TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO Aristides Volpato Cordioli Slides preparados por Luis Maia
OS FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS DA TCC DO TOC • A terapia de exposi!o e pre"e#!o de resposta $EPR% • As primeiras tentativas de uso da EPR no TOC foram influenciadas pelas teorias da • aprendizagem social de Bandura • e pelos experimentos de dessensibiliza!o sistem"tica de #olpe no tratamento de fobias$
OS FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS DA TCC DO TOC • A terapia de exposi!o e pre"e#!o de resposta $EPR% • As primeiras tentativas de uso da EPR no TOC foram influenciadas pelas teorias da • aprendizagem social de Bandura • e pelos experimentos de dessensibiliza!o sistem"tica de #olpe no tratamento de fobias$
O &ode'o (o&porta&e#ta' • A resposta % terapia comportamental fez com &ue fosse proposto um modelo explicativo • para os fen'menos obsessivos( • com base na teoria da aprendizagem • e no modelo comportamental da ansiedade )*o+rer( ,-.-/(
Condicionamento Clássico
Os sintomas obsessivo0compulsivos seriam resultantes de aprendizagens defeituosas &ue ocorreriam em dois est"gios$ 1um primeiro est"gio( o medo e a afli!o seriam associados a est2mulos internos 3 pensamentos intrusivos at4 ent!o neutros )obsess5es/6 (o#di(io#a&e#to (')ssi(o em conse&u7ncia de experi7ncias de natureza traum"tica$ Tais medos seriam generalizados para ob8ectos( situa5es ou mesmo pensamentos &ue tivessem alguma associa!o com o est2mulo original$
Condicionamento Operante
1um segundo momento( atrav4s de tentativas de ensaio e erro( o indiv2duo descobriria t"cticas &ue neutralizariam ou eliminariam tais medos6 execu!o de rituais( comportamentos evitativos( reasseguramentos$ A efic"cia em produzir al2vio aumentaria a fre&u7ncia do uso dessas estrat4gias( tornando tais comportamentos estereotipados( repetitivos e fre&uentes )rituais/6 (o#di(io#a&e#to opera#te )9al:ovs:is et al$( ,--;< 9al:ovs:is( ,---/$
•Em resumo( a fun!o das compuls5es e da evita!o( de acordo com o modelo( • interromper ou impedir a exposi!o a est2mulos &ue( por algum motivo( passaram a ser temidos( •eliminar a ansiedade associada ou impedir o seu surgimento$ •Por impedirem a exposi!o( impedem a extin!o natural
O &ode'o (o*#iti"o do TOC • Pensamentos( imagens( ideias( d?vidas( impulsos &ue irrompem na consci7ncia fazem • Parte da actividade cognitiva normal das pessoas$ Em geral s!o neutros( redundando eventualmente em criatividade e produtividade$ • Ocorrem como um processo autom"tico( involunt"rio( • Provavelmente ligado %s preocupa5es do indiv2duo na&uele momento( e s!o um fen@meno universal )Rac>man de 9ilva( ,-;/$
Cre#as dis+,#(io#ais #o TOC • embora n!o se8am espec2ficas( poderiam contribuir para o agravamento e a manuten!o dos sintomas obsessivo0 compulsivos )9al:ovs:is( ,-;( ,-;-( ,---< 9al:ovs:is et al$( ,--;< Rac>man( ,--/$ •Tais crenas disfuncionais envolveriam seis dom2nios6 • tend7ncia a superestimar o risco( • responsabilidade( • o poder do pensamento( • a necessidade de control"0lo( • a necessidade de ter certeza • perfeccionismo )OCC#D( ,--/$
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DESCRI./O DA T0CNICA ,$
A TCC no TOC 4 um tratamento geralmente breve e segue as seguintes etapas6
2.
• avalia!o do paciente e indica!o do tratamento<
3.
• motiva!o do paciente( informa5es psicoeducativas e
estabelecimento da rela!o $
terap7utica<
5.
• treino na identifica!o dos sintomas<
6.
