Surat Pengantar Berobat

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 PILANGKENCENG JL. RAYA PILANGKENCENG NO 15 TELP (0351) 38696 !"#$%&" ' $*1+%,*-"*/"*-.$/.% E2%, ' $* 1+%,* 1+%,*-"*/"* -"*/"*--%, --%,./4 ./4

MADIUN KODE POS ' 6315 SURAT PENGANTAR BEROBAT NOMOR ' 1

0.101.171016 0.101.17101 6

Yang tertera di bawah ini :  Nama

: ________________________ _____________________________  _____ 

 Nomor Induk Siswa

: ________________________ _____________________________  _____ 

Jenis Kelamin

: __ _ ____________________________  

Tempa empatt, Tangg anggal al Lahi Lahirr

: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___  _ 

Benarbenar siswa di Sekolah S!" Negeri # $ilangken%eng, saat ini mengeluh sakit & & & & & & & & & & & & & & Sela'utn(a agar dapat diberikan pengobatan di $uskesmas $ilangken%eng )emikian )emikian Surat $engantar ini dibuat dan dipergunakan dipergunakan sesuai dengan kertentuan kertentuan (ang berlaku berlaku dalam pela(anan Jamkesmasda di Kabupaten !adiun&

$ilangken%eng, #* Juli +#Kepala S!" Negeri # $ilangken%eng

D$. PRIYONO M.P  NI$&  NI$& #.-/0 #./*1 # #+