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Co- infección VIH y Tuberculosis Dr. Raúl Gutierrez Rodríguez*, Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia** *Médico infectólogo, infectólogo,
Instituto de Medicina Tropical Alexander Alexander von Humboldt, Dpto de Docencia, Investigación y Atención e Especialidades Especialidades Médicas, Area de Infectología, Instituto de Enfermedades Neoplásicas Neoplásicas ** Médico infectólogo, Director del Instituto de Medicina Tropical Tropical "Alexander von Humboldt", Universidad Peruana Peruana Cayetano Heredia Director del Gorgas International Internationa l Course in Clinical Tropical Medicine, Universidad Peruana Cayetano Heredia/The Heredia/The University of Alabama Alabama at Birmingham Birmingham,, Mentor –Min ority Interna tional Researc h Training Progra m (MIRT) (UAB) Profeso Principal del Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia
M. tuberculosis
Virus del VIH
En 1994 la OMS declaró a la Tuberculosis como una epidemia d emergencia global. Nueve años después, en Setiembre del 2003,
misma OMS declaró como emergencia global de salud pública, el hech
de fracaso en brindar tratamiento a cerca de 6 millones de personas co VIH/SIDA en los países en desarrollo. Ambas infecciones poseen un sinergismo mortal. El VIH promueve Sign up to vote on this title
progresión de una infección por tuberculosis reciente o latente y, Useful Not useful tuberculosis acelera el curso de la enfermedad por VIH 1,2. El efec
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de muerte. Una de cada tres personas que fallece con SIDA, fallecerá p Sheet Music
TBC
1,3
.
Epidemiología
El reporte de ONUSIDA del 2001 estimaba que en todo el mundo 4
millones de personas están infectadas con VIH. Cerca de 15 millones d
ycobacterium tuberculosis tuberculosis . Más de l ellas estaban co-infectadas con Mycobacterium
dos terceras partes de esta co-infección se encuentra en el Africa Su
Sahariana, con la mayoría del tercio restante en la India. En el Afri
Sub-Sahariana cerca del 60% de pacientes con TB están co-infectad
con VIH y anualmente existen cerca de 200,000 muertes por T atribuibles al VIH
1,4,5,6
.
La muerte por TBC puede ocurrir ya sea por reactivación de infecció latente o por una nueva infección. Se estima que un tercio de población
mundial
se
encuentra
latentemente
infectada
co
M.tuberculosis 1. En una población VIH negativa, el 5% de person
infectadas con M .tuberculosis desarrollarán tuberculosis primaria dent
de los dos primeros años luego de la exposición y, otro 5% desarrolla tuberculosis post-primaria en cualquier momento latitle vida 1,5. Sign up to votede on this
yUseful Not useful poseen u M. tuberculosis contraste, los sujetos co-infectados por VIH
riesgo anual de reactivación de infección latente por M. tuberculosis , d
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Inmunidad y
M.tuberculosis
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El M.tuberculosis es un patógeno intracelular y reside primariamente e los macrófagos.
Dado que la infección por VIH afecta la inmunidad celular, se constitu
como el factor de riesgo más potente para la reactivación de la infecció latente por M.tuberculosis . El mecanismo primario por el cual se inhibe replicación del M.tuberculosis y por el cual es destruido finalmente, es
activación de los macrófagos por la liberación de Gamma Interferó (IFN-γ) desde los linfocitos T activados CD4+ y CD8+.
Existe evidencia disponible que demuestra que los linfocitos T CD4+ so esenciales para la inmunidad protectora contra el M.tuberculosis 11
VIH infecta y destruye a los CD4+ haciendo que su población disminuy You're Reading a Preview
conforme la infección progresa. Así, aumenta el riesgo de enfermeda Unlock full access with a free trial.
por TB e infección micobacteriana diseminada. Una publicación recien Download With Free Trial
que describe los efectos de TARGA sobre la incidencia de TB en lo
países en desarrollo estima que la incidencia de TB aumenta en un fact
de 2.1 por cada reducción de 200 células/mL en el conteo celular d CD4+
1,6
.
