Disciplina Psihosomatica Psihosomatica Anul III Titular curs Lector univ dr Monica Mihaila
Psihosomatica
Psihosomatica si integrarea fizicului cu psihicul
Cu termenul de “ psihosomati psihosomatic” c” a inceput integrarea integrarea fizicului cu psihicul. Asa de exemplu exemplu in medicina astmul bronsic si colita ulcerativa se considera ca au o componenta psihologica certa. certa. Prin Prin afectiu afectiune ne psihos psihosoma omatic ticaa inteleg intelegem em o proble problema ma psiholo psihologica gica care genere genereaza aza simptome somatice, afectiunile psihosomatice fiind psihice sau psihogene, fara substrat organic. organic. In acest acest context context teoria teoria Gestal Gestaltt sustine sustine ca este este vorba vorba despre despre un determ determinis inism m policauzal policauzal al afectiunii afectiunii in cauza, la nivel de Umwelt Umwelt manifestandu-s manifestandu-see atat factorii psihici, psihici, cat si cei somatici/organici. In loc de a considera ca avem de-a face cu o cauza fizica sau psihica, psihica, GestaltGestalt- terapia terapia trateaza trateaza afectiunea afectiunea ca avandu-le avandu-le incorporate incorporate pe amandoua. amandoua. Intre factorii psihici si somatici exista un paralelism si un determinism reciproc ( Reiner Kastl, 1996). Discreditarea Discreditarea psihanalizei a dus la o lipsa de baza teoretica in psihosomatica
Discreditarea psihanalizei a dus la o lipsa de baza teoretica in psihosomatica, alte concepte fiind necesare pentru a o inlocui. Desi multe din aceste alternative teoretice sunt diferite, ceea ce au in comun este orientarea psihobiologica, in sensul ca se bazeaza pe o abordare holistica minte- corp. Toate aceste orientari deriva din conceptiile lui Walter B. Cannon, psiholog psiholog de la inceputul inceputul secolului secolului XX, care arata ca organismul organismul biologic biologic mobilizeaza mobilizeaza simultan resurse fiziologice si biochimice pentru a se apara de amenintari din mediul intern
1
sau extern. In 1915 el explica cum organismul care se pregateste pentru lupta sau fuga raspunde raspunde prin manie sau teama. In 1940 Harold G. Wolff introduce notiunile de “ stress si boala”, boala fiind o versiune versiune “inapta” a raspunsului raspunsului normal de protectie protectie care permite permite organismului uman sa se mobilizeze impotriva evenimentelor sau situatiilor stressante. In anii ’50 stressul a devenit ideea principala in psihosomatica si Hans Selye a fost cel mai cunoscut promotor al ei. Teoria lui Selye era aceea ca diferiti stressori produc un raspuns generalizat, stereotip al organismului biologic, pentru a realiza anumite functii adaptative si a restabili normalitatea. Hipotalamusul duce la cresterea activitatii glandelor suprarenale, cu productie crescuta de hormoni corticozi, ce declanseaza reactii somatice, ca de exemplu ulcerul duodenal. Sindromul de stres
Sindromul de stress a devenit foarte cunoscut si popular in anii 1960, dar mai tarziu a pierdut din popularitate popularitate,, odata ce George Endel a dezvoltat dezvoltat teoria “retragerii “retragerii pentru conservare”. Stressorii declanseaza comportamente de tip “pierderi” si “deprivari”, care fac ca organismul sa se retraga si sa apara depresia. Autorul a realizat o schema complexa care arata cum relatiile disfunctionale intre indivzi afecteaza functiile psihologice, cu crearea unei “cai finale finale comune” comune” catre boala si moarte. moarte. Asa ca pana pana in anii ’70 psihosoma psihosomatic ticaa dispunea deja de un nou set de concepte. In urmatoarea decada modelul mediului si cel social au fost combinate cu cele ale schimbarilor majore de viata si a stressurilor sociale. Sidney Sidney Cobb si Robert Robert M. Rose Rose au studiat studiat in special special hipertens hipertensiune iuneaa arteri arteriala, ala, ulcerul ulcerul duode duodenal nal si diabe diabetul tul zahar zaharat at,, iar David David Jenki Jenkins ns face faceaa cunos cunoscu cute te ideil ideilee sale sale desp despre re com compor portamentul ntul de tip A care are este
un fac factor de risc isc in boal oala corna ornarriana. na.
Importanta psihosomaticii si a managementului durerii este recunoscuta de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), care include aceste concepte in directivele trasate pentru ingrijirea paliativa. Ingrijirea paliativa este definita de OMS ca ingrijire totala activa a pacientilor pacientilor cu afectiuni afectiuni care nu raspund la tratamentul tratamentul curativ. De importanta importanta majora este controlul durerii, al altor simptome, a problemelor psihice, sociale si spirituale, pentru a obtine cea mai buna calitate a vietii pentru pacienti si familiile lor. Este inclusa aici si ingrijirea pacientului care sufera de o boala incurabila si stie ca urmeaza sa moara, pentru care cele mai importante aspecte includ controlul controlul durerii, durerii, managementul managementul simptomelor, simptomelor,
2
evitarea
prelungirii
nejustificate
a
perioadei
de timp premergatoare
decesului,
achizitionarea sentimentului de control si intarirea relatiei cu persoanele apropiate. Psihosomatica este numita si medicina biocomportamentala
Astfel,
psihosomatica
este
o
ramura
multidisciplinara,
numita
si
medicina
biocomportamentala, pentru a o diferentia de psihosomatica ca subspecialitate psihiatrica, care recent a devenit o specialitate aprobata de Colegiul American al Specialitatilor Medicale. Schimbarile medicinii psihosomatice s-au centrat initial pe abandonarea ideilor legate de rolul emotilor inconstiente, traumelor din copilarie si trasaturilor de personalitate, toate derivate din psihanaliza. Aceste idei au fost inlocuite de atentia acordata emotiilor manifeste, situatilor curente de viata si circumstantelor de mediu si sociale in care a aparut boala. Psihosomatica se adreseaza terapiei afectiunilor cu componenta psihologica importanta
Psihosomatica se adreseaza terapiei afectiunilor cu componenta psihologica importanta, cunoscand faptul ca oamenii si propriul lor stress produc 99% din boli, de la cele psihosomatice la cancer. Boala psihosomatica se crede ca este produsa de mania si/ sau vina reprimata. Corpul nostru elibereaza diverse substante chimice, precum endorfinele, adrenalina, etc, iar atunci cand emotiile sunt suprimate si nu exista o eliberare in exterior, tristetea si vina duc la un numar impresionant de boli, datorita suprimarii. Este cunoscut faptul ca factorii psihosociali influenteaza disfunctiile gastro- intestinale, respectiv refluxul gastro- esofagian, ulcerul peptic si sindromul de colon iritabil, modelul biopsihosocial fiind un
pas
inainte
in
studiul
acestor
afectiuni.
Majoritatea clinicienilor si oamenilor de stiinta sunt interesati de modul in care comportamentul si biologia contribuie la generarea bolii. Analiza Gottschalk- Gleser este o tehnica analitica care masoara anxietatea si agresivitatea, implementata in cercetarea in psihosomatica de cativa zeci de ani, cu scoruri medii obtinute foarte diferite de la o tara la alta, aratand diferentele in evaluarea psihosomatica in functie de zona geografica.
