BAB III TINJAUAN PUSTAKA
Teknik hipotensi terkendali
Merupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan menggunakan agen hipotensi hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat operasi. Prosedur ini memudah memudahkan kan operasi operasi sehingga sehingga membuat membuat pembulu pembuluh h darah darah dan jaringan jaringan terliha terlihatt serta serta mengurangi kehilangan darah. 5 Teknik knik hipo hipote tens nsii adal adalah ah suat suatu u tekn teknik ik yang yang digu diguna naka kan n pada pada oper operas asii yang yang memi meminim nimalk alkan an kehil kehilang angan an darah darah pada pada pemb pembeda edahan han,, dengan dengan demiki demikian an menur menurunk unkan an kebutuhan transfusi darah. Prosedur ini dapat diterapkan dengan aman pada kebanyakan pasien, termasuk anak-anak, dan untuk beberapa jenis prosedur operasi. Tehnik Tehnik ini memerlukan kontrol pada tekanan darah yang rendah sehingga tekanan darah sistolik diantara 80-0 mm!g. "efinisi lainnya adalah menurunkan Tekanan arteri rata-rata #mean arterial pressure$ sampai 50-%0 mm!g pada pasien normotensi. 6 Pada operasi telinga, teknik anestesi yang dipilih seharusnya seharusnya dapat memberikan memberikan kondisi operasi yang baik pada operator. operator. "engan menaikkan kepala &0-&50 sehingga dapat meningkatkan meningkatkan pengeluaran aliran balik 'ena, menjaga tekanan darah tetap rendah, serta menurun menurunkan kan perdarah perdarahan. an. Tu Tujuan juannya nya harusla haruslah h mengura mengurangi ngi perdarah perdarahan, an, terutam terutamaa pada daerah daerah yang yang diope dioperas rasi. i. Prose Prosedur dur hipote hipotensi nsi untuk untuk teli telinga nga,, hidung hidung,, atau atau tengg tenggoro orokan kan termasuk di dalamnya, dan yang harus diperhatikan bah(a teknik hipotensi merupakan suatu prosedur yang mungkin saja dapat menyebabkan suatu komplikasi. 6 Cara menjaga hipotensi yang ingin dicapai
Metode utama dari tehknik ini adalah posisi yang benar, tekanan tekanan udara positif, dan penggunaaan obat hipotensi. Posisi ele'asi terhadap bagian yang akan dioperasi akan mengurangi tekanan darah pada bagian tersebut. Peningkatan tekanan intratoraks melalui udara udara bertekan bertekanan an positif positif akan akan menurun menurunkan kan 'enous 'enous return, return, cardiac cardiac out put, dan mean mean arterial pressure. )eberapa obat efektif menurunkan tekanan darah* gas anastesi, simpatetik antagonis, calcium channel bloklr, +-. karena onsetnya cepat dan durasinya pendek. %
13
/ambar &. Tekanan +rteri dan ena +nestetik 'olatile dan antagonis adrenergic bekerja baik untuk menekan M+P pada 10-%0 mm!g. le'asi kepala setinggi &52 dapat mengurangi kongesti 'ena dan penggunaan epinefrin sebagai 'asokonstriktor umumnya dapat mempengaruhi kondisi operasi. 8 Indikasi teknik hipotensi terkendali
Teknik hipotensi terkendali telah terbukti berguna untuk operasi perbaikan aneurisma cerebral, pengangkatan tumor otak, total hip artroplasty, dan operasi lainnya yang berhubungan dengan resiko kehilanggan darah yang banyak. Penurunan ekstrafasasi darah di perkirakan akan meningkatkan hasil operasi plastik menjadi lebih baik. ndikasi lainnya adalah %,8 *
2perasi Telinga, hidung, tenggorokan serta operasi daerah mulut
/ynecology * operasi pel'is radikal
3rology * prostatektomy
Kontra indikasi tehknik hipotensi terkendali
Teknik hipotensi terkendali tidak dianjurkan pada pasien-pasien yang mempunyai penyakit yang dapat menurunkan perfusi organ seperti % * -
anemia
-
hipo'olemia
-
penyakit jantung koroner
-
insufisienci hepar dan ginjal 14
-
penyakit serebro'askular
-
Penyakit jantung ba(aan
-
gagal jantung kongesti'e
-
hipertensi tidak terkontrol
-
Peningkatan T4.