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de peso. Conforme la inmunosupresión aumenta, la presentación clíni Sheet Music
se vuelve altamente atípica e inespecífica. La dificultad en el diagnósti
se presenta debido a que la fiebre y pérdida de peso podrían s
síntomas de la enfermedad por VIH, por sí sola. El riesgo de enfermeda
diseminada se hace alto conforme el conteo celular CD4 disminuye. S
ha reportado una clara asociación entre conteo CD4 bajo y una elevad frecuencia
de
TB
extrapulmonar,
hemocultivos
positivos
pa
M.tuberculosis y hallazgo de adenopatía intratorácica en el estud
radiológico
1,12
. Es frecuente el compromiso del sistema nervioso centr
en comparación a la población VIH negativa.
Un estudio conducido por Berenguer et al., demostró que el 10% d pacientes VIH+ con TB tenían meningitis tuberculosa, en comparación
2% de la población control VIH negativa10. En el caso de enfermeda You're Reading a Preview
pulmonar, el examen clínico a menudo no es remarcable. En el caso d enfermedad
Unlock full access with a free trial.
diseminada
hepatoesplenomegalia.
puede
evidenciarse
linfadenopatía
Download With Free Trial
Habitualmente, en pacientes VIH negativos, entre 85% a 90% d pacientes
tienen
lesión
pulmonar;
10-15%
tienen
lesió
up to vote on this title lesione VIH+,Sign 40% tienen Useful Not useful pulmonares; 30% lesión pulmonar más extrapulmonar y, 30%
extrapulmonar.
tienen
lesiones
En
pacientes
extrapulmonares
exclusivas.
La
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Diagnóstico Sheet Music
Estudio microscópico de esputo y cultivo
Cualquier paciente en sospecha de TB pulmonar debería tener tr muestras de esputo matutinas enviadas para extendido y estudio
microscopio y cultivo. La sensibilidad de este estudio disminuy conforme aumente el grado de inmunosupresión, siendo a menudo
estudio microscópico negativo en estadíos avanzados de la infección p
VIH. La usual ausencia de cavitación en pacientes VIH+ con TB gene
bajo número de bacilos en el esputo expectorado. Esta prueba es rápid
pero su sensibilidad es del 50% y es semejante en sujetos VIH+ com
en aquellos VIH negativos. Se requieren de 5,000 microorganismos p mL de esputo para su detección en
el
diagnóstico.
1,13
. En estos casos solo el cultivo ayud
You're Reading Preview Muchas veces a es necesario
el
examen
d
Unlock full access with a free trial. productiva. La prueba d broncofibroscopía óptica en pacientes sin tos
amplificación de ácido nucleico es más sensible que la de esputo (80 Download With Free Trial
vs 50%), llegando hasta el 95% en los casos de prueba de espu
positiva. El problema es su costo (estimado en 50-100 dolares p
ensayo), sin embargo en escenarios donde es posible su realización s
up to vote de on this titley se cuen recomienda su uso cuando se tenga gran Sign sospecha TB Useful Not useful con estudios de esputo positivos o negativos 15. En los casos de T
miliar, el esputo es positivo solo en un 25% siendo positivos los estudi
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Radiología
En la enfermedad temprana, los hallazgos radiológicos en la T
pulmonar son a menudo los cambios clásicos observados en TB, com por ejemplo infiltrados en el lóbulo superior, cavitación y fibrosis.
embargo, esta definición solo se cumple en un 20-30% de lo
casos diagnosticados, incluso conforme el VIH progresa, lo
infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares, En general deb sospecharse TB asociada a VIH, cuando la lesión es bilateral con dos o más patrones radiológicos . La cavitación es rara en
enfermedad tardía por VIH. Un estudio estimó en 8% la incidencia d radiografía normal de tórax en pacientes con VIH y TB pulmonar
14
Reading Preview tomografía computarizada You're de tórax es aun método de investigación m
Unlock full access with a freepequeñas trial. sensible para la detección de lesiones y para identific
linfadenopatía hiliar.
