RESUSITASI NEONATUS
Pembimbing: dr.Ismi Citra Lestari, SpA
Oleh: dr.Nella Christia Ezrawati
RSUD Menggala LAMPUNG 2012 1
2
Neonatus aterm yang cairan ketubannya jernih dan bersih dari mekonium, langsung bernafas, menangis, dan tonus ototnya baik memerlukan perawatan rutin, seperti mengeringkan, menghangatkan, dan membersihkan jalan nafas dengan balon penghisap atau kateter penghisap. Sebaliknya, neonatus yang tidak memenuhi kriteria di atas memerlukan langkah-langkah resusitasi. Nilai Apgar dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya resusitasi. Langkah-langkah resusitasi neonatus antara lain: 1. 2. 3. 4.
Stabilisasi Ventilasi Kompresi dada Penggunaan medikasi
Setiap langkah memerlukan waktu 30 detik untuk menuju ke langkah berikutnya. Untuk menuju ke langkah berikutnya diperlukan penilaian terhadap respirasi, detak jantung, dan kulit bayi. Contohnya, apnea dan gasping merupakan indikasi bantuan ventilasi. Peningkatan atau penurunan detak jantung dapat menunjukkan kondisi perbaikan atau perburukan. Sianosis sentral, penurunan cardiac output , hipotermia, asidosis, atau hipovolemia merupakan indikasi dari resusitasi lebih lanjut. 1,2
3
2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Sumber : E1029 : Cardiopulmonary and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric . Illinois: American Academy of Pediatrics . 2006.
4
Langkah Awal Resusitasi1,2
Langkah awal untuk memulai resusitasi meliputi mengurangi pengeluaran panas, memposisikan kepala pada sniffing position untuk membuka jalan nafas, membersihkan jalan nafas, dan memberikan rangsangan.
1. Menghangatkan Termoregulasi merupakan aspek penting dari langkah awal resusitasi. Hal ini dapat dilakukan dengan meletakkan neonatus di bawah radiant warmer . Sebaiknya bayi yang diletakkan di bawah radiant warmer dibiarkan tidak berpakaian agar dapat diobservasi dengan baik serta mencegah terjadinya hipertermi. Bayi yang dengan berat kurang dari 1500 gram, mempunyai risiko tinggi terjadinya hipotermi. Untuk itu, sebaiknya bayi tersebut dibungkus dengan plastik, selain diletakkan di bawah radiant warmer . Tujuan dari resusitasi neonatus yaitu untuk mencapai normotermi dengan cara memantau suhu, sehingga tidak terjadi hipertermi iatrogenik.
2. Memposisikan Kepala dan Membersihkan Jalan Nafas Setelah diletakkan di bawah radiant warmer , bayi sebaiknya diposisikan terlentang dengan sedikit ekstensi pada leher pada posisi sniffing position. Kemudian jalan nafas harus dibersihkan. Jika tidak ada mekonium, jalan nafas dapat dibersihkan dengan hanya menyeka hidung dan mulut dengan handuk, atau dapat dilakukan suction dengan menggunakan bulb syringe atau suction catheter jika diperlukan. Sebaiknya dilakukan suction terhadap mulut lebih dahulu sebelum suction pada hidung, untuk memastikan tidak terdapat sesuatu di dalam rongga mulut yang dapat menyebabkan aspirasi. Selain itu, perlu dihindari tindakan suction yang terlalu kuat dan dalam karena dapat menyebabkan terjadinya refleks vagal yang menyebabkan bradikardi dan apneu.