3
Astazi sunt clar diferentiate disocierea somatica de afectiunea psihosomatica, sau biomedicala
Disocierea somatica se refera la perceptii modificate asupra unor parti sau regiuni ale corpului, in timp ce simptomele psihosomatice sunt simptome fizice generate de factori psihici, cu manifestari variate, de la ulcer gastro- duodenal la neurodermatita. In disocierea somatica din punct de vedere clinic apare un deficit fizic care sfideaza explicatiile fiziologice, astfel incat diagnosticul este in general isterie, conversie sau afectiune psihosomatica, cauza principala fiind stressul. In modelul disocierii somatice granitele periferice perceptive in termeni psihologici se refera la ceea ce percepem in relatie cu altii, regiunile de limitare adecvata in interactiunea personala si sociala, aceste granite fiind legate de perceptia fizica ca intreg, sau continuitate a sinelui, reprezentand limitele unei zone inconstiente, dar percepute ca extensie sigura a expresiei noastre fizice. Zona care include acest spatiu este direct proportionala cu expresia amenintarilor nerezolvate din trecut, iar continuitatea granitelor perceptive care inconjoara acest spatiu depinde de experienta perceptuala a amenintarii severe in cadrul unui anumit sector. De exemplu, daca o masina este aproape de a accidenta o persoana intr-o anumita zona a corpului, orice stimul care va actiona ulterior in acea zona va fi perceput ca intrinsec amenintator ( Robert Scaer, 2001). Experimentele cu utilizarea hipnozei demonstreaza ca simptomele echivalente din punct de vedere psihosomatic pot substitui reactiile de conversie initiale, dar simptomele nonechivalente nu pot fi substituite astfel. Philip Seitz ( 1953) a introdus urmatoarele substitutii de
simptome
in
experimentele
sale:
- tremorul isteric al mainilor si antebratelor a fost substituit de torticolis, senzatie de voma, cefalee
si
impulsul
de
a
strangula;
- bulimia a fost inlocuita de depresie, muscatul unghiilor, vomismente, prurit, escoriatii, herpes zoster, pareza bratului drept, durere si paralizie a membrelor inferioare, pleurita, urticarie, fantezii paranoide, fobii, cefalee, insomnie, pedofilie, dermatita eczematiforma a fetei, -
pedofilia
bronhopneumonie, a
fost
inlocuita
cu
preocuparea
autoobsesiva
de
lezare; a
rani
un
copil;
- cefaleea a fost inlocuita de prurit si escoriatii, durerea abdominala cu greata si voma,
4
parestezii ale antebratelor si mainii, hemipareza faciala si durere cu caracter de arsura la nivelul
antebratului;
- parestezia in degetul V de la mana dreapta a fost inlocuita cu parestezie in intreaga mana, incheietura
si
antebrat,
greata
si
voma.
Inlocuirile hipnotice straine de psihologia pacientului tind insa sa fie substituenti lipsiti de succes. Pe de alta parte, indepartarea hipnotica a durerii organice nu este urmata de dezvoltarea simptomelor de substitutie decat daca durerea organica este investita secundar cu o functie psihoeconomica masochista- conform teoriei psihanalitice. Simptomele psihogene, in ciuda inutilitatii lor biologice, sunt valorificate de inconstient ca aliati indispensabili. Simptomele organice, desi sunt utilizate biologic ca semnale de alarama, sunt
percepute
ca
“
iritanti”
de
care
inconstientul
doreste
sa
scape.
Atunci cand simptomele isterice sunt indepartate hipnotic trebuie luat in considerare faptul ca aceste simptome pot actiona ca mijloc de aparare impotriva unor reactii disociative potential psihotice. Simptomele de conversie par sa se supuna aceleiasi economii de condensare care caracterizeaza
simbolismul
in vise.
Conceptul
de echivalenta
psihodinamica include profunzimea regresiei ( echivalenta verticala ), precum si corelatiile bazate
pe
similitudinea
expresiei
simbolice
(
echivalenta
orizontala).
Alte experimente includ investigarea dimetrului pupilar la pacientii cu afectiuni psihosomatice ( ulcer peptic, colita ulcerativa, fobie de afectiuni cardiace, anorexie nervoasa, astm bronsic), atat prin pupilometrie statica ( diametru pupilar), cat si prin pupilometrie dinamica ( reactii pupilare evocate vizual), evidentiind reactiile diferite in diverse boli psihosomatice, cu diferente semnificative atat intre afectiunile mentionate, cat si intre aceste afectiuni si grupul de control, cu relevanta deosebita pentru posibilitatea caracterizarii fiecarei boli psihosomatice in parte ( Grunberger si colab., 1985). Psihoterapia nu este indicata numai in afectiunile psihosomatice, managementul durerii si al bolilor cronice, ci si pentru terapia copiiilor cu parinti care au boli cronice, in aproximativ 50% din cazuri. Copilul poate sa nu aiba capacitatea de a se descurca cu situatia de viata reprezentata de boala parintelui, astfel ca exista riscul problemelor de sanatate psihica si fizica la copiii cu parinti bolnavi cronici.
5
Psihoterapia tulburarilor psihosomatice. Metode si tehnici .
Utilitatea psihoterapiei in terapia afectiunilor psihosomatice
Utilitatea psihoterapiei este evidenta nu numai in terapia afectiunilor psihosomatice, ci si a afectiunilor cronice organice, cu componente psihologice derivate care necesita atentie. Asa sunt hepatita cronica cu virus C sau B , SIDA, cancerul, afectiunile renale cronice, pacientii dializati, boala Alzheimer, etc. In domeniul bolilor profesionale psihoterapia este utilizata pentru tratamentul pacientilor cu enecefalopatie toxica cronica, care poate rezulta din expunerea pe termen lung la solventi organici, caracterizata prin dificultati de atentie si memorie, oboseala si simptome afective. Terapia cognitiv- comportamentala este o metoda pentru managementul cognitiilor disfunctionale privitoare la eficacitatea odihnei si pentru a stimula
activitatea
progresiva.