• listagem e >ierar&uiza!o dos sintomas pelo grau de
ansiedade associada< 7.
• sess5es da terapia<
8.
• t4cnicas comportamentais de exposi!o e preven!o de
resposta< 9.
• modela!o<
1. • estrat4gias especiais para o tratamento de obsess5es< 11. • t4cnicas cognitivas para a correc!o de pensamentos e
crenas disfuncionais< 12 • preven!o de reca2da( a alta e a terapia de manuten!o$
I#+or&a1es psi(oed,(ati"as2 &oti"a!o do pa(ie#te para o trata&e#to e esta3e'e(i&e#to da re'a!o terap4,ti(a 5% O 6,e 7 o TOC2 8% Fa&i'iari9a!o (o& o &ode'o (o*#iti"o(o&porta&e#ta' :% Co&o a terapia (o*#iti"o-(o&porta&e#ta' pode pro"o(ar a red,!o dos si#to&as ;% Co&o s!o as sess1es da TCC <% Criar expe(tati"as positi"as de &,da#a= >% E#*a*i#* +a&i'iar
Ide#ti+i(a!o dos si#to&as e e'a3ora!o da 'ista ?ier)r6,i(a • U&a "e9 a(eite a terapia2 a tare+a se*,i#te 7 ?a3i'itar o pa(ie#te a re(o#?e(er 3 o3sess1es2(o&p,'s1es o, rit,ais2 3 (o&p,'s1es &e#tais e (o&porta&e#tos asso(iados ao TOC2 tais (o&o 3 e"ita1es2 r,&i#a1es e poster*a1es2 disti#*,i#do esses +e#@&e#os de
• pe#sa&e#tos e (o&porta&e#tos #or&ais=
Fista dos sintomas( >ierar&uizados • Gma vez elaborada a lista dos sintomas( >ierar&uizados mediante a atribui!o dos scores • H )nen>um/( I( )fraco/( )m4dio/( ( )forte/ ou ,H )extremo/ em rela!o ao grau de A19JEKAKE ou desconforto &ue 4 sentido &uando a mente 4 invadida por uma obsess!o espec2fica • ou &uando o paciente deixa de executar um determinado ritual ou tocar em ob8etos evitados$ 3 Exemplo6 LMual o grau de afli!o sentindo &uando sua mente 4 invadida por um pensamento N>orr2vel( 3 ou &uando um amigo seu c>ega da rua e se senta na sua camaQ$
As sess1es da terapia ,$ As sess5es da TCC para o TOC( como na terapia cognitiva em geral( s!o estruturadas( I$ focadas nos problemas e sintomas( colaborativas e envolvem demonstra5es( exerc2cios e .$ tarefas de casa( uso de registros( instrumentos de automonitoriza!o e( eventualmente( a $ realiza!o de tarefas 8unto com o terapeuta$
,$ I$
A sess!o 4 iniciada com a revis!o ou c>ecagem dos sintomas )intensidade( fre&7ncia/ e do >umor<
.$ $ $ S$
9egue0se a revis!o das tarefas de casa( Com a utiliza!o dos registros para esta finalidade( a discuss!o das dificuldades na sua realiza!o( exerc2cios de corre!o de pensamentos e crenas disfuncionais(
,$ I$
inalizando com o estabelecimento e discuss!o das metas e exerc2cios para a semana seguinte e( ao final( a avalia!o da sess!o$
T0CNICAS COMPORTAMENTAIS
Exposi!o • U o contacto direto e prolongado com situa5es( lugares ou ob8ectos &ue o paciente evita em fun!o de suas obsess5es$ • Provoca um aumento da ansiedade &ue desaparece espontaneamente num per2odo entre , minutos e . >oras )>abitua!o/ )Roper et al$( ,-./$ • exposi!o tamb4m pode ser feita a obsess5es ou a pensamentos LmausQ ou L>orr2veisQ$ • Para tanto( deve0se 3 evoc"0los intencionalmente( 3 mant70los na mente sem tentar afast"0los 3 e n!o utilizar nen>uma estrat4gia para neutraliz"0los$
Pre"e#!o da resposta
