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SÍNTOMAS FRECUENTES DE ENCONTRAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas
enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se rela permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes parte de enfermedades enfermedades específicas. Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones p ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que u acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta. Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriorm transcribir la información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan lenguaje médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiur siente que le falta el aire o la respiración, presenta disnea.
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS.
Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En g se debe precisar: Qué es lo que siente. En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto válido cuando se trata de un dolor). Cuándo comenzó el síntoma. Cómo ha evolucionado el síntoma. Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensi variando su carácter). Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia .
Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia)
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: Dónde duele. Cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. Qué intensidad alcanza y cómo varía. Sign up to vote on this title Hacia dónde se irradia . Useful Not useful Con qué aumenta y con qué disminuye(posiciones, alimentos, medicam etc.). Cómo evoluciona en el tiempo.
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Constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, ang pecho).
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Pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un go martillo).
Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del trigémino).
Punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleura
aumenta en la inspiración). Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los mie inferiores en la tabes dorsal). Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: a odontalgias).
INTENSIDAD DEL DOLOR.
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movim afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sen que sólo la siente quien la sufre. El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tie evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, c limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de grafic aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siend dolor más intenso que pueda existir.
EVOLUCIÓN DEL DOLOR Y CÓMO SE MODIFICA.
Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) gradual (ejemplo: cólico renal). La forma como termina el dolor también pue importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una con agua caliente, aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultras acupuntura, etcétera. La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede prese en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a fa específicos (ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el pa ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días, lu pasa y reaparecer un tiempo t iempo después (ejemplo: (ejemplo: una úlcera duodenal activa, activa, que lueg y tiempo después, reaparece).
ALGUNOS EJEMPLO:
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Un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con anteceden tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de co
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SÍNTOMAS COMO MANIFESTACIÓN DE AFECCIONES DE ALGUNO SISTEMAS.
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SISTEMA RESPIRATORIO Y CARDÍAC CARDÍACO. O. TOS:
presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de pred nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración) factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pa su casa). asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.
EXPECTORACIÓN: Mucosa: tiene aspecto claro Mucopurulenta: de color amarillento. Expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre. Hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de
que proviene del árbol bronquial. Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias bronquiectasias infectadas. Vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido de vaciamiento de una colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vacia quiste hidatídico).
DESCARGAS POR LA NARIZ : Rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejempl resfrío), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta. Epistaxis: es un sangramiento por la nariz. Descarga posterior : es un término usado en pacientes que sienten que
constantemente constantemente tragando t ragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE AL RESPIRAR : Disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enferme
pulmonares, del corazón y en anemias intensas. En los enfermos del cora bastante característico que la disnea se presenta en relación a la magnit esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras up to vote on this title ya que ref mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto Sign conviene precisarlo Capacidad Funcional del paciente, y sepuede Useful hablar usefuldisnea de r Not de (cuando el paciente está limitado a la cama), de pequeños esfuerzos (cuan más se logra caminar hasta el baño) , de medianos esfuerzos (cuando la dis
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DOLOR PRECORDIAL : Dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en rela
esfuerzos físicos, se puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izq se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico y lueg con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta est paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de ang reposo o angina inestable, y es una condición que puede seguirse en cu momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el inf ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos d minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en c cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya reflejar un in miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por no debe llevar a confusión).
Dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla esternón: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
Dolor por un espasmo esofágico : puede ser muy parecido al dolor coro muchas veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema cor
Dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter s puede aumentar con la inspiración.
DOLOR COSTAL: Dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que au
con la inspiración. Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es fre de encontrar en neumonías y afecciones que comprometen la pleura. U parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire que entra al espacio p habitualmente por una rotura del pulmón)
Dolor costal por una fractura costal : es bastante intenso y aumen movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos ser capaz de producir una fractura de una costilla.
Dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos e sigue el recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se v lesiones vesiculares en la piel. Sign up to vote on this title
Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios cardiovasculares cardiovas culares Not useful Useful o
En neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente torácico y disnea.
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páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una es por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o “acidez” (en forma p algunas personas lo ubican en “la boca del estómago”), y p uede irradiarse arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensac “acidez” se denominan pirosis. Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho ( regi hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a manife en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se presentan después de comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos. Un congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo. Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo ( regi hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones de (ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del colon (ángulo esplén también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser d el hemiabdomen superior). Dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifies esta zona. También afecciones de la aorta abdominal. Los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se dolores que vienen de los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquie reflejan las vísceras de ese lado (riñón, colon descendente). Por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se los cólicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiab inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el útero (por ejemplo, d menstruaciones menstruaciones dolorosas). Hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se u apéndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter dere izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverti ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo. Hacia las regiones lumbares , ubicadas en la parte posterior del abdomen, lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. D forma, en un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor qu en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo la dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña d inquietud, y muchas veces de vómitos.
Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas de considerada como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposició ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen). Sign up to vote on this title
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SÍNTOMA RELACIONADOS CON EL SISTEMA DIGESTIVO. Odinofagia: es el dolor de garganta al tragar
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-biliosos: si contienen bilis (son amarill -porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digerid presentan en cuadros de obstrucción int -fecaloídeos: si tienen material -hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más o La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estó esófago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre prove de un sangramiento más alto (por ejemplo, una epistaxis posterio hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre provenie árbol bronquial). Respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene pregu frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consis Normalmente las personas obran (término que también se usa para expr defecación) diariamente o cada dos días. Algunos aspectos relacionados defecación se presentan a continuación: Constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuen defecación ocurre cada varios días y con dificultad. Diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de a Disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuente se acompaña de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias rectal que dan la sensación de querer seguir evacuando) y tenesmo (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal esté vac presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por enteropatógena¸ shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ul activa. Deposición lientérica : que tiene alimentos no digeridos, como arroz, c trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorción intesti normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas como los hollejos de granos de maíz. Deposición esteatorreica esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de a grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se obse cuadros de malabsorción intestinal (por ejemplo, en una insufi pancreática exocrina). Hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva b una deposición con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la viene de algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano, salvo que el t intestinal sea tan rápido, que el origen sangramiento pueda Sign up del to vote on this title segmentos más altos. No constituye hematoquezia Useful una Not usefulla presencia poco de sangre debido a alguna fisura en la región anal y que se ma como unas estrías de sangre alrededor de las deposiciones al mome
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Poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual
Cambios
en
el
volumen
de
orina
en
24
-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.50 -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenc paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstr como podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a nive uretra). -nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un p con insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de e acumulado en el día).
Cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta,
un máximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas ren se irradia hacia la región de los genitales externos. Habitualmente es d intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posici lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. Cambios en el aspecto de la orina: - Hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópic va a simple vista), o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio) caso de una hematuria macroscópica, se distingue por presentar un color “agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los g rojos decantan en el fondo. - Coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza po agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarill no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma d blanco). - Otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinur ejemplo, en el curso de una hemólisis masiva), algunos medicamentos (por e al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque está más concentrad ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación). - Una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumenta proteínas (por ejemplo, un paciente con una nefropatía que se manifies proteinuria). - Una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran ca de sales en disolución. En el caso de infección, es frecuente que también se un olor más fuerte, que le llama la atención al paciente. Sign up to vote on this title
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SÍNTOMAS RELACIONADOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NERVIOSO. Cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir a
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- Cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea : el dolor se ins forma brusca e intensa. Según la intensidad del sangramiento puede asoci vómitos y compromiso de conciencia. Vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrede término “mareo ” es más inespecífico ya que puede tener distintos signif sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir que el piso se mueve Tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oído Fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. Diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar ha lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oc (estrabismo). Amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ópt corteza visual. Parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zo cuerpo.
SÍNTOMAS GENERALES: Síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados c
temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia rápido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, m eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No siempr temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en a cánceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe pr cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué intensidad al con qué síntomas se asocia. Pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe pregu cuánto tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. Ta es necesario precisar el contexto: - Un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aume poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). aumentado). - Un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea, posible esteatorrea (deposiciones con más grasa) y lientería (deposicione alimentos no digeridos). - Un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más s que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - Otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, prolongadas, depresión, etc. Sign up to vote on thises title Astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, la adinamia
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Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir sola
como una introducción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que p
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EXÁMENES FÍSICOS
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EXAMEN CARDIACO:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya cardiovascular ya que adem efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los p arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función princip corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.
De este examen será posible sacar conclusiones tales como: si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea p está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a l una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvul ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica). Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa form se escaparán aspectos importantes.
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:
Observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), e de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nu (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo) comprometerlo) Mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ven izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en per obesas.
Palpación:
Mediante la palpación se trata de identificar: Palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es q ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que Sign up to vote on this title una cardiomegalia. useful Useful Notdiscreto. Palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido Cuando una hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el estern veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmen
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ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posició puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se si se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato. La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetosco campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el amb debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien apli sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. Al auscultar, conviene: Tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del cardiaco: - reconocer el ritmo - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc) - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, sop de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -recon ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc). Al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos que se presentan a continuación.
Focos de auscultación:
Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes: Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5 � espacio intercostal izqu ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea del funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitra auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierd Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite iden mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide. Foco aórtico: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la derech esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se gener relación a la válvula aórtica. Foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la izquierd esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se gener relación a la válvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presen Sign up to vote on this title qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruido qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe useful lo siguiente Useful Not Parta el foco mitral Identifique el primer y segundo ruido
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Ruidos cardiacos. Sheet Music
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, des especialmente especialmente el primer y segundo ruido: r uido: Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrars válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al un pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor ha ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sís Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierr válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente normalmente se desplazan un poco respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero e inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento ( desdoblamiento fisiológico del segundo ruid segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulm y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arte pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vá (insuficiencia (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia condiciones que no son necesariamente normales, son: Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruid la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría re con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escuch algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condic fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como ventricular , y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibracione miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo d a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión a o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condic normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricul puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de g entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope ( galope auricular ). ).
