BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Stroke Stroke merupakan merupakan penyakit penyakit yang yang paling sering menimbulkan menimbulkan kecacatan pada usia dewasa dan merupakan penyebab kematian tersering kedua di dunia setelah penyakit jantung iskemik.1 Diperkirakan 5,5 juta orang meninggal oleh karena stroke di seluruh dunia. Sekitar 80% pasien selamat selamat dari dari ase akut stroke stroke dan 50!"0% 50!"0% di antara antarany nyaa mender menderita ita kecacat kecacatan an kronis dengan derajat yang ber#ariasi. $ Di negara!negara berkembang, jumlah penderita stroke cukup tinggi dan mencapai dua pertiga dari total penderita stroke di seluruh dunia.$ egara berkembang juga menyumbang 85,5% dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. &sia penderita stroke di negara berkembang rata!rata lebih muda 15 tahun daripada usia penderita stroke di negara maju dan ada pendapat yang menyatakan bahwa kondisi tersebut terkait dengan keadaan ekonomi negara.',5 (erdarahan intra serebral terhitung sekitar 10 ) 15% dari seluruh stroke dan memiliki tingkat tingkat mortalitas mortalitas lebih tinggi tinggi dari inark cerebral. *iterature lain menyatakan menyatakan 8 ) 18% dari stroke stroke keselu keseluruh ruhan an yang yang bersia bersiatt hemorag hemoragik. ik. amun, amun, pengka pengkajian jian retrosp retrospekt ekti i terbar terbaru u menemukan bahwa '0,+% dari "5" kasus stroke adalah stroke hemoragik. amun pendapat menyat menyataka akan n bahwa bahwa pening peningkat katan an presen presentase tase mungki mungkin n dikaren dikarenaka akan n pening peningkat katan an kualit kualitas as pemeriksaan seperti ketersediaan - scan, taupun peningkatan penggunaan terapeutik agen platelet dan wararin yang dapat menyebabkan perdarahan. $/ Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan k o m b i n a s i selu seluru ruh h tipe tipe stro stroke ke seca secara ra kese keselu luru ruha han, n, stro stroke ke mene menemp mpat atii urut urutan an keti ketiga ga penyebab utama kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas. orbiditas yang lebih par parah dan mortalit mortalitas as yang yang lebih lebih tinggi tinggi terdapat terdapat pada stroke stroke hemorag hemoragik ik dibandingkan stroke iskemik. anya $0% pasien yang mendapatkan kembali kemandirian ungsionalnya. $/
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Otak
2tak 2tak terdir terdirii dari dari sel!sel sel!sel otak otak yang yang disebu disebutt neuron neuron,, sel!sel sel!sel penunj penunjang ang yang yang dikena dikenall sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda!beda. (ada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar $% 3sekitar 1,' kg4 dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar $0% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial 2tak diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges. Selaput meninges terdiri dari lapisan 6 1. *apisan *apisan durameter durameter yaitu yaitu lapisan lapisan yang terdapa terdapatt di paling paling luar dari dari otak dan dan bersiat bersiat tidak keny kenyal. al. *api *apisan san ini ini mele meleka katt lang langsu sung ng deng dengan an tulan tulang g tengk tengkor orak ak.. 7eru 7erung ngsi si untu untuk k melindungi jaringan!jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis. $. *apisan *apisan araknoid araknoid yaitu yaitu lapisan lapisan yang berada berada dibagian dibagian tengah tengah dan terdiri terdiri dari dari lapisan lapisan yang berbentuk jaring laba!laba. uangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memilik memilikii cairan cairan yang yang disebu disebutt cairan cairan serebro serebrospi spinal nal.. *apisan *apisan ini berun berungsi gsi untuk untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan. . *api *apisan san piamete piameterr yaitu yaitu lapi lapisa san n yang terdap terdapat at pali paling ng dala dalam m dari dari otak otak dan dan mele melekat kat langsu langsung ng pada pada otak. otak. *apisan *apisan ini banya banyak k memilik memilikii pembul pembuluh uh darah. darah. 7erun 7erungsi gsi untuk untuk melindungi otak secara langsung. 2tak dibagi kedalam lima kelompok utama, yaitu 6 1. -elense elenseal alon on 3endbr 3endbrain ain4, 4, terdir terdirii atas6 emise emiserr serebri serebri yang yang disusu disusun n oleh oleh kortek kortekss serebri serebri,, system system limbic limbic,, basal basal gangli gangliaa dima dimana na basal basal gang gangli liaa disu disusu sun n oleh oleh nucl nucleu euss kaud kaudat atum um,, nucl nucleu euss klau klaust stru rum m dan dan amigdala. $. Diensealon Diensealon 3interbrai 3interbrain4 n4 yang terbagi terbagi menjadi menjadi epitalamus epitalamus,, thalamus, thalamus, subtalamus, subtalamus, dan hipotalamus. . esense esensealo alon n 3midbr 3midbrain ain44 corpor corporaa 9uadri 9uadrigem gemina ina yang memilik memilikii dua kolikul kolikulus us yaitu yaitu kolikulus superior dan kolikulus inerior dan terdiri dari tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Otak
2tak 2tak terdir terdirii dari dari sel!sel sel!sel otak otak yang yang disebu disebutt neuron neuron,, sel!sel sel!sel penunj penunjang ang yang yang dikena dikenall sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda!beda. (ada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar $% 3sekitar 1,' kg4 dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar $0% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial 2tak diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges. Selaput meninges terdiri dari lapisan 6 1. *apisan *apisan durameter durameter yaitu yaitu lapisan lapisan yang terdapa terdapatt di paling paling luar dari dari otak dan dan bersiat bersiat tidak keny kenyal. al. *api *apisan san ini ini mele meleka katt lang langsu sung ng deng dengan an tulan tulang g tengk tengkor orak ak.. 7eru 7erung ngsi si untu untuk k melindungi jaringan!jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis. $. *apisan *apisan araknoid araknoid yaitu yaitu lapisan lapisan yang berada berada dibagian dibagian tengah tengah dan terdiri terdiri dari dari lapisan lapisan yang berbentuk jaring laba!laba. uangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memilik memilikii cairan cairan yang yang disebu disebutt cairan cairan serebro serebrospi spinal nal.. *apisan *apisan ini berun berungsi gsi untuk untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan. . *api *apisan san piamete piameterr yaitu yaitu lapi lapisa san n yang terdap terdapat at pali paling ng dala dalam m dari dari otak otak dan dan mele melekat kat langsu langsung ng pada pada otak. otak. *apisan *apisan ini banya banyak k memilik memilikii pembul pembuluh uh darah. darah. 7erun 7erungsi gsi untuk untuk melindungi otak secara langsung. 2tak dibagi kedalam lima kelompok utama, yaitu 6 1. -elense elenseal alon on 3endbr 3endbrain ain4, 4, terdir terdirii atas6 emise emiserr serebri serebri yang yang disusu disusun n oleh oleh kortek kortekss serebri serebri,, system system limbic limbic,, basal basal gangli gangliaa dima dimana na basal basal gang gangli liaa disu disusu sun n oleh oleh nucl nucleu euss kaud kaudat atum um,, nucl nucleu euss klau klaust stru rum m dan dan amigdala. $. Diensealon Diensealon 3interbrai 3interbrain4 n4 yang terbagi terbagi menjadi menjadi epitalamus epitalamus,, thalamus, thalamus, subtalamus, subtalamus, dan hipotalamus. . esense esensealo alon n 3midbr 3midbrain ain44 corpor corporaa 9uadri 9uadrigem gemina ina yang memilik memilikii dua kolikul kolikulus us yaitu yaitu kolikulus superior dan kolikulus inerior dan terdiri dari tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra 2
'. etensealon etensealon 3aterbrain4, 3aterbrain4, pons dan medulla medulla oblon oblongata gata 5. ere erebellum
:ebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu aliran darah darah ke otak otak harus harus berjala berjalan n lancar lancar.. ;dapu ;dapun n pembul pembuluh uh darah darah yang yang memperd memperdarah arahii otak otak diantaranya adalah 6 1. ;rteri :arotis :arotis < ;rteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri karotis komunis setinggi tulang rawan carotid. ;rteri karotis kiri langsung bercabang dari arkus aorta, tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosealika. ;rteri karotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah dan taring. abang dari arteri karotis eksterna yaitu arteri meningea media, memperdarahi struktur!struktur di daerah wajah dan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah duramater. ;rteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus. karotikus. Dalam sinus karotikus terdapat ujung!uju ujung!ujung ng sara khususnya khususnya berespon berespon terhadap perubahan tekanan darah arteri, yang secara rele= mempertahankan suplai darah ke otak dan tubuh. ;rteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira!kira setinggi kiasma optiku optikum, m, menjad menjadii arteri arteri serebr serebrii anterio anteriorr dan media. media. ;rteri rteri serebri serebri media media adalah adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Setelah masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang!cabang arteri karotis interna mempercabangkan arteri ophtalmica yang yang memperd memperdarah arahii orbita. orbita. ;rter ;rterii serebri serebri anteri anterior or menyu menyuplai plai darah darah pada pada nucleu nucleuss 3
kaudatus, putamen, bagian!bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian! bagian lobus rontalis dan parietalis. ;rteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis, parietalis dan rontalis. ;rteri ini sumber darah utama girus presentralis dan postsentralis.
