Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan asesmen awal medis igd/poliklinik yang tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan rincian 5 berkas tidak ditulis jam keluar pasien, yang 1 berkas tidak ditulis nama dr. jaga serta 2 berkas tidak diisi keadaan keluar pasien.
B. Asesmen Awal Medis Rawat Inap No
1
Lembaran
Asesmen awal medis Rawat Inap
L
TL
Keterbacaan Keterbac aan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
28
2
1
0
0
1
Asesmen awal medis Rawat Inap 30 25 20 15 10 5 0
Asesmen awal medis Rawat Inap
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan Asesmen awal medis Rawat Inap yang tidak lengkap sebanyak 2 berkas karena tulisan tidak terbaca sebanyak 1 berkas dan riwayat penyakit terdahulu, penyakit keluarga, riwayat kejiwaan, riwayat kebiasaan tidak diisi oleh petugas. C. Laporan Operasi No
1
Lembaran
Laporan Operasi
L
4
TL
1
Keterbacaan Tulisan 1
Waktu Penulisan 0
Nama & Paraf 0
Kejelasan Informasi 0
Laporan Operasi 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
Laporan Operasi
Dari sampel 5 berkas rekam medis ditemukan laporan operasi yang tidak lengkap sebanyak 1 berkas karena tidak terbacanya tulisan di laporan operasi.
D. Resume Medis No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
Resume Medis
19
11
1
0
0
10
Resume Medis 30 25 20 15 10 5 0
Resume Medis
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir resume medis yang tidak lengkap sebanyak 11 berkas karena anjuran/rencana/kontrol selanjutnya tidak terisi, tindakan dan prosedur tidak terisi, dan ada 1 berkas di resume tulisan tidak terbaca. Pengisian formulir Resume yang tidak lengkap juga dipengaruhi oleh sampel rekam medis yang masih di rawat, karena resume di lengkapi paling lambat diisi sehari pasien sebelum pulang. E.
CPPT (SOAP)
No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
CPPT (SOAP)
8
22
4
2
0
1
CPPT (SOAP) 30 25 20 15 10 5 0
CPPT (SOAP)
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir CPPT bahwa sebagian besar farmasi tidak mengisi di cppt sedangkan tulisan yang tidak terbaca sebanyak 4 berkas, waktu penulisan sebanyak 2 berkas, serta kejelasan farmasi sebanyak 1 berkas F.
Informed Consent
No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
Informed Consent
26
4
0
2
2
1
Informed Consent 30 25 20 15 10 5
Informed Consent
0
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir informed consent yang tidak lengkap sebanyak 4 berkas dengan rincian tanda tangan saksi tidak ada, nama pemberi informasi juga tidak ada, nama pasien dan umur tidak diisi oleh petugas.
G. Asuhan Keperawatan No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
Asuhan Keperawatan
22
8
0
0
1
2
Asuhan Keperawatan 30 25 20 15 10 5
Asuhan Keperawatan
0
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan asuhan keperawatan yang tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan permasalahan tidak terisinya implementasi askep pada shif tertentu, tidak ada paraf serta tidak ada nama ruangan. H. Formulir Edukasi No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
Formulir Edukasi
15
15
0
8
6
3
Formulir Edukasi 30 25 20 15 10 5
Formulir Edukasi
0
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir edukasi yang tidak lengkap sebanyak 15 berkas hal ini disebabkan oleh tidak semua PPA yang mengisi di formulir edukasi khususnya farmasi dan DPJP tidak mengisi jam pelaksanaan edukasi, nama penerima edukasi juga sering tidak ada, gizi juga ada yang tidak mengisi formulir edukasi. Pengisian formulir edukasi yang tidak lengkap juga dipengaruhi oleh sampel rekam medis yang masih di rawat, karena belum semua PPA melakukan edukasi terhadap pasien, bisa jadi edukasi dilakukan pada saat pasien sehari sebelum pulang.
I.
Daftar Pemberian Obat No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
Daftar Pemberian Obat
27
3
0
0
2
1
Daftar Pemberian Obat 30 25 20 15 10 5 0
Daftar Pemberian Obat
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir daftar pemberian obat yang tidak lengkap sebanyak 3 berkas yaitu tidak adanya paraf DPJP dan Farmasi, jenis pasien dan ruangan juga tidak terisi. J.
Formulir Asesmen Gizi
No
Lembaran
L
TL
Keterbacaan Tulisan
Waktu Penulisan
Nama & Paraf
Kejelasan Informasi
1
Asesmen Gizi
27
3
0
0
0
1
Asesmen Gizi 30 25 20 15 10 5
Asesmen Gizi
0
Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir asesmen gizi yang tidak lengkap sebanyak 3 berkas rekam medis tidak mengisi skor pada skrining gizi lanjut. Ditemukan pada pasien operasi mata yang rawatannya 2 hari tidak dilakukan skrining gizi. Ketua Panitia Rekam Medis