sniffing position
source : http://www.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/N%20teaching/Neonatal%20Resuscitation%20Sup plies%20and%20Equipment.html// 5
Jika terdapat mekonium tetapi bayinya bugar, yang ditandai dengan laju nadi lebih dari 100 kali per menit, usaha nafas dan tonus otot yang baik, lakukan suction pada mulut dan hidung dengan bulb syringe ( balon penghisap ) atau kateter penghisap besar jika diperlukan. Pneumonia aspirasi yang berat merupakan hasil dari aspirasi mekonium saat proses persalinan atau saat dilakukan resusitasi. Oleh karena itu, jika bayi menunjukan usaha nafas yang buruk, tonus otot yang melemah, dan laju nadi kurang dari 100 kali per menit, perlu dilakukan suction langsung pada trachea dan harus dil akukan secepatnya setelah lahir. Hal ini dapat dilakukan dengan laringoskopi langsung dan memasukan kateter penghisap ukuran 12 French (F) atau 14 F untuk membersihkan mulut dan faring posterior, dilanjutkan dengan memasukkan endotracheal tube, kemudian dilakukan suction. Langkah ini diulangi hingga keberadaan mekonium sangat minimal. 2,3
Source : http://www.firstaidmonster.com/popup_image.php/pID/7122
sumber: http://healthprofessions.missouri.edu/cpd/RT/CRCE/nrpinfo.php
6
Sumber : http://journal.medscape.com/content/1999/00/43/71/437101/437101_fig.html
3. Mengeringkan dan Memberi Rangsangan Ketika jalan nafas sudah dibersihkan, bayi dikeringkan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas, kemudian diposisikan kembali. Jika usaha nafas bayi masih belum baik, dapat diberikan rangsang taktil dengan memberikan tepukan secara lembut atau menyentil telapak kaki, atau dapat juga dilakukan dengan menggosok-gosok tubuh dan ekstremitas 2,7 bayi.
Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa pernapasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika bayi baru lahir kekurangan oksigen. Setelah periode awal pernapasan yang cepat maka periode selanjutnya disebut apnu primer. Rangsangan seperti mengeringkan atau 7 menepuk telapak kaki akan menimbulkan pernapasan. Walaupun demikian bila kekurangan oksigen terus berlangsung, bayi akan melakukan beberapa usaha bernapas megap – megap dan kemudian masuk ke dalam periode apnu sekunder. Selama masa apnu sekunder, rangsangan saja tidak akan menimbulkan kembali usaha pernapasan bayi baru lahir. Bantuan pernapasan dengan ventilasi tekanan positif harus diberikan untuk mengatasi masalah akibat kekurangan oksigen. Frekuensi jantung akan mulai menurun pada saat bayi mengalami apnu primer , tekanan darah akan tetap bertahan sampai 4,5 dimulainya apnu sekunder.
sumber : http://www.fac.org.ar/scvc/llave/epi/niermeye/nierf3.gif
7
4. Evaluasi Pernafasan, Laju Nadi, dan Warna Kulit Langkah terakhir dari langkah awal resusitasi yaitu evaluasi pernafasan, laju nadi dan warna kulit. Pergerakan dada harus baik dan tidak ada megap megap (gasping ). Gasping menunjukkan adanya usaha nafas yang tidak efektif dan memerlukan ventilasi tekanan positif. Selain itu, laju nadi harus lebih dari 100 kali per menit, yang diukur dengan cara melakukan palpasi tekanan nadi di daerah dasar umbilikus , atau dengan auskultasi dinding dada sebelah kiri. Jika laju nadi kurang dari 100 kali per menit, segera lakukan ventilasi tekanan positif.
sumber : http://healthprofessions.missouri.edu/cpd/RT/CRCE/nrpinfo.php
Penilaian warna kulit dapat dilakukan dengan memperhatikan bibir dan batang tubuh bayi untuk menilai ada tidaknya sianosis sentral. Sianosis sentral menandakan terjadinya hipoksemia, sehingga perlu diberikan oksigen tambahan. Jika masih terjadi sianosis setelah diberikan oksigen tambahan, ventilasi tekanan positif perlu dilakukan, bahkan dengan laju nadi lebih dari 100 kali per menit. Jika sianosis sentral masih terjadi dengan ventilasi tekanan positif yang adekuat, perlu dipikirkan adanya penyakit jantung bawaan atau adanya hipertensi pulmoner yang persisten. 6,7,8
PENILAIAN DAN PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS 1,2 Penilaian Jalan Nafas
Seperti yang sudah disebutkan, penilaian dan penatalaksanaan dari jalan nafas dapat dilakukan dengan cara pembersihan jalan nafas, memposisikan bayi pada sniffing position untuk membuka jalan nafas. Selain itu, dapat pula dilakukan evaluasi terhadap laju nadi dan warna kulit bayi. Evaluasi ini harus dilakukan dengan baik karena bila ada salah satu tanda vital yang abnormal, akan segera membaik jika diberikan ventilasi. Jadi, di dalam resusitasi neonatus, pemberian ventilasi yang adekuat merupakan langkah yang paling penting dan paling efektif.