Download With Free Trial
Prueba Cutánea de Tuberculina Sign up to vote on this title
Useful Not useful La prueba de tuberculina (ya sea Heaf o Mantoux) implica una inyecció
intradérmica
de
un
derivado
de
proteína
purificada
(PPD)
d
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Otra desventaja es que la sensibilidad está sustancialmente reducida e Sheet Music
sujetos VIH+, en particular si tienen enfermedad avanzada por VIH infección diseminada por M.tuberculosis . La habilidad para responder a prueba es un marcador de inmunidad celular la cual se relaciona
estadío de infección por VIH. En poblaciones con alta prevalencia d
infección por M.tuberculosis , la sensibilidad de la prueba de tuberculin
limita su uso. Así, el PPD posee altos índices de resultados fals
negativos (>65% en pacientes VIH con TB activa) que correlaciona inversamente con el conteo CD4+
1,17
.
La prueba de tuberculina es de utilidad restringida en pacientes VIH
en comparación a la población VIH negativa. No es recomendable es
prueba en pacientes con sospecha de co-infección VIH-TB y menos aú
como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes VIH+. Tien importancia
sólo
si
You're Reading a Preview
es
positiva,
que
confirma
Unlock full access with a free trial.
presentando en pacientes VIH positivos un valor
≥5mm
infecció
( ver us
Download With Free Trial en el apartado sobre Quimioprofilaxis) Las pruebas inmunológic
nuevas de detección (tales como aquellas que usan la producción d Interferon
Gamma
por
parte
de
las
células
T
específicas
pa
M.tuberculosis ) parecieran tener mejor sensibilidad que la prueba d Sign up to vote on this title
tuberculina; sin embargo, se requiere deUseful una correlación de l Not useful resultados positivos con los resultados en pacientes con conteo celul
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supervisados. La estrategia de tres veces por semana a manera d Sheet Music
terapia observada directamente (DOT, por sus siglas en inglés) solo deb
ofrecerse a pacientes cuyo sistema logístico de salud garantiza s
cumplimiento en forma exitosa. No es recomendable la DOT de d
veces por semana para pacientes co-infectados con VIH-TB, en especi en aquellos con CD4<100 céls/mL. El
tratamiento
debería
iniciarse
con
cuatro
drogas
(típicamen
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol) hasta que idealmen
se conozcan los perfiles de sensibilidad. Es recomendable un período d
tratamiento de 6 meses para el M.tuberculosis sensible sin compromi del sistema nervioso central (por lo menos 182 dosis de Isoniazida
Rifampicina y 56 dosis de Pirazinamida y Etambutol). En caso d
compromiso del SNC por M.tuberculosis sensible, se recomiend You're Reading a Preview
tratamiento por 12 meses. Esto consiste usualmente en dos meses co Unlock full access with a free trial.
cuatro drogas seguidos de 10 meses con Isoniazida y Rifampicina. Download With Free Trial
Las recomendaciones para el tratamiento de TB en pacientes adult
VIH+ es similar que para sujetos VIH negativos. Sin embargo, existe algunas excepciones importantes: Sign up to vote on this title
1.
Useful están Not useful Algunos regímenes de tratamiento intermitente contraindicad
en pacientes VIH debido a los altos índices de recaídas, frecuentemen
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mismo, la absorción de drogas puede estar afectada por el estadío de Sheet Music
infección por VIH 4.
Existen perfiles de toxicidad superpuestos e interacciones de drog
con algunas drogas anti-TB y antirretrovirales que complicarán el uso d TARGA y terapia anti-TB 5.
Existe inquietud a cerca del momento de inicio de TARGA en relació
al inicio de tratamiento anti-TB en el contexto de prevenir el riesgo d
mayor progresión del VIH y la ocurrencia de “reacciones paradojale (Síndrome de Reconstitución Inmune). ¿Cuando iniciar TARGA?
