LAMPIRAN LAMPIR AN : DAFTAR KELUARGA KELUAR GA PEGAWAI PEGAWAI NEGERI SIPIL SIPI L
I. SURAT KETERANGAN POKOK POKOK PERORANGAN
1.
Nama
: SRI ISRAYANI, ISRAYANI, S.Pt
2.
NIP
: 590025013
3.
Pangkat / Golongan Ruang
: Penata Muda, III/a
.
!a"atan
: Gu#u
5
Satuan $#gan%&a&%
: '% '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga
).
*em+at / *anggal a(%#
: *e *eomokole, 12 No+em"e# 19-2
-.
!en%& elam%n
: Pe#em+uan
.
Agam gama / e+e e+e# #a aaa aan n te# te#(a (ada da+ +
9.
*u(an Yang Ma(a &a
: I&lam
Alam Alamat at
: !ln. !ln. '%+o '%+oneg nego# o#o o No. No. 3 , el. el.4 4angkan ngkana+% a+%
II. SUSUNA SUSUNAN N KEL KELUAR UARGA GA A. SUAMI NO.
1.
NAMA
And% Pa#en#eng%
TANGGAL LAHIR
15 12 19)
TANGGAL PERKAWINAN
20 05 2001
ALAMAT
TANDA TANGAN
!l. '%+onego#o No.3
B. ANAK NO.
1. 2.
NAMA
A. Ala Nu#%a( Ra(ma( P. A. Mu(. Saddam P.
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
Pe#em+uan ak%ak%
20)2001 2032003
NAMA AYAH/IBU
A. Pa#en#eng%/S#% Iaan%, S.Pt A. Pa#en#eng%/S#% Iaan%, S.Pt
6au6au, - Ma#et 2009 Me Mengeta(u% : e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
Yang Mene#angkan,
Drs. H. IDRIS M. NIP. 131 !1 ""#
SRI ISRAYANI, ISRAYANI, S.Pt NIP. $# #% #13
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. SURAT KETERANGAN POKOK PERORANGAN
1.
Nama
: SAMA4A*I, S.Pt
2.
NIP
: 5900250
3.
Pangkat / Golongan Ruang
: Penata Muda, III/a
.
!a"atan
: Gu#u
5
Satuan $#gan%&a&%
: '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga
).
*em+at / *anggal a(%#
: *a#%ta#%, 15 'e&em"e# 19--
-.
!en%& elam%n
: Pe#em+uan
.
Agama / e+e#aaan te#(ada+
9.
*u(an Yang Ma(a &a
: I&lam
Alamat
: !ln. 6ud% 7tomo No.10, el.4angkana+%
II. SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI NO.
1.
NAMA
Ram&%, S.Pd
TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERKAWINAN
10 0) 19-)
1) 0- 200)
ALAMAT
TANDA TANGAN
!l. 6ud% 7tomo No.10
B. ANAK NO.
1.
NAMA
I8(a# Ra&al.
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
ak%ak%
2103200-
NAMA AYAH/IBU
Ram&%, S.Pd/Salmaat%, S.Pt
6au6au, - Ma#et 2009 Mengeta(u% : e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
Yang Mene#angkan,
Drs. H. IDRIS M. NIP. 131 !1 ""#
SALMAWATI, S.Pt NIP. $# #% #&&
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. SURAT KETERANGAN POKOK PERORANGAN
1.
Nama
: RAMSI, S.Pd
2.
NIP
: 590010)
3.
Pangkat / Golongan Ruang
: Penata Muda *k.1, III/"
.
!a"atan
: Gu#u
5
Satuan $#gan%&a&%
: '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga
).
*em+at / *anggal a(%#
: *ana( A"ang, 10 !un% 19-)
-.
!en%& elam%n
: ak%ak%
.
Agama / e+e#aaan te#(ada+
9.
*u(an Yang Ma(a &a
: I&lam
Alamat
: !ln. 6ud% 7tomo No.10, el.4angkana+%
II. SUSUNAN KELUARGA A. ISTRI NO.
1.