• U a absten!o( por parte do paciente( da realiza!o de rituais ou da adop!o de comportamentos evitativos( se8am eles manifestos ou encobertos )rituais mentais/( ou • &uais&uer outras manobras destinadas a aliviar ou neutralizar medos associados %s obsess5es$ • Exemplos6 3 abster0se de verificar( lavar excessivamente as m!os( alin>ar ob8ectos( fazer 3 contagens( repetir perguntas( fazer as coisas numa certa ordem( n!o afastar pensamentos LmausQ( etc$
Mode'a*e& • U a realiza!o( pelo terapeuta( de exerc2cios de demonstra!o de EPR diante do paciente$ • 9abe0se &ue a simples observa!o de outras pessoas executando tarefas consideradas de risco 4 uma forma de reduzir ou LdesaprenderQ medos$ • 9abe0se tamb4m &ue a ansiedade 4 menor &uando a exposi!o 4 realizada na presena de outra pessoa ou do terapeuta )Rac>man de 9ilva( ,-;/$
Mode'a*e& !our "opic #oes $ere • o terapeuta pode ter no consult@rio uma !our su%topic &oes ou 'ere caixa de ob8etos Lsu8osQ contaminadosQ( como brin&uedos usados( materiais de limpeza usados( seringas( espon8as( recipientes ou embalagens de produtos t@xicos( com os &uais pode fazer as demonstra5es$ • Pode( ainda( tocar na sola dos sapatos e Lespal>arQ a contamina!o pelas roupas e o corpo( • Teste das I >oras sala de espera •
T7(#i(as para o trata&e#to de o3sess1es de (o#tedo i&prprio o, i#a(eit)"e'
• *edidas anteriormente recomendadas( como tentar afastar pensamentos )Lpare de pensarQ/( • principalmente os de conte?do agressivo( sexual( sacr2lego ou violento( • tin>am o efeito paradoxal de incrementar a fre&u7ncia e intensidade( • e s!o actualmente contra0indicadas • )FavW Van Ken Xout( ,--H< Baer( IHHH/$
Pa(ie#tes 6,e aprese#ta& tais pe#sa&e#tos s!o orie#tados #o se#tido de • n!o fazer nen>um esforo para afastar os pensamentos da mente< • em nen>uma >ip@tese( executar rituais manifestos ou encobertos )rituais mentais/ destinados a neutraliz"0los )repetir frases( rezar( fazer contagens/< • evocar intencionalmente os referidos pensamentos e mant70 los na consci7ncia durante o tempo necess"rio para &ue a ansiedade desaparea< • procurar n!o dar import=ncia a tais intrus5es( usando lembretes do tipo Listo 4 apenas um pensamentoYQ ou Lpensar n!o 4 cometerYQ< • reduzir a >ipervigil=ncia( procurando realizar tarefas &ue distraiam a mente$
Pa(ie#tes 6,e aprese#ta& tais pe#sa&e#tos s!o orie#tados #o se#tido de • Comportamentos agressivos • Reviver escrita CK • Al4m de provocar a >abitua!o( o paciente poder" comprovar &ue pensar n!o e&uivale a cometer( ou &ue pensar • n!o aumenta as c>ances de &ue desastres aconteam$ • Perceber"( ainda( uma diminui!o da fre&7ncia e da necessidade de controlar tais pensamentos )9al:ovs:is( ,-;./$
T0CNICAS COGNITIVAS
5% O &ode'o (o*#iti"o(o&porta&e#ta' do TOC $ABC% 8% As (re#as e i#terpreta1es err@#eas &ais (o&,#s e& portadores do TOC e se, pape' #o s,r*i&e#to e &a#,te#!o dos si#to&as= :% O pape' das &a#o3ras de #e,tra'i9a!o ;% Es('are(er ao pa(ie#te 6,e a terapia 7 ,&a des(o3erta *,iada
T7(#i(as (o*#iti"as de (orre(!o de (re#as dis+,#(io#ais