In general medicii sunt presati de timp si nu mai exista practic relatia terapeutica medic pacient. Cu toate ca biotehnologia s-a dezvoltat foarte mult in ultimii ani, tot mai multi pacienti necesita psihoterapie, partial si datorita faptului ca in medie medicul petrece 7 minute cu fiecare pacient, in timp ce terapeutul petrece cel putin 30 de minute. Factorii de mediu si de munca, stilul de viata si reteaua de suport social influenteaza semnificativ bolile. Locusul de control al pacientului si credintele despre sanatate au efecte profunde asupra starii somatice. Exista o mare complexitate a simptomelor, fara explicatie medicala, la care ne referim ca somatizare. Fiecare afectiune somatica se insoteste de simptomatologie psihologica. De exemplu pacientii cu diabet zaharat sunt in general tristi, au schimbari de dispozitie, sentimente de manie, stima de sine scazuta. Factorii psihosociali afecteaza nivelul glicemiei indirect prin complianta la tratament si direct prin efecte neuroendocrine. La randul sau glicemia poate afecta starea emotionala, in aceasta situatie utila fiind terapia cognitiv- comportamentala, care imbunatateste capacitatea de coping, complianta la tratament si controlul glicemiei. Un alt exemplu semnificativ este acela al ulcerului duodenal, despre care nu demult psihiatrii sustineau ca este in primul rand o boala psihosomatica, ceea ce la ora actuala s-a demonstrat a fi fals, ulceul peptic avand
6
etiologie multifactoriala. Oricum, infectia cu Helicobacter pylori, care este acum la moda, nu poate fi considerata o cauza suficienta, mai ales ca pana la varsta de 70 de ani 50% din populatie este expusa infectiei cu H. pylori si nu toate cazurile de ulcer duodenal au infectie cu Helicobacter. Sindromul de oboseala cronica este un sindrom clinic cu prevalenta si morbiditate semnificativa, dar de etiologie necunoscuta, cu putine rezultate medicale obiective care sa explice acest sindrom. Sindromul de oboseala cronica are un efect negativ asupra relatiei pacientului cu familia si prietenii, precum si cu medicul, si asupra stimei de sine a pacientului. Tratamentul actual consta dintr-un program gradat de reabilitare, dar nu exista
dovezi
in
sprijinul
eficacitatii
tratamentului.
Pe masura dezvoltarii teoriei legate de conexunile emotie- boala, orientarea psihosomatica a castigat teren, iar psihoterapia individuala a fost inlocuita de tehnici de reducere a stressului, mobilizare structurata impotriva sentimentelor de pierdere si singuratate si optiuni terapeutice biomedicale, odata cu largirea ariei a ceea ce se considera a fi psihosomatic. Pacientii cu manifestari fizice si tulburari psihologice datorate afectiunilor psihosomatice au adesea nevoi terapeutice speciale ( Frederick, Phillips, 1992). La nivel constient au vederi pesimiste legate de viitor, inclusiv spectrul mortii iminente. In hipnoza, progresia de varsta poate creste sperantele pozitive ale pacientului pentru supravietuire, utile fiind intarirea eului si integrarea. Sachse (1990) spunea ca terapeutii exercita o influenta puternica asupra procesului explicativ al clientului, tipul de referinte pe care le face terapeutul influentand puternic efectul interventiilor la clientii cu probleme psihosomatice. Hoflich si colab. ( 2005 ) au aplicat un chestionar pentru evaluarea dorintei pacientilor de a participa la terapia de grup, la un numar de 1604 pacienti, gasind ca 23% din cei chestionati doresc sa participe in grupuri de suport, pentru 19% dintre ei recomandarea terapeutului influentandu-le alegerea. Pacientii care participa la aceste grupuri au in general o durata mai mare a bolii, mai multe probleme interpersonale si suport social mai scazut in comparatie cu cei ce nu doresc sa participe. Un aspect care nu este de neglijat se refera la suicidul care poate apare in cursul terapiei la pacientii psihosomatici ( Balon, 2006
7
In tratamentul psihosomatic in prezent se utilizeaza psihoeducatia, tehnicile de relaxare, managementul stressului si terapia suportiva, mai ales cognitivcomportamentala si psihoterapia psihodinamica
S-a constatat ca psihoterapia este eficace in astmul bronsic, ulcerul duodenal si migrena si mai putin eficace in hipretensiunea arteriala si colita ulcerativa, cu variabilitate la diferitele tipuri de psihoterapii. Frankel ( 1975) sustinea ca hipnoza, tehnicile de relaxare, sugestibilitatea si raspunsul de tip placebo includ ca aplicatii majore in bolile psihosomatice : relaxarea, indepartarea simptomelor si psihoterapia. Autorul recomanda evaluarea hipnotizabilitatii la toti pacientii tratati prin hipnoterapie, cu ajutorul scalelor de sugestibilitate
hipnotica.
Herbert Benson este promotorul tehnicilor relaxarii ca strategie terapeutica si preventiva in psihosomatica, care ulterior au fost combinate cu tehnicile de biofeedback, in care diferitele variabile biologice , ca tensiunea arteriala sau tensiunea musculara sunt inregistrate, afisate si aratate pacientului, ca metoda de control a tensiunii arteriale si altor afectiuni. Relaxarea a fost descrisa pentru prima oara ca meditatie transcedentala budhista
In 1929 Edmund Jacobson introducea relaxarea progresiva ca terapie a anxietatii, iar in 1975 Herbert Benson descria in detaliu mecanismul de reducere a stressului prin care corpul scurtcircuiteaza raspunsul de tip lupta sau fuga si duce la scaderea tensiunii arteriale, relaxarea musculara si controlul frecventei cardiace. Stressul a fost legat de geneza bolilor coronariene, hipertensiunii arteriale, sindromului de colon iritabil, ucerului gastroduodenal, anxietatii, tulburarilor de tip adictiv, putand declansa simptome precum greata, cefalee, caderea parului, oboseala si durere musculara.
8
Exercitiile de respiratie profunda imbunatatesc functia respiratorie si elimina stressul si tensiunea
Inainte de acest exercitiu pacientul trebuie sa devina constient de modul cum respira, punandu-si o mana pe abdomen si una pe piept si observand miscarea mainilor. Daca pacientul are respiratie toracica acest exercitiu de respiratie are efecte benefice. Pacientul sta intins pe spate, cu genunchii indoiti, cu corpul relaxat, o mana pe abdomen si una pe piept. Inspira de cateva ori lung, pe nas, incercand sa miste abdomenul si nu pieptul. Respiratia profunda continua 20 de minute. Dupa terminarea exercitiului se continua cu relaxarea. Metodele de respiratie profunda sunt utilizate apoi de pacient acasa pentru a scadea tensiunea. Relaxarea este de mai multe tipuri: de eliberare, profunda si controlata
Se incepe cu relaxarea musculara profunda Jacobson, care poate fi inregistrata pe suport audio si pe care pacientul o poate asculta si acasa, recomandandu-se sa practice zilnic acest exercitiu. Relaxarea de eliberare, ca si relaxarea profunda, are drept scop reducerea tensiunii musculare, fara a face referire ca si in relaxarea musculara profunda atat la relaxarea, cat si la contractia musculara, ci numai la relaxare. Relaxarea de eliberare este recomandata ca urmator pas, dupa ce pacientul este familiarizat cu relaxarea musculara profunda. Pacientul sta relaxat in scaun, isi concentreaza atentia supra relaxarii si isi imagineaza cum cu fiecare expiratie tensiunea ii paraseste corpul. Relaxarea controlata combina relaxarea cu exercitiile de respiratie profunda, utilizand un cuvant sau o imagine pentru a declansa sentimentul imediat al relaxarii musculare. Acest cuvant sau imagine trebuie sa fie asociate cu relaxarea in mintea pacientului. Se alege un cuvant sau o imagine care sunt utilizate in cursul exercitiului de relaxare in mod repetat, pana cand acel cuvant sau acea imagine declanseaza automat relaxarea. Cuvantul poate fi pur-si-simplu “relaxeaza-te”, frecvent folosit pe casetele cu exercitii de relaxare, sau poate fi de exemplu o imagine mentala a unei plaje, a unei flori, sau orice altceva. Relaxarea poate fi contraindicata pentru unii pacienti, de exemplu cei cu boli cerebrale organice sau traumatisme cerebrale care au disfunctii cognitive, depinzand de gradul lor de functionare.