NAMA
Salmaat%,S.Pt
TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERKAWINAN
15 12 19--
1) 0- 200)
ALAMAT
TANDA TANGAN
!l. 6ud% 7tomo No.10
B. ANAK NO.
1.
NAMA
I8(a# Ra&al.
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
ak%ak%
2103200-
NAMA AYAH/IBU
Ram&%, S.Pd/Salmaat%, S.Pt
6au6au, - Ma#et 2009 Mengeta(u% : e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
Yang Mene#angkan,
Drs. H. IDRIS M. NIP. 131 !1 ""#
RAMSI, S.P' NIP. $# #1" #&(
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. SURAT KETERANGAN POKOK PERORANGAN
1.
Nama
: '#&. M7IA'I NASAR
2.
NIP
: 5900250-0
3.
Pangkat / Golongan Ruang
: Penata Muda, III/a
.
!a"atan
: Gu#u
5
Satuan $#gan%&a&%
: '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga
).
*em+at / *anggal a(%#
: ao"ula, 15 $kto"e# 19)5
-.
!en%& elam%n
: ak%ak%
.
Agama / e+e#aaan te#(ada+
9.
*u(an Yang Ma(a &a
: I&lam
Alamat
: !l. 6etoam"a#% #. Nu&anta#a
II. SUSUNAN KELUARGA A. ISTRI NO.
1.
NAMA
TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERKAWINAN
$N$RA R$Y
2 09 19)3
5 0- 1991
ALAMAT
TANDA TANGAN
!l. 6etoam"a#% #.Nu&anta#a
6au6au, - Ma#et 2009 Mengeta(u% : e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
Yang Mene#angkan,
Drs. H. IDRIS M. NIP. 131 !1 ""#
DRS. MULIADI NASAR NIP. $# #% #!#
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1.
Yang "e#tanda tangan d% "aa( %n% : a. Nama : S#% Iaan%, S.Pt ". NIP : 590025013 . Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/a d. !a"atan / Peke#aan : Gu#u e. Satuan $#gan%&a&% : '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga ;. In&tan&% : SMA Nege#% ) 6au6au g. *em+at / *anggal a(%# : *eomokole / 12 No+em"e# 19-2 (. !en%& elam%n : Pe#em+uan %. Agama : I&lam . Alamat : !l.'%+onego#o No. 3 , el.4angkana+% 'engan %n% mem"e#%ta(ukan dengan< (o#mat "a(a &aa : a. Pada *anggal : 20 Me% 2001 ". '% eamatan : 4ol%o *ela( melak&anakan +e#n%ka(an ang +e#tama dengan +#%a &e"aga% "e#%kut : a. Nama : And% Pa#en#eng% ". Peke#aan : a#aan 6NI . *em+at/*anggal a(%# : P%n#ang / 15 'e&em"e# 19) d. Agama : I&lam e. Alamat : !l. '%+onego#o No. 3 , el.4angkana+%
2. Se"aga% tanda "ukt% "e#&ma %n% &aa k%#%mkan : a. =oto o+ Su#at N%ka( ang d%legal%&%# 7A ". S *e#ak(%# d%legal%&%# a. 7n%t e#a . a+o#an Pe#ka%nan d. 'a;ta# elua#ga Pegaa% Nege#% S%+%l e. Pa& =oto uku#an 3 > m 3. 6e#(u"ung dengan %n% maka &aa (a#a+kan aga# : a. '%atat +e#ka%nan te#&e"ut dalam da;ta# kelua#ga &aa ". '%&ele&a%kan +em"e#%an a#&u "ag% &uam% &aa . 'em%k%an la+o#an %n% &aa "uat dengan &e&unggu(na untuk da+at d%+e#gunakan &e"aga%mana me&t%na
?$RMA* SAYA,
SRI ISRAYANI, S.Pt NIP. $##%#13
