TERAPIA OCUPACIONAL NO BRASIL Fundamentos e Perspectivas Marysia Mara Rodriues do Prado !e Car"o e Ce"ina Camaro Barta"otti Plexus 2001 Dedi Dedica cam mos es este te livr livroo a noss nossos os fami famili liar ares es,, que que tant tantoo nos nos apoiaram no intuito de conseguirmos concluir este trabalho. Também o dedicamos a nossos alunos da !niversidade de "#o Paulo e do $entro !niversit%rio "#o $amilo e a todos os estudantes de Terapia &cupacional do 'rasil. (oi pensando em todos eles que visamos organi)ar e por fim reali)amos r eali)amos este livro. * todos os terapeutas ocupacionais que constroem, cotidianamente, nossa profiss#o, que est#o desbravando novos camp ca mpos os de atua atua+# +#oo e dese desenv nvol olve vend ndoo refe refere renc ncia iais is ter teric ico o
TERAPIA OCUPACIONAL NO BRASIL Fundamentos e Perspectivas Marysia Mara Rodriues do Prado !e Car"o e Ce"ina Camaro Barta"otti Plexus 2001 Dedi Dedica cam mos es este te livr livroo a noss nossos os fami famili liar ares es,, que que tant tantoo nos nos apoiaram no intuito de conseguirmos concluir este trabalho. Também o dedicamos a nossos alunos da !niversidade de "#o Paulo e do $entro !niversit%rio "#o $amilo e a todos os estudantes de Terapia &cupacional do 'rasil. (oi pensando em todos eles que visamos organi)ar e por fim reali)amos r eali)amos este livro. * todos os terapeutas ocupacionais que constroem, cotidianamente, nossa profiss#o, que est#o desbravando novos camp ca mpos os de atua atua+# +#oo e dese desenv nvol olve vend ndoo refe refere renc ncia iais is ter teric ico o
metodo odolgicos e pr%t r%ticas inovadoras ras, pas passados quase cinq-enta anos do incio da nossa profiss#o no 'rasil. *gradecemos, ainda, a todos os colegas terapeutas ocupacionais que colaboraram com nossos autores, para que pudessem construir esse panorama t#o amplo e, ao mesmo tem tempo, po, t#o t#o prof profun undo do sobre obre a conf config igur ura+ a+#o #o de m/lti /ltipl plas as tendncias da Terapia &cupacional em nosso pas, neste incio do século . Pre#$cio
3uando $elina e 4ar5sia me convidaram para escrever o pref%cio deste livro sentime muito satisfeita. * pres presen ente te publ public ica+ a+#o #o cons consti titu tui ise se exce excele lent ntee oport oportuni unida dade de para todos os profissionais e estudantes de Terapia &cupa cupaci cion onaal, uma uma ve) ve) que que refl refleete o des desenvo envolv lvim imen ento to do conh conhec ecim imen ento to e as inov inova+ a+6e 6ess ness nessee ca camp mpo. o. 7em 7em tam também bém supri suprirr a ca car rnc ncia ia de bibl biblio iogra grafi fiaa es espe pec cfi fica ca e aprof aprofund undad adaa sobre o referido assunto, sobretudo no que concerne 8 Terapia &cupacional brasileira. 9% contamos com algumas obras sobre Terapia &cupacional circulando em nosso meio, fruto de contribui+6es pioneiras, oriundas de monografias de mestrado e teses de doutorado. Todavia, a pesquisa em Terapia &cupacional, geradora de conhecimento, vem se expandindo cada ve) mais e em v%rias dire+6es. sso nos leva a crer que o terapeuta ocupacional necessita de uma uma slid lidaa baga bagage gem m de conhe onheccime imento, nto, cient ientif ific icam amen ente te comprovada, que o a:ude no exerccio de sua profiss#o, que se centra em algo t#o bvio quanto a atividade humana, mas que resulta em interrela+6es 8s ve)es difceis de se compreender e mane mane:a :arr por por se sere rem m muito uitoss os fato fatore ress que que inte interv rvm m em sua sua din;mica.
* demanda de profissionais nessa %rea é crescente, quer se:a no ambiente da sa/de, da educa+#o e
Cursino Ferrari
$oordenadora do curso de Terapia &cupacional do $entro !niversit%rio "#o $amilo Apresenta%&o
*ps meio século de desenvolvimento da Terapia &cupacional no 'rasil, muitas histrias foram construdas. Porém, como profissionais atuantes na %rea e, principalmente, como professoras de cursos de gradua+#o em Terapia
&cupacional >!niversidade de "#o Paulo e $entro !niversit%rio "#o $amilo?, observamos que pouco dessa histria est% escrito. !m dos problemas enfrentados por terapeutas ocupacionais e pelos cursos de forma+#o profissional em Terapia &cupacional, para o desenvolvimento dos seus trabalhos e pesquisas, é a falta de obras especiali)adas, material produ)ido e publicado no 'rasil, que traga uma discuss#o consistente sobre seus fundamentos histrico epistemolgicos, bem como aborde as diferentes pr%ticas profissionais contempor;neas na %rea. =ssa situa+#o tem nos levado a utili)ar material produ)ido em outros pases que, embora possa enriquecer nossa compreens#o sobre a profiss#o, n#o reflete o que vem sendo produ)ido a partir de nossa realidade. !tili)amos também muitos dos trabalhos produ)idos por terapeutas ocupacionais em programas de ps gradua+#o, mas que, se n#o s#o publicados como livros ou artigos de peridicos, permanecem restritos ao ;mbito de atua+#o de seus autores. @osso ob:etivo aqui n#o é simplesmente elencar fatos histricos ou apresentar teorias desenvolvidas na profiss#o, nem fa)er relatos de experinciasA esses trabalhos podem ter seu valor técnico e de divulga+#o cientfica, contudo acabam, em geral, voltandose, cada um de sua maneira, a um enfoque especfico na sua %rea de abrangncia e de atua+#o. Pretendemos apresentar um panorama de como vem se constituindo a Terapia &cupacional em nosso pas, a partir de diferentes pressupostos e correla+6es tericopr%ticas, construindo uma vis#o sobre o campo da Terapia &cupacional a partir das principais >e mais consolidadas? tendncias contempor;neas. *ssim, este livro apresenta diferentes enfoques terico metodolgicos, correlacionados 8 pr%tica profissional com
diversas clientelas. * forma pela qual organi)amos esses enfoques é apenas uma das muitas possveisA consideramola suficientemente abrangente para permitir a apresenta+#o e an%lise de diversos Bfa)eresB em Terapia &cupacional. @#o temos a pretens#o de abranger tudo o que se fa) e produ) em Terapia &cupacional no 'rasil, mas acreditamos que estamos, aqui, apresentando grande parte do que h% de mais significativo no campo. =ste trabalho muito contribuir% para a compreens#o, tanto do processo histrico de constitui+#o da profiss#o como das m/ltiplas pr%ticas contempor;neas no 'rasil. Para isso, convidamos para a elabora+#o desse trabalho profissionais de v%rias universidades e tendncias, no intuito de escreverem sobre o que mais tm pesquisado e produ)ido, a fim de construirmos um panorama amplo, profundo e diversificado sobre a Terapia &cupacional no 'rasil. @a Parte apresentamos o que consideramos os fundamentos da profiss#o. niciamos com um olhar histrico sobre a profiss#o, enfocando sua origem e seu desenvolvimento, observando que o conhecimento construdo tem sempre um car%ter histrico. Partir da histria, ent#o, é um passo necess%rio. =m seguida discutese o que tem sido considerado Bpedra fundamentalB de nossa profiss#oC o conhecimento sobre as atividades humanas, partindo também de um enfoque histrico para expor uma perspectiva tericometodolgica que apresenta as atividades como produtos de um universo cultural, imersas no cotidiano. * partir da, as autoras apresentam a discuss#o sobre a atividade no contexto da Terapia &cupacional. * partir do $aptulo , apresentamos diversos enfoques tericometodolgicos e abordagens pr%ticas, organi)ados a partir dos pressupostos que os norteiam. niciamos com as
abordagens que privilegiam os processos psicossociais, tra)endo uma an%lise aprofundada sobre as a+6es da Terapia &cupacional na sa/de mental. "eguese o olhar sobre as abordagens que privilegiam a atua+#o na comunidade, enfati)ando a a+#o do terapeuta ocupacional como profissional envolvido nos processos que visam a constru+#o de uma sociedade mais :usta e 8 assun+#o, pelos diversos grupos sociais, de seu papel de agentes transformadores de sua prpria vida e da sua comunidade. & prximo texto voltase para as abordagens que privilegiam os processos socioeducativos, trabalhando com as rela+6es entre Terapia &cupacional e educa+#oA a partir de um referen cial da perspectiva histricocultural, analisa ainda as a+6es do terapeuta ocupacional diante dos processos educacionais e, principalmente, perante o paradigma de inclus#o social, que se apresenta como a perspectiva de futuro em rela+#o 8s pessoas consideradas Bcom necessidades educativas especiaisB. =m seguida, as abordagens se voltam para a compreens#o do desenvolvimento infantil, com destaque para as que privilegiam os aspectos sensriomotores ou neuromotores, mostrando a diversidade do olhar sobre a crian+a e suas implica+6es sobre a a+#o do terapeuta ocupacional. @o $aptulo E, apresentamos as abordagens que privilegiam os recursos técnicos e tecnolgicos na %rea da reabilita+#o fsica, enfati)ando a promo+#o do desempenho funcional
aqueles fortalecedores da busca pela qualidade de vida dos trabalhadores. =speramos que todos nossos leitores possam se sentir t#o enriquecidos com tais leituras quanto ns nos sentimos ao organi)%las. Marysia e Celina PARTE I
Fundamentos ' Camin(os da Terapia Ocupaciona"
4ar5sia 4. F. do Prado De $arlo $elina $amargo 'artalotti @a literatura de Terapia &cupacional h% obras que apresentam uma histria sobre o uso teraputico das ocupa+6es que, em geral, remonta 8 *ntiguidadeA nessa perspectiva, a profiss#o encontra seus precursores histricos entre gregos e romanos. *creditavase que os trabalhos, exerccios, artes e artesanatos poderiam BcurarB aqueles que estivessem Bpossudos pelo demGnioB, e a todos os doentes eram oferecidas ocupa+6es, com o propsito de manter o ambiente tranq-ilo e favorecer o contato com os BdeusesB. =ntretanto, segundo 4edeiros, a origem da Terapia &cupacional n#o é t#o remota como sugerem os autores Bcl%ssicosB >que referem haver indcios sobre o uso BteraputicoB das atividades desde a *ntiguidade?. Desde seu princpio, a Terapia &cupacional caracteri)ouse como profiss#o da %rea da sa/de surgiu como recurso, instrumento e ato médico, sendo que as concep+6es de sa/de, doen+a e teraputica relacionamse historicamente 8 produ+#o
do saber. *ssim, n#o h% uma histria especfica apartada das cincias da sa/de e educa+#o, de um modo geral. = importante compreender a utili)a+#o da atividade humana em diferentes épocas, inclusive para poder entender as diversas caractersticas assumidas pela profiss#o Terapia &cupacional em diferentes momentos histricos e contextos socio culturais. Dessa forma, n#o h% linearidade evolucionista na histria da Terapia &cupacional, mas histrias que s#o construdas, dialeticamente, na cotidianidade das rela+6es sociais, se:am elas de ordem pessoal ou profissional. Os movimentos precursores da Terapia Ocupaciona"
@os séculos XVII e XVIII acreditavase que todos os indivduos que suscitavam repuls#o ou temor indigentes, vagabundos, pregui+osos, incapa)es, velhos, prostitutas, loucos, deficientes , considerados como amea+as 8 sociedade, deviam ser afas tados e confinados num espa+o isolado do convvio social. =les eram recolhidos para que fossem cuidados, mas, na verdade, o que se praticava era seu isolamento e exclus#o, para proteger a sociedade contra a desordem dos loucos e dos diferentes e dos perigos que eles representavam. @esses asilos, que foram os antigos lepros%rios da dade 4édia, os marginali)ados sociais >s mais tarde reconhecidos como doentes? sofriam a+6es punitivas, dentro de um regime semipenitenci%rio e semicaritativo. *s disposi+6es de corre+#o e repress#o dos delitos valiam para todas as categorias de BmarginaisB, fossem estes vincula dos a formas de desvio familiar, de indisciplina militar ou reli giosa ou a amea+as 8 seguran+a p/blica. Todos eram reunidos nos mesmos estabelecimentos, pois estavam sob um mesmo
estatuto legal e enquadrados na categoria geral de insanosA as diferencia+6es que ocorriam no interior do enclausuramento deviamse 8s exigncias disciplinares e n#o estavam associa das 8 preocupa+#o de reali)ar diagnsticos ou tratamentos. Havia agentes institucionais que, contr%rios 8 presen+a de ali enados nas casas de deten+#o, propunham n#o s a cria+#o de espa+os médicos dentro daquelas institui+6es, como também a divis#o e enclausuramento dos doentes segundo os tipos de comportamentos patolgicos >o que é a base da tecnologia asilar?. $om fun+#o de car%ter mais religioso que médico, o hospital devia ser lugar também para a transforma+#o espiritual de uma diversificada popula+#o marginal. * instala+#o dos asilos :ustificavase mais pelas exigncias de ordem social que pelas necessidades teraputicas de isolamento para o tratamento do doente. * equipe hospitalar tinha como ob:etivo reali)ar trabalho caritativo, com a pretens#o de salvar a alma do pobre e a sua prpriaA a presen+a do médico era mais para :ustificar a existncia institucional que, propriamente, para a promo+#o da sa/de, até que o hospital se converteu em espa+o médico e seu funcionamento foi reorgani)ado segundo critérios médicos. =mbora o surgimento do hospital como instrumento teraputico tenha ocorrido no final do século 7, foi somente a partir do incio do século que surgiu a medicina hospitalar e o hospital teraputico como o compreendemos atualmenteA até ent#o, a pr%tica médica tinha car%ter n#ohospitalar. *o serem propostos como Bmeios teraputicosB, foram reorgani)ados como estabelecimentos especiais, mas mantiveram as mesmas caractersticas de discrimina+#o social da velha organi)a+#o hospitalar. $om a mudan+a do car%ter e dos ob:etivos do hospital, o médico adquiriu o poder e a responsabilidade pela organi)a+#o
hospitalar, que deveria tornarse um meio teraputico inteiramente medicali)ado. & tratamento, imposto pelo diagnstico médico e :ustificado pela racionali)a+#o teraputica, apareceu como uma espécie de san+#o que deveria ser disfar+ada. *s transforma+6es do saber e da pr%tica médicos procuraram eliminar as desordens decorrentes das enfermidades e de sua estrutura econGmico social, controlar minuciosamente os corpos, os comportamentos e os discursos, por mecanismos disciplinares introdu)idos na co tidianidade. "e até o século 7 os criminosos, vagabundos, mendigos e dementes em geral eram confundidos, tratados todos como BmarginaisB e assistidos indistintamente, a partir do século , com a medicali)a+#o e diferencia+#o dos aparelhos de tratamento, o louco e o idiota foram reconhecidos por suas caractersticas, mas essa identifica+#o carecia de status cientfico. & pesquisador francs 9. P. Ioubert tra) interessantes es clarecimentos sobre a histria do seu pas, com rela+#o 8s transforma+6es no campo da assistncia 8quelas popula+6es BmarginaisB. * no+#o de trabalho ou de atividade penetra o mundo hospitalar, n#o como meio teraputico, mas como modo de educa+#o, de coer+#o fsica e de moral. sto se passa na (ran+a, séculos XIV e XV, quando uma profunda crise demogr%fica, social e religiosa, a peste, a guerra e a fome s#o os atores principais. @aquele tempo, os recursos próprios aos hospitais diminuem fortemente, ao passo que a demanda cresce sensivelmente.[...]
@a Paris revolucion%ria >1EJK? L...M a filosofia do século do luminismo aspira a aperfei+oar a nature)a humana em geral, e encarrega 8 4edicina de pesquisar os meios. L...M & Btratamento moralB preconi)ado por Pinel >1N01?, depois aplicado pelos seus discpulos, como =squirol, decorre da
no+#o de doen+as mentais, das quais se pensava que provinham de altera+6es patolgicas do cérebro. !ma tranca se abriuC a dos hospitaispris#o para os loucos. sso vai permitir tratar de forma firme e benevolente os BalienadosB e de tentar dialogar com eles, por intermédio das primeiras terapias ocupacionais. >1JJJ, pp. EJ? & Btratamento moralB, que era a essncia da atividade teraputica asilar, trouxe a idéia do asilo como uma casa de educa+#o de car%ter especial, onde se deveria reformar o esprito do doente, inculcandolhe as normas de conduta mediante técnicas disciplinares de car%ter coercitivo, a partir do seu isolamento do ambiente sociofamiliar. &s resultados ou efic%cia teraputica dessa estratégia disciplinar n#o poderiam ser avaliados por ndices de BcuraB, mas, sim, pelo funcionamento institucional, pois, de forma autorit%ria, o que se pretendia era o recondicionamento do doente para impedir a desordem. @essa perspectiva, é interessante apontar a seguinte afirma+#o de =lso *rruda, referindose a PinelC * teraputica ocupacional foi ent#o introdu)ida, como parte integrante da sua reforma. *firmou PinelC Bo trabalho constante modifica a cadeia de pensamentos mrbidos, fixa as faculdades do entendimento, dandolhes exerccio e, por si s, mantém a ordem num agrupamento qualquer de alienadosB. >1JO2, p. 2? Para a =scola de Tratamento 4oral, o problema central é o ambiente fsico e social e a situa+#o de vida do paciente >aspectos que devem ser modificados?, a desorgani)a+#o do comportamento, os h%bitos errados e as rea+6es ao estresse >consideravase que o doente apenas sucumbira 8s press6es externas, cabendo 8 sociedade a obriga+#o moral de a:ud%lo a
voltar 8 vida normal?. "eus ob:etivos eram a modifica+#o e corre+#o de h%bitos errados e a cria+#o e manuten+#o de h%bi tos saud%veis de vida, visando 8 normali)a+#o do compor tamento desorgani)ado do doente. * metodologiaC programa com nfase nas atividades de vida di%ria >*7Ds? consideradas normais, em ambiente alegre e de apoio, que proporcionassem uma vida saud%vel ao doenteA preconi)ava o uso de BremédiosB morais, de educa+#o e atividades cotidianas, como :ogos e o trabalho, para normali)ar o comportamento desordenado do doente mental. !ma das formas de su:ei+#o dos doentes, dentro das estratégias do tratamento moral, foi a introdu+#o do trabalho, com a utili)a+#o ordenada e controlada do tempo, como recurso teraputico >uma a+#o mais prxima da laborterapia?, pretensamente Bressociali)anteB por favorecer a aprendi)agem da ordem e disciplina, e como forma de rentabili)a+#o econGmica do asilo. (oi concebida uma estratégia com o ob:etivo de alcan+ar o equilbrio financeiro dos asilos, baseada tanto na admiss#o de internos pagantes como no trabalho gratuito dos internos, com formas de chantagem como a distribui+#o ou reten+#o de pequenos privilégios. L...M o trabalho produtivo passa a ser enfati)ado e é também por meio dele que se espera alcan+ar a reinser+#o social. & trabalho como instrumento de teraputica ocupacional médica, portanto, prescrito e orientado pelos médicos, sendo n/cleo central do Tratamento 4oral, determinou a rela+#o estreita, até ho:e conservada, entre psiquiatras e terapeutas ocupacionais. >'enetton, 1JJJ, p. 22? *ssim, até meados do século , prevalece o movimento alienista, marcado pela compaix#o pelos insanos, :% vistos como doentes que deveriam ser submetidos a interven+6es
teraputicas. $ontudo, criouse uma :ustifica+#o médica para a explora+#o dos doentes, associando o ob:etivo econGmico >o trabalho dos internos como fonte or+ament%ria para a manuten+#o da institui+#o? ao ob:etivo de ocupa+#o, recrea+#o e disciplina+#o. * B=scola do Tratamento 4oralB, proposta pelo movimento alienista, baseado na filosofia humanista, foi a escola precursora da Terapia &cupacional. $om a implanta+#o do racionalismo experimentalista e a afirma+#o do cientificismo como atitude intelectual, se d% o advento da (ilosofia Positivista e a =scola do Pensamento $ientfico. & ob:eto do enfoque, na explica+#o e tratamento da doen+a mental, passou a ser o cérebro humano >em ve) do ambiente?, e a etiologia da doen+a mental passou a ser identificada na patologia do cérebro. & individualismo substituiu a filosofia humanit%ria que apoiava o tratamento moral. "em um forte comprometimento social para tratar o doente mental e com institui+6es superlotadas >fato agravado pelo afluxo de imigrantes?, o tratamento moral declinou no século XIX >perodo de obscurantismo no uso das ocupa+6es?. Passou a predominar a concep+#o organicista da doen+a mental, que era explicada por conceitos anatGmicos, bioqumicos ou endcrinos, com a reali)a+#o de estudos clnicos e cir/rgicos para locali)ar altera+6es encef%licas que seriam respons%veis pelas condutas do doente mental. "egundo Qielhofner e 'urRe, no incio do século XX houve a reemergncia das idéias do tratamento moral, aliadas 8 emergncia da nova BTeoria da PsicobiologiaB de *dolf 4e5er, a qual estava baseada nas rela+6es entre padr6es de h%bitos e doen+a mental. =mbora Ioubert afirme que 4e5er, de origem norteamericana, n#o se inspirou nos princpios do tratamento moral >que estavam muito mais associados 8s pr%ticas profissionais exercidas na psiquiatria francesa?, o que
se tem é que o homem passou, ent#o, a ser visto como um organismo complexo >psicolgico e biolgico, em intera+#o com o mundo social?. & enfoque, agora, é sobre os mecanismos de organi)a+#o do comportamento e estilo de vida >menor nfase sobre o cérebro?A o problema é a desorgani)a+#o do papel socialA a metodologia de interven+#o baseiase na utili)a+#o ativa e intencional do tempo, dividido equilibradamente entre trabalho, repouso, la)er e sonoA o ob:etivo é organi)ar o comportamento. $alcado nos princpios da psicobiologia e em ra)#o de dois fatos na %rea médica o crescimento da preocupa+#o com a preven+#o de ocorrncias e recorrncias de doen+as e o aumento do n/mero de pessoas incapacitadas pela guerra , surgiu o movimento denominado Breabilita+#oB. $om ele, 8 medida que havia a necessidade de pessoas capacitadas e produtivas para a reconstru+#o social no psguerra, cresceu o reconhecimento do tratamento pela ocupa+#o no atendimento tanto ao doente fsico como mental. 7isando # reabilita+#o e reinser+#o social do indivduo pela restaura+#o de sua capacidade e competncia para um papel produtivo em sociedade, o tratamento por intermédio das ocupa+6es propunha, ent#o, o treinamento de h%bitos adequados de auto cuidado e de comportamento social mediante gradualismo de demandas fsicas para a atividade. @ossa concep+#o de homem é de um organismo que se auto mantém e se autoequilibra no mundo da realidade, estando em vida ativa e uso ativo, i.e., usando, vivendo e agindo no seu tempo, em harmonia com sua prpria nature)a e a nature)a 8 sua volta. S o uso que fa)emos de ns mesmos que d% a marca definitiva a todos os nossos rg#os. >4e5er, 1J22, apud Qielhofner, 1JJ2, p. 2J?
4e5er muito influenciou =leonor $larR "lagle, americana que veio a ser uma das fundadoras da primeira escola regular de Terapia &cupacional nos =stados !nidos e da *ssocia+#o *mericana de Terapia &cupacional. "uas idéias, baseadas no princpio de que o comportamento s poderia ser organi)ado pelo agir, pela utili)a+#o ativa e intencional do tempo no contexto de uma vida normal, foram determinantes na constitui+#o tericopr%tica de uma nova profiss#o a Terapia &cupacional. @a histria da Terapia &cupacional, devese fa)er referncia, também, a outro médico Hermann "imon, que veio a ter forte influncia sobre a assistncia psiqui%trica brasileira, sobretudo pelos trabalhos de ui) $erqueira e !lisses Pernambucano. $omo psiquiatra, "imon praticava a ocupa+#o teraputica, desde 1J0, no Hospital de Uarstein e depois em I-tersloh, na *lemanhaA seu método, denominado BTratamento *tivoB, partia da idéia de que Bvida é atividade, princpio que rege tanto a vida corporal como a mental, dado que o homem nunca permanece sem fa)er nadaA se n#o fa) algo /til, fa) algo in/tilB >1JE, p. 2K?. &punhase, assim, 8 clinoterapia >tratamento do leito?, t#o em voga no seu tempo, pois acreditava que o repouso do encamamento acarretava a aboli+#o da atividade mental e a demncia. Para o dr. "imon, da *lemanha, deve ser dado o crédito primeiro pela utili)a+#o das ocupa+6es, e depois pela ocupa+#o industrial praticada em todos os hospitais psiqui%tricos e oficinas especiais, com um sistema e plane:amentos definidos, baseados em resultados finais curativos. (oi em 1J0, no Uestphalian "tate 4ental Hospital em I-tersloh, situado entre Dusseldorf e Hanover, que "imon desenvolveu seu esquema de terapia ocupacional e o aplicou sistematicamente em todo o hospital. * energia e o sucesso de
seus esfor+os podem ser avaliados pelo fato de que ele conseguiu ocupar, em um sentido teraputico, JNV de seus pacientes. "ua reputa+#o se espalhou, n#o somente em outros hospitais psiqui%tricos da *lemanha, mas na =uropa em geral. & método de "imon foi copiado com sucesso no "tate Hospital of 'aden, em Fichenau e também no "outh Ierman 4ental Hospital em $onstan), assim como em muitos outros. >&W"ullivan, 1J, p. E? =nfim, a idéia do uso teraputico das ocupa+6es como pr%tica médica >na realidade, exercida por enfermeiras e assistentes sociais? apareceu na literatura médica a partir do século XVIII. $ontudo, foi somente no século XX que se deu a aceita+#o da utili)a+#o teraputica da ocupa+#o, a partir do reconhecimento de que a sa/de do indivduo est% ligada 8s complexidades das experincias di%rias, num mundo fsico e social complexo, e da afirma+#o sobre o direito do homem de se livrar de doen+as, de ser respeitado e de se autosatisfa)er. * profiss#o Terapia &cupacional, que surgiu na segunda década do século XX, resultou da compartimentali)a+#o do co nhecimento, com a conseq-ente especiali)a+#o do trabalho, e seu alcance profissional continua, em grande medida, variando segundo o campo médico ao qual ela est% associada >ortopedia, neurologia, geriatria, psiquiatria etc.?. "egundo referncia de alguns manuais de Terapia &cupacional, Uilliam Fush Dunton foi quem lan+ou, em 1J1, o primeiro manual completo de instru+6es de Terapia &cupacional - Occupational Therapy: a manual for nursesA os primeiros trabalhos tericos em Terapia &cupacional foram indicados especialmente para enfermeiras. =m 1E de outubro de 1J1E foi fundada nos =stados !nidos a @ational "ociet5 for the Promotion of &ccupational Therap5, cu:o primeiro presidente foi Ieorge =dXard 'arton, um
arquiteto que havia experimentado os efeitos benéficos do trabalho durante sua prpria doen+a. * organi)a+#o da Terapia &cupacional, como categoria profissional e como profiss#o da %rea da sa/de, est% bastante ligada ao perodo da Primeira Iuerra 4undial, a qual provocou o aumento dos incapacitados e neurticos de guerra. * primeira escola profissional nos =stados !nidos foi criada em 1J1E, enquanto em outros pases >como nglaterra? a profiss#o foi inaugurada com o incio da "egunda Iuerra 4undial. &s cursos e programas de Terapia &cupacional eram condu)idos e supervisionados por médicos com auxlio de enfermeiras e assistentes sociais, que muitas ve)es acabaram se transformando em terapeutas ocupacionais. @aquela época, as mulheres eram escolhidas para exercer a profiss#o, pois acreditavase que suas caractersticas maternais fossem muito benéficas no tratamento dos doentes mentais. (oram elas, também, as pioneiras no trabalho com indivduos incapacitados, recebendo a denomina+#o de Bauxiliares de reconstru+#oB. De acordo com Qielhofner e 'urRe, nas décadas de 1J0 e K0, nos =stados !nidos, a Terapia &cupacional viveu uma press#o do desenvolvimento do conhecimento cientfico na %rea da sa/de que, ao definir melhor as patologias, exigia também interven+6es mais definidas, para que sasse do senso comum e alcan+asse status cientfico, pois o tratamento pela ocupa+#o >nos moldes do BParadigma da &cupa+#oB? era considerado n#ocientfico. =ssas interpreta+6es sobre a histria da profiss#o apontam para uma representa+#o da Terapia &cupacional como BvtimaB das press6es da medicina, principalmente quando se fala de uma Bperspectiva reducionistaB da profiss#o. @a realidade, o que pressionou a Terapia &cupacional a adotar novas estratégias de tratamento foi a necessidade de responder
a novas quest6es que se apresentavam, bem como as demandas das popula+6es, alteradas pelas novas descobertas e formas de trat%las. Y medida que as demandas das popula+6es se tornavam mais complexas, os profissionais buscavam formas melhores e mais eficientes de responder e tratar os problemas, assim como foram sendo desenvolvidos novos recursos técnicos e tecnologias. @a sa/de, e particularmente na terapia ocupacional, abrese espa+o para a readapta+#o e reabilita+#oA come+am a ser criadas as precondi+6es para uma tendncia que, para além da BmoralB e do Bcar%terB, exigir% algum preparo um pouco mais técnico, mais cientfico e é nessa linha que, ao longo das décadas de 1J20 e 0, h% aproxima+#o gradativa, ainda que subalterna, da terapia ocupacional com a categoria médica, com o que busca se autoconferir, perante a sociedade, um certo status profissional especiali)ado. >opes, 1JJ1, p. 2? *pesar da grave crise econGmica que atingiu os =stados !nidos no final da década de 1J20 e se espalhou pelo mundo >perodo da depress#o?, o que provocou a quase extin+#o dos programas de recupera+#o dos incapacitados, com a "egunda Iuerra 4undial surgiu a necessidade de terapeutas ocupacionais em hospitais civis e militares. $om isso, houve um aumento desordenado do n/mero de escolas >o que exigiu a elabora+#o dos padr6es mnimos para os cursos? e uma expans#o consider%vel da Terapia &cupacional, sobretudo na %rea do tratamento das incapacidades fsicas. ogo, tanto a profiss#o como os primeiros servi+os especiali)ados v#o surgir dentro de locais tais como asilos e hospitais gerais que, no decorrer do tempo, foram se transformando em entidades de reabilita+#o.
& aperfei+oamento dos conhecimentos na %rea da sa/de exigiu o desenvolvimento de novos procedimentos de tratamentoA o holismo de 4e5er >com a perspectiva do homem interagindo no ambiente?, considerado como n#o cientfico, perdeu influncia e entrou em decadncia. * Terapia &cupacional passou a privilegiar o cuidado diretamente dos problemas motores da incapacidade fsica e da patologia intrapsquica da doen+a mental, adaptandose ao novo modelo médico para, dessa forma, adquirir maior reconhecimento profissional e social. Durante as décadas de 1JK0 a O0, a Terapia &cupacional foi fortemente influenciada pelo 4ovimento nternacional de Feabilita+#o, nascido de uma necessidade da popula+#o de atendimentos em especial na %rea das disfun+6es fsicas. (oi um perodo de intensas transforma+6es na %rea da sa/de, como se pode observar pelo texto, a seguir, de 4ose5. Y medida que diminua a massa de veteranos incapacitados, grupos preocupados com um grande n/mero de condi+6es incapacitadoras procuravam reabilita+#o. (oram estabelecidos programas especiais de acordo com as categorias de doen+a. 7alores, idéias e atividades relativas ao incapacitado foram alterados concomitantemente ao movimento de reabilita+#o. Por exemploC foi dada nfase 8 movimenta+#o precoce e exerccios de recondicionamentoA materiais novos e experimenta+#o levaram a aparelhos protéticos e ortopédicos melhores e adaptados ao indivduoA foram desenvolvidas novas técnicas, gra+as ao conhecimento maior do sistema neuromuscularA orienta+#o psicossocial e o treinamento vocacional foram considerados uma parte significativa da reabilita+#o. Pessoas interessadas em psiquiatria come+aram a formula+#o da teoria de que a doen+a mental surgia de rela+6es interpessoais errGneas. *s portas dos hospitais foram
abertas. *s drogas come+aram a ser usadas quase universalmente na assistncia a pacientes psiqui%tricos. Havia muita explora+#o de formas mais novas e breves de terapia. *s pessoas come+aram a reconhecer que a comunidade era importante L...M 9untamente com outros grupos profissionais emergentes, a terapia ocupacional associouse ao movimento de reabilita+#o L...M * base terica usada conscientemente pelo terapeuta ocupacional durante esse perodo era, na melhor das hipteses, embriGnica. * nfase estava na técnica mais do que na teoria. >1JEJ, pp. KNJ? =ssas informa+6es s#o muito relevantes para a compreens#o da histria da Terapia &cupacional no 'rasil, pois foi :ustamente nesse perodo que se constituram os primeiros cursos de forma+#o de terapeutas ocupacionais no pas. A Terapia Ocupaciona" no Brasi"
*s primeiras institui+6es brasileiras que atendiam pessoas com incapacidades fsicas, sensoriais ou mentais foram criadas a partir da segunda metade do século XIX. &s estados do Fio de 9aneiro, "#o Paulo e 4inas Ierais foram os pioneiros, com a funda+#o de hospitais >especiali)ados em atender deficientes visuais e auditivos e doentes mentais? e de escolas especiali)adas para deficientes mentais, comoC o mperial nstituto dos 4eninos $egos e o mperial nstituto dos "urdos4udos (RJ), *silo Provisrio de *lienados e o nstituto Padre $hico (SP). 4uitos desses hospitais, fundados naquele tempo, existem até os dias atuais. @a histria da utili)a+#o das ocupa+6es como forma de tratamento no 'rasil, é importante a referncia 8 vinda da
famlia real portuguesa >século XIX), que deu impulso 8 reestrutura+#o psiqui%trica, principalmente depois da ndepen dncia. * utili)a+#o do trabalho como forma de tratamento, no 'rasil, iniciouse com a funda+#o do Hospcio D. Pedro II em 1N2, no Fio de 9aneiro. =m 1NJN iniciouse o funcionamento do Hospital do 9uqueri, atualmente chamado de Hospital (ranco da Focha, num terreno de 1.K00 alqueires prximo 8 cidade de "#o Paulo, para atender os doentes mentais de todo o pas. (ranco da Focha e Pacheco e "ilva l% introdu)iram o tratamento pelo trabalho intitulado BpraxiterapiaB. & Hospital do 9uqueri chegou a ter mais de mil pacientes internados, sendo que a principal atividade desenvolvida pelos pacientes era de cunho rural, destacandose a agropecu%ria, cu:a produ+#o n#o apenas supria as necessidades da prpria institui+#o, como era comerciali)ada. @o incio do século , surgiram novos trabalhos baseados nas ocupa+6es, como a $olGnia 9uliano 4oreira e o "ervi+o de Terapia &cupacional em =ngenho de Dentro, com @ise da "ilveira, no Fio 9aneiro. * forma de tratamento era pela ocupa+#o dos pacientes internados, em atividades rurais ou oficinas, como as de ferraria, mec;nica, elétrica, marcenaria, entre outras, propostas pelos médicos e acompanhadas pela equipe de enfermagem. =sse tipo de tratamento, com o uso da ocupa+#o teraputica, estava baseado no tratamento moral, partindo do princpio de que a organi)a+#o do ambiente e das ocupa+6es leva 8 reorgani)a+#o do comportamento do doente mental. =m 1J2J, Henrique de &liveira 4atos redigiu sua tese inaugural da cadeira de Psiquiatria da (aculdade de 4edicina da USP: Labortherapia nas Affec çõ es Mentaes um estudo fun damentado no tratamento moral sobre a teraputica pelo tra balho desenvolvida no Hospital do 9uqueri. =sse trabalho
tornouse o marco inicial da produ+#o cientfica nacional sobre a teraputica ocupacional >como era denominado, pelos médicos brasileiros, o tratamento pelas ocupa+6es?. =m 1J1, !lisses Pernambucano introdu)iu a ocupa+#o teraputica no @ordeste do 'rasil, mediante a cria+#o da *ssistncia a Psicopatas. =le propunha uma a+#o multiprofissional intra e extrahospitalar, integrando aten+#o preventiva, curativa e de reabilita+#o >principalmente trabalho agropecu%rio?. * obra de "imon Tratamiento Ocupacional de los enfermos mentales >tradu+#o espanhola de 1JE? era considerada a base terica do seu trabalho e leitura obrigatria para todos. &s programas para incapacitados fsicos surgem, no 'rasil, apenas na década de 1JK0, decorrente do 4ovimento nternacional de Feabilita+#o. &s rg#os respons%veis pela divulga+#o e pela implanta+#o de servi+os de reabilita+#o eram entidades governamentais e n#ogovernamentais, como a ONU, a &rgani)a+#o nternacional do Trabalho (OIT) e a !nesco, difundindo leis protecionistas aos deficientes mentais e deficientes fsicos e propondo a implanta+#o de programas especiais para essa popula+#o. =nquanto o 4ovimento de Feabilita+#o se originava, sobretudo nos pases que participaram das duas Irandes Iuerras, como conseq-ncia do aumento significativo de incapacitados fsicos, no 'rasil havia uma maior preocupa+#o com pacientes crGnicos >como os portadores de tuberculose?, deficincias congnitas, acidentados no trabalho, de tr;nsito, domésticos ou por doen+as ocupacionais. S nesse contexto que surgem muitos profissionais, como fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. $om a introdu+#o dos servi+os de reabilita+#o fsica no 'rasil, ocorreram certas mudan+as na concep+#o de sa/de vigente, seguindo modelos estrangeiros de reabilita+#o. =mbora em
nosso pas :% houvesse experincias de uso das ocupa+6es com ob:etivo teraputico nos manicGmios psiqui%tricos, houve a implanta+#o dos cursos de forma+#o de Terapia &cupacional preferencialmente na %rea da reabilita+#o fsica, em especial por influncia norteamericana. * ONU assumiu uma estratégia mais efetiva para a implanta+#o de pro:etos de reabilita+#o nos quatro continentes, pela demonstra+#o de técnicas de reabilita+#o em centros que seriam respons%veis pela reali)a+#o de atividades, ob:etivando a forma+#o de profissionais, bem como assistncia para a popula+#o. =m 1J1, a ONU enviou para a *mérica atina, emiss%rios respons%veis por encontrar um local adequado para a implanta+#o de um $entro de Feabilita+#o. & Hospital das $lnicas da (aculdade de 4edicina da !niversidade de "#o Paulo foi escolhido para a implanta+#o de um $entro de Feabilita+#o por diversas ra)6esC :% existia um setor de recupera+#o vinculado ao $entro 4édico da FMUSP; o $entro 4édico e a faculdade eram os /nicos classificados como grau *, pela *ssocia+#o 4édica *mericanaA o Hospital das $lnicas estava ligado 8 !niversidade de "#o Paulo centro universit%rio de renome internacionalA situavase num grande centro urbanoindustrial a cidade de "#o Paulo que apresentava uma grande demanda de incapacitados, podendo possibilitar a recoloca+#o profissional dessa popula+#oA era apoiado pelo governo local e federal, por intermédio da concess#o de espa+o fsico e recursos financeiros. @a década de 1JK0, o Hospital das $lnicas da (aculdade de 4edicina da USP já reali)ava um programa de laborterapia com os pacientes internados, sob os cuidados do "ervi+o "ocial, a fim de redu)ir os efeitos da hospitali)a+#o. Desde 1J1, esse hospital já se preocupava com a reabilita+#o de incapacitados.