$. ;rteri >ertebrobasilaris ;rteri #ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subcla#ia sisi yang sama. ;rteri ;rteri subcla subcla#ia #ia kanan kanan merupa merupakan kan cabang cabang dari dari arteri arteri inomat inomata, a, sedang sedangkan kan arteri arteri subkla#ia kiri merupakan cabang langsung dari aorta. ;rteri #ertebralis memasuki tengkorak melalui oramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. :edua :edua arteri arteri tersebu tersebutt bersatu bersatu memben membentuk tuk arteri arteri basilar basilaris. is. -ugas -ugasny nyaa mendara mendarahi hi sebagian diensalon, sebaian lobus oksipitalis dan temporalis, apparatus koklearis dan organ!prgan #estibular.
.Sirkulus ;rteriosus ?illisi ;rteri karotis interna dan arteri #ertebrobasilaris disatukan oleh pembuluh! pembuluh darah anastomosis ya itu sirkulus arteriosus willisi.
2.2 Fiiologi Fiiologi Otak
;da dua hemiser di otak yang memiliki masing!masing ungsi. @ungsi!ungsi dari otak otak adalah adalah otak otak merupa merupakan kan pusat pusat geraka gerakan n atau motor motorik, ik, sebaga sebagaii pusat pusat sensibi sensibilit litas, as, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area ?ernicke atau pusat bicara sensori sensoris, s, sebaga sebagaii area #isuos #isuosen ensori soris, s, dan otak otak kecil kecil yang yang berun berungsi gsi sebagai sebagai pusat pusat 4
koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut!serabut sara ke target organ
2tak dibagi menjadi beberapa bagian 6 1.
!ere"r#m
•
erupakan bagian otak yang memenuhi sebagian besar dari otak kita yaitu "A8 dari otak.
•
empunyai $ bagian belahan otak yaitu otak besar belahan kiri yang berungsi mengatur kegaiatan organ tubuh bagian kanan. :emudian otak besar belahan kanan yang berungsi mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri.
•
7agian korte= cerebrum berwarna kelabu yang banyak mengandung badan sel sara. Sedangkan bagian medulla berwarna putih yang bayak mengandung dendrite dan neurit. 7agian korte= dibagi menjadi area yaitu area sensorik yang menerjemahkan impuls menjadi sensasi. :edua adalah area motorik yang berungsi mengendalikan koordinasi kegiatan otot rangka. :etiga adalah area asosiasi yang berkaitasn dengan ingatan, memori, kecedasan, nalarAlogika, kemauan.
•
empunyai ' macam lobus yaitu 6 •
*obus rontal berungsi sebagai pusat penciuman, indera peraba.
•
*obus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran 5
•
*obus oksipetal berungsi sebagai pusat pengliihatan.
•
*obus parietal berungsi sebagai pusat ingatan, kecerdasan, memori, kemauan, nalar, sikap.
1.
$een%e&'alon
•
erupakan bagian otak yang terletak di depan cerebellum dan jembatan #arol.
•
7erungsi sebagai pusat pengaturanan releks mata, releks penyempitan pupil mata dan pendengaran.
2. •
Dien%e&'alaon
erupakan bagia otak yang terletak dibagian atas dari batang otak dan di depan mesencephalon.
•
-erdiri dari talamus yang berungsi untuk pemancar bagi impuls yang sampai di otak dan medulla spinalis.
•
7agian yang kedua adalah hipotalamus yang berungsi sebagai pusat pengaturan suhu tubuh, selera makan dan keseimbangan cairan tubuh, rasalapar, se=ualitas, watak, emosi.
(. •
!ere"ell#m
erupakan bagian otak yang terletak di bagian belakang otak besar. 7erungsi sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan yang disadari dan keseimbangan tubuh serta posisi tubuh.
•
-erdapat $ bagian belahan yaitu belahan cerebellum bagian kiri dan belahan cerebellum bagian kanan yang dihubungkan dengan jembatan #aroli yang berungsi untuk menghantarkan impuls dari otot!otot belahan kiri dan kanan.
). •
$e*#lla o"longata
Disebut juga dengan sumsum lanjutan atau penghubung atau batang otak.
6
•
-erletak langsung setelah otak dan menghubungkana dengan medulla spinalis, di depan cerebellum.
•
Susunan korte=mya terdiri dari neeurit dan dendrite dengan warna putih dan bagian medulla terdiri dari bdan sel sara dengan warna kelabu.
•
7erungsi sebagai pusat pengaturan ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan dan pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat pencernaan, menelan, batuk, bersin,sendawa.
+. •
$e*#lla &inali
Disebut denga sumsum tulang belakang dan terletak di dalam ruas!ruas tulang belakang yaitu ruas tulang leher sampaia dengan tulang pinggang yang kedua.
•
7erungsi sebagai pusat gerak releks dan menghantarkan impuls dari organ ke otak dan dari otak ke organ tubuh.
2.( Pengertian Stroke *an Stroke Hemoragik
enurut deinisi ?2, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak okal 3atau global4 dan gejala!gejala yang berlangsung selama $' jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain #askular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi #askular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak (.2.
/
E&i*emiologi Stroke *an Stroke Hemoragik
S tr ok e
m er up ak an
p en ye ba b
k em at ia n
k et ig a
d an
p en ye ba b
u ta ma
kecacatan. $/ Sekitar 0,$% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganyaakan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hi dup d engan k eka ca ua n, d a n s e p e r t i g a s i s a n y a d a p a t s e m b u h k e m b a l i s e p e r t i s e m u l a . D a r i k e s e l u r u h a n d a t a d i d u n i a , t e r n ya t a s t r o k e s e b a g a i p e n ye b a b k e m a t i a n m e n c a p a i + % 3 s e k i t a r ' j u t a 4 d a r i t o t a l k e m a t i a n p e r tahunnya.
'/
Bnsidens kejadian stroke di ;merika Serikat yaitu 500.000 pertahunnya dimana 10!15% merupakan
stroke hemoragik khususnya
perdarahan intraserebral.
ortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari pada 7
st ro ke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar $0% saja pasien yang mendapatkan kembali
kemandirian ungsionalnya.
Se la in
it u
ad a
se ki ta r
'0 !8 0%
a k h i r n y a meninggal pada 0 hari pertama setelah serangan dan sekitar 50% meninggal pada '8 jam pertama. (enelitian menunjukkan dari $51 penderita stroke, a d a ' " % wanita dan 5% kali!laki dengan rata!rata umur C+ tahun 3"8%4 berumur lebih dari C0 ta hun. (asien
dengan
umur
lebih dari
"5 tahun
lakimenunjukkan outcome yang lebih buruk.