Resulta de un balance entre las potenciales toxicidades superpuesta
interacción de drogas y posible reconstitución inmune versus el riesgo d
You're Reading Preview supresión inmune posterior con su aasociado incremento de morb
Unlock full que access with trial. mortalidad. Es recomendable losa freepacientes que tengan CD
consistentemente >200 céls/mL mientras reciben terapia anti-T Download With Free Trial
deberían esperar hasta completar el tratamiento para tuberculosis, ant
de iniciar TARGA. Para pacientes con conteo CD4 entre 100-200 céls/m
se recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el término de la fas
Signlos up todos vote onprimeros this title intensiva de tratamiento anti-TB (luego de meses Useful Not useful Para pacientes con CD4 <100 céls/mL no existen datos para avalar
inicio inmediato o diferido de TARGA. En esta situación, es recomendab
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Tratamiento Anti-Retroviral
Las siguientes drogas pueden usarse junto a regímenes anti-TB basad en Rifampicina: 1.- NRTIs: No existe mayor interacción con Rifampicina o Rifabutina
2.- NNRTIs: Si se usa Efavirenz, la dosis debe ser de 800 mg/día e
pacientes cuyo peso sea >50 Kgs y la dosis estándar, en aquellos con pe
<50 Kgs. En pacientes que experimentan efectos adversos con estas dosi
se recomienda el monitoreo terapéutico (niveles circulantes de droga e
sangre). No es recomendable el uso diario de Rifampicina con Nevirapin
En general los NNRTIs pueden usarse con Rifabutina. Se sugiere aument You're Reading a Preview
su dosis a 450 mg/d, si se usa Efavirenz y no modificarla si se usa co Unlock full access with a free trial.
Nevirapina, sin embargo no se recomienda la combinación Rifabutin Nevirapina.
Download With Free Trial
3.- IPs: No debe usarse Rifampicina con IPs no potenciados (“u
boosted”). Los datos disponibles de su uso en regímenes potenciado
Sign up to vote this title (“boosted”), como Lopinavir/Ritonavir, muestran unon aumento de Useful Not useful hepatotoxicidad. Todavía existen muy pocos estudios sobre la respues
virológica utilizando estas combinaciones. Rifabutina puede usarse con I
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escenarios). Al respecto, se recomienda MTD para INNTRs o IPs cuando lo Sheet Music
regímenes administrados son complejos. Así mismo, se debe considerar
medición de los niveles de droga de medicamentos anti-TB cuando exis inquietud clínica en relación a la absorción o respuesta al tratamiento.
Es importante señalar que en el Perú no existe Rifabutina disponib
y actualmente en algunos estudios se está observando su uso, d
allí que lo aconsejable en nuestro medio para el caso de paciente
que ya se encontraban en TARGA y desarrollan TB, estos puede
continuar el tratamiento anti-retroviral e iniciar tratamiento anti-T con cuatro drogas que no incluya a Rifampicina. En este caso tratamiento anti-TB debe ser mínimo por 12 meses.
You're Reading a Preview
¿Quimioprofilaxis TB, TARGA o Terapia Anti-TB? Unlock full access with a free trial.
Se ha examinado en varios estudios, el efecto de TARGA y riesgo d Download With Free Trial
desarrollo de TB en personas infectadas por VIH. El riesgo de TB fu
80% menor entre personas que recibían TARGA. El efecto protector d
esta terapéutica fue mayor en pacientes sintomáticos y en aquellos co Sign up to vote on this title
supresión inmunológica avanzada y no fue evidente en aquellos con CD Useful Not useful >350 céls/mL. Este efecto se relaciona a la mejoría de la inmunida
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aproximadamente entre 50-60% de la población peruana adul Sheet Music
podría tener un PPD+. Luego la instalación de profilaxis se aplic
para un PPD >10 mm de diámetro. Si el paciente se encuentra e
estado de inmunodepresión, como ocurre en la infección po VIH, el valor de PPD a considerar es >5 mm.