9
Imageria ghidata este o alta tehnica folosita in terapia psihosomatica
Este un proces cu doua componente : prima componenta implica relaxarea profunda prin tehnici de relaxare si antrenament respirator. In faza de relaxare pacientul inchide ochii si se concentreaza pe respiratia rara, sau pe tensiunea din muschi, de multe ori pe un fond de muzica linistita sau sunete din natura, ca de exemplu valurile marii sau ciripitul pasarilor, care induc relaxarea. Odata ce pacientul se relaxeaza incepe exercitiul de imagerie, cu imagini relaxante care odihnesc mintea si corpul. Pacientul poate utiliza rememorarea cestei imagini, a unei situatii sau a unui scenariu pentru a diminua anxietatea, cum ar fi in cursul nasterii, interventiilor chirurgicale sau evenimentelor anxietante. Pacientul se poate imagina ca parcurgand fiecare pas al anxietatii, pe care apoi il depaseste. In transa hipnotica sunt utile in terapia psihosomatica imageria locului preferat, tehnicile pentru cresterea stimei de sine, tehnica anxiometrului, si imageria ghidata in stare de transa, cu metafore directionate catre afectiunea somatica respectiva, cum sunt metaforele orientate intestinal in terapia colonului iritabil ( metafora raului care curge, metafora metronomului), vizualizarea partii bolnave a corpului ( tehnica utilizata in terapia ulcerului duodenal), terapia partilor ( pentru tinitus ),metafora calatorie cu pluta ( in tratamentul hipertensiunii arteriale), metafora luminii albe ( pentru promovarea generala a insanatosirii), etc. Exista la ora actuala protocoale terapeutice distincte pentru multe din afectiunile psihosomatice, impreuna cu imageria destinata controlului durerii. Inainte de interventia
hipnotica
majoritatea
autorilor recomanda
determinarea
gradului
de
sugestibilitate hipnotica cu ajutorul scalei de sugestibilitate hipnotica Stanford. Indicatiile hipnozei
Indicatiile hipnozei sunt in:
- obsterica: anestezie, controlul contractiilor uterine, managementul durerii;
- stomatologie si chirurgie dentara: controlul durerii, salivatiei, contractiei musculare,
10
bruxismului, reflexelor nazele, controlul anxietatii;
- anestezie: diminuarea anxietatii preoperatorii, anestezie generala;
- reumatologie si traumatologie: terapia durerii;
- patologie vasculara: hipertensiunea arteriala, sindromul Raynaud, boala coronariana;
- pneumologie: astmul bronsic, bronsita cronica, insuficienta respiratorie, terapia lasatului de fumat;
-
dermatologie:
eczeme,
psoriazis,
veruci,
alte
afectiuni
psihosomatice;
- sexologie: disfunctii sexuale;
- ORL: acufene, tinitus, vertij, sindrom Meniere, disfonie, laringospasm;
- neurologie: migrene, insomnie, ticuri, stress, anxietate, teama, fobie, agresivitate, controlul durerii;
- gastro- enetrologie: diskinezie esofagiana, sindrom de colon iritabil, afectiuni digestive functionale, recto- colita hemoragica, ulcer gastro- duodenal;
- nutritie: terapia obezitatii;
11
- boala canceroasa: vizualizare pentru cresterea efectelor chimioterapiei, a reactiilor de aparare a sistemului imunitar si modificarile actiunii Il-2. Psihoterapia Ericksoniana ofera o perspectiva de tip integrare personala si dezvoltare a pacientilor, cu facilitarea mecanismelor inconstiente care lucreaza permanent pentru mentinerea
echilibrului.
In ultimii ani au aparut noi tehnici terapeutice utile in pihosomatica, terapia cognitivcomportamentala castigand serios teren in acest domeniu. Psihologii acorda o atentie crescuta cognitiei distribuite, examinand nu doar psihismul individual, ci si mediul fizic si social, asa cum in informatica se discuta despre inteligenta artificiala distribuita prin retele de
cooperare
intre
calculatoare
(
Paul
Thagard,
1997).
Derivata din terapia cognitiv- comportamentala este tehnica biofeedback-ului, care combina relaxarea, vizualizarea si tehnicile cognitive. Pe corp se plaseaza senzori care masoara tensiunea musculara, undele cerebrale, frecventa cardiaca, temperatura corpului, si traduc informatiile prin inregistrare audio sau video. Pe masura ce pacientul vede informatia de pe monitor, incepe sa-si dea seama de modul in care gandurile, frica si imaginile mentale ii influenteaza reactiile fizice. Monitorizand relatia dintre minte si corp, poate fi folosita deliberat imageria mentala pentru a manipula frecventa cardiaca, temperatura corporala, undele EEG, alte functii ale corpului, pentru a reduce stressul. Prin biofeedback pacientul poate vedea rezultatul eforturilor sale, dar biofeedback-ul poate fi contraindicat la persoanele cu pace-maker. Terapia prin sunet, incluzand terapia prin muzica, incantatiile si sunetele din natura este de asemenea utila in terapia afectiunilor psihosomatice. Diferite sunete declanseaza emotii si reactii diferite. In 1896 medicii americani descopereau ca muzica poate imbunatati procesul gandirii si fluxul sangvin, dar terapia prin muzica a inceput in 1940, cand a fost utilizata ca tratament de reabilitare pentru soldati. Intre 1950 si 1960 terapia prin sunete s-a dezvoltat in Europa, Alfred Tomatis si Guy Bernard, medici ORL din Franta promovand terapia prin sunet auzit in casti, fiind astazi larg folosita pentru a trata afectiuni de la dificultati academice pana la anxietate, atat la adult cat si la copil. Se sustine ca terapia prin sunet este benefica in tratamentul stressului, anxietatii, hipertensiunii arteriale, depresiei si
12
autismului. In terapia bolii Alzheimer se folosesc incantatiile, despre care se spune ca ajuta la functionarea memoriei. Terapia Tomatis este promovata si pentru pacientii cu probleme motorii si de coordonare. Pacientul foloseste casti cu conducere aeriana si osoasa pentru a asculta frecvente muzicale inregistrate, despre care se crede ca actioneaza asupra undelor cerebrale. Alte forme de terapie prin sunet sunt cele cu frecvente speciale sau muzica pentru SIDA sau obezitate, terapia cu sunete sintetizate, pentru a induce o stare de transa, si adaptarea instrumentelor vechi tibetane, impreuna cu incantatiile sau meditatia. Alte metode terapeutice implicate in terapia psihosomatica moderna sunt consilierea directiva, bazata pe explicatiile furnizate pacientului, psihoterapia psihodinamica si terapia centrata
pe
persoana.