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang "e#tanda tangan d% "aa( %n% : a. Nama : Salmaat%, S.Pt ". NIP : 5900250 . Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/a d. !a"atan / Peke#aan : Gu#u e. Satuan $#gan%&a&% : '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga ;. In&tan&% : SMA Nege#% ) 6au6au g. *em+at / *anggal a(%# : *a#%*a#%, 15 'e&em"e# 19-(. !en%& elam%n : Pe#em+uan %. Agama : I&lam . Alamat : !l.6ud% 7tomo No. 10, el. 4angkana+% 'engan %n% mem"e#%ta(ukan dengan (o#mat "a(a &aa : a. Pada *anggal : 1) !ul% 200) ". '% eamatan : Poleang *ela( melak&anakan +e#n%ka(an ang +e#tama dengan +#%a &e"aga% "e#%kut : a. Nama : Ram&%, S.Pd ". Peke#aan : Gu#u . *em+at/*anggal a(%# : *ana( A"ang / 10 !un% 19-) d. Agama : I&lam e. Alamat : !l. 6ud% 7tomo No.10, el.4angkana+% 2. Se"aga% tanda "ukt% "e#&ma %n% &aa k%#%mkan : a. =oto o+ Su#at N%ka( ang d%legal%&%# 7A ". S *e#ak(%# d%legal%&%# a. 7n%t e#a . a+o#an Pe#ka%nan d. 'a;ta# elua#ga Pegaa% Nege#% S%+%l e. Pa& =oto uku#an 3 > m 3. 6e#(u"ung dengan %n% maka &aa (a#a+kan aga# : a. '%atat +e#ka%nan te#&e"ut dalam da;ta# kelua#ga &aa ". '%&ele&a%kan +em"e#%an a#&u "ag% &uam% &aa . 'em%k%an la+o#an %n% &aa "uat dengan &e&unggu(na untuk da+at d%+e#gunakan &e"aga%mana me&t%na
?$RMA* SAYA,
SALMAWATI, S.Pt NIP. $##%#&&
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang "e#tanda tangan d% "aa( %n% : a. Nama : '#&. Mul%ad% Na&a# ". NIP : 5900250-0 . Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/a d. !a"atan / Peke#aan : Gu#u e. Satuan $#gan%&a&% : '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga ;. In&tan&% : SMA Nege#% ) 6au6au g. *em+at / *anggal a(%# : ao"ula / 15 $kto"e# 19)5 (. !en%& elam%n : ak%ak% %. Agama : I&lam . Alamat : !l.6etoam"a#% #. Nu&anta#a 'engan %n% mem"e#%ta(ukan dengan (o#mat "a(a &aa : a. Pada *anggal : 5 !ul% 1991 ". '% eamatan : 6etoam"a#% *ela( melak&anakan +e#n%ka(an ang +e#tama dengan an%ta &e"aga% "e#%kut : a. Nama : leono#a Ro ". Peke#aan : a#aan *elkom . *em+at/*anggal a(%# : 6au6au / 2 Se+tem"e# 19)3 d. Agama : I&lam e. Alamat : !l. 6etoam"a#% #. Nu&anta#a 2. Se"aga% tanda "ukt% "e#&ma %n% &aa k%#%mkan : a. =oto o+ Su#at N%ka( ang d%legal%&%# 7A ". S *e#ak(%# d%legal%&%# a. 7n%t e#a . a+o#an Pe#ka%nan d. 'a;ta# elua#ga Pegaa% Nege#% S%+%l e. Pa& =oto uku#an 3 > m 3. 6e#(u"ung dengan %n% maka &aa (a#a+kan aga# : a. '%atat +e#ka%nan te#&e"ut dalam da;ta# kelua#ga &aa ". '%&ele&a%kan +em"e#%an a#%& "ag% %&t#% &aa . 'em%k%an la+o#an %n% &aa "uat dengan &e&unggu(na untuk da+at d%+e#gunakan &e"aga%mana me&t%na
?$RMA* SAYA,
DRS. MULIADI NASAR NIP. $##%#!#