2.)
dan
berjenis
kelamin
laki!
$/
Etiologi Stroke Hemoragik
(enyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu6 5/ •
(erdarahan intraserebral primer 3hipertensi4
•
uptur kantung aneurisma
•
uptur malormasi arteri dan #ena
•
-rauma 3termasuk apopleksi tertunda pasca trauma4
•
:elainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, B-(,
gangguan
ungsi
koagulan,
hati,
komlikasi
obat
trombolitik
atau
anti
hipoibrinogenemia, dan hemoilia. •
(erdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
•
Septik embolisme, myotik aneurisma
•
(enyakit inlamasi pada arteri dan #ena
•
;miloidosis arteri
•
2bat #asopressor, kokain, herpes simpleks ensealitis, diseksi a r t e r i #eretbral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis
2.+
Faktor ,eiko Stroke Hemoragik
@aktor yang berperan dalam meningkatkan resiko terjadinya stroke hemoragik dijelaskan dalam table berikut 6 C/ 8
7isa dikendalikan pertensi
(otensial bisa dikendalikan D
-idak bisa dikendalikan &mur
(enyakit antung
iperhomositeinemia
enis kelamin
@ibrilasi trium
ipertroi >entrikel :iri
erediter
Endokarditis
as dan etnis
Stenosis itral
geograi
Bnark antung
erokok
;nemia
-B;
Se/tenosis
karotis
asimtomatik 2.-
Patogenei Stroke Hemoragik
;. (erdarahan Bntraserebral (erdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek. (enggunakan kokain atau ametamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi sangat tinggi. (ada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. ;kumulasi ini 3disebut angiopati amiloid4 melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan.C/ (enyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah 3#askulitis4, gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.
(endarahan gangguan dan penggunaan
antikoagulan meningkatkan resiko kematian dari perdarahan intraserebral. C/ 7. (erdarahan Subaraknoid (erdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. amun, perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke. C/ (erdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan!kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.C/ 9
;neurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. ;neurisma dapat muncul pada saat kelahiran 3bawaan4, atau dapat berkembang kemudian, yaitu setelah bertahun!tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri. :ebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital. " ekanisme lain yang kurang umum adalah perdarahan subaraknoid dari pecahnya koneksi abnormal antara arteri dan #ena 3malormasi arteri4 di dalam atau di sekitar otak. Sebuah malormasi arteri dapat muncul pada saat kelahiran, tetapi biasanya hanya diidentiikasi jika gejala berkembang. arang sekali suatu bentuk bekuan darah pada katup jantung yang terineksi, perjalanan 3menjadi emboli4 ke arteri yang memasok otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang. arteri kemudian dapat melemah dan pecah.C/
2.
Pato/iiologi Stroke Hemoragik
(enghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15!$0 detik dan kerusakan otak yang irre#ersibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. (enyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas 3stroke4. ekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu deisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. (erdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya."/ (embengkakan sel, pelepasan mediator #asokonstriktor, dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang!kadang mencegah reperusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. :ematian sel menyebabkan inlamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik 3penumbra4. Fejala ditentukan oleh tempat perusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut. "/ (enyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta deisit sensorik 3hemianestesia4 akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. ;kibat selanjutnya adalah de#iasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect. "/
(enyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan deisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemiser dominan ke korteks motorik kanan terganggu. (enyumbatan
10
bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbik. "/
(enyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori. "/ (enyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan deisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. ika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis 3hipokinesia4, kapsula interna 3hemiparesis4, dan traktus optikus 3hemianopsia4 akan terkena. (enyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan deisit sensorik."/ (enyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua eksteremitas dan otot!otot mata serta koma. (enyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan inark pada serebelum, mesensealon, pons, dan medula oblongata. Eek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan6 "/ −
(using, nistagmus, hemiataksia 3serebelum dan jaras aerennya, sara #estibular4.
−
(enyakit (arkinson 3substansia nigra4, hemiplegia kontralateral dan tetraplegia 3traktus piramidal4.
−
ilangnya sensasi nyeri dan suhu 3hipestesia atau anastesia4 di bagian wajah ipsilateral
dan
ekstremitas
kontralateral
3sara trigeminus >/
dan
traktus
spinotalamikus4. −
ipakusis 3hipestesia auditorik< sara koklearis4, ageusis 3sara traktus sali#arus4, singultus 3ormasio retikularis4.
−
(tosis, miosis, dan anhidrosis asial ipsilateral 3sindrom orner, pada kehilangan persaraan simpatis4.
−
(aralisis palatum molle dan takikardia 3sara #agus G/4. (aralisis otot lidah 3sara hipoglosus GBB/4, mulut yang jatuh 3sara asial >BB/4, strabismus 3sara okulomotorik BBB/, sara abdusens >/4.
−
(aralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh 3namun kesadaran tetap dipertahankan4.
2.10
eala Klini Stroke Hemoragik
Fejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan perdarahan intraserebral 3B4 yang dapat dibedakan secara klinis dari stroke iskemik, hipertensi 11
biasanya ditemukan, tingkat kesadaran yang berubah atau koma lebih umum pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Seringkali, hal ini disebabkan peningkatan tekanan intrakranial. eningismus dapat terjadi akibat adanya darah dalam #entrikel. $/ Deisit neurologis okal. enis deisit tergantung pada area otak yang terlibat. ika belahan dominan 3biasanya kiri4 terlibat, suatu sindrom yang terdiri dari hemiparesis kanan, kerugian hemisensory kanan, meninggalkan tatapan preerensi, bidang #isual kana terpotong, dan aphasia mungkin terjadi. ika belahan nondominant 3biasanya kanan4 terlibat, sebuah sindrom hemiparesis kiri, kerugian hemisensory kiri, preerensi tatapan ke kanan, dan memotong bidang #isual kiri. Sindrom belahan nondominant juga dapat mengakibatkan pengabaian dan kekurangan perhatian pada sisi kiri.$/ ika cerebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan kompresi batang otak. erniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat kesadaran, apnea, dan kematian. -anda!tanda lain dari keterlibatan cerebellar atau batang otak antara lain6 ekstremitas ataksia, #ertigo atau tinnitus, mual dan muntah, hemiparesis atau 9uadriparesis, hemisensori atau kehilangan sensori dari semua empat anggota, gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia atau nistagmus, kelemahan oroaringeal atau disagia, wajah ipsilateral dan kontralateral tubuh.$/ ;. (erdarahan Bntraserebral Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba!tiba. Di sekitar setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama akti#itas. amun, pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada.
Fejala disungsi otak menggambarkan
perkembangan yang terus memburuk sebagai perdarahan.
7eberapa gejala, seperti
kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi, dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh. 2rang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung. >isi dapat terganggu atau hilang.
ata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. ual,
muntah, kejang, dan hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik untuk menit. 8/
7. (erdarahan Subaraknoid
12
Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali menekan pada sara atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum pecah besar 3yang menyebabkan sakit kepala4, menghasilkan tanda!tanda peringatan, seperti berikut6 8/ •
Sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba!tiba dan parah 3kadang!kadang disebut sakit kepala halilintar4
•
Sakit pada mata atau daerah asial
•
(englihatan ganda
•
:ehilangan penglihatan tepi
-anda!tanda peringatan dapat terjadi menit ke minggu sebelum pecahnya aneurisma. Bndi#idu harus melaporkan setiap sakit kepala yang tidak biasa ke dokter segera. 8/ ;neurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba!tiba parah dan mencapai puncak dalam beberapa detik. al ini sering diikuti dengan kehilangan kesadaran singkat. ampir setengah dari orang yang terkena meninggal sebelum mencapai rumah sakit. 7eberapa orang tetap berada dalam koma atau tidak sadar dan sebagian lainnya bangun, merasa bingung, dan mengantuk. Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita mungkin menjadi tidak responsi dan sulit untuk dibangunkan. 8/ Dalam waktu $' jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak 3meninges4, menyebabkan leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing, dan nyeri pinggang. $/ Sekitar $5% dari orang yang mengalami gejala!gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, seperti berikut6 $,8/ •
:elemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh 3paling umum4
•
:ehilangan sensasi pada satu sisi tubuh
•
:esulitan memahami dan menggunakan bahasa •
-abel $.1. (erbedaan Stroke emoragik dan Stroke Bskemik 8
13
•
Fejala (ermulaan ?aktu serangan (eringatan sebelumnya yeri kepala untah :ejang!kejang :esadaran menurun 7radikardi (erdarahan di retina (apiledema :aku kuduk, :ernig, 7rudIinki (tosis *okasi •
Stroke emoragik Sangat akut ;kti ! HH HH HH HH
Stroke Bskemik Subakut 7angun pagi HH ! ! ! HA!