Cu toate ca la ora actuala exista o gama atat de variata de metode terapeutice destinate terapiei psihosomatice in culturile vestice exista inca o problema in relatia dintre psihologie si sanatatea fizica, probabil datorita persistentei influentei lui Rene Descartes ( 1637) a carui filozofie se refera la dualism, o separare intre corp si minte. Psihanaliza a fost prima care a incercat sa acopere acest gol prin intremediul medicinii psihosomatice, spunand ca in diferite afectiuni exista anumite trasaturi de personalitate. Acestea sunt insa niste formulari simplificate, fiindca unele afectiuni pot fi, de exemplu, de natura alergica, sau infectioasa. Psihosomatica datoreaza multe lui Sigmund Freud, insa terapia strategica dezvoltata de Paul Watzlawick si hipnoza Ericksoniana, promovata de Milton Erickson permit abordarea afectiunilor functionale si psihosomatice fara a necesita psihoterapie de lunga durata.
Tulburari psihosomatice si psihoterapia lor 1. Colonul iritabil Colonul iritabil, cea mai frecventa boala a sistemului digestiv, este un diagnostic de excludere, cu puternica componenta psihosomatica. Simptomatologia include durere abdominala si tranzit intestinal modificat - diaree, constipatie, sau alternanta de diaree si constipatie, la care se pot adauga: balonare, senzatia golirii intestinale incomplete si eliminare de mucus in scaun. In plus multi pacienti spun ca le lipseste energia si dorm prost. O treime din populatie are simptome ocazionale, femeile fiind mai afectate decat barbatii, cu debutul bolii de obicei in jurul varstei de 20-40 de ani.
13
Etiologia incriminata cuprinde: mesele neregulate, intoxicatiile alimentare in antecedente, gastroenteritele, stressul si alte cauze necunoscute, sindromul de colon iritabil sau intestin iritabil- cum este denumit la ora actuala- fiind astfel considerat o afectiune psihosomatica. Pentru anumite motive intestinul devine hiperactiv si pacientul este foarte sensibil la motilitatea intestinala. Se considera ca exista o serie de factori emotionali care pot duce la spasme musculare, durere si alterari ale tractului gastro- intestinal, stressul emotional fiind clar implicat in simptomatologia functionala a sistemului digestiv. In timpul perioadelor de stress apar exacerbari simptomatice intestinale, insotite de anxietate, depresie, diminuarea dorintei sexuale, chiar patologie organica intestinala. Dupa Carlos Malvezzi Taboada ( 2000 ) emotiile actioneaza asupra tractului gastro - intestinal prin intermediul tracturilor nervoase care ajung in intestin, in conjunctie cu vulnerabilitatea locala. Alti autori ( Porcelli Piero, 2004) sustin ca serotonina joaca un rol important in simptomatologie si ca aceasta rezulta din semnalele senzitive datorate alterarii intestinale si din dereglarea complexului axei cortex - intestin, la orice nivel, cu implicarea altor sisteme fiziologice, precum cele endocrine, imune si psihosociale: comportament, personalitate, cognitii, emotii. La pacientii cu sindrom de colon iritabil pragul perceptiei dureroase in timpul distensiei rectale este scazut, fenomen cunoscut ca hiperalgie viscerala. Stressul, anxietatea si amintirile neplacute pot creste perceptia stimulilor durerosi, in timp ce relaxarea si distragerea atentiei o scade. Hipervigilenta, datorata fricii si anticiparii poate juca un rol important in hiperalgia viscerala. Principalul factor implicat in somatizare se considera a fi demoralizarea, laolalta cu stressul, iar intre 32 si 67% din pacientii cu sindrom de colon iritabil au fost abuzati sexual sau fizic, colonul iritabil aparand probabil ca urmare a auto- invinovatirii, maladaptarii, dereglarii pragului sensibilitatii viscerale si hipervigilentei la simptome inca de timpuriu din cursul vietii. Cercetari actuale ( Roussos, Kousatios, Patsapoulos, Gerogianni & Phillippou, 2006 ) arata ca exista o prevalenta crescuta a sindromului de colon iritabil in randul pacientilor cu astm bronsic, colonul irtabil aparind la 41,3 % din cei cu astm bronsic, comparativ cu doar 22,3% din cei cu alte afectiuni pulmonare si 20,8% in randul persoanelor fara afectiuni respiratorii. 51,8% dintre femeile astmatice sufera in acelasi timp de colon iritabil. In contextul in care astmul bronisc este la randul sau o afectiune psihosomatica, procentele
14
nu sunt intamplatoare. In plus, simtomele de colon iritabil apar mai mult dupa insomnie, mai ales la femei, si sindromul de colon iritabil se leaga de sindromul de oboseala cronica si de fibromialgie ( conform unui studiu efectuat de Immune Support Staff, 2002). Colonul iritabil pare a fi de asemenea o afectiune care apare cu agregare familiala, mai ales in familiile cu istoric de alcoolism sau boli psihice, probabil datorita unei gene comune care se manifesta ca si colon iritabil, alcoolism sau alta afectiune psihica. Daca o persoana provenita dintr-o familie cu istoric de alcoolism nu devine la randul ei alcoolica, are mai mari sanse sa dezvolte un sindrom de colon iritabil ( Richard Locke, 2006 ). Femeile sunt mai afectate de bolile psihosomatice decat barbatii, afectiunile psihosomatice avand prevalenta mai mare la persoanele varstnice, ceea ce demonstreaza semnificatia subestimata a somatizarii la varste inaintate si perspectiva biopsihosociala a imbatranirii ( Aike Hessel & colab., 2005) In tratamentul colonului iritabil este inclus tratamentul medicamentos, dieta de excludere, hipnoterapia , terapia cognitiv- comportamentala si terapia prin relaxare, care toate si-au dovedit eficienta, in mod special hipnoterapia, mai ales pentru cazurile refractare la tratamentul medicamentos si dietetic. Terapiile alternative naturiste si aromoterapia nu si-au demonstrat inca eficienta. Tratamentul prin mijloace medicale standard are insa eficacitate limitata, cele mai bine documentate terapii fiind hipnoza si terapia cognitiv- comportamentala. Tratamenul somatic - orientat in afectiunile psihosomatice duce la cronicizare, cu costuri enorme pentru societate. Desi prima linie terapeutica este ocupata de medicatie, rata de raspuns placebo este de 40 pana la 70%, iar 15% din pacienti sunt rezistenti la medicamente, aceste cazuri fiind primele indrumate spre psihoterapie. In plus, 42-64% din pacientii care sufera de colon iritabil intrunesc criteriile pentru un diagnostic psihiatric, in special sindrom anxios si depresie, in comparatie cu doar 19% din pacientii cu alte patologii gastro-intestinale. Unii autori ( Porcelli Piero, 2004 ) raporteaza chiar prevalente de pana la 100% a anxietatii si/ sau depresiei la acesti pacienti. Mai mult, 47% din acestia sufera de alexitimie, 34% prezinta somatizari persistente si la 30% este perzenta simptomatologia somatica datorata unei afectiuni psihiatrice. Psihoterapia este cel putin la fel de eficienta ca si tratamentul cu Paroxetine si s-a demonstrat faptul ca tratamentul cu antidepresive triciclice da rezultate mai bune decat
15