&s técnicos, na época, eram enviados aos =stados !nidos para estudar técnicas de reabilita+#o e para tra)er ao 'rasil novas abordagens. Dentre esses profissionais, podese destacar @e5de HaucR, que estudou Terapia &cupacional na @eX ZorR !niversit5. =la era assistente social e enfermeira do Hospital das $lnicas. =nt#o, ns, do "ervi+o "ocial, verificamos que os pacientes tinham problemas de adapta+#o e ficavam na ociosidade. *, come+amos a desenvolver um programa de laborterapia com os pacientesC trabalhos manuais, shoXs, teatro, cinema, inclusive fa)amos festas na enfermaria. >HaucR, 1JNOC1, apud "oares, 1JJ1, p. 12K? &s técnicos que retornavam iam para a $lnica de &rtopedia e Traumatologia, que havia sido inaugurada em 1J e onde era desenvolvido um amplo programa de reabilita+#o. * partir desses programas, come+aram a surgir v%rios cursos de forma+#o técnica, como o de (isioterapia e de Terapia &cupacional, que tinham inicialmente um ano de dura+#o. =ncontramos num registro feito por $arvalho, médica assistente do Hospital das $lnicas, informa+6es interessantes sobre a histria e caractersticas dos servi+os de Terapia &cupacional na década de 1J0. * Teraputica &cupacional era definida como o Bemprego cientfico de qualquer tipo de ocupa+#o ou trabalho, na reabilita+#o do incapacitadoB >1J, p. 1J?. @essa época, :% se reconhecia a import;ncia da Terapia &cupacional na reabilita+#o e reinser+#o no trabalho do traumati)ado de guerra e reconheciase que, financeiramente, melhor seria reabilitar do que manter uma pessoa dependente dos recursos do =stado. & campo da reabilita+#o era considerado, no incio da década de 1J0, um dos campos
mais recentes da medicina, tendo um potencial elevado para transformar o inv%lido em m#odeobra atuante. =m 1JO, a &@! implantou o nstituto @acional de Feabilita+#o >@*F?, na $lnica de &rtopedia e Traumatologia no Hospital das $lnicas da (aculdade de 4edicina da !niversidade de "#o Paulo, que, logo em seguida >1JN?, passou a se chamar apenas nstituto de Feabilita+#o >F?A este funcionou até 1JON, tendo papel relevante na forma+#o de profissionais da %rea de reabilita+#o. & F tinha duas finalidadesC assistencial, que consistia no atendimento aos deficientes mediante programas de reabilita+#o, e o ensino, promovendo cursos regulares para a forma+#o de profissionais em diferentes campos da reabilita+#o >cursos de fisioterapia, terapia ocupacional, rteses e prteses?. @o incio, funcionava com técnicos de que a $lnica de &rtopedia :% dispunhaA esses técnicos, que tiveram sua forma+#o no exterior, em especial nos =stados !nidos, recebiam bolsa auxlio da &rgani)a+#o 4undial da "a/de. De 1JO até 1JO, o nstituto de Feabilita+#o recebeu auxlio técnico internacional, para a prepara+#o de um técnico local que, posteriormente, assumiria o servi+o. Dentre os técnicos que vieram ao 'rasil, para o nstituto de Feabilita+#o, estava =li)abeth =agles, que l% permaneceu durante um ano >1JOK O?, sendo respons%vel por tal curso de prepara+#oA aps o término do curso, uma pessoa que havia participado dele foi escolhida para ser respons%vel pela forma+#o de outros profissionais e pela assistncia no nstituto de Feabilita+#o. * profissional escolhida foi 4aria *uxiliadora $ursino (errari. * terapeuta ocupacional @e5de HaucR era, nesse perodo, respons%vel pelo servi+o de Terapia &cupacional da $lnica de &rtopedia e Traumatologia.
*té mar+o de 1JO, o F atendeu 2.K02 casos. Desse total, NE,1V eram acometidos por afec+6es do aparelho locomotor. $ontudo, segundo opes, o nstituto n#o se preocupava com a forma+#o dos profissionais com conhecimento mais amplo, mas em cumprir com as exigncias da &@!. * forma+#o era restrita e especfica das profiss6es técnicas de reabilita+#o >eminentemente clnica, referente 8 sintomatologia, 8 interven+#o médica especfica, aos princpios de indica+#o teraputica etc.?, sendo a Terapia &cupacional respons%vel somente por membros superiores e pelas técnicas em atividades de vida di%ria. * partir de 1JJ, iniciouse a forma+#o de Btécnicos de alto padr#oB em (isioterapia e Terapia &cupacional, por intermédio de um curso com dura+#o de dois anos. sso veio de maneira a substituir cursos anteriores, como os de forma+#o em servi+o oferecidos pelo "esi em "#o Paulo, ou mesmo o curso de reabilita+#o de curta dura+#o oferecido pelo prprio @*F, sob dire+#o do professor Foberto Taliberti. =m 1JO0 foi inaugurado o curso técnico de rteses, prteses e locomo+#o de cegos. =m 1JO, deuse a aprova+#o do currculo mnimo do curso de Terapia &cupacional e (isioterapia da *ssocia+#o 'rasileira 'eneficente de Feabilita+#o >*''F?, do Fio de 9aneiro, embora o F solicitasse a continua+#o da forma+#o apenas técnica desses profissionais. & currculo foi aprovado com 2.1O0 horas, para trs anos letivos de dura+#o e em nvel universit%rio. sso representou uma grande conquista para as profiss6es e o desagrado da classe médica, que n#o dese:ava esse tipo de emancipa+#o. * partir de 1JOK, o curso de Terapia &cupacional da !"P passou a ter dura+#o de trs anos. 9% nessa época a forma+#o de terapeutas ocupacionais estava muito mais ligada 8 Feabilita+#o (sica. "omente
alguns anos depois é que tiveram incio os est%gios supervisionados em outras %reas, como o da psiquiatria. =m 1JOJ, a profiss#o de Terapia &cupacional, con:untamente com a (isioterapia, foi reconhecida como de nvel superior. @essa mesma época, com o processo de Feforma !niversit%ria, o nstituto de Feabilita+#o propGs que o IR passasse a ser uma divis#o ligada diretamente ao Hospital das $lnicas (HC), e n#o mais ao Departamento de &rtopedia e Traumatologia. $om isso, as funções de reabilita ção e treinamento de pessoal do IR foram se dissolvendo, at é sua desativa ção total, com conseqüente dispers ão dos t écnicos para outras unidades do HC e para outras instituições.
Dessa forma foram suspensas gradativamente as fun+6es assistenciais do nstituto de Feabilita+#o, sendo que, a partir de 1JO0, s restavam as fun+6es de ensino, as quais se tornaram bastante prec%rias na parte de aplica+#o, como conseq-ncia da supress#o das atividades pr%ticas do nstituto de Feabilita+#o. >*lvarenga [ (errari, 1JEKCO, in "oares, 1JJ1, p. 1O1? $om a extin+#o do IR, no incio da década de 1970, o curso de Terapia &cupacional da USP foi reformulado e passou a fa)er parte da (aculdade de 4edicina da !niversidade de "#o Paulo. =m de)embro de 1999, passou a compor o novo Departamento de (isioterapia, (onoaudiologia e Terapia &cupacional, da (aculdade de 4edicina da USP. *tualmente (2001), existem 29 escolas de Terapia &cupacional no 'rasil, sendoC sete na Fegi#o @orte<@ordeste >Par%, 4aranh#o, $ear%, Fio Irande do @orte, Pernambuco, 'ahia e *lagoas?A duas na Fegi#o $entro&este >4ato Irosso do "ul e Ioi%s?A 16 na Fegi#o "udeste >4inas Ierais, "#o Paulo, Fio de 9aneiro e =sprito "anto?A quatro na Fegi#o "ul >Paran%, "anta $atarina e Fio Irande do "ul?.
*ssim, embora as caractersticas especficas de cada pas e de cada cultura tenham dado origem a diferen+as histricas relativas 8 constitui+#o da profiss#o, dos seus pressupostos tericometodolgicos e do seu campo de atua+#o, a década de 1970 pode ser considerada um perodo emblem%tico da histria da Terapia &cupacional. Para alguns autores, aquele foi o perodo de Bcrise de identidade da profiss#oBA para muitos, essa crise se perpetua até ho:e, sem que a categoria tenha conseguido chegar a um consenso sobre defini+6es, identidade profissional etc. =ntretanto, a busca de defini+#o de fun+6es em rela+#o a outras profiss6es e de crescimento do espa+o profissional no mercado de trabalho acabou por fa)er deste um perodo muito fértil em termos da produ+#o cientfica inovadora em Terapia &cupacional. (oi a partir dessa época que se tornaram conhe cidos os trabalhos de (idler [ (idler, \)ima [ \)ima, *. $. 4ose5, *. 9. *5res, 4. Feill5, I. Qielhofner, entre outros. @o 'rasil, grande impulso foi dado 8 Terapia &cupacional pelos estudos da terapeuta ocupacional 4. 9. 'enetton que se dedica, desde a década de 1JE0, ao desenvolvimento de uma abordagem psicodin;mica em Terapia &cupacional, e pelo médico ui) $erqueira um dos primeiros defensores da necessidade de moderni)a+#o da assistncia psiqui%trica, pela cria+#o de servi+os extrahospitalares de sa/de mental. * import;ncia da terapia ocupacional est%, para ns, no fato de constituir o elo inicial de uma cadeia evolutiva para a comunidade teraputica, pois ra)oavelmente colocada, a TO :% pode propiciar, em seu nvel, a ambientoterapia que nutre e desenvolve todo o processo evolutivo da reabilita+#o. >$erqueira, apud @ascimento, 1JJ1, p. 11E?
"egundo @ascimento, como decorrncia da necessidade de abertura e democrati)a+#o vivida pela sociedade brasileira desde o final dos anos 1JE0 e do crescimento dos movimentos sociais, muitos terapeutas ocupacionais brasileiros que trabalhavam na %rea da sa/de mental enga:aramse, no incio dos anos 1JN0, em pro:etos de transforma+#o institucional e na Bluta antimanicomialB. Dos muitos eventos reali)ados nessa época, seguindo o movimento internacional de desinstitucionali)a+#o e democrati)a+#o da assistncia psiqui%trica, discutindo as din;micas de exclus#o, domina+#o e controle dos doentes mentais nas e pelas institui+6es manicomiais, desencadearamse experincias transformadoras em diversas institui+6es por todo o pas. =sse processo vem acontecendo, n#o sem resistncias, press6es e boicotes de grupos conservadores, mas contando com a participa+#o efetiva de muitos terapeutas ocupacionais. * seguir, procuraremos configurar quais s#o as tendncias atuais do campo da Terapia &cupacional, a partir da década de 1JN0. Perspectivas atuais no campo da Terapia Ocupaciona"
Historicamente, a profiss#o sofreu dois processos distintosC um, mediante ocupa+#o dos doentes crGnicos em hospitais de longa permanncia com base em programas recreativos e
internacional, opes refere que a partir da segunda metade da década de 1JE0, devido ao refluxo da economia capitalista mundial, acentuouse o processo de redu+#o dos custos da assistncia 8 sa/de, especialmente nos =stados !nidos. @esse processo, foram definidas também medidas de qualidade dos servi+os oferecidos, como par;metros para o corte de recursos. sso teve reflexos nos mercados de todas as profiss6es da %rea da sa/de, inclusive da Terapia &cupacional, e levou a um movimento de crescente press#o para que os terapeutas ocupacionais se tornassem mais pragm%ticos, desenvolvendo pr%ticas Bcomprovadamente efica)esB >enfati)ando os aspectos mensur%veis do seu trabalho? e BcompetentesB >em rela+#o 8 promo+#o da melhoria da independncia funcional e inser+#o dos pacien tes?, para serem mais competitivos no mercado de trabalho. * pr%tica privada tem crescido em diversos pases, como na Ir#'retanha, nos /ltimos anos. $ontudo, a partir das décadas de 1JO0 e E0 na *mérica do @orte, da década de 1JN0 na nglaterra e um pouco mais recentemente também no 'rasil, iniciouse uma discuss#o sobre a necessidade de servi+os co munit%rios e de a+6es de car%ter mais preventivoA buscar a preven+#o e manuten+#o da sa/de e n#o s a reabilita+#o, contrapondose 8 abordagem curativa que predominara até ent#o. *pesar de as polticas governamentais serem francamente favor%veis 8 redu+#o dos gastos p/blicos na %rea da sa/de, a redu+#o das interna+6es hospitalares trouxe a necessidade de novos servi+os comunit%riosA isso fe) crescer a procura pelo trabalho dos terapeutas ocupacionais e, conseq-entemente, aumentou o n/mero de estudantes e de profissionais, mas ainda h% falta deles no mercado de trabalho. =ssa aparente contradi+#o teve conseq-ncias significativas na Terapia &cupacional e nas v%rias formas de olhar e de
atuar do terapeuta ocupacional, com diferentes popula+6es. Delineouse um campo de trabalho em que, atualmente, coexistem servi+os altamente baseados em técnicas e tecnologias assistivas, utili)ando os /ltimos avan+os cientficos e tecnolgicos, com trabalhos que se voltam 8s comunidades mais carentes, buscando incrementar estratégias para a melhoria da qualidade de vida e de sa/de dessas popula+6es. =mbora a clientela da Terapia &cupacional ainda se:a constituda, em sua maioria, por aqueles considerados BdiferentesB >as pessoas com deficincia, os doentes crGnicos, os loucos etc.?, novas popula+6es tm sido atendidas por meio de a+6es inovadoras dos terapeutas ocupacionais, se:am pacientes com quadros clnicos agudos e de recupera+#o mais r%pida, se:am su:eitos em condi+#o de risco pessoal e
opes, 1JJJ, p. 1K?, de aumentar nossa representatividade dentro das equipes de sa/de e de tornar a Terapia &cupacional mais conhecida socialmente. Persistem as restri+6es or+ament%rias e o fato de que o n/mero limitado de terapeutas ocupacionais no mercado de trabalho levou 8 cria+#o de uma Bpseudoterapia ocupacionalB, praticada sob diferentes denomina+6es por outros grupos profissionais. $ontudo, cremos que mesmo assim tem ocorrido, de fato, um processo de crescimento e fortalecimento da profiss#o Terapia &cupacional. &s prximos captulos tratar#o de algumas das diversas e mais significativas abordagens tericopr%ticas existentes no amplo campo da Terapia &cupacional contempor;nea, iniciandose pela discuss#o sobre a atividade
humana, nosso instrumento ou recurso fundamental de interven+#o. ) Atividades (umanas e Terapia Ocupaciona"
=liane Dias de $astro =li)abeth 4. (. de *ra/:o ima 4aria ns 'ritto 'runello @este captulo abordarse% a quest#o das atividades no campo da Terapia &cupacional. Por ser esta uma discuss#o vasta, optouse por se iniciar com um breve histrico da utili)a+#o de atividades na Terapia &cupacional brasileira, para, em seguida, apresentar a perspectiva terico metodolgica com a qual se tem trabalhado e que redimensiona o tema. Por fim, pela rela+#o com a pr%tica que se tem desenvolvido, procurar se% ilustrar essa perspectiva e apontar as principais tendncias que em nossa época se constelam. Breve (ist*rico
=mbora a Terapia &cupacional tenha surgido no 'rasil no final dos anos 1J0 e incio dos O0, com a cria+#o do primeiro curso de gradua+#o na !"P e o posterior reconhecimento da profiss#o, encontramos na histria da Terapia &cupacional, :% em meados do século xix e incio do , referncias sobre o Buso teraputico das ocupa+6esB, basicamente sob a orienta+#o de médicos, que eram aqui desenvolvidas principalmente em institui+6es asilares para doentes mentais. @#o é de estranharA atividades, as mais diversas, s#o importantes elementos da lgica asilar, desde que a psiquiatria
surgiu como um saber médico em rela+#o 8 loucura, transformandoa em doen+a mental. =sta era a base do tratamento moral proposto por Pinel, na (ran+a, e os hospitais psiqui%tricos brasileiros que surgiram a partir de meados do século procuravam seguir os moldes dessa proposta de interven+#o. @o entanto, 8 medida que concep+6es biolgicas foram se tornando hegemGnicas nesse campo, essas pr%ticas entraram em declnio, o que n#o indica, porém, que as atividades desapareceram do asilo. "egundo @ascimento, em quase todos eles foram mantidas atividades montonas e repetitivas que, por um lado, serviam de combate 8 ociosidade e ao va)io provocados pela situa+#o de interna+#o a que estavam submetidos os pacientes e, por outro, auxiliavam na manuten+#o da prpria institui+#o. * essa heran+a do tratamento moral, na psiquiatria, veio somarse, nos anos 1JO0, outra forma de compreender e lidar com as atividades no campo da Terapia &cupacional.1 =ssa outra concep+#o buscava um reconhecimento cientfico para a profiss#o e estava fundamentada no modelo médico e psicolgico. "eu desenvolvimento se deu inicialmente nos =stados !nidos, no final dos anos 1JK0 e durante toda a década de 1J0, em conseq-ncia de uma especiali)a+#o crescente no campo da cincia e de reformula+6es tericas de v%rias pr%ticas de sa/de da decorrentes. *ssim, assistese naquele pas a uma expans#o de técnicas e conhecimentos em reabilita+#o na %rea da disfun+#o fsicaA os terapeutas tornaramse especialistas no tratamento de certas les6es e precisavam estar habilitados para lidar com adapta+6es, prteses, exerccios e outros recursos que >re?adaptassem os indivduos 8s atividades da vida di%ria. Durante esse perodo, 1 Segundo Soares, "a Terapia Ocupacional surgiu, basicamente, de dois processos: a ocupação de doentes crônicos em hospitais de longa permanência e a restaura ção da capacidade funcional dos incapacitados f ísicos" (1991, p. 139).
o tratamento do paciente psiqui%trico também se modificouC uma nfase maior passou a ser dada 8 adapta+#o do indivduo ao seu meio social e 8 tentativa de efetivar um retorno funcional deste 8 famlia e 8 comunidadeA além disso, nessa época, foi introdu)ida a abordagem psicodin;mica na Terapia &cupacional. =m conseq-ncia a esse panorama, a forma+#o que se estabeleceu no 'rasil visava preparar um profissional com capacidade para definir ob:etivos e técnicas teraputicas diferenciadas segundo a patologia do paciente e a especialidade médica 8 qual estava associado. @a tentativa de transformar as atividades em instrumento de uma cincia exata, buscouse, mediante uma an%lise pormeno ri)ada, pesquisar os componentes de cada a+#o, sua nature)a, sua potencialidade como meio de tratamento, ob:etivandose conhecla previamente a fim de adapt%la, gradu%la e indic% la 8s pessoas atendidas de acordo com seu diagnstico ou dis fun+#o. Por outro lado, quando os terapeutas ocupacionais come+aram a atuar nas institui+6es, encontraram ali pr%ticas e concep+6es do uso de atividades :% determinadas, que estavam comprometidas com a manuten+#o ideolgica desses locais, associadas, muitas ve)es, a uma Bocupa+#oB esva)iada de significado e distanciada das necessidades reais dos pacientes. 7endo as atividades contaminadas por esses resqucios de um tratamento moral ou, muitas ve)es, redu)idas a exerccios fsicos ou treinos de fun+6es e habilidades, a partir de tarefas montonas e repetitivas, muitos profissionais buscaram repen sar a profiss#o sobre outras bases tericas, ideolgicas e pr%ti cas. Para estes, havia a possibilidade de tomar esse con:unto de pr%ticas e saberes :% construdos e acumulados, n#o para neg%los, mas para reconstrulos, enfrentando as contradi+6es de uma reformula+#o e propondo modos de operar e pensar
essa atua+#o que respondessem de forma mais adequada 8 demanda que a pr%tica e o encontro com os pacientes colocava cotidianamente. @essa tarefa tomavam como aliados muitos dos autores brasileiros que buscaram aprofundar os estudos sobre a utili)a+#o de atividades com ob:etivos teraputicos. &srio $ésar, @ise da "ilveira e us $erqueira, 2 entre outros, s#o alguns dos citados como referncia nesse processo de retomada do valor das atividades. *ssim, era preciso repensar algumas pr%ticas e concep+6es a elas vinculadas, que impregnavam as atividades, quaisquer que fossem, para enxergar nelas novas potencialidades. =ra preciso desconstruir aquilo que @ascimento >1JJ0? chamou de Bmito da atividade teraputicaB, desfa)endo a liga+#o imediata, f%cil e ideolgica entre atividade e terapeuticidade, para se perguntar sobre que BterapiaB queramos desenvolver. * atividade é, ent#o, questionada como recurso principal da pr%tica da terapia ocupacional, na tentativa de reelaborar este BmitoB, que estaria encobrindo os reais ob:etivos e efeitos das a+6es dos terapeutas ocupacionais. Novas perspectivas
$oncomitantemente a esses fatores presentes no interior do campo da Terapia &cupacional, ocorria na %rea da sa/de um forte movimento de questionamento crtico do papel dos técnicos nas institui+6es e popula+6es atendidas, gerando um redimensionamento, nos anos 1JE0 e N0, do papel do terapeuta ocupacional. De uma pr%tica que muitas ve)es era de amorti)a+#o de conflitos e manuten+#o do status quo, reali)ando uma reabilita+#o voltada para a adapta+#o do su:eito a uma realidade dada ou um modo dominante de existncia, o terapeuta ocupacional passa a questionar as 2 Para conhecer mais sobre esses autores, ver Nascimento, 1991.
condi+6es em que se encontram seus pacientes e o espa+o de contradi+#o que ele prprio ocupa, entre uma fun+#o teraputica, de um lado, e uma fun+#o de controle social, de outro. * essa problemati)a+#o do papel desempenhado pelos profissionais somaramse dois movimentos no interior das propostas de aten+#o 8 sa/de que fortaleceram atua+6es interdisciplinares, bem como produ)iram novos sentidos para as atividades e para as pr%ticas da Terapia &cupacional. & primeiro iniciouse com a organi)a+#o das pessoas com deficincia e a luta por direitos 8s mesmas oportunidades de outros cidad#os, assim como pela melhoria das condi+6es de vida e do ambiente em que vivem, o que possibilitou a introdu+#o de novos conceitos e propostas de abordagem desta quest#o, influenciando assim a atitude dos técnicos e da popula+#o em geral. & segundo referese 8s propostas de desinstitucionali)a+#o psiqui%trica que introdu)iram experincias tericopr%ticas singulares para lidar com a complexidade das demandas que o trabalho com a psiquiatria exige, contemplando um movimento pelos direitos civis, construindo propostas de transforma+#o concreta da vida dos pacientes e auxiliando na reconstru+#o plena da cidadania. =sses fatores trouxeram a necessidade de produ+#o de possibilidades concretas a essas popula+6es, garantindo que pessoas que apresentavam problem%ticas especficas >fsicas, sensoriais, psicolgicas, mentais eafetivos, relacionais, materiais, habitacionais,
produtivos e culturais? dos pacientes e um interesse, de fato, em pesquisar a transforma+#o ocorrida nas din;micas sociais, culturais, econGmicas dos doentes mentais, dos deficientes e das popula+6es chamadas BexcludasB. S a partir dessa nova perspectiva na histria da sa/de e das propostas de reabilita+#o psicossocial que as atividades passam a ser elementos importantes no movimento de desconstru+#o de uma lgica excludente e alienante. *ssim, com esse campo de novas reflex6es e experincias desenvolvidas a partir dos anos 1JN0, criamse outras formas de ver o corpo em movimento, em a+#o, em seus Bfa)eresB cotidianos. &utros sentidos s#o dados 8s atividades, que passam a ser vistas e valori)adas como elemento articulador entre o su:eito e sua comunidade, representando, assim, oportunidades de encontro e di%logo entre os diferentes indivduos da sociedade e possibilitando a emergncia de produ+6es significativas e desalienadoras, que envolvem um su:eito inserido em determinado tempo e espa+o. "egundo essas idéias, toda interven+#o seria voltada para o indivduo e seu grupo social, de forma que se pudessem criar condi+6es de bemestar e autonomia 8 pessoa que vive 8 margem, viabili)ando a constru+#o social de espa+os de vida e de express#o da diversidade. & compromisso reabilitacional passa a ser, de fato, com o desenvolvimento da vida, no sentido de ser no social, na trama do cotidiano. H% aqui uma mudan+a de proposta que envolve um redimensionamento das pr%ticas, uma reavalia+#o do sentido das atividades exercidas por todo cidad#o. *lém disso, embora a constru+#o das novas pr%ticas em Terapia &cupacional estivesse centrada no con:unto das necessidades expressas pelos su:eitos, deparase, nos anos 1JJ0, com o problema, a ser enfrentado, de reabilitar os espa+os vividos a comunidade e a cidade. = também nesses
espa+os, além do campo clnico, que se promove o encontro entre recursos e necessidades dos su:eitos em sua rela+#o com o momento e o lugar em que vivem. @esses espa+os de produ+#o e amplia+#o da rede relacional, ocorrem a transforma+#o e a constru+#o de uma nova realidade, a partir da qual s#o definidas as possibilidades concretas de aquisi+#o de novos conhecimentos, novas linguagens, de convivncia e emancipa+#o sociocultural e de cria+#o de pro:etos de vida. =ssas novas perspectivas na pr%tica do terapeuta ocupacional distanciamse de um sentido positivo de cincia para se aproximar de um campo conceitual, cu:o paradigma é de supera+#o do modelo médicopsicolgico, e envolve uma compreens#o de novos valores, uma nova vis#o que, além de considerar o potencial teraputico das atividades, opera uma transforma+#o cultural. H% uma mudan+a significativa do papel do profissional, que passa a ser respons%vel pela cria+#o de novas possibilidades e novas configura+6es dessas pr%ticas. @a atualidade, a interven+#o do técnico apresenta um compromisso com o potencial de renova+#o da concep+#o de sa/de, que, quando destituda de qualquer inten+#o prometéica, passa a entender o sistema vivo como Bincompleto, indeterminado, irreversvel, sempre marcado pela autoorgani)a+#o que combina, descombina e recombina a ordem, a desordem, a reorgani)a+#oB. * sa/de passa a ser compreendida n#o como repara+#o do dano ou como genérico bemestar fsicopsquicosocial, mas como produ+#o de vida, o que implica uma multiplicidade de interven+6es. *ssim, s#o v%rias as atividades possveis, e vastos s#o seus sentidos. * nova dire+#o da pr%tica da Terapia &cupacional prop6e uma atua+#o no campo das possibilidades e recursos, de entrada no circuito de trocas sociaisC o l/dico, o corpo, a arte, a cria+#o de ob:etos, os estudos e o conhecimento, a
organi)a+#o dos espa+os e o cuidado com o cotidiano, os cuidados pessoais, os passeios, as viagens, as festas, as diversas formas produtivas, a vida cultural, s#o alguns exemplos de temas que referendam, conectam e agenciam experincias, potenciali)am a vida, promovem transforma+6es, produ)em valor. Dessa forma, as atividades passaram a constituir na Terapia &cupacional brasileira um campo pr%tico, de pesquisa e reflex#o fecundo, sendo reconhecidas como importante recurso a ser estudado e investigado. Atividades+ vida cotidiana e produ%,es cu"turais
* partir da contextuali)a+#o histrica podemos nos aproximar de alguns aspectos especficos das pr%ticas contempor;neas em Terapia &cupacional, e apontar fatores intrnsecos ao processo de reali)a+#o de atividades nos atendimentos de pessoas neste campo. *qui a atividade humana é considerada o elemento centrali)ador e orientador na constru+#o complexa e contextuali)ada do processo teraputico >(older do $urso de Terapia &cupacional da USP, 1997). *s atividades humanas s#o constitudas por um con:unto de a+6es que apresentam qualidades, demandam capacidades, materialidade e estabelecem mecanismos internos para sua reali)a+#o. =las podem ser desdobradas em etapas, configurando um processo na experincia da vida real do su:eito. * linguagem da a+#o é um dos muitos modos de conhecer a si mesmo, de conhecer o outro, o mundo, o espa+o e o tempo em que vivemos, e a nossa cultura. =la se apresenta como uma experincia organi)ada em estruturas definidas cu:as bases referemse 8 realidade do homem como ser social e ao seu relacionamento com seu Bem tornoB material. & que se estabelece no decorrer da reali)a+#o de atividades em
Terapia &cupacional é um campo de experimenta+#o, no qual se instala um processo din;mico, caracteri)ado como o fio condutor de uma histria peculiar, que se constri na rela+#o teraputica, a cada momento ou situa+#o, de modo sempre singular. "#o elas que dar#o forma e estrutura ao fa)er dos su:eitos atendidos, estabelecendo um sistema de rela+6es que envolve a constru+#o da qualidade de vida cotidiana. * qualidade de vida envolve a percep+#o sub:etiva dos indivduos sobre seu bemestar e suas condi+6es de vida. =nvolve também o trabalho para uma organi)a+#o coletiva na estrutura+#o dos direitos e na constru+#o da cidadania da popula+#o atendida nesse campo. =la é pessoal e coletiva. Por isso s#o valori)ados momentos de aten+#o individual e grupal com a finalidade de potenciali)ar a comunica+#o, a troca de informa+6es e a participa+#o dos su:eitos no mundo. sso significa constituir um trabalho gradual, artesanal, de desconstru+#o e enfrentamento de problemas e de recomposi+#o e ressignifica+#o dos pro:etos de vida, buscando novas formas de conhecimento, de relacionamento e de a+#o sobre o mundo. @esse ;mbito trabalhase com o conceito de produ+#o de vida, de sociabilidade, de utili)a+#o de formas coletivas de convivncia, solidariedade e afetividade. * vida se mostra como um leque de a+6es rotineiras, o que fa) com que associemos ao conceito de bemestar um vasto campo de atividades humanas no qual as necessidades parecem estar imbricadas numa rede multifacetada de extrema complexidade e dependente de uma série de vivncias culturais e sociais. @esse con:unto de a+6es n#o podemos deixar de lado nem a realidade exterior nem tampouco a psquica, pois as necessidades humanas est#o relacionadas tanto 8s quest6es b%sicas e concretas de existncia incluindo, aqui,
alimenta+#o, moradia, educa+#o, sa/de, transporte, trabalho, la)er, seguran+a etc. , quanto 8 sub:etividade inerente ao homem como o gosto pela vida, a percep+#o de seu estado de bemestar e pra)er, a satisfa+#o e o envolvimento emocional com pessoas e atividades, o propsito de vida e felicidade. ncluise aqui também a sua participa+#o social, as oportunidade de trabalho significativo e a reali)a+#o de talentos e habilidades pessoais. =m suma, toda tentativa de dimensionar o significado de qualidade de vida deve tomar cuidado para n#o redu)ilo apenas 8s condi+6es materiais da existncia, mas consider%las sempre na sua plenitude do que significa a vida. * constru+#o da qualidade da vida cotidiana referese 8 transforma+#o concreta da realidade. =st% ligada 8s atividades de autocuidado e manuten+#o da vida, visando satisfa)er as exigncias e necessidades dos su:eitos, e pode ser pensada nas v%rias esferas que comp6em a consistncia vital, o cotidiano de qualquer pessoa. * vida cotidiana é vista como o pano de fundo, a linha de referncia pela qual podemos nos orientar. Para $ertau, o cotidiano é aquilo que é dado a cada dia. "#o as atividades e quest6es rotineiras que comp6em os acontecimentos di%rios da vida dos indivduos. = como nos di) Heller, é a vida de todos os dias, e de todos os homensA é o mundo da rotina em que a repeti+#o das atividades permite a recria+#o permanente da vida social. Para a autora, o homem nasce inserido em sua cotidianidade e aprende no grupo os elementos desta, que comunicam constantemente os valores de seu grupo social mais amplo. &u se:a, a vida cotidiana é a verdadeira essncia da subst;ncia social. = isso s se constitui porque ela se apresenta como um mundo intersub:etivo, um universo cu:a participa+#o ocorre com outros homens. * vida é uma rede de trocas e de rela+6es humanas, portanto a o cotidiano se forma e é produ)ido.
Devemos, logo, ser sensveis a essa ambincia, a esse con torno e contexto no qual o indivduo se move, 8 complexidade que determina as formas de vida que a v#o se desenrolando ou que a est#o aprisionadas. &s acontecimentos cotidianos marcam a passagem do tempo, d#o consistncia 8 experincia existencial e a singulari)am. *s atividades auxiliam no trabalho de organi)a+#o e cuidado do cotidiano, chegando mesmo a apresentar a fun+#o de sua estrutura+#o, e ao mesmo tempo favorecem uma instrumentali)a+#o técnica dos su:eitos, capacitam para a vida, configuramse como redes de sustenta+#o para a constru+#o da autonomia e da independncia, promovendo a convivncia e a contextuali)a+#o do su:eito na cultura e na sociedade. @a Terapia &cupacional, as atividades possibilitam a cada um Bser reconhecido e se reconhecer por outros fa)eresBA elas permitem conhecer a histria de vida dos su:eitos. * partir do encontro inicial entre terapeutas e pacientes estabelecese um resgate biogr%fico no campo das atividades, no qual se descobrem interesses, habilidades e potencialidades que delineiam caminhos possveis no rol das atividades e produ+6es humanas. @o desencadear dos encontros um novo vnculo e um novo conhecimento se constelam. * histria pessoal é contada aos poucos, e nesse acompanhamento e nessa escuta é possvel mapear também necessidades e possibilidades que estabelecer#o um con:unto de pr%ticas centradas no fa)er humano, que poder#o ser reali)adas individualmente ou em grupo. =ssas pr%ticas visam 8 conquista da independncia e 8 organi)a+#o de um cotidiano potenciali)ado e vivificado, no sentido da constru+#o do bem estar pessoal e do empreendimento de lutas para tudo o que implica a constru+#o da qualidade de vida, aqui entendida como campo de possibilidade concreta de acesso 8s condi+6es de preserva+#o humana, da nature)a e do meio ambiente.