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang "e#tanda tangan d% "aa( %n% : a. Nama : Ram&%, S.Pd ". NIP : 590010) . Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda *k.1, III/" d. !a"atan / Peke#aan : Gu#u e. Satuan $#gan%&a&% : '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga ;. In&tan&% : SMA Nege#% ) 6au6au g. *em+at / *anggal a(%# : *ana( A"ang / 10 !un% 19-) (. !en%& elam%n : ak%ak% %. Agama : I&lam . Alamat : !l.6ud% 7tomo No. 10, el. 4angkana+% 'engan %n% mem"e#%ta(ukan dengan (o#mat "a(a &aa : a. Pada *anggal : 1) !ul% 200) ". '% eamatan : Poleang *ela( melak&anakan +e#n%ka(an ang +e#tama dengan an%ta &e"aga% "e#%kut : a. Nama : Salmaat%, S.Pt ". Peke#aan : Gu#u . *em+at/*anggal a(%# : *a#%*a#% / 15 'e&em"e# 19-d. Agama : I&lam e. Alamat : !l. 6ud% 7tomo No.10, el.4angkana+% 2. Se"aga% tanda "ukt% "e#&ma %n% &aa k%#%mkan : a. =oto o+ Su#at N%ka( ang d%legal%&%# 7A ". S *e#ak(%# d%legal%&%# a. 7n%t e#a . a+o#an Pe#ka%nan d. 'a;ta# elua#ga Pegaa% Nege#% S%+%l e. Pa& =oto uku#an 3 > m 3. 6e#(u"ung dengan %n% maka &aa (a#a+kan aga# : a. '%atat +e#ka%nan te#&e"ut dalam da;ta# kelua#ga &aa ". '%&ele&a%kan +em"e#%an a#%& "ag% %&t#% &aa . 'em%k%an la+o#an %n% &aa "uat dengan &e&unggu(na untuk da+at d%+e#gunakan &e"aga%mana me&t%na
?$RMA* SAYA,
RAMSI, S.P' NIP. $##%#&&
PEMERINTAH KOTA BAU)BAU
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA SMA NEGERI ( BAU)BAU J*+* P-r-s P*s*r*- K0. 13 K*s*2 B*r
6au6au, - Ma#et 2009
e+ada
Nomo# am+%#an Pe#%(al
: -3.2 / 20 : 2 @dua >+. : 7&ul Pe#m%ntaan a#&u B a#%&
Yt(. e+ala 6adan e+egaa%an 'ae#a( ota 6au6au d% C
6au6au
'engan %n% kam% k%#%mkan u&ul Pe#m%ntaan a#tu Suam% @a#&u, ata& nama : 1. And% Pa#en#eng% 2. Ram&%, S.Pd 3. Ra;%udd%n, S.Ag 'an u&ul Pe#m%ntaan a#tu I&t#% @a#%&, ata& nama : 1. 2. 3. .
Salmaat%, S.Pt leono#a Ro Ru&l%a Pege, AM Ma#am, A.Md Se"aga% kelengka+an u&ul te#&e"ut kam% lam+%#kan &e"aga% "e#%kut :
1. =oto o+ Sa( Su#at N%ka( 2. =oto o+ Sa( S ena%kan Pangkat *e#ak(%# 3. Su#at a+o#an Pe#ka%nan Pe#tama . 'a;ta# elua#ga Pegaa% Nege#% S%+%l 5. Pa& =oto 7ku#an 3 > m Ma&%ngma&%ng #angka+ 2 @dua 'em%k%an kam% &am+a%kan untuk "a(an &e+e#luna
e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
DRS. H. IDRIS M. NIP. 131!1""#
PEMERINTAH KOTA BAU)BAU
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA SMA NEGERI ( BAU)BAU J*+* P-r-s P*s*r*- K0. 13 K*s*2 B*r
6au6au, 1) Ma#et 2009
e+ada
Nomo# am+%#an Pe#%(al
: -3.2 / 20 : 2 @dua >+. : 7&ul Pe#m%ntaan a#&u B a#%&
Yt(. e+ala 6adan e+egaa%an 'ae#a( ota 6au6au d% C
6au6au
'engan %n% kam% k%#%mkan u&ul Pe#m%ntaan a#tu I&t#% @a#%&, ata& nama : 4a $de Mu&l%ma(,S.Pd Se"aga% kelengka+an u&ul te#&e"ut kam% lam+%#kan &e"aga% "e#%kut : 1. 2. 3. . 5.