• Gma vez entendido o modelo( o passo seguinte 4 o treino do paciente na identifica!o • de pensamentos autom"ticos catastr@ficos ou negativos &ue acompan>am as obsess5es • e de crenas sub8acentes aos sintomas( para posteriormente poder corrigi0los$
Ide#ti+i(a!o de pe#sa&e#tos a,to&)ti(os e (re#as err#eas • Mue pensamentos passaram pela sua cabea na ocasi!o • Mue tipo de emo!o )medo( afli!o( culpa ou depress!o/ voc7 sentiu • Como interpretou o pensamento &ue invadiu a sua mente • )responsabilidade( perigo( medo de fal>ar( culpa( possibilidade de causar dano aos outros ou n!o preveni0lo/ • O &ue foi levado a executar )ritual( evita!o( manobras para neutraliza!o/ • E o &ue sentiu depois de executar o ritual ou de evitar o &ue temia • E se n!o tivesse realizado o ritual ou a evita!o( o &ue sentiria e o &ue passaria pela sua cabea
Corri*i#do (re#as err#eas o 6,estio#a&e#to so(r)ti(o • O &uestionamento socr"tico deve ser feito com os pensamentos autom"ticos e crenas err@neas identificadas nos exerc2cios anteriores$ • U interessante e did"tico associar certas crenas espec2ficas ao dom2nio geral ao &ual pertencem6 • supervalorizar o risco e a responsabilidade( o poder do pensamento( etc$ • )por exemplo6 ter medo de contrair doenas e evitar sentar em bancos de autocarros pertence ao dom2nio de supervalorizar o risco/$
,estio#a#do e"id4#(ias e 3,s(a#do exp'i(a1es a'ter#ati"as • ,/ Mue evid7ncias eu ten>o de &ue o &ue passa pela min>a cabea ou meus medos t7m algum fundamento E &ue evid7ncias s!o contr"rias • I/ Existe uma explica!o alternativa para isso )Ke &ue eu sou portador de um transtorno(por exemplo$/ • ./ *eus medos s!o baseados em alguma prova real ou ocorrem por&ue eu ten>o TOC O &ue 4 mais prov"vel • / O &ue ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ )fulano/ diria sobre os meus medos • / Como a maioria das pessoas se comporta em situa5es semel>antes • S/ Mual 4 a crena err@nea
A t7(#i(a das d,as teorias $A e B% • 1@s temos duas teorias alternativas para explicar o &ue ocorre com voc76 • ,/ Teoria A Voc7 est" de facto contaminado e precisa de lavar0se por&ue pode contaminar a sua fam2lia e ser respons"vel por doenas e( &uem sabe( pela morte de familiares$ • I/ Teoria B Voc7 4 uma pessoa muito sens2vel a medos de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma &ue compromete a sua vida6 fazendo um excesso de lavagens seguidas$ • Mual destas duas alternativas 4 a mais prov"vel
A t7(#i(a da tarte o, pi99a da respo#sa3i'idade e o pe#sa&e#to di(ot@&i(o
Corri*i#do a te#d4#(ia a exa*erar a i&port#(ia e o (o#tro'e dos pe#sa&e#tos •
Pe#sar 7 o &es&o 6,e (o&eter
•
Pe#sar a'*o si*#i+i(a 6,e "ai a(o#te(er $ra(io(H#io (artesia#o%
•
Ter ,& pe#sa&e#to o3s(e#o re"e'a ,& des"io de (ar)(ter
•
Ter ,& pe#sa&e#to 3'as+e&o si*#i+i(a desear o+e#der a De,s
•
So, o tipo de pessoa (apa9 de +a9er o 6,e &e passa pe'a (a3ea
,a' a pro3a3i'idade $e#tre J a 5JJK% de 6,e e, "e#?a a +a9er o 6,e &e passa pe'a (a3ea •
,e& 7 pert,r3ado por o3sess1es de +erir ,& +i'?o2 "is,a'i9ar (e#as "io'e#tas2 di9er 3'as+7&ias I#di"Hd,os #or&ais o, portadores de TOC •
