Solicitud Cuenta de Ahorros BNC -Notilogia

Solicitud de Apertura de Cuenta de Ahorro Persona Natural Fecha

Cod. Cliente

dd/mm/aaaa Cod. del Ejecutivo

Cod. Oficina

Datos Personales Primer Apellido

Segundo Apellido

Cédula de Identidad / Pasaporte

Estado Civil

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cédula de Identidad / Pasaporte

Estado Civil

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento

dd/mm/aaaa Sexo

País de Nacimiento

Nacionalidad

Años en el País

Profesión

Datos del Cónyuge Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento

dd/mm/aaaa Sexo

País de Nacimiento

Apto

Sector

Nacionalidad

Años en el País

Profesión

Dirección de Habitación Nombre del Edificio

/ Casa

Piso

Parroquia

/ Avenida

/ Calle

Municipio

Condición del Inmueble

Años de Residencia

Urbanización

/ Barrio

Ciudad

Estado

Apartado Postal

Cuota Mensual

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Empleo Actual u Ocupación Nombre de la Empresa u Ocupación Actual

Ingreso Mensual

Ramo / Actividad

Otros Ingresos Mensuales

Nombre del Edificio

/Casa

Piso

Parroquia

Cargo

Teléfono Máster de la Empresa

Apto

Sector

/ Avenida

Antigüedad

Correo Electrónico

/ Calle

Municipio

Fax

Urbanización

/ Barrio

Ciudad

Estado

Apartado Postal

Datos para Contactarlo Vía Telefónica u otros Medios Teléfono de Habitación

Teléfono Celular

Otro Teléfono en donde localizarlo

Fax de Habitación

Correo Electrónico Principal

Correo Electrónico Secundario

Referencias Bancarias Tipo de Referencia

Institución Bancaria

Años

Tipo de Cuenta / Tarjeta

Nro. Cuenta / Tarjeta

Verificada Si No

Bancarias

Tarjeta de Crédito

Referencias Personales / Comerciales Tipo de Referencia

Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio

Años

Cédula de Identidad / RIF

Número de Teléfono

Verificada Si

Comerciales

Personales Persona u Organización que recomienda al solicitante

Personas conocidas en el BNC

Declaración Jurada Declaro que todos los datos y documentos consignados son verídicos, exactos y verificables; asimismo, me comprometo que en el evento de cualquier cambio, le será comunicado oportunamente al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL y autorizo a dicha Institución Bancaria a verificar los datos y documentos aportados de conformidad con lo previsto en la Resolución emanada por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, contentiva de las Normas para la Prevención, Control y Fiscalización de las Operaciones de Legitimación de Capitales aplicados a los entes regulados por la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras. Por último autorizo al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL a informar a los Organismos reguladores del Sistema Financiero, asimismo el BANCO podrá dar información a las compañías especializadas en referencias comerciales y bancarias a las cuales el BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL esté suscrito.

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia. Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuación  Derecho ( ) Izquierdo ( )

Elaborado por:

dd/mm/aaaa Firma del Cliente

AGE-059 (05/2014)

Fecha

Verificado por (Nombre y Firma)

Gerente de la Agencia (Nombre y Firma)

No