Batas aman ntk tehknik hipotensi
)atas amannya tergantung dari pasien. Pasien yang muda dan sehat dapat mentolerasi tekanan darah arteri sampai 80-0 mm!g serta M+P sampai 50-10 mm!g tanpa komplikasi. edangkan pada pasien yang menderita hipertensi kronik tidak lebih rendah dari 60-70 nilai normalnya.%
!anajemen anestesi dan monitoring Se"elm operasi
&. eorang ahli anestesi harus menguasai teknik hipotensi secara keseluruhan 6. 'aluasi pasien 7. tudi menunjukkan bah(a pasien dengan !b minimal &0 gr9dl aman untuk dilakukan teknik hipotensi :. +nalisa gas darah sebelum dan sesudah operasi dibutuhkan sebagai acuan selama operasi dan sesudah operasi berlangsung. 5. Premedikasi meliputi an;iolitik, analgesic, alpha blocker, beta blocker dan obat anti hipertensi dapat membantu selama melakukan anestesi dengan teknik hipotensi. Selama operasi
&. Mengurangi stress selama fase induksi 6.
Monitoring tekanan darah dengan prosedur in'asi'e sering di rekomendasikan karena dapat memonitor tekanan darah denyut demi denyut, dan juga dapat mempermudah akses untuk pemeriksaan analisa gas darah dan hemoglobin.
•
4/ * terutama lead 5 dan segmen T untuk mendeteksi adanya anemia.
15
•
aturasi 2ksigen harus di monitor karena adanya risiko hipoksemia akibat ketidak sesuaian antara 'entilasi dan perfusi.
•
nd Tidal 26 * 3ntuk mencegah hipercarbia dan hipokapnia. !arus di ingat bah(a hubungan antara nd Tial 26 dan Pa26 berubah akibat adanya hipotensi. 2leh karena itu analisa gas darah harus diperiksa secara intermiten untuk memastikan Pa26 dalam batas yang diinginkan.
•
uhu * uhu inti tubuh penting untuk di monitor karena suhu tubuh cepat menurun jika terjadi
'asodilatasi pembuluh darah. !ipotermia dapat
menurunkan tingkat efekti'itas dari 'asodilator sehingga membutuhkan dosis yang lebih banyak akibat kompensasi timbulnya 'asokonstriksi. •
4ehilangan darah* =espon fisiologis terhadap kehilangan darah dapat hilang pada kondisi anestesi dengan teknik hipotensi. 2leh karena itu kehilangan darah harus secara teliti di perkirakan dengan menimbang jumlah kasa dan jumlah darah di botol suction.
Terapi cairan yang sesuai sangat penting pada anestesi dengan teknik hipotensi. Tujuan hipotensi adalah menurunkan M+P sambil memantau adekuatnya aliran darah ke organ-organ 'ital. 2leh karena itu kebutuhan cairan preoperati'e harus dianalisa dan dikoreksi. "alam (aktu yang sama kebutuhan cairan pemeliharaan harus diberikan. 4ehilangan darah harus diganti dengan jumlah yang sama dengan koloid atau tiga sampai empat kali lipat dengan kristaloid.