HHH 3dari hari B4 HH H HH
H 3terjadi hari ke '4 ! ! !
HH ! Subkortikal :ortikalAsubkortikal -abel $.$. (erbedaan (erdarahan Bntraserebral dan (erdarahan Subarakhnoid8
Fejala yeri kepala :aku kuduk :ernig Fangguan n BBB, B> :elumpuhan airan serebrospinal ipertensi
(erdarahan Bntraserebral HH H H H 3bila besar4 7iasanya hemiplegi Eritrosit J 1000 HH
(erdarahan Subarakhnoid HHH HHH HHH HHH emiparesis Eritrosit J $5000 !
•
2.11
Diagnoi *an Pemerikaan Pen#nang Stroke Hemoragik
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. 7eberapa gejalaAtanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain6 hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. >ertigo, aasia, 14
disagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak. 1/ (ada
maniestasi
perdarahan
intraserebral,
terdapat
pembagian
berdasarkan
*uessenhop et al. (embagian ini juga berguna dalam menentukan prognosis pada pasien stroke dengan perdarahan intraserebral. +/
:husus untuk maniestasi perdarahan subaraknoid, pada banyak studi mengenai perdarahan subaraknoid ini dipakai sistem skoring untuk menentukan berat tidaknya keadaan perdarahan subaraknoid ini dan dihubungkan dengan keluaran pasien.
10/
Sistem grading yang dipakai antara lain 6
−
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage ra*e I II
Kriteria ;simptomatik atau minimal sakit keoala atau leher kaku Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada deisit
III I3
neurologis engantuk, kebingungan, atau gejala okal ringan Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala deselerasi
3
awal :oma 15
10/
(emeriksaan
penunjang
dilakukan
untuk
mendukung diagnosis
stroke dan
menyingkirkan diagnosis bandingnya. *aboratorium yang dapat dilakukan pada penderita stroke diantaranya adalah hitung darah lengkap, proil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa. $/ (emeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. (encitraan otak adalah langkah penting dalam e#aluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis kedaruratan. (encitraan otak membantu dalam diagnosis adanya perdarahan, serta dapat menidentiikasi komplikasi seperti perdarahan intra#entrikular, edem otak, dan hidrosealus. 7aik - non kontras ataupun B otak merupakan pilihan yang dapat digunakan. $ - non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. (encitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. - non kontras dapat mengidentiikasi secara #irtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm. $ B telah terbukti dapat mengidentiikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada - scan, terutama stroke iskemik. B dapat mengidentiikasi malormasi #askular yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan. $ K 3$.5(emeriksaan = kesadaran4 H 3$ =yang muntah4 H 3 dilakukan $ = sakit kepala4 = tekanan darah3E:F4 diastolik4 ) lain dapat adalahH 30.1 elektrokardiogram untuk 3 = atheroma4 ) 1$. memulai memonitor akti#itas hantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signiikan dengan stroke. $ 2leh karena tidak seluruh umah Sakit memiliki alat!alat di atas, maka untuk :esadaran6 memudahkan pemeriksaan dapat dilakukan dengan sistem lain, misalnya sistem skoring yaitu Sadar K 0< mengantuk, stupor K 1< semikoma, koma K $ sistem yang berdasarkan gejala klinis yang ada pada saat pasien masuk umah Sakit. Sistem untah6 tidak K 0 < ya K 1 skoring yang sering digunakan antara lain6 Sakit kepala dalam $ jam6 tidak K 0 < ya K 1 Siriraj ospitalateroma6 Score 11/tidak ada K 0 < 1 atau lebih tanda ateroma K 1 -anda!tanda 3anamnesis diabetes< angina< klaudikasio intermitten4
(embacaan6 Skor
J 1 6 (erdarahan otak L !16 Bnark otak
Sensi#itas
6 &ntuk perdarahan6 8+.%. &ntuk inark6 +.$%.
:etepatan diagnostic 6 +0.%.
16
Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit!penyakit lain seperti6 ensealitis, meningitis, migrain, neoplasma otak, hipernatremia, stroke iskemik, perdarahan subaraknoid, hematoma subdural, kedaruratan hipertensi, hipoglikemia, labirinitis, dan Transient Ischemic Attack 3-B;4.$
2.12.
Penatalakanaan Stroke Hemoragik
A. Penatalakanaan *i ,#ang a4at Dar#rat
1. E#aluasi cepat dan diagnosis $. -erapi umum 3suporti4 a. stabilisai jalan napas dan pernapasan b. stabilisasi hemodinamikAsirkulasi c. pemeriksaan awal isik umum d. pengendalian peninggian -B: e. penanganan transormasi hemoragik . pengendalian kejang 17
g. pengendalian suhu tubuh h. pemeriksaan penunjang
B. Penatalakanaan Stroke Per*ara'an Intra Sere"ral 5PIS6
-erapi medik pada (BS akut6 1. Stabilisasi jalan napas a. (emantauan terhadap status neurologis, tanda #ital, dan saturasi oksigen dalam "$ jam pertama pada pasien dengan deisit neurologis yang nyata. b. (emberian oksigen pada keadaan saturasi oksigen L +5%. 2ksigen diberikan $ literAmenit. c. (erbaiki jalan naas dengan pemasangan pipa oroaring pada pasien yang tidak sadar. 7erikan bantuan #entilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. d. Bntubasi E-- 3 Endotracheal Tube4 atau *; 3 Larngeal !ask Air"a4 diperlukan pada pasen hipoksia 3p2 $ L C0 mmg atau p2 $ J 50 mmg4, yang berisiko terjadi aspirasi atau syok. a. -erapi hemostatik 1 −
Eptacog ala 3recombinant acti#ated actor >BB r@ >BBa/4 adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemoilia yang resisten terhadap pengobatan aktor >BBB replacement dan juga bermanaat untuk penderita dengan ungsi koagulasi yang normal.
−
;minocaproic acid terbuktitidak mempunyai eek menguntungkan.
−
(emberian r@ >BBa pada (BS pada onset jam hasilnya adalah highly!signiicant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari jam.
$. (engendalian (eninggian -ekanan Bntrakranial 3-B:4 a. (emantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologis pada hari pertama setelah serangan stroke. b. onitor -B: harus dilakukan pada pasien dengan FS L + dan penderita yang mengalami penurunan kesadran karena penurunan -B:. Sasaran terapi adalah -B: kurang dari $0 mmg dan (( J "0 mmg. (. (enatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan -B:6 ! -inggikan posisi kepala $0!0o ! (osisi pasien hendaklah menghindari tekanan #ena jugular ! indari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik ! indari hipertermia ! aga normo#olemia 18
!
!
2smoterapi atas indikasi sebagai berikut6 o anitol 0,$5!0,50 gramAkg77, selama J $0 menit, diulangi setiap '!C jam dengan target L 10 m2smA*. o :alau perlu, urosemide dengan dosis inisial 1 mgAkg77Ai# (aralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi dapat mengurangi naiknya -B: dengan mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan
!
