STUDI KASUS CRITICAL ILL
YUNITA, YUNITA, SKM, MPH
Iden Id entit titas as Pasi asien en Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Umur Agama Tanggal Masuk Tanggal pengamatan Pendidikan Agama Status pasien Suku Ruang Diagnosa Medis
: Tn. S : Laki-laki : 18/02/1979 / 36 36 ta tahun : Islam : 24 -09- 20 2 015 : 2 6 - 0 9- 2 0 1 5 : SMA : Islam :Kawin : Jawa : ICU : Craniopharingoma
SGA = A Gizi Baik
Assesment (Pengkajian Gizi) 1. Antropometri No
Pengukuran
Nilai
1
Tinggi Badan (TB)
160 cm
2
Berat Badan (BB)
60 kg
3
Indeks Masa Tubuh (IMT)
23,4 kg/m2
4
Status gizi
Normal
2. Biokimia Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
13,1 g/dl
13-16 g/dl
Normal
Hematokrit
38 %
35-45 %
Normal
4,5-5,5 jt/µl
Normal
Pemeriksaan
Eritrosit
4,6 jt/µl
Leukosit
16900/µl
3 200- 10 000 /µl
Keterangan
Tinggi
MCV
84 fL
80-100 fL
Normal
MCH
29 pg
28-34 pg
Normal
Trombosit
181 000/µl
170 000-380 000/µl Normal
GDS
124 mg/dl
80-180 mg/dl
Na
152 mmol/l
135-147mmol/l
K
3,7 mmol/l
3,5-5 mmol/l
Normal Tinggi Normal
Lanj. Biokimia Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Keterangan
Kalsium
9,5 mg/dl
0,6-10,3 mg/dl
Normal
Mg
2,3 mEq/L
1,8-3,0 mEq/L
Normal
Cl
120 mmol/l
Kreatinin
0,6 mg/l
Ureum
38 mg/dl
20-50 mg/dl
Normal
Albumin
3,0 g/dl
3,5-5,0 g/dl
Rendah
95-105 mmol/L 0,5-1,5 mg/l
Tinggi Normal
3. Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan
Hasil
Keadaan umum
Sakit berat, Lemah
Kesadaran
Sopor GCS E1 M4 Vett
Oedem
Tidak ada
Tekanan Darah
114/80mmHg
Nadi
78 x / menit
Pernapasan
on ventilator SIMV TV=400 RR 15 x / menit
Suhu
36,7oC
BU
(+)
Residu
Kekuningan 250 cc
Rh
+/+
Balance cairan
- 290 ml / 12 jam
4. Riwayat Gizi Sebelum masuk RS :
- Pola makan Os 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan selingan - Alergi makanan : tidak ada - Lebih sering makan makanan luar rumah - Makanan yang disukai : makanan junk food, gorengan, snack makanan ringan (kemasan) - Makanan yang tidak disukai : terong, pepaya, tahu - Kurang mengkonsumsi sayuran dan buah - Os belum pernah mendapatkan pengetahuan /edukasi tentang gizi.
Lanjt. Riwayat Gizi
- Nasi 3 kali / hari @ 250 g - Daging 3 kali / minggu @ 50 g - Ikan 2 kali / minggu @ 100 g - Ayam 4 kali / minggu @ 100 g - Telur 2 kali / minggu @ 1 butir - Tempe 1 kali / hari @ 50 g - Wortel 2 kali / minggu @ 100 g - Bayam 1 kali / minggu @ 100 g - Kangkung 1 kali / minggu @ 100 g Asupan : Energi 2025 kal, P. 86 g, L.58,5g , Kh 288,6 g
Lanj. Riwayat Gizi Dua hari SMRS : Pagi : Bubur 5 sdm , ayam 25 g, sup sayuran (wortel , labu siam) Siang : Bubur 5 sdm, ayam 25 g Malam : Bubur 5 sdm ( 200 kalori, P 10 g , L. 2 g, Kh 45 g) MRS (Post Op): No. Asupan
E (kal)
P (g)
L (g)
Kh (g)
1
Parenteral
1000
34
51
97
2
Enteral
180
10,8
2
50,4
Total
1180
44,8
52
147,4
Kebutuhan
1500
72
50
190,5
% asupan
78
62
104
77
4. Riwayat Personal Keluhan Utama : Nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran
Riwayat penyakit dahulu : Sakit kepala hilang timbul dan minum obat sakit kepala yang dijual bebas, rasa sakit berkurang. Penglihatan semakin berkurang.
Penyakit sekarang : Diagnosa craniopharingoma, mengalami penurunan kesadaran dan dilakukan operasi kraniotomi pada tgl 25 September 2015 dan dirawat di ruang ICU
Lanjt. Riwayat Personal Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada Sosial ekonomi :
Berasal dari suku jawa, bekerja sebagai TNI (sopir komandan), mempunyai 1 orang anak berusia 1 tahun. Riwayat merokok :
Tidak merokok
Obat : Manitol 4 x 150 ml Inj Levofloxtacin 1x750 mg OMZ 1x40 mg Metilprednisolon 3x62,5 mg Vitamin C 1x100 IV Neurobion 5000 1x1 IV Kabiven 60 ml/ jam Metoklopramid 3 x10 mg
Pemeriksaan Penunjang :
- CT Scan Kepala : Susp Craniopharingoma - Radiografi thoraks AP : Cor dan Pulmo dalam batas Normal
Tindakan :
- Pemasangan CVP, NGT
Diagnosis Gizi
•
Intake •
Klinis
NI 1.4 Perkiraan asupan energi sub optimal berkaitan dengan toleransi fungsi gastrointestinal ditandai dengan pemberian energi 78 % dari kebutuhan.
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan post operasi kraniotomi ditandai dengan leukosit, natrium, klorida tinggi dan albumin rendah.