=oto o+ Sa( Su#at N%ka( =oto o+ Sa( S 100D Su#at a+o#an Pe#ka%nan Pe#tama 'a;ta# elua#ga Pegaa% Nege#% S%+%l Pa& =oto 7ku#an 3 > m
Ma&%ngma&%ng #angka+ 2 @dua 'em%k%an kam% &am+a%kan untuk "a(an &e+e#luna
e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
DRS. H. IDRIS M. NIP. 131!1""#
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I.
SURAT KETERANGAN POKOK PERORANGAN
1.
Nama
: SRI ISRAYANI, S.Pt
2.
NIP
: 590025013
3.
Pangkat / Golongan Ruang
: Penata Muda, III/a
.
!a"atan
: Gu#u
5
Satuan $#gan%&a&%
: '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga
).
*em+at / *anggal a(%#
: *eomokole, 12 No+em"e# 19-2
-.
!en%& elam%n
: Pe#em+uan
.
Agama / e+e#aaan te#(ada+
9.
II.
*u(an Yang Ma(a &a
: I&lam
Alamat
: !ln. '%+onego#o No. 3 , el.4angkana+%
SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI
NO.
1.
NAMA
And% Pa#en#eng%
TANGGAL LAHIR
15 12 19)
TANGGAL PERKAWINAN
20 05 2001
ALAMAT
TANDA TANGAN
!l. '%+onego#o No.3
B. ANAK NO.
1. 2.
NAMA
A. Ala Nu#%a( Ra(ma( P. A. Mu(. Saddam P.
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
Pe#em+uan ak%ak%
20)2001 2032003
NAMA AYAH/IBU
A. Pa#en#eng%/S#% Iaan%, S.Pt A. Pa#en#eng%/S#% Iaan%, S.Pt
6au6au, - Ma#et 2009 Mengeta(u% : e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
Yang Mene#angkan,
Drs. H. IDRIS M. NIP. 131 !1 ""#
SRI ISRAYANI, S.Pt NIP. $# #% #13
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. SURAT KETERANGAN POKOK PERORANGAN
1.
Nama
: SAMA4A*I, S.Pt
2.
NIP
: 5900250
3.
Pangkat / Golongan Ruang
: Penata Muda, III/a
.
!a"atan
: Gu#u
5
Satuan $#gan%&a&%
: '%na& Pend%d%kan, Pemuda dan $la(#aga
).
*em+at / *anggal a(%#
: *a#%ta#%, 15 'e&em"e# 19--
-.
!en%& elam%n
: Pe#em+uan
.
Agama / e+e#aaan te#(ada+
9.
*u(an Yang Ma(a &a
: I&lam
Alamat
: !ln. 6ud% 7tomo No.10, el.4angkana+%
III.SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI NO.
1.
NAMA
Ram&%, S.Pd
TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERKAWINAN
10 0) 19-)
1) 0- 200)
ALAMAT
TANDA TANGAN
!l. 6ud% 7tomo No.10
B. ANAK NO.
1.
NAMA
I8(a# Ra&al.
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
ak%ak%
2103200-
NAMA AYAH/IBU
Ram&%, S.Pd/Salmaat%, S.Pt
6au6au, - Ma#et 2009 Mengeta(u% : e+ala SMA Nege#% ) 6au6au,
Yang Mene#angkan,
Drs. H. IDRIS M. NIP. 131 !1 ""#
SALMAWATI, S.Pt NIP. $# #% #&&