8
Pemberian Oksigen
Pemberian oksigen diperlukan apabila neonatus dapat bernafas, laju nadi lebih dari 100 kali per menit, tetapi masih terjadi sianosis sentral. Oksigen aliran bebas oksigen diberikan dengan cara dialirkan ke hidung bayi secara pasif, dapat diberikan menggunakan sungkup, T-piece resuscitator , atau selang oksigen ( oxygen tubing) sesuai dengan cara yang diperlukan. Untuk memastikan neonatus mendapatkan oksigen dengan konsentrasi tinggi, sungkup harus diletakkan menempel pada wajah, agar menciptakan tekanan yang setara dengan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) atau Positive End Expiratory Pressure (PEEP). Jika menggunakan selang oksigen, posisi tangan harus dibentuk seperti mangkok di ujung selang dan diletakkan di depan wajah bayi. Oksigen tidak boleh diberikan lebih dari 10 liter per menit (LPM) untuk waktu yang lama. Oksigen cukup diberikan dengan aliran 5 LPM dalam resusitasi. Standar oksigen yang digunakan dalam resusitasi neonatus yaitu oksigen 100%. Terdapat penelitian yang meneliti penggunaan udara ruangan (oksigen 21%) dan oksigen 100% untuk resusitasi neonatus. Disebutkan bahwa penggunaan oksigen 100% dapat merugikan selama masa post asfiksia, hal ini berdasarkan teori : 1. Pada observasi in vitro , produksi oksigen radikal saat reoksigenasi hipoksia bergantung pada konsentrasi oksigen 2. peningkatan konsentrasi hipoxantine di plasma selama hipoksia mencapai level lebih tinggi pada saat resusitasi. Karena hipoxantine terakumulasi pada neonatus yang asfiksia , maka dapat kita artikan bahwa limitasi oksigen pada masa post asfiksi secara potensial dapat mengurangi luka akibat akumulasi dari oksigen radikal. 3. Selain itu hiperoksia memperlambat aliran darah pada bayi aterm maupun preterm dan pemberian oksigen 100% saat persalinan dapat menyebabkan penurunan aliran darah jangka panjang pada bayi preterm. Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa mortalitas neonatus lebih rendah pada penggunaan oksigen 21% daripada oksigen 100% ( 5,8 % dan 9,5% ) dan pada neonatus preterm juga berlaku hal yang sama yaitu mortalitas pada penggunaan oksigen 21% lebih rendah daripada oksigen 100% ( 21 % dan 35 % ). Hal ini menunjukkan resusitasi menggunakan oksigen 21% ( udara ruangan) tampaknya potensial sebagai strategi untuk menurunkan mortalitas neonatus bahkan pada neonatus preterm. Ini dapat berimplikasi terhadap aturan di negara berkembang yang masih mencari cara lebih murah namun dapat menurunkan angka kematian pada neonatus maupun bayi.
9
Penggunaan oksigen memiliki efek samping seperti dapat merusak paru-paru dan jaringan, terutama pada bayi prematur. Hal ini menyebabkan direkomendasikannya penggunaan oksigen dengan konsentrasi kurang dari 100%, yang dapat diperoleh dengan menggunakan oxygen blender yang dapat mencampur oksigen dan udara untuk menghasilkan konsentrasi udara yang diinginkan. Pada bayi yang menderita penyakit jantung bawaan, penggunaan oksigen 100% dapat mengganggu perfusi jaringan. Secara umum, saturasi oksigen harus dijaga antara 85-95%, dimana 70-80% didapatkan pada menit awal kehidupan. 7,8
Pemberian oksigen tambahan juga diberikan pada bayi yang memerlukan ventilasi tekanan positif. Indikasi dari ventilasi tekanan positif dengan oksigen tambahan antara lain: 1. 2. 3.
Bayi yang apnea Laju nadi kurang dari 100 kali per menit setelah 30 detik Terjadi sianosis sentral setelah diberikan oksigen tambahan
sumber : http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u04/u04b_p0
sumber :
1.html//
www.emergent.in/images/Neopuff.gif
10
Ventilasi Tekanan Positif pada Bayi Aterm
Beberapa penelitian menunjukkan pada bayi yang mengalami apnea atau gasping (megap megap), pemberian ventilasi tekanan positif dengan kecepatan 40-60 kali per menit dengan oksigen 100% merupakan cara yang efektif untuk memcapai laju nadi lebih dari 100 kali per menit. Tekanan yang diperlukan untuk dapat melakukan ventilasi tekanan positif pada bayi aterm dan preterm dengan efektif yaitu antara 30-40 cm H2O, walaupun dengan tekanan 20 cm H2O sudah cukup efektif. Tanda dari ventilasi yang adekuat yaitu adanya peningkatan dari laju nadi. Apabila tidak terjadi peningkatan laju nadi, reposisi ulang kepala dan sungkup, serta bersihkan kembali jalan nafas atau lakukan suction lagi. Bila masih gagal dengan ventilasi yang non-invasif, perlu dilakukan intubasi.