Penanganan post operasi yang adekuat dengan fasilitas resusitasi sangat dibutuhkan. Perhatian setelah operasi diberikan pada air(ay, oksigenasi, analgesi, monitoring , posisi, perdarahan dan keseimbangan cairan. Komplikasi
/angguan perfusi organ utama 1 * >
thrombosis erebral 16
>
!emiplegia
>
?ekrosis hepar masif
>
kebutaan
>
=etinal artery thrombosis
>
schemic optic neuropathy
4omplikasi operasi 1 >
=eactionary hemorrhage
>
!ematoma formation
$"at %ipotensi
+gen anestesi 'olatil a. e'ofluran Pada umumnya digunakan pada anak-anak karena induksinya cepat, nyaman dan toleransi terhadap jalan nafas lebih baik dibandingkan inhalasi yang lain. 4ombinasi se'ofluran dan remifentanil atau sufentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada anak-anak. 4onsentrasi : diperlukan untuk mencapai M+P 55-15 mm!g #"egoute et.al., 6007$. tudi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bah(a se'oflurane &,0 M+ menurunkan M+P sebesar 71 dan berkurangnya = 7: Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal meningkat :8 menghasilkan peningkatan total li'er blood flo( hingga 78 #ra(ford et.al., &:$. b. !alothane !alotan menyebabkan 'asodilatasi moderat, dimana terjadi penurunan tahanan perifer sistemik sebesar &5-&8. asodilatasi pada daerah kulit dan vascular bed splanchnic diimbangi dengan 'asokonstriksi pada otot skelet. !ipotensi pada penggunaan halotan disebabkan karena efek langsung depresi otot jantung. !alotan sering digunakan pada konsentrasi rendah untuk memulai anestesi hipotensi. tudi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bah(a halotan &,0 M+ akan menurunkan M+P sebesar 78 dan = berkurang :%. nde; stroke 'olume meningkat hingga :0 dan perubahan ini menghasilkan peningkatan indeks jantung 75. Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal dan hepatic arterial meningkat 0 dan 7% menghasilkan peningkatan total liver blood flow %1 #ra(ford et.al., &:$. c. nflurane Mekanisme dan efek hipotensi pada penggunaan enfluran hampir sama seperti halotan. nfluran mempunyai efek 'enodilatasi, sehingga pada anestesi hipotensi hanya diperbolehkan menggunakan konsentrasi 0,65-0,5 #ote, &7$. 17
d. soflurane soflurane digunakan secara luas untuk menginduksi hipotensi karena onset kerja cepat, mudah dikontrol dan efek kardio'askuler cepat pulih setelah obat dihentikan. soflurane memiliki efek minimal terhadap kontraktilitas otot jantung pada konsentrasi inspirasi yang rendah. 4euntungannya adalah meningkatkan dosis isofluran tidak hanya menghasilkan efek 'asodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan sistim saraf pusat sehingga meminimalkan reflek 'asokonstriksi atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor. soflurane 6 atau M+ &,5: menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal, norepinephrine dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar %0 yang diamati pada M+P 10 mm!g #
Penelitian Foneda et.al., &: mengemukakan atracurium menekan akti'itas saraf simpatis eferen menyebabkan penurunan tekanan arterial. "i antara obat pelumpuh otot jangka menengah 'ecuronium dan atracurium memiliki efek samping kardio'askuler yang minimal. Menurut 4imura et.al., &, 'ecuronium tidak mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah dibandingkan pelumpuh otot yang lain. Penelitian !ughes dan happle menemukan respon 'agal dan simpatis terhadap beberapa obat pelumpuh otot non depolarisasi dimana blok 'agal dengan atracurium hanya terjadi pada dosis 8D&1 kali lebih besar dibandingkan dosis paralisis penuh dan minimal terhadap mekanisme simpatis. )erbeda dengan Foneda et.al., &: dimana kira-kira dosis atracurium 7 kali lebih besar menurunkan akti'itas saraf simpatis ginjal, tekanan arterial dan denyut jantung. +tracurium melepaskan histamine pada dosis 7 kali "5 . Pelepasan histamine setelah pemberian atracurium menimbulkan hipotensi arterial tidak saja karena efek 'asodilatasi langsung tapi juga akibat penurunan akti'itas saraf simpatis. Penghambat alfa adrenergik
Penghambat alfa adrenergik menghasilkan 'asodilatasi melalui mekanisme hambatan kompetitif reseptor adrenergik postsinap dalam sistim simpatis. fek phentolamine relati'e pendek antara 60D:0 dan re'ersibel, sedangkan pheno;ybenBamine bertahan beberapa hari karena obat ini merupakan nitrogen mustard derivative , membentuk kompleks reseptor yang irre'ersibel. Phentolamine juga mempunyai efek stimulant miokard #beta adrenergik$, meningkatkan konsumsi oksigen dan denyut jantung, sebaliknya pheno;ybenBamine memiliki efek sedasi. Phentolamine 5D&0 mg digunakan untuk induksi 'asodilatasi sedangkan pheno;ybenBamine 0,5D6,0 mg9kg yang bertahan dalam &0 hari berguna dalam meminimalkan efek katekolamin pada pengangkatan phaeochromocytoma. edangkan chlorpromaBine dan droperidol yang mempunyai efek mild alpha adrenergik block sering digunakan untuk preparasi pasien sebelum anestesi hipotensi #impson, &6$. Penghambat beta adrenergik 4euntungan menggunakan antagonis beta adrenergik pada anestesi hipotensi yaitu menurunnya denyut jantung dan curah jantung. Propranolol sering digunakan untuk menghasilkan “rheostatic” hypotension. Terapi oral 7;:0 mg9hr bisa digunakan sebagai medikasi