KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan pembuatan makalah presentasi kasus dipersiapkan yang berjudul “Stroke Iskemik” ini !akalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan "okter #ni$ersitas Trisakti di Rumah Sakit #mum Pusat % atma&ati 'akarta Saya mengu(apkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar di S!% Neurologi) khususnya dr *uniarti SpS) atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian Neurologi ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan maksimal maksimal kemampuan saya Saya menyadari bah&a makalah ini masih jauh dari sempurna) maka saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini dan untuk melatih kemampuan menulis makalah untuk berikutnya "emikian yang dapat saya sampaikan) mudah-mudahan makalah ini dapat berman+aat bagi para pemba(a) khususnya bagi kami yang sedang menempuh pend idikan 'akarta) , 'un ./,0 Penyusun
!ohd Rod1i Rashid /0//2.34 %k Trisakti
,
BAB I PENDAHULUAN
Stroke atau serangan otak) suatu istilah klinis dari gangguan +ungsi otak yang mendadak) terjadi bila terhenti atau gagalnya pasokan darah ke otak 5 stroke stroke iskemik 6 atau dapat pula sebagai akibat pe(ahnya pembuluh darah di otak 5 stroke stroke hemoragik 6 6 "alam &aktu hitungan detik ke menit) sel otak akan segera mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah dapat banyak diketahui Itu sebabnya sebab nya mengapa serangan otak merupakan salah satu kega&atdaruratan k ega&atdaruratan medis yang penting yang menunjukkan sangat pentingnya penanganan emergensi khusus pada a&al mun(ulnya mani+estasi klinis gangguan +ungsi otak Antisipasi medis yang (epat) tepat) serta (ermat telah terbukti dapat menyelamatkan penderita dari kematian serta dapat mengurangi angka ke(a(atan 5P7R"8SSI) .//96 Sekitar Sekitar 2/-2:; stroke adalah stroke iskemik< stroke iskemik dapat disebabkan disebabkan oleh trombosis dan emboli "ua puluh persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh perdarahan intraserebrum hipertensi+) perdarahan subara(hnoid akibat pe(ahnya aneurisma ataupun ataupun rupturnya rupturnya mal+ormas mal+ormasii arterio$ena arterio$ena 5!A=6 %aktor resiko resiko dari stroke ialah penyakit jantung aterosklerotik) diabetes melitus) dislipidemia) merokok) obesitas dan hipertensi kronik #sia lanjut) etnis dan ri&ayat dalam keluarga juga berpengaruh5Pri(e) ,44:6 "i Indonesia) stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker >ahkan) menurut sur$ei tahun .//) stroke merupakan pembunuh no, di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia "iperkirakan ada :///// penduduk yang terkena stroke "ari jumlah tersebut) sepertiganya bisa pulih kembali) sepertiga lainnya mengalami gangguan +ungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan +ungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur ?emungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 0/; sampai 0:;) dan kemungkinan ke(a(atan mayor pada yang selamat adalah 0:; sampai /; 5Wol+ et al) .///6 Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam : tahun< :; sampai ,; dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama 5Pri(e) ,44:6
.
BAB I PENDAHULUAN
Stroke atau serangan otak) suatu istilah klinis dari gangguan +ungsi otak yang mendadak) terjadi bila terhenti atau gagalnya pasokan darah ke otak 5 stroke stroke iskemik 6 atau dapat pula sebagai akibat pe(ahnya pembuluh darah di otak 5 stroke stroke hemoragik 6 6 "alam &aktu hitungan detik ke menit) sel otak akan segera mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah dapat banyak diketahui Itu sebabnya sebab nya mengapa serangan otak merupakan salah satu kega&atdaruratan k ega&atdaruratan medis yang penting yang menunjukkan sangat pentingnya penanganan emergensi khusus pada a&al mun(ulnya mani+estasi klinis gangguan +ungsi otak Antisipasi medis yang (epat) tepat) serta (ermat telah terbukti dapat menyelamatkan penderita dari kematian serta dapat mengurangi angka ke(a(atan 5P7R"8SSI) .//96 Sekitar Sekitar 2/-2:; stroke adalah stroke iskemik< stroke iskemik dapat disebabkan disebabkan oleh trombosis dan emboli "ua puluh persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh perdarahan intraserebrum hipertensi+) perdarahan subara(hnoid akibat pe(ahnya aneurisma ataupun ataupun rupturnya rupturnya mal+ormas mal+ormasii arterio$ena arterio$ena 5!A=6 %aktor resiko resiko dari stroke ialah penyakit jantung aterosklerotik) diabetes melitus) dislipidemia) merokok) obesitas dan hipertensi kronik #sia lanjut) etnis dan ri&ayat dalam keluarga juga berpengaruh5Pri(e) ,44:6 "i Indonesia) stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker >ahkan) menurut sur$ei tahun .//) stroke merupakan pembunuh no, di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia "iperkirakan ada :///// penduduk yang terkena stroke "ari jumlah tersebut) sepertiganya bisa pulih kembali) sepertiga lainnya mengalami gangguan +ungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan +ungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur ?emungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 0/; sampai 0:;) dan kemungkinan ke(a(atan mayor pada yang selamat adalah 0:; sampai /; 5Wol+ et al) .///6 Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam : tahun< :; sampai ,; dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama 5Pri(e) ,44:6
.