#ena akibat batuk, suction, bucking #entilator . :ortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intrakranial pada stroke iskemik, dan dapat diberikan kalau
diyakini tidak ada kontraindikasi. . ;pabila kejang, dapat diberikan diaIepam bolus lambat intra#ena 5!$0 mg dan diikuti pemberian enitoin loading dose 15!$0 mgAkg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mgAmenit. 7ila kejang belum teratasi, rawat di B&. '. (ada stroke perdarahan intraserebral, pemberian antikon#ulsan proilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila kejang tidak dijumpai selama pengobatan. 5. (engendalian suhu tubuh6 a. Setiap pasien demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya. b. 7erikan asetaminoen C50 mg bila suhu lebih dari ",5!8,5 o. c. (ada pasien ebris atau berisiko terjadi ineksi, harus dilakukan kultur dan hapusan 3trakea, darah, urin4 dan diberikan antibiotik. -. $e#ersal of anticoagulation 1 −
(asien (BS akibat dari pemakaian wararin harus secepatnya diberikan resh roIen plasma atau prothrombic comple= concentrate dan #itamin :.
−
(rothrombic!comple= concentrates suatu konsentrat dari #itamin : dependent coagulation actor BB, >BB, BG, dan G, menormalkan B lebih cepat dibandingkan @@( dan dengan jumlah #olume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
−
Dosis tunggal intra#ena r@>BBa 10!+0MgAkg pada pasien (BS yang memakai wararin dapat menormalkan B dalam beberapa menit. (emberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation!actor replacement dan #itamin : karena eeknya hanya beberapa jam.
−
(asien (BS akibat penggunaan unractionated atau low moleculer weight heparin diberikan (rotamine Sulat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan ungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transusi platelet, atau keduanya. 19
−
(ada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke!"!1' setelah erjadinya perdarahan.
c. -indakan bedah pada (BS berdasarkan E7 −
:eputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap kontro#ersial.
−
-idak dioperasi bila6 1 −
(asien dengan perdarahan kecil 3L10cm4 atau deisit neurologis minimal.
−
(asien dengan FS L'. eskipun pasien FS L' dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk lie sa#ing.
−
Dioperasi bila6 1 −
(asien dengan perdarahan serebelar Jcm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosealus dari obstruksi #entrikel harus secepatnya dibedah.
−
(BS dengan lesi struktural seperti aneurisma malormasi ;> atau angioma ca#ernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.
−
(asien usia muda dengan perdarahan lobar sedang sAd besar yang memburuk.
−
(embedahan untuk menge#akuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar yang luas 3J50cm 4 masih menguntungkan.
B. Penatalakanaan Per*ara'an S#" Arak'noi*
1. (edoman -atalaksana 1 a. (erdarahan dengan tanda!tanda Frade B atau BB 3N (S;46 −
Bdentiikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.
−
7ed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 0 ° dalam ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan 2$ $! *Amenit.
−
ati!hati pemakaian obat!obat sedati.
−
(asang inus B> di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan!kelainan neurologi yang timbul.
b. (enderita dengan grade BBB, B>, atau > 3N (S;4, perawatan harus lebih intensi6
1
20
−
*akukan penatalaksanaan ;7 sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat darurat.
−
Bntubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang naas yang adekuat.
−
7ila ada tanda!tanda herniasi maka dilakukan intubasi.
−
indari pemakaian sedati yang berlebhan karena aan menyulitkan penilaian status neurologi.
$. -indakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah (S; 1 a. Bstirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi (S;, namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam pengobatan pasien dengan (S;. b. -erapi antiibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu. ontohnya pasien dengan resiko rendah untuk terjadinya #asospasme atau memberikan eek yang bermanaat pada operasi yang ditunda. c. (engikatan karotis tidak bermanaat pada pencegahan perdarahan ulang. d. (enggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba. . 2perasi pada aneurisma yang rupture
1
a. 2perasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah rupture aneurisma pada (S;. b. ?alaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang setelah (S;, banyak penelitian memperlihatkan bahwa secara keseluruhan hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. 2perasi yang segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih baik serta lokasi aneurisma yang tidak rumit. &ntuk keadaan klinis lain, operasi yang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi klinik khusus. c. ;neurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk perdarahan ulang. '. -atalaksana pencegahan #asospasme 1
21
a. (emberian nimodipin dimulai dengan dosis 1!$ mgAjam B> pada hari ke! atau secara oral C0 mg setiap C jam selama $1 hari. (emakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki deicit neurologi yang ditimbulkan oleh #asospasme. alcium antagonist lainnya yang diberikan secara oral atau intra#ena tidak bermakna. b. (engobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple yaitu hyper#olemic!hypertensi#e!hemodilution, dengan tujuan mempertahankan Ocerebral perusion pressureP sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat #asospasme. ati!hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang tidak dilakukan embolisasi atau clipping. c. @ibrinolitik intracisternal, antioksidan, dan anti!inlamasi tidak begitu bermakna. d. ;ngioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan #asospasme pada pasien! pasien yang gagal dengan terapi kon#ensional. e. ara lain untuk manajemen #asospasme adalah sebagai berikut6 −
(encegahan #asospasme6 •
−
imodipine C0 mg per oral ' kali sehari.
•
% al B> 50 m* kali sehari.
•
aga keseimbangan cairan.
Delayed #asospasm6 •
Stop imodipine, antihipertensi, dan diuretika.
•
7erikan 5% ;lbumin $50 m* B>.
•
(asang Swan!FanI 3bila memungkinkan4, usahakan wedge pressure 1$!1' mmg.
•
aga cardiac inde= sekitar ' *AmenitAm$.
•
7erikan Dobutamine $!15 MgAkgAmenit.
5. ;ntiibrinolitik 2bat!obat anti!ibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. 2bat!obat yang sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis C gAhari atau trane=amid acid dengan dosis C!1$ gAhari.1 C. ;ntihipertensi 1 a. aga ean ;rterial (ressure 3;(4 sekitar 110 mmg atau tekanan darah sistolik 3-DS4 tidak lebih dari 1C0 dan tekanan darah diastolic 3-DD4 +0 mmg 3sebelum tindakan operasi aneurisma clipping4. 22
b. 2bat!obat antihipertensi diberikan bila -DS lebih dari 1C0 mmg dan -DD lebih dari +0 mmg atau ;( diatas 10 mmg. c. 2bat antihipertensi yang dapat dipakai adalah *abetalol 3B>4 0,5!$ mgAmenit sampai mencapai maksimal $0 mgAjam atau esmolol inuse dosisnya 50!$00 mcgAkgAmenit. (emakaian nitroprussid tidak danjurkan karena menyebabkan #asodilatasi dan memberikan eek takikardi. d. &ntuk menjaga -DS jangan meurun 3di bawah 1$0 mmg4 dapat diberikan #asopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbra yang mungkin terjadi akibat #asospasme.
". iponatremi 7ila atrium di bawah 1$0 mE9A* berikan al 0,+% B> $! *Ahari. 7ila perlu diberikan al hipertonik % 50 m*, kali sehari. Diharapkan dapat terkoreksi 0,5!1 mE9A*Ajam dan tidak melebihi 10 mE9A* dalam '8 jam pertama.1 ;da yang menambahkan ludrokortison dengan dosis 0,' mgAhari oral atau 0,' mg dalam $00 m* glukosa 5% B> $ kali sehari. airan hipotonis sebaiknya dihindari karena menyebabkan
hiponatremi. (embatasan
cairan
tidak
dianjurkan
untuk
pengobatan
hiponatremi.1 8. :ejang esiko kejang pada (S; tidak selalu terjadi, sehingga pemberian antikon#ulsan tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien!pasien yang mungkin timbul kejang, umpamanya pada hematom yang luas, aneurisma arteri serebri media, kesadaran yang tidak membaik. ;kan tetapi untuk menghindari risiko perdarahan ulang yang disebabkan kejang, diberikan anti kon#ulsan sebagai proilaksis. 1 Dapat dipakai enitoin dengan dosis 15!$0 mgAkg77Ahari oral atau B>. Bnitial dosis 100 mg oral atau B> kaliAhari. Dosis maintenance 00!'00 mgAoralAhari dengan dosis terbagi. 7enIodiaIepine dapat dipakai hanya untuk menghentikan kejang. 1 (enggunaan antikon#ulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada penderita yang mempunyai aktor!aktor risiko seperti kejang sebelumnya, hematom, inark, atau aneurisma pada arteri serebri media.1 23
+. idrosealus 1 a. ;kut 3obstruksi4 Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam " hari pertama. :ejadiannya kira!kira $0% dari kasus, dianjurkan untuk #entrikulostomi 3atau drainase eksternal #entrikuler4, walaupun kemungkinan risikonya dapat terjadi perdarahan ulang dan ineksi. b. :ronik 3komunikan4 Sering terjadi setelah (S;. Dilakukan pengaliran cairan serebrospinal secara temporer atau permanen seperti #entriculo!peritoneal shunt.