* pessoa que reali)a atividades, em seu processo de concentra+#o para a a+#o, tem a possibilidade de reunir fragmentos de suas experincias e transform%los em novos elementos, ampliando sua vida pr%tica e concreta e complementandoa com conte/dos pessoais. @a aten+#o em Terapia &cupacional, h% a necessidade de resgatarmos a unidade nas atividades dos su:eitos, um fator fundamental nos processos de restabelecimento da sa/de, pois é também por meio de atividades que podemos estimular o organismo e ativar um novo potencial de vida. Promovendo, pela a+#o e pelo fa)er, a retomada da unidade interna da nature)a humana, a reali)a+#o de atividades permite aos su:eitos reunirem fragmentos que a época da especiali)a+#o, do mecanicismo e do isolamento nos imp6e. * proposi+#o de uma atividade denota o quadro de uma estrutura a estrutura de um estado de coisas. * unidade de uma proposi+#o é a mesma espécie de unidade que caracteri)a um ob:eto, que apresenta uma narrativa, que comp6e uma cena, n#o importa quantos itens se:am distinguveis em seu interior. * reali)a+#o de atividades procede da experincia vivida, fornece experincias e vivncias, ampliando esses campos, e permite aos su:eitos agirem sobre seu prprio meio. 4ediante as atividades podemos mergulhar na significa+#o dos gestos e das a+6es e estabelecer rela+#o com aspectos materiais. =sse fa)er est% ligado também aos valores espirituais de su:eitos e grupos e pode representar o processo cultural de um grupo social, apresentandose como um fator ativo de organi)a+#o social. & ato de reali)ar atividades promove mudan+a de atitudes, pensamentos e sentimentosA restabelece, de maneira sutil, o equilbrio emocional e atua na estrutura+#o da rela+#o tempo espa+o. = um fenGmeno de envolvimento org;nico e é,
também, um mecanismo orientador profundamente relacionado ao processo real de percep+#o, pensamento, sentimento, intui+#o e a+#o. *s atividades atuam como outra forma de di)er da condi+#o humana, de apresentar um compromisso real com a existncia, de promover trocas sociais e de romper com o isolamento e a invalida+#o dos su:eitos. "imultaneamente a esses aspectos, ao reali)ar uma atividade o indivduo adentra o campo ling-stico e cultural, abrindo com isso um caminho de humani)a+#o. & estudo das atividades nos prop6e o contato com a histria da civili)a+#o humana e identifica para ns um campo de valores, anseios e buscas que ocorrem segundo as experincias culturais e a vida social. &liver "acRs esclarece sobre a intricada trama que se estabelece nesse contexto quando afirma que nada é mais prodigioso, ou mais digno de celebra+#o, do que algo que liberta as capacidades de uma pessoa e lhe permite crescer e pensar, que cria a possibilidade da atividade produtiva, construtiva, 8 lu) de ob:etivos formulados. Para ele, conte/dos em estados embrion%rios s#o processos fundamentais que se apresentam como progressos em todo o ser do su:eito e podem ser atribudos 8 aquisi+#o de um sistema de linguagem e de participa+#o na vida sociocultural. *ssim temos que as atividades se estruturam e se reestruturam em ra)#o de pro:etos especficos. &s materiais, as técnicas, os procedimentos e as metodologias de ensino de cada atividade apresentam especificidades, mas seus princpios ordenadores s#o an%logos. Toda a+#o pode ser praticada como arte, como ofcio ou como obriga+#o. =m qualquer atividade é possvel tomar a técnica mais b%sica e simples, modific%la e personali)%la até transform%la em algo que motive o fa)er e crie possibilidades de percep+#o de como fa)emos, engendrando curiosidade, interesses e pra)er em resolver
qualquer desafio com envolvimento, estabelecendo relacionamentos diretos, pessoais e interativos aqui a import;ncia do terapeuta ocupacional como facilitador desse processo que fornecer#o a liga+#o entre conhecimento, possibilidades e a+#o. Fitmos, intensidades, habilidades, condensa+#o de informa+6es e vivncias, imagens e emo+6es, entre outros conte/dos, podem ser trabalhados nessa estrutura. Tomemos, para pensar de forma mais pontual, algumas esferas da vida, como as produ+6es culturais, que envolvem aspectos complexos relacionados 8 forma+#o do conhecimento humano, 8 constru+#o de linguagens para enriquecer a comunica+#o humana, a vida criativa, o trabalho, as necessidades produtivas e a constru+#o do la)er. =ntretanto, n#o podemos perder a perspectiva de que o desenvolvimento das produ+6es culturais ocorre no interior da estrutura cotidiana e podem enriquecer a trama de significados encontrados na vida dos su:eitos. @esse ;mbito, as atividades l/dicas, expressivas e artsticas apresentam possibilidades diversificadas de experincias para o su:eito, que podem transformar, por meio da imagina+#o, elementos da realidade numa nova configura+#o. @arrativas, :ogos, constru+#o de ob:etos e diversificadas produ+6es s#o elementos que podem ser compartilhados e participam, em es sncia, dos relacionamentos que usamos ao tecer a intricada teia do significado que é a Btessitura real da vida humanaB, facilitadores da cria+#o de uma nova realidade. *s atividades expressivas e artsticas possibilitam a recomposi+#o de universos de sub:etiva+#o e de ressingulari)a+#o dos su:eitos, pois elas se constituem em linguagens de estrutura flexvel e pl%stica, que permitem compartilhar experincias e facilitam a comunica+#o entre as pessoas, sobretudo quando a linguagem comum é insuficiente para exteriori)ar vivncias singulares. & desenvolvimento do
fa)er artstico proporciona a cria+#o de ob:etos e obras que ser#o Bcria+#o sobre o mundo realB, bem como ele é potenciali)ador da experincia de uma nova realidade que fornece ao prprio viver um sentido de vivncias do criativo. *s atividades artsticas ocorrem dentro de limites amplos, verdadeiros universos nos quais o corpo e diversos materiais pl%sticos oferecem possibilidades para o processo de cria+#o fluir, e proporcionam uma experincia de transforma+#oC dos materiais, da nature)a, de si mesmo, do cotidiano e das rela+6es interpessoais. & pra)er da forma cria caminhos para o outro. @esse contexto, instaurase um estado de cria+#o permanente, desenvolvese a possibilidade de reformula+#o da prpria existncia, dentro de uma processualidade prpria, em que o fundamental é a comunica+#o e o di%logo com novas formas e configura+6es. =m propostas como a desenvolvida no Programa Permanente de $omposi+6es *rtsticas e Terapia &cupacional do $urso de Terapia &cupacional Pacto da !"P, a participa+#o em atividades corporais e artsticas, que tm um lugar na cultura, como pr%tica social, e a seriedade no acompanhamento de um trabalho de cria+#o e de explora+#o de novas vias existenciais propiciam a inclus#o do indivduo em grupos e redimensionam a interven+#o em sa/de, possibilitando aos su:eitos reconectarem necessidades concretas a aspectos globais do seu desenvolvimento e 8 produ+#o de uma sa/de din;mica, complexa, indeterminada. @esse campo é fundamental o cuidado com os produtos, porque h% uma forte identifica+#o da pessoa com sua produ+#o e, simultaneamente, para que estes adquiram significa+6es coletivas e se articulem a uma rede de sustenta+#o, fa)endo sentido para alguém ou para um grupo, podendo vir a criar novos territrios de tr;nsito e troca com as 3 Para conhecer mais sobre esse programa, ver Cangu çu et al., 2001.
formas vigentes e as que v#o sendo engendradas. Promover exposi+6es, festas, participa+#o em eventos, feiras, enfim, experincias em espa+os de maior liberdade e tr;nsito social, permite a constru+#o de um novo cotidiano e auxilia na transforma+#o cultural, chegando a tocar a quest#o de inclus#o no campo da troca de valores na rede social. =ssas situa+6es produ)em efeitos nos expositores e no p/blico, transformando as rela+6es entre eles e redimensionando o trabalho nos grupos de atividades em que as produ+6es artsticas s#o reali)adas. Processo e produto passam, nesse contexto, a formar uma unidade de sentido. * quest#o relativa ao produto das atividades é, também, fundamental quando se considera a atua+#o do terapeuta ocupacional na esfera da vida de produ+#o. "abemos que este é um desafio atual na pr%tica do terapeuta ocupacional, que, confrontado com a vida concreta dos usu%rios e chamado a criar novas condi+6es de inclus#o social e novas respostas 8s necessidades que se apresentam nas diversas esferas da vida, n#o poderia se furtar a enfrentar a difcil quest#o do trabalho no mundo contempor;neo e buscar alternativas de inser+#o, nessa esfera da vida social, para indivduos que est#o dela excludos. Para responder a essa demanda é preciso, em primeiro lugar, se perguntar que sentido o trabalho tem para determinado indivduoA e se o movimento para inserilo em alguma atividade produtiva responde a uma exigncia social de normati)a+#o, ou se representa o exerccio de um direito e a amplia+#o e fortalecimento das redes de troca com o corpo social. S preciso, além disso, afirmar o car%ter econGmico do trabalho produtivo, de valores de troca, sua inser+#o na trama social, aceitando a terapeuticidade como efeito secund%rio. Trabalho para quem dese:a ou precisa trabalhar.
7%ria %riass propo roposstas tas de reco recolo loca carr o trab trabaalho lho no inte interi rioor das das pr%ticas em reabilita+#o s#o ho:e desenvolvidas no 'rasil. !ma dessas propostas concreti)ouse na forma+#o de Bfrentes de trabalhoB, Bgrupos produtivosB e BcooperativasB, modalidades de interven+#o desenvolvidas de forma pioneira pelo Programa de "a/de 4ental de "antos, a partir de 1JJ0. =ssa experi perincia propu opunha um traba raballho desenvolvido grupalmente, visando possibilitar o exerccio da autonomia e da solidariedade. @este sentido as atividades produtivas a serem desenvolvidas eram escolhidas a partir da intera+#o entre trs fatoresC a escuta das necessidades e possibilidades dos usu%rios, as brechas do mercado e as possibilidades de se levantar recursos para sua implanta+#o. 'uscavase produ)ir bens e servi+os em quantidade e qualidade suficientes para a sobrevivncia no mercado e, ao mesmo tempo, respeitar os ritmos diferentes de cada um e valori)ar suas capacidades e sabe aberes res, na cons constr tru+ u+#o #o de uma uma rela+ ela+##o de tra trabalh balhoo mais ais saud%vel, singulari)ada e autogerida. Por fim, é preciso inserir essa discuss#o num espectro mais amplo e pensar essas pr%ticas no atual mundo do trabalho e do mercado, como nos prop6e (ernando QinRerC o trabalho, tal como organi)ado nas sociedades capitalistas, é algo a ser discutido, questionado ou reinventado, pela sociedade como um todo. =xperincias como a citada aqui podem, inclusive, desembocar na inven+#o de novas formas de produtividade e de outra utra rela+#o sub:etiva com o trabalho. ho. 3ue pes pese o significado que tm, para cada um de ns, nossas produ+6es, sua tra:etria em um coletivo, seu valor de troca e de interven+#o no universo cultural e social do qual fa)emos parte. Fepen pensar o trabalho nos coloca a premncia de também bém reinventar o la)er e as pr%ticas a ele vinculadas e redimensionar a rela+#o entre essas esferas, levando em conta
as configura+6es contempor;neas.K *o lado da constru+#o de alternativas que que viabili)em o exerc rccio do Bdire direiito ao trabalhoB, é preciso afirmar o Bdireito ao la)erB. @o entanto, em nossa sociedade a valori)a+#o do tempo da produ+#o, para determi rminados grupos sociais, é acompanhada de uma desvalori)a+#o do tempo livre, muitas ve)es confundido com desinvestimento e abandono. Feconhecemos esse desinvestimento no tempo da aposentador aposentadoria ia e no tempo longo que muitas muitas ve)es constitui os fins de semana e as férias dos usu%rios de servi+os de sa/de. =sse va)io de sentido é agravado pela escasse) de espa+os de encontro e sociabilidade, em especial nas grandes cidades, nas quais, nos /ltimos anos, Bo espa+o p/blico vem se cons consti tittuind uindoo em um espa+o pa+o inim inimig igo, o, ou, ou, na melho elhorr das das hipteses hipteses,, numa terra de ninguémB >ima [ Pasetchn5, Pasetchn5, 1JJN, p. N?. Dessa forma, é preciso criar espa+os de la)er e sociabilidade, tais como os grupos de sada, os lanches coletivos, as festas, as viagens, as visitas a espa+os p/blicos da cidade. Por outro lado, n#o podemos confundir essas atividades com uma forma de encobrir a exclus#o e o desemprego, nem com a ocupa+#o de um tempo sem significado. & tempo do la)er é um tempo amplo que compreende escolhas e prepara+#o, mas também surpresa, mobili)a+#o e transforma+#o. Tratase, em suma, de abrirse ao tempo, abrirse ao acontecimento. & sentido fundamental das atividades é ampliar o viver e torn%lo mais intenso, nunca diminulo ou esva)i%lo. =las nos enriquecem, nos permitem reestruturar a experincia em nveis de conscincia sempre mais integrados, tornando nossa com compree preens ns##o mais ais abra abrang ngen ente te,, inten ntenssific ificaando, ndo, assi ssim, o 4 Sabemos que a divis ão entre tempo da produ ção, tempo do lazer e tempo da cria ção está prestes a se dissolver, o que pode ser percebido pela crescente valoriza ção de certo "ócio criativo" e pelo deslocamento do espa ço da produção de valor, que passa hoje a cobrir um campo cada vez mais amplo de atividades sociais.
sentimento da vida. =las abrem um campo de aquisi+6es, habilita+6es e preven+6es e podem operar como fatores de fortalecimento nos processos de potenciali)a+#o da inclus#o sociocultural. $ada atividade reali)ada d% origem a novas prop propos osi+ i+6e 6es, s, e ness nessee se sent ntid idoo é prec precis isoo ente entend nd la lass com como altame altamente nte integra integradora dorass de outros outros campos campos das ativid atividade adess das pessoas. Considera%,es Considera%,es #inais
*s ativ ativid idad ades es s# s#oo se semp mpre re prod produ+ u+6e 6ess do univ univer erso so cult cultur ural al humano, s#o produ)idas, reali)adas e significadas num campo cultural. * no+#o de cultura é central para esse campo. S, portanto, num Bcaldeir#o culturalB que se delineia delineia o territrio territrio de prod rodu+#o sub:etiva e da inclus#o social espa+ pa+o de produ+#o e amplia+#o da rede relacional num terreno social cont contra radi dit trrio. io. Por Por um lado, ado, ele ele exige xige a pres preseen+a n+a de um técn técnic ico, o, ness nessee ca caso so o tera terape peut utaa ocup ocupac acio iona nal, l, exer exerce cendo ndo um papel de interlocutor dos su:eitos, mediador entre as institui+6es, os pro:etos e a singularidade dos su:eitos, e, por outro, ro, apre presenta pos possibilida idades de aqui quisi+#o de novos conhecimentos, novas linguagens, novas culturas e pr%ticas para constiturem os pro:etos de vida. *s atividades, por sua inser+#o no tempo e no espa+o, tra)em a possibilidade de concreti)ar e dar forma a essa conex#o entr entree o su:ei u:eito to e seu ambi ambien ente te,, atuan tuando do em opos oposi+ i+#o #o ao proc rocesso de exclus#o. @o panora orama atual, no qual ual em algum gumas institui+6es o muro concre ncretto foi superado, as atividades s#o o instrumento para a supera+#o dos muros simblicos, ferramentas para estabelecer uma via de dupla m#oC tra)er para as popula+6es excludas o que se produ) no 5 Expressão utilizada por Kagan para expressar as diversas manifesta ções relacionadas com a cultura.
panorama cultural contempor;neo e incluir nesse panorama aquilo que essas popula+6es produ)em. Pelas atividades é possvel a cria+#o de novas possibilidades e finalidades na interven+#oA garantir formas m/ltiplas de a+#o e express#o e novas formas de vida. 4/ltiplas s#o as atividades e ampla a trama de significados e sentidos que nos apresentam. @a Terapia &cupacional, as atividades s#o recursos que proporcionam um conhecimento e uma experincia que auxiliam na transforma+#o de rotinas e ordens estabelecidas e oferecem 8s pessoas instrumentos que se:am para seu prprio uso, ampliando a comunica+#o, permitindo crescimento pessoal, autonomia, intera+#o social e inclus#o cultural. & acompanhamento na reali)a+#o de atividades fornece o entendimento da diversidade entre os su:eitos, das m/ltiplas experincias possveis, de diferentes concep+6es de mundo e, principalmente, das rupturas ocasionadas pelos estados clnicos ou pela exclus#o social. * partir da reali)a+#o de atividades é possvel completar experincias que ficaram destitudas de sentido e significado ou criar novos sentidos e significados para as experincias vividas e, mais ainda, esse fa)er permite acessar também o inconsciente. @a interven+#o desse profissional podese restaurar ou instaurar vivncias de processualidade e, com isso, auxiliar no processo de compreens#o de padr6es de vivncias que precisam ser completadas e integradas plenamente na experincia de vida dos su:eitos. * eficincia deste instrumento e dessa atua+#o profissional reside essencialmente na capacidade de promover rupturas ativas, processuais, no con:unto de experincias vividas e nas tramas significacionais, a partir do que é possvel introdu)ir novos universos de referncia, uma nova processualidade que apontar% novas configura+6es na constru+#o da sa/de.
*ssim, nessa nova perspectiva de atua+#o que compreende a conex#o de espa+os diferentes, su:eitos diferentes, pro:etos singulares e a aproxima+#o de culturas diversas, é que se pode recolocar em quest#o as atividades em Terapia &cupacional. @#o se trata de construir modelos, receitas, bulas, indica+6es de atividades, mas de construir com cada paciente, :unto com ele, uma tra:etria singular, um pro:eto de vida, uma forma de sair das malhas aprisionantes de uma vida relegada a espa+os muito restritos e estreitos. Tratase de ampliar a vida, buscar interlocu+6es, conex6es, favorecer encontros, possibilitar tr;nsitos novos, empreender um con:unto de a+6es que se tornar#o uma nova BponteB de intera+#o do su:eito com a época e o local no qual vive, configurando, assim, a partir das atividades, uma nova entrada social. =sse con:unto de fatores constitui os ob:etivos da Terapia &cupacional no atendimento dos su:eitos e ser% sempre complementado pela particularidade do con:unto de necessidades expressas pelo momento pessoal e pela histria de vida de cada um, associadas 8 necess%ria reconstitui+#o de uma multiplicidade de a+6es para a constru+#o da sa/de. PARTE II
Corre"a%,es Te*rico-Pr$ticas em Terapia Ocupaciona" . Terapia Ocupaciona" em Sa/de Menta"0 tend1ncias principais e desa#ios contempor2neos
=lisabete (erreira 4;ngia (ernanda @ic%cio
Para entender a configura+#o das tendncias pr%ticas e tericas da Terapia &cupacional em "a/de 4ental é fundamental refletir sobre as estratégias e concep+6es que constituram o pensamento psiqui%trico e sua crise contempor;neaA os resultados dos investimentos reali)ados no campo da transforma+#o das institui+6es psiqui%tricasA a emergncia da no+#o de "a/de 4ental e, finalmente, reconhecer as novas quest6es presentes nos processos de supera+#o das institui+6es asilares e de constru+#o de redes territoriais de aten+#o em sa/de mental e nos percursos de reabilita+#o. *s proposi+6es da Terapia &cupacional no campo da "a/de 4ental tm acompanhado e respondido 8s influncias e aos desafios de um contexto que envolve, a partir da crtica ao modelo tradicional da institucionali)a+#o psiqui%trica e da concep+#o de doen+a mental, uma série de deslocamentos no con:unto das proposi+6es e desenvolvimento da capacita+#o das diversas categorias profissionais que atuam nesse contexto, suas formas de pensar e agir diante das quest6es colocadas pelas transforma+6es das institui+6es e polticas de sa/de e pela popula+#o atendida, especialmente aquela com transtorno mental grave. A constitui%&o do paradima da Psi3uiatria
* identidade entre loucura e doen+a mental, que a princpio pode nos parecer t#o natural, é, na verdade, uma constru+#o muito recente na histria do pensamento ocidental. *utores como 4ichel (oucault e Fobert $astel nos mostram que até o incio da 4odernidade os loucos n#o eram considerados doentes, nem fa)iam parte das preocupa+6es do pensamento médico. & problema representado pela loucura pode ser inicialmente locali)ado no contexto de uma grave crise social
presente na =uropa nos séculos 7 e 7, e identificado como o problema da desocupa+#o de uma grande popula+#o que, expulsa da terra, passou a se condensar nas cidades. Para responder a esse problema social muitos estados europeus adotaram como medida o confinamento em institui+6es semi:urdicas cu:a proposta era a de subordinar a popula+#o confinada a uma ética do trabalho vista como capa) de combater a pobre)a e a ociosidade. *s casas de internamento recolhiam mendigos, deficientes, doentes, velhos, crian+as, ou se:a, uma gama muito grande de popula+6es, entre elas os loucos, e n#o estavam orientadas por uma lgica médica, logo, n#o visavam 8 cura de loucos, doentes ou deficientes, apenas sua reclus#o e subordina+#o ao trabalho. =m meados do século 7, no processo da Fevolu+#o ndustrial, esse tipo de internamento foi avaliado como erro econGmico e as institui+6es esva)iadas, pois a popula+#o passou a ter valor num mercado de trabalho em constitui+#o. & pensamento econGmico inaugurado nesse perodo considerava os pobres essenciais para a produ+#o da rique)a de uma na+#o, desde que livres no mercado de compra e venda de for+a de trabalho. (oi no processo de fechamento dessas institui+6es que algumas popula+6es, tais como os loucos e doentes, passaram a demandar medidas de outro tipo. @esse contexto identificamos a organi)a+#o do hospital moderno e do asilo especialmente destinado ao internamento de loucos, com estruturas e proposi+6es distintas. S importante assinalar que a defini+#o sobre a necessidade do confinamento dos loucos esteve relacionada a um tipo especfico de sensibilidade social e foi :ustificada pela suposta periculosidade daqueles vistos como loucos e sua evidente incapacidade para o trabalho. =sses elementos, a necessidade de interna+#o e o perigo representado pelo louco s#o
anteriores 8 configura+#o da psiquiatria, como a %rea de especialidade médica, e :% estavam presentes no contexto social em que esta disciplina emergiu. $astel, ao estudar o nascimento da psiquiatria na (ran+a, considera que ela e o asilamento psiqui%trico tornaramse pos sveis no ;mbito de uma nova partilha do poder de governar os marginali)ados na sociedade moderna, para a qual a repress#o da loucura ainda é assumida como necess%ria, mas que n#o pode ser reali)ada pelo Poder 9udici%rio, pois suas manifesta+6es n#o se configuram como viola+#o do contrato social.O * interven+#o sobre o louco n#o se opera mediante uma a+#o :urdicopolicial direta, porém sua gest#o se d% baseada em critérios técnicocientficos que estabelecem uma nova rela+#o social com o louco, a rela+#o de tutela. =ssa rela+#o indica a impossibilidade de o indivduo assumir o contrato, ou se:a, ser capa) de participar de uma sociedade regida por leis e assu:eitarse aos seus deveres de cidad#o, para poder ter respeitados seus direitos. !ma ve) incapa) de dedicarse a interc;mbios racionais, o louco deve ser assistido, mas como escapa das categori)a+6es :urdicas, cabe 8 filantropia2 dele se encarregar. =ssa foi a forma encontrada para inscrever a loucura na sociedade moderna, a tutelari)a+#o substituindo a rela+#o de contratualidade. * medicina pGde reali)ar essa tarefa, essencial para o funcionamento da sociedade contratual, depois de esgotadas todas as possibilidades de rearran:o dos poderes :% constitudos aps a queda do poder real, criando assim um novo campo de legitimidade, ao lado da :usti+a, que, posteriormente, passar% a operar no con:unto das pr%ticas modernas de vigil;ncia e disciplinari)a+#o. =ssas reflex6es nos fa)em perceber que a disciplina psiqui%trica ocupa uma regi#o de fronteira em rela+#o ao 6 O que caracteriza a intervenção legal sobre os criminosos e vagabundos.
controle social, e o cuidado e seu desenvolvimento e crise contempor;nea est#o ligados ao exerccio de uma contradi+#o. *ssim, refletir sobre o lugar das pr%ticas assistenciais no campo da psiquiatria, se:am elas exercidas por quaisquer profissionais, requer o necess%rio reconhecimento dessa problem%tica. As proposi%,es do tratamento mora" como primeira moda"idade de interven%&o terap1utica
=ssa nova forma de gerir a loucura, que configura o que convencionamos denominar de paradigma da psiquiatria, est% ancorada num con:unto de fatores indissoci%veisC a apreens#o da loucura como doen+a mentalA a necessidade do estabelecimento de uma institui+#o especialmente encarregada de seu internamento o hospital psiqui%tricoA a mudan+a do sentido do internamentoC de medida punitiva e de exclus#o para medida de tratamentoA a idéia de que o doente mental representa, também, perigo e amea+a para si mesmo e para o grupo social, o que :ustifica sua interna+#oA o estabelecimento de uma especialidade médica e o desenvolvimento de um corpo de conhecimento necess%rios para a administra+#o da doen+a mental a psiquiatria. *mplamente conhecidas, tanto na literatura que trata da histria da psiquiatria quanto na que trata da histria da Terapia &cupacional, s#o as tra:etrias de Pinel, na (ran+a, e TuRe, na nglaterra, considerados os fundadores da psiquiatria e propositores de seu primeiro modelo de interven+#o terapu tica, o tratamento moral. "uas estratégias, como :% apontamos, s#o herdeiras de uma demanda social que exigia a exclus#o dos loucos que incomodavam o bom funcionamento social, ao mesmo tempo que desenvolvem um saber que passa a :ustificar a medida de interna+#o como necess%ria ao
tratamento da doen+a mental. =m seu momento inicial a psiquiatria ainda n#o estava ancorada no modelo clnico >an%tomopatolgico?, caracterstico da medicina moderna, e sim numa concep+#o social sobre a doen+a mental e suas causas. =m linhas gerais, o doente mental era visto como alguém que n#o suportou a press#o ou as influncias de seu meio social. Para os primeiros alienistas a doen+a mental estava relacionada 8 vida nas cidades e seu excesso de estmulos, e aos efeitos danosos atribudos ao nascente mundo industrialA assim, seria necess%rio o isolamento do doente em um meio que pudesse fa)lo retornar a uma vida mais BnaturalB. =ssa vis#o social do problema também determinou que a teraputica empreendida visasse 8 recondu+#o do doente a um papel socialmente aceito, que no caso da sociedade industrial nascente implicava o desenvolvimento de estratégias que pu dessem recondu)ir o doente ao desempenho do papel do trabalhador, da a centralidade adquirida pelo trabalho no interior da pr%tica asilar. =sse primeiro modelo ainda est% presente nas pr%ticas asilares, tendo sido por seu intermédio que a Terapia &cupacional construiu seu primeiro modelo de interven+#o, durante o cha mado processo de reemergncia do tratamento moral, ocorrido em torno da década de 1J20. @esse perodo, tanto na =uropa como nos =stados !nidos houve, por parte da psiquiatria, a retomada das proposi+6es e valores do tratamento moral, esquecidos ao longo do desenvolvimento da disciplina psiqui%trica que, ao adotar o modelo clnico centrado na locali)a+#o cerebral das doen+as mentais, assumiu uma posi+#o pessimista sobre a possibilidade de tratamento e curas dessas doen+as. S também esse o modelo presente nas estratégias desenvolvidas, em termos contempor;neos, pelas perspectivas behavioristas que
entendem o tratamento como treino de habilidades e comportamentos n#o apreendidos no processo de sociabili)a+#o prim%rio de pessoas com transtornos mentais e deficientes mentais. A crise da institui%&o psi3ui$trica
=mbora identificadas historicamente como espa+os em crise permanentemente e que n#o cumpriam sua miss#o de tratamento e cura, as institui+6es psiqui%tricas s passaram a ser alvo de crtica mais efetiva no perodo que sucedeu as duas grandes guerras mundiais. @esse contexto foram questionadas por sua baixa efic%cia teraputica e pelo seu alto custo, seus efeitos de violncia e exclus#o social, tendo sido, em muitos pases, comparadas aos campos de concentra+#o. & cen%rio do psguerra revelou também a necessidade da repara+#o dos efeitos devastadores da guerra e redefiniu o papel do =stado no asseguramento de direitos antes n#o reconhecidos. @esse contexto a sa/de foi assumida como direito e foram propostas reformula+6es na oferta assistencial ao doente mental. @os chamados processos de reforma da psiquiatria identificamos os elementos que ainda est#o presentes nas novas proposi+6es técnicas e tericas das diferentes disciplinas e campos profissionais que se dedicam ao cuidado dos doentes mentaisC a democrati)a+#o das rela+6es entre equipe e pacientes, o desenvolvimento das terapias de grupo e de famlia, a necessidade da melhoria das condi+6es de tratamento, o desenvolvimento de novas formas de tratar, o deslocamento da assistncia do asilo para servi+os na comunidade etc. &s movimentos da $omunidade Teraputica iniciada na nglaterra, da Psicoterapia nstitucional, na (ran+a, posteriormente a Psiquiatria $omunit%ria ou Preventiva, nos
=stados !nidos, e finalmente a Psiquiatria de "etor (rancesa, foram marcos importantes nesse processo. =sses processos tomaram inicialmente como meta a reno va+#o do potencial teraputico da psiquiatria e a humani)a+#o e melhor gest#o de suas institui+6es e identificaram a necessidade de cria+#o de servi+os na comunidade. * tra:etria da Psiquiatria reformada desenvolveu na t%lia seu est%gio mais radicalA nesta, diferentemente do ocorrido nos =stados !nidos, (ran+a e nglaterra, colocouse como tarefa central a desconstru+#o do hospital psiqui%trico e dos aparatos que o sustentam. =ssa nova orienta+#o n#o mais admite a persistncia da interna+#o psiqui%trica asilar e a convivncia entre esta e os servi+os na comunidade, como vinha aconte cendo nos demais processos. *o propor a desconstru+#o do manicGmio, ela colocou a prpria institui+#o psiqui%trica e seu paradigma em xeque, buscando reali)ar a utopia de uma sociedade capa) de construir uma nova forma de rela+#o com a loucura. A psi3uiatria preventiva comunit$ria e a emer1ncia da no%&o de Sa/de Menta"
Para muitos autores essas mudan+as definiram um deslocamento do ob:eto de aten+#o médica da doen+a para a promo+#o da sa/de e, no caso da psiquiatria, a promo+#o da sa/de mental. =ssa mudan+a foi especialmente importante na configura+#o da psiquiatria preventiva nos =stados !nidos, que ao identificar doen+a mental como dist/rbio emocional instaurou a cren+a de que as doen+as mentais poderiam ser prevenidas ou detectadas precocemente. =m 1JO, o governo norteamericano estabeleceu um Programa @acional de "a/de 4ental, tornado referncia para todo o mundo, que definia o abandono das propostas de reformas hospitalares e propunha
o alargamento da a+#o técnica e seu deslocamento para a B$omunidadeB. De acordo com essa perspectiva, promover a "a/de 4ental implica adaptar e equilibrar as tens6es presentes na comunidade, evitando que ha:a rompimento dos mecanismos de intera+#o considerados adequados. * enfermidade passou a ser detectada mediante no+#o de crise, entendida como indicador do rompimento do equilbrio, como momento de desa:ustamento social. * interven+#o deveria ocorrer nos momentos que antecederiam a crise, a fim de evitar a eclos#o da enfermidade. & alargamento do ;mbito da interven+#o técnica foi acompanhado pela amplia+#o da competncia teraputica de novos grupos profissionaisA enfermeiros, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, entre outros, passaram a dividir fun+6es antes s atribudas aos médicos e ao mesmo tempo reconhecer novas fun+6es no cen%rio da assistncia. * idéia de promo+#o da "a/de 4ental redimensionou o campo da interven+#o e ho:e aparece como um referencial ori entador das pr%ticas assistenciais. Para a Terapia &cupacional essa no+#o também passou a constituir um importante eixo, e a prpria configura+#o ou divis#o em %rea de interven+#o, anteriormente configurada pelo campo psiqui%trico, tende cada ve) mais a ser definida mediante a no+#o de "a/de 4ental. @essa perspectiva, a sa/de mental poderia ser entendida como um campo complexo, Bque considera as dimens6es psicolgicas e sociais da sa/de e os fatores psicossociais que determinam sa/de e doen+aB >"araceno, 1JJJ, p. 1K?. *o ser assumida como no+#o de referncia, a "a/de 4ental inclui a Psiquiatria e a abordagem biolgica como aspectos do grande campo por ela circunscrito, superando a dicotomia entre os
modelos biolgicos e psicolgicos de apreens#o do sofrimento psquico. @esse contexto de mudan+as é importante destacar o papel especial, no interior dos pro:etos de transforma+#o institucional, dos referenciais psicanalticos e psicossociais que passaram a se colocar como alternativas aos modelos biolgico e condutivista, articulando novas formas de pensar e agir nos pro:etos institucionais e de cuidados aos transtornos mentais. Os percursos da Terapia Ocupaciona"+ da Psi3uiatria para a Sa/de Menta"
$omo :% assinalamos, é num contexto de mudan+as que a Terapia &cupacional desenvolve seus referenciais. Desses referenciais destacamos dois que se tornaram muito importantes para o campo da sa/de mental, e continuam ativos na atualidadeC a socioterapia e a psicodin;mica. A perspectiva socioter$pica
* $omunidade Teraputica e a Psicoterapia nstitucional, compartilhando o ideal de transforma+#o do ambiente hospita lar em ambiente teraputico, desenvolveram estratégias orien tadas por princpios que mesclaram as abordagens psicossocial e psicanaltica. $omo resultado temos a compreens#o do sofrimento mental contextuali)ado no plano das rela+6es pessoais e sociais e a concep+#o de que é no campo relacional que o su:eito se constitui e readquire sentidos para o viver, sendo esse o campo privilegiado tanto para o processo de tratamento da pessoa como para o processo de transforma+#o das institui+6es. *s abordagens grupais, as terapias individuais, as pr%ticas de sociabili)a+#o, o trabalho
com famlias, a redefini+#o dos papéis profissionais dos terapeutas, entre outras estratégias do trabalho institucional, tiveram origem nesses processos recentes. @o 'rasil, a influncia desses referenciais e sua rela+#o com a Terapia &cupacional estiveram presentes nas proposi+6es de us $erqueira, que nos anos 1JO0 e E0 foi um importante defensor da implementa+#o de uma Poltica de "a/de 4ental orientada para o desenvolvimento de servi+os na comunidade e para a transforma+#o dos hospitais em $omunidades Teraputicas, aderindo ao preconi)ado pela &4" desde 1J. $erqueira considerava que as a+6es desenvolvidas pela Terapia &cupacional poderiam constituir o principal eixo estruturador de mudan+as no ambiente e nas pr%ticas institucionais. @essa perspectiva ele propunha o desenvolvimento de grupos operativos, oficinas, atelis, e do Bclube teraputicoB. Fecomendava o acompanhamento em Terapia &cupacional aos pacientes agudos, numa perspectiva praxiter%pica. =ntendia, ainda, que a Terapia &cupacional pudesse orientar a personali)a+#o dos espa+os e o respeito 8 identidade dos internos, n#o se configurando como técnica isolada, mas organi)adora da din;mica institucional. "uas idéias ainda se constituem em importantes eixos norteadores dos trabalhos de transforma+#o institucional. A perspectiva psicodin2mica
$on:untamente aos deslocamentos mais gerais do paradigma psiqui%trico tradicional e a discuss#o das Polticas de "a/de 4ental, houve a penetra+#o, nesse cen%rio, especialmente a partir da década de 1JO0, da cultura psicanaltica, como um saber capa) de superar os limites do pensamento psiqui%trico biolgico e normativo e orientar as mudan+as institucionais. "ua forma de compreender os fenGmenos psquicos e abord%
los foi lentamente, mesclada ou n#o com outros referenciais, incorporada nas pr%ticas inovadoras em muitos aspectosC no deslocamento da abordagem biolgica para uma compreens#o din;mica, relacional e histrica do sofrimento mental, no agenciamento de pr%ticas psicoter%picas grupais e individuais, na compreens#o das din;micas institucionais e seu funcionamento. @a Terapia &cupacional essa influncia se configurou na chamada abordagem psicodin;mica introdu)ida, nos =stados !nidos, pelas formula+6es de Iail e 9a5 (idler que, apoiados na teoria psicanaltica, definiram a Terapia &cupacional como um processo de comunica+#o que se estabelece na rela+#o terapeutapacienteatividade. @o 'rasil, a divulga+#o e o dimensionamento dessa perspectiva tem ocorrido pelo trabalho desenvolvido por 'enetton e colaboradores e tra)ido importantes contribui+6es para a Terapia &cupacional. =mbora reconhecendo as contribui+6es dos autores da psicodin;mica norteamericana na reconfigura+#o da Terapia &cupacional, na import;ncia da utili)a+#o de atividades expressivas, no mane:o din;mico das rela+6es dual e grupai, no car%ter teraputico da rela+#o e do processo, 'enetton critica o tipo de utili)a+#o que os autores fa)iam das no+6es psicanalticas e passa a desenvolver uma metodologia de trabalho atualmente conhecida como Btrilhas associativasB. =ssa metodologia tem como princpios norteadores a concep+#o de que a din;mica estabelecida pela trade terapeutapacienteatividade comp6e um campo transicional no qual é possvel ao paciente, por meio do trabalho associativo com as produ+6es reali)adas nos settings teraputicos, construir e reconstruir sua histria. De modo geral a abordagem psicodin;mica contribuiu, em con:unto com outros referenciais, para a constru+#o de aspectos da crtica ao tratamento moral, 8 ergoterapia e a
todas as modalidades de ocupa+#o do tempo ocioso desenvolvidas nos ambientes hospitalares e para a compreens#o das viola+6es do =! presentes na situa+#o de confinamento. Discuss6es atuais sobre as orienta+6es da terapia ocupacional, no campo da sa/de mental, apontam para a necessidade de reflex#o sobre importantes quest6es, das quais destacamosC . * import;ncia de um novo perfil relacional entre terapeuta paciente, servi+ousu%rio que envolva caractersticas de parceria e coparticipa+#o, em que o terapeuta adota um papel n#odiretivo, permitindo que o paciente se aproprie da defini+#o de seu pro:eto teraputico. . * import;ncia do desenvolvimento dos processos terapu ticos nos espa+os reais de vida da pessoa e em atividades que lhes se:am significativas e respondam a necessidades presentes no cotidiano. . * nfase no desenvolvimento de experincias com pessoas com graves desabilidades ou problemas de integra+#o social como perspectiva privilegiada da constitui+#o da legitimidade das pr%ticas de Terapia &cupacional. A Terapia Ocupacional no contexto dos processos de desinstitucionalização
@o 'rasil convencionouse denominar de Feforma Psiqui%trica o processo de crtica 8s institui+6es asilares e de busca de alternativas de transforma+#o que emergiu no final da década de 1JE0. = nesse contexto que temos buscado compreender e situar as proposi+6es da aten+#o em Terapia &cupacional no campo da "a/de 4ental. Tarefa que temos desenvolvido a partir do referencial da desinstitucionali)a+#o e em di%logo com as pr%ticas inscritas nos processos de supera+#o das institui+6es
asilares e de produ+#o de novas formas de interagir com as pessoas com a experincia do sofrimento psquico e em situa+#o de exclus#o social. @a década de 1JN0, no estado de "#o Paulo, a implementa+#o da Poltica =stadual de "a/de 4ental enfati)ou a assistncia extrahospitalar e o trabalho em equipes multiprofissionais como alternativa ao modelo asilar. @esse contexto, podemse verificar dois movimentos importantesC a participa+#o dos terapeutas ocupacionais na transforma+#o das institui+6es asilares e a inser+#o nos *mbulatrios de "a/de 4ental. Diversos trabalhos de terapeutas ocupacionais se inscreveram nas experincias de transforma+#o institucional, a exemplo dos pro:etos reali)ados no 9uqueri e no nstituto de Psiquiatria do Hospital das $lnicas. Pautados na transforma+#o da lgica asilar, eles tomaram como eixos condutores fundamentaisC a compreens#o do significado da institui+#o psiqui%trica na organi)a+#o social, o entendimento do papel dos técnicos como portadores de mandato social e a compreens#o sobre a popula+#o atendida em Terapia &cupacional a partir de sua condi+#o de exclus#o social e de ausncia de direitos. De acordo com essa perspectiva e a partir da amplia+#o e redimensionamento dos settings de Terapia &cupacional e da no+#o de atividade, buscavase construir espa+os m/ltiplos de agrega+#o, express#o e reflex#o que viabili)assem a transforma+#o do cotidiano institucional, a supera+#o da condi+#o de ob:eto das pessoas internadas e da violncia como forma de rela+#o. =sses processos colocaram em cena diversas quest6es, dentre as quais a laborterapia e as diversas formas de ocupa+#o. * permanncia de diferentes pr%ticas de ocupa+#o pelo trabalho, ou simplesmente ocupa+#o nas institui+6es asilares até os nos sos dias, n#o pode ser analisada como um elemento isolado ou, de forma simplista, como um atraso terico ou técnico.