Status Pasien I.
Iden Identi tita tass Pasi Pasien en
• Nama
@ Ny SR
•
#sia
@ :9 tahun
•
Tanggal ahir
@ ,2B,.B,4:9
•
'enis ?elamin
@ Perempuan
•
Alamat
@ ?ompleks Patal 3, Pemagar Sari) Parung) >ogor
•
Pend Pendiidika dikan n ter terak akhi hirr
@ Sek Sekol olah ah anj anjut utan an Tingk ingkat at Per Pertam tama
•
Pekerjaan
@ Ibu Rumah Tangga
•
Status
@ !enikah
•
Tanggal !asuk RS
@ :B9B,0 5jam@,0//6
II. Status Status Perja Perjalana lanan n Penyak Penyakit it (All (Allana! ana!nesi nesis" s"
•
?eluhan #tama Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan kelemahan mendadak pada lengan dan
tungkai sebelah kiri sejak , hari sebelum masuk rumah sakit
•
Ri&ayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan utama kelemahan mendadak pada lengan dan tungkai
sebelah kiri sejak , hari sebelum masuk rumah sakit 0 hari sebelumnya pasien sering bingung dan gelisah Sulit tidur dan sakit kepala sejak . hari sebelum masuk rumah sakit 0
?eluhan sakit kepala dirasakan hilang timbul , hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai kiri saat bangun tidur namun pasien masih bisa berjalan Selain itu disertai juga keluhan bi(ara ka(au) (adel dan na+su makan pasien menurun Pasien seorang yang kidal ?eluhan mual) muntah) kejang) terjatuhBterbentur dikepala disangkal oleh keluarga
•
Ri&ayat Penyakit "ahulu
Ri&ayat Stroke , tahun yang lalu) kelemahan ekstremitas bagian kanan Ri&ayat hipertensi 5C6 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Ri&ayat "!) penyakit jantung) merokok) narkoba dan pemakaian ?> hormone disangkal oleh keluarga
•
Ri&ayat Penyakit ?eluarga
Ri&ayat stroke) penyakit jantung) diabetes mellitus disangkal oleh keluarga
•
Ri&ayat ?ebiasaan
?ebiasaan merokok) konsumsi al(ohol dan akti+itas olahraga disangkal
III. Pe!eriksaan #isik
•
Tanda $ital
?esadaran
@ Dompos mentis
Tekanan "arah
@ Kanan % &')** !!H+, kiri % &&)*!!H+
%rekuensi Nadi
@ *&-)!enit
%rekuensi Napas
@ ,2EBmenit
Suhu
@ ',/0
•
Status Generalis
?epala
@ Normose+ali
!ata
@ Donjungti$a tidak pu(at) s(lera tidak ikterik
eher
@ kelenjar getah bening tidak membesar
Thorak Dor @
Inspeksi
@ tidak tampak i(tus (ordis
Palpasi
@ i(tus (ordis teraba di .(m medial garis mid(la$ikularis sinistra
Perkusi
@ batas kanan @ IDS III-I= linea parasternalis deEtra @ batas kiri
Auskultasi Pulmo @ Inspeksi
@ IDS = ,(m medial garis midkla$ikularis sinistra
@ S,)S. reguler) murmur 5-6 Fallop 5-6 @ "ada kiri dan kanan simetris saat bernapas
Palpasi
@ =o(al +remitus sama kiri dan kanan
Perkusi
@ Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi
@ Suara Napas =esikuler Wh 5-B-6) Rh 5-B-6
Abdomen
:
G
•
Inspeksi
@ >un(it normal) s(ar 5-6)
Auskultasi
@ Peristaltik usus 5C6 normal
Palpasi
@ supel) distensi 5-6) nyeri tekan 5-6
Perkusi
@ timpani seluruh abdomen
7kstremitas
@ de+ormitas 5-6) edema 5-6
Status Neurl+is
•
Flau(oma S(ale 5FDS6 @ 7) !9) =:
•
Tanda Rangsang meningeal
?aku kuduk
@ 5-6
>rud1inski I
@ 5-6
>rud1inski II
@ 5-B-6
aseHue
@ kanan 3/o @ kiri 3/ o
?ernig
@ kanan ,0: o @ kiri ,0: o
•
?epala
>entuk
@ normose+ali) de+ormitas 5-6
!ata
@ Pupil bulat isokor J 0mmB0mm @ re+leks (ahaya langsung 5CBC6 9
@ re+leks (ahaya tidak langsung 5CBC6 • Ner$us ?ranialis NI 58l+aktorius6
@ normosmia deEtra sinistra
N II 8pti(us
@ A(ies
@ baik
=isus (ampus @ baik ihat &arna
@ baik
%unduskopi
@ tidak dilakukan
N III 8(ulomotor) NI= Tro(hlearis) N=I Abdu(ens @ ?edudukan bola mata
@ ortoposisi CBC
Pergerakan bola mata
