SURAT KUASA Pengambilan STR.docx

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: dr.

Alamat

: Jl. .......... No. ..., Kec. .... , Kab. ...., Prov. ....

No Identitas

: 0123456789

Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama

: dr. Ummi Zakiyah Ridwan Hsb.

Alamat

: Dusun III Perk. Bandar Selamat, Kec. Aek Songsongan, Kab. Asahan, Sumatera Utara

No Identitas

: 1209214509920001

Untuk mewakili pengambilan Surat Tanda Registrasi Internship di Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 6 Januari 2017 Yang menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Materai 6000

dr. Ummi Zakiyah Ridwan Hsb.

dr.