Ventilasi Tekanan Positif pada Bayi Preterm
Paru-paru pada bayi preterm lebih mudah terluka oleh volume inflasi yang besar, sehingga lebih sulit untuk dilakukan ventilasi. Tekanan sebesar 20-25 cm H2O sudah cukup adekuat dalam ventilasi pada bayi preterm. Pada bayi yang menunjukkan tanda-tanda pernapasan yang buruk dan/atau sianosis dapat digunakan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) sekitar 4-6 cm H2O. Sama seperti bayi aterm, jika masih gagal, perlu dilakukan intubasi.
Alat-alat Ventilasi
Ventilasi pada neonatus dapat menggunakan beberapa macam alat seperti: 1. Self-inflating bags 2. Flow-inflating bag 3. T-piece resuscitator 4. Laryngeal mask airways 5. Endotracheal tube Self-inflating bags merupakan alat yang paling banyak dipakai dalam ventilasi manual. Alat ini memiliki katup pengaman yang menjaga tekanan inflasi sebesar 35 cm H2O. Namun katup pengaman ini kurang efektif bila digunakan terlalu kuat. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) dapat diberikan apabila katup PEEP disambungkan. Tetapi self-inflating bags tidak dapat menggunakan CPAP. Selain itu, self-inflating bags tidak dapat digunakan
11
untuk
mengalirkan
oksigen
aliran
bebas
( free-flow
oxygen).
Sumber : http://www.nzdl.org/gsdl/collect/who/archives/HASH0176.dir/p05.gif
Flow-inflating bags atau balon tidak mengembang sendiri dapat mengembang apabila ada sumber gas. Alat ini tidak memiliki katup pengaman, namun dengan alat ini dapat dilakukan PEEP atau CPAP karena adanya katup yang dapat mengatur aliran udara. Selain itu, dengan alat ini dapat dialirkan oksigen aliran bebas dan lebih baik dalam resusitasi neonatus. T-piece resuscitator merupakan alat yang dapat mengatur aliran udara serta juga dapat membatasi tekanan yang diberikan. Tekanan inflasi yang diinginkan dan waktu inspirasi lebih stabil dengan alat ini dibandingkan dengan self-inflating bags dan flow-inflating bags. Selain itu, dengan alat ini dapat dilakukan PEEP dan dapat mengalirkan oksigen aliran bebas. Laryngeal mask airway (LMA) merupakan alat yang dapat digunakan apabila penggunaan
sungkup sudah tidak efektif. Ukuran yang biasa digunakan yaitu 1. 2,7
Sumber : http://www.hospitalmanagement.net/contractor_images/intersurgical_2/5_solus.jpg
Indikasi penggunaan endotracheal tube antara lain: 1. 2. 3.
Penghisapan mekonium dari trakea Saat ventilasi menggunakan sungkup sudah tidak efektif Koordinasi dengan kompresi dada 12
4. Penggunaan Epinefrin 5. Keadaan resusitasi khusus (seperti hernia diafragma kongenital) Untuk mengurangi terjadinya hipoksia saat melakukan intubasi, sebaiknya dilakukan preoksigenasi, dengan cara memberikan oksigen aliran bebas selama 20 detik. Biasanya digunakan blade yang lurus pada tindakan ini. Blade no.1 digunakan untuk bayi aterm, no.0 untuk bayi preterm, dan no.00 untuk bayi yang sangat preterm. Ukuran dari endotracheal tube dipilih berdasarkan berat dari neonatus. Posisi dari endotracheal tube yang benar dapat ditandai dengan peningkatan laju nadi, adanya pengeluaran CO2, terdengarnya suara nafas, pergerakan dinding dada, adanya embun pada selang, dan tidak ada distensi abdomen saat ventilasi. Apabila tidak ada peningkatan dari laju nadi dan tidak ada pengeluaran CO2, posisi dari endotracheal tube harus diperiksa dengan laringoskop.