@ 5C6 ke semua arah) hambatan 5-6) nistagmus5-6 penglihatan ganda 5-6
7Eo+thalmus
@ -B-
Pupil
@ >entuk isokor) diameter 0mmB0mm
Re+leks (ahaya langusng
@ CBC
Re+leks (ahaya tidak langsung
@ CBC
Re+leks akomodasi
@C
Releks kon$ergensi
@C
N = Trigeminus
3
Dabang motorik
@ baik
Dabang sensorik 8phtalmikus
@ baik
!aksilaris
@ baik
!andibularis
@ baik
N =II %a(ialis
@ Parese Ner1e $II sinistra ti2e sentral
N =III =estibulotro(hlearis =estibular
@ $ertigo 5-6 @ Nistagmus 5-6
?oklearis Tuli kondukti+
@ Rinne CBC @ &eber Tidak lateralisasi
Tuli persepti+
@ 5-6
N IK glossophraygeus) NK =agus @ !otorik
@ ar(us +aring simetris) u$ula di tengah
Sensorik
@ baik
N KI A((e(orius !engangkat bahu
@ baik
!enoleh
@ baik
N KII hipoglosus •
@ 2arese N.3II sinistra
Ferakan in$olunter
2
Tremor
@ -B-
Dhorea
@ -B-
Atetose
@ -B-
!iokloni
@ -B-
Ti(s
@ -B-
•
Tro+ik
@ eutro+ikBeutro+ik
•
Tonus
@ normotonusBnormotonus
•
Sistem motori(
•
•
@ 4e!i2arese du2lek sinistra 5 dekstra
o
7kstremitas atas
@ 66666 ) &&&&&
o
7kstremitas ba&ah
@ 66666) &&&&&
Sistem Sensorik Propiosepti+
@ baik
7ksterosepti+
@ baik
AtaEia
@ 5-6
Tes Romberg
@ tidak dilakukan
"isdiadokokinesia
@ 5-6
'ari-jari
@ 5-6
'ari- hidung
@ 5-6
Rebound Phenomenon
@ 5-6
Lipotoni
@ 5-6
%ungsi uhur 4
Astereognosia
@ 5-6
ApraEia
@ 5-6
Aphasia
@ 5C6
•
%ungsi otonom
•
Re+leks +isiologis
@ on "D
?ornea
@ 5CBC6
>i(eps
@ 5C.BC.6
Tri(eps
•
@ 5C.BC.6
Radius
@ 5C.BC.6
"inding perut
@ 5CBC6
8tot perut
@ 5CBC6
Patella
@ 5C.BC.6
Tumit
@ 5C.BC.6
Re+leks patologis Lo++man Tromer
@ - B-
>abinsky
@ 7)7
Dhaddok
@ -B-
Fordon
@ -B-
S(hae+er
@ -B-
?lonus otot
@ -B,/
?lonus tumit •
I$.
@ -B-
?eadaan psikis Intelegansia
@ baik
Tanda regresi
@ 5-6
"emensia
@ 5-6
Pe!eriksaan La8ratriu! He!atl+i
Lb
@ ,0: gBdl
5,,3-,::6
Lt
@ , ;
500-:6
ekosit
@ *'.6 ri8u)ul 5:/-,//6
Trombosit
@ .,2 ribuBul
5,:/-/6
7ritrosit
@30 jutaBul
502/-:./6
SF8T
@ ,/ #BI
5/-06
SFPT
@ ,0 #BI
5/-/6
#reum darah
@ 9: !+)dl
5./-/6
?reatinin darah
@ '.' !+)dl
5/9-,:6
#un+si 4ati
#un+si +injal
,,
Flukosa darah se&aktu
@ ,03 mgBdl
53/-,/6
Elektrlit dara4
$.
Natrium 5darah6
@ ,: mmolBl 5,0:-,36
?alium 5darah6
@ 0,, mmolBl 50,/-:,/6
?lorida 5darah6
@ ,,. mmolBl 54:-,/26
Pe!eriksaan Radil+i #t t4raks AP
?esan
@ Dord dan pulmo dalam batas normal
0t S;an ke2ala tan2a kntras
?esan
@
-
in+ark multiple di kapsula interna kanan kiri dan peri$entrikel lateralis bilateral
-
peri$entri(ular leu(oen(ephalopahty
-
atro+i serebri ringan
$I.
Pe!eriksaan Penunjan+ Lain Ek+
?esan
@ normal
,.
$II.
Resu!e
Pasien perempuan usia :9 tahun dengan kesadaran (ompos mentis datang dengan keluhan utama hemiparese duplek sinistra deEtra Parese N=II dan KII tipe sentral Terdapat dysphasia Terdapat ri&ayat hipertensi) ri&ayat stroke dan kebiasaannya jarang berolahraga >erdasarkan pemeriksaan +isik didapatkan kesadaran (ompos mentis ) hipertensi stage II) parese N=II dan NKII sinistra tipe sentral) hemiparese duplek sinistra deEtra dan re+leks barbinski CBC Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis) dan gangguan +ungsi ginjal Dt s(an kepala tanpa kontras dengan kesan in+ark multiple kapsula interna kanan kiri) peri$entri(ular leu(oen(elophathy dan atro+i serebri ringan
$III. Dia+nsis Kerja
"iagnosis ?linis
@ hemiparesis dupleks sinistra deEtra) parase N=II dan NKII
"iagnosis 7tiologi
@ (erebro$as(ular disease stroke iskemik
"iagnosis Topik
@ in+ark multiple kapsula eksterna kanan kiri) peri$entri(ular leu(oen(elophathy dan atro+i serebri ringan
"iagnosis tambahan @ A?I dd a(ute on D?"