10. -erapi -ambahan 1 a. *aksansia 3pencahar4 iperlukan untuk melembekkan eses secara regular. encegah trombosis #ena dalam, dengan memakai stocking atau pneumatic compression de#ices. b. ;nalgesik6 −
;setaminoen Q!1 gA'!C jam dengan dosis maksimal ' gAhari.
−
:odein osat 0!C0 mg oral atau B per '!C jam.
−
-ylanol dengan kodein.
−
indari asetosal.
−
(ada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan6
−
•
aloperidol B 1!10 mg tiap C jam.
•
(etidin B 50!100 mg atau morin S atau B> 5!10 mgA'!C jam.
•
idaIolam 0,0C!1,1 mgAkgAjam.
•
(ropool !10 mgAkgAjam.
egah terjadinya Ostress ulcerP dengan memberikan6 •
;ntagonis $
•
;ntasida
•
Bnhibitor pompa proton selama beberapa hari.
•
(epsid $0 mg B> $ kali sehari atau Iantac 50 mg B> $ kali sehari.
•
Sucralate 1 g dalam $0 m* air kali sehari. 24
−
utrisi •
utrisi enteral paling lambat diberikan dalam '8 jam, nutrisi oral
•
hanya boleh diberikan setelah tes ungsi menelan baik. 7ila terdapat gangguan menelan atau kesadaran, nutrisi diberikan
•
melalui pipa nasogastrik. (ada keadaan akut, komposisi kalori $5!0 kkalAkgAhari, dengan komposisi6 :arbohidrat 0!'0% dari total kalori *emak $0!5% 3pada gangguan naas dapat diberikan lebih
tinggi 5!55%4 (rotein $0!0% 3pada keadaan stres kebutuhan protein 1,'!$,0 gAkg77Ahari, pada gangguan ungsi ginjal L 0,8 gAkg77Ahari4.
2.1(.
Kom&likai *an Prognoi Stroke Hemoragik
(eningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. (erburukan edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada $'!'8 jam pertama. (erdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam jam pertama. (ada pasien yang dalam keadaan waspada, $5% akan mengalami penurunan kesadaran dalam $' jam pertama. :ejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal!hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen.$ (rognosis ber#ariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala :oma Flasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. ;pabila terdapat #olume darah yang besar dan pertumbuhan dari #olume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome ungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. ;danya darah dalam #entrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. (asien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome ungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi. $
2.1).
Pen%ega'an Stroke Hemoragik
(encegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan mengatasi berbagai aktor risiko. &paya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok risiko tinggi yang berlum pernah terserang stroke. 7eberapa pencegahan yang dapat dilakukan adalah6 1 25
• • • • • • • • •
engatur pola makan yang sehat elakukan olah raga yang teratur enghentikan rokok enhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat emelihara berat badan yang layak (erhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi (enanganan stres dan beristirahat yang cukup (emeriksaan kesehatan teratur dan taat ad#is dokter dalam hal diet dan obat (emakaian antiplatelet (ada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah pengendalian aktor
risiko yang tidak dapat dimodiikasi, dan pengendalian aktor risiko yang dapat dimodiikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat -B;, dislipidemia, dan sebagainya. 1
26
BAB III LAPO,AN KASUS
Seorang pasien wanita berumur 8$ tahun dirawat di bangsal eurologi S&( Djamil pada tanggal $' Desember dengan6 :eluhan &tama 6 (enurunan kesadaran sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit iwayat (enyakit Sekarang 6 •
(enurunan kesadaran sejak R18
jam sebelum masuk rumah sakit, penurunan
kesadaran terjadi tiba!tiba saat pasien sedang beristirahat dirumah , pasien tidak lagi menyahut dan membuka mata ketika dipanggil oleh keluarganya •
-ampak anggota gerak kanan kurang akti bergerak di banding kiri
•
ulut mencong ke kiri
•
untah ada, rekuensi 1=, berisi makanan yang dimakan
•
:ejang tidak ada
•
iwayat trauma kepala tidak ada
•
engelukan sakit kepala sebelumnya ada
iwayat (enyakit Dahulu
6
•
iwayat hipertensi sejak C tahun lalu tekanan darah tertinggi 180 mmg
•
kontrol tidak teratur iwayat stroke sebelumnya ada ' kali
27
•
-ahun $010 6 lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, dirawat di S&D Sawahlunto selama " hari pulang dengan berjalan menyeret kaki, kontrol
•
tidak teratur -ahun $01$ 6 penurunan kesadaran tiba!tiba, lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, dirawat di S Stroke 7ukittinggidirawat selama " hari, kontrol
•
tidak teratur -ahun $01' penurunan kesadaran tiba!tiba selama 10 jam, lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, dibawa berobat ke S&D sijunjung, rawat jalan
•
• •
pasien kontrol tidak teratur -ahun $01C penurunan kesadaran dan hanya dirawat jalan, kontrol dan makan obat tidak teratur iwayat sakit jantung, D, disangkal iwayat trauma kepala tidak ada
iwayat penyakit keluarga • •
6
7apak kandung pasien menderita hipertensi -idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit stroke , hipertensi, jantung, dan D
iwayat pribadi dan sosial • • •
6
(asien seorang Bbu rumah tangga, akti#itas isik sedang -idak merokok, minum kopi iwayat kontrasepsi hormonal tidak ada
(EEB:S;; @BSB: 1. &mum :eadaan umum 6 7erat :esadaran 6 FS 11 3E$ ' >$4 :ooperati 6 Soporus adiA irama 6 8+=Amenit (ernaasan 6 $$=Amenit -ekanan darah 6 1'0A+0 mmg Suhu 6 C,+ o :eadaan giIi 6 sedang -inggi badan 6 155 cm 7erat badan 6 '8 kg 7ruit carotis !A! :elenjar getah bening *eher 6 tidak teraba pembesaran :F7 ;ksila 6 tidak teraba pembesaran :F7 Bnguinal 6 tidak teraba pembesaran :F7 28
-orak (aru Bnspeksi (alpasi (erkusi ;uskultasi antung Bnspeksi (alpasi (erkusi ;uskultasi ;bdomen Bnspeksi (alpasi (erkusi ;uskultasi
6 simetris kiri dan kanan 6 remitus kiri K kanan 6 sonor 6 #esikuler, ronkhi HAH, wheeIing !A!
6 ictus cordis tak terlihat 6 ictus cordis teraba 1 jari medial *S B >, >( 5!$cm$0 6 batas jantung normal 6 irama murni, teratur,bising 3!4 6 tidak membuncit 6 hepar dan lien tak teraba 6 timpani 6 bising usus 3H4
:orpus #ertebrae Bnspeksi 6 deormitas 3!4 (alpasi 6 gibus 3!4 $. •
•
•
Status neurologikus -anda rangsangan selaput otak • :aku kuduk 6 3!4 • 7rudIinsky B 6 3!4 7rudIinsky BB 6 3!4 • -anda :ernig 6 3!4 • -anda peningkatan tekanan intrakranial (upil isokor, diameter $mA$mm , relek cahaya HAH • untah proyektil tidak ada • (emeriksaan ner#us kranialis . B 32laktorius4 6sulit dinilai (enciuman Subjekti 2bjekti 3dengan bahan4
:anan ! !