pra anestesi, sedangkan dosis &-6 mg i' dapat digunakan selama anestesi. Penghambat )T+ adrenergik ini dapat dipakai sebelum atau selama anestesi untuk menetralkan efek takikardi yang dihasilkan sebagai efek samping anestesi hipotensi oleh obat penghambat ganglion atau 'asodilator langsung. Pemberian preparat ini secara oral dinilai lebih baik dibandingkan intra'ena karena akan menghasilkan konsentrasi plasma tetap selama operasi. Cabetalol #kombinasi anatagonis alfa dan beta adrenergik$ juga ideal untuk menginduksi hipotensi, tetapi durasi obat ini hanya bertahan selama 70 menit dibandingkan penghambat beta yang berdurasi 0 menit. "i samping itu, efek penghambat beta 5-% kali lebih poten dibandingkan penghambat alfa #impson, &6$. asodilator a$ odium nitroprusside #?P$ 4euntungan utama menggunakan obat ini adalah penurunan tekanan darah yang cepat seimbang dengan pengembalian tekanan darah yang cepat ke nilai normal, sehingga obat ini mampu menghasilkan “dial-a-pressure” hypotension dalam periode yang sangat singkat misalnya saat pengangkatan meningioma atau pemotongan aneurisma serebral. Penggunaan ?P dianggap kurang memberikan 'isualisasi yang ideal pada pembedahan 19
kecuali terjadi penurunan M+P hingga 60 #)oeBaart et.al., &5$. ?P memberikan distribusi aliran darah serebral yang lebih homogen akibat efek 'asodilatasi langsung ke serebral dan mempertahankan aliran darah yang adekuat ke organ 'ital pada M+P di atas 50 mm!g. fek 'asodilator ?P pasti akan menggeser kur'a autoregulasi ke kiri secara dose dependent dan meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada neurosurgery sebelum tulang tengkorak dibuka. ?P bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan dilatasi arteriolar, 'enodilatasi dan menurunnya curah jantung. =espon ini disebabkan gugus ?2 yang berdifusi ke dalam otot polos pembuluh darah dan meningkatkan c/MP sehingga menghasilkan relaksasi. ?P memiliki sifat depresi terhadap kontraktilitas miokard yang minimal dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung. Penggunaan preparat ini berhubungan dengan intoksikasi sianida. etiap molekul ?P mengandung 5 radikal sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam plasma dan sel darah merah.
karena proses yang bertahap tanpa disertai rebound hypertension yang biasa terlihat pada nitroprusside memberikan lebih banyak (aktu untuk pembentukan bekuan darah yang stabil dan mencegah hilangnya darah yang berlebihan paska operasi. ?icardipine menghasilkan reflek takikardi yang minimal dibandingkan nitroprusside. Meningkatnya reflek takikardi akan membutuhkan infus 'asoaktif tambahan yang pada akhirnya meningkatkan biaya per pasien. "ari segi biaya, nitroprusside lebih ekonomis dibandingkan nicardipine, tetapi reflek takikardi yang ditimbulkan menyebabkan pasien membutuhkan infuse 'asoaktif tambahan berupa esmolol, sehingga nicardipine dinilai lebih cost-effective. "i samping itu, penggunaan rutin nicardipine pada hipotensi kendali mengurangi jumlah unit darah yang dibutuhkan sebesar :-5 unit autologous blood atau biaya sekitar H601.009unit #!ersey et.al., &%$. Penelitian lain yang mendukung yaitu )ernard et.al. menyimpulkan bah(a hipotensi kendali pada pasien de(asa sehat lebih aman dan mudah dicapai dengan infus nicardipine dibandingkan nitroprusside untuk spinal fusion karena M+P baseline tercapai kembali secara bertahap dan lebih hemat. Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung pada anestesi isofluran lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih besar. Perbedaan ini menunjukkan bah(a nicardipine meningkatkan ikatan reseptor target dengan isofluran sehingga aktifitas simpatis medulla adrenal meningkat secara intensif. Gaktu paruh nicardipine dengan anestesi se'ofluran dan enfluran berkisar 66-:5 menit, tetapi meningkat 6 kali lipat dengan isofluran. !al ini disebabkan meningkatnya aliran darah hepar dengan isofluran #?ishiyama et.al., &%$. c$ Trinitroglycerin #T?/$ Metabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang terjadi di hepar menjadi dimono-nitrate dan terakhir glycerol. Proses ini menyebabkan akti'itas 'asodilator molekul nitrat berkurang karena ukuran molekul juga berkurang. T?/ menghasilkan penurunan tekanan arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar pada tekanan sistolik dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran darah. Pemulihan dari nitroglycerin membutuhkan (aktu &0-60 menit, berbeda dengan ?P yang membutuhkan (aktu 6D: menit, sehingga kurang ideal digunakan pada pembedahan yang membutuhkan hipotensi yang ekstrim. fek 'asodilatasi T?/ lebih dominan pada sistim kapasitansi 'ena sehingga tekanan diastolik dipertahankan lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik dibandingkan ?P. fek ini menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi serebral atau miokard #impson, &6$. Peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan oleh nitroglycerin lebih besar dibandingkan ?P. "osis T?/ biasanya dimulai 0,6-0,5 ug9kg9menit dan ditingkatkan bertahap hingga le'el hipotensi yang diharapkan tercapai. T?/ tidak menimbulkan takifilaksis, toksisitas dan rebound hypertension seperti ?P #Mostellar, 6000$.