,0
I3.
Penatalaksaan Nn<=edika =entsa
, >ed rest . 8. 0Bmenit =edika =entsa
, I=%" Na(l /4; ://(B,.jam . Amlodipine
,E: mg per oral
0 Asam +olat
,E. tab per oral
Asam Asetil Salisilat 5As(ardia6 ,E2/mg per oral
•
: Sim$astatin
, E ./ mg per oral
9 !ulti$itamin 5%or neuro6
,E, tab per oral
3 Diti(holine 5>raina(t6
. E ,/// mg I=
!ulti$itamin @ >,5thiamin6 ,//mg) >9 5PyridoEine6 :/mg) >,. 5Dobalamin6 ,//m(g) =it 7 .//I#) >4 5%oli( a(id6 //m(g
3.
Pr+nsis
Ad =itam
@ dubia ad bonam
Ad %ungtionam
@ dubia
Ad sanationam
@ dubia
,
BAB III TIN>AUAN PUSTAKA Strke
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh +ungsi neurologis 5de+isit neurologik +okal atau global6 yang terjadi se(ara mendadak) disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah 5stroke iskemik6 atau pe(ahnya pembuluh darah se(ara spontan 5stroke hemoragik6 Stroke atau
,:
serangan otak merupakan suatu istilah klinis dari gangguan +ungsi otak yang mendadak) terjadi bila pasokan darah ke otak terhenti atau gagal) atau dapat pula sebagai akibat pe(ahnya pembuluh darah di otak "alam &aktu hitungan detik ke menit) sel otak akan segera mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah banyak diketahui Stroke merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika) merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan ke(a(atan!enurut Ameri(an Leart Asso(iation) diperkirakan terjadi 0 juta penderita stroke pertahun) dan :///// penderita stroke yang baru terjadi pertahun Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah :/- ,//B,///// penderita pertahun Angka kematian tersebut mulai menurun sejak a&al tahun ,4//) dimana angka kematian sesudah tahun ,494 menurun hingga :; pertahun >eberapa peneliti mengatakan bah&a hal tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap +aktor resiko penyakit stroke "i Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan pre$alensi penderita stroke se(ara nasional "ari beberapa data penelitian yang minim pada populasi masyarakat didapatkan angka pre$alensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar /):; 5"armojo ) ,44/6 dan angka insidensi penyakit stroke pada darah rural sekitar :/B,///// penduduk 5Suhana) ,446 Sedangkan dari data sur$ey ?esehatan Rumah Tang ga 5,44:6 "ep?es RI) menunjukkan bah&a penyakit $askuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia
#aktr Resik Strke
*ang dapat diubah @ •
Lipertensi)
•
"!)
•
!erokok)
•
Penyalahgunaan alkohol dan obat)
•
?ontrasepsi oral)
,9
•
Penyakit jantung koroner)
•
"islipidemia
*ang tidak dapat diubah •
#sia yang meningkat)
•
'enis kelamin
•
Ras)
•
Ri&ayat keluarga)
•
Ri&ayat TIA atau stroke)
Tanda Klinis Seran+an
Tekanan per+usi otak merupakan komponen terpenting pada sirkulasi darah otak yang merupakan integrasi +ungsi jantung) pembuluh darah dan komposisi darah Tekanan per+usi otak menentukan Derebral >lood %lo& 5D>%6) dimana penurunan D>% yang tidak lebih dari 2/; masih memungkinkan sel otak untuk pulih kembali Sedangkan pada penurunan lebih dari 2/ ; sudah dipastikan terjadi kematian sel otak ?ehidupan sel otak sangat tergantung pada sirkulasi kolateral di otak) +aktor resiko) dan perubahan metabolisme di otak Pada umumnya mani+estasi klinis serangan otak dapat berupa@
>aal) kelemahan atau kelumpuhan pada &ajah) lengan) atau tungkai sesisi atau kedua sisi dari tubuh
Penglihatan tiba-tiba kabur atau menurun
Fangguan bi(ara dan bahasa atau pengertian dalam komunikasi
"i11iness) gangguan keseimbangan) atau (enderung mudah terjatuh
?esulitan menelan
Sakit kepala yang hebat se(ara tiba-tiba
"erilium atau kesadaran berkabut 5sudden (on+usion6
Pusing atau $ertigo
Sakit kepala
!ual dan muntah
?ejang
,3
Lemiparese
Fangguan sensorik@ hemihipestesi
Fangguan bi(ara@ disartria) dis+asia) dis+oni
Fangguan penglihatan@ hemianopsia
Fangguan kesadaran
Proses patologis yang terjadi dapat berupa perdarahan 5./;6 dan iskemia 52/;6 >iasanya mani+estasi klinis gangguan +ungsi otak pada perdarahan lebih berat oleh karena selain proses iskemi) didapatkan pula proses desak ruang 5hematoma6 Amati serta pelajari mani+estasi klinis gangguan +ungsi otak tersebut dan segera lakukan tata laksana kega&atdaruratan medik sedini mungkin Agaknya &aktu antara onset dan IF" 5Instalasi Fa&at "arurat6 di rumah sakit dimana dapat dilakukan antisipasi medis se(ara tepat Peran serta masyarakat juga sangat menentukan apalagi bila sudah dibekali dengan bagaimana (ara pengenalan serta pemahaman serangan otak
Klasi?ikasi Strke
>erdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya •
•
Stroke iskemik –
Trombosis
–
7mboli
Stroke hemoragik
>erdasarkan stadium •
•
Transient Ischemic Attack 5TIA6 Reversible Ischemic Neurologic Deficit 5RIN"6
•
Stroke in evolution
•
Completed Stroke