tratamentul placebo ( Nicholas J. Talley, 2001 ). Totusi, sindromul de colon iritabil se poate remite spontan: dupa placebo simptomatologia la 60% din pacienti se amelioreaza, aceasta venind in sprijinul ipotezei psihosomatice. Psihoterapia cauta in primul rand sa amelioreze simptomele, explorand conflictele psihologice si tulburarile emotionale ale pacientului. Terapia cognitiv- comportamentala se axeaza pe problemele actuale, anxietate si tiparele comportamentale, fara a analiza in profunzime experientele trecute, tehnicile utilizate fiind relaxarea progresiva, terapia cognitiva, educatia pacientului legat de colonul iritabil, tehnici de management a durerii si “ antrenament intestinal”. Terapia prin relaxare este functionala deoarce stressul are un rol major in declansarea afectiunii. Terapia prin biofeedback foloseste tehnici vizuale si auditive pentru a invata pacientul sa-si modifice raspunsul corporal. De mare importanta este educatia pacientului; multi pacienti cred ca orice problema fizica este doar fizica. Dupa ce intelege ca problema se afla in subconstient si ca din punct de vedere fizic nu este “ bolnav “ , acceptarea sugestiei devine posibila. Cauza declansatoare difera de la un indivd la altul si foarte probabil ca la prima sedinta de psihoterapie este dificil de descoperit sursa problemei, dar dupa aplicarea unei tehnici hipnotice, de exemplu, pacientul ar putea furniza informatiile necesare. Materialele scrise date pacientului ar putea fi de asemenea folositoare. Psihoterapia nu este axata numai pe remisiunea simptomatologiei somatice, ci si pe tratamentul traumelor psihologice, anxietatii, stimei de sine scazute, sentimentului de inadecvare, problemelor interpersonale rezultate, facand-o astfel o terapie mult mai complexa decat cea medicamentoasa, directionata patogenic – somatic. Hipnoza ar putea fi tratamentul de electie al sindromului de colon iritabil, 83 % - 87 % din pacienti vindecandu-se definitiv in urma hipnoterapiei ( Melissa Roth, 2006 ). Hipnoterapia are impact si in tratamentul sindromului de colon iritabil rezistent la medicatie, raspunsul la terapie fiind in procent semnifictiv, cu ameliorarea motilitatii colonului, a simptomatologei colonice, a simptomelor psihologice si calitatii vietii. Rolul hipnozei este acela de a anula influentele corticale nocive, de a diminua tensiunea si stressul emotional, de a ameliora motilitatea intestinala afectata, de a reduce durerea abdominala si de a trata depresia si anxietatea. Mecanismele de actiune prin care hipnoza
16
este eficace nu sunt inca complet elucidate, dar probabil este vorba despre ameliorarea sensibilitatii colorectale si a factorilor psihologici. Leahy si Epstein ( 2001 ) au pus la punct un protocol hipnotic directionat intestinal, in care pacientul este invatat sa dobandeasca controlul intestinal prin imagerie. Pacientului i se explica modalitatea de functionare a muschilor netezi, i se cere sa-si plaseze mana pe abdomen si sa-si imagineze caldura la nivelul abdomenului, totodata cu cresterea controlului intestinal. Se foloseste analogia intre un riu care curge linistit si intestinele care se misca pentru a crea o imagine pozitiva a intestinelor. Prin acest protocol autorii raporteaza o rata de succes de 80 %, depinzand de existenta sau inexistenta simptomelor atipice, varsta pacientului ( raspund mai bine pacientii mai tineri in comparatie cu varstnicii ), tulburarile psihologice asociate. Aceiasi autori considera ca hipnoterapia de grup cu pana la 8 pacienti este la fel de eficace ca si terapia individuala. Prin tehnici asemanatoare, dirijate spre obtinerea controlului asupra motilitatii intestinale prin imageria legata de abdomen, la spitalul universitar Manchester South ( USA ) pacientii sunt tratati in 12 sedinte, pe o perioada de 3 luni. Olafur S. Pallson descrie o terapie de si mai scurta durata, in doar 7 sedinte, cu eficacitate de 80 %, precum si protocolul de hipnoza prin inductii si metafore inregistrate pe suport audio, la domicilul pacientului, cu durata de 3 luni , raspuns pozitiv in 50% din cazuri si mentinerea ameliorarii la 6 luni de la terminarea terapiei. O critica adusa metaforei riului care curge este aceea ca nu are aplicabilitate in cazul pacientilor cu diaree, la care simptomele ar putea fi agravate de aceasta vizualizare. In locul acesteia Christopher George propune o alta metafora, si anume imaginarea unui metronom care reprezinta sistemul digestiv, iar pacientul poate controla bataile metronomului, accelerandu-le daca are constipatie si incetinindu-le daca are diaree. O alta metafora directionata intestinal este aceea in care pacientul isi imagineaza o sfera de lumina calda, purificatoare, care intra in corpul sau, si asigura vindecarea. Acelasi autor recomanda terapia in 5 sedinte, la interval de 1 saptamana intre sedintele terapeutice. In prima sedinta de terapie pacientii sunt invatati auto- hipnoza si relaxarea. In acelasi context, al terapiei de scurta durata, se inscrie si protocolul propus de Melissa J. Roth, in 6-8 sedinte, cu un interval de 2 saptamani intre sedintele de terapie, in care terapeutul aplica sugestii, metafore si imagerie orientate intestinal, inregistrate pe
17
suport audio, 7 din 8 pacienti devenind asimptomatici dupa primele 6 sedinte, iar 83 % vindecandu-se definitiv. Interesant este faptul ca unul din pacienti si-a descris singur boala ca “ atac de panica al intestinelor”. Roth propune evaluarea simptomelor la fiecare sedinta de terapie, pacientul acordand o nota de la 1 la 10 pentru fiecare simptom pe care il are, de exemplu: durere-10, constipatie-7, diaree- 10, balonare- 2, etc. Protocolul terapeutic include patru parti distincte in fiecare sedinta terapeutica: prima etapa este aceea de cotare a simptomelor, a doua etapa ( a doua parte a sedintei terapeutice ) consta in educarea pacientului cu referire la boala sa, viata sanatoasa si obiceiuri dietetice, a treia etapa este cea care implica tehnici hipnotice: inductie, urmata de relaxare profunda, pentru ca in a patra etapa ( a patra parte a sedintei terapeutice) sa i se dea pacientului sugestii orientate intestinal, mai ales metafore. La finalul ultimei sedinte de terapie pacientul este invatat sa practice auto- hipnoza. Anterior aplicarii tehnicilor hipnotice, alti terapeuti, cum este Kimberley Knudson ( 2004 ) utilizeaza scala de sugestibilitate hipnotica Stanford pentru a determina gradul in care pacientul poate fi hipnotizat. Invatarea respiratiei abdominale rare, incetinite, urmata de relaxare, pare sa dea de asemenea rezultate in tratamentul sindromului de colon iritabil. O durata mult mai mare are hipnoterapia propusa de Mahoney ( 2006 ) , prin audierea pe parcursul a 100 de zile a unor inductii, metafore si sugestii inregistrate pe casete audio. Pe de alta parte Arreed si Marianne Barabasz ( 2005 ) pun accent pe hipnoanaliza, mai degraba decat pe relaxare si metafore orinetate intestinal, cu mentinerea ameliorarii la 10 luni dupa finalizarea terapiei. In acelasi context este relatat in literatura de specialitate cazul unei paciente la care sindromul de colon iritabil a debutat dupa despartirea de logodnic, in situatia in care viata sociala a pacientei era aproape inexistenta. In acest caz a fost aplicata o tehnica de relaxare progresiva, cadru in care pacienta s-a “ vazut “ copil, fara a avea nevoie sa mearga la toaleta, si din urmatoarea saptamana simptomele au inceput sa se amelioreze. Prin tehnici hipnoanalitice a fost identificat faptul ca problema si-a avut inceputul la varsta de 4 ani, dupa ce mama pacientei s-a recasatorit, iar tatal vitreg a abuzato psihic si verbal atat pe pacienta, cat si pe fratele ei. Tehnicile folosite au inclus metafora linistirea copilului interior, intarirea eului, jocul de rol - pentru a da pacientei posibilitatea de a-si confrunta tatal vitreg, si invatarea auto- hipnozei.