,estio#a#do o d,p'o padr!o
L9e isso &ue voc7 imagina acontecesse com um amigo( voc7 o condenaria da mesma forma como condena a si mesmoQ$ •
Experi&e#tos (o&porta&e#tais
L9e isso &ue voc7 imagina acontecesse com um amigo( voc7 o condenaria da mesma forma como condena a si mesmoQ$ •
Experi&e#tos (o&porta&e#tais Gma forma muito eficiente de corrigir crenas err@neas 4 testando0as na pr"tica$ •
•deixar uma torneira n!o bem fec>ada durante uma >ora e verificar se a casa 4 inundada<
A'*,&as re*ras *erais da terapia (o*#iti"a Kar aten!o particular %s avalia5es distorcidas relativas % responsabilidade de causar ou prevenir danos( &uestionando a plausibilidade ou veracidade dos conte?dos das intrus5es6 LPortadores de TOC normalmente s!o violentos ou abusadores sexuaisQ$ •
• *ostrar &ue o esforo permanente para prevenir algo s@ leva ao aumento da preocupa!o e da
>ipervigil=ncia 3 e( conse&entemente( das pr@prias obsess5es$ • 1!o tentar provar &ue as obsess5es n!o s!o plaus2veis )LKeixe eu provar &ue voc7 4 incapaz de
ferir seu fil>oQ/ ou tentar convenc70los de &ue tocar em um trinco de porta n!o transmite doenas$ • 1!o discutir probabilidades6 LO &ue eu posso garantir 4 &ue provavelmente voc7 ir" sofrer para
o resto de sua vida se continuar fazendo c>ecagensQ$ • 1!o oferecer reasseguramentos( por exemplo( dando garantias de &ue tal pensamento n!o ir" se
concretizar( ou de &ue as probabilidades de ocorrer o &ue o paciente receia s!o m2nimas$ Reassegurar 4 in?til( o al2vio &ue produz dura pouco e n!o deixa de ser uma forma de neutraliza!o$ •U importante lembrar &ue o al2vio obtido com o uso de tais manobras torna tentador seu uso fre&ente )9al:ovs:is et al$( ,--;/$
Estrat7*ias de pre"e#!o de re(aHda •
,/ Jdentificar( 8untamente com o paciente( as situa5es internas )psicol@gicas/ ou externas
)ambiente( ob8ectos/ de risco )gatil>os/ para a realiza!o de rituais ou para a ocorr7ncia de obsess5es ou comportamentos evitativos6 a >ora de deitar ou de sair de casa para os verificadores( a c>egada em casa para os &ue t7m obsess5es por contamina!o$ I/ Preparar com anteced7ncia estrat4gias de enfrentamento para lidar ade&uadamente com as situa5es de risco e evitar as reca2das6 • Vigil=ncia6 estar atento para o autocontrole e n!o executar de forma autom"tica os
rituais a &ue estava >abituado nas situa5es de risco$ • Plane8ar com anteced7ncia como ir" se comportar no enfrentamento das situa5es de
risco( tendo em vista o &ue deve fazer em termos de exposi!o e preven!o da resposta6 por &uanto tempo( onde( de &ue forma )LVou sentar na cama com a roupa da rua &uando c>egar em casa( durante , minutosQ/$ • Kistrac!o6 procurar se entreter( durante situa5es de risco( com outros pensamentos
ou com actividades pr"ticas( como forma de reduzir a afli!o e o impulso a ritualizar$ • Conversar consigo mesmo( dar ordens para si mesmo6 LVoc7 tem condi5es de se
controlarYQ( L1!o v" verificar se a torneira ficou bem fec>adaYQ( etc$ • Gso de lembretes6 LA afli!o n!o dura para sempreYQ( LJsso 4 o TOCYQ( ou LCuidado