>erdasarkan sistem pembuluh darah •
Sistem karotis
•
Sistem $ertebrobasiler
Perbedaan Stroke Lemoragik "engan Stroke Iskemik Stroke Lemoragik ,2
Stroke Iskemik
8nset
Sedang atau setelah
Istirahat Akti+itas
Tekanan "arah ?esadaran Nyeri ?epala !untah
berakti+itas Lampir selalu tinggi !enurun CCC C
Normal atau tinggi >aik M
Strke He!ra+ik
Stroke hemoragik merupakan penyebab utama ketidak mampuan penderita atau disabilitas Lanya sekitar ./; penderita yang dapat berdiri sendiriBindependent dalam 9 bulan dan ,/; yang dapat berdiri sendiri setelah 0/ hari kejadian ./-0/; perdarahan akan bertambah dalam . jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul Lasil akhir dari stroke hemoragik ini antara lain@ - $olume hematome)ini merupakan hal yang paling penting dalam menentukan hasil akhirnya - e+ek kompresi - e+ek destruksi - iskhemia - kemampuan neurotoksik dari hasil degradasi darah okasi perdarahan 9/; deep sub(orti(al) 0/; super+isial atau lobar dan ,/; terletak in+ra tentorialB(erebellum Angka kematian daOam 0/ hari pertama setelah terjadi perdarahan yaitu 0:- :/;< lebih dari setengahnya mati pada . hari pertama dan 9; penderita mati sebelum men(apai rumah sakit50)6 Tingginya morbidity dan mortality pada stroke hemoragik oleh karena massa hematome dan e+ek mekanik terhadap jaringan otak sekitarnya
Strke Iske!ik
?lasi+ikasi Stroke Iskemik >erdasarkan onset penyakitnya stadium stroke iskemik terbagi atas@ , Serangan iskemia atau Transient Is(hemi( Atta(k 5TIA6 Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam &aktu . jam
,4
. "e+isit Neurologik Iskemik Sepintas atau Re$ersible Is(hemi( Neurologi(al "e+isit 5RIN"6 Fejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam &aktu lebih lama . jam tapi tidak lebih seminggu 0 Stroke Progresi+ 5Progresi$e Stroke atau Stroke in e$o lution6 Fejala neurologik makin lama makin berat Stroke ?omplet 5Dompleted Stroke atau Permanent Stroke6) gejala klinis sudah menetap Terdiri dari@ • Non-hemorrhagi( stroke 5in+ark6) baik karena trombus atau embolus •
Lemorrhagi( (ompleted stroke
>erdasarkan penyebab stroke iskemik terbagi atas @ , Stroke iskemik thrombosis •
"e+inisi @ Sumbatan pembuluh darah serebral oleh thrombus yang kebanyakannya berasal dari arterosklerotik
•
7tiologi @ 7tiologi yang paling banyak adalah aterosklerosis) tapi bisa juga disebabkan oleh trauma) trombosis obliterans) polisitemia $era dan penyakit kolagen
•
Fejala klinis @ o
8nset penyakit ini perlahan-lahan) keluhan sering timbul pada pagi hari saat bangun tidur
o
>iasanya didahului oleh gejala prodromal berupa $ertigo) sakit kepala) kesemutan) a+asia serta gangguan mental dan tidak berasa pada ujung-ujung ekstremitas
o
Fejala umum berupa kesadaran baik) hemiparese atau hemiplegi) disatria) a+asia) mulut men(ong kadang-kadang hemianopsia) dengan gejala +okal otak lainnya
o
Neurogeni( bladder
. Stroke iskemik emboli
./
•
"e+inisi @ Sumbatan pembuluh darah serebral oleh embolus yang berasal dari jantung
•
7tiologi@ Atrium +ibrilasit 5:/;6) gangguan atau penyakit katub) kardiomiopati) in+ark miokard) terutama minggu setelah serangan) stenosis dan regurgitasi katub mitral) endo(arditis in+eksiosa dan lain-lain
•
Fejala klinis @ o
8nset serangan ini mendadak) keluhan sering pada &aktu menjalankan akti$itas
o
Fangguan motorik atau sensorik sesuai lesi
o
Apabila emboli besar) bisa menyebabkan delirium) pingsan) gelisah) kejang dan kesadaran menurun
Pat?isil+i
>anyak +aktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik) salah satunya adalah aterosklerosis) dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar dan arteri ke(il) dan juga melalui mekanisme emboli Pada stroke iskemik) penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak !isalnya suatu ateroma 5endapan lemak6 bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah ?eadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak 7ndapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah) kemudian menyumbat arteri yang lebih ke(il
Aterosklerosis dapat menimbulkan berma(am-ma(am mani+estasi klinik dengan (ara@ a !enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insu+isiensi aliran darah b 8klusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan ateroma ( !erupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli d !enyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan menyebabkan hilangnya +ungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga >ila anoksia ini berlanjut sampai .,
: menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ire$ersibel sampai nekrosis beberapa jam kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas $askular disekitarnya dan masuknya (airan serta sel-sel radang "i sekitar daerah iskemi timbul edem glia) akibat berlebihannya LC dari asidosis laktat ?C dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai rentensi air yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke 7dema ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan per+usi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan otak masih hidup "aerah ini adalah iskemik penumbra >ila terjadi stroke) maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan 5baik karena in+ark maupun perdarahan6 Neuron-neuron di daerah tersebut tentu akan mati) dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat) yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel disekitarnya Flutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang Flutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium 5(al(ium (hannels6 ?emudian terjadilah in+luks kalsium yang mengakibatkan kematian sel Sebelumnya) sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamat) yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya Terjadilah lingkaran setan Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas) yaitu (harged oEygen mole(ules 5seperti nitri( a(ida atau N86) yang akan merombak molekul lemak didalam membran sel) sehingga membran sel akan bo(or dan terjadilah in+luks kalsium Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel Arteri karotis dan arteri $ertebralis beserta per(abangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain) misalnya dari jantung atau satu katupnya Stroke sema(am ini disebut emboli serebral) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung 5terutama +ibrilasi atrium6 Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau in+eksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak 8bat-obatan 5misalnya kokain dan am+etamin6 juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak) yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun Lal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah ..
yang banyak karena (edera atau pembedahan) serangan jantung atau irama jantung yang abnormal
Dia+nsis Seran+an @tak
a
"e+inisi stroke 5WL8) ,429< P7R"8SSI) ,4446 adalah tanda-tanda klinis
yang berkembang (epat akibat gangguan +ungsi otak +okal) global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama . jam atau lebih atau menyebabkan kematian) tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain $askuler b
"iagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis
(
DT S(an kepala tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk
perdarahan di otak .0
d
>ila tidak memungkinkan) dapat dilakukan DT S(an maka dapat
digunakan @ •
Algoritme Stroke Fajah !ada
•
Siriraj Stroke S(ore@
5.): E derajat kesadaran6 C 5. E $omitus6 C 5. E nyeri kepala6C5/), E tekanan diastolik6 50 E petanda ateroma6 -,. ?eterangan@ "erajat kesadaran
@ / kompos mentis< , somnolen< . soporBkoma
=omitus
@ / tidak ada< , ada
Nyeri kepala
@ / tidak ada< , ada
Ateroma
@ / tidak ada< , salah satu atau lebih@ "!) angina) penyakit pembuluh darah
Nilai , menunjukkan stroke hemoragik) nilai , menunjukkan stroke iskemik) sedangkan nilai antara memerlukan pemeriksan DT s(an e
Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
+
!RI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke lebih tajam
g
Neurosonogra+i untuk mendeteksi stenosis pebuluh darah ekstrakranial
dan intrakranial dalam membantu e$aluasi diagnostik) etiologik) terapeutik) dan prognostik
A.
Pe!eriksaan Penunjan+ Rutin
Penanganan stroke akut memerlukan pemeriksaan kondisi yang mengiringi stroke sehingga hasilnya berman+aat untuk menentukan antisipasinya aboratorium @ •
Pemeriksaan hitung trombosit) masa perdarahan) masa pembekuan
•
Fula darah dan pro+il lipid
.
•
#reum) kreatinin) asam urat) +ungsi hati) dan urin lengkap
•
>ila perlu pemeriksaan gas darah dengan elektrolit 5Natrium) ?alium6
B.
Pe!eriksaan Penunjan+ K4usus Atas Dasar Indikasi Dan #asilitas
Pada kasus stroke yang tidak spesi+ik atau dengan indikasi pengobatan khusus) perlu suatu eksplorasi lebih lanjut serta e$aluasi khusus a
>ila ada dugaan gangguan +aal hemostasis @ i
"ilakukan pemeriksaan masa protrombin) APTT) +ibrinogen) "-dimer) protein D dan S) dan agregasi trombosit
ii
>ila perlu AT III) ADA) homosistein) dan lain-lain
b
Pemeriksaan lain bila ada dugaan 5u(s) LI=) T>D) autoimun) dll6
(
7kokardiogra+i transtorakal dam atau transeso+ageal dilakukan untuk mengetahui adanya $egetasi emboli di jantung dan aorta proksimal
d
Angiogra+i serebral) "SA) !RA) atau DT S(an-Angiogra+i 5A=!) aneurisma) plak karotis) dan lain-lain6
e
SP7DT untuk menilai reper+usi hasil pengobatan) tidak direkomendasikan untuk pemakaian rutin kasus stroke
+
77F dilakukan atas dasar indikasi antara lain) kejang dan enarterektomi karotis
0.
Penatalaksanaan U!u!