Ukuran ET
Berat (gram)
Usia gestasi (minggu)
2,5
<1000
<28
3,0
1000-2000
28-34
3,5
2000-3000
34-38
3,5-4,0
>3000
> 38
Kompresi Dada2,7
Kompresi dada harus dilakukan apabila laju nadi kurang dari 60 kali per menit walaupun sudah dilakukan ventilasi secara adekuat dengan pemberian oksigen tambahan selama 30 detik. Kompresi dada harus dilukan dengan kecepatan 90 kali per menit dengan perbandingan kompresi dengan ventilasi 3:1 (90:30). Kompresi dilakukan di bawah sela iga ketiga dengan kedalaman sepertiga dari diameter anterior dan posterior. Ada 2 cara yang dapat digunakan, yaitu dengan metode 2 jari ( 2 finger method ) dan metode ibu jari ( thumb method ). Metode ibu jari lebih direkomendasikan karena tidak cepat lelah dan dapat mengatur kedalaman tekanan dengan baik. Selain itu, menurut beberapa penelitian, metode tangan melingkari dada menghasilkan tekanan sistolik, diastolik, mean arterial pressure, dan perfusi jaringan yang lebih baik daripada metode 2 jari. Metode 2 jari digunakan apabila dibutuhkan akses ke umbilikus untuk memasang umbilical catheter . Setelah dilakukan kompresi dada selama 30 detik, lakukan penilaian kembali terhadap laju nadi, laju pernafasan, dan warna kulit. Kompresi dada harus dilakukan sampai laju nadi lebih dari atau sama dengan 60 kali per menit secara spontan.
13
Penghentian Resusitasi1,2
Di dalam persalinan, ada kondisi dimana tidak dilakukan resusitasi, antara lain bayi dengan masa gestasi kurang dari 23 minggu, bayi dengan berat lahir kurang dari 400 gram, anencephaly, dan bayi yang dipastikan menderita trisomi 13 dan 18. Sedangkan penghentian resusitasi dapat dilakukan apabila tidak terjadi sirkulasi spontan dalam waktu 15 menit.
14
15
Medikasi2,3 Epinefrin 1. Epinefrin sangat penting penggunaannya dalam resusitasi, terutama saat oksigenasi dengan ventilasi dan kompresi dada tidak mendapatkan hasil yang memuaskan. Epinefrin dapat menyebabkan vasokontriksi perifer, meningkatkan kontraktilitas jantung, dan meningkatkan frekuensi jantung. Dosis yang digunakan 0.01-0.03 mg/kg yang dapat diberikan IV atau dosis yang lebih tinggi 0.03 sampai 0.1 mg/kg melalui pipa endotrakeal. Pemberian ini dapat diulang setiap 3-5 menit sekali. Volume expanders 2. pada neonatus yang membutuhkan resusitasi, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya hipovolemia terutama pada neonatus dengan respons yang tidak adekuat terhadap resusitasi yang diberikan. Volume expanders yang dapat digunakan whole blood O-rh negative 10ml/kg, atau Ringer Lactate 10ml/kg, dan normal saline 10 ml/kg. Semuanya ini dapat diberikan secara intra vena selama 5-10 menit. Naloxone hydrochloride 3. Merupakan antagonis opioid yang sebaiknya diberikan pada neonatus dengan depresi nafas yang tidak responsif terhadap resusitasi ventilasi yang sebelumnya lahir dari ibu dengan mendapatkan narkotik 4 jam sebelum kelahiran. Dosis yang diberikan 0.1 mg/kg secara IV ataupun melalui pipa endotrakeal. Dosis ini dapat diulangi setiap 5 menit apabila dibutuhkan. Dextrose 4. Glukosa darah sewaktu harus diperiksa setidaknya 30 menit setelah lahir pada neonatus yang mengalami asfiksia, neonatus yang lahir dari ibu dengan diabetes, atau prematur. Bolus dextrosa 10% diberikan dengan dosis 1-2 ml/kg IV dan selanjutnya dapat diberikan dextrosa 10% dengan laju 4-6ml/kg/menit (80-100ml/kg/hari)
16
KESIMPULAN
Neonatus aterm yang cairan ketubannya jernih dan bersih dari mekonium, langsung bernafas, menangis, dan tonus ototnya baik memerlukan perawatan rutin, seperti mengeringkan, menghangatkan, dan membersihkan jalan nafas dengan balon penghisap atau kateter penghisap. Sebaliknya, neonatus yang tidak memenuhi kriteria di atas memerlukan langkah-langkah resusitasi. Langkah-langkah resusitasi neonatus antara lain: 1. 2. 3. 4.