Existen varios estudios controlados a corto plazo en pacientes VIH+ qu
muestran el efecto protector de quimioprofilaxis cuando se usa de 9- 1
meses (19-22). Se encontró este efecto para el uso de Isonizida e
aquellos que eran positivos para la prueba de tuberculina. Este efec
parece durar 2-4 años en comparación a los >19 años en poblaciones n
VIH. Este corto efecto, en especial en pacientes que habitan regiones d
You're Reading a Preview alta prevalencia de TB puede explicarse por el hecho que la mayoría d
full access with a free casos de TB en poblaciónUnlock VIH+ emerge a trial. partir de fuentes exógena
luego son casos nuevos y no reactivación de una TB latente. Download With Free Trial
Una estrategia pragmática pero aún teórica, en pacientes VIH+ con al
riesgo de TB, es la administración de profilaxis con Isoniazida hasta qu
el CD4 se haya elevado por encima de un umbral razonable estando e Sign up to vote on this title useful pararse TARGA (ejm: CD4=200-300 céls/mL), punto en el cual Useful Notpuede
profilaxis.
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Cuando se diagnostica infección por VIH por primera vez, s Sheet Music
recomienda considerar profilaxis para TB por tener un riesgo d
5-10% de enfermedad por año, en especial si el CD4 es menor d
500 céls/mL, propiciándose el uso de Isoniazida por 9-12 mese
Otros recomiendan su uso en toda persona VIH+ habitante d
áreas hiperendémicas como el Perú. Al respecto, nuestra recomendaciones establecen lo siguiente:
1. Si el paciente tiene un PPD >5 mm, entonces requerir recibir quimioprofilaxis.
2. Si el CD4 es >500 y el PPD es negativo podría considerars retrasar la profilaxis.
You're Reading a Preview
Si se diagnostica por primera vez VIH en fase SIDA o si se tien Unlock full access with a free trial.
un conteo CD4 <500, debe recomendarse la administración d
Download Trial “enfermedad por TB quimioprofilaxis, siempre que With no Free exista
independientemente del resultado del PPD.
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Useful Not useful Tratamiento de Infección Latente por Tuberculosis
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3 veces por semana durante dos meses, se ha asociado a reaccion Sheet Music
adversas hepáticas, en algunos casos fatales. Esto no se ha observad en pacientes VIH+ bajo este mismo régimen.
Con el uso de técnicas de amplificación de ácido nucleico (como la RFL o polimorfismo de fragmento de amplia restricción), útiles para
estudio de mutaciones de resistencia y para la identificación de cepas d Mycobacterium no
tuberculosis ,
se ha podido establecer que e
pacientes VIH+ habitantes de zonas endémicas de TB, mucha infecciones
por
tuberculosis
son
infecciones
reactivaciones de enfermedades latentes
nuevas
más
qu
23
. En estos escenarios, el u
de Isoniazida puede prevenir la infección exógena pero deber
considerarse su administración a largo plazo o al menos hasta que l
niveles de CD4 alcancen una elevación sustancial bajo tratamiento an retroviral
24
.
You're Reading a Preview
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Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TBMDR)
La TBMDR (resistente a Isoniazida y Rifampicina) establece un riesgo d Sign up to vote on this title
adquirir posterior resistencia a otras drogas. Todo paciente en es Useful Not useful condición, independiente del estado de la infección por VIH, deberá s
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general, los tratamientos se basan en opiniones de expertos. L Sheet Music
resección quirúrgica en el manejo de casos de TBMDR pulmonar, h
tenido resultados mixtos y variables y su rol no ha sido establecido e estudios randomizados.
En general, la recomendación es administrar tratamiento diar
por 18-24 meses, ó 12 meses luego de tener un último cultiv
negativo, cuando se hace cultivos mensuales. En TBMDR, no e
recomendable el tratamiento bi o tri-semanal. Suelen utilizars 5-6 drogas con uso parenteral de un aminoglicósido.