Terapi dibedakan pada +ase akut dan pas(a +ase akut *. #ase Akut (4ari ke <*6 sesuda4 nset 2enyakit"
Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati) dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu Bmengan(am +ungsi otak .:
Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin per+usi darah ke otak tetap (ukup) tidak justru berkurang Sehingga perlu dipelihara +ungsi optimal dari respirasi) jantung) tekanan darah darah dipertahankan pada tingkat optimal) kontrol kadar gula darah 5kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis6) bila ga&at balans (airan) elektrolit) dan asam basa harus terus dipantau Pengobatan yang (epat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi ke(a(atan Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak se(epat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam @ 1.
2.
Pengelolaan umum) pedoman : > -
>reathing
-
>lood
-
>rain
-
>ladder
-
>o&el
Pengelolaan berdasarkan penyebabnya •
•
Stroke iskemik •
!emperbaiki aliran darah ke otak 5reper+usi6
•
Pre$ensi terjadinya trombosis 5antikoagualsi6
•
Proteksi neuronalBsitoproteksi
Stroke Lemoragik •
Pengelolaan konser$ati+
•
Perdarahan intra serebral
•
Perdarahan Sub Ara(hnoid
•
Pengelolaan operati+
, Pengelolaan umum) pedoman : > ,a >reathing @ 'alan na+as harus terbuka lega) hisap lendir dan slem untuk men(egah kekurangan oksigen dengan segala akibat buruknya "ijaga agar oksigenasi dan $entilasi baik) agar tidak terjadi aspirasi 5gigi palsu dibuka6Intubasi pa da pasien dengan FDS 2 .9
Pada kira-kira ,/; penderita pneumonia 5radang paru6 merupakan merupakan penyebab kematian utama pada minggu ke . Q setelah serangan otak Penderita sebaiknya berbaring dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap . jam "an bila ada radang atau asma (epat diatasi
,b >lood @ Tekanan darah pada tahap a&al tidak boleh segera diturunkan) karena dapat memperburuk keadaan) ke(uali pada tekanan darah sistolik ../ mmLg dan atau diastolik ,./ mmLg 5stroke iskemik6) sistolik ,2/ mmLg dan atau diastolik ,// mmLg 5stroke hemoragik6 Penurunan tekanan darah maksimal ./ ; 8bat-obat yang dapat dipergunakan Ni(ardipin 5/): Q 9 m(gBkgBmenit in+us kontinyu6) "iltia1em 5: Q / µgB?gBmenit drip6) nitroprusid 5/).: Q ,/ µgB?gBmenit in+us kontinyu6) nitrogliserin 5: Q ,/ µgBmenit in+us kontinyu6) labetolol ./ Q2/ mg I= bolus tiap ,/ menit) kaptopril 9).: Q .: mg oral B sub lingual ?eseimbangan (airan dan elektrolit perlu dia&asi ?adar gula darah 5F"6 yang terlalu tinggi terbukti memperburuk out(ome pasien stroke) pemberian insulin reguler dengan skala lun(ur dengan dosis F" ,:/ Q .// mgBd . unit) tiap kenaikan :/ mgBd dinaikkan dosis . unit insulin sampai dengan kadar F" // mgBd dosis insulin ,. unit
,( >rain @ >ila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala) muntah proyektil dan bradikardi relati+ harus di berantas) obat yang biasa dipakai adalah manitol ./; , - ,): grBkg>> dilanjutkan dengan 9 E ,// (( 5/): grB?g >>6) dalam ,: Q ./ menit dengan pemantauan osmolalitas antara 0// Q 0./ m8sm) keuntungan lain penggunaan manitol penghan(ur radikal bebas Peningkatan
suhu
tubuh
harus
dihindari
karena
memperbanyak
pelepasan
neurotransmiter eksitatorik) radikal bebas) kerusakan >>> dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinaseLipotermia ringan 0/°D atau 00°D mempunyai e+ek neuroprotekti+ >ila terjadi kejang beri antikon$ulsan dia1epam i$ karena akan memperburuk per+usi darah kejaringan otak
.3
,d >ladder @ Lindari in+eksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknya dipasang kateter intermitten
>ila terjadi inkontinensia urine) pada laki laki pasang kondom
kateter) pada &anita pasang kateter
,e >o&el @ ?ebutuhan (airan dan kalori perlu diperhatikan) hindari obstipasi) 'aga supaya de+ekasi teratur) pasang NFT bila didapatkan kesulitan menelan makanan ?ekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak . Pengelolaan berdasarkan penyebabnya .a Stroke iskemik -
!emperbaiki aliran darah ke otak 5reper+usi6 #saha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang paling
ideal) obat trombolisis yang sudah di setujui oleh %"A adalah rt-PA 5re(ombinan tissue plasminogen a(ti$ator6 dengan dosis /)4 mgBkg>> maksimal 4/ mg 5,/; diberikan bolus sisanya in+us kontinyu dalam 9/ menit6 Sayangnya bah&a pengobatan dengan obat ini mempunyai persyaratan pemberian haruslah kurang dari 0 jam) sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset a&al dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah) DT S(an kepala dan in+orm (onsent yang (epat saja yang dapat menerima obat ini Dara
lain
memperbaiki
aliran
darah
antara
lain
dengan
memperbaiki
