Resumen Gral Salud de Lellis

1 Unidad I: Marco Referencial. Historia natural de la enfermedad. Niveles de prevención de la enfermedad. Hernández Aguado, Delgado Rodríguez, Llorca Díaz. Manual de Epidemiología y Salud Pública- Cap. 1 y 2. Historia natural de la enfermedad: evolución q sigue la enfermedad en ausencia de intervenciones. Es un proceso q tiene diferentes niveles de prevención: Período pre-patogénico, momento en q las causas de la enfermedad, ambiente y personas, actúan hasta iniciar el proceso. Período Patogénico, 2 fases: latencia, la enfermedad no se detecta clínicamente; de evidencia clínica, los síntomas sobrepasan el umbral de detección y se hace aparente la enfermedad, ésta termina ya sea por curación, cronificación o muerte. En estas 3 fases se puede intervenir: Prevenc´ Actúa sobre las causas o deMejorar las condiciones soc. y económ: previene 1 ria. terminantes de la enfermeproblemas de salud. dad, intenta evitar q esta Vacunaciones. aparezca. Política laboral defensa de la seguridad Protege a poblaciones vulnedel trabajador y de un entorno laboral, rables de los agentes q puefísico y psicológico saludable: prevenir den generar la enfermedad. accidentes, enf mentales y cardiovascul. Prevenc´ Interviene en la fase presinDetección precoz del cáncer 2 ria. tomática de la enfermedad Detección del riesgo cardiovascular. para frenar su curso. Busca detectar la enfermedad antes de q sea evidente clínicamente, para q al tratarla se alcance mayor pronóstico. Prevenc´ Cuando ya se está enfermo, Asistencia sanitaria. 3 ria. reducir complicaciones, Tratamiento q evita complicaciones; rehabilitación para curar y reintegrarla a la recuperar función física y psíquica, y atención de función activa. necesidades sociales Intenta mejorar el pronóstico y se busca disminuir el nº de complicaciones y secuelas. Determinantes de la salud: se pueden distinguir 2 tipos: genéticos y ambientales (físico, social y político). Se considera los factores de los estilos de vida como producto de las condiciones genéticas del sujeto y su interacción en el medio, siendo los principales determinantes en la década del 90. Conceptos de la salud pública: definida como la ciencia y el arte de mejorar la salud, mediante el esfuerzo organizado de la sociedad, usando técnicas de prevención de la enfermedad y de protección y promoción de la salud. Campo de actuación: tanto la sociedad como c/u de sus partes y estructuras. Problemas de salud pública: aquellas situaciones de emergencia sanitaria, q trascienden la preocupación a un individuo o grupo de individuos, para alcanzar la sociedad. Funciones de la salud pública: Son 6 funciones principales:  Valoración y vigilancia del estado de salud de la población y del impacto q tienen en la salud las políticas e intervenciones;  Identificación de las políticas efectivas q mejoren y resuelvan los problemas;  Implantación y gestión eficiente de las estrategias de la salud pública: promoción y protección de la salud;  Desarrollo de programas y servicios de prevención y de acción directa de salud pública: control de brotes de enfermedad, manejo de desastres y otras crisis de salud pública;  Aseguramiento de la provisión de servicios sanitarios efectivos, accesibles, de alta calidad y dirigidos por sus resultados en salud;  Evaluación de las políticas, las estrategias y los servicios de salud pública. Salleras Sanmarti. Educación Sanitaria. Principios, métodos, aplicaciones. La salud y sus Determinantes Cáp. 1 Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Determinantes de la salud. El objetivo de la Educación Sanitaria es la Promoción y restauración de la salud incidiendo sobre los comportamientos humanos. Concepto de salud: el derecho a la salud surge con la revolución Francesa en 1791. La salud se ha definido siempre en términos negativos: salud = ausencia de enfermedad e invalidez; esto no corresponde a la realidad y no es operativa por 3 razones: 1) habría q trazar límite o línea divisoria entre normal y patológico, eso no es siempre

