DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630 063 Email :
[email protected] [email protected] om
Sidamulih, 27 Februari 2017
Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran di – di – Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 /
No.
1.
/ PKM / 2017
Jenis yang yang dikirim
Banyaknya
Berkas Usulan Pensiun
1 Berkas
Keterangan Keterangan
Disampaikan dengan
Nama : YAYA DIYAT,S.Kep DIYAT,S.Kep
hormat untuk ditindak
NIP
lanjuti
: 19600710 198307 198307 1 001
Pangkat / Golongan : Penata TK. I – III III / d
Jabatan : Penyuluh Kesmas Penyelia pada UPTD Puskesmas Cikembulan
Diterima tanggal, ………………………… Penerima
Pengirim
Nama
: …………………………… ……………………………..
NIP
: ……………………………. …………………………….
Kepala UPTD Puskesmas Cikembulan
Pangkat / Gol. : …………………………….. …………………………….. Jabatan
: …………………………….
Tanda Tangan : ……………………………...
TATI HARYATI, AM.Keb NIP. 19680313 199003 2 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630 063 Email :
[email protected]
Sidamulih, 28 Februari 2017
Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran di – Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 /
No.
1.
/ PKM / 2017
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Berkas Usulan Pensiun
1 Berkas
Keterangan
Disampaikan dengan
Nama : ASIM SUTIANA
hormat untuk ditindak
NIP
lanjuti
: 19601001 198303 1 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I – III/b
Jabatan : Pelaksana pada UPTD Puskesmas Cikembulan
Diterima tanggal, ………………………… Penerima
Pengirim
Nama
: …………………………….
NIP
: …………………………….
Kepala UPTD Puskesmas Cikembulan
Pangkat / Gol. : …………………………….. Jabatan
: …………………………….
Tanda Tangan : ……………………………...
TATI HARYATI, AM.Keb NIP. 19680313 199003 2 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630 063 Email :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT Nomor : 800 / - PKM / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama
: TATI HARYATI, AM.Keb.
- NIP
: 19680313 199003 2 007
-
Pangkat/Golongan
: Penata TK I / III d
-
Jabatan
: Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cikembulan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
- Nama
: YAYA DIYAT, S.Kep.
- NIP
: 19600710 198307 1 001
-
Pangkat / Golongan
: Penata TK I / III d
-
Jabatan
: Penyuluh Kesmas Penyelia
Cikembulan, 27 Februari 2017 KEPALA PUSKESMAS CIKEMBULAN KABUPATEN PANGANDARAN
TATI HARYATI, AM.Keb NIP. 19680313 199003 2 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630 063 Email :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT Nomor : 800 / - PKM / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama
: TATI HARYATI, AM.Keb.
- NIP
: 19680313 199003 2 007
-
Pangkat/Golongan
: Penata TK I / III d
-
Jabatan
: Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cikembulan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
- Nama
: ASIM SUTIANA
- NIP
: 19601001 198303 1 010
-
Pangkat / Golongan
: Penata Muda TK I / III b
-
Jabatan
: Pelaksana
Cikembulan, 27 Februari 2017 KEPALA PUSKESMAS CIKEMBULAN KABUPATEN PANGANDARAN
TATI HARYATI, AM.Keb NIP. 19680313 199003 2 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630 063 Email :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG – BARANG MILIK NEGARA Nomor : 800 / - PKM / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama
: TATI HARYATI, AM.Keb.
- NIP
: 19680313 199003 2 007
-
Pangkat/Golongan
: Penata TK I / III d
-
Jabatan
: Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cikembulan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
- Nama
: ASIM SUTIANA
- NIP
: 19601001 198303 1 010
-
Pangkat / Golongan
: Penata Muda TK I / III b
-
Jabatan
: Pelaksana
Dengan ini menyatakan, bahwa semua surat – surat baik asli maupun turunan atau kutipan, serta barang inventaris milik Negara yang ada pada sodara ASIM SUTIANA yang diserahkan kembali kepada yang berwajib.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan, dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung krugian tersebut.
Cikembulan, 27 Februari 2017 KEPALA PUSKESMAS CIKEMBULAN KABUPATEN PANGANDARAN
TATI HARYATI, AM.Keb NIP. 19680313 199003 2 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630 063 Email :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG – BARANG MILIK NEGARA Nomor : 800 / - PKM / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama
: TATI HARYATI, AM.Keb.
- NIP
: 19680313 199003 2 007
-
Pangkat/Golongan
: Penata TK I / III d
-
Jabatan
: Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cikembulan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
- Nama
: YAYA DIYAT, S.Kep.
- NIP
: 19600710 198307 1 001
-
Pangkat / Golongan
: Penata TK I / III d
-
Jabatan
: Penyuluh Kesmas Penyelia
Dengan ini menyatakan, bahwa semua surat – surat baik asli maupun turunan atau kutipan, serta barang inventaris milik Negara yang ada pada sodara YAYA DIYAT, S.Kep. yang diserahkan kembali kepada yang berwajib.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan, dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung krugian tersebut.
Cikembulan, 27 Februari 2017 KEPALA PUSKESMAS CIKEMBULAN KABUPATEN PANGANDARAN
TATI HARYATI, AM.Keb NIP. 19680313 199003 2 007
Sidamulih, 27 Februari 2017 Kepada : Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pangandaran Melalaui Kepala Puskesmas Cikembulan di Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
a. Nama
: ASIM SUTIANA
b. NIP
: 19601001 198303 1 010
c. Tempat dan Tanggal Lahir
: Ciamis, 01-10 - 1960
d. Pangkat / Golongan
:
e. Jabatan
:
f.
:
Unit Organisasi
g. Alamat Rumah Sekarang
:
Dusun
Bojong
Jati
RT
005/RW006
Desa
Pananjung h. Alamat Sesudah Pensiun
:
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun. Terhitung Mulai Tanggal karena