Pr%ticas que, muitas ve)es, s#o vivenciadas como naturais pelos prprios pacientesC no cotidiano de regras, disciplina e violncia das institui+6es asilares, o trabalho
criar acolhimento, possibilidade de escutaA produ)ir possibilidades de grupali)a+#o, de inven+#o de contextos de trocasA possibilitar a produ+#o de novos vnculos, ressignificar a histriaA compreender e validar afetos, mensagens e produ+6esA transformar os espa+os e as rela+6es cristali)adasA aproximarse dos familiares, possibilitar rela+6es com o mundo, reativar recursos, restituir direitos, construir aberturas reais e virtuais nos muros, transformar a est%tica da separa+#o entre o dentro e o fora. @o contexto das pr%ticas desenvolvidas nos *mbulatrios de "a/de 4ental, a tarefa principal, daquele perodo, consistiu no desafio de desenvolver programas multiprofissionais visando atender as pessoas com transtornos mentais graves. Partindo sobretudo das proposi+6es e abordagens psicodin;micas, alguns terapeutas ocupacionais participaram ativamente da elabora+#o das diretri)es da Poltica =stadual de "a/de 4ental e da implanta+#o de suas propostas. =m alguns ambulatrios, a implanta+#o dos denominados Programas de ntensidade 4%xima >P4? buscou viabili)ar modalidades de interven+#o que prescindissem, efetivamente, da interna+#o hospitalar. *pesar dos diversos obst%culos polticos, institucionais e técnicos que emergiram no curso do processo de concreti)a+#o das novas orienta+6es e, de forma evidente, interferindo também na aten+#o em terapia ocupacional, é fundamental destacar que esta atua+#o foi o marco inicial da constru+#o de uma nova identidade profissional. *s propostas desenvolvidas expressaram um novo perfil relacional entre terapeutas e pacientes, uma nova forma de compreens#o da rela+#o pacienteterapeutaatividade, a relev;ncia da abordagem grupai e do trabalho em equipe. Desta forma, contriburam para a constru+#o de um novo lugar para a assistncia prestada em Terapia &cupacional nos
servi+os p/blicos de aten+#o psiqui%trica e em sa/de mental vinculado, até ent#o, 8 institui+#o asilar. @o final dos anos 1JN0 e principalmente na década de 1JJ0, no contexto do processo de municipali)a+#o da sa/de, alguns municpios passaram a assumir a constru+#o de novas polticas de sa/de mental voltados para a transforma+#o do modelo assistencial, a implementa+#o de uma rede de aten+#o e a garantia e constru+#o de direitos das pessoas com transtornos mentais. @o curso desse processo, a transforma+#o das institui+6es asilares e a produ+#o das institui+6es como os centros e n/cleos de aten+#o psicossocial CAPS e NAPS , centros de convivncia, oficinas teraputicas, cooperativas sociais, moradias se inscreveram, também, no percurso de busca de efetiva universali)a+#o da aten+#o 8s parcelas da popula+#o tradicionalmente excludas do setor p/blico e propiciaram a efetiva participa+#o dos terapeutas ocupacionais na elabora+#o de pro:etos e nas polticas p/blicas. @o que di) respeito 8s polticas municipais, no estado de "#o Paulo, destacaramse as experincias dos municpios de $ampinas, "antos e "#o Paulo. * experincia santista pode ser compreendida como processo social complexo que, a partir da desmontagem do manicGmio, pro:etou a "a/de 4ental como territrio de cidadania, emancipa+#o e reprodu+#o social. @esse percurso destacaram seC a produ+#o dos servi+os territoriais, uma nova forma de compreender e intervir na quest#o dos pro:etos de inser+#o no trabalho com a cria+#o da primeira cooperativa incluindo pessoas com a experincia do sofrimento psquico, a produ+#o de pro:etos culturais por meio de m/ltiplas linguagens e de formas de associa+#o e participa+#o na vida p/blica. *ncorado na perspectiva da desinstitucionali)a+#o, esse processo propiciou e exigiu a produ+#o de polticas p/blicas potenciali)adoras de cultura de valida+#o, a constru+#o de
novos quadros de referncia, a inven+#o de modalidades de cuidado e de formas de intera+#o, o exerccio de diferentes profissionalidades, bases fundamentais para o con:unto de reflex6es que temos desenvolvido. * desinstitucionali)a+#o inscreve a necessidade de desmontar as solu+6es existentes para >re?conhecer, >re?contextuali)ar o problema representado pelo sofrimento psquico e inventar novas possibilidades, processo que, necessariamente, permeia as diferentes disciplinas. @essa perspectiva, as pr%ticas de aten+#o em Terapia &cupacional pautadas na desinstitucionali)a+#o tm exigido e propiciado novas formas de olhar, conhecer e interagir com a experincia do adoecer e da exclus#o social. =m outras palavras, isso implica, também, romper com o olhar, as modalidades de interven+#o, as institui+6es, as formas de intera+#o construdas em torno da Bdoen+aB e da BdeficinciaB como ob:eto abstrato e isolado que permeiam o campo da Terapia &cupacional. @o percurso terico e pr%tico da desinstitucionali)a+#o, Fotelli toma como ob:eto n#o mais a doen+a, mas a Bexistnciasofrimento das pessoas e sua rela+#o com o corpo socialB. =ssa proposi+#o requer a ruptura com as formas contempor;neas de codifica+#o da experincia de sofrimento, de malestar, de diversidade e a supera+#o das institui+6es e formas de interven+#o coerentes com este novo estatuto epistemolgico. Dessa forma, a desinstitucionali)a+#o prop6e, também, transformar o modo pelo qual as pessoas s#o tratadas para transformar seu sofrimento e, neste processo, construir os itiner%rios que visem 8 emancipa+#o. @essa perspectiva, temos trabalhado com a no+#o de pro:eto com o sentido de intera+#o entre as pessoas, os contextos e os recursos. Pro:etos singulares pautados em uma profunda transforma+#o do olhar construdo em torno da doen+a, da de ficincia e da incapacidadeC que tenham como ponto de
partida a valida+#o do outro, o conhecimento e di%logo com as histrias de vida das pessoas em seu contexto e sua rede de rela+6es. * partir da aten+#o centrada nas pessoas, essa forma de pensar requer o desenvolvimento de pr%ticas nos contextos reais de vida colocando em cena as atividades e as redes de rela+6es que tecem a vida cotidiana, o habitar, o territrio, o trabalho, a comunica+#o, o l/dico, a fantasia. Dimens6es que se entrela+am e s#o conexas e, assim, implicam respostas que superem a fragmenta+#o e a descontextuali)a+#o dos instrumentos e recursos teraputicos. Percursos e itiner%rios que propiciam ressignificar a no+#o de atividade, inscrita nas intera+6es entre as pessoas e os contextos, na produ+#o das possibilidades materiais, sub:etivas, sociais e culturais que viabili)em os diferentes modos de estar no mundo. Pro:etos orientados para o cuidado do sofrimento, a ativa+#o de novas formas de sociabilidade, de linguagens, de reapropria+#o das histrias e narrativas de vida cria+#o de novos contextos, produ+#o de redes de trocas, inven+#o de vias para viver na cidade, transforma+#o do cotidiano de vida , pro:etos de produção de sentido.
* produ+#o terica sobre a desinstitucionali)a+#o é extensa e transcende os ob:etivos deste trabalho. =m uma an%lise do con:unto de reflex6es e inova+6es que a comp6e, podemos di)er que os caminhos e percursos tericos, pr%ticos e polticos que se desenvolveram a partir do trabalho da equipe coordenada por (ranco 'asaglia em Iori)ia convidam, sobretudo, a negar as diversas formas de ob:etiva+#o do homem, a recusar a reclus#o e exclus#o como resposta natural e imut%vel, a buscar a supera+#o das institui+6es da violncia, a arriscar o encontro com o outro na complexidade da existncia das pessoas e a inventar novos percursos e novas realidades.
* perspectiva da desinstitucionali)a+#o possibilita, também, rede redefi fini nirr os ob:e ob:eti tivos vos da aten aten+# +#oo em Te Tera rapi piaa &cup &cupac acio iona nalC lC n#o se trata de independncia como norma ideal abstrata e atributo dos indivduos ou de reinser+#o como equivalente de normalidade produtiva, porém de processos orientados para a produ+#o de autonomia e de itiner%rios que enfrentem a exclu s#o social. &s novos hori)ontes delineados que se expressam ent#o como intencionalidade de nossa interven+#o implicam, também, poder superar o conceito de sa/de como repara+#o do dano e compreendla como produ+#o de vida. * vis#o de repara+#o do dano norteia também diferentes concep+6es de reabilita+#o presentes no campo da Terapia &cupacional. "araceno critica a vis#o que define a reab reabil ilit ita+ a+#o #o Bcom Bcomoo a melho elhori riaa dos dos atri atribu buto toss dani danifi fica cado doss >desabilidade? a fim de que o su:eito possa estar a par com os outrosB. = prop6e que esse processo se:a entendido comoC L... L...MM um con: con:un unto to de es estr trat atég égia iass orie orient ntad adas as a aum aumenta entarr as oportunidades de troca de recursos e de afetosC é somente no interior de tal din;mica das trocas que se cria um efeito habilitado habilitadorr [...] é um processo que implica a abertura de espa ços de negocia ção para o paciente, para sua fam ília, lia, para para a comun comunida idade de circu circunda ndante nte e para para os servi serviços que se ocupam do paciente. (Saraceno, 1999, p. 112)
=ssa forma inovadora de pensar delineia, também, uma nova pro:etualidade para as interven+6es em Terapia &cupacional, indicando a produ+#o de redes de negocia+#o articuladas e flexveis, tecidas na cria+#o e multiplica+#o das oportunidades das trocas materiais e afetivas que possibilitem ampliar o poder contratual das pessoas em situa+#o de desvantagem. Habitar, trocar as identidades, produ)ir e trocar mercadorias e valo valore ress deli deline neiiam os ce cen% n%ri rios os,, conte ontext xtos os e rela rela++6es 6es que que revelam a rique)a e a banalidade da vida cotidiana e se configuraram como eixos fundamentais para gerar o
enriquecimento de rela+6es de trocas e a potenciali)a+#o de contratualidades. * problemati)a+#o e redefini+#o dos conceitos e no+6es que norteiam a constru+#o do olhar, dos processos, dos lugares e das modalidades de interven+#o, dos ob:etivos e pro:etualidades comp6em algumas das quest6es presentes nas formas de pensar e fa)er a Terapia &cupacional na pers perspe pect ctiv ivaa da desi desins nsti titu tuci cion onal ali) i)a+ a+#o #o.. @ova @ovass inda indaga ga+6 +6es es ter teric icas as e pr%t pr%tic icas as emer emerge gem m, insc inscri rita tass nos nos desa desafi fios os que, que, cultiv cultivand andoo sabere saberes, s, pr%tic pr%ticas, as, cultura culturass e polti polticas cas inovad inovadora oras, s, ousem compartilhar a produ+#o de possibilidades de pro:etos de vida vida para para todo todoss. $om $ompree preend ndem emos os que que essa com complex plexaa tra:etria de transforma+#o da forma de pensar a quest#o da loucura e a assun+#o dos direitos de todos 8 cidadania plena abre abre ca cam minho inhoss para para Bconh conhec ecer er o conhe onheci cim mento entoBB, para para o di%logo ogo e a comp omplexifi ifica+#o dos dos saberes res e das das formas de interven+#o interven+#o,, se inscrevendo inscrevendo,, de forma mais ampla, ampla, no desafio de produ)ir cincia com conscincia. 4 A5ordaens comunit$rias e territoriais em rea5i"ita%&o rea5i"ita%&o de pessoas com de#ici1ncias0 de#ici1ncias0 #undamentos para a Terapia Ocupacional
4arta $arvalho de *lmeida (%tima $orra &liver Apontamentos estrutura%&o
so5re
um
campo
em
processo
de
*o enco encont ntra rarr as pala palavr vras as Bter Bterri rit tri rioB oB ou Bcom Bcomun unid idad adeB eB na defini+#o de um campo profissional, podese supor que se
trata de pr%tica cu:o espa+o privilegiado de produ+#o de a+6es tera terap put utic icaas n#o n#o é a sala ala de Terap erapia ia &cup &cupaacion cionaal. ss sso é correto] "im e n#o. "im, porque o uso da palavra territrio quer quer expre xpresssar a exis exist tnc ncia ia de rela rela+# +#oo dire direta ta entre ntre a+ a+##o profissional e contexto concreto em que vive o su:eitoalvo da a+#o, o que, sem d/vida, extrapola a sala de TO. De fato, esse nexo é um dos elementos que caracteri)a essa pr%tica, pois a dife difere renc ncia ia daqu daquel elas as que que tomam tomam o Bsu: Bsu:ei eito toBB como como unid unidad adee esssencia es nciall de an%l an%lis isee e int interve erven+ n+#o #o,, traba rabalh lhan ando do sobre obre a realidade ob:etiva em que este vive de forma indireta >pela possvel a+#o do prprio su:eito? etratando de algu algum m prob proble lem ma es espe pec cfi fico co?? eem >em mome moment ntoo especfico?. 4as pode se di)er que essa suposi+#o é incorreta, se dese:ar expressar a idéia de que o trabalho no territrio é essencialmente definido pela mudan+a de locali)a+#o espacial da a+#o teraputica. "e assim fosse, a aten+#o no domiclio do su:e su:eit ito, o, inde indepe pende ndent ntem emen ente te de que que prob problem lemas as es esti tive vess ssem em sendo abordados por meio da a+#o profissional, deveria ser considerada sempre pr%tica territorial, o que n#o est% correto. sso, além de rep repres resentar um equv uvoco oco, seria redu redu))ir a nature)a das pr%ticas territoriais ou das pr%ticas comunit%rias ao aspecto Bgeogr%ficoB. Pode Podes see di)e di)err que, que, em part parte, e, essa inte interp rpre reta ta++#o redu reduttiva iva encontra sua ra)#o na flexibilidade do emprego do conceito Bcom comunid unidad adeeB. Por comun omunid idad adee ente entend ndeese se um grupo rupo de pess pessoa oass que que se iden identi tifi fica cam m por por apre aprese sent ntar ar ca cara ract cter ers sti tica cass com comuns uns a todo todoss >com >comoo em Bcom Bcomun unid idad adee port portug ugue uesa saB? B?.. S possvel, ainda, usar a palavra para definir uma cultura mais ou menos particular, algumas ve)es definida pelo tipo de ativ ativid idad adee prod produt utiv ivaa dese desenvo nvolv lvid idaa pelo peloss memb membros ros do grup grupoo >com >comoo Bcom comunid unidad adee rura ruralB lB ou Bcom comunid unidad adee art artsstica ticaBB?. $ontudo, na maior parte das ve)es o emprego da palavra BcomunidadeB leva 8 considera+#o, em maior ou menor grau,
da existncia de uma delimita+#o espacial prpria a um con:unto de pessoas. &utra associa+#o de idéias surge logo que se encontra a palavra comunidade qualificando determinado trabalhoC Btrabalho comunit%rioB. =sta se refere 8 caracteri)a+#o econGmica da popula+#oalvo ou mesmo da regi#o que sedia essa a+#o. (req-entemente, o Btrabalho comunit%rioB é entendido como uma interven+#o sobre grupos ou popula+6es locali)adas em que o fundamental é partilhar uma situa+#o social em que a carncia econGmica imp6e limites importantes na qualidade de vida. =ssa carncia di) respeito tanto aos elementos materiais b%sicos que garantem uma sobrevivncia digna quanto ao acesso a diferentes servi+os relacionados 8 produ+#o de vida, como educa+#o, sa/de e la)er, entre outros. & trabalho comunit%rio, nesse sentido, apresentase como uma a+#o aplic%vel a quaisquer situa+6es de pobre)a ou grupos carentes. & problema é que ao se considerar apenas esse atributo para delimitar o que se trata por trabalho comunit%rio, ou territorial, podese elencar um semn/mero de a+6es, com as mais diferentes configura+6es. * no+#o de trabalho comunit%rio pode aparecer aplicada a pr%ticas bastante assistencialistas, ou que enxergam na pobre)a da popula+#o a impossibilidade de autodetermina+#o, até a pr%ticas que, no sentido oposto, viabili)am uma participa+#o diferenciada da popula+#o, tanto no plane:amento quanto na implementa+#o de a+6es geradas com o ob:etivo de contribuir com sua organi)a+#o e emancipa+#o poltica. Delimitar o campo das pr%ticas comunit%rias buscando registrar seus elementos de identifica+#o terico metodolgicos pode ser uma tarefa difcil. @o campo da sa/de, tal como em outros campos nos quais as pr%ticas comunit%rias acontecem, a diversidade de configura+6es e seus respectivos suportes tericos é uma realidade. &s fatores
que condicionam ou motivam essas pr%ticas, elementos importantes para sua caracteri)a+#o, também s#o v%rios. H% pr%ticas, por exemplo, que tm origem na reivindica+#o da popula+#o organi)ada, mobili)ada por um problema sanit%rio. &utras emergem de uma avalia+#o técnica e da necessidade que os profissionais vem de atuar sobre determinado problema. =xistem aquelas que partem de organi)a+6es n#o governamentais especiali)adas em determinados problemas e tipos de a+#o. = outras, ainda, criadas pela necessidade de se respeitar a orienta+#o de agncias ou grupos financiadores, principalmente os internacionais, que querem difundir a idéia de que as pr%ticas comunit%rias, dado seu suposto baixo custo, s#o as mais adequadas para a solu+#o de problemas apresentados pelos pases em desenvolvimento. (req-entemente, as diferentes inspira+6es relacionamse diretamente com um aspecto central da configura+#o concreta dessas pr%ticasC a participa+#o que a popula+#o interessada tem na constru+#o, gest#o e avalia+#o das a+6es desenvolvidas, o que também indica o conceito que se tem do termo territrio ou comunidade. S interessante, portanto, que, ao se escutar referncias sobre determinado trabalho comunit%rio, busquemse maiores informa+6es, n#o apenas sobre seus ob:etivos, mas sobre seus métodos pr%ticos e, em especial, sobre como se trata a comunidade ou o territrio no pro:eto. "#o essas informa+6es que, para além da qualifica+#o tra)ida pelo termo Bcomunit%riaB ou BterritorialB, possibilitar#o realmente registr%la em determinada perspectiva tericometodolgica, bem como apreendla em seu sentido polticoideolgico. @o 'rasil, no campo da sa/de e reabilita+#o de pessoas com deficincia, embora os canais de divulga+#o formal indiquem um n/mero redu)ido de experincias, temse um retrato dessa diversidade. 4uitos pro:etos dessa nature)a n#o alcan+am
amplos nveis de divulga+#o, sendo mais conhecidos na prpria %rea em que acontecem. *s iniciativas dessa nature)a partem de diferentes agentesC !nidades '%sicas do sistema p/blico de sa/de, ou se:a, do "istema ^nico de "a/de (SUS), universidades, organi)a+6es n#ogovernamentais e, ainda, de algumas estruturas tradicionais no tratamento institucional da pessoa com deficincia. =ssas vm criando programas espe cficos de a+#o comunit%ria, ou BextramurosB, de forma paralela e n#o substitutiva 8s a+6es institucionais tradicionais. S possvel encontrarse, também, a+6es na comunidade que partem de unidades hospitalares p/blicas que, por ra)6es estratégicas, atuam com esse enfoque sobre algum>ns? problema>s? que ocorre>m? na regi#o sob sua responsabilidade, desenvolvendo programas de interna+#o ou de acompanhamento domiciliar de seus pacientes. * diversidade de propostas também se expressa na composi+#o de recursos, tanto materiais quanto humanos, das diferentes pr%ticas. H% pr%ticas de sa/de, por exemplo, em que as equipes de trabalho contam com poucos profissionais e estes, com caractersticas generalistas. =m outras, a equipe pode contar com profissionais mais especiali)ados. =m outras, ainda, o trabalho se reali)a principalmente por intermédio de volunt%rios, com algum apoio técnico. =m algumas, profissionais de diferentes nveis e volunt%rios articulamse em diferentes aspectos da proposta. De forma geral, porém, podese di)er que as pr%ticas comunit%rias tm em comum o fato de serem economicamente menos onerosas, principalmente por agregarem menos tecnologia. =ntretanto, devemse evitar dois equvocos. & primeiro é pensar que as pr%ticas comunit%rias ou territoriais podem ser implementadas mesmo quando n#o se conta com nenhum recurso. $omo apontam 4omm e Qonig, boas pr%ticas sempre implicam custos. & outro equvoco é supor que essas pr%ticas, por
contarem com menor densidade tecnolgica, requerem menos conhecimento por parte de quem as executa. *o contr%rio, por identificarem e atuarem sobre problemas muitas ve)es desconhecidos das salas e consultrios, exigem articula+#o e di%logo entre diversos campos de conhecimento, o que pode n#o ser parte da forma+#o acadmica dos profissionais envolvidos. @esse sentido, a pr%tica comunit%ria encerra uma complexidade prpria, que n#o pode ser despre)ada sob o risco de torn%la incua. S com essa preocupa+#o que ser#o apresentados alguns elementos que vm orientando, terica e metodologicamente, algumas pr%ticas de Terapia &cupacional atualmente em curso. =stes servem 8 fundamenta+#o da a+#o dos terapeutas ocupacionais nas pr%ticas comunit%rias ou territoriais. @o entanto, deve ser lembrado que n#o podem esgotar nem a diversidade, nem tampouco a complexidade implicada no campo. A pro5"em$tica da popu"a%&o com de#ici1ncia no Brasi"
=studos sobre as principais causas de morte e adoecimento demonstram a coexistncia de padr6es de mortalidade e morbidade de doen+as infectoparasit%rias, doen+as cardiovasculares, mortes por violncia, por acidentes de trabalho, pelas conseq-ncias da fome ou ainda pela mudan+a do perfil et%rio da popula+#o. @os servi+os de sa/de s#o expressas as contradi+6es impostas pelo modo de produ+#o e de sociabilidade vigentes, contrapondo de maneira contundente modos de vida e acesso a bens e servi+os, numa rela+#o direta entre morte, sobrevivncia e qualidade de vida. =sses padr6es de morbimortalidade tradu)em também as deficincias a eles associadas, e seus desdobramentos, quando se trata de discutir acesso a servi+os. H% tempos se evidencia
que a maior parte da popula+#o com deficincia nos pases em desenvolvimento n#o tem acesso a servi+os de sa/de e reabilita+#o. 4esmo aqueles que conseguem assistncia permanecem com grande parte de seus problemas n#o solucionados, 8 medida que a assistncia é predominantemente de nature)a médica. * falta de participa+#o social incide, desastrosamente, sobre os planos material e psicossocial da vida dos su:eitos com deficinciaA tem sido apontada como eixo central em torno do qual se deve processar a compreens#o das condi+6es complexas de existncia desses su:eitos. As mudan%as no campo da sa/de e da rea5i"ita%&o
Desde 1JO0 est% em discuss#o o modelo assistencial em reabilita+#o. * &rgani)a+#o 4undial de "a/de >&4"? e a &rgani)a+#o nternacional do Trabalho >&T? tm colocado o modelo convencional fundado no paradigma biomédico sob questionamento, gerando orienta+6es que, além de enfati)ar a necessidade de mudan+as abrangentes na forma de se entender e implementar a reabilita+#o, responsabili)am, também, outros setores sociais, além da sa/de, por essa tarefa. =sse aspecto foi tratado detalhadamente no BPlano de *+#o 4undialB, de 1JN0, indicando a necessidade de se promoverem medidas efica)es para a preven+#o da deficincia e para a reabilita+#o, bem como para a Bparticipa+#o plenaB das pessoas com deficincia na vida social e no desenvolvimento. @esse ;mbito, a reabilita+#o compreenderia desde servi+os de detec+#o precoce, diagnstico e interven+#o até servi+os de reabilita+#o profissional >inclusive orienta+#o profissional, coloca+#o no emprego aberto ou abrigado?. * necessidade de amplia+#o de cobertura assistencial em reabilita+#o foi um dos aspectos que levaram os organismos
internacionais a discutir alternativas 8s institui+6es especiali)adas, apresentando a Feabilita+#o 'aseada na $omunidade >F'$? como estratégia poltica a ser priori)ada. =ssa proposi+#o pode ser tomada como um modelo que visa 8 expans#o da assistncia 8s pessoas com deficincia pela simplifica+#o das a+6es e otimi)a+#o dos recursos locais, de forma coerente 8s orienta+6es mais gerais para a sa/de particularmente a expans#o da *ten+#o Prim%ria que integravam o Programa "a/de Para Todos no ano 2000, da &4". =mbora esse organismo tenha orientado os pases membros a adot%la amplamente, n#o se pode di)er que isso aconteceu. @o 'rasil, registramse pro:etos dessa nature)aAE alguns foram concludos e outros est#o em andamento, amparados na diversidade :% comentada das pr%ticas comunit%rias. & "!" reconheceu a F'$ como estratégia a compor as modalidades de reabilita+#o. @o 'rasil, o perodo compreendido entre 1JN0 e 1JJ0 foi marcado por intenso movimento da sociedade. 4ediante proposi+#o e apresenta+#o da Feforma "anit%ria, discutiuse o modelo assistencial existente, apresentaramse alternativas para o papel do =stado na organi)a+#o e gest#o de servi+os de sa/de, para o uso e a incorpora+#o da tecnologia e para a participa+#o da popula+#o e dos profissionais de sa/de na distribui+#o de recursos e na defini+#o de prioridades assistenciais. * idéia central foi a de efetivar a sa/de como direito de cidadania e servi+o p/blico voltado para a defesa da vida individual e coletiva. =sses pressupostos também influenciaram a proposi+#o poltica e o desenvolvimento da aten+#o 8s popula+6es com as quais trabalhase em Terapia &cupacional.N & terapeuta 7 A RBC é tema de reflex ão de alguns trabalhos de terapeutas ocupacionais, tais como Oliver, Almeida, Tissi, Castro, Formagio e Almeida. 8 São diversos os estudos existentes sobre o desenvolvimento de pol ítica de saúde mental, de atenção às pessoas com deficiências e sua interface com a Reforma Sanit ária e com o
ocupacional passou a compor equipes de sa/de chamadas a desenvolver um modelo assistencial centrado na universali)a+#o da assistncia, no qual todas as pessoas, independentemente de seu perfil de sa/de ou doen+a, devem ser atendidas por servi+os p/blicos de sa/de, prximos do seu domiclio >princpio da regionali)a+#o e hierarqui)a+#o dos servi+os e da aten+#o?, sendo acompanhados em suas diferentes necessidades de sa/de >aten+#o integral, e n#o apenas curativa?. * partir das contribui+6es concretas que :% havia demonstrado em programas e pro:etos assistenciais nos anos 1JN0, o terapeuta ocupacional passou a ser previsto nas equipes de sa/de que atuam em unidades b%sicas de sa/de, em centros de convivncia, hospitais e centrosdia, em n/cleos e centros de aten+#o psicossocial, bem como naquelas que, nas unidades hospitalares, se voltaram para a aten+#o 8s necessidades inte grais de crian+as e de pessoas com doen+as crGnicas ou degenerativas. sso redimensionou a pr%tica assistencial na %rea e sensibili)ou profissionais para novos desafios tericos e metodolgicos que se apresentaram. =sse processo gerou e continua gerando reflex6es e proposi+6es acerca de estratégias de interven+#o complexas, pelas quais dialoguem as necessidades e demandas de sa/de e reabilita+#o das pessoas com deficincia e as contribui+6es dos técnicos de sa/de. * a+#o da Terapia &cupacional em unidades extrahospitalares, fundadas no respeito e na conquista dos direitos da popula+#o assistida, desencadeou articula+6es conceituais e diretri)es pr%ticas importantes. *lgumas delas ser#o discutidas nos pontos seguintes. movimento internacional pela desinstitucionaliza ção de pessoas com transtornos mentais e com deficiências, presentes no cenário europeu e americano. Podemos citar Lopes (1999) e Oliver (1990, 1998). Esses estudos são fundamentais para a compreens ão do contexto de criação de estruturas assistenciais de n ão-internação.