:iri ! !
. BB 32ptikus4 sulit dinilai, dolls eye bergerak berlawanan arah (englihatan -ajam penglihatan
:anan Sulit dinilai
:iri Sulit dinilai
*apangan pandang
Sulit dinilai
Sulit dinilai
elihat warna
Sulit dinilai
Sulit dinilai
. BBB 32kulomotorius4 29
7ola mata (tosis Ferakan bulbus
:anan 7ulat -dak ada Sulit dinilai
:iri 7ulat -idak ada Sulit dinilai
Strabismus
Sulit dinilai
Sulit dinilai
istagmus
Sulit dinilai
Sulit dinilai
-idak ada
-idak ada
7ulat 3H4 sulit dinilai Sulit dinilai
7ulat 3H4 Sulit dinilai Sulit dinilai
EksoAendotalmus (upil 7entuk • eleks cahaya • eleks akomodasi • eleks kon#ergensi • . B> 3-rochlearis4 sulit dinilai
:anan
:iri
Ferakan mata ke bawah
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sikap bulbus
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Diplopia
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Ferakan mata ke lateral
:anan Sulit dinilai
:iri Sulit dinilai
Sikap bulbus
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Diplopia
Sulit dinilai
Sulit dinilai
. >B 3;bdusen4 sulit dinilai
. > 3-rigeminus4 sulit dinilai :anan otorik • embuka mulut • enggerakkan rahang • enggigit • engunyah
:iri
! ! ! ! 30
Sensorik ! Di#isi otalmika a. eleks kornea b. Sensibilitas ! Di#isi maksila c. eleks masetter d. Sensibilitas ! Di#isi mandibula e. Sensibilitas
3H4 3H4
3H4 3H4
3H4 3H4
3H4
3H4
3H4
. >BB 3@asialis4 sulit dinilai elek H aut wajah
:anan :iri ;simetris plika nasolabialis kanan lebih datar
Sekresi air mata @issura palpebra
3!4 3!4
enggerakkan dahi
3H4
enutup mata
3H4
3!4 3H4
3H4
encibirA bersiul
Sulit dinilai
emperlihatkan gigi
Sulit dinilai
Sensasi lidah $A depan
Sulit dinilai
iperakusis
Sulit dinilai
. >BBB 3>estibularis4 sulit dinilai Suara berbisik
:anan Sulit dinilai
:iri Sulit dinilai
Detik arloji
Sulit dinilai
Sulit dinilai
inne tes
Sulit dinilai
Sulit dinilai
?eber tes
Sulit dinilai
Schwabach tes . emanjang g. emendek
Sulit dinilai
istagmus (engaruh posisi kepala
3!4
3!4
Sulit dinilai
Sulit dinilai
. BG 3Flossopharyngeus4 31
Sensasi lidah 1A belakang eleks muntah 3Fag =4
:anan Sulit dinilai ;da
:iri Sulit dinilai
:anan Simetris Simetris Sulit dinilai Sulit dinilai -eratur
:iri
:anan Sulit dinilai
:iri
. G 3>agus4 ;rkus aring ula enelan Suara adi . GB 3;sesorius4 sulit dinilai enoleh ke kanan enoleh ke kiri engangkat bahu kanan engangkat bahu kiri
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
. GBB 3ipoglosus4 :edudukan lidah dalam :edudukan lidah dijulurkan -remor @asikulasi ;tropi •
:anan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai 3!4
:iri
(emeriksaan koordinasi Sulit dinilai ara berjalan omberg tes ;taksia eboundphenomen -est tumit lutut • •
7adan
•
7erdiri dan berjalan
•
ormal Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Disartria Disgraia Supinasi!pronasi -es jari hidung -es hidung jari
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
(emeriksaan ungsi motorik espirasi Duduk Ferakan spontan -remor ;tetosis ioklonik :horea
-eratur ! Sulit dinilai
Superior
Ekstremitas :anan
:iri
Bnerior :anan :iri 32
Ferakan :ekuatan -ropi
Sulit dinilai Sulit dinilai Eutropi
Sulit dinilai Sulit dinilai Eutropi
Sulit dinilai Sulit dinilai Eutropi
Sulit dinilai Sulit dinilai Eutropi
Eutonus
Eutonus
Eutonus
Eutonus
-onus
•
•
(emeriksaan sensibilitas Sensibiltas taktil Sensibilitas nyeri
Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensiblitas termis
Sulit dinilai
Sensibilitas kortikal
Sulit dinilai
Stereognosis
Sulit dinilai
(engenalan $ titik
Sulit dinilai
(engenalan rabaan
Sulit dinilai
Sistem releks @isiologis :ornea 7erbangkis *aring asetter Dinding perut ! ;tas ! -engah •
:anan :iri 3H4 3H4 Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
7iseps -riseps :( ;( 7ulbok#ernosus remaster Singter
:anan :iri HHH HH HHH HH HHH HH HHH HH -idak dilakukan Sulit dinilai Sulit dinilai
! 7awah
b.(atologis *engan omann!
:anan 3!4
:iri 3!4
7abinski haddocks
:anan 3H4 3H4
:iri 3!4 3!4
3H4 3H4 3!4 3!4 3!4 3!4
3!4 3!4 3!4 3!4 3!4 3!4
-romner 2ppenheim Fordon Schaeer :lonus paha :lonus kaki -ungkai • • •
@ungsi otonom 33
h. iksi 6 baik i. Deekasi 6 baik j. Sekresi keringat6 baik •
@ungsi luhur :esadaran k. eaksi bicara m. @ungsi intelek o. eaksi emosi
.
