Workshop:
PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN DI RS
Jakarta, 7 Juli 2014
Isi
Pengantar workshop: Peran Pedoman dan Edukasi
Sistematika draf pedoman pencegahan fraud di rumah sakit
Peran berbagai pihak dalam pencegahan fraud di rumah sakit
Diskusi: Identifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit
*
1. Pengantar workshop:
Peran Pedoman dan Edukasi
Mengapa diperlukan?
*
Latar Belakang Penyusunan Pedoman
Ada gejala di Indonesia dokter dan manajemen RS melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud;
Juga keinginan mendapat lebih banyak dari sistem claim. Mendorong adanya fraud;
Belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem penindakan;
Perlu ada pedoman untuk mencegah dan mengurangi fraud di RS
Lerberghe et al. 2002
Tujuan Penyusunan Pedoman Pencegahan Fraud di RS
Memberikan pemahaman kepada RS dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya;
Memberikan pemahaman kepada RS mengenai fraud dalam layanan kesehatan;
Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RS;
Menyediakan panduan bagi RS dan regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi di RS.
Ada kerjasama antara DitJen BUK dengan Universitas Gadjah Mada
Penyusunan Pedoman untuk Pencegahan dan Penindakan Fraud di RS
Secara paralel dilakukan kegiatan:
Pengembangan Kemampuan untuk Pencegahan dan Penindakan Fraud di RS sebagai bagian dari Edukasi
*
7 RS Pemerintah
RS Cipto Mangunkusumo
RS Karjadi
RS Sardjito
RS Wahidin Sudirohusodo
RS Sanglah
RS Suradji Tirtonegoro
RS Moewardi
Melakukan dengan sukarela untuk menyusun Tim Anti Fraud yang:
Diharapkan dapat melatih klinisi dan staf RS masing-masing;
Diharapkan dapat melatih RS-RS lain mengenai Pencegahan dan Penindakan Fraud
*
Tujuan:
Memahami:
Pengertian dan bentuk fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
aspek hukum pidana fraud
Apa yang telah dilakukan diberbagai negara untuk pencegahan dan pemberantasan fraud
Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di rumah sakit
Melakukan:
Pembentukan tim anti fraud di masing-masing rumah sakit
Melakukan penelitian tentang fraud dari data klaim rumah sakit sebagai awal tindakan penyelidikan.
*
jadual
Juni
Juli
Agustus
September
Penyusunan Pedoman
Penelitian-penelitian
Penentuan Daftar Fraud
Draft Pedoman Pencegahan dan Penindakan di RS
Pedoman Pencegahan dapat disusun dan disebarluaskan
*
Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RS
Tahap 1:
Pendafataran Peserta dan Modul 1
Modul 2 dan Modul 3
Tahap 2:
Modul 4
Modul 5
Modul 6
Proses Pengembangan Tim Anti Fraud di RS
Terdiri dari:
Pekerjaan Tim
Pengembangan Individual (10 sd 15 peserta)
Diharapkan mempu menjadi pelatih untuk RS lainnya
*
Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RS
Tahap 1:
Pendafataran Peserta dan Modul 1
Modul 2 dan Modul 3
Tahap 2:
Modul 4
Modul 5
Modul 6
Menggunakan Model Blended Learning
Metode Campuran antara
Belajar melalui Web, termasuk menggunakan Webinar. Semua materi ada di web yang dapat diakses:
Dimana saja
Kapan saja
Oleh siapa saja
Kegiatan Tatap Muka
*
Kontributor
Kontributor berasal dari Universitas Gadjah Mada dan beberapa narasumber lain dengan bidang keahlian yang beragam:
Asuransi/Jaminan Kesehatan (Julita Hendrartini)
Mutu pelayanan (Adi Utarini, Tjahyono Koentjoro, Hanevi Djasri, Puti AR)
Epidemiologi RS (Trisasi Lestari)
Teknologi Informasi (Anis, Lutfan, Agus Mutamakin, Guardian)
Perilaku Ekonomi (Laksono Trisnantoro)
Hukum (Rimawati, Elastria Widita)
Transparansi publik (Rimawan)
Manajemen Obat (Iwan Dwiprahasto, Jarir Atthobari)
Budaya (Siwi Padmawati)
Klinisi (Fathema Djan Rachmat)
SISTEMATIKA
Pedoman Pencegahan Fraud di RS
BAB I: Pendahuluan
BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan
(berisi literatur review untuk memahami fraud secara detail)
BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
Daftar tindakan yang dapat dianggap sebagai Fraud
tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari timbulnya fraud dan
Usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dalam JKN
BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam Sistem Kesehatan
(berisi pedoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan kegiatan teknis pencegahan dan pengurangan fraud)
BAB I: Pendahuluan
*
Pengertian Fraud
Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dicionary).
Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).
BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan
*
Peran berbagai pihak dalam Pencegahan dan Penindakan fraud di rumah sakit
*
Para Aktor dalam Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud
Dalam laporan Transparancy International Bulgaria (2005), aktor-aktor yang ada dalam Pencegahan dan Penindakan fraud adalah:
Regulator (kementerian kesehatan, parlemen, maupun komisi pengawas);
Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial, dan asuransi kesehatan). Pihak pembayar ini dapat dicurangi oleh "aktor" lain maupun mencurangi aktor lain. Pihak pembayar dapat melakukan fraud dengan memberi uang tunai langsung ke provider (dokter) agar bersedia memberi pelayanan tertentu kepada peserta asuransinya;
Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter, perawat, dan farmasi). Provider layanan kesehatan sangat berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis seperti peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan laboratorium;
Pasien. Bentuk-bentuk fraud yang dapat dilakukan pasien adalah menyuap dokter agar bersedia memberi pelayanan lebih cepat, penggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain, maupun memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar biaya asuransi terlalu besar;
Supplier (produsen peralatan medis, atau perusahaan farmasi). Perusahaan farmasi dapat mendorong provider untuk menggunakan produknya dengan cara-cara yang kurang pantas
Plus:
Penegak Hukum yang dapat derdiri dari:
Kejaksaan
Polisi
Komite Pemberantasan Korupsi (di Indonesia)
*
BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
*
Jenis-jenis Fraud di sektor kesehatan
Fraud di pelayanan primer
Fraud di pelayanan rujukan (RS)
Fraud di Industri Obat
Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin asurans1
Fraud di masyarakat
*
15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh Fraud di RS (fokus ada billing)
Nama Tindakan
Batasan Operasional
1. Upcoding
Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2. Cloning
Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3. Phantom billing
Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4. Inflated bills
Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang
digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
Nama Tindakan
Batasan Operasional
5. Service unbundling or fragmentation
Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya
dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6. Self-referral
Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7. Repeat billing
Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan
alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8. Length of stay
Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di
rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai
klaim
Nama Tindakan
Batasan Operasional
9. Type of room charge
Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas
perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10. Time in OR
Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11. Keystroke mistake
Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12. Cancelled services
Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang
sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13. No medical value
Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat
kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien.
Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
Nama Tindakan
Batasan Operasional
14. Standard of care
Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan
keselamatan pasien yang berlaku
15. Unnecessary treatment
Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi
untuk pasien
Catatan:
Akan dibahas pada diskusi ini.
Apakah di Indonesia ada 15 macam fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah lebih banyak (kreativititas RS tinggi)
Dampak Fraud dalam Sistem Kesehatan
Di Indonesia: memperparah ketimpangan geografis.
Provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai tidak akan optimal menyerap dana BPJS
Penduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang harus ditanggung akan sangat besar
Dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit mendapat pelayanan kesehatan yang optimal
Institusi dan Peran Masing-masing dalam Pencegahan dan Penindakan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten
Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK
Pembagian peran
Kemenkes – Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten melakukan pengawasan teknis kesehatan ke BPJS dan RS, pelayanan primer, serta industri farmasi dll. Penindakan di sini terkait dengan sangsi administratif.
Penegak hukum (Kejaksaaan, KPK, Pengadilan, dan Polisi) mengawasi aspek pidana dan menangani perdata.
BPJS melakukan tindakan pengawasan untuk pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak.
RS, pelayanan primer, dan industri farmasi berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi BPJS sebagai mitra.
BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam Sistem Kesehatan
*
*
Pedoman Pencegahan dan Pengurangan Fraud di RS
Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud
Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud
Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit
Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud
Menyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud
Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten
Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan pengawasan
Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS
Memperkuat peran pengawas internal dan eksternal RS
Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud
Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan perguruan tinggi untuk penyusunan materi dan pelatihan
Menetapkan anggaran dan sumber dana pelatihan
Pelaksanaan program TOT untuk para pelatih di berbagai perguruan tinggi
Langkah III: Pembentukan Tim Anti Fraud di Rumah Sakit
Penetapan anggota dan tupoksi tim
Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit
Pelaksanaan program deteksi dan investigasi internal untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi ketepatan klaim INA-CBG
Pelaksanaan program tindakan: pelaporan dan pengembalian dana
Pelaksanaan program penelitian: menggunakan data klaim RS untuk penelitian tentang fraud
Pelatihan yang ada:
Fokusi pada:
Langkah III: Pembentukan Tim Anti Fraud di Rumah Sakit
*
Diskusi:
Identifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit
*
*
Terimakasih
Draf lengkap dapat dibaca di
www.mutupelayanankesehatan.net
tanggapan dapat dikirim ke:
[email protected]
[email protected]