18
Ceea ce se remarca este ca toti autorii utilizeaza relaxarea, metaforele orientate intestinal si invatarea auto- hipnozei, unii dintre ei recurgand la hipnoanaliza si sondarea istoricului pacientului. In concluzie, protocolul hipnoterapeutic pentru tratamentul colonului iritabil poate fi sumarizat astfel: - identificarea simptomelor prin cotarea gravitatii lor de la 1 la 10, la fiecare sedinta de terapie, pentru a urmari progresul inregistrat la nivel somatic; - informatii furnizate pacientului, fie verbal, fie prin intermediul materialelor scrise, cu privire la colonul iritabil si afectiunile psihosomatice; - relaxare musculara progresiva; - aplicarea scalei de sugestibilitate hipnotica Stanford, pentru evaluarea gradului de hipnotizabilitate; - imaginarea caldurii si controlului intestinal la plasarea de catre pacient a mainii pe abdomen; - invatarea respiratiei abdominale incetinite; - metafore si sugestii orientate intestinal: metafora riului care curge, metafora metronomului, metafora sferei de lumina calda, etc; - colectarea de informatii privitoare la debutul afectiunii si prelucrarea acestora; - invatarea auto- hipnozei; - intarirea eului; - alte tehnici hipnoterapeutice, hipnoanalitice si tehnici imprumutate din alte orientari terapeutice, functie de problemele psihologice asociate ale pacientului ( linistirea copilului interior, tehnica scaunului gol, tehnici cognitiv- comportamentale, etc).
2.Ulcerul gastric
Desi multi ani ulcerul peptic a fost considerat o boala exclusiv psihosomatica generata de stress, descoperirea bacteriei Helicobacter pylorii a condus la un punct de vedere complet opus, si anume ca ulcerul peptic ar fi o boala eminamente organica.
Totusi se pare ca etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal este de multifactoriala, astfel ca
19
abordarile terapeutice cele mai eficace constau din combinatia dintre administrarea de medicatie specifica si psihoterapie. Hipnoza, tehnicile de relaxare si terapia cognitivcomportamentala par sa fie cele mai eficiente forme de psihoterapie utilizate in prezent pentru tratamentul ulcerului peptic.
In ceea ce priveste hipnoterapia protocoalele terapeutice variaza de la cele atent structurate le cele foarte lejere, unii specialisti sustinand chiar ca simpla inductie de transa ar putea fi responsabila pentru ameliorarea simptomatologiei in ulcer. Cuvinte cheie: ulcer peptic, psihosomatic, hipnoterapie, stress, protocol hipnotic La multe universitati din lume exista in derulare programe multidisciplinare referitoare la interactiunea minte- creier- corp in afectiunile legate de stress. Asa de exemplu la centrul UCLA sunt implicati specialisti in medicina interna, psihiatrie, neurologie, fiziologie, pediatrie, urologie, obstetricaginecologie, pentru a studia durerea, stressul, diferentele bazate pe apartenenta la sex in ce priveste stressul si biologia durerii, emotia si memoria, comportamentul de dependenta, obezitatea, colonul iritabil, fibromialgia, anxietatea, depresia, abuzul de diferite substante.
Totusi etiopatogenia ulcerului gastro- duodenal pare a nu fi inca foarte bine cunoscuta. De multi
ani
ulcerul
peptic
este
considerat
o
afectiune
psihosomatica,
conform
binecunoscutului model al lui Alexander; cand o persoana vulnerabila este afectata de un stress existential major, apare ulcerul. In plus, Luminnet (1975) sustinea ca ulcerul gastroduodenal si colita ulcero- hemoragica sunt in mod clar afectiuni digestive psihosomatice, in care joaca un rol important anumite fantezii ale pacientului, implicarea in realitate si bariera corporala. Aceasta opinie a fost deconfirmata de descoperirea bacteriei Helicobacter pylorii, agent etiopatogen in multe afectiuni gastro-intestinale, in special ulcerul gastroduodenal.
Incepand cu descoperirea Helicobacter pylorii multi au considerat ca factorii psihologici nu au relevanta in ulcer. Totusi 80% din persoanele cu Helicobacter pylorii pozitiv nu fac niciodata ulcer peptic, si 10% din persoanele cu ulcer gastro- duodenal au Helicobacter pylorii negativ. Multi din acestia din urma prezinta dispepsie fara o cauza organica cunoscuta ( Raeefuddin Ahmed, 2004). Susan Levenstein, psihanalist, considera etiologia
20
ulcerului gastro- duodenal ca fiind complexa, incorporand elemente psihosociale si biomedicale. Atat ipoteza infectiei cu Helicobacter pylorii, cat si cea psihosomatica postuleaza dihotomia minte- corp, in timp ce ar trebui discutat despre unitatea minte - corp (Levenstein & colab., 1999). Drossman (1998) sustine ca predeterminantii psihosociali si biologici interactioneaza in expresia bolii. Stressul amplifica pirozisul, independent de gradul de reflux gastro- esofagian Persoanele care muncesc mult, cu responsabilitati considerabile
si
anxietate
sunt
victime
potentiale
ale
“
bolii
de
stress
“.
Cei mai multi pacienti care sufera de ulcer gastro- duodenal sunt medici si soferi de autobuz, simptomele inrautatindu-se in perioadele de stress. Stressul psihologic joaca un rol semnificativ in patogeneza ulcerului peptic la cei genetic predispusi, astfel ca interventiile psihiatrice pot fi utile in aceste cazuri. Pe de alta parte Ora F. Pearlstein sustine ca din cei 25 de milioane de americani care sufera de ulcer gastro- duodenal, cei mai multi au Helicobacter pylorii pozitiv sau au fost tratati cu antiinflamatoare nesteroidiene. Dar stressul poate duce la cresterea secretiei acide gastrice si ulcer peptic, probabil in legatura cu un conflict intern de tipul dependenta- independenta (Dotevall, 1985).
Incidenta ulcerului gastro- duodenal este mai mare la femeile divortate si la persoanele cu multe evenimente de viata stressante in ultimele 15 luni, evolutia fiind mai favorabila la cei tratati prin psihoterapie si farmacoterapie in combinatie, spre deosebire de cei care sunt tratati doar medicamentos. Unii pacienti cu ulcer gastro - duodenal nu au hipersecretie acida, iar modificarile in secretie nu se coreleaza cu activitatea ulcerului. Aceste observatii duc la indoieli referitoare la hipersecretie, care la randul ei duce la ulcer duodenal.