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Otros ruidos: Useful Not useful Chasquido de apertura : es un ruido que se escucha en estenosis mitral
momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recorda
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EXAMEN DEL TÓRAX Y PULMONES. Sheet Music
Caja torácica. Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna verteb
pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costilla 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izqu forman un ángulo llamado ángulo costal . El esternón está formado por el manubrio superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Lo ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conoc que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la seg costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la c inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo es intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delan
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructura mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava sup inferior. Sign up to vote on this title
Useful Not useful REFERENCIAS ANATÓMICAS. Líneas: (son todasparalelas a una recta que pasa
columna vertebral)
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Línea estemal y medio-claviculares
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Líneas Axilares
Línea vertebral y escapulares
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente Sign y upasí to vote on this title abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) sucesivamente hacia a Not useful Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas por su anatom Useful seubica, poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación
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ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la vértebra dorsal (T4), por atrás. El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bron secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéol a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta ox que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulan la sangre venosa).
Proyección de lospulmones por delante
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del me Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vé pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la es (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquie Proyección Pulmónes Sign up to vote on this title
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RESPIRACIÓN. Las etapas del ciclo respiratorio, son: Inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respira
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión ne intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar d movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejerci en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vís abdominales y el abdomen protruye. Espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también t ambién puede ser facilita acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).
EXAMEN DE TÓRAX. Forma del tórax : normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transvers
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Alg alteraciones que se pueden encontrar, son: 1. Tórax en tonel : se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aume haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pac enfisematosos. 2. Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la column modo que el paciente queda encorvado. 3. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. 4. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. 5. Pectus carinatum : cuando el esternón presenta una prominencia como qu barco 6. Pectus escavatum : cuando el esternón se presenta hundido
EXAMEN DE LA RESPIRACIÓN Y LOS PULMONES. INSPECCIÓN.
Es importante fijarse en la forma f orma cómo el paciente respira: Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara f altara el aire (disnea) La frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) taquipnea) La expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumenta superficial) La ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un pa presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes) la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bro presentan una espiración prolongada) Sign up to vote on this title Si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, losNot lechos Useful usefulungueales, e Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrec nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tór
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Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con s mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido camb sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo con Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del híga El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mient paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitad respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un s mate en la zona comprometida. comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el pa sentado o de pié), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, form lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un ca más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difí constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame p es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el lí hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se pe sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado). si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atele extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, matidez, pero no va posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración. si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pac enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
PALPACIÓN.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosq en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hace nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas pala como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zona cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en to extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde e o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales , que es el términ habitualmente se usa, de uno y otro lado. Sign up to vote on this title La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocalesva depender de Notauseful Useful aspectos: el tono de la voz
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Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene re con el llamado enfisema pulmonar , que es un daño de los pulmones; y respeco “crepitaciones” que se palpan, no tien en relación con unos ruidos pulmonares que lle mismo nombre y que se describen más adelante).
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INFORMACIÓN QUE SE OBTIENE AL COMPLEMENTAR LA INFORMA OBTENIDA CON LA PERCUSIÓN Y LA PALPACIÓN :
en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventual con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusió aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no una curva de Damoiseau) en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazam con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona. •en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sono o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibrac vocales. Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palp ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por eje muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a der pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).
AUSCULTACIÓN.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las sigu condiciones: con la respiración al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la m que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcació bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de se va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca d alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentario ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, el on pulmón Signya upque to vote this titlesirve de filtro los sonidos de alta frecuencia. Useful Not useful Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de aus debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, c
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ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya q
ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercosta delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido d intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después de que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que o los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zon las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenu simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstrucción de grandes bronquios por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía) por aire en el espacio pleural (pneumotórax) por un extenso derrame pleural por un panículo adiposo muy grueso
Transmisión
de
la
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membran estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulm Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra disting forma más ténue lo que el paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonid
ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante e respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patoló que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre el distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento q pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerr Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen s pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones ( crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). -áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: Sign en up toestos vote oncasos this titlelas crepitac también ocurren de preferencia durante la inspiración, si la está Notneumonía useful Useful y comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración. -pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos caso
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En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen c
existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asm descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “p También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abund sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escu En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acosta auscultar sobre la pared anterior del tórax. roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situac parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secrec en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos
EN PACIENTES CON NEUMONÍAS : Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre u
de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobro a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a desta respiración soplante o soplo tu En
estas
condiciones
también
se
puede
llegar
a
encontrar
lo
sigu
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz tambié facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacid distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en susurrada o cuchicheada.
EN INFLAMACIÓN DE LAS PLEURAS : frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la
pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrolla derrame, terminan separándose. separándose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parén pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, p ocurrir: soplo pleurítico: viene a ser como una respiración habitualmente más Signsoplante, up to vote on this title (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar facilita useful la generació Usefuly esto Not soplo).
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