Knci yang hars diperhatikan pada teknik hipotensi adalah& !AP ' Cardiac otpt ( resistensi )asclar sistemik
M+P dapat di manipulasi dengan mengurangi baik resistensi 'askular sistemik atau cardiac output, atau keduanya. Teknik hipotensi dengan hanya mengurangi cardiac output tidak ideal dilakukan, karena memelihara aliran darah ke organ sangatlah penting. 21
=esistensi 'askular sistemik dapat dikurangi dengan 'asodilatasi pembuluh darah perifer, sedangkan cardiac output dapat dapat dikurangi dengan menurunkan 'enous return, heart rate, kontraktilitas miokard atau kombinasi dari ketiganya. ara untuk Menurunkan ardiac 2utput &. Mengurangi pembuluh darah dengan arteriotomi. Teknik ini pertama kali dikemukakan oleh /ardner pada tahun &:1 dengan cara mengurangi 500 ml darah melalui cateter dari arteri radialis hingga tekanan darah menjadi 80 mm!g. Masalah dari cara ini sangat jelas bah(a kehilangan darah akut akan menyebabkan menyebabkan berkurangnya oksigen ke jaringan, akibat kompensasi yang terjadi berupa 'asokonstriksi dan berkurangnya kadar hemoglobin. "apat terjadi asidosis metabolik, sehingga saat ini cara tersebut sudah tidak dilakukan. 6. asodilatasi pembuluh darah dengan menggunakan nitrogliserin. 7. Menurunkan kontraktilitas dengan menggunakan agen inhalasi dan beta blocker. :. Menurunkan denyut jantung dengan menggunakan agen inhalasi dan beta blocker. Metode untuk menurunkan =esistensi askular sistemik &. )lokade reseptor I adrenergic seperte labetalol dan phentanolamine. 6. =elaksasi otot polos pembuluh darah dengan agen 'asodilator langsung seperti nitroprusside, calcium channel blocker, agen inhalasi, purin, dan prostaglandin &. ara mekanis untuk meningkatkan potensial kerja agen hipotensi &. Memposisikan pasien adalah hal penting dalam teknik hipotensi. le'asi daerah lapang operasi memudahkan drainase 'ena dari daerah lapang operasi. !al ini sangat penting untuk mengurangi darah pada daerah lapang operasi. !arus diingat bah(a hal tersebut timbul akibat gaya gra'itasi, tekanan darah berubah apabila jarak 'ertikal dengan jantung berubah. Perubahan tekanan darah adalah 0,%% mmhg tiap cm ada perubahan ketinggian dengan jantung. Teknik hipotensi mengurangi aliran darah perifer. !al ini perlu diperhatikan pada daerah yang menanggung beban berat, dan pada penonjolan tulang-tulang. 2leh karena itu bantalan khusus perlu disediakan dengan lebih fokus pada daerah seperti occiput, scapula, sacrum, siku dan tumit.
+kan tetapi peningkatan 'olume tidal pada pemberian 'entilasi mekanik juga akan meningkatkan ruang rugi dan meningkatkan tekanan intratoraks sehingga akan mengurangi aliran darah balik otak yang akhirnya menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
23