Pacientii cu afectiuni gastro- intestinale au in general forme particulare fiziologice, anumite variabile avand dominanta simpatica, iar altele avand dominanta parasimpatica. S-a constatat ( Mittelmann, Wolff, 1942) ca pacientii cu ulcer gastro- duodenal au trasaturi de personalitate variabile, dar prezinta anxietate, insecuritate, resentimente, sentimente de vina, frustrare, eforturi compensatorii pentru a-si imbunatati stima de sine parand ca sunt independenti, auto- suficienti si perfectionisti. In antecedentele pacientilor cu ulcer gastro-
21
duodenal s-au identificat hiperprotectia familiala, neglijarea in copilarie si provenienta din familii destramate (Tsimmerman, 2004), aceste aspecte fiind identificate prin administrarea chestionarului Leongard, a chestionarului Gissen si a testului Luscher, constatand ca mai ales femeile cu ulcer gastro- duodenal prezinta tulburari de personalitate.
In general acesti pacienti sunt perfectionisti si se devalorizeaza pe sine. La 39,3% din pacientii cu ulcer gastro- duodenal apar simptome hipocondriace, anxietate la 28,8%, introversie si inclinatie spre dezvoltarea unei boli psihosomatice la 25,4%, comportament demonstrativ la 23,8% si tendinte depresive la 13,5%. Se considera ca prin indepartarea complexelor nevrotice se intrerupe relatia cortico- hipotalamo- viscerala. Corectarea imaginii interne legate de boala si cultivarea intentiilor sanogene creste considerabil eficacitatea terapiei in afectiunile psihosomatice, cu reducerea morbiditatii. Nu exista insa un anumit tip de personalitate in ulcerul gastro- duodenal, respectiv nu a fost documentata pana acum “ personalitatea de tip ulceros”.
3. Enurezis Prin enurezis intelegem o eliminare involuntara si inconstienta de urina in absenta unei cauze organice si care survine la un copil de peste 5 ani.
Enurezisul este relativ frecvent. Statisticile despre enurezis indica ca ar exista 10-15% in cazul copiilor si 0,5-3% in cazul adultilor. Factorii cauzali ai enurezisului sunt fiziologici, psihologici si genetici. Factorii fiziologici in enurezis pot fi intarzieri in maturizarea structurilor sistemului nervos sau in maturizarea morfo-functionala a vezicii urinare. Factorii psihologici in enurezis sunt diversi, printre ei regasim manierele educationale rigide, teama si anxietatea copilului la introducerea fortata intr-o colectivitate, schimbarea domiciliului si a conditiilor de locuit, insuccese sau frustrari, gelozie fata de un frate sau sora, existenta unor conflicte in familie.
22
Exista enurezis primar si enurezis secundar. Vorbim despre enurezis primar atunci cand copilul nu a avut niciodata control sfincterian, si despre enurezis secundar atunci cand enurezisul apare dupa o perioada in care a existat control sfincterian. DSM-IV-TR nu face distinctia intre copiii care urineaza in pat involuntar si cei care urineaza voluntar. Unele studii sugereaza insa ca enurezisul voluntar si enurezisul involuntar ar avea cauze diferite. Enurezisul involuntar este mult mai des intalnit decat cel voluntar. Copiii cu enurezis diurn au aceasta problema doar in timpul zilei. Exista doua tipuri de enurezis diurn. Primul tip pare sa aiba probleme in a controla nevoia de a urina. Celalalt grup intarzie urinarea in mod constient pana cand pierd controlul. Unii copii au ambele forme de enurezis, diurn si nocturn. Termenul enunezis se foloseste doar in cazul copiilor. Pentru adulti utilizeaza mai degraba incontinenta urinara decat de enurezis .
Incontinenta urinara la adulti se intalneste frecvent in boala Alzheimer sau in alte forme de dementa. Enurezisul este o conditie medicala descrisa inca din 1500 B.C. Enurezisul nocturn este mult mai des intalnit decat cel diurn. Desi in multe cazuri enurezisul dispare fara nici o interventie de la sine, pe masura ce copilul se maturizeaza unii copii au nevoie de ajutor (tratament) pentru a depasi aceasta situatie. Pentru majoritatea cazurilor de enurezis nu exista o singura explicatie, fie fiziologica, fie psihologica. Enurezisul (incontinenta urinara) la adulti
Enurezisul sau incontinenta urinara la adulti poate fi cauzata de pierderea controlului asupra functiilor corpului cauzata de dementa, infectii ale vezicii, diabet insuficient controlat sau efecte secundare ale medicamentelor.
23
Diagnosticarea enurezisului
Pentru a pune diagnosticul de enurezis unui copil acesta trebui sa atinga varsta de 5 ani. Urinarea nepotrivita trebuie sa apara de cel putin doua ori pe saptamana timp de trei luni. In plus, comportamentul nu trebuie sa fie cauzat exclusiv de o conditie medicala sau de un efect secundar al medicatiei. Cum poate fi tratat enurezisul?
Tratamentul enurezisului poate include psihoterapia de tip comportamental si uneori medicatie. Tratamentul pentru enurezis nu este intotdeauna necesar. Atunci cand se opteaza pentru tratament psihoterapia comportamentala este de obicei prima alegere, cu o rata de succes de cca. 75%. O varianta de terapie comportamentala include un suport special cu un senzor care se aseaza in patul copilului si care suna o sonerie atunci cand aceasta se uda. Soneria trezeste copilul iar acesta cu timpul asociaza vezica plina cu trezitul. Dupa ce a fost invatat acest raspuns unii copii continua sa se trezeasca fara alarma in timp ce altii pot dormi toata noaptea fara sa se trezeazca. O alta tehnica comportamentala foloseste un simplu ceas cu sonerie pentru a trezi copilul in fiecare noapte dupa cateva ore de somn pana cand copilul invata sa se trezeasca in mod spontan. In practica aceasta metoda este aproape la fel de eficienta ca si metoda suportului de pat cu alarma. O metoda mai sofisticata foloseste un monitor cu ultrasunete pe care copilul il poarta pe pijama. Acest monitor poate detecta marimea vezicii si porni o alarma cand aceasta este plina. Alte metode comportamentale folosite sunt: restrictionarea consumului lichidelor cu cateva ore inainte de culcare si trezirea copilului in timpul noptii pentru a merge la baie. Se mai inregistreaza succese in terapia enurezisului cu ajutorul hipnozei. Atunci cand hipnoza da rezultate de obicei acestea se vad in patru pana la sase sedinte.
24
Enurezisul primar nu necesita psihoterapie. Enurezisul secundar insa poate benefia cu succes de psihoterapie. Obiectivul psihoterapiei este de a rezolva evenimentul stresant care a provocat regresia/recaderea in ceea ce priveste urinarea in pat. Fata de copiii cu enurezis involuntar copiii cu enurezis voluntar au adesea serioase probleme psihiatrice. In acest caz enurezisul este de obicei un simptom al altei tulburari
25