hemorheologi seperti obat pentoEi+illin yang yang mengurangi $iskositas darah dengan meningkatkan de+ormabilitas sel darah merah dengan dosis ,: mgBkg>>Bhari 8bat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah na+tidro+uril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 9// mgBhari selama ,/ hari i$ dilanjutkan oral 0// mgBhari
-
Pre$ensi terjadinya trombosis 5antikoagulasi6 #ntuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua .2
kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung +ibrilasi atrium non $al$ular) thrombus mural dalam $entrikel kiri) in+ark miokard baru katup jantung buatan 8bat yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis a&al ,/// uBjam (ek APTT 9 jam kemudian sampai di(apai ,): Q .): kali kontrol hari ke 0 diganti anti koagulan oral) Leparin berat molekul rendah 5W!L6 dosis . E /) (( subkutan monitor trombosit hari ke , 0 5jika jumlah ,///// tidak diberikan6) War+arin dengan dosis hari I 2 mg) hari II 9 mg) hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis $ena dalam dan emboli paru untuk pre$ensi diberikan heparin . E :/// unit sub (utan atau !WL . E /)0 (( selama 3 Q ,/ hari 8bat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 2/ Q ,.// mgBhari mekanisme kerja dengan menghambat jalur siklooksigenase) dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin .: mg C dipiridamol SR .// mg dua kali sehari dengan menghambat jalur siklooksigenase) +os+odiesterase dan ambilan kembali adenosin) (ilosta1ol dosis . E :/ mg mekanisme kerja menghambat akti+itas +os+odiesterase III) ti(lopidin dosis . E .:/ mg dengan menginhibisi reseptor adenosin di+os+at dan thyenopyridine dan (lopidogrel dosis , E 3: mg dengan menginhibisi reseptor adenosin di+os+at dan thyenopyridine -
Proteksi neuronalBsitoproteksi Sangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok ini
karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat men(egah kerusakan lebih lanjut neuron 8bat-obatan tersebut antara lain @ •
D"P-Dholine bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan (ara menambah sintesa phospatidyl(holine) menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk +ungsi kogniti+ !eta analisis Cohcrane Stroke Riview Group Stud!Saver "##"$ 3 penelitian ,490 .4
pasien stroke iskemik dan perdarahan) dosis :// Q . /// mg sehari selama , hari menunjukkan penurunan angka kematian dan ke(a(atan yang bermakna Therapeutic %indows . Q , hari •
Pira(etam) (ara kerja se(ara pasti didak diketahui) diperkirakan memperbaiki integritas sel) memperbaiki +luiditas membran dan menormalkan +ungsi membran "osis bolus ,. gr I= dilanjutkan E 0 gr i$ sampai hari ke empat) hari ke lima dilanjutkan 0 E gr peroral sampai minggu ke empat) minggu ke lima sampai minggu ke ,. diberikan . E .) gr per oral) Therapeutic %indows 3 Q ,. jam
•
Statin) diklinik digunakan untuk anti lipid) mempunyai si+at neuroprotekti+ untuk iskemia otak dan stroke upstream”
!empunyai e+ek anti oksidan “downstream dan
7+ek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga
mengurangi pelepasan plaHue tromboemboli dari arteri ke arteri
7+ek
“upstream” adalah memperbaiki pengaturan eN8S 5endothelial Nitri( 8Eide Synthese) mempunyai si+at anti trombus) $asodilatasi dan anti in+lamasi6) menghambat iN8S 5indu(ible Nitri( 8Eide Synthese) si+atnya berla&anan dengan eN8S6) anti in+lamasi dan anti oksidan •
Derebrolisin) suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti (alpain) penghambat (aspase dan sebagai neurotropik dosis 0/ Q :/ (( selama ., hari menunjukkan perbaikan +ungsi motorik yang bermakna
&. #ase Pas;a Akut
Setelah +ase akut berlalu) sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi penderita) dan pen(egahan terulangnya stroke
Tera2i Pre1enti?
Tujuannya) untuk men(egah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke) dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari +aktor-+aktor resiko stroke@ #ntuk stroke in+ark diberikan @ a
8bat-obat anti platelet aggregasi
b
8bat-obat untuk perbaikan +ungsi jantung dari ahlinya
0/
(
%aktor resiko dikurangi seminimal mungkin •
!enghindari rokok) obesitas) stres
•
>erolahraga teratur
Tata laksana dan tindak lanjut 2ada raat jalan
>ertujuan men(egah stroke ulang) men(egah kematian jangka panjang) dan rehabilitasi ,
!en(egah terjadinya stroke ulang) dengan (ara@
Faya hidup sehat
!engendalikan +aktor resiko@
"!
mengontrol kadar gula darah dengan diet) obat anti diabetik)
insulin 5a(trapid6
Lipertensi
mengupayakan tekanan sistolik,/) diastolik 4/
5Daptopril) Nor$ask) Ni+edipin6
%ibrilasi atrium &ar+arin 5INR .):< range .)/-0)/6
Antitrombotik
Antiplatelet @ aspirin) dipiridamol) tiklopidin) klopidrogel) (ilosta1ol
Antikoagulan @ &ar+arin
Angioplasty dan stenting
.
!en(egah kematian jangka panjang) yang dapat disebabkan oleh@ P'?) ins+eksi
sal napas) in+eksi sistemik lainnya 0
Rehabilitasi@
%isioterapi
Terapi &i(ara
Terapi okupasi
7dukasi pasien dan ?eluarga
0,