2 posible; 2) los conceptos de normalidad varían con el tiempo; y 3) las definiciones negativas no son útiles en las ciencias sociales. La OMS en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, generaliza ese derecho para todas las personas sin distinción. En 1946 define la salud con una visión positiva: “El estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”. El antiguo director de la OMS añadió a esta definición: la posibilidad de realización de una vida social y económicamente activa. Las teorías ecológicas incorporan la idea de ambiente, definiendo a la salud como el perfecto y continuado ajustamiento del hombre a su ambiente. En su momento marco un hito, aunque hoy en día presenta aspectos criticables. Aspectos innovadores:  Por 1ª vez se define a la salud en términos afirmativos y positivos.  Se la considera como un estado óptimo positivo (completo bienestar).  No sólo se centra en el aspecto físico, sino también en el mental y social. Aspectos criticables:  Equipara “bienestar” a “salud”, lo cual no siempre es verdad.  Se trata más de un deseo q de una realidad, es más una declaración de principios y objetivos, algo inalcanzable hoy en día.  Es una definición subjetiva, no habla del aspecto objetivo (capacidad de funcionar) de la salud.  Carácter estático y utópico: considera sanos a los q tienen completo bienestar. Milton Terris la define como “un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de enfermedad.”. Suprime del concepto de la OMS el término completo, por ser irreal, e incluye la capacidad de funcionamiento, criterio q permite cuantificar el nivel de salud. El inconveniente de esta definición es q es posible la presencia conjunta de salud y ciertas enfermedades o afecciones en fase precoz, q no producen síntomas ni limitan la capacidad de funcionamiento. Considera q la salud tiene 2 aspectos importantes: el subjetivo q es el bienestar, sentirse bien en diferentes grados; y el objetivo, la capacidad de funcionamiento. La enfermedad también tiene 2 aspectos: el subjetivo es el malestar, el objetivo es el q afecta a la capacidad funcional. Continuo salud-enfermedad: En los años 70 Terris desarrolló un modelo en el q salud y enfermedad forman un continuo. Sitúa la muerte en un polo, la salud óptima en el otro, existiendo grados entre los extremos. En el medio una zona neutral demuestra q la separación de la salud y la enfermedad no es absoluta, ya q muchas veces no es posible distinguir lo normal de lo patológico. La salud y enfermedad no son estáticas, sino dinámicas, existiendo distintos niveles de salud positiva y enfermedad. La capacidad de funcionamiento disminuye con la pérdida de salud.

Perdida de salud

zona neutral

salud positiva

Muerte prematura Salud Óptima. Tanto la salud como la enfermedad se ven influenciadas por los factores sociales. El q se alcance un alto nivel de salud o se alcance una muerte prematura, está relacionado con las condiciones sociales en q vive inmerso el individuo.

Muerte prematura nivel de

Elevado

Bienetar físico Mental y social capacidad funcionamiento.

Y de De

3 Concepto dinámico de salud: “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y de capacidad de funcionamiento q permitan los factores sociales en los q vive inmerso el individuo y la colectividad”. De Lellis. Psicología y políticas públicas de salud. Concepto y Dimensiones de la Salud Pública. ¿Salud mental o lo mental en la salud? Cap.3: ¿Políticas de salud mental o lo mental en las políticas de salud? El pensamiento cartesiano inaugura un enfoque epistemológico q: a) toma como verdadero lo q es comprobable y verificable objetivamente; b) produce una brecha entre sujeto y objeto; c) experimento como método de comprobación científica, y d) análisis y fragmentación como medio para acceder a explicaciones más predictivas. El dualismo mecanicista (S.XXI): el ser humano es considerado de forma análoga a la máquina; el Icc concebido según modelos de la física en situación de aislamiento autónomo. Se busca explicar acontecimientos con métodos de la física. Fragmenta al ser humano, trasformándolo en un irreal sistema cerrado, al q descomponen para su estudio. En la 1ª parte del siglo XX se fue abandonando la física como una ratio en la búsqueda de comprensión de los fenómenos q eran objetos de estudio de las ciencias, y ese lugar pasó progresivamente a ser ocupado por las ciencias de la vida: la biología, la psicología y la ecología, proceso q dio lugar a un nuevo paradigma, una nueva forma de ver y comprender sistémica y holísticamente los fenómenos relacionados con la vida. Por siglos se ha pensado q la salud se trata de la ausencia de enfermedad, más q de un estado positivo de bienestar y adaptación funcional al entorno. La ciencia se ha ocupado más por delimitar y medir los estados de enfermedad, q por el concepto de salud. La enfermedad se impone con toda su evidencia objetiva, la concepción popular nos indica q percibimos la salud cuando nos falta. En la actualidad hay cantidad de teorías sobre la enfermedad (patología), y una llamativa ausencia de teorías sobre la salud (higiología). Tardíamente la salud ha sido homologada con el concepto de bienestar en sus principales dimensiones pero entendida, de forma poco realista, como un estado de completo o absoluto bienestar. Aquí se abre una tensión entre lo deseable utópicamente y lo q ocurre en la realidad. El bienestar es una sensación subjetiva de muy difícil translación a un plano objetivo; su indagación debe realizarse siempre a través de instrumentos de medición q implican la percepción del sujeto. En la concepción de salud aparecen distintas categorizaciones: a) las q destacan su carácter de horizonte o estado ha alcanzar; b) las q la caracterizan no como un resultado final, sino como un proceso en el cual esta implícito el afrontamiento de situaciones vitales; c) caracterizan salud y enfermedad como estados discretos o discontinuos; y d) considerado un proceso progresivo donde se observa ausencia de patologías en un extremo y la situación de máxima patología en el otro. La región europea de la OMS define la salud como “el grado en q alguien es capaz de realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades, y de enfrentarse adecuadamente al ambiente. La salud debe considerarse como un recurso más de la vida cotidiana, y no como un objetivo de la vida: es un concepto positivo q engloba tanto recursos personales como capacidades físicas”. Las técnicas q recolectan información acerca de lo q está presente en la comunidad, dan cuenta de cuáles son las enfermedades, más q el estado de salud de las personas. Esto dificulta la identificación de las condiciones o determinantes q se sabe, están asociados con un mayor nivel de salud y bienestar en el nivel colectivo. Definición de salud de la cátedra I, Salud pública y salud mental I: “situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental, el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia socio cultural determinada, considerando q dicha situación es producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes humanos (entidad psicosociocultural, bio-físico-química y económica-política), teniendo en cuenta q estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida”.  Fenómeno multi dimensional: en sus emergentes y determinantes se distinguen variables e indicadores de naturaleza biológica-psicológica-cultural-social.  Fenómeno contextual en distintos niveles de complejidad y jerarquización, c/u exhibe propiedades emergentes, q no son reductibles a las partes q las componen.  La salud es relativa, ya q está condicionada por factores o atributos q le otorgan singularidad en cada momento histórico.  Implica una situación de equilibrio inestable, manifestándose en distintos grados, desde un polo utópico de máxima salud, hasta un polo de máxima enfermedad.  Es axiológicamente positiva, ya q desde la filosofía y la religión en todas las culturas se considera como un bien personal y social. Se asocia a un derecho humano q la misma sociedad debe esforzarse por garantizar o promover. Salud y Salud mental: las nuevas corrientes de pensamiento plantean al proceso salud-enfermedad desde un enfoque multidimensional, cuyas manifestaciones se expresan en diversos niveles, y cuya diversidad de concepciones está relacionada con el sistema axiológico q prevalece en cada cultura y momento histórico. De acuerdo con esta lógica de pensamiento se encuentra la salud mental, q como especialidad se toma como manifestación patológica. ¿Qué involucra la salud mental?: desde Esquirol y Pinel, se llevó a los locos al ámbito psiquiátrico y de la medicina. Hay definiciones discriminatorias sobre lo mental q llevan a sostener los hospitales psiquiátricos y perpetuar los manicomios.