Tipo y Duración del Tratamiento En pacientes sin tratamiento previo el esquema You're Reading a Preview incluye dos fases: Unlock full access with a free trial.
Una fase inicial de 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida
Etambutol. Si es posible contar con With perfiles de sensibilidad y se estable Download Free Trial
que la cepa es sensible, Etambutol debe ser incluido. Esta fase e
seguida de una fase de continuación por 4 o 7 meses. La continuació por 4 meses puede considerarse en la mayoría de pacientes. Sign up to vote on this title
tratamiento anti-TB puede administrarse 5 veces a la semana con dos Useful Not useful estándares. Aunque no existen datos de estudios clínicos, la experienc
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Excepciones Importantes Sheet Music
Fase de continuación prolongada: Se recomienda una fase > 1
meses para algunos casos como los de pacientes con cepas sensibl
cuya fase inicial no incluyó Pirazinamida o, para aquellos pacientes c
enfermedad pulmonar cavitaria que permanecen con cultivo de espu
positivo al segundo mes de tratamiento. Se recomienda una extensió
de 10 meses de fase de continuación para los pacientes que desarrolla
compromiso del SNC (ejm: Meningitis o Granuloma TB) (tiempo tot de administración en estos casos: 12 meses).
Terapia Intermitente: Es recomendable que los pacientes reciba
tratamiento diario. Sin embargo, el tratamiento intermitente es un
You'reello Reading a Preview VIH+ son similares qu opción. Las indicaciones para en pacientes
full access withLa a free terapia trial. para los pacientes VIH Unlock negativos. intermitente pued
ofrecerse 3 veces por semana con modificación de las dosis. No s Download With Free Trial
recomienda la terapia intermitente bi-semanal. Deben evitarse d estrategias de dosificación (ya que se ha asociado resistencia Rifamicinas con su uso en pacientes VIH+): Sign up to vote on this title
a.
Useful Not No debe usarse la administración semanal (1useful vez/sem) d
Isoniazida + Rifapentina
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deben ser cambiados a la brevedad hacia tratamiento diario o 3 vec Sheet Music
por semana.
Evaluaciones de inicio y seguimiento luego de inicio de terap anti-TB Es recomendable considerar el monitoreo del tratamiento como sigue: 1.- Debe contarse con un conteo basal de CD4
2.- Debe contarse con mediciones basales de Aspartato Amino Transfera
(AST); Alanin Amino Transferasa (ALT), bilirrubina, fosfatasa alcalin
creatinina sérica y conteo de plaquetas. Las pruebas hepáticas debe
revisarse entre la primera y segunda semana si el paciente es asintomático.
You're Reading a Preview
Unlock full access with a free trial.de inmunoserología pa 3.- Todos los pacientes deben tener pruebas
Hepatitis B y C
Download With Free Trial
4.- Es recomendable una prueba de agudeza visual si es que se administ Etambutol Sign up to vote on this title
5.- Los pacientes con TB pulmonar que no mejoran con el tratamiento ( Useful Not useful todavía permanece con tos productiva luego de completar los primeros d meses), deben de tener un examen adicional de esputo y cultivo.
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23.-Sonnerberg P, Murray J, Glynn JR, Shewer S, Kambashi B, Godfre Unlock full access with a free trial.
Faussett P. HIV-1 and recurrence, relapse and reinfection of tuberculos
after cure: a cohort study in South African mineworkers. Lancet 2001; 35 Download With Free Trial 1687–1693. 24.- Fitzgerald D, Desvarieux M, Severe P, Joseph P, Johnson W, Pape
to vote on thistuberculosis title Effect of post-treatment isoniazid on preventionSign ofuprecurrent Useful Not useful HIV-1-infected individuals: a randomized trial. Lancet 2000; 356: 1470
1474.
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