O conceito de territ*rio-processo
Para construir a+#o sobre a comunidade ou o territrio é essencial adotarse defini+#o para o termo. *lgumas pr%ticas de Terapia &cupacional tm dado preferncia 8 utili)a+#o do conceito de territrio, 8 medida que este se apresenta de forma mais delimitada e articulada a no+6es que sustentam o estofo pr%tico das a+6es. Para o trabalho da Terapia &cupacional, que se busca discutir aqui, tem sido essencial a idéia de BterritrioprocessoB. =ssa perspectiva se op6e 8 idéia de que o territrio se define, exclusivamente, por sua superfcie solo. *inda que esta se:a tomada como uma de suas dimens6es, ampliase o conceito de territrio e sua operacionali)a+#o ao se incorporar a ele elementos que o qualificam também como espa+o demogr%fico, epidemiolgico, tecnolgico, econGmico, social e poltico, inserido numa totalidade histrica na qual, diferentes su:eitos se articulam em torno de suas necessidades e interesses. * estrutura e a din;mica socioeconGmica e poltica tm lugar central no conceito, visto que, a partir desses aspectos, articulase a compreens#o a respeito dos poderes locais, que se manifestam em alian+as, redes de solidariedade e conflitos elementos fundamentais para o trabalho em territrio. &utro aspecto a ser destacado é que, visto assim, o territrio é espa+o técnicocientfico de produ+#o e difus#o de saber, bem como de produ+#o de cultura e de valores. Todos esses elementos s#o essenciais, uma ve) que as pr%ticas territoriais buscam construir mudan+as multidimensionais, que abrangem os su:eitos e seus contextos. S preciso lembrar, ainda, que, tratandose de processo, nunca se esgota o conhecimento sobre um territrio. =le n#o pode estar acabado, porque o territrio mesmo nunca est%. Por isso, a a+#o que pretende operar com a realidade do territrio deve
estar sempre sensvel e flexvel 8s mudan+as, que n#o param de ocorrer. O conceito de reabilitação no território
$onstruir propostas de aten+#o voltadas para a garantia de direitos significa que é necess%rio estabelecer"araceno, 1JJJ, p. 112?. =ssa abordagem, origin%ria do campo da aten+#o em sa/de mental, denominada Breabilita+#o psicossocialB, apresenta princpios que podem ser estendidos para v%rios campos de aten+#o em sa/de. sso implica a considera+#o de que a facilita+#o, a restaura+#o ou o desenvolvimento de fun+6es, que muitas ve)es est#o comprometidos nas pessoas com deficincias, deve acontecer no decorrer da, e n#o previamente 8, constru+#o do processo
de amplia+#o de trocas e redes sociais, pois a a+#o e intera+#o real do su:eito no seu contexto dar% sentido ao processo. Feabilitar com e na participa+#o social requer a cria+#o e"araceno, 1JJJ, p. 11?. @esse sentido, as categorias BmorarB, Btrocar identidadesB, Bprodu)ir e trocar mercadorias e valoresB, apresentadas na reabilita+#o psicossocial, suportam a promo+#o de possibilidades de trabalho e sentido da reabilita+#o de pessoas com deficincias em territrio. Princ6pios e ações da Terapia Ocupacional no território
& deslocamento das a+6es profissionais da institui+#o para o territrio tem como princpio a mudan+a de ob:eto de reabilita+#o da Bpessoa com deficinciaB, individualmente compreendida, para Ba pessoa com deficincia em seu contextoB. sso implica a compreens#o de que pessoas com deficincias s#o su:eitos
possibilidades de emancipa+#o, lembrando que essas necessidades e demandas est#o em estreita rela+#o com as dos demais grupos que habitam o territrio. . =studar e agir para que ocorram mudan+as nas condi+6es de acessibilidade geogr%fica, cultural e arquitetGnica dos servi+os e equipamentos sociais. . $ompatibili)ar tecnologias de aten+#o em sa/de, reabilita+#o e a+#o social com as demandas e necessidades de aten+#o colocadas pelas pessoas com deficincias e demais grupos. @o delineamento da aten+#o se incluem a constru+#o de instrumentos de avalia+#o das necessidades individuais de sa/de e reabilita+#o, a proposi+#o de estratégias de estudo e acompanhamento de casos e de modalidades de aten+#o em Terapia &cupacional. Ava"ia%&o0 por 3ue e para 3ue #a7er8
&s instrumentos de avalia+#o de necessidades e demandas em Terapia &cupacional, como em outras %reas de interven+#o, dependem do referencial terico utili)ado para estrutura+#o das interven+6es ou programas de aten+#o. Para ser coerente com os pressupostos do trabalho, bem como com seus ob:etivos, os instrumentos de avalia+#o dever#o ser capa)es de contribuir para a percep+#o da complexidade do su:eito no contexto, ou se:a, n#o podem estar voltados apenas para conhecer esse su:eito a partir das condi+6es relativas 8s incapacidades ou deficincia ou de inser+#o no n/cleo familiar. & enfoque n#o estar% em avaliar incapacidades, problemas funcionais decorrentes das deficincias ou de suas seq-elas, mas prioritariamente na pessoa e no seu contexto familiar e sociocultural, pois é neles que as incapacidades ou problemas funcionais ganham sentido. *valiamse as
condi+6es da pessoa e do entorno para se ter elementos para a defini+#o de ob:etivos e estratégias de aten+#o >plano de interven+#o?, se:a com o su:eito, se:a para o contexto ou o entorno. @esse processo a participa+#o do su:eito é decisiva, na indica+#o das demandas emergentes a serem trabalhadas e na defini+#o de possveis estratégias de aten+#o. 3uando a participa+#o direta do su:eito est% impossibilitada por sua idade e
no espa+o do domiclio e pelo assistencialismo, paternalista, revelando que a pessoa é parte de um territrio que cria alternativas de a+#o solid%ria que reiteram o lugar social ocupado por parte desse grupo social. =ssas considera+6es devem ser parte do estudo das condi+6es de pessoas com deficincia e estar agregadas 8s demais informa+6es sobre a histria do su:eito, o funcionamento de equipamentos sociais locais e as barreiras arquitetGnicas ou geogr%ficas existentes. @esse sentido, entendese que é prematuro iniciar a avalia+#o funcional das condi+6es das pessoas com deficincias em %reas especficas nos primeiros momentos do acompanha mento. * facilita+#o do desempenho funcional é ponto impor tante na interven+#o, e sua avalia+#o ser% reali)ada, mas esta n#o se constitui em um fim em si mesmo. * melhoria do desempenho funcional ou o uso de tecnologias de a:uda s#o meios a se utili)ar para facilitar processos reais e n#o s pro:etados de participa+#o social. &s recursos de avalia+#o, convencionais, padroni)ados ou elaborados especificamente para determinada proposta de a+#o, s#o parte das estratégias de aten+#o, devem contribuir para que a pessoa recupere ou construa a possibilidade que tem de ser su:eito. *s informa+6es sobre a pessoa com deficincia podem ser levantadas a partir de relatos orais durante acompanhamento em servi+os ou em domiclio. Pode ocorrer que a /nica maneira de acompanhar a pessoa se:a em seu domiclio, dadas suas condi+6es ou a existncia de barreiras >arquitetGnicas, geogr%ficas ou psicossociais?. * complexidade dessa situa+#o vai nos colocar, como profissionais, em confronto com diferentes concep+6es de mundo, de oportunidades e de cuidado. & mesmo ocorre com as tecnologias de aten+#o de que se disp6e, que dever#o ser ressignificadas, adaptadas 8s condi+6es e prioridades e consideradas parte da aten+#o e do direito das pessoas.
Se a ava"ia%&o 9 pecu"iar+ as moda"idades assistenciais também o são?
*s modalidades assistenciais apresentadas est#o centradas no desenvolvimento e na facilita+#o da participa+#o social e da emancipa+#o, eixo estruturador da aten+#o territorial proposta até aqui. Por esse motivo a separa+#o em modalidades é apenas did%tica, adquirindo sentido no delineamento da inter ven+#o com e para su:eitos e situa+6es especficas. Podese intervir utili)andose diferentes procedimentos tais comoC Atendimento+ acompan(amento ou interven%&o so5re a realidade sujeito-domicílio
*s experincias tm demonstrado que s#o freq-entes as seguintes situa+6esC presen+a de barreiras arquitetGnicas ou geogr%ficas >como terrenos acidentados? que impossibilitam o acesso a servi+os de sa/de, escolas, ambientes de convivnciaA b. existncia de barreiras psicossociais que promovem o isolamento no espa+o doméstico, se:a porque condicionam a falta de motiva+#o e de sentido para a circula+#o social, se:a porque impedem a constru+#o de perspectivas de inclus#o ou de retorno 8 atividade socialA c. inexistncia de cuidadores disponveis para facilitar deslocamentos no territrio ou possibilitar oportunidades de convivncia em outros espa+osA d. n#odisponibilidade
=ssas s#o ra)6es suficientes para a cria+#o de estratégias de aten+#o domiciliar. & fato de estas n#o serem dimensionadas em servi+os de aten+#o territorial implicaria deixar de prover aten+#o a grupos de pessoas com deficincias de maior vulnerabilidade e no n#oconhecimento de parte das condi+6es de vida da pessoa, que subsidiariam a aten+#o a lhes ser oferecida. @esse sentido, a aten+#o territorial deve prover aten+#o domiciliar como parte do processo de avalia+#o de demandas e necessidades e do processo de interven+#o, levandose em conta que no domiclio participar#o a pessoa com deficincia e os demais interlocutores que habitam o espa+o, tra)endo nova configura+#o para a abordagem da pessoa, de seus problemas e de seu contexto. Acompan(amento individua" na unidade de sa/de ou outro e3uipamento socia" "oca"
* ser reali)ado quando for possvel para a pessoa com deficincia vincularse a servi+o, se:a pelo acesso arquitetGnico ob:etivo, se:a pelo reconhecimento sub:etivo da pessoa ou de cuidadores de que o servi+o pode ser provedor de assistncia. Acompan(amento em rupos
*contece sempre quando é possvel para o su:eito e cuidadores reconhecerem o espa+o de convivncia com outros como potenciali)ador de solu+6es para demandas colocadas pelas pessoas individualmente. 4ediante essa considera+#o, podese indagarC de que maneira é possvel estruturar grupos para desenvolver interven+6es em sa/de] Por sexo] Por
idade] Por demandas relativas 8s incapacidades, caractersticas das defici icincias] Por interesses] Por tecnologias de aten+#o a serem propostas] S nece necesss%rio %rio es esta tabe bele leccer ob:e ob:ettivos ivos para para a cons consti titu tui+ i+#o #o de aten+#o grupai. &u se:a, a que demandas se busca responder com sua apresenta+#o e constitui+#o] (undamental é propGla como potenciali)a+#o do processo de aten+#o, pois acompanhandose simultaneamente diferentes su:eitos devem se construir possibilidades de trocas sociais significativas. * princ princpio pio podem podem consti constitui tuirs rsee a parti partirr de demand demandas as pontuai pontuaiss que poder#o se ampliar, tra)endo para dentro da modalidade assistencial a complexidade das rela+6es interpessoais, sociais e das rela+6es de a:uda entre participantes. Como reunir pessoas8
Deve Deves see cons consid ider erar ar que, que, na aten aten+# +#oo terr territ itor oria ial, l, trat trata ase se de identificar su:eitos e seus grupos sociais de pertencimento. *rticular as demandas dos su:eitos e as possibilidades de interven+#o que os recursos locais possibilitem pode significar trabalhar comC _ grupo de gera+#o de renda e trabalhoC pela necessidade que as pessoas tm de se constituir como su:eitos e pelas possibilidades de trocas sociais e cria+#o de redes de apoio que a gera+#o de renda e trabalho implicamA . grupo de m#es de crian+as com deficincias gravesC o que implica possibilitar espa+o de escuta e de trocas sobre o cotidiano dos cuidados, a necessidade de espa+o sociocultural para m#es submetidas a afa)eres e cuidados permanentes com o outro, a pessoa com co m deficincia ou os demais familiaresA . grupo para promover o desenvolvimento infantil >neuropsicomotor e social?A
. grupo de interven+#o sobre as dificuldades no desempenho escolar formalA . grupo para possibilitar a convivncia e o desenvolvimento de atividades sociorrecreativasA . grupo de :ovens para possibilitar a cria+#o de espa+os de express#o e de autonomia no territrioA . grupo de adultos para desenvolver autocuidado e autonomia pessoalA . grup grupoo de vigi vigil; l;nc ncia ia das das cond condi+ i+6e 6ess de dese desenv nvol olvi vime ment ntoo integral de menores de cinco anos. &u aind ainda, a, grupo ruposs para para pos possibil ibiliitar tar dis discuss cuss##o de dire direit itos os fundamentais da pessoa, com a participa+#o destas, de seus familiares ou cuidadores em busca da melhoria das condi+6es de ac aces esso so arqu arquit itet etGni Gnico co a equi equipa pame ment ntos os soci sociai aiss loca locais isAA para para facilitar a participa+#o de crian+as e :ovens nos equipamentos sociai sociaiss existe existente ntesA sA para para ace acess ssar ar tecnol tecnologi ogias as de a:uda a:uda ou para para vigil;ncia de aten+#o a crian+as com transtornos graves, que podem, por ve)es, ser submetidas a maustratos ou nega+#o de cuidados. =nfim, s#o in/meras as possibilidades diretamente vinculadas 8s demandas que se apresentarem para o desenvolvimento da aten+#o territorial. =sses grupos pode odem se rea reali)ar nos servi rvi+os de sa/de, equipamentos sociais locais como escola, creche ou organi) organi)a+6 a+6es es n#ogov n#ogovern ername amenta ntais. is. Podem Podem ser abertos abertos,, sem n/mero fixo ou rgido de participantes, nos quais é possvel entrar e sair continuamente, ou, ainda, com n/mero previamente determinado de participantes. O tera terape peut uta a ocup ocupac acio iona nall re real aliz iza a inte interv rven ençõ ções es se semp mpre re mediante a utilização de atividades?
*s inte interv rveen+6e n+6ess pode podem m ou n#o n#o se ca cara ract cteeri) ri)ar pelo pelo uso uso permanente de atividades >artesanais, artsticas, sociorrec recreativas, l/dicas, de autocuidado, culturais, profissionais, entre outras?. &s grupos de discuss#o verbal ou de operacionali)a+#o de solu+6es de problemas percebidos como fundamentais para o desenvolvimento da aten+#o em reabilita+#o ser#o reali)ados de maneira integrada. &s princpios e a+6es apresentados s#o elementos para reflex#o perma rmanente, rep repres resentam parte de um camp ampo profissional para terapeutas ocupacionais. Campo pro#issiona" e de con(ecimento0 uma constru%&o necess$ria
@o 'ras 'rasil il,, as abor aborda dage gens ns terr territ itor oria iaiis e com comunit unit%%ria rias em reab reabil ilit ita+ a+#o #o de pes pessoa soas com def defici icinci ncias as s#o um campo ampo profissional e de conhecimento em constitui+#o. * participa+#o direta de terapeutas ocupacionais em sua estrut rutura+#o possibilita des desenvolvime imento e estudo de estratégias de aten+#o com pro:etos de interven+#o singulares, que buscam articular necessidades individuais contextuali)adas. Por outro lado, esse campo é desafio para os técnicos da sa/de em geral e para as institui+6es de forma+#o, capa ca paci cita ta+# +#oo e de pres presta ta+# +#oo de as assi sist stn nci cia, a, em part partic icul ulaar. Trata ratas see de inda indaga garr sobre obre a rea eabi bili lita ta+# +#oo de pes pessoas oas com com deficincias, articulada ao contexto sociocultural brasileiro, reconhecendo a diversidade e as dificuldades colocadas para o campo no pas. :
Terapia Ocupaciona" e os processos socioeducacionais
$elina $amargo 'artalotti 4ar5sia 4. F. do Prado De $arlo @os espa+os socioeducacionais, as popula+6es atendidas vm, historicamente, sendo organi)adas pela lgica da homogeneidadeA acreditase que é preciso organi)ar o trabalho pedaggico, e mesmo os procedimentos teraputicos, entre iguais >indivduos nos mesmos est%gios evolutivos?, para que se obtenha sucesso. Para que esses princpios pudessem ser efetivados, foram criados diferentes tipos de classifica+6es, em geral baseados em an%lises do comportamento, sob as denomina+6es de diagnstico clnico >segundo a patologia? ou psicopedaggico >segundo os nveis de desenvolvimento cognitivoemocional?. =ssas classifica+6es, que mostram as BanormalidadesB ou BdesviosB em rela+#o ao que é considerado BnormalB >padr#o?, criaram uma hierarquia segundo as competncias individuais e levaram a uma divis#o das popula+6es atendidas nos diferentes espa+os e programas educacionais. * defini+#o de normalidade ou debilidade do su:eito vem sendo feita de forma essencialmente psicométrica, a partir da avalia+#o do nvel de acertos alcan+ado na reali)a+#o de certas tarefas. &s testes psicolgicos, em geral, mostram se o indivduo adquiriu ou n#o determinados instrumentos cognoscitivos, mas n#o se prop6em a esclarecer as caractersticas especficas e os mecanismos implicados no processo de constitui+#o da sua organi)a+#o psquica, nem explicitam suas necessidades, seus processos e recursos especiais necess%rios 8 sua aprendi)agem.
=sses fatos vm demonstrar a impurt;ncia das diferentes concep+6es a respeito do desenvolvimento humano e, fundamentalmente, das diferentes teorias psicolgicas para a elabora+#o das propostas pedaggicas e defini+#o das estratégias teraputicas para promo+#o do desenvolvimento infantil. Fefletir sobre as rela+6es entre a Terapia &cupacional e os processos educacionais implica a necessidade da an%lise sobre aquilo que é central nos debates educacionais o processo de ensinoaprendi)agem em suas rela+6es com o desenvolvimento infantil. $omo conhecimento fundamental para todos que trabalham em programas socioeducativos, apresentaremos, a seguir, alguns dos aspectos mais importantes de quatro abordagens da psicologia sobre as rela+6es entre desenvolvimento humano e aprendi)agem. A5ordaem inatista-maturacionista
=m psicologia esta abordagem confere um papel central aos fatores biolgicos >heredit%rios e de matura+#o? no desenvolvimento humano, como mais importantes na defini+#o das capacidades da crian+a do que a aprendi)agem e a experincia. @essa vis#o, as aptid6es individuais e a inteligncia s#o determinadas biologicamente e herdadas geneticamente, e o comportamento e as habilidades s#o governados por processo de matura+#o biolgica. $onsiderase que o desenvolvimento individual segue um processo de evolu+#o linear e crescente de fun+6es parciais, sendo que o enquadramento das estruturas org;nica e psicolgica em padr6es quantitativos constitui critérios de avalia+#o comparativos para toda a espécie humana. Desse modo, se por um lado existem as diferen+as individuais, por outro existem muitas semelhan+as nas etapas do desenvolvimento entre diferentes crian+as, o que indica certo
padr#o de desenvolvimento humano entre a maioria das crian+as. $onsiderado como o primeiro terico da matura+#o, o norte americano *rnold Iesell >1NN01JO1? dedicouse 8 cria+#o de uma Bcincia do desenvolvimento humanoB. Para ele, a evolu+#o psicolgica da crian+a é determinada biologicamente e os fatores maturacionais s#o mais importantes na evolu+#o do comportamento da crian+a do que a aprendi)agem ou a experincia. & papel do ambiente social é apenas de limitar ou facilitar o processo de matura+#o. Iesell estabeleceu padr6es de comportamento que permitem avaliar a inteligncia e o desenvolvimento infantil, e esses estudos, muito utili)ados até ho:e, trouxeram contribui+6es para a compreens#o de como evoluem os comportamentos tpicos de cada faixa et%ria por exemplo, a capacidade da crian+a de manterse sentada com ou sem apoio. =ntretanto, estabelecendo o que seria esperado de uma crian+a em um ritmo e seq-ncia BnormaisB de desenvolvimento, foi possvel que se criassem compara+6es entre as crian+as de uma mesma faixa et%riaA é o grau de adequa+#o ou n#o a esses padr6es que define o nvel de normalidade ou anormalidade do indivduo. @a concep+#o inatistamaturacionista, desenvolvimento e aprendi)agem se confundem, pois, desde que condi+6es propcias ao desenvolvimento se:am preenchidas, as formas inatas Bdesabrochar#oB como resultado da matura+#o org;nica >vis#o que podemos chamar de BespontanestaB?. =m outras palavras, mediante um olhar individualista, a idade e a matura+#o, de um lado, e a ausncia de conflitos, do outro, estariam possibilitando a passagem de um est%gio de desenvolvimento para o prximo, que seria superior em rela+#o ao anterior. * educa+#o seria um processo pelo qual ocorre a passagem de fatores inatos de dentro para fora, desde
que ha:a um ambiente propcio para que tudo aconte+a espontaneamente. A5ordaem empirista-associacionista
*s idéias empiristas datam da *ntiguidade, mas s nos séculos XVII e XVIII foram sistematicamente desenvolvidas. *o combater a posi+#o racionalista das idéias inatas, 9ohn ocRe >1O21E0K?, filsofo ingls, defendia que a principal fonte do conhecimento é a experincia e introdu)iu a no+#o de associa +#oA eventos vistos ou ouvidos repetidamente :untos tornam se ligados, associados em nosso pensamento, facilitandonos a recorda+#o. Posteriormente, no século XIX, a posi+#o empirista de ocRe foi reelaborada e ampliada por David Hume >1E11 EO?, que sistemati)ou o que ficou conhecido como BassociacionismoB. Para os empiristas, a mente da crian+a, ao nascer, é uma Bt%bula rasaB, ou se:a, n#o h% nada nela em termos de conte/doA a mente infantil vai se desenvolvendo 8 medida que as percep+6es sensoriais e a experincias v#o acontecendo. & conhecimento que vem de fora para formar o conte/do mental e para fa)er a liga+#o entre conte/dos novos e os :% existentes tem por base as percep+6es sensoriais, que passam pelo processo de associa+#o, o qual é facilitado quando os estmulos ocorrem em con:unto ou na seq-ncia que devem ser aprendidos. &s associacionistas enfati)am o tema da forma+#o de idéias como ob:eto de pesquisa e defendem que a aprendi)agem e a reten+#o dos conte/dos se efetivam quando as condi+6es de ensino favorecem as associa+6es entre a novidade ensinada e o material :% aprendido. *ssim, prop6em como formas b%sicas de aprendi)agem os condicionamentos e a aprendi)agem por
observa+#o >ligada 8 imita+#o?. @a educa+#o, o maior representante desse pensamento foi "Rinner. 3ualquer que se:a o aspecto considerado, intelectual, social ou emocional, o desenvolvimento é sempre entendido como processo resultante de associa+6es impostas pelo meio por intermédio de condicionamentos e refor+os. "e esses procedimentos forem devidamente usados, o comportamento infantil ser% pouco a pouco modelado, ou se:a, ir% conquistando uma das formas escolhidas pelo meio em que a crian+a est% inserida. & condicionamento, como técnica necess%ria para modelar uma resposta qualquer, depende da repeti+#o cuidadosa de uma mesma situa+#o de aprendi)agem. 3uanto ao refor+o, é usado como recurso eficiente para fixar a aprendi)agem de respostas certas e, ao mesmo tempo, dificultar o surgimento daquelas consideradas erradas >a partir do critério do professor?. 3uer se:a um refor+o positivo ou negativo >o que varia em ra)#o do estilo do adulto para lidar com a crian+a?, deve seguir imediatamente a resposta da crian+a. =nfim, como o desenvolvimento é entendido a partir de um somatrio de situa+6es de aprendi)agem variadas, aprendi)agem e desenvolvimento s#o processos distintos, sendo que o primeiro é precondi+#o para o segundo. Partid%rios da hiptese de que os conhecimentos evoluem de fora para dentro, os empiristasassociacionistas consideram que as influncias sociais determinam todo e qualquer aspecto do comportamento da crian+a. A a5ordaem construtivista ;piaetiana<
Piaget, que era bilogo por forma+#o, tornouse psiclogo para estudar quest6es epistemolgicas relacionadas 8 aquisi+#o de conhecimentos e enfati)ou o aspecto qualitativo
da evolu+#o psquica da crian+a >procurou explic%la e n#o s descrever as etapas da evolu+#o psquica?, opondose 8queles que consideram que as altera+6es que se produ)em durante o desenvolvimento da crian+a s podem ser apreendidas de modo quantitativo. &pGsse, também, 8 concep+#o do desenvolvimento como uma reali)a+#o progressiva de fun+6es predeterminadas, um ac/mulo de aprendi)agens sucessivas ou uma sucess#o de atuali)a+6es de estruturas preexistentes, em que a experincia n#o tem papel algum. * concep+#o piagetiana é de uma gnese do psiquismo da o termo B=pistemologia genéticaB, que estuda os mecanismos pelos quais a crian+a passa do estado de conhecimento menos avan+ado 8quele de conhecimento mais avan+ado, o que se caracteri)a de acordo com sua maior ou menor proximidade do conhecimento cientfico. Distinguindo um certo n/mero de est%gios e subest%gios sucessivos no desenvolvimento cogniti vo, ele se preocupou em precisar as transforma+6es estruturais que caracteri)am cada etapa, destacando os aspectos univer sais >de apoio mais biolgico? e a forma+#o de esquemas >de a+#o ou conceituais?. Piaget estudou, essencialmente, o desenvolvimento cognitivo, com sua ntima conex#o com a aprendi)agem. Partindo da biologia e levando em conta a filognese >salientando as particularidades humanas?, interessouse pela evolu+#o e a organi)a+#o formal do desenvolvimento. $onsidera o desenvolvimento psquico um processo de constru+#o progressiva da o termo Bconstrutivismo genéticoB pela intera+#o entre os esquemas de assimila+#o e as propriedades do ob:eto. $omo o processo de conhecimento é fundamentalmente interativo e se produ) pela intera+#o entre o indivduo e seu meio, para conhecer o ob:eto, é necess%rio que o su:eito fa+a sucessivas aproxima+6es, que dependem
dos esquemas mentais do su:eito e mudam ao longo do desenvolvimento. *pesar do fato de que Piaget n#o tinha um interesse especfico por problemas educativos ou pela aplica+#o de sua teoria 8 educa+#o, a psicologia genética muito contribuiu para as pr%ticas educativas. Tendo proposto que a aprendi)agem depende do nvel de desenvolvimento cognitivo do su:eito >est% limitada por seu nvel de desenvolvimento cognitivo?, a teoria de Piaget levou 8 organi)a+#o dos programas escolares e 8 defini+#o dos conte/dos do ensino de acordo com os nveis médios de desenvolvimento e de competncia cognitiva. Porém, como n#o é f%cil determinar com exatid#o as competncias cognitivas que s#o requisitos na aprendi)agem de conte/dos escolares concretos, a sequencia+#o dos conte/dos pode ser inadequada em casos particulares. =m todo caso, o aluno n#o é um receptor passivo do conhecimento, e sua constru+#o pelo aluno se d% pelas a+6es efetivas ou mentais que ele reali)a sobre os conte/dos aprendidos. A5ordaem (ist*rico-cu"tura"
75gotsR5 constri sua obra sobre uma concep+#o filosfica materialistahistrica e desenvolve, basicamente, trs temas principais, que s podem ser compreendidos mediante sua rela+#o m/tuaC o método genético ou evolutivo, a origem social dos processos psicolgicos superiores e os mecanismos de media+#o instrumental e semitica dos processos mentais. "uas teses acerca das rela+6es entre pensamento e linguagem est#o baseadas no princpio da interrela+#o entre a vida psquica, o contexto social e as condi+6es concretas de
inser+#o na cultura >rela+#o genética entre os processos individuais e sociais?. @uma perspectiva histricocultural, a evolu+#o da espécie ocorreu n#o s numa esfera biolgica, mas, principalmente, na esfera da vida social humana, com a fixa+#o das conquistas das atividades humanas na experincia histrica e social da humanidade. @o progresso histrico da humanidade, algumas das formas mais fundamentais de vida social est#o nas esferas simblicocomunicativas da atividade como a linguagem e outros sistemas de signos , nas quais os seres humanos produ)em coletivamente novos meios para regular seu comportamento. @essa perspectiva, o desenvolvimento humano se d% de forma sociobiolgica, isto é, se d% pela uni#o dos processos de crescimento e matura+#o org;nica >esfera biolgica? com aqueles ligados ao enrai)amento da crian+a 8 civili)a+#o >esfera da cultura?. Tem um substrato biolgico inalien%vel, mas a cultura, que é produto da vida social e que nos coloca diretamente no plano social do desenvolvimento, provoca uma reelabora+#o da conduta natural da crian+a e um redirecionamento do curso do desenvolvimento humano. "em negar a import;ncia dessa base org;nica, é o meio cultural, ou se:a, as experincias de intera+#o que possibilitam 8 crian+a se construir como su:eito histrico, o que deixa clara a import;ncia da qualidade das intera+6es que se estabelecem ao longo da vida do indivduo. & coletivo é fator fundamental no processo de desenvolvimento humano, sendo que a interliga+#o entre o substrato material dos processos cerebrais e a experincia cultural se d% pela intersub:etividade >o papel do outro?. Piaget e 75gotsR5 compartilham a no+#o da import;ncia do organismo ativo. =ntretanto, enquanto Piaget destaca os BuniversaisB >de apoio mais biolgico?, 75gotsR5, pela sua
concep+#o do organismo com alto grau de plasticidade e pela sua vis#o do meio ambiente como contextos culturais e histricos em transforma+#o, se ocupa mais da intera+#o entre as condi+6es sociais em transforma+#o e os substratos biolgicos do comportamento. Para este autor, em ra)#o da constante mudan+a das condi+6es histricas, que determinam com intensidade as oportunidades para a experincia humana, n#o pode haver um esquema universal que represente adequadamente a rela+#o din;mica entre os aspectos internos e externos do desenvolvimento. Para 75gotsR5, a cada novo Bperodo est%velB do desenvolvimento infantil, a crian+a n#o s muda suas respostas como também as reali)a de maneiras novas, gerando novos instrumentos e substituindo suas fun+6es psicolgicas por outras, adquirindo os meios para intervir de forma competente no seu mundo e em si mesma. $ontudo, ele :amais identificou o desenvolvimento histrico da humanidade com os est%gios do desenvolvimento individualA sua preocupa+#o est% nas conseq-ncias da atividade humana na medida em que esta transforma tanto a nature)a como a sociedade. $ontr%rio 8 idéia dos incrementos quantitativos, 75gotsR5 prop6e que o desenvolvimento humano se:a visto como um processo dialético complexo, caracteri)ado por transforma+6es qualitativas que ocorrem numa periodicidade m/ltipla, baseadas numa intrincada rela+#o entre fatores internos e externos e numa despropor+#o no desenvolvimento das diferentes fun+6es, tendo em vista a supera+#o de dificuldades e a adapta+#o. "endo assim, o desenvolvimento infantil n#o é um processo de acumula+#o lenta e gradual de mudan+as isoladas, porém, sim, um processo complexo caracteri)ado pela periodicidade, desigualdade no desenvolvimento de diferentes fun+6es, transforma+#o qualitativa de uma forma em outra,
embricamento de fatores internos e externos, processos adaptativos que superam os impedimentos que a crian+a encontra e por uma altera+#o radical na estrutura comportamental. & resultado do desenvolvimento n#o ser% uma estrutura puramente psicolgica, nem a soma de processos elementares, mas uma forma qualitativamente nova que se constri ao longo do processo, mediante intera+6es sociais. & estado de desenvolvimento mental de uma crian+a s pode ser determinado se forem revelados seus dois nveisC o do desenvolvimento real >que define fun+6es que :% se consolidaram, caracteri)ando o desenvolvimento mental retrospectivamente? e do proximal >considerando aquilo que a crian+a consegue fa)er nas intera+6es sociais, o que seria indicativo de seu desenvolvimento potencial, caracteri)ando o desenvolvimento mental prospectivamente e permitindo delinear o futuro imediato e o estado din;mico de desenvolvimento da crian+a?. * )ona de desenvolvimento proximal é o intervalo entre os nveis de desenvolvimento real e potencial, sendo que aquilo que é proximal ho:e ser% o nvel de desenvolvimento consolidado amanh#. =mbora possa haver semelhan+as em certos est%gios do desenvolvimento, o sistema funcional de aprendi)ado de uma crian+a pode n#o ser idntico ao de outra, sendo que o bom aprendi)ado é aquele que se adianta ao desenvolvimento, criando )onas de desenvolvimento proximal. *ssim, com a obra de 75gotsR5 e de outros autores que se dedicaram 8 continuidade do seu trabalho como uria, eontiev, entre outros, a educa+#o, em um sentido amplo >tanto a informal do cotidiano , como a formal da escola e
O desenvolvimento humano e as necessidades educativas especiais
4uitos dos estudos reali)ados acerca do desenvolvimento infantil, como os testes de inteligncia de 'inet e "imon e os trabalhos de Iesell, partiram de necessidades do meio educacional, em especial relacionadas 8 identifica+#o das crian+as com deficincia e 8 elabora+#o de métodos educativos acessveis a elas. @o 'rasil, foram educadores que implantaram em escolas, na década de 1J20, laboratrios de Psicologia =xperimental e Psicologia Pedaggica, pelos quais foram introdu)idos os primeiros testes psicolgicosA o primeiro teste foi desenvolvido pelo educador ouren+o (ilho e tinha como ob:etivo avaliar a prontid#o de crian+as para a alfabeti)a+#o. S notrio, no entanto, queC &s resultados de tais testes de inteligncia tm, historicamente, impedido que in/meras crian+as tenham acesso ao conhecimento e 8 prpria escolarização, ao fornecerem indicadores de sua "imaturidade" ou de seus "d éficits" de intelig ência. Há crianças, por exemplo, que são retidas na pré-escola ou permanecem nos exerc ícios preparatórios, às vezes um ano inteiro, porque "n ão estão prontas" para aprender a ler e escrever; outras são enviadas às classes especiais porque "n ão têm condições" intelectuais de seguir o curso normal da escolaridade. (Fontana & Cruz, 1997, p. 21)
Todo o esfor+o em classificar as anomalias mentais a partir do estabelecimento de categorias nosolgicas muito diferenciadas, reconhecendo os quadros sintom%ticos de cada sndrome, teve seus frutos, sobretudo relacionados ao conhecimento mais aprofundado dos v%rios quadros clnicos e diagnsticos. Porém, esse procedimento cristali)ou a idéia do indivduo com deficincia como se fosse uma variedade humana patolgica, caracteri)ada por sua insuficincia, e vem
servindo mais para formar grupos de entidades patolgicas e distribulas nos espa+os institucionais que, efetivamente, para criar novos e melhores métodos de interven+#o educativa e teraputica. * psicologia histricocultural apresentase como uma forma transformadora de entenderprospectivamente? a possibilidade de desenvolvimento real. S fundamental compreender, no entanto, que n#o basta proporcionar ao su:eito situa+6es de intera+#o. * rela+#o educativa se constitui em um processo no qual as media+6es s#o plane:adas de forma a possibilitar a aprendi)agem, mas n#o é qualquer media+#o que produ) resultados efetivos, assim como n#o basta conhecer o substrato biolgico do desenvolvimento humano para conhecer o caminho do desenvolvimento da espécie. = preciso que se conhe+am os caminhos percorridos por aquele indivduo em sua cultura, em seu meio social, suas experincias, para que se possa construir uma rela+#o de ensinoaprendi)agem eficiente no que se refere ao processo de desenvolvimento como um todo. @os diversos contextos socioeducacionais >escolas, creches, cursos profissionali)antes, escolas especiais, entre outros?, encontramos um tipo bastante especfico de experinciaC a da constru+#o do conhecimento sistemati)ado, por meio de estra tégias metodolgicas que tm, em geral, um car%ter psicopedaggico. @esses contextos, terapeutas ocupacionais
tm sido chamados a atuar ao lado daqueles que apresentam dificuldades de v%rias ordens >se:am fsicas, intelectuais, emocionais etc.?, particularmente das pessoas com deficincias. $ontudo, o terapeuta ocupacional que atua com pessoas que freq-entam equipamentos e programas socioeducacionais precisa saber como se estrutura, basicamente, o sistema educacional, uma ve) que, para reali)ar uma a+#o integrada em que o foco do trabalho n#o é a patologia, deve compreender o su:eito, principalmente, a partir dos espa+os socioculturais que ele ocupa. As di#erentes moda"idades educativas
"egundo a nova ei de Diretri)es e 'ases da =duca+#o @acional >D'? >ei nJ JJKoferecida em creches ou entidades equivalentes, para crian+as até trs anos de idade, e em préescolas, para as crian+as de quatro a seis anos de idade? e ensino fundamental >com dura+#o mnima de oito anos e é obrigatrio e gratuito na escola p/blica?A o ensino médio >tem dura+#o mnima de trs anos?A a educa+#o superior >oferecida nas institui+6es de ensino superior, o tempo de dura+#o da forma+#o depende da carreira profissional escolhida?A a educa+#o profissional >modalidade de ensino que visa 8 forma+#o técnica e deve ser oferecida de maneira integrada 8s diferentes formas de educa+#o, ao trabalho, 8 cincia e 8 tecnologia? e a educa+#o especial >modalidade de educa+#o escolar oferecida, preferencialmente na rede regular de ensino, para educandos portadores de necessidades especiais?. =m ra)#o da particularidade da nossa clientela, dedicaremos a essa /ltima nossa maior aten+#o.
* LDB aponta para a import;ncia de se analisar a educa+#o especial de maneira integrada 8s demais modalidades de ensino, a partir do momento em que afirma que o aluno com necessidades educativas especiais deve ser atendido, de preferncia, na rede regular de ensino, o que, no entanto, n#o quer di)er exclusivamente. *ssim, na educa+#o especial convivem, ho:e, as escolas especiais, as classes especiais nas escolas regulares, as salas de apoio e as salas de aula inclusivas. =m todos esses espa+os o terapeuta ocupacional pode atuar, mas, como :% dissemos, necessita ter um amplo conhecimento n#o apenas dos aspectos clnicos relacionados 8 sua clientela, mas também dos processos educacionais nos quais ela se insere. Uma mudan%a #undamenta"0 do paradima rea5i"ita%&o ao paradima da inc"us&o socia"
da
=m 1994 a ONU, por intermédio dos delegados da $onferncia 4undial de =duca+#o =special, fa) publicar a Declara+#o de "alamanca. * est#o definidos os princpios b%sicos do que se define como =duca+#o nclusiva. Dentre seus princpios, destacamos que h% uma nfase sobre o direito das crian+as de acesso a sistemas educacionais regulares, que levem em conta a vasta diversidade de caractersticas e necessidades educacionais especiais e que se:am capa)es de satisfa)las. &s processos de aprendi)agem, portanto, devem se adaptar 8 diversidade das crian+as, e n#o as crian+as se adaptarem a Bassun+6es preconcebidas a respeito do ritmo e da nature)a do processo de aprendi)agemB (ONU, 1994, par%grafo 4). * base do paradigma inclusivista é a cren+a na sociedade para todos os seus cidad#os é uma proposta de constru+#o de cidadania. * sociedade inclusivista, portanto, extrapola a escola, pois envolve todos os segmentos sociais, numa pr%tica
de n#oexclus#o. =mbora as idéias inclusivistas :% viessem, h% muito tempo, perpassando v%rias propostas referentes aos cha mados excludos, o movimento da Binclus#o socialB é recente, aparecendo mais fortemente como uma tendncia mundial a partir da década de 1JN0. @o que se refere 8 deficincia, no entanto, ainda predomina o modelo médico, que a v como um problema individual, que deve ser tratado como uma patologia. Desse modelo derivam os conhecidos trabalhos de reabilita+#o, que, fundamentalmente, buscam Bminimi)arB a diferen+a para que essas pessoas possam ser aceitas na sociedade e Bnormali)arB os seus comportamentos. =sse processo se d%, em geral, de maneira segregada, nas institui+6es especiali)adas. & modelo médico tem sido re sponsável,
em parte, pela resistência da sociedade em aceitar a necessidade de mudar suas estruturas e atitudes para incluir em seu seio as pessoas portadoras de deficiência e/ou outras condi ções atípicas para que estas possam, aí sim, buscar o seu desenvolvimento pessoal, social, profissional. (Sassaki, 1998, p. 29)
Teoricamente, esperase que, aps a reabilita+#o, o indivduo >reabilitado? este:a pronto para assumir seu lugar na sociedade o momento da Bintegra+#o socialB. & que a pr%tica mostra é que raramente essa integra+#o se efetiva, pois as pessoas n#o deixam de ser deficientes e dificilmente estar#o prontas para se adaptar totalmente a uma sociedade estruturada para os BnormaisB ou competir em condi+6es de igualdade. @o incio da década de 1JN0 surge a idéia do mainstreaming, que busca envolver as pessoas com deficincia >sobretudo crian+as em idade escolar? na corrente principal da comunidade, da maneira que fosse possvel, ou se:a, elas eram, a princpio, inseridas nas atividades que lhes era possvel participar, dentro das rotinas da escola, em sala de aula com as demais crian+as, na hora do recreio, em
atividades extracurriculares etc. Porém n#o se tra)ia a discuss#o sobre as mudan+as que deveriam ocorrer na sociedade para receber essas pessoas, e a idéia da integra+#o estava, ainda, muito ligada 8s competncias particulares, dependente das capacidades individuais para dar conta das demandas do meio. (alavase da pessoa com deficincia Bcapacitada paraB é o modelo médico de deficincia ainda imperando. *van+ando no processo de constru+#o de uma sociedade que respeite a diversidade, firmase o movimento de Binclus#o socialB, que deve ser considerado um processo no qual n#o apenas a pessoa com deficincia deve se modificar, mas também a sociedade precisa se modificar para receber todos os seus membros. Parte do princpio da aceita+#o das diferen+as, convivncia na diversidade humana e aprendi)agem pela coopera+#o. A Terapia Ocupaciona" e a inc"us&o socia" por processos socioeducacionais - caminhos para uma prtica trans!ormadora
* atua+#o da Terapia &cupacional, tradicionalmente, voltase 8 reabilita+#o. =stes profissionais tm desenvolvido sua pr%tica a partir dos pressupostos da minimi)a+#o de seq-elas e dificuldades e promo+#o do desempenho funcional. =ssa é uma pr%tica consolidada e importante para a clientela que dela se beneficia. @o entanto, é interessante que se fa+a uma reflex#o sobre o papel do terapeuta ocupacional diante dos processos de inclus#o
*s institui+6es especiali)adas em educa+#o especial sempre se configuraram como importantes espa+os, no mercado de trabalho, para os terapeutas ocupacionais. Porém, se a inser+#o profissional for reali)ada de maneira acrtica, pode se configurar como um entrave para o prprio processo de inclus#o social das popula+6es por elas atendidas, legitimando a segrega+#o como uma estratégia para o cuidado dos que apresentam necessidades educativas especiais. * Terapia &cupacional deve se incorporar 8 discuss#o sobre educa+#o inclusiva e pensar sua atua+#o na escola regular, promovendo a inser+#o das pessoas com deficincia nesse ;mbito de sua vida ocupacional, sen#o estar% na contram#o da Histria pensando a atua+#o s no nvel da prepara+#o profissionali)ante em institui+6es de educa+#o especial. *ssim, se a atua+#o do terapeuta ocupacional focali)ar, como problema a tratar, a suposta incapacidade do seu cliente, tratando a diferen+a ou deficincia como uma Bdoen+aB do indivduo >patologi)a+#o da diferen+a?, pode colaborar para que ele se:a retirado dos contextos educacionais regulares, para ser trabalhado na clnica e tentar minimi)ar aquelas dificuldades que se manifestaram na escola. =mbora se deva considerar que existem especificidades na condi+#o de deficincia que necessitam de uma abordagem clnica, muitas dessas dificuldades s#o, na verdade, originadas no campo das intera+6es sociais >entre pais e filhos, entre alunos, entre alunos e professores etc.?. "endo a pessoa com deficincia vista como enferma, o fator teraputico impregnou também a escola e passou a determinar seu trabalho. "molRa fala da produ+#o social da patologia se gundo a institui+#o escolarC Produ+#o esta que fica sistematicamente oculta, implcita no :ogo de for+as das rela+6es sociaisC porque n#o funcionam de
acordo com o BesperadoBA porque n#o se BenquadramB no sistema escolarA porque apresentam Bcomportamentos desviantesBA porque subvertem a BordemBA >porque a escola prioriza a "igualdade" e a "homogeneidade" e n ão sabe o que fazer com as diferen ças); as crianças são encaminhadas para os "servi ços de apoio" e "reeduca ção". A escola falha na sua tarefa pedag ógica e o que estabelece, na realidade, é uma rede de apoio à escola como tal, e não necessariamente à criança que a freq üenta. (1989, p. 45)
&s profissionais da sa/de costumam ser vistos como BinvasoresB da sala de aula, que complicam a din;mica pedaggica mais do que a:udam o desenvolvimento dos processos de aprendi)agem. Por outro lado, se retiram os alunos Bcom mais dificuldadesB do seu grupo >levandoo ao hospital, ambulatrio, clnica etc.?, refor+am o isolamento, a idéia da causalidade individual do problema e reafirmam sua patologi)a+#oA passam a ser criadores de doen+as e estigmati)adores das crian+as BdifceisB >por deficincia, pobre)a, mau comportamento etc.?. Para superar esse impasse, como di) "u)ana imaC @#o se est% advogando uma escola ambulatrio L...M a escola deve estar aberta para que os especialistas possam contribuir 8 medida que as necessidades apare+am. & que se prop6e é que tanto as escolas como as unidades de reabilita+#o se abram e incorporem nos seus pro:etos a+6es que viabili)em um trabalho de coopera+#o, que favore+a o desenvolvimento da crian+a em todas suas necessidades, se:am elas fsicas, emocionais, de linguagem, cognitivas e sociais. L...M * escola n#o prescinde dos outros profissionais como médicos, psiclogos. 4as n#o é a escola que dever% responder 8s quest6es médicas, por exemplo. >1JJJ, p. 2N1? &s servi+os de sa/de n#o podem ser legitimadores da patologi)a+#o da deficincia, nem c/mplices da exclus#o dessas popula+6es com deficincias do contexto social e do
sistema educacional. Devem desempenhar suas fun+6es de modo con:unto com os servi+os educacionais, para colaborar, de forma técnica e eficiente, com os su:eitos com deficincia, para que eles construam seu caminho de integra+#o social e para que encontrem um nvel satisfatrio de qualidade de vida. S preciso considerar que os diferentes servi+os relacionados 8 educa+#o especial tm sua fun+#o e podem ser necess%rios, tratandose de pessoas que tm maiores comprometimentos fsicos, mentais ou sensoriais. Porém, as institui+6es especiali)adas n#o podem ser convertidas em BdepsitosB de pessoas com deficincia e devem ser eficientes como intermedi%rias no processo educacional, oferecendo pessoal especiali)ado para o atendimento de pessoas segundo suas necessidades, se:a preparandoas para sua inser+#o na escolaridade regular, se:a encaminhandoas para fun+6es profissionais na comunidade. * escola regular tampouco pode ser convertida em BdepsitoB de pessoas com deficincia, mesmo em nome de uma poltica educacional inclusiva. "eria mentiroso afirmar que estas pessoas, colocadas numa sala de aula comum superlotada, sem apoio e acompanhamento adequados, relegadas 8 reali)a+#o de simples tarefas para passar o tempo, est#o realmente BincludasB no processo educacional. $onforme afirma $arvalhoC L...M por educa+#o especial entendase o con:unto de recursos que todas as escolas devem organi)ar e disponibili)ar para remover as barreiras para a aprendi)agem de alunos que, por caractersticas biopsicossociais, necessitam de apoio diferenciado daqueles que est#o disponveis na via comum da educa+#o regular. >2000, p. 1E?
@o contexto socioeducacional, o terapeuta ocupacional deve ser um profissional de apoio, cu:a atua+#o voltase para as quest6es surgidas ao longo do processo educacional. =sse apoio deve estar associado a uma reestrutura+#o das escolas e das classes e precisa incluir instrumentos, técnicas e equipamentos especiali)ados. @esse sentido, o terapeuta ocupacional pode, por exemplo, instrumentali)ar o aluno e a escola para uma a+#o pedaggica efetiva, nisso incluindo adapta+6es ambientais e de mobili%rio e utili)a+#o de diversos recursos de tecnologia assistiva. $ontudo, sua atua+#o n#o deve ser plane:ada apenas como um oferecimento de recursos técnicos ou tecnolgicos para a inclus#o da pessoa com deficincia no espa+o fsico da escola. 7%rias s#o as possibilidades de inser+#o do terapeuta ocupacional, que envolvem desde o atendimento especfico do aluno, em um contexto clnico, até, e principalmente, o acompanhamento desse aluno no espa+o socioeducacional. =sse acompanhamento pode se dar pela participa+#o nas atividades escolares, orienta+#o e assessoria 8 equipe educacional, trabalhos envolvendo a comunidade escolar como um todo, visando # sensibili)a+#o para o respeito 8 diversidade, entre outros. @#o menos importante que a a+#o direta no contexto educacional est% a atua+#o em rela+#o 8s famlias dos alunos com necessidades educativas especiais, que envolve construir, :unto com a famlia, um meio social que permita a este su:eito viver situa+6es ricas em experincias e oportunidades. S preciso, portanto, superar as formas tradicionais de interven+#o, mais baseadas no treinamento sensriomotor e nas ocupa+6es simples, que quase nada contribuem efetivamente para o desenvolvimento humano globalA diferenciar os aspectos complexos da deficincia e estruturar um atendimento n#ohomogenei)ador, que possa superar as
aspira+6es minimi)adas e estratégias empobrecidas e eliminar os aspectos mais débeis que a comp6emA posicionarse claramente contra todas as pr%ticas que instituem a simploriedade nos trabalhos na %rea educacionalA trabalhar sobre as possibilidades que se apresentam >pontos fortes?, como for+as motri)es do desenvolvimento. * educa+#o especial deve ser socialmente v%lida e precisa estruturarse como uma pr%tica histrica de produ+#o cultural, de modo que a pessoa com deficincia possa superar os limites que parecem ter sido postos pela nature)a ao seu desenvolvimento e conquistar uma posi+#o social mais elevada, pois ela n#o est% condenada 8 inferioridade. * diversidade é a marca fundamental do desenvolvimento da humanidade e deve ser respeitada em todas as rela+6es humanas. S nesse contexto, partindo do pressuposto inclusivista, que vm se construindo as pr%ticas de Terapia &cupacional que chamamos transformadoras considerase que n#o basta atuar sobre o indivduo, mas é preciso transformar a sociedade e a cultura. ogo, a atua+#o da Terapia &cupacional em contextos socioeducativos tem de ser maior que uma aten+#o individuali)ada deve configurarse como uma a+#o que envolve a pessoa com necessidades educativas especiais e o meio sociocultural no qual ela est% inserida. * compreens#o do processo de ensi noaprendi)agem, aliada ao conhecimento sobre a a+#o humana em geral, sobre o desenvolvimento humano e as rela+6es socioculturais, permite ao terapeuta ocupacional colocarse como um parceiro essencial para o desenvolvimento dos trabalhos nos v%rios espa+os, programas e recursos educacionais.
= A assist1ncia em terapia ocupacional sob a perspectiva do desenvolvimento da criança
4argareth Pires da 4otta 4arisa TaRatori !s conseguiremos entender os pensamentos do outro se esti"ermos despro"idos dos nossos pensamentos.
Fudolf "tein * proposta deste captulo é falar da assistncia em Terapia &cupacional com a popula+#o infantil referindose 8 teoria do neurodesenvolvimento e da ntegra+#o "ensorial. @#o se tem a inten+#o de definir a atua+#o do profissional com essa popula+#o, mas apresentar uma das possveis formas de reali)ar a clnica da Terapia &cupacional a partir de conhecimentos que foram sendo construdos ao longo de nossa forma+#o, propondo aos leitores uma reflex#o con:unta. =studar a Terapia &cupacional pensando em seus procedimentos é refletir sobre como construir a assistncia, possibilitando um exerccio de pensar a partir da clnica e das teorias existentes no campo, necess%rio para analisar seu alcance e definir quais técnicas podem ser delineadas. Pensar na clnica a partir do que nela existe pacientes, materiais, atividades, espa+os para o acontecer da Terapia &cupacional contribui para a constru+#o terica da profiss#o e dos caminhos para sua evolu+#o. & olhar da Terapia &cupacional sobre a crian+a deve considerar as bases tericas que abordam o processo do
desenvolvimento e a rela+#o da crian+a com o mundo externo, buscando intermediar e facilitar esse encontro e, quando necess%rio, adaptar o ambiente para que este possa ocorrer. * maioria dos profissionais de sa/de e da reabilita+#o recebe, em sua forma+#o, e executa, na pr%tica profissional, técnicas que d#o nfase ao tratamento do patolgico, daquilo que é problema ou parte do problema, principalmente quando visvel, como é o caso do dist/rbio fsico. @o entanto, o BolharB a que nos referimos contempla a crian+a como ser /nico e ntegro. * assistncia em Terapia &cupacional procurar% ressaltar as capacidades da crian+a, e n#o suas dificuldades. A
Terapia
Ocupacional em pediatria" população e no sujeito da assist#ncia
pensando
na
* Terapia &cupacional tem como instrumento de suas a+6es as atividades que se locali)am no contexto da rela+#o pacienteterapeutaatividades. @esse sentido, pensamosC de que paciente estamos falando] 3uem é esse su:eito, que apresenta determinadas necessidades, para o qual as a+6es do terapeuta ocupacional est#o voltadas] * popula+#o da Terapia &cupacional em pediatria inclui os recémnascidos, os bebs e as crian+as que apresentam riscos ou altera+6es no seu desenvolvimento, decorrentes de circuns t;ncias de ordem org;nica, emocional e
bém se encontra nos primrdios de seu desenvolvimento emocional. (alamos do su:eito que, ao nascer, é dotado de determinado potencial org;nico herdado, uma condi+#o humana org;nica que ir% se desenvolver na intera+#o com o ambiente. $omo refere Uinnicott, Bh% genes que determinam padr6es, e uma tendncia herdada a crescer e a alcan+ar a maturidadeA entretanto, nada se reali)a no crescimento emocional, sem que este:a em con:un+#o 8 provis#o ambiental, que tem que ser suficientemente boaB >1JE, p. 1NN?. =m seu desenvolvimento, o beb necessita crescer e amadurecer, considerando esses processos como o aumento de tamanho, peso e volume e o con:unto de transforma+6es que sofrem os rg#os, estruturas e fun+6es org;nicas. & que somos, como agimos, pensamos e fa)emos depende do funcionamento do nosso sistema nervoso. *s mais complexas fun+6es, como percep+#o, an%lise, plane:amento, coordena+#o, execu+#o do movimento e memria, por exemplo, s#o resultados de intera+6es precisas do sistema nervoso com o meio ambiente. & canal respons%vel pela comunica+#o com o meio externo por intermédio dos movimentos é o sistema sensitivo. =sse sistema ntegro permite que se forme no sistema nervoso uma imagem interna do mundo externo. & interessante desse processo é o fato de que a estimula+#o ou priva+#o periférica pode deflagrar informa+6es sensoriais, adequadas ou n#o, para um desenvolvimento normal do programa genético b%sico. 3uando a crian+a integra as informa+6es recebidas pelo sistema sensorial, ela estabelece compara+6es, analisa e avalia o grau de import;ncia dos estmulos sensoriais obtendo dedu+6es. Da mesma forma, o sistema motor estar% preparado para plane:ar, ordenar e executar os movimentos.
*s primeiras intera+6es, pelos estmulos sensriomotores, s#o fundamentais no desenvolvimento do pensamento, da cogni+#o e da percep+#o. *ssim, das condi+6es do sistema visual >capacidade para ver? e do sistema motor >por exemplo, explora+#o dos ob:etos com as m#os? dependem o conhecimento e o desenvolvimento cognitivo. * crian+a pequena reali)a por volta de .K00 movimentos diante de um ob:eto novo para explor%lo, integrar as informa+6es e arma)enar na memria os dados desse ob:eto, garantindolhe o aprendi)ado. Portanto, a percep+#o leva a crian+a 8 integra+#o de conhecimento. & estado emocional, isto é, o quanto a crian+a est% segura e disponvel na rela+#o com o outro e com o mundo que a cerca, influenciar% na sua aprendi)agem e adapta+#o. & processo de aprendi)agem depende da maturidade neurolgica, psicolgica e social, do nvel intelectual, da motiva+#o e da integridade do sistema sensriomotor. 3uando a crian+a aprende a fa)er algo e sente pra)er com isso, vai querer repetir sua a+#o, e essa repeti+#o a torna competente. Por isso podemos compreender Bque ser capa) de conseguir fa)er algo é o motor da aprendi)agemB >Ianem [ He5me5er, 1JJ, p. J?. @esse incio do desenvolvimento, vemos, portanto, do ponto de vista psicolgico, aquisi+6es fundamentais inter relacionadas com os processos org;nicos. *ssim como h% uma tendncia inata ao desenvolvimento que corresponde ao crescimento do corpo e ao desenvolvimento de fun+6es seguindo um tempo cronolgico, como a capacidade de andar por volta do primeiro ano de vida, também h% um processo evolutivo no desenvolvimento emocional, que depende de uma provis#o ambiental que ofere+a condi+6es para esse processo se dar no caminho da sa/de. @o processo de constitui+#o, o su:eito tornase uma unidade integrada,
sentindose numa continuidade ao longo do desenvolvimento, pelos cuidados ambientais como o carregar, segurar, amamentar, dar banho, trocar. Por meio desses atos fsicos com implica+6es psicolgicas, o beb vai organi)ando suas sensa+6es corporais e sua motilidade. $om sua vasta experincia na clnica pedi%trica, Uinnicott nos di) que n#o existe um beb so)inho. @esse sentido, quando falamos do beb, estamos falando também do ambiente fsico e psquico que possibilita o seu desenvolvimento. 3uando o su:eito da assistncia é a crian+a maior, o processo de desenvolvimento continua no encontro do su:eito com o ambiente que vai sendo, pouco a pouco, descoberto e conhecido. & ambiente aqui n#o tem mais a fun+#o de prover de modo pleno o indivduo, que :% n#o se encontra num estado de dependncia absoluta, como no caso do beb, mas continua fundamental para o desenvolvimento da crian+a, adulto, idoso, como um contexto fsico, social, cultural e emocional que possibilitar% percorrer da dependncia em dire+#o 8 independncia, a qual, segundo Uinnicott >em #a depend$ncia % independ$ncia no desen"ol"imento do indi"&duo', nunca é totalmente alcan+ada.
"abemos que, como processo, o desenvolvimento infantil est% em constante evolu+#o em virtude dos fatores genéticos, mas devido, sobretudo, 8s mudan+as nas rela+6es do su:eito com o ambiente externo que podem facilitar ou até pre:udicar esse processo. &s estudos sobre os aspectos do desenvolvimento infantil, como sensriomotor, cognitivo, afetivo e social, e as correla+6es entre as etapas de amadurecimento do sistema nervoso permitem ao terapeuta ocupacional dominar o conhecimento sobre o processo de desenvolvimento e estabelecer os par;metros que v#o nortear sua pr%tica com crian+as.
=mbora ha:a uma seq-ncia para as aquisi+6es ocorrerem, seguindo um tempo cronolgico de certa forma comum no de senvolvimento infantil, estamos falando do desenvolvimento sob dois aspectosC um conhecimento necess%rio ao terapeuta ocupacional e o processo de determinada crian+a que chega 8 Terapia &cupacional e apresenta um desenvolvimento singu lar, marcado por um ritmo prprio. @esse sentido, n#o estamos priori)ando definir os perodos ou idades em que os eventos ocorrem, pois muitos estudiosos :% se ocuparam disso, mas ressaltar que o terapeuta ocupacional, ao considerar em seu trabalho a histria de vida da crian+a com os fatores genéticos e epigenéticos, isto é, as respostas aos estmulos fsicos do ambiente observando seu comportamento em atividade, poder% escolher a abordagem que, acredita, melhor atingir% os ob:etivos teraputicos. 3uando a crian+a apresenta uma altera+#o org;nica, como no caso de uma les#o neurolgica, em que os receptores e vias sensitivas est#o captando e enviando os estmulos até o cérebro, porém a interpreta+#o desses sinais em sensa+6es est% comprometida, poder% haver conseq-ncias n#o somente motoras e sensoriais, mas também no desenvolvimento emocional e das rela+6es sociais dessa crian+a. Para compreender essas m/ltiplas implica+6es a partir da ocorrncia de uma doen+a ou deficincia, recorremos aos conceitos apresentados pela &rgani)a+#o 4undial de "a/de, que publicou, em 1JN0, o manual International Classification of Impairments, disabilities and handicaps: a manual of classification
>& $orreio da !nesco?, apresentando as defini+6es de deficincia, incapacidade e handicap. *maral também utili)a essas mesmas defini+6es, sendo que para handicap foi proposto o termo desvantagem, decorrente da tradu+#o oficial desse manual para o portugus. *ssim, temosC relating to the consequences of disease
_ deficincia >impairment ?C referese a toda altera+#o do corpo ou aparncia fsica, de um rg#o ou de uma fun+#o, qualquer que se:a sua causa, indicando perturba+#o em nvel org;nicoA . incapacidade >disability ?C reflete as conseq-ncias da deficincia em termos de desempenho e atividade funcional do indivduoA . desvantagem >handicap?C di) respeito aos pre:u)os que o indivduo experimenta devido 8 deficincia e 8 incapacidade, refletindo em sua adapta+#o e intera+#o com o meio. =ssas defini+6es permitem esclarecer trs fenGmenos que podem ocorrer interligados ou n#o. * defici ência de um rg#o, de uma fun+#o ou de uma parte do corpo indica manifesta+6es decorrentes de uma doen+a ou um acidente, que podem levar 8 incapacidade ou n#o, isto é, 8 restri+#o ou excesso de uma fun+#o, alterando a capacidade de reali)a+#o de diversas ativi dades di%rias, b%sicas e outras situa+6es do cotidiano. * inca pacidade pode ser tempor%ria ou permanente, reversvel ou irreversvel, progressiva ou n#o. * desvantagem, quando pre sente, pode resultar da deficincia ou dessa associada 8 incapacidade, sendo marcada pela dist;ncia entre a experincia e o desempenho do indivduo com deficincia e as expectativas do grupo social ao qual pertence. "egundo Plaisance e *maral, a desvantagem é compreendida como a situa+#o social em que se encontra a crian+a com altera+6es no desenvolvimento decorrente da leitura que o meio ambiente externo reali)a dessa crian+a. 3uando recebemos na clnica um beb ou uma crian+a que apresenta riscos ou altera+6es no seu desenvolvimento, pensamos que o potencial org;nico herdado e a tendncia inata para o desenvolvimento devem ser considerados a partir dessa situa+#o >a presen+a de uma deficincia, doen+a ou
fatores de risco? e de como o ambiente se apresenta e responde 8s necessidades dessa crian+a, contribuindo de forma determinante para o processo de constitui+#o pessoal. $onsideramos a sa/de em seu aspecto positivo, ou se:a, n#o a partir da ausncia de doen+a, mas como a possibilidade de ser no mundo e de estar em uma continuidade de existncia, construindo uma trilha pessoal dentro de seu ambiente social e cultural. Pessoa saud%vel é aquela que vive o sentimento de se sentir real, o que pode acontecer com a crian+a que tem deficincia. =mbora, aos trs anos, n#o consiga andar, ela pode, com a presen+a de alguém que trilhe com ela esse caminho e perceba seu ritmo e movimento, deliciarse com a conquista de pegar um ob:eto e lev%lo 8 boca, uma ve) que, nesse momento, ela estava preparada para viver essa experincia, revelandonos sua forma de ser, ritmo e tempo prprios. >TaRatori, 1JJJ, p. N? * partir dessa concep+#o, a crian+a que tem deficincia pode se manter saud%vel, apesar das limita+6es que a deficincia, concretamente, possa estar determinando, desde que ha:a um ambiente que considere suas incapacidades e possibilidades e, a partir desse reconhecimento, propicie o seu desenvolvimento. Da mesma forma, mesmo n#o havendo deficincia, mas havendo desvantagens, devido a altera+6es no desenvolvimento, enfati)amos que o alcance e a manuten+#o de uma vida saud%vel dependem, entre outros fatores, da possibilidade de reali)ar atividades que v#o compondo um diaadia no qual o su:eito possa se reconhecer e ser reconhecido pelo contexto social.
A ava"ia%&o e a constru%&o do dian*stico terap1utico ocupaciona"
3uando enfati)amos o olhar do terapeuta ocupacional para o su:eito da nossa clnica ou ao criar um programa de assistn cia para determinada popula+#o, estamos nos referindo aos aspectos que consideramos da sa/de desses indivduos e que nos orientam na compreens#o de suas necessidades. & olhar do terapeuta ocupacional recai sobre a percep+#o da crian+a em sua forma de ser e fa)er, abrindo caminhos para a percep+#o de suas necessidades. =sse olhar define como o processo teraputico pode ser direcionado pela constru+#o de um diagnstico em Terapia &cupacional a partir do qual os ob:etivos teraputicos ser#o delineados. & diagnstico aqui n#o se refere 8 patologia em si nem a uma categori)a+#o do paciente, mas a um con:unto de elementos de sua histria que nos permite ter uma vis#o da situa+#o atual do paciente e dos pre:u)os dessa situa+#o nas suas atividades. * crian+a de que falamos, aquela que se encontra em situa+#o de risco em seu desenvolvimento, decorrente, por exemplo, de um nascimento com intercorrncias, ou que apresenta uma deficincia em ra)#o de uma doen+a ou acidente, incapacidades de diversas ordens >motora, sensorial, perceptiva, cognitiva, social?, condi+6es n#o favor%veis ao desenvolvimento, entre outras, pode ter suas atividades comprometidas, necessitar de cuidados especiais, vivenciando desvantagens nas situa+6es do cotidiano. & banho, alimenta+#o, ser carregado no colo, ser trocado ou brincar s#o exemplos de atividades que podem estar comprometidas no diaadia de um beb que apresenta uma organi)a+#o diferente em ra)#o de um tGnusJ aumentado ou 9 Tônus muscular é a quantidade de tens ão, permanente e de intensidade continuamente variável, do músculo em repouso. A les ão em qualquer ponto do sistema motor pode alterar a capacidade de regulação do tônus muscular. A hipotonia caracteriza-se pela resistência
diminudo ou pela presen+a de reflexos anormais.10 "#o atividades fundamentais nos primrdios do desenvolvimento, pois proporcionam experincias sensriomotoras que resultam em informa+6es para o conhecimento de si e do ambiente. =sse /ltimo, a princpio, reconhecido na m#e ao oferecer os cuidados de forma adaptada ao beb, progressivamente, é compreendido como a realidade externa, muito mais ampla. $onseq-entemente a esse crescente ingresso na realidade externa, proporcionado pela amplia+#o dos espa+os sociais >a escola, por exemplo? que a crian+a vai alcan+ando ao longo do seu desenvolvimento, outras atividades podem ser vivenciadas com dificuldades. De um lado, o ambiente que pode n#o facilitar o desenvolvimento dessa crian+a que se apresenta diferente em alguns aspectos e, de outro, a prpria crian+a pode encontrar dificuldades na sua intera+#o com a realidade externa decorrentes de altera+6es sensoriais e
os fatores que comp6em a biografia da crian+a, ou se:a, a histria de vida dessa crian+a desde a gesta+#o. &s componentes da biografia s#oC as diferen+as individuais da crian+a, o local e a extens#o do dist/rbio ou les#o, o diagnstico médico, a incidncia pelo aspecto de diferen+as sexuais, a idade em que apresentou o problema, o estado de motiva+#o da crian+a e da famlia, bem como as condi+6es ambientais favor%veis ou n#o. Diante desse perfil o terapeuta ocupacional poder% definir as condutas teraputicas necess%rias. =sses elementos iniciais que comp6em o diagnstico na Terapia &cupacional necessitam de constante atuali)a+#o, pois indicam determinada situa+#o num momento da vida do su:eito e que pretende ser modificada na dire+#o da sa/de e da melhoria da qualidade de vida por profissionais envolvidos com sua assistncia. Preocupado com as possibilidades e dificuldades que a crian+a apresenta no seu cotidiano ou, em alguns casos, com sua ausncia, o terapeuta ocupacional vai estar atento 8 faci lita+#o do ingresso dessa crian+a nas experincias. Para tanto, utili)arse%, quando necess%rio, das técnicas como a ntegra+#o "ensorial e do neurodesenvolvimento, que podem auxili%la na reali)a+#o de suas atividades, facilitando o seu processo de desenvolvimento. A5ordaem da Intera%&o $ensorial
* teoria da ntegra+#o "ensorial (IS) surgiu com a terapeuta ocupacional *. 9ean *5res, nas décadas de 1J0O0, com a proposta de estudar formas de entender as disfun+6es do "istema @ervoso $entral (SNC), mas n#o devido 8s suas les6es. (oi fundamentada a partir de outras teorias comoC estimula+#o sensorial, treinamento perceptual motor e sensriomotor de
Food, DomanDelacato e Qabat, da psicologia >Piaget?, da neurocincia e do papel do brincar como ocupa+#o e modalidade de tratamento. & princpio b%sico considera o desenvolvimento como uma espiral em que existem liga+6es entre a entrada > input? sensorial e a sada >output? motora levando 8 percep+#o. * integra+#o sensorial é uma das fun+6es do sistema nervoso central e, ao nascer, a crian+a n#o est% pronta a integrar suas sensa+6es. * aplica+#o da teoria pressup6e a participa+#o ativa da crian+a, tendo sido inicialmente utili)ada com crian+as a partir de cinco anos com dist/rbios no desenvolvimento que interrompessem a espiral de adapta+#o ou nas quais os problemas fossem de aprendi)agem >reter, processar e produ)ir informa+#o? e comportamento. "egundo *. 9ean *5res, IS é um processo neurolgico de organi)a+#o de informa+6es, provenientes do meio ou do prprio corpo, para que possam vir a ser utili)adas de maneira eficiente. =, portanto, a habilidade para receber as informa+6es sensoriais do corpo e do ambiente, poder organi)ar essas informa+6es e utili)%las de maneira funcional na vida di%ria. &corre de forma autom%tica 8 medida que a pessoa capta sensa+6es nos receptores sensoriais, que incluem a pele, o ouvido interno, os m/sculos e as articula+6es. Portanto, a integra+#o das informa+6es é um processo que ocorre desde a fase intrauterina e se perpetua até que todas as fun+6es do sistema nervoso este:am estabelecidas por volta da adolescncia, permitindo a sobrevivncia do indivduo, dando sentido ao mundo e significado 8s intera+6es com o ambiente. @a ntegra+#o "ensorial importa a qualidade do estmulo, ou se:a, em qualquer canal sensorial a informa+#o recebida no sistema nervoso central precisa ser integrada e organi)ada. & ob:etivo é aumentar o processamento das informa+6es no
sistema nervoso central pela interven+#o direta do terapeuta e do ambiente. $om a melhora do processamento sensorial e motor haver% melhora da resposta da crian+a no ambienteA é o que foi denominado por 9ean *5res como respostas adaptativas. & ambiente ser% o motivador para que a crian+a experimente as sensa+6es t%teis, vestibulares e proprioceptivas que resultam do movimento com propsito. * motiva+#o advinda do movimento normali)a a percep+#o sensorial e o desenvolvimento, levando ao plane:amento motorA dessa forma, estabelecese a rela+#o entre as habilidades, o comportamento e as aferncias sensoriais modificando a eficincia e a capacidade neuromotora da crian+a. * terapia de ntegra+#o "ensorial pressup6e que o indivduo apresente um dist/rbio de integra+#o sensorial, por isso requer que se utili)em as avalia+6es especficas, pois a terapia fa) uso de atividades que promovem estimula+#o sensorial, em geral envolvendo equipamentos suspensos, atividades essas que devem ter significado para a crian+a e ser um convite a plane:ar e produ)ir respostas adaptativas. A5ordaem do tratamento do neurodesenvo"vimento
*s técnicas, nessa abordagem, seguem os princpios do neurodesenvolvimento tendo como bases tericas o conhecimento do desenvolvimento motor normal, dos mecanismos de feed(ac) e feedfor*ard, dos componentes do movimento e do desenvolvimento motor atpico. "#o amplamente usadas por terapeutas ocupacionais no tratamento de pacientes com altera+6es neuromusculares. & trabalho desenvolvido pelo dr. Qarel 'obath e pela fisio terapeuta 'erta 'obath, desde a década de 1JK0, a partir de estudos sobre os mecanismos neurofisiolgicos na paralisia
cerebral11 e sobre o desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral, resultou numa técnica de tratamento que leva o nome de seus criadores, e tem como princpio b%sico a facilita+#o do desenvolvimento motor normal, pela inibi+#o dos reflexos primitivos e das posturas anormais o mais precoce possvel, aproveitando a maior plasticidade cerebral e prevenindo fixa+6es de posturas, padr6es de movimentos anormais e deformidades conseq-entes. * base desse tratamento, originalmente, foi desenvolvida e utili)ada com crian+as que apresentavam altera+6es neurolgicas, em especial aquelas com o diagnstico de paralisia cerebral. Posteriormente, foi utili)ada no tratamento de adultos com hemiplegia.12 $onsiderando que a aprendi)agem do movimento volunt%rio depende da prpria execu+#o do movimento, os autores preconi)am que a sensa+#o >proprioceptiva e t%til? do movimento deve ser aprendida pela movimenta+#o ativa, e n#o se basear somente no movimento em si. *s posturas b%sicas e os padr6es de movimento s#o aprendidos para tornaremse padr6es funcionais. Pressup6em que o desenvolvimento ocorre por est%gios que se relacionam com a aquisi+#o das habilidades sensrio motoras. *ssim, é preciso que a crian+a primeiro adquira o controle cervical para ent#o poder conseguir permanecer na posi+#o sentada, arrastarse primeiro para depois pGrse em pé, andar etc. 11 Paralisia cerebral é um termo utilizado para descrever as en- cefalopatias crônicas infantis não progressivas, que podem ter origem nos per íodos pré, pós e perinatais, caracterizando-se pela presen ça de comprometimento motor de origem cerebral como componente principal. 12 As causas mais freqüentes da hemiplegia no adulto s ão lesões vasculares, tumores ou traumas. E, hoje, aplica-se a pacientes com altera ções musculares, imaturidade do sistema nervoso central, como nos casos de bebês prematuros, e outras intercorr ências no desenvolvimento. O equipamento assistivo visa facilitar as atividades do indiv íduo, aumentando, mantendo ou melhorando suas habilidades funcionais. Pode ser adquirido comercialmente, ser modificado ou feito sob medida segundo as necessidades de cada um.
& ato motor necessita das aferncias informa+6es sensoriais recebidas do ambiente (feedback) que ir#o guiar, dirigir e coordenar o movimento e a postura durante as atividades por uma prepara+#o postural que precede a a+#o. Pode, ainda, estar relacionado 8s experincias anteriores que permitir#o a antecipa+#o do ato > feedforward?, outro importante conceito que no incio das formula+6es tericas dessa técnica de tratamento ainda n#o havia sido reconhecido. Pela inibi+#o de padr6es de reflexos posturais anormais e rea+6es associadas, tem como ob:etivos normali)ar o tGnus mediante input t%til, proprioceptivo e cinestésicoA estimular a simetria das posturas e a reali)a+#o das atividades sensriomotoras na linha média, facilitando a movimenta+#o normal e a dissocia+#o dos movimentosA e desenvolver as rea+6es de equilbrio e endireitamento. Preconi)a evitar posturas compensatrias e prevenir contraturas e deformidades por meio da manipula+#o, do posicionamento e do uso de rteses. *o adotar essa abordagem, o terapeuta ocupacional deve considerar fator importante a possibilidade de utili)ar, em sua pr%tica, atividades que se:am funcionais. @#o adianta facilitar o movimento se este n#o condu)ir a um ob:etivo finalC a reali)a+#o de atividades importantes no desenvolvimento e de interesse da crian+a. * atitude do terapeuta deve facilitar o envolvimento, a participa+#o, o interesse e a iniciativa na crian+a, condi+6es essas que levar#o 8 percep+#o, e, como :% mencionado, ao conhecimento. & terapeuta ocupacional, ao estabelecer como meta atividades funcionais, deve pensar em atividades que proporcionem o desenvolvimento de habilidades motoras finas para a manipula+#o e preens#o, fundamentais na independncia das atividades de vida di%ria. & papel do terapeuta ocupacional é o de facilitar, com a assistncia, a capacidade de interagir, descobrir e compreender o mundo, oferecendo condi+6es
ambientais que levem a crian+a, pela sua intencionalidade, 8 descoberta e transforma+#o das rela+6es com o ambiente. Portanto, o papel n#o é o de fa)er pela crian+a, mas fa)er com a crian+a e intermediar a a+#o, despertando seu interesse e sua curiosidade e encora:ando sua participa+#o. A assist1ncia em Terapia Ocupacional
*s duas abordagens tm como ob:etivo melhorar as respostas adaptativas mediante a oferta de estmulos sensoriais que levam 8s respostas motoras. @o entanto, a técnica 'obath enfati)a o controle motor >postura, tGnus?, enquanto a ntegra+#o "ensorial enfati)a o processamento sensorial dando como base um apoio vestibular, t%til e proprioceptivo. =m ambas o papel do terapeuta é o de facilitar as a+6es da crian+a, compreendendo uma posi+#o de mediador entre a crian+a e o meio externo. Temos o propsito de facilitar a a+#o da crian+a na realidade externa, por meio de atividades de interesse, no intuito de que elas possam ser significadas no cotidiano da crian+a e se:am importantes para o seu desenvolvimento, e n#o somente pensando na recupera+#o ou na melhora das limita+6es que a crian+a possa apresentar. & fa)er atividades no diaadia en volve outros aspectos além da ra)#o motora, sensorial ou da capacidade cognitiva que, mesmo aps um trabalho com ob:etivos no desenvolvimento de habilidades especficas, podem encontrar se ainda comprometidas em ra)#o de uma limita+#o org;nica. Por isso enfati)amos, na assistncia em Terapia &cupacional, os aspectos do desenvolvimento emocional e o contexto sociocultural no qual a crian+a vive. $om as atividades, instrumento da Terapia &cupacional, e nosso olhar investigando o fa)er da crian+a em seu cotidiano, pensamosC quais atividades do beb ou da crian+a s#o
fundamentais para o seu desenvolvimento, considerando o momento em que se encontra nesse processo, sua histria e seu contexto sociocultural] "e as ra)6es que levaram a famlia dessa crian+a a ir em busca da Terapia &cupacional provm de altera+6es ou ausncia do brincar, das atividades sensrio motoras, da exclus#o escolar e de outros espa+os sociais importantes para o desenvolvimento da crian+a, acreditamos que podemos proporcionar essas atividades, constituintes da rela+#o teraputica e inseridas no processo teraputico, mas com propsitos que possam levar a transforma+6es dessas mesmas atividades ou outras e das rela+6es sociais dessa crian+a tendo a possibilidade de se tornarem parte do seu cotidiano. "e a necessidade da crian+a com incapacidades motoras e sensoriais é brincar para continuar se desenvolvendo de modo saud%vel, podemos utili)ar a abordagem do tratamento do neurodesenvolvimento ou da ntegra+#o "ensorial na rela+#o terapeutaatividadespaciente, para facilitar o fa)er dessa crian+a, o seu brincar. * aprendi)agem, o desenvolvimento de habilidades especficas, o aumento da capacidade adaptativa est#o presentes na reali)a+#o da atividade, e o terapeuta ocupacional estar% atento na aplica+#o de seus conhecimentos técnicos que possam facilitar esse fa)er, incluindo, quando necess%rio, a indica+#o de equipamentos assistivos, uma ve) que o ob:etivo é que a crian+a venha a desenvolver esse fa)er no seu diaa dia. * literatura em Terapia &cupacional na pediatria aponta, para o uso das atividades, o brincar, por exemplo, como um meio para motivar a crian+a durante o processo teraputico, facilitando o uso das técnicas do neurodesenvolvimento. &s brinquedos s#o usados n#o para compor a brincadeira, mas escolhidos pelos terapeutas para estimular determinada habilidade, coordena+#o motora ou outras %reas com
deficincia. $omo dissemos, a técnica 'obath e outras foram construdas com propsitos especficos, pensando na melhora e na preven+#o das disfun+6es sensriomotoras do paciente decorrentes de situa+6es que caracteri)am altera+#o no seu desenvolvimento. Para esses propsitos, essas técnicas tm seus alcances, dependendo da extens#o da les#o, do tempo decorrido do seu aparecimento até o incio do tratamento e de outros fatores. 4as quando utili)amos essas técnicas na assistncia em Terapia &cupacional, n#o devemos perder de vista que nosso olhar n#o est% voltado somente para o desenvolvimento motor e sensorial da crian+a, mas como ela pode, tendo incapacidades motoras e sensoriais, reali)ar atividades que componham um diaadia e sua histria. Diante da existncia das incapacidades, podemos facilitar o desenvolvimento das habilidades que se encontram com deficincia ou descobrir novas habilidades, porém esse processo por si s n#o garante que o su:eito reali)e suas atividades, pois o fa)er n#o depende somente das estruturas sensriomotoras e cognitivas. De um lado, treinar habilidades e desenvolver fun+6es n#o implica que a crian+a desenvolva o seu brincar, sinal de sa/de em seu desenvolvimentoA de outro lado, a impossibilidade de desenvolver essa habilidade decorrente de uma deficincia dificulta, todavia n#o impede, a experincia da brincadeira. $onforme relatos de Uinnicott em sua obra A criança e seu mundo, o que vemos quando ela pega um ob:eto para lev%lo 8 boca, explor%lo e depois abandon%lo, é muito mais que habilidades presentes numa época esperada do desenvolvimento neuromotor. * presen+a ou ausncia dessas habilidades é algo importante a ser registrado, contudo, é necess%rio, fundamentalmente, compreender que, mais do que a habilidade, estamos observando a presen+a ou ausncia da brincadeira. "#o experincias como a citada, entre tantas
outras, que permitem 8 crian+a se desenvolver. & gesto, aqui, é compreendido como a inten+#o da crian+a e o exerccio de sua autonomia, estabelecendo um sentido para o ato motor. * crian+a com uma organi)a+#o corporal diferente em ra)#o de altera+#o de tGnus muscular, altera+6es sensoriais, da percep+#o e motoras, deficincia mental, pode n#o ter uma vi vncia adequada por falta de estimula+#o, de um ambiente adequado e, 8s ve)es, por n#o ser olhada como de fato é. =ssa disfun+#o neuromotora ou sensorial pode levar a crian+a a ficar presa a determinado padr#o ou comportamento cu:a repeti+#o mec;nica n#o lhe permite estabelecer novas rela+6es com o ambiente e plane:ar suas a+6esA muitas ve)es seus movimentos s#o autom%ticos e n#o volunt%rios, o que dificulta sua aprendi)agem e descoberta. @esse sentido, proporcionar um ambiente facilitador para o desenvolvimento tem fundamental import;ncia como a+#o preventiva contra complica+6es clnicas e seus reflexos na constitui+#o >org;nica e psquica? desse su:eito. & terapeuta ocupacional ao utili)arse da atividade do brincar, que é prprio da crian+a, tem o propsito de condu)ir 8 aprendi)agem das habilidades pelas experincias novas e pra)erosas, levando 8 curiosidade, 8 espontaneidade e 8 tomada de decis6es. & processo teraputico possibilita a integra+#o das experincias. & fornecimento de estmulos periféricos oferece a possibilidade de ocorrer rearran:os dos circuitos neuronais >plasticidade? relacionados 8s fun+6es perceptivas, motoras e cognitivas da crian+a. &utro aspecto a ser considerado é a busca da independncia nas atividades da vida di%ria. !m timo recurso para a express#o da funcionalidade est% na experincia e satisfa+#o das necessidades b%sicas, pois a repeti+#o do autocuidado é incorporada como aprendi)ado e como h%bito no contexto social da crian+a.
& modelo de rela+#o construdo deve ser incentivado na esfera familiar. (a) parte da realidade social vivida pelo terapeuta ocupacional assistir uma clientela menos privilegiada, demandando uma a+#o que inclua seu ambiente social. sto se fa) necess%rio, pois as necessidades do indivduo v#o além da sua disfun+#o fisiolgica, sendo necess%rio garantir sua inser+#o social. Conc"us&o
@o processo da Terapia &cupacional, referindose 8 popula+#o infantil, enfati)amos que s#o as necessidades da crian+a que v#o orientar os caminhos da assistncia, pensando na crian+a e seu contexto, incluindo aqui, portanto, sua famlia. =ssas necessidades s#o aquelas relacionadas 8 sa/de dessa crian+a que, por diferentes motivos, apresenta pre:u)os em seu processo de desenvolvimento buscando na Terapia &cupacional uma assistncia. $omo dissemos, esse desenvolvimento saud%vel ocorre no encontro da crian+a com seu ambiente, quando diversas atividades ser#o reali)adas permitindo a essa crian+a ter uma continuidade de existncia pessoal e social. @a Terapia &cupacional propomos experincias e facilitamos 8 crian+a vivlas de modo completo, a partir das suas possibilidades, considerando sua deficincia ere?organi)a+#o do cotidiano para ser e fa)er. 7imos que a Terapia &cupacional, em sua interven+#o com crian+as, tem incorporado muitos modelos tericos, como discutidos ao longo do captulo, na tentativa de buscar facilitar o desenvolvimento mediante as atividades, principalmente o brincar, promovendo a motiva+#o na dire+#o
da a+#o para a autopercep+#o e da melhora do relacionamento com o seu ambiente. Tratase de um trabalho que necessita de uma equipe de profissionais que saibam atuar de modo interdisciplinar, respeitando as particularidades de cada um, estabelecendo uma linha comum, um mesmo olhar sobre a crian+a e seu desenvolvimento, e n#o somente utili)ando a mesma técnica, e, sobretudo, reconhecer a necessidade de compartilhar esse trabalho com a famlia que nos colocou no lugar privilegiado de cuidar, nesse momento, da sua crian+a. Ter conhecimento sobre as condi+6es e evolu+#o clnica das doen+as e altera+6es neurolgicas é fundamental para que o terapeuta ocupacional possa compreender o risco ou a existn cia de incapacidades de ordem motora, sensorial, cognitiva e outras, mas nossa investiga+#o recai nas desvantagens que essa crian+a est% vivendo em seu cotidiano. S :ustamente nesse ponto, na possibilidade de inser+#o e participa+#o social dos su:eitos, que a Terapia &cupacional com seu conhecimento e técnicas tem muito a contribuir. > Terapia Ocupacional - princípios% recursos e perspectivas em reabilitação !ísica *na $ristina $amillo Iolleg# 4aria $;ndida de 4iranda u)o 4ar5sia 4. F. do Prado De $arlo * profiss#o Terapia &cupacional teve origem, oficialmente, nos =stados !nidos, no fim da Primeira Iuerra 4undial, quando veteranos retornaram de suas atividades militares com diversas seq-elas e necessidades de reabilita+#o. Devido ao longo tempo de hospitali)a+#o e por sua incapacidade funcional, eles necessitavam de intensa terapia fsica ou
ocupacional. =sse perodo foi chamado de Breconstru+#oB, que est% relacionado ao termo reabilita+#o, reabilitare >em latim?, que significa restaurar. @ossas ra)es mais concretas estendemse 8 Primeira Iuerra 4undial, quando o pas antecipava que, com as técnicas médicas e cir/rgicas aperfei+oadas, grande n/mero de feridos necessitaria de um programa ativo de reabilita+#o e que isso exigiria pessoal treinado. sso levou 8s Auxiliares de Reconstrução e a um grande programa de reconstru ção e reabilitação de guerra e pós-guerra. [...] Hospitais militares e civis requisitavam pr áticos treinados para reabilitar n ão apenas pacientes psiquiátricos e os feridos da guerra, mas o n úmero crescente de deficientes crônicos também. (Woodside, 1979, p. 33)
*ps mais de oitenta anos do seu nascimento, a Terapia &cupacional evoluiu e ampliouse seu campo de atua+#o. Porém seu ob:etivo fundamental de atingir o potencial funcional e ocupacional m%ximo de cada indivduo, de modo que ele alcance autonomia e independncia na sua vida cotidiana e efetiva inclus#o social, ainda permanece. & surgimento das especialidades refor+ou e acompanhou os avan+os tecnolgicos da %rea da sa/de, o que fe) com que a atua+#o profissional do terapeuta ocupacional assumisse dimens6es novas e importantes. *tualmente, vamos muito além das atividades puramente ocupacionais e de recrea+#o, caractersticas dos primeiros tempos da profiss#o. & terapeuta ocupacional que trabalha na %rea da reabilita+#o fsica tem por ob:etivo habilitar ou reabilitar o indivduo que apresenta uma limita+#o ou deficincia em seu desempenho, como decorrncia de diferentes condi+6es patolgicas, o que interfere direta ou indiretamente em suas atividades cotidianas, tornandoo menos independente. *o abordar de modo mais direto a disfun+#o motora do paciente, o terapeuta ocupacional fa) uso de diversos tipos de atividades, como os
exerccios, técnicas de manipula+#o corporal ou de reabilita+#o propriamente ditasA de equipamentos especficos, como os usados para a mobili)a+#o, estabili)a+#o, adapta+#o etc., que tradu)em a ob:etividade da sua proposta e dos seus procedimentos de tratamento. @uma vis#o holstica do ser humano e do trabalho de rea bilita+#o, compreendemos que o terapeuta ocupacional, mesmo agindo ob:etivamente sobre o corpo, disp6e de recursos e desenvolve procedimentos teraputico ocupacionais que atuam também sobre sua mente e podem promover sua inser+#o social. Todos estes aspectos est#o constantemente interagindo, sendo que qualquer altera+#o em um destes componentes poder% acarretar um pre:u)o no todo, mas os esfor+os teraputicos podem promover um reequilbrio, nesse todo, se forem orientados no sentido de se alcan+ar uma melhor qualidade de vida. $ontudo, é preciso observar que as tendncias do mercado de trabalho e algumas das demandas das popula+6es atendidas levaram muitos terapeutas ocupacionais, principalmente os que atuam nessa %rea de reabilita+#o fsica, a se especili)arem e dirigirem seus esfor+os teraputicos mais para a promo+#o da fun+#o do membro superior, o aprendi)ado do paciente sobre sua vida di%ria e seu desempenho ocupacional. 4esmo nessa perspectiva mais técnica e especiali)ada de processo teraputico, continuam sendo seus ob:etivos fundamentais, como :% mencionado anteriormente, a promo+#o da qualidade de vida, a autonomia e a independncia do paciente, tanto no seu desempenho funcional quanto ocupacional. De qualquer forma, para que o terapeuta ocupacional possa desenvolver uma pr%tica profissional consistente e efica) em reabilita+#o fsica, necessita, na sua forma+#o, de conhecimentos cientficos de anatomia, fisiologia, técnica de reparos, acompanhando os avan+os da cirurgia e dos cuidados
emergenciais, entre outros, os quais direcionam e facilitam a reali)a+#o dos procedimentos de reabilita+#o. ogo, as rela+6es entre terapeutas ocupacionais e médicos foram sendo estabelecidas ao longo dos anos, sobretudo em ra)#o da necessidade de aprofundamento e consolida+#o das prprias pr%ticas assistenciais dos terapeutas ocupacionais. * Terapia Ocupacional foi fundada e logo teve apoio de médicos, principalmente psiquiatras, ortopedistas e neurologistas, mas eles tamb ém muito questionaram seus conhecimentos e habilidades. Assim, segundo Woodside, ao mesmo tempo que se beneficiaram do conhecimento m édico e da sua estrutura organizacional, os terapeutas ocupacionais foram se tornando subservientes à sua liderança. (Woodside, 1979, p. 156)
=ntretanto, ho:e aquela condi+#o de subalternidade em rela+#o aos profissionais médicos n#o é mais verdadeira. Y par com os avan+os das cincias médicas, a Terapia &cupacional foi se aperfei+oando, demonstrando competncia clnica e tecnolgica em rela+#o 8 abordagem de seus pacientes, maximi)ando seu potencial funcional de aplica+#o. & terapeuta ocupacional tornou se um profissional high-touch, com a miss#o de auxiliar seus pacientes a resgatar sua autonomia e seu prprio sentido de independncia. nicialmente, a maioria dos casos diagnosticados e tratados pelos terapeutas ocupacionais referiase a traumatismos cranianos, grandes amputa+6es e traumas raquimedulares. Posteriormente, o programa de reabilita+#o fsica se estendeu para pacientes neurotraumatoortopédicos, com fraturas, patologias reum%ticas, patologias congnitas e pequenas les6es, como as amputa+6es de extremidades. & estudo sobre a motricidade humana e, em particular, sobre a funcionalidade do membro superior tornouse cada ve) mais minucioso e necess%rioA com isto, podese comprovar a tima evolu+#o dos pacientes submetidos a programas intensivos de reabilita+#o exercidos por terapeutas ocupacionais.
* reabilita+#o da m#o e os programas de retorno ao trabalho s#o bons exemplos de como o terapeuta ocupacional, como membro de uma equipe de reabilita+#o, pode tratar ob:etivamente seu paciente, acompanhandoo até a sua efetiva reinser+#o social, laboral e independncia na sua vida cotidiana. =sse profissional tem um importante papel no desenvolvimento desse programa, direcionando o enfoque da equipe ao informar e enfati)ar constantemente a condi+#o funcional e ocupacional do paciente e seu prognstico futuro. O corpo como centro do processo terap#utico
@a %rea de reabilita+#o fsica, o terapeuta ocupacional tem, fundamentalmente, como ob:eto central de seu trabalho o corpo do su:eito que est% em reabilita+#o. Porém, em geral, é um corpo que n#o est% adequado aos padr6es estéticos e de produtividade estabelecidos socialmente. & padr#o corporal de nossa sociedade est% ligado aos atributos de independncia, eficincia e bele)a, sendo que uma transgress#o dessas gera sentimentos discriminatrios em rela+#o ao transgressor e sentimentos de inadequa+#o por parte deste. * pessoa deficiente fsica, ao apresentar um corpo dotado de alguma anormalidade, transgride tais tabus, L...M vivncia impossibilidades e incapacidades corporais, que além de indese:%veis a partir do padr#o de produtividade, que exige um corpom%quina perfeito e eficiente, foge aos padr6es estéticos de bele)a, consumo e pra)er. >Focha, 1JJ1, p. 1N? *lém das exigncias sociais quanto 8 aparncia e 8 constitui+#o fsica do corpo da pessoa com deficincia >do ponto de vista estético?, h% outros dois aspectos fundamentais a se considerar. =m primeiro lugar, a representa+#o social que se tem sobre o corpo da pessoa deficiente como aquele que
é, de maneira genérica, incapa) para tudo, independentemente do problema que o afetou. H%, também, a quest#o do significado do corpo para o prprio pacienteA ele, por ve)es, necessita aceitar e adaptarse a uma nova estrutura fsica >no caso de les#o adquirida?, aprendendo a lidar com ela e com as limita+6es que sua nova condi+#o lhe impGs, embora partilhe ou n#o da no+#o de Bperfei+#oB que a sociedade >ideologicamente? imp6e. =sse corpo considerado BimperfeitoB, BinadequadoB, Bdeficit%rioB ou BimprodutivoB busca cuidados profissionais do terapeuta ocupacional. $ontudo, a atua+#o profissional n#o deve nortearse pelo simples ob:etivo de tornar o corpo BadequadoB 8queles padr6es culturalmente predominantes, até porque isso pode ser impossvel, dependendo do problema ou necessidade apresentados pelo su:eito. * meta deve ser auxiliar e apoiar o paciente, por meio de todos os recursos técnicos e tecnolgicos disponveis, a fim de encontrar seu nvel m%ximo de satisfa+#o pessoal, com rela+#o 8 sua vida ocupacional. & processo teraputicoocupacional é também um processo de autoconhecimento e de constru+#o de um novo olhar sobre si mesmo, como alguém Bcapa)B de ser autGnomo e de reali)ar diferentes atividades, ainda que se valendo de recursos assistivos para isso >os quais abordaremos posteriormente?. "uperado o choque e a perplexidade iniciais >aps a les#o?, algumas pessoas conseguem investir sua energia na recupera+#o dos movimentos possveis, aproveitando os recursos teraputicos que estiverem ao seu alcanceA outras n#o conseguem fa)lo, muitas ve)es por n#o acreditarem que podem se recuperar, nem que podem conseguir utili)ar meios ou recursos alternativos para superar suas dificuldades ou incapacidades.
*ssim, o sucesso dos programas de reabilita+#o fsica nas diferentes les6es neurotraumatoortopédicas depende, em grande parte, do suporte e da motiva+#o que o terapeuta ocupacional pode oferecer ao paciente, fa)endoo compreender sua les#o, suas possibilidades reais de recupera+#o, seus limites funcionais e as possveis adapta+6es que ser#o necess%rias para que a funcionalidade se:a resgatada. Etapas e procedimentos ocupaciona"
no
processo
terap1utico-
Para que o terapeuta ocupacional possa obter informa+6es fidedignas sobre seu cliente e possa inform%lo, realisticamente e com seguran+a, sobre suas possibilidades futuras, ele deve desenvolver procedimentos consistentes de avalia+#o, como etapa importante do processo teraputico para o delineamento do melhor tratamento a ser desenvolvido. *tualmente, a avalia+#o sub:etiva superficial, da condi+#o clnica e evolu+#o do paciente, n#o é mais aceit%vel, pois o conhecimento cientfico e a existncia de equipamentos e técnicas de observa+#o e mensura+#o permitem uma avalia+#o profunda e ob:etiva do paciente em reabilita+#o fsica. $om base nos conhecimentos anatGmicos e fisiolgicos, o terapeuta ocupacional pode usar técnicas especficas para a medi+#o da amplitude articular de movimento, por exemplo (ASHT, 1JJ2?. *lém de compreender a estrutura articular e sua rela+#o com o movimento, deve estudar a musculatura e com preender a estrutura neuroanatGmica, para poder avaliar as respostas motoras, as altera+6es sensitivas relacionadas ao sis tema nervoso periférico ou central, a percep+#o da dor, a cinestesia e a propriocep+#o e para adequar as medidas de
for+a muscular e preens#o aos nveis de les#o e 8s deficincias funcionais, entre outros aspectos. Temos, como exemplos destas técnicas que nos oferecem dados ob:etivosC a goniometria, a dinamometria, a volumetria e testes sensoriais >monofilamentos "emmesUeistein, discriminador de dois pontos, diapas#o, 4oberg?. Para uma avalia+#o ob:etiva da efic%cia do programa de exerccios teraputicos, podemos fa)er uso, por exemplo, de m%quinas de mensura+#o, como o 'altimore Therapeutic =quipment (BTE) e o UorR "imulator. @a pr%tica, munido de dados de avalia+6es qualitativas e quantitativas, aps o estudo minucioso dos dados construdos e da an%lise das condi+6es posturais patolgicas apresentadas e o impacto desse status no desempenho funcional, o terapeuta ocupacional reali)a o plane:amento do tratamento e estabelece um programa, com condutas teraputicas de acordo com as necessidades especficas do paciente. =sse programa de reabilita+#o fsica est% relacionado, basicamente, aos ob:etivos de preven+#o de deformidades e de prepara+#o para a fun+#o e promo+#o da independncia, que ser#o apresentados a seguir. A preven%&o de de#ormidades
@o processo de reabilita+#o, os procedimentos teraputicos voltados # preven+#o de deformidades s#o t#o fundamentais e necess%rios para evitar as seq-elas do imobilismo quanto o processo de restaura+#o funcional. ndependentemente da op+#o do médico pelo tratamento teraputico ou cir/rgico, prevenir uma deformidade é mais f%cil que corrigila. & tecido conectivo submetido 8 imobili)a+#o e ao estresse da priva+#o do movimento natural do corpo perde a a+#o da colagenase, resultando numa perda de tecido el%stico. =ssa
altera+#o do tecido col%geno se inicia em poucas semanas, porém, para revertermos esse processo é necess%rio o tratamento por um tempo prolongado, em alguns casos meses de acompanhamento sem garantias de restitui+#o da mobilidade plena da articula+#o afetada. * estrutura+#o da rigide), até a forma+#o de contraturas, requer um trabalho teraputico intenso ou uma interven+#o cir/rgica para a revers#o do quadro. $aso a contratura instalada se:a irreversvel, teremos uma deficincia de movimento, implicando uma perda funcional com possveis complica+6es para a independncia do paciente. Desse modo, o tratamento de reabilita+#o inclui v%rios procedimentosC o posicionamento adequado do corpo e membros, com aten+#o para as extremidadesA o controle do edemaA os exerccios de movimenta+#o ativa e a mobili)a+#o passiva, quando a movimenta+#o ativa n#o é suficiente ou possvel. 1. * manuten+#o do posicionamento adequado ao longo do dia, independentemente da presen+a do terapeuta ocupacional, é fundamental para a preven+#o da rigide) e da retra+#o dos tecidos moles e cicatriciais. * utili)a+#o de recursos de tecnologia assistiva, como rteses, equipamentos adapt%veis ao leito, mobili%rio e cadeiras de rodas, auxilia no posicionamento adequado do paciente, prevenindo posturas inadequadas e potenciali)ando os efeitos dos exerccios e manobras reali)adas na sess#o de terapia ocupacional. Pela import;ncia das rteses como recursos tecnolgicos no processo teraputicoocupacional, daremos um destaque especial ao tema. * rtese aplica um estresse externo 8 articula+#o de forma suave, auxiliando na obten+#o de resultados teraputicos o mais precocemente possvel e abreviando o tempo de
tratamento. S utili)ada para controlar, preservar, modificar e influenciar a mobilidade, sendo que a defini+#o sobre qual tipo é o mais adequado se d% em ra)#o do ob:etivo teraputico estabelecido. *s rteses podem ser classificadas como pré fabricadas >padroni)adas? ou feitas sob medida >para atender a necessidades individuais?, e ainda podem ser est%ticas >figura 1? ou din;micas >figura 2?.
(igura 1 `rtese est%tica.
(igura 2 `rtese din;mica.
* falta de uma padroni)a+#o da nomenclatura sempre representou uma dificuldade no entendimento entre quem prescreve a rtese e o profissional que a confecciona. Por essa ra)#o, em 1JJ2, a *merican "ociet5 of Hand Therapists (ASHT, 1JJ2? adotou um sistema de classifica+#o de rteses para que, de maneira pr%tica e utili)ando uma terminologia menos colo quial, se pudesse descrever as propriedades destas, conside rando seus ob:etivos e propsitos. =ssa defini+#o foi feita baseada numa série descritiva de quatro aspectosC . o Bfoco anatGmicoB ou a articula+#o que é o foco da aplica+#o da rteseA . a Bdire+#o do movimentoB define o sentido do movimento >flex#o, extens#o?A
. a Bfun+#o prim%riaB descreve se o intuito é mobili)ar, imobili)ar ou restringir o movimentoA . as Barticula+6es secund%riasB indicam o n/mero de articula+6es que ser#o includas na rtese. De maneira geral, as rteses s#o utili)adas para posicionar ou tracionar, quando a manuten+#o ativa da postura dese:ada, utili)ando a for+a gerada pelo trabalho muscular, n#o é possvel ou suficiente e quando o exerccio teraputico, por si s, n#o estimula esse trabalho muscular ou n#o resolve as contraturas e retra+6es que afetam a mobilidade articular. *s rteses que tm por ob:etivo prim%rio a mobili)a+#o promovem ou aumentam a mobilidade das articula+6es envol vidas e est#o indicadas para os casos de retra+6es tendneas e cicatriciais, contraturas articulares e para aumentar ou manter a amplitude de movimento ativa e passiva das articula+6es. *s que tm por ob:etivo principal a imobili)a+#o s#o utili)adas para bloquear os movimentos, para prote+#o, repouso ou preven+#o de movimentos indese:ados, para redu)ir a inflama+#o e a dor e para substituir em perdas da fun+#o muscular. *s restritivas permitem mobilidade parcial da articula+#o numa amplitude predeterminada. $om o uso de rteses, também pode se obter o alongamento dos tecidos. !m paciente com traumatismo craniano, por exemplo, apresenta espasticidade que pode ser exacerbada pela presen+a de reflexos anormais dominantes, uma hiper resposta central e do sistema nervoso autGnomo. @esse caso, mediante uma interven+#o teraputica apropriada e com o uso de rteses, pode ser controlado o encurtamento da unidade musculotendnea e evitadas as contraturas, bastante perniciosas 8 recupera+#o e independncia funcional do paciente.
Para o plane:amento e confec+#o de uma rtese, princpios anatGmicos e biomec;nicos devem ser respeitados, pois s#o de fundamental import;ncia para que o produto final este:a correto do ponto de vista técnico e satisfa+a as expectativas tanto do cliente quanto do seu médico. &s aspectos anatGmicos mais importantes a serem considerados s#oC . os arcos da m#o, cu:a mobilidade permite que a m#o se espalme ou se enconche para acomodar os ob:etos durante a preens#oA . as pregas da m#o, que s#o marcas de superfcie que mostram os movimentos das estruturas sub:acentesA durante a confec+#o, elas devem ficar liberadas, permitindo, dessa forma, a mobilidade das articula+6esA . as proeminncias sseas, que ficam expostas 8 concentra+#o de press#o e ao atritoA . as estruturas ligamentares, que s#o respons%veis pelo alinhamento e estabili)a+#o das articula+6esA essas podem ficar expostas a tens#o desigual, provocando desvios lineares devido aos exageros de tens#o durante o posicionamento. Desse modo, as rteses tornaramse os recursos teraputicos de Terapia &cupacional mais largamente conhecidos e utili)ados na reabilita+#o das afec+6es do aparelho locomotor. 'aseado nos dados coletados e no estudo dos materiais disponveis, o terapeuta ocupacional pro:eta a rtese com criatividade e cientificidade, associando conceitos de fsica b%sica >como as leis da inércia e da gravidade, a composi+#o e resolu+#o de for+as, o estudo dos bra+os de alavanca, movimentos circulares e momentum? 8 habilidade manual de modelagem de um artista.
(igura 3 - O edema representa um obst%culo direto 8 mobilidade. 2. &utro fator que pode levar 8 instala+#o definitiva de deformidades, com perda da fun+#o, é o edema. 3uando o processo inflamatrio acomete um tecido, gerase um aumento da vasculari)a+#o locali)ada por dilata+#o dos vasos, permitindo um maior aporte de células sang-neas de defesa 8 %rea afetada, resultando em edema e aumento do lquido sinovial ao redor das fibras musculares. Por sua ve), o edema contribui de v%rias maneiras na forma+#o da rigide) articular, pois, atuando no lado cGncavo da articula+#o, representa um obst%culo direto 8 mobilidade. & acréscimo do volume das estruturas também aumenta a alavanca de torque e a excurs#o da pele necess%ria para reali)ar determinada amplitude articular e produ) uma orienta+#o no sentido transversal das fibras do tecido conectivo, tornando as estruturas mais resistentes ao alongamento no sentido longitudinal >figuras K* e K'?.
(igura K !tili)a+#o de faixa el%stica para ilustra+#o da a+#o do edema na orienta+#o das fibras. *. &rienta+#o longitudinal das fibras. '. &rienta+#o transversal das fibras devido ao edema. @a tentativa de redu)ir o edema, ocorre a deposi+#o de fibrina nesse sistema, para a coagula+#o das células sang-neas, que promove aderncias intersticiais, fatores ainda mais deletérios 8 articula+#o, pois levam ao enri:ecimento da articula+#o. 3uanto maior essa aderncia, maior a probabilidade de se desenvolver uma contratura, :% que a musculatura perde o potencial de contra+#o e relaxamento. 3uando esse edema n#o é tratado adequadamente, pode exercer press#o sobre nervos, vasos sang-neos, estruturas articulares, retardando a recupe ra+#o, causando dor e a perda da mobilidade articular. Para o controle do edema, entre as v%rias técnicas utili)adas, podemos citar como as mais efetivasC a reali)a+#o de exerccios ativos de amplitude de movimento articular, para a absor+#o dos fluidos e mobili)a+#o tecidualA a eleva+#o do membro e prescri+#o de atividades com os membros elevadosA a compress#o dos tecidos por meio da massagem retrgrada, enfaixamentos compressivos e luvas de compress#oA a reali)a+#o de atividades com ob:etos gelados ou submersos em %gua a baixas temperaturas, visando 8 vasoconstri+#o.
. Durante as sess6es de Terapia &cupacional, as mobili)a +6es passiva e
facilitar a execu+#o de um movimento, lan+ando m#o do posicionamento articular, utili)ando for+as intrnsecas ou extrnsecas para vencer as resistncias teciduais. & fortalecimento de um grupo muscular é reali)ado pelo aumento da resistncia a ser vencida por esses m/sculos. "eguindo o princpio da sobrecarga, para ganho de for+a muscular a resistncia deve ser maior que a capacidade do m/sculo, fa)endo com que este, durante a sua atividade, recrute um n/mero cada ve) maior de unidades funcionais. & tipo de contra+#o muscular também influencia o desenvolvimento de for+a a maior produ+#o de tens#o muscular ocorre na contra+#o excntrica, situa+#o na qual o m/sculo se alonga durante a contra+#o. & surgimento recente do $ontinuous Passive 4otion >$P4? L4ovimenta+#o Passiva $ontnuaM, como um recurso na reabilita+#o fsica >figura ?, facilitou o direcionamento e a aplica+#o da mobili)a+#o passiva na preven+#o de rigide) articular e retra+#o muscular. =sse aparelho pode ser utili)ado pelo paciente além do perodo da terapia com maior seguran+a e efic%cia, porém, devido ao seu alto custo, nem sempre esse recurso est% disponvel para o uso. 9% as rteses din;micas, que apresentam mobilidade e dispositivos de tra+#o, cumprem o mesmo papel do $P4 e a um custo menor, permitindo uma mobili)a+#o ativa dirigida que facilita ainda mais o retorno venoso e intensifica a movimenta+#o precoce.