Stabilisasi Ventilasi Kompresi dada Penggunakan medikasi
Menghangatkan; Termoregulasi merupakan aspek penting dari langkah awal resusitasi. Hal ini dapat dilakukan dengan meletakkan neonatus di bawah radiant warmer dan dibiarkan tidak berpakaian agar dapat diobservasi dengan baik serta mencegah terjadinya hipertermi. Memposisikan Kepala dan Membersihkan Jalan Nafas ; bayi sebaiknya diposisikan terlentang dengan sedikit ekstensi pada leher pada posisi sniffing position. Kemudian jalan nafas harus dibersihkan. terhadap mulut lebih dahulu sebelum suction pada hidung, untuk memastikan tidak terdapat sesuatu di dalam rongga mulut yang dapat menyebabkan aspirasi. Hindari tindakan suction yang terlalu kuat dan dalam karena dapat menyebabkan terjadinya refleks vagal yang menyebabkan bradikardi dan apneu. Mengeringkan dan Memberi Rangsangan; bayi dikeringkan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas, kemudian diposisikan kembali. Rangsang taktil dapat diberikan dengan cara tepukan secara lembut atau menyentil telapak kaki, atau dapat juga dilakukan dengan menggosok-gosok tubuh dan ekstremitas bayi. Evaluasi Pernafasan, Laju Nadi, dan Warna Kulit; Langkah terakhir dari langkah awal resusitasi, Pergerakan dada harus baik dan tidak ada megap megap (gasping ). Jika laju nadi kurang dari 100 kali per menit, segera lakukan ventilasi tekanan positif. warna kulit dapat dilakukan dengan memperhatikan bibir dan batang tubuh bayi untuk menilai ada tidaknya sianosis sentral sedangkan Sianosis perifer (akrosianosis) merupakan hal yang normal pada neonatus.
Di dalam resusitasi neonatus, pemberian ventilasi yang adekuat merupakan langkah yang paling penting dan paling efektif. Pemberian oksigen diperlukan apabila neonatus dapat bernafas, laju nadi lebih dari 100 kali per menit, tetapi masih terjadi sianosis sentral. Standar oksigen yang digunakan dalam resusitasi neonatus yaitu oksigen 100%. Namun pada penelitian menunjukkan resusitasi menggunakan oksigen 21% ( udara ruangan) tampaknya potensial sebagai strategi untuk menurunkan mortalitas neonatus bahkan pada neonatus preterm. Kompresi dada harus dilakukan apabila laju nadi kurang dari 60 kali per menit walaupun sudah dilakukan ventilasi secara adekuat dengan pemberian oksigen tambahan selama 30 detik. Metode ibu jari lebih direkomendasikan karena tidak cepat lelah dan dapat mengatur kedalaman tekanan dengan baik. Kompresi dada harus dilakukan sampai laju nadi lebih dari atau sama dengan 60 kali per menit secara spontan. Penghentian resusitasi dapat dilakukan apabila tidak terjadi sirkulasi spontan dalam waktu 15 menit.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman Richard, Kliegman Roberts, Jenson Hal. Nelson Textbook of Pediatric.17th ed. Pennsylvania : An Imprint of Elsevier Science. 2004 2. Kaye D Alan, pickney LM, Hall M. Stan, Baluch R.Amir, Frost Elizabeth, Ramadhyani Usha. Update On Neonatal Resuscitation [serial online]. 2009. available from URL : http://staff.aub.edu.lb/~webmeja/20_1.html// 3. Gomella TL. Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Diseases, and Drugs. 5th ed. Baltimore: the McGraw-Hill Companies. 2004 4. E 45 : Wu TJ, Carlo W A.. Pulmonary Physiology of Neonatal Resuscitation. Illinois: American Academy of Pediatrics . 2001. 5. Meconium aspiration : Carbine D N. , Serwint Janet R.. Meconium Aspiration . Illinois: American Academy of Pediatrics . 2008 6. Buku resusitasi : Kattwinkel J. Buku Panduan Resusitasi Neonatus. 5th ed. USA: American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. 2006 7. 182 : Raupp P, Reynolds G. Intubation and Suction for Meconium Stained Amniotic Fluid According to the Neonatal Resuscitation Program. Illinois: American Academy of Pediatrics.2004. 8. E 16 : O'Donnell C, Kamlin O, Davis P, Morley C J. .Endotracheal Intubation Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and Adverse Effects. Illinois: American Academy of Pediatrics.2006.
18