Intervensi 1. Tujuan Intervensi •
Memenuhi kebutuhan gizi
•
Meminimalisasi katabolisme
•
Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Mencapai hasil laboratorium normal (leukosit, natrium, klorida dan albumin) •
2. Syarat Diet
1. Energi 25 kal/kg BB 2. Protein 1.2 g / Kg BB 3. Lemak 30 % dari total energi
4. Karbohidrat sisa protein dan lemak 5. Cairan 30 ml / kg BB (sesuai keadaan pasienBalance) 6. Diberikan secara bertahap (sesuai keadaan pasien)
3. Kebutuhan Gizi
Energi Protein Lemak
Karbohidrat
Cairan
= 25 kal x 60 kg = 1500 kal = 1,2 x 60 kg = 72 gr = 288 kal = 19.2 % = 30% x 1500 kal = 450 kal = 50 g = 50,8% x1500 kal = 891 kkal = 190,5 g = 30 ml x60 =1800 ml = 1,8 liter
4. Implementasi - PN dan EN - EN : Makanan Cair
- Rute Makanan : NGT - Frekuensi pemberian : EN = 6 x pemberian - Makanan cair 6x75 cc = 450 kalori - Diberikan meningkat secara bertahap sesuai keadaan pasien.
Lanjt. Implementasi Perencanaan
Energi
Protein
(kal)
(g)
(g)
(g)
PN
1000
34,0
51,0
97,0
1440
EN
450
25,2
5,4
75,6
450
TOTAL
1450
59,2
56,4
172,6
1890
Intervensi
Lemak Karbohidrat
Cairan (ml)
MONEV 1 . Asupan Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
(kkal)
(g)
(g)
(g)
PN
1000
34,0
51,0
97,0
1440
EN
450
25,2
5,4
75,6
450
TOTAL
1450
59,2
56,4
172,6
1890
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
(kkal)
(g)
(g)
(g)
Intervensi
Cairan (ml)
Hari 1
Intervensi
Cairan (ml)
Hari 2 PN
900
30,6
45,9
87,3
1300
EN
600
33,6
7,2
100,8
600
TOTAL
1500
64 2
53 1
188 1
1900
Lanjt. Asupan Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
(kkal)
(g)
(g)
(g)
PN
600
20,4
30,6
58.2
870
EN
900
50,4
10,8
151,2
900
TOTAL
1500
70,8
41,4
209,4
1770
Lemak
Karbohidrat
(g)
(g)
Intervensi
Cairan (ml)
Hari 3
Intervensi
Energi (kal)
Protein (g)
Cairan (ml)
Hari 4 PN
450
15,3
23
43,7
650
EN
1050
58,8
12,6
176,4
1050
TOTAL
1500
74,1
35,6
220,1
1700
Lanjt. Asupan Intervensi
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
(kal)
(g)
(g)
(g)
Cairan (ml)
Hari 5 PN
-
-
-
-
-
EN
900
50,4
10,8
151,2
900
600
23,9
25,9
68,1
600
1500
74,3
36,7
219,3
1500
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
(kal)
(g)
(g)
(g)
TOTAL
Intervensi
Cairan (ml)
Hari 6 PN
-
-
-
-
-
EN
900
50,4
10,8
151,2
900
600
23,9
25,9
68,1
600
1500
74,3
36,7
219,3
1500
TOTAL
2. Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan
Hasil Hari 1
Hari 2
Keadaan umum
Sakit berat, Lemah
Sakit berat, Lemah
Kesadaran
SoporGCS E1M4Vett
Somnolen GCS M4E2Vett
Oedem
Tidak ada
Tidak ada
Tekanan Darah
103/76mmHg
114/91mmHg
Nadi
61 x / menit
97 x / menit
Pernapasan
on ventilator SIMV
on
TV=400 RR 16X/menit
TV=400 RR 20X/menit
ventilator
Suhu
36,7oC
36,3oC
BU
(+)
(+)
Residu
Kekuningan 50 cc
(-)
Rh
+/+
+/+
Balance cairan
- 175 ml
- 210 ml
SIMV
Lanjt. Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis
Hasil
Pemeriksaan Hari 3
Hari 4
Keadaan umum
Sakit sedang, Lemah
Sakit sedang, Lemah
Kesadaran Oedem
Apatis Tidak ada
Apatis Tidak ada
Tekanan Darah
103/76mmHg
114/91mmHg
Nadi
61 x / menit
97 x / menit
Pernapasan
on ventilator SIMV
20 x / menit
TV=400 RR 16X/menit 36,0oC
Suhu
36,3oC
BU
(+)
(+)
Residu
(-)
(-)
Rh
-/-
-/-
Bal
cai
97
l
125
l
Lanjt. Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis
Hasil
Pemeriksaan Hari 5
Hari 6
Keadaan umum
Sakit sedang, Lemah
Sakit sedang, Lemah
Kesadaran
Apatis E4M6V5
Apatis E4M6V3
Oedem
Tidak ada
Tidak ada
BU
(+)
(+)
Tekanan Darah
114/91mmHg
121/90mmHg
Nadi
97 x / menit
90 x / menit
Pernapasan
19 x / menit
20 x / menit
Suhu
36,3oC
36,7oC
Residu
(-)
(-)
Rh
-/-
-/-
Balance cairan
130 ml
145 ml
3. Biokimia Jenis
Awal
Hari 4
Nilai rujukan
Pemeriksaan
Leukosit
16900/µl
10400/µl
3 200- 10 000 /µl
Na
152 mmol/l
145 mmol/l
Cl
120 mmol/l
103 mmol/l
95-105 mmol/L
Albumin
3,1 g/dl
3,1 g/dl
3,5-5,0 g/dl
135-147mmol/l