(igura * movimenta+#o passiva contnua promove a mobili)a+#o intermitente das articula+6es prevenindo a instala+#o da rigide) articular. $ontudo, para que o terapeuta ocupacional alcance a manuten+#o dos resultados obtidos pela sua interven+#o durante a sess#o de terapia, ele deve orientar seu paciente para que se:am mantidos os movimentos corporais dese:ados, além do hor%rio da terapia, o porqu de serem reali)ados e de que forma adequada dever#o ser feitos. Prepara%&o para a #un%&o e promo%&o da independ1ncia
& estudo da vida ocupacional do paciente e a estrutura+#o de um programa teraputico, de modo que o su:eito possa alcan+ar maior funcionalidade e independncia em sua cotidianidade, s#o partes fundamentais da abordagem do terapeuta ocupacional. =le deve elaborar o programa e acompanhar criteriosamente a evolu+#o do paciente para que este alcance seus ob:etivos de tratamento. & sucesso do processo teraputico depende muito da condu+#o do caso desde o princpio e da expectativa que o terapeuta criou para o paciente em rela+#o a suas possveis conquistas e limita+6es. Devemos ser realistas e analisar o contexto de vida do paciente, priori)ando suas necessidades no desempenhar das fun+6es em todas as dimens6es de sua vida ocupacional, principalmente em casa e no trabalho. & terapeuta ocupacional, com o ob:etivo de levar seu cliente a ser uma pessoa mais independente do ponto de vista funcional e ocupacional, otimi)a o uso dos espa+os fsicos, como co)inha, banheiro, :ardim, %rea de trabalho e la)er, por meio de adapta+6es ambientais e de utenslios especficos, provendoo de condi+6es para que desempenhe suas
atividades no seu m%ximo de independncia. Dentre elas, est#o as atividades de vida di%ria >*7Ds?, mais relacionadas 8 automanuten+#o individual, porém o cotidiano é muito mais do que isso, é mais do que a rotina. @a realidade, a vida ocupacional é composta por todas as atividades que reali)amos no diaadia, desde o levantar pela manh# até a noite, as quais fa)em parte do cotidiano e variam de pessoa para pessoa, de acordo com as condi+6es individuais e socioculturais da vida de cada um. =ntretanto, n#o s#o s as atividades da vida di%ria que tm sido alteradas pelos avan+os tecnolgicos da vida moderna. *s inova+6es cientficas e tecnolgicas tm modificado, constante e acentuadamente, também as técnicas e tecnologias de reabilita+#o, contribuindo para o aumento dos recursos teraputicos utili)ados pelos profissionais. @esse sentido, h% terapeutas ocupacionais que tm baseado suas a+6es pr%ticas nesses desenvolvimentos tecnolgicos e se valido de sua capacidade de cria+#o de novos instrumentos para modificar a vida do homem que teve suas habilidades e capacidades comprometidas, para melhorar o seu desempenho. & terapeuta ocupacional é o profissional que, tendo tido forma+#o para analisar a atividade humana em condi+6es tpicas ou atpicas de desenvolvimento, é capa) de explorar ao m%ximo o potencial do indivduo no seu desempenho funcional
procedimentos que possam diminuir o impacto das perdas funcionais, tempor%rias ou n#o, por intermédio de recursos que auxiliem o indivduo com limita+6es ou deficincias funcionais a aumentar sua independncia e melhorar o domnio de seu ambiente fsico e social. =la a:uda a compensar os efeitos das disfun+6es de maneira ativa e positiva, focando n#o o que foi perdido, mas o que é possvel, construtivo e pode ser reali)ado. Tecnologia assistiva foi definida pela tech act legislation e adotada pelo ndividuais Uith Disabilities =ducation *ct >D=*? comoC B3ualquer item, pe+a de equipamento ou sistema de produto, quer se:am adquiridos comercialmente, modificados ou feitos sob medidaA utili)ados para aumentar, manter, melhorar o desempenho funcional do indivduo com incapacidadesB >httpC<
Perspectivas
& terapeuta ocupacional, como todos os profissionais de reabilita+#o, depende de sua habilidade técnica e da resposta do paciente para alcan+ar seu ob:etivo teraputico. =ssa realidade, associada 8 evolu+#o do conhecimento na %rea da sa/de, impulsiona o profissional de Terapia &cupacional a buscar o aprofundamento de seus princpios e procedimentos, muitas ve)es por uma maior especiali)a+#o no seu campo mais especfico de atua+#oA encora:ao para a descoberta de novas técnicas mais cientficas, novos métodos de tratamento, novos protocolos e novas op+6es diferenciadas, para uma abordagem cada ve) mais dirigida para as necessidades e possibilidades de cada pessoa. *ssim, a partir de seu aprimoramento técnicocientfico, o terapeuta ocupacional vem conquistando um lugar de destaque na equipe de sa/de, em especial na %rea da reabilita+#o fsica. @esse sentido, v%rias pr%ticas vm se destacando no campo da Terapia &cupacional, cu:o profissional, cientfica e tecnologicamente embasado, vem sendo reconhecido e considerado imprescindvel 8 recupera+#o de pacientes lesionados, em fase de recupera+#o pscir/rgica, entre outros. Todo profissional que contribui para o processo de reabili ta+#o deve aprender a prevenir, preparar e promover o desenvolvimento humano, reconhecendo que o envolvimento teraputico e a motiva+#o s#o fundamentais para a reabilita+#o. Para isso, n#o devemos esquecer do seu papel como educador em que, pelo envolvimento do paciente no processo teraputico, a compreens#o de suas deficincias e suas limita+6es e o porqu de todas as fases do seu tratamento, o fa) se apropriar do ob:etivo da cura. & paciente deixa a condi+#o passiva de receber as técnicas de tratamento
e tornase ativo, participativo, sendo a atividade teraputica o meio de sua a+#o dirigida e coordenada pelo terapeuta ocupacional. Devemos observar, como diferencial da Terapia &cupacional na %rea da reabilita+#o fsica, a nfase com que esse profissional BolhaB seu paciente a partir da dimens#o da sua vida cotidiana, tendo por base >mas indo além? as técnicas de reabilita+#o funcional, colocandoas como meio para que se atin:a um ob:etivo maior, qual se:a, a inclus#o social da sua clientela, a partir da conquista da m%xima independncia e autonomia possveis na vida ocupacional. ? A Terapia Ocupacional na inter!ace da sa&de e do trabalho
4arisol Uatanabe "tella 4aris @icolau *tualmente, a Terapia &cupacional vem oferecendo importantes contribui+6es no campo da "a/de e do Trabalho, tanto no 'rasil como na *mérica do @orte. !m artigo recente da *ssocia+#o *mericana de Terapia &cupacional >2001? aponta a consultoria em ergonomia como uma das de) novas %reas emergentes de atua+#o na profiss#o. 9ustifica tal demanda pela crescente conscincia das rela+6es entre os fatores ocupacionais e o adoecimento, sobretudo pelo advento dos dist/rbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), inicialmente denominados les6es por esfor+os repetitivos (LER), além da necessidade de as empresas investirem em programas preventivos como forma de se precaverem de possveis indeni)a+6es trabalhistas por parte dos lesionados.
=studos tm apontado a crescente valori)a+#o da pesquisa em ergonomia pelos terapeutas ocupacionais que se utili)am dos rigorosos modelos conceituais e de an%lise dessa disciplina cu:os procedimentos s#o semelhantes aos da an%lise de atividades em Terapia &cupacional. !m artigo da revista canadense Dion-Hubert & Therriault ressalta a import;ncia desse profissional nos programas de preven+#o e reabilita+#o profissional desenvolvendo métodos de avalia+#o que permitam relacionar as capacidades de trabalho de um indivduo e as exigncias de dado posto de trabalho. * rela+#o da Terapia &cupacional com o trabalho permeia toda a histria da profiss#o. *final, a profiss#o nasceu para habilitar e
Tra5a"(o0 conceitos e re#"e@,es
* histria, a sociologia do trabalho e outras cincias humanas comprovam que, com o passar dos anos, o conceito sobre o trabalho foi se transformando e acompanhando as mudan+as polticas, sociais, econGmicas, organi)acionais, os avan+os tecnolgicos e, ainda, mostrandose diferente de cultura para cultura. & trabalho pode ser compreendido como a atividade que possibilita ao homem diferenciarse das outras espécies animais na medida em que transforma elementos da nature)a para suprir necessidades biolgicas mediante a+6es conscientes e plane:adas, isto é, somente o homem tem a capacidade de delinear antecipadamente um plano de a+#o para em seguida reali)%lo >racionalidade estratégica teleolgica?. =sse processo requer a cria+#o de instrumentos e o desenvolvimento de la+os de coopera+#o social para que a vida humana se:a mantida e reprodu)ida. * forma de trabalho que mais se conhece, a que se instalou com o advento da industriali)a+#o, é uma inven+#o da modernidade. "er% que ela pode ser considerada uma atividade que o trabalhador executa para si mesmo] &u uma atividade que ele pode controlar] &u, ainda, uma atividade em que ele é capa) de expressar a autonomia e para a qual é insubstituvel] &u, mesmo, um trabalho artstico, doméstico e de autoprodu+#o] Tudo indica que n#o. =nt#o, o que é o trabalho ho:e] Podese di)er que é uma atividade reconhecida por outros como /til e, por isso, remunerada. & capitalismo industrial instituiu a produ+#o de mercadorias em série, isto é, uma nova maneira de os homens organi)arem o processo produtivo para garantir a sobrevivncia e para gerar rique)as. & trabalho na f%brica caracteri)ase por uma divis#o bastante especiali)ada das tarefas, em que cada
trabalhador reali)a um fragmento de determinado produto sob um ritmo imposto pela m%quina, pelo tempo, posto de trabalho e método ta5lorismoas f%bricas, os bancos?, emprega outros homens em seus estabelecimentos para usufruir de sua for+a de trabalho na produ+#o de mercadorias. =ssas mercadorias s#o vendidas e por isso geram rique)as. !ma parte do dinheiro obtido nessa venda é utili)ada para pagar as despesas com os meios de produ+#o e compra de matériasprimas, outra parte é paga aos trabalhadores sob forma de sal%rio e outra parte fica em poder dos capitalistas, que é o que denominamos lucro. 4arx, um estudioso do sistema capitalista de produ+#o, denomina de maisvalia a diferen+a entre o que o trabalhador efetivamente produ)iu e mereceria receber pelo tempo de tra balho e o que fica nas m#os do capitalista. &s produtos do trabalho no capitalismo s#o chamados de mercadorias porque tanto a produ+#o na f%brica como na terra n#o é mais dedicada 8 subsistncia, porém para ser vendida e produ)ir rique)as aos donos dos meios de produ+#o. *s mercadorias possuem um valor de uso e um valor de troca. & valor de uso referese a sua utilidade >uma blusa vale pela sua utilidade, pela sua capacidade de aquecer e embele)ar quem a veste?, e o valor de troca referese ao que a mercadoria vale
em compara+#o com outras mercadorias >definese o valor de uma blusa pela quantidade de tempo e pelo dispndio de for+as necess%rio para produ)ila?. & capitalismo priori)a o valor de troca das mercadorias, pois este é o que permite redu)ir todas elas a um denominador comum, que é o tempo socialmente necess%rio para produ)i las. Todavia, com a crise do ta5lorismo*ra/:o, 1JJE, p. 1E2?. &s empres%rios come+am a pensar em como enxugar os custos da produ+#o modelo japon ê s. S o momento da acumula+#o flexvel que confere maior autonomia aos trabalhadores, que doravante necessitam ser mais bem qualificados para compreender e responsabili)arse pelo processo produtivo que :% se serve dos avan+os tecnolgicos advindos da automa+#o, da robtica e da microeletrGnica. Portanto, a produ+#o reflexiva requer uma racionalidade sistmica >é preciso conhecer o todo? que se materiali)a em grupos autGnomos de produ+#o. @os anos 1JJ0 h% um redescobrimento do trabalho em grupos que preconi)amC redu+#o dos nveis hier%rquicos, arran:os celulares de produ+#o, programas de melhorias dos processos de comunica+#o, aumento da autonomia e polivalncia. * lgica do capital, que rege a globali)a+#o da economia, a abertura de mercados em moldes neoliberais, sobrep6ese 8 lgica do trabalho, compelindo os trabalhadores a envolveremse, a Bvestirem a camisaB da empresa para que esta se mantenha competitiva no mercado. =sse envolvimento é paradoxalC por um lado o trabalhador deve trabalhar em grupo, ser cooperativo e investir afetivamente na empresa, mas, por outro, ele deve competir
com os colegas para manterse empregado, pois as inova+6es tecnolgicas dispensam grande contingente de for+a de trabalho humano, havendo, portanto, menor oferta de postos de trabalho. Porém h% empresas que também lan+am m#o de programas de requalifica+#o profissional, investem no aprimoramento técnico de seus funcion%rios e est#o buscando um equilbrio entre a necessidade de produtividade e o bemestar do trabalhador. Tais programas acabam sendo abandonados em momentos de crise, quando se fa) necess%rio redu)ir custos. O terapeuta ocupacional no contexto empresarial e institucional
@esse contexto, os terapeutas ocupacionais brasileiros vm desenvolvendo diversos trabalhos, em uma equipe multiprofissional, exercendo diferentes papéis >funcion%rio da empresa ou institui+#o, consultor, assessor, prestador de servi+os, parceiro e colaborador de pesquisa e interven+#o etc.? e atuando, basicamente, com trs enfoquesC reabilita+#o e reeduca+#oA preven+#o de doen+asA promo+#o da sa/de e promo+#o social. *ntes, porém, vale ressaltar algumas premissas e compromissos do terapeuta ocupacional, como conhecer os postos de trabalho e o trabalho real pela tica dos trabalhadores, atuar na promo+#o da sa/de, conscienti)ando os sobre os processos de trabalho, e garantir o cumprimento de deveres da empresa em rela+#o aos aspectos previdenci%rios relativos 8 $onsolida+#o das eis Trabalhistas >$T?, 8 sa/de e 8 seguran+a no trabalho, ao cumprimento das @ormas Fegulamentadoras da "eguran+a do Trabalho >@Fs? e aos acordos coletivos firmados entre empresa e trabalhadores.
& terapeuta ocupacional pode ter como miss#oC estimular a reflex#o dos trabalhadores acerca de seus direitos e deveres no que se refere a sua sa/de e seguran+a no trabalho. ncluise como preocupa+#o de sa/de, o resgate do pra)er, da espontaneidade, da cria+#o e do controle sobre suas a+6es, pois partese de uma vis#o de homem Bconstrudo socialmente devido 8 necessidade de produ)ir materialmente a vida, o que s se d% via trabalhoB >Pinto, 1JJ0, p. E2?, na sua rela+#o consigo, com o seu trabalho >material, método, posto, ambiente etc.? e empresacultura e poltica vigente?. * sa/de deve ser promovida, preservada e discutida socialmente em uma vis#o holstica, sendo que a doen+a, resultado do desgaste do trabalhador na rela+#o com o processo de produ+#o >cargas de trabalho?, tem também um car%ter social. *lguns terapeutas ocupacionais , @unes, 4edeiros et al., Ficiotti, "iqueira et al. e Uatanabe , reportam como ob:etivos da sua atua+#o investigar as atividades laborais, as condi+6es, postos, a organi)a+#o e as rela+6es do trabalho, além dos fatores est%veis da produ+#o, conhecendo os determinantes da carga de trabalho, pela pesquisa de campoA adequar o trabalho ao indivduo e reorgani)ar essas rela+6es, fornecendo subsdios técnicos sobre os cuidados com o corpo e facilitando a comunica+#o interpessoal no trabalho, a partir da compreens#o e da transforma+#o das rela+6es de poder, favorecer ao trabalhador autoconhecimento como pessoa, cidad#o e profissional, evidenciando os seus direitos e deveres, além da rela+#o de interdependncia para perceber a dimens#o do trabalho na sua vida pessoal, conscienti)andose sobre o seu papel e suas responsabilidades no processo, no conflito e na busca de solu+6es, em rela+#o a sua sa/de fsica,
mental, espiritual e social, podendo prevenir doen+as ocupacionais e acidentes de trabalho. * metodologia comumente utili)ada abrange diferentes abordagens da problem%tica sa/detrabalhoC levantamento bibliogr%fico, observa+#o livre e sistem%tica, an%lise ergonGmica do trabalho, an%lise de atividades de trabalho, grupos teraputicos, grupos de retorno ao trabalho, grupos de reflex#o, aplica+#o de question%rios, filmagens, an%lise do mobili%rio, discuss6es de grupos, entrevistas com os trabalhadores, mapeamento da incidncia das queixas por setores de trabalho etc. & terapeuta ocupacional intervém, ent#o, sobre ou pela a+#o, atitude, fa)er, produto, isto é, sobre a rela+#o do trabalhador e seu trabalho, contextuali)ado no ambiente e na cultura organi)acional, considerando a avalia+#o e a an%lise da atividade laboral, seu principal recurso. =nfim, a atua+#o do terapeuta ocupacional est% essencialmente baseada na reali)a+#o da an%lise das atividades dos trabalhadores e dos postos de trabalho para avalia+#o, elabora+#o e aplica+#o das atividades gerais e teraputicas como meio ePinto, 1JJ0, p. E?.
* interven+#o, ent#o, est% na busca de uma pr%tica teraputica que ob:etive promover sa/de, qualidade de vida, reinser+#o social e profissional da pessoa, como um direito de cidad#o e trabalhador, Bcomo uma resposta a uma necessidade de re constru+#o sub:etiva, como produtividade social, como meio para reconstru+#o de uma identidade em rela+#o a capacidade de trocaB >@ic%cio, 1JNJ, p. 102?, o que ocorre reapropriando se dos ob:etos de trabalho, a fim de que se redescubra e reafirme suas habilidades. Diante disso, o terapeuta ocupacional poder% intervir no coletivo, respeitando as diferen+as individuais e ameni)ando ou evitando sobrecarga fsica e mental, mediante atividades gerais e teraputicasC .
de conscientização, orientação e ação, buscando h ábitos e atitudes pessoais e profissionais mais salutares em rela ção aos fatores de risco, à postura nas atividades est áticas e din âmicas, na pr ática de atividade f ísica regular e de exerc ícios de relaxamento, respira ção e alongamentos, al ém de exercícios compensat órios; nas AVDs e AVPs e no lazer;
. de manutenção e adaptação de mobiliários, equipamentos, ferramentas e layout;
.
de melhoria da organiza ção, condições e ambiente de trabalho (ritmo de trabalho, divis ão de tarefas, rod ízios, autonomia, plano de pausas etc.);
.
de envolvimento, compreens ão e comprometimento dos funcion ários na interdependência do processo de trabalho, contribuindo na constru ção da identidade e responsabilidade profissional e motiva ção para com a sa úde e trabalho;
.
de promoção de grupos (operativo, de reflex ão etc.) com os funcion ários portadores de doen ças ocupacionais e acidentados ou mesmo de determinado setor, objetivando a reabilita ção profissional e/ou a compreensão e transforma ção do trabalho.
$omo se pode perceber, na interface sa/de e trabalho, segundo @unes, a ergonomia caminha ao lado da Terapia &cupacional, desde a an%lise de seus pressupostos b%sicos até
sua metodologia de interven+#o, que é pautada na an%lise da atividade real de trabalho. & terapeuta ocupacional, ent#o, trabalha a intera+#o com o real implicando a reorgani)a+#o dos fatos, pela an%lise da atividade. Para tanto, ele também vem se utili)ando da psicodin;mica do trabalho em uma perspectiva materialistahistrica, visando 8 reabilita+#o, 8 preven+#o de futuras seq-elas e 8 promo+#o social e de sa/de, utili)andose do recurso da an%lise e aplica+#o das atividades. *final, as atividades possibilitam, além da avalia+#o, a express#o e transforma+#o do sofrimento fsico e mental >atividades de descontra+#o e alvio das tens6es cotidianas? e mobili)am percep+6es e reflex6es, auxiliando no desbloqueio de condicionamentos para se atingir a sa/de do trabalhador, buscando produtividade dentro de padr6es que preservem a sua sa/de e qualidade de vida. O terapeuta ocupacional nos serviços p&blicos de sa&de
& terapeuta ocupacional nos $entros de Feferncia do Trabalhador >$F"T? est% articulado com as demais a+6es de sa/de em uma equipe multidisciplinar, reali)ando em geral trs atividades meioC assistncia aos trabalhadores, portadores de doen+as ocupacionais agravos provocados pelo trabalho eprincipalmente pelos portadores de =Fsocial, profissional, fsico e emocional?.
@os atendimentos grupais, os ob:etivos podem serC promover a integra+#o socialA possibilitar a troca de experincias entre as pessoas com a mesma patologia, em diferentes ;mbitos sociais, psicolgicos e previdenci%riosA fornecer informa+#o técnica e orienta+#o sobre a patologiaA discutir as repercuss6es da doen+a no cotidiano do paciente, construindo em con:unto formas de enfrentamentoA preparar o trabalhador para a altaC expectativas para o futuro profissionalA reorientar com rela+#o às AVD/AVPs para evitar o agravamento do quadro clnicoA esti mular uma reflex#o social >familiar e cultural? sobre o papel desempenhado pelas mulheresA e Bdiscutir com os trabalha dores as formas de adoecimento presentes no seu processo de trabalho e como prevenilasB >"iqueira et al., 1JJJ?. @os atendimentos grupais e individuais, segundo 4agalh#es e ima [ "iqueira, o paciente é incentivado a se comprometer com a sua prpria sa/de, reali)ando os exerccios respiratrios, alongamento suave da musculatura afetada, automassagem, aplica+#o de moxibust#o, conscienti)a+#o corporal e relaxamento aprendidos no grupo, caminhadas di%rias e repouso, bem como seguir as orienta+6es funcionais nas atividades di%rias e pr%ticas associadas a adapta+6es de utenslios domésticos, mobili%rios, ferramentas e m%quinas que estimulem posturas adequadas e a conserva+#o de energia durante a reali)a+#o destas. @os atendimentos individuais de portadores de LER/DORT, os ob:etivos s#o semelhantes aos dos atendimentos grupais, podendo ser mais enf%ticos na orienta+#o com rela+#o ao posto de trabalho e
articula+6es e repouso de grupos musculares afetados pelas les6es. * abordagem grupal >Irupo de 3ualidade de 7ida e de Terapia &cupacional? permite a relativi)a+#o dos problemas vividos e encora:a a constru+#o coletiva de alternativas, por desenvolver discuss6es acerca da doen+a >informa+6es clnicas, causas e conseq-ncias? e da problem%tica psicossocial, existente na vida pessoal e profissional ao expressarem suas d/vidas >p. ex., direitos trabalhistas?, expectativas e emo+6es, podendo rever seus padr6es de relacionamento intra e interpessoal. & ob:etivo é promover um estilo de vida mais saud%vel. =m rela+#o 8 vigil;ncia das condi+6es e postos de trabalho nas empresas, o terapeuta ocupacional coleta os dados perti nentes aos aspectos do trabalho >organi)a+#o e ambiente?, das condi+6es fsicas e emocionais do trabalhador para analisar e elaborar propostas de mudan+as relacionadas ao mobili%rio, aos equipamentos, 8 organi)a+#o do trabalho, atuando na transforma+#o e adapta+#o do trabalho ao homem. "endo assim, o ob:eto de aten+#o é a promo+#o de sa/de no trabalho, entendida como reali)a+#o plena da potencialidade dos pacientes, do grupo e da a+#o con:unta da empresanexo causal? o que implica in/meras dificuldades para o exerccio da Terapia &cupacional, que difere dos modelos usados por outros profissionais. @o tocante ao trabalho desenvolvido pelo terapeuta ocupacional nas !nidades de Feferncia Feabilita+#o Profissional (URRP/UERP) em que existe o profissional, segundo 4elo, a avalia+#o teraputica ocupacional reali)ada
individualmente com o segurado visaC determinar perdas funcionais e fun+6es que se mantiveram conservadas, contra indica+6es, potencialidades, prognstico para retorno ao trabalho, habilidades e aptid6esA avaliar, ainda, o posto de trabalho e as atividades inerentes 8 fun+#o de readapta+#oA estimular a capacidade laborativa residualA e dar orienta+6es especficas e gerais para melhor adequa+#o no retorno ao trabalho. @essas avalia+6es, podese observar que o segurado mantém os mesmos padr6es funcionais >postura inadequada e o uso inadequado dos segmentos corporais? e reali)a as atividades de forma repetitiva, sem conscincia dos movimentos reali)ados e da carga emocional presente. Diante disso, estimulase o reve)amento de tarefas e pausas e se utili)a de atividades n#orepetitivas e n#onormati)adas, como as atividades l/dicas, expressivas e de relaxamento, possibilitando a troca entre seus participantes do que foi expe rimentado e o conhecimento dos prprios h%bitos funcionais e posturais, podendo modific%los. 7ale ressaltar que o terapeuta ocupacional pode ter outros ob:etivos, tais comoC orientar quanto ao uso do potencial residual, utili)andose de outros recursos, apesar dos limites e dificuldades. =xemplosC avalia+#o e treino do segurado portador de vis#o monocular, avalia+#o da funcionalidade do membro dominante, orienta+#o e treino de prtese >tipos de prtesesC funcional, estética, mec;nica ou elétrica, e adapta+#o destas com ou sem gancho funcional?. Para tanto, o terapeuta pode desenvolver atividades de troca de lateralidade, compensando a limita+#o funcional pelo uso do potencial residual, orienta+6es de padr6es posturais e funcionais etc. Todavia, nesse momento de transi+#o, com a proposta para um @ovo 4odelo de Feabilita+#o Profissional, dentro do contexto da Previdncia "ocial, o terapeuta ocupacional poder% vir a exercer a fun+#o de &rientador Profissional >&P?,
assim como outro técnico de nvel superior, ou poder% reali)ar uma avalia+#o para concluir o parecer de outro profissional que este:a na fun+#o de &P, quando solicitado. Diante das fun+6es b%sicas da reabilita+#o profissional, ou se:a, avalia+#o e defini+#o do potencial laborativo residualA orienta+#o e acompanhamento da programa+#o profissionalA e articula+#o com a comunidade, com vistas ao reingresso no mercado de trabalho, o terapeuta ocupacional na fun+#o de orientador profissional ser% Brespons%vel pelo acompanhamento dos programas de reabilita+#o profissional e sele+#o dos casosB >@"", 2001, p. E? e pela *n%lise da (un+#o e Posto de Trabalho >*PT? con:untamente com o médico perito. *s atribui+6es do OP e o parecer que poder% ser solicitado ao terapeuta, de acordo com o documento do INSS, poder#o incluir a avalia+#o e defini+#o do potencial laborativo, com vistas 8 defini+#o da real capacidade de retorno do segurado ao trabalho, analisando habilidades e aptid6esA perdas funcionais, fun+6es que se mantiveram conservadasA contraindica+6es e potencialidades >potencial laborativo residual?, bem como o prognstico para retorno ao trabalho. A terapeuta ocupaciona" nas o#icinas peda*icas pro#issiona"i7antes+ nas o#icinas proteidas e nas cooperativas de tra5a"(o0 da tute"a autonomia
*s oficinas abrigadas ou oficinas protegidas de trabalho surgem como um dispositivo teraputicoeducativo que se utili)a da atividade de trabalho com as pessoas portadoras de deficincias mentais, fsicas e
que as famlias muitas ve)es pagam para que essas pessoas possam trabalhar. S um desafio 8s atuais propostas inclusivistas fa)er com que o trabalho da pessoa com deficincia mental se:a uma possibilidade e uma realidade no seu contexto social. =ssa perspectiva abre espa+o para novas propostas de trabalho, quais se:amC o treinamento em servi+o >aprendi)agem do trabalho no prprio local?, cooperativas de trabalho >grupos de pessoas, deficientes ou n#o, em sistema de cooperativa?, equipes de trabalho terceiri)ado >grupos de pessoas, deficientes ou n#o, que prestam servi+os 8 comunidade?, trabalho domiciliar >reali)a+#o de atividades produtivas no lar alternativa que vem sendo adotada por v%rias parcelas da popula+#o por diferentes motivos?. (Bartalotti, s/d)
H% muitas crticas a esses empreendimentos, sobretudo pelo seu car%ter segregativo e sua pr%tica desarticulada com o contexto socioeconGmico mais amplo, fato que acaba por subestimar as potencialidades dessas pessoas, que articuladas na sociedade poderiam desenvolver alguma atividade de real utilidade, em que pudessem exercer efetivamente o direito ao trabalho. *s institui+6es de reabilita+#o profissional necessitam atuar de modo mais conectado 8s atuais demandas do mercado de trabalho e atualmente carecem de pesquisas quanto aos empregadores que recebem a clientela egressa de seus programas. &bservase também a necessidade de apresentarem outras alternativas de trabalho, tais como o trabalho domiciliar, as microempresas familiares e as cooperativas de trabalho. *lgumas experincias em programas de sa/de mental res gatam a import;ncia do trabalho como elemento fundamental
para que a popula+#o psiquiatri)ada possa deixar grada gradati tiva vame ment ntee de se serr tute tutela lada da,, conq conqui uist stan ando do auto autono nomi miaa a partir do trabalho em grup rupo sob o regime coop ooperat rativo, desenvolvendo atividades produtivas diversificadas, apontadas a partir da intera+#o entre a escuta das necessidades e bre brechas chas do merca ercado do e as pos possibil ibilid idad ades es de se leva levant ntar ar recursos >humanos, materiais e parcerias? para seu desenvolvimento. =ssa diversidade enfati)a a multiplicidade de experincias possveis e a amplia+#o das possibilidades de escolha e de inser+#o participativa. >QinRer, 1JJE, p. K2? &utro tipo de experincia que atualmente conta com a part partic icip ipa+ a+#o #o de tera terape peut utas as ocup ocupac acio iona nais is é o es est tm mulo ulo ao trabal trabalho ho em grupos grupos autoge autogesti stiona onados dos.. Trata Tratase se de program programas as de extens#o universit%ria que formam uma Fede !niversit%ria de ncubadoras Tecnolgicas de $ooperativas Populares que se prop6e a profissionali)ar pessoas pouco escolari)adas e exc exclud ludas as do merca ercado do de traba rabalh lhoo media ediant ntee es esp pri rito to do cooperativismo, em que a universidade oferec rece apoio tecnol tecnolgi gico, co, merca mercadol dolgi gico, co, gerenc gerencial ial e :urdi :urdico co para para que os grupos possam desenvolver alguma atividade econGmica. *s contribui+6es da Terapia &cupacional para esses grupos os enriquece bastante e caracteri)ase por um processo educativo de intera intera+#o +#o com a comunid comunidade ade visand visandoo o desenv desenvolvi olvimen mento to de habi habili lida dade dess num numa cult cultur uraa coop cooper erat ativ ivis ista ta.. sso sso Bexi Bexige ge rela+6es rela+6es diferencia diferenciadas das da encontrada encontrada na rela+#o rela+#o capitalista capitalista do merc mercad ado. o. Pens Pensar ar e agir agir cole coleti tiva vame ment nte, e, deix deixan ando do de lado lado o individualismo, e valori)ar a participa+#o para o processo do prprio grupo s#o exemplos da cultura cooperativista a ser apreendidaB >DaRu)aRu, 2000, p. 2?.
Conc"us,es
& trabalho huma umano sempre foi uma uma atividade altamente valori)ada pela Terapia &cupacional a ponto de ser quase comparado a um remédio, a algo benéfico em si mesmo. * inser+#o do homem no mundo do trabalho acaba por ser um dos princip principais ais ob:etiv ob:etivos os em nossas nossas inter interven ven+6e +6es, s, a:udan a:udando do a sustentar por muito tempo na histria da Terapia &cupacional a idéia de que o homem omem saud%vel é aquele que traba raballha, aquele que é /til e produtivo ao sistema econGmico vigente. Porém um olhar mais atento e crtico ao trabalho reali)ado nas sociedades industriali)adas revela o quanto o trabalho pode ser causa de sofrimento e adoecimento, de aviltamento e de expl explor ora+ a+#o #o do hom homem pelo pelo hom homem. em. @ess @essee se sent ntid ido, o, fa) fa)se se nece necess ss%r %rio io refl reflet etir ir sobr sobree que form formas as de trab trabal alho ho podem podem se serr desumani)a desumani)adoras doras e nocivas, nocivas, visto visto a intensific intensifica+#o a+#o do trabalho trabalho e a poltica de redu+#o de custos, deixando os trabalhadores menos protegidos e assegurados pelos seus direitos, e quais as que podem promover autonomia e sa/de a estes, como a sua valori)a+#o n#o somente na produ+#o, mas também quando fa)em parte do que é plane:ado, pensado e ideali)ado para a organi)a+#o e para a vida coletiva de todos. * Terapia &cupacional est% contribuindo para essa sa/de, como se pode perceber na série de experincias e conhecimentos que apontam para novos rumos no campo da sa/detrabalho, sendo uma tendncia em ascens#o, cons constr trui uind ndoo e instr nstrum umen ental tali) i)an ando do a auto autono nom mia soci social al e a cidadania dos trabalhadores. 4uitas pr%ticas vm sendo negadas e reformuladas, como a labor laborte tera rapi piaa dos dos hosp hospit itai aiss psiq psiqui ui%t %tri rico cos, s, o mero mero trei treino no de fun+6es e as habilidades das oficinas abrigadas e dos centros de reab reabil ilit ita+ a+#o #o prof profis issi siona onal. l. *ssi *ssim m como como outr outras as pesq pesqui uisa sass vm estruturando métodos de investiga+#o e interven+#o na
rela+#o do trabalho e as suas repercuss6es sobre a vida dos trab trabal alha hado dore ress, nova novass pers perspe pect ctiv ivas as de traba rabalh lhoo est#o t#o se constituindo com a ergonomia. & que que outr outrora ora deno denomi min% n%vam vamos os de habi habili lita ta+# +#o< o
$elina $amargo 'artalotti 4ar5sia 4. F. Doo Prado De $arlo * constru+#o do camp ampo da Terapia &cupacional se d%, d%, continuamente, no contexto sciohistrico, como pudemos analisar ao longo de todos os captulos deste livro, segundo as mais diversas perspectivas e abordagens. =m cada momento histrico e em cada realidade social, terapeutas ocupacionais depararam com transforma+6es que se por um lado influenciaram suas a+6es, por outro exigiram que novas a+6es fossem propostas, novos olhares fossem construdos. * Terapi rapiaa &cupa cupaci cion onaal que que se cons onstri tri é uma uma profi rofisss#o ime imersa rsa na compl omplex exid idaade de seu ob:e ob:etto de es estu tudo doCC o fa)e fa)err humano. &lhar a realidade pela tica da complexidadeC
L...M
é a viagem em busca de um modo de pensamento capaz de respeitar a multidimensionalidade, a riqueza, o mist ério do real; e de saber que as determina ções cerebral, cultural, social, hist órica - que se imp õem a todo o pensamento co-determinam sempre o objeto de conhecimento.13
*creditamos que essa multidimensionalidade de que nos fala 4orin pGde ser expressa nas falas dos v%rios profissionais que compuseram este livro, mas n#o se restringe a elas. $ontudo, as diversas vis6es sobre o campo, as propostas e discuss6es apresentadas também revelaram diferentes realidades sociais e culturais, de pessoas que vieram a assumir este lugar chamado de BpacienteB, BclienteB, Bsu:eitoB de nossa interven+#o teraputica. sso porque a realidade que vivemos é bastante desigual. "e, por um lado, este é um momento histrico de extremo avan+o tecnolgico, é também um momento em que grande parte da humanidade n#o tem acesso a ele, nem sequer aos recursos b%sicos de sobrevivncia com dignidade. =ssa desigualdade nada tem a ver com diversidade, mas é, sim, uma express#o da dificuldade de se estabelecerem socie dades realmente democr%ticas. * Terapia &cupacional deve ter clare)a sobre essa realidade, nas v%rias formas de olhar e de atuarC desde os trabalhos altamente baseados na tecnologia, que se assentam sobre o que h% de mais moderno em termos do avan+o cientfico, até trabalhos que se voltam 8s comunidades mais carentes, buscando oferecer apoio e criar condi+6es de estabelecimento de sociedades mais :ustas, incrementando a qualidade de vida e a conscincia social dessas popula+6es. * maior parte de nossos clientes ainda é composta por aqueles considerados BdiferentesB, e nossa atua+#o continua sendo, muitas ve)es, pautada por um olhar clnico mais tradicional. 13 Morin, 1980, apud PETRAGLIA, I. C. Morin Edgar. A educação e a complexidade do ser e do saber. São Paulo, Vozes, 1995.
=ntretanto, na realidade brasileira novas popula+6es tm sido alcan+adas pela a+#o do terapeuta ocupacional. *s a+6es preventivas e os trabalhos mais diretamente desenvolvidos com popula+6es em situa+#o de risco pessoal e social, assim como os trabalhos que se voltam 8 tecnologia, ao atendimento daqueles que se encontram com quadros clnicos agudos, entre outros, abremse como novas possibilidades no campo de atua+#o do terapeuta ocupacional, apontando para um crescimento e fortalecimento da profiss#o. $ertamente neste livro n#o foi possvel abordar todas as %reas nas quais a Terapia &cupacional brasileira se destaca. & campo da gerontologia, por exemplo, assim como a reabilita+#o cognitiva, os trabalhos com pacientes oncolgicos e tantas outras %reas apontam para a necessidade de novas obras que, nos moldes desta, reflitam a produ+#o do campo. & que :ulgamos fundamental ressaltar é que, em uma realidade desigual como a nossa, o lugar do terapeuta ocupacional que se prop6e a uma pr%tica transformadora se fa) claro e efetivo. Trabalhando pela qualidade de vida e pela inclus#o social, fa)endose parceiro de seu cliente na recupera+#o e