4 No hay manifestación del proceso de salud q pueda ser no-mental en su etiología, en su evolución, y en su desenlace. Se comienza a pensar a la mente ya no como una cosa, sino un proceso de cognición. El cerebro no es la única estructura q opera en el proceso de cognición. Una experiencia sana de uno mismo es una experiencia de todo el organismo, cuerpo y mente, y las enfermedades mentales muchas veces son resultado de la incapacidad de integrar los distintos componentes de este organismo. En la práctica, todos los trastornos son psicosomáticos, suponen una continua interacción entre mente y cuerpo, en su origen, en su desarrollo, y en su curación. Desde la medicina social y la psicología social se abrió el camino para pensar las problemáticas sanitarias desde la perspectiva epistemológica de la complejidad, modelo q recoge los aportes de las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de ofrecer una respuesta a los determinantes de la salud y la enfermedad. ¿Salud mental o lo mental en la salud?: si se formula “salud mental” se estaría designando un servicio hospitalario o sanatorial, en cambio formulando “lo mental en la salud”, se abren posibilidades para detallar y fundamentar los espacios y problemáticas del proceso de salud, donde la psicología pueda hacer sus aportes. Los programas asistenciales se focalizan en los destinatarios y el contenido de las acciones, diferenciando por ejemplo, programas de asistencia materno infantil, de programas q trabajan sobre el campo de lo mental (depresión, alcoholismo, adicciones). El campo de aplicación de la psicología a la salud: el papel fundamental de la psicología está en el campo de la salud, y no en el de la enfermedad; específicamente en el campo de la protección y promoción de la salud. Los efectos del comportamiento, en tanto modulador del impacto biológico de las circunstancias ambientales, afectan a la vez, el nivel de inmunocompetencia individual; el medio ambiente es ámbito de contacto directo e indirecto con factores de riesgo medio ambientales; el comportamiento tiene efectos en tanto protección o degradación del medio ambiente. Si se tiene en cuenta q casi todo lo q ocurre en cuanto a problemas ambientales, depende o es consecuencia del comportamiento humano, y q los estilos de vida son sustancia psicosociocultural, se deduce q el peso más importante de los determinantes de las condiciones de salud, son factores de naturaleza psicosocial y cultural. Hay 2 razones por las q no prospera esta línea de pensamiento: “trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud”: 1º) choca con el dualismo cartesiano y hay una gran resistencia al cambio de paradigma de los científicos; y 2) desemboca indefectiblemente en acciones de protección y promoción de la salud, lo cual debilita el modelo asistencialista q toma como objeto de estudio al individuo descontextualizado, yacente y entendido como reservorio de la enfermedad. Es a partir de estos “enfoques protectivos-promocionales”, q se orientan un conjunto de políticas públicas, cuyo eje sería la inclusión de lo mental en la salud. Para su planificación, evaluación, y ejecución sería necesario estructurar equipos multidisciplinarios, y aportar una visión alternativa a la q hoy resulta hegemónica y reduccionista. La psicología debería hallarse plenamente integrada, no sólo desde dispositivos de interconsulta, sino formando parte estable como psicólogos de la salud y psicólogos sanitaristas de los equipos de trabajo. