Workshop: PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN DI RS
Jakarta, J!"# $%&'
Isi &(
$(
1(
'(
P)*+a*tar orkshop: P)ra* P)-o.a* -a* E-!kas# S#st).at#ka -ra/ p)-o.a* p)*0)+aha* /ra!- -# r!.ah sak#t P)ra* 2)r2a+a# p#hak -a"a. p)*0)+aha* /ra!- -# r!.ah sak#t D#sk!s#: I-)*t#/#kas# 2)r2a+a# 2)*t!k k)+#ata* -)*+a* pot)*s# /ra!- -# r!.ah sak#t *
Isi &(
$(
1(
'(
P)*+a*tar orkshop: P)ra* P)-o.a* -a* E-!kas# S#st).at#ka -ra/ p)-o.a* p)*0)+aha* /ra!- -# r!.ah sak#t P)ra* 2)r2a+a# p#hak -a"a. p)*0)+aha* /ra!- -# r!.ah sak#t D#sk!s#: I-)*t#/#kas# 2)r2a+a# 2)*t!k k)+#ata* -)*+a* pot)*s# /ra!- -# r!.ah sak#t *
&( P)*+a*tar orkshop: ◻
P)ra* P)-o.a* -a* E-!kas#
M)*+apa -#p)r"!ka* 3
◻
*
Latar 4)"aka*+ P)*5!s!*a* P)-o.a* ◻
Ada gejala di Indonesia dokter dan manajemen RS melakukan coping strategy . Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud
◻
!uga keinginan menda"at lebih banyak dari sistem #laim. $endorong adanya fraud
◻
Belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem &erberghe et al. '((' "enindakan
◻
%erlu ada "edoman untuk men#egah dan mengurangi fraud di RS
T!6!a* P)*5!s!*a* P)-o.a* P)*0)+aha* Fra!- -# RS ).
'.
+.
.
$emberikan "emahaman ke"ada RS dam"ak yang tidak diinginkan dalam !N yang terkait dengan kendali mutu dan biaya $emberikan "emahaman ke"ada RS mengenai fraud dalam layanan kesehatan $enyediakan "anduan mengenai a"a yang disebut sebagai fraud di RS $enyediakan "anduan bagi RS dan regulator untuk men#egah dan mengurangi fraud yang terjadi di RS.
A-a k)r6asa.a a*tara D#tJ)* 4UK -)*+a* U*#7)rs#tas Ga-6ah Ma-a ◻
%enyusunan %edoman untuk %en#egahan dan %enindakan -raud di RS
Se#ara "aralel dilakukan kegiatan %engembangan emam"uan untuk %en#egahan dan %enindakan -raud di RS sebagai bagian dari /dukasi ◻
*
0 RS %emerintah ◻
RS Ci"to $angunkusumo
◻
RS arjadi
◻
RS Sardjito
◻
RS 1ahidin Sudirohusodo
◻
RS Sanglah
◻
RS Suradji 2irtonegoro
◻
RS $oe3ardi
M)"ak!ka* -)*+a* s!kar)"a !*t!k .)*5!s!* T#. A*t# Fra!- 5a*+: 4ihara"kan da"at melatih klinisi dan staf RS masing5masing ◻
4ihara"kan da"at melatih RS5RS lain mengenai %en#egahan dan %enindakan -raud * ◻
2ujuan M).aha.#:
M)"ak!ka*:
%engertian dan bentuk fraud dalam !aminan esehatan Nasional
◻
◻
as"ek hukum "idana fraud
◻
A"a yang telah dilakukan diberbagai negara untuk "en#egahan dan "emberantasan fraud ◻
%elaksanaan u"aya "en#egahan fraud di rumah sakit ◻
%embentukan tim anti fraud di masing5masing rumah sakit $elakukan "enelitian tentang fraud dari data klaim rumah sakit sebagai a3al tindakan "enyelidikan. ◻
*
jadual J!*# J!"# A+!s S)pt t!s ).2) r
P)*5!s!*a* P)-o.a* P)*) P)*) Dra/t P)-o "#t#a* *t!a P)-o .a* 8 * .a* P)*0 p)*)"Da/ta P)*0 )+ah #t#a* r )+ah a* Fra! a* -apa -a* t P)*+).2a*+a* P)*# -#s!s U*#t A*t# Fra!*-ak-# !* RS a* -# -a* RS Mo-#s)2 Taha Mo- Taha p &: !" $ p $: !" ar"!a P)*- -a* Mo- ska* a/ata Mo- !" '
*
Pros)s P)*+).2a*+a* T#. A*t# Fra!- -# RS 2erdiri dari %ekerjaan 2im
◻
%engembangan Indi6idual 7)( sd )8 "eserta9
◻
4ihara"kan mem"u menjadi "elatih untuk RS lainnya P)*+).2a*+a* U*#t A*t# Fra!- -# RS Taha Mop &: !" $ P)*- -a* a/ata Mo-
Taha Mop $: !" Mo!" '
*
$enggunakan $odel Blended &earning $etode Cam"uran antara Belajar melalui 1eb, termasuk menggunakan 1ebinar. Semua materi ada di 3eb yang da"at diakses ◻
:
4imana saja
:
a"an saja ;leh sia"a saja
:
egiatan 2ata" $uka
◻
*
ontributor ◻
ontributor berasal dari
endrartini9 ⬜ $utu "elayanan 7Adi ane6i 4jasri, %uti AR9 ⬜ /"idemiologi RS 72risasi &estari9 ⬜ 2eknologi Informasi 7Anis, &utfan, Agus $utamakin, Guardian9 ⬜ %erilaku /konomi 7&aksono 2risnantoro9 ⬜
>ukum 7Rima3ati, /lastria 1idita9 ⬜ 2rans"aransi "ublik 7Rima3an9 ⬜ $anajemen ;bat 7I3an 43i"rahasto, !arir Atthobari9 ⬜ Budaya 7Si3i %adma3ati9 ⬜ linisi 7-athema 4jan Ra#hmat9 ⬜
SISTEMATIKA P)-o.a* P)*0)+aha* Fra!- -# RS
◻ ◻
4A4 I: P)*-ah!"!a* 4A4 II: Fra!- -a"a. S)ktor K)s)hata* ⬜
◻
4A4 III: Asp)k8Asp)k T)rka#t Fra!- -a"a. Ja.#*a* K)s)hata* Nas#o*a" ⬜ ⬜
⬜
◻
7berisi literatur re6ie3 untuk memahami fraud se#ara detail9
4aftar tindakan yang da"at diangga" sebagai -raud tinjauan akademik mengenai berbagai as"ek yang mendasari timbulnya fraud dan
4A4 I;: P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a* Fra!- -a"a. S#st). K)s)hata* ⬜
7berisi "edoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan kegiatan teknis "en#egahan dan "engurangan fraud9
4A4 I: P)*-ah!"!a*
*
%engertian -raud ◻
Se#ara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode5metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain 7$erriam51ebster ;nline 4i#ionary9. ⬜
Se#ara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk men#urangi atau menda"at manfaat "rogram layanan kesehatan dengan #ara yang tidak se"antasnya 7>I%AA Re"ort, )??@9.
◻
4A4 II: Fra!- -a"a. S)ktor K)s)hata*
*
◻
P)ra* 2)r2a+a# p#hak -a"a. P)*0)+aha* -a* P)*#*-aka* /ra!- -# r!.ah sak#t
*
Para Aktor -a"a. S#st). P)*0)+aha* -a* P)*#*-aka* Fra!◻
4alam la"oran 2rans"aran#y International Bulgaria 7'((89, aktor5aktor yang ada dalam %en#egahan dan %enindakan fraud adalah R)+!"ator
di#urangi oleh aktor lain mau"un men#urangi aktor lain. %ihak "embayar da"at melakukan fraud dengan memberi uang tunai langsung ke "ro6ider 7dokter9 agar bersedia memberi "elayanan tertentu ke"ada "eserta asuransinya
⬜
Pro7#-)r "a5a*a* k)s)hata*
⬜
Pas#)*( Bentuk5bentuk fraud yang da"at dilakukan "asien adalah menyua" dokter agar bersedia memberi "elayanan lebih #e"at, "enggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain, mau"un memani"ulasi "enghasilan agar tidak "erlu membayar biaya asuransi terlalu besar
⬜
S!pp"#)r
%lus P)*)+ak H!k!. yang da"at derdiri dari ejaksaan
◻
%olisi
◻
omite %emberantasan oru"si 7di Indonesia9
◻
*
4A4 III: Asp)k8Asp)k T)rka#t Fra!- -a"a. Ja.#*a* K)s)hata* Nas#o*a"
*
!enis5jenis -raud di sektor kesehatan ◻
-raud di "elayanan "rimer
◻
-raud di "elayanan rujukan 7RS9
◻
-raud di Industri ;bat
◻
-raudi di lembaga keuangan untuk menjamin asurans)
◻
-raud di masyarakat
*
&9 J)*#s8J)*#s Fra!-
Nama Tindaka n !. "er#ice $nb$ndl ing or %ragmen tation
&. "el%' re%erral
Batasan Operasional Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada
Nama Batasan Tindaka Operasional n -. T,pe Menagihkan o% room biaya perawatan charge untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien 1. Time Menagihkan in O) prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. hususnya jika
Nama Tindaka n 14. "tandar d o% care
Batasan Operasional
Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku 1!. Penagihan atas Unneces pemeriksaan sar, atau terapi yang treatme tidak terindikasi nt untuk pasien
Catata*:
Akan dibahas "ada diskusi ini. A"akah di Indonesia ada )8 ma#am fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah lebih banyak 7kreati6ititas RS tinggi9
4am"ak -raud dalam Sistem esehatan D# I*-o*)s#a: .).p)rparah k)t#.pa*+a* +)o+ra/#s( ◻ %ro6insi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai tidak akan o"timal menyera" dana B%!S ◻ %enduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki akses yang sama terhada" "elayanan. Bila mereka harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang harus ditanggung akan sangat besar ◻ 4ana B%!S akan tersedot ke daerah5daerah maju dan masyarakat di daerah ter"en#il akan semakin sulit menda"at "elayanan kesehatan yang o"timal
Institusi dan %eran $asing5masing dalam %en#egahan dan %enindakan -raud R)+!"ator> K).)*k)s?D#*as K)s)hata* Prop#*s# -a* Ka2!pat)* P)*)+ak H!k!.( K)6aksaa*, Po"#s#, KPK
4PJS: U*#t P)*0)+aha* Fra!-
P)"a5a*a* K)s)hata*( RS, p)"a5a*a* pr#.)r, #*-!str# /ar.as#
%embagian "eran ◻
◻
◻
◻
K).)*k)s @ D#*as K)s)hata* Prop#*s# -a* Ka2!pat)* melakukan "enga3asan teknis kesehatan ke B%!S dan RS, "elayanan "rimer, serta industri farmasi dll. %enindakan di sini terkait dengan sangsi administratif. P)*)+ak h!k!.
4A4 I;: P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a* Fra!- -a"a. S#st). K)s)hata*
*
%edoman %en#egahan dan %engurangan -raud di RS ◻
La*+kah I Regulasi %en#egahan dan %engurangan -raud
◻
La*+kah II Sosialisasi dan %elatihan <"aya %en#egahan dan %engurangan -raud
◻
La*+kah III 2im Anti -raud di Rumah Sakit
*
La*+kah I: R)+!"as# P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a* Fra!). '.
+.
.
8.
$enyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud 4elegasi 3e3enang "enga3asan fraud dari ementerian esehatan ke"ada 4inas esehatan %ro6insi dan abu"aten erjasama antara 4inas esehatan %ro6insi dan 4inkes abu"aten dengan tim inde"enden untuk melakukan "enga3asan %embentukan
La*+kah II: Sos#a"#sas# -a* P)"at#ha* Upa5a P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a* Fra!).
'.
+.
erjasama antara ementerian esehatan dan "erguruan tinggi untuk "enyusunan materi dan "elatihan $eneta"kan anggaran dan sumber dana "elatihan %elaksanaan "rogram 2;2 untuk "ara "elatih di berbagai "erguruan tinggi
La*+kah III: P).2)*t!ka* T#. A*t# Fra!- -# R!.ah Sak#t ). %eneta"an anggota dan tu"oksi tim '. %elaksanaan "rogram "en#egahan beru"a "endidikan anti fraud bagi staf rumah sakit +. %elaksanaan "rogram deteksi dan in6estigasi internal untuk terjadinya fraud monitoring dan e6aluasi kete"atan klaim INA5CBG . %elaksanaan "rogram tindakan "ela"oran dan "engembalian dana 8. %elaksanaan "rogram "enelitian menggunakan data klaim RS untuk "enelitian tentang fraud
%elatihan yang ada Fok!s# pa-a: La*+kah III: P).2)*t!ka* T#. A*t# Fra!- -# R!.ah Sak#t
*
D#sk!s#:
I-)*t#/#kas# 2)r2a+a# 2)*t!k k)+#ata* -)*+a* pot)*s# /ra!- -# r!.ah sak#t *