Sulit dinilai
-anda demensia l. eleks Flabella n. elaeks Snout p. eleks mengisap
3!4 3!4 3!4
9. eleks memegang r. eleks palmomental
3!4 3!4
(emeriksaan laboratorium Darah 6 utin 6 b 6 11,8 grAdl *eukosit 6 1$.50Amm -rombosit 6 '".000Amm ematokrit 6 % :imia darah 6 &reum 6 $$ mgAdl :reatinin 6 0,+ mgAdl Fula darah sewaktu 6 1$0 mgAdl ;FD 6 ( 6",8 (2$ 6'' (2$ 618" 2! 6$C S2$ 6100% 2. encana pemeriksaan tambahan 7rain E:F ontgen -horak *(
E:F 6 Sinus rhytme, +1=Amenit, s>1H>5L5mm :esan dalam batas normal ;SF 6 (enurunan kesadaran 3H4 yeri kepala 3!4 7abinsky 3H4 :esan 6 stroke hemoragik SSSB 6 3$,5=$4H 3$=04H3$=14H30,1=804! 3=04!1$ KH :esan 6 stroke hemoragik 7rain t Scan 6 tampak lesi hiperdens di ganglia basalis sinistra dengan okal edem
yang menginiltrasi #entrikel lateral kiri dan juga mengisi #entrikel BBB, mid line shit 34
ada sejauh L0,5mm. Dirensiasi white mater dan grey mater kabur , (ons (; dan cerebellum baik :esan perdarahan intraserebral di ganglia basalis sinistra H perdarahan intra#entrikel, #ol C0 cc B score 6 mortality "$% Diagnosis :linis 6 (enurunan kesadaran 3soporus4 H hemiparese de=traH parese n>BB
Dianosis -opik Diagnosis Etiologi Diagnosis Sekunder (rognosis 6 uo ad #itam uo ad sanam uo ad ungsionam
de=tra tipe central 6 Fanglia 7asalis 6 (erdarahan Bntraserebral 6 ipertensi Stage B 7ronkopneumoni 6 dubia ed malam 6 dubia ed malam 6 dubia ed malam
-erapi 6 &mum 6 Ekstensi kepala 0 derajat ;wasi keadaan umum 3;7D4 2$ !'*Aam B>@D ;sering 1$ jamAkol F- F 1800 kal :ateter urin :husus 6 ;sam -raneksamat '=1gr iticolin $=$50 mg B> anitidin $=5mg i# etria=on $=1 gr (aracetamol ="50mg anitol $0% tapp o FOLLO7 UP
$' Desember $01C6 SA (enurunan kesadaran 3H4 *emah anggota gerak kanan Demam 3!4 2A :& :esadaran -D d 7erat Soporus 10A80 8' =A menit $0 =Amenit ",5 0 Status Bnternus 6 hHAH Status neurologikus 6 (upil isokor, diameter $mA$mm , relek cahaya HAH, papil edema 3!4 Dolls eye berlawanan arah kaku kuduk 3!4 ner#us kranialis 6 Sulit dinilai plika nasolabialis kanan lebih mendatar otorik < *aterallisasi ke kanan
eutropi, eutonus 35
SD SD SD SD Sensorik 6 baik 2tonom 6 baik ;A (enurunan kesadaran 3soporus4 H hemiparese de=traH parese n>BB de=tra tipe central 2! $ Hbronkopneumoni (A &mum 6 Ekstensi kepala 0 derajat ;wasi keadaan umum 3;7D4 2$ !'*Aam B>@D ;sering 1$ jamAkol F- F 1800 kal :ateter urin :husus 6 ;sam -raneksamat '=1gr iticolin $=$50 mg B> anitidin $=5mg i# etria=on $=1 gr (aracetamol ="50mg anitol $0% tapp o $5 Desember $01C6 SA (enurunan kesadaran 3H4 *emah anggota gerak kanan Demam 3!4 2A :& :esadaran -D d 7erat Soporus 10A80 8' =A menit $0 =Amenit ",5 0 Status Bnternus 6 hHAH Status neurologikus 6 (upil isokor, diameter $mA$mm , relek cahaya HAH, papil edema 3!4 Dolls eye berlawanan arah kaku kuduk 3!4 ner#us kranialis 6 Sulit dinilai plika nasolabialis kanan lebih mendatar otorik < *aterallisasi ke kanan
eutropi, eutonus
SD SD SD SD Sensorik 6 baik 2tonom 6 baik ;A (enurunan kesadaran 3soporus4 H hemiparese de=traH parese n>BB de=tra tipe central 2 H stress ulcerH bronkopneumonia (A &mum 6 Ekstensi kepala 0 derajat ;wasi keadaan umum 3;7D4 2$ !'*Aam B>@D ;sering 1$ jamAkol F- F 1800 kal :ateter urin :husus 6 ;sam -raneksamat '=1gr iticolin $=$50 mg B> 2mepraIol $='0mg i# 36
etria=on $=1 gr (aracetamol ="50mg anitol $0% tapp o
37
BAB I3 DISKUSI
-elah dirawat seorang pasien wanita berumur 8$ tahun sejak tanggal $' Desember $01C di S&( Djamil dengan diagnosis klinik (enurunan kesadaran 3soporus4 H hemiparese de=traH parese n>BB de=tra tipe central. Dianosis topik ganglia basalis, diagnosis etiologi perdarahan intraserebral, diagnosis sekunder 6 hipertensi stage B, bronkopneumoni. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang. 7erdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit .Dirasakan tiba!tiba saat pasien tertidur.(asien juga menderita hipertensi sejak C tahun yang lalu kontrol tidak teratur. iwayat trauma kepala disangkal. iwayat kejang disangkal. al ini didukung dengan hasil - Scan dimana didapatkan kesan perdarahan intra serebral. (ada pasien ini ditemukan aktor resiko yaitu hipertensi yang diketahui sejak 1 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. (ada pemeriksaa isik ditemukan tekanan darah 180 mmhg dan terdapat perbesaran jantung ke lateral kiri bawah. ipertensi kronik dapat menyebabkan pembuluh darah arteriol mengalami perubahan patologis pada dindingnya, berupa hipohialosis, neurosisibrinoid dan timbulnya aneurisma. ika pembuluh darah pecah maka perdarahan dapat berlanjut sampai C jam, dan bila #olumenya besar akan merusak struktur otak dan menimbulkan gejala klinik. Dari pemeriksaan isik didapatkan kesadaran pasien somnolen dengan FS 11 3E5>4. (ada status neurologi sulit dinilai pada ner#us kranialis. (ada pasien ini dianjurkan untuk melakukan - scan kranial yang bertujuan unutk mengetahui lokasi dari stroke hemoragik. :arena berdasarkan dari hasil pemeriksaan penunjang, dapat di berikan terapi khusus yang sesuai. (enatalaksanaan pada pasien ini adalah pemberian citicolin sebagai metabolit acti#ator,ranitidine sebagai anti histamine,metilprednisolon sebagai anti udem,dan ceota=im sebagai antibiotic. (rognosa pada pasien stroke hemoragik sangat jelek, jumlah darah yang keluar akan menentukan prognosis. ;pabila #olume darah J C0 cc maka resiko kematian mencapai + % pada perdarahan dalam dan "1 % pada perdarahan lober. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebral dengan #olume 0!C0cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar "5 %, tetapi perdarahan sebanyak 5 cc di pons sudah berakibat atal.
DAFTA, PUSTAKA 38
1. :elompok
Studi
Stroke
(erhimpunan
Dokter
Spesialis
Sara
Bnd one si a. Fuideline Stroke $00". Edisi e#isi. (erhimpunan Dokter Spesialis Sara Bndonesia6 akarta, $00". $. asissi, Denise. emorrhagic Stroke Emedicine. edscape, $010. ;#ailable at6 http6AAemedicine.medscape.comAarticleA"+8$1!o#er#iew. ;ccess on 6 September $+, $01$. . (rice, Syl#ia ;. (atoisiologi :onsep :linis (roses!proses (enyakit ed.C.EF, akarta. $00C '. Sjahrir, asan. Stroke Bskemik. Tandira ;gung6 edan, $00 5. opper ;, 7rown . ;dams dan >ictorUs (rinciples o eurology. Edisi 8. 7;7 '. ajor ategories o eurological Disease6 erebro#ascular Disease. cFraw ill6 ew Tork.$005 C. Sotirios ;-,. Dierential Diagnosis in eurology and eurosurgery.ew Tork. -hieme Stuttgart. $000. ". Silbernagl, S., @lorian *ang. -eks N ;tlas 7erwarna (atoisiologi. EF6 akarta, $00". 8. E:, $00". emorrhagic Stroke. ;#ailable at6 http6AAwww.merck.comAmmheAsec0CAch08CAch08Cd.html. ;ccess 2n 6 2ctober 1, $01$ +. Samino. (erjalanan (enyakit (eredaran Darah 2tak. @: &BAS, $00C. Diunduh dari6 http6AAwww.kalbe.co.idAilesAcdkAilesA1(erjalanan(enyakit(eredaranDarah2tak0$1.p dA1(erjalanan(enyakit(eredaranDarah2tak0$1.html -anggal6 $ 2ktober $01$/ 10. esiano, -auik. (erdarahan Subarakhnoid -raumatik. @: &BAS, $00". Diunduh dari6 http6AAimages.omynenny.multiply.multiplycontent.comAattachmentA0AVuuIo:rs; ;@b=t(E1AS;%$0traumatik%$0eurona%$0by%$0-auik%$0.docW nmidK880"+$" -anggal6 $ 2ktober $01$/ 11. (oung#arin, . Skor Siriraj stroke dan studi #alidasi untuk membedakan perdarahan intraserebral
supratentorial
dari
inark.
Diunduh
dari6
http6AAwww.ncbi.nlm.nih.go#ApmcAarticlesA(1C"0'"A. -anggal6 $ 2ktober $01$/
39
%ase $eport Session %$S'
ST,OKE HE$O,AIK PE,DA,AHAN INT,ASE,EB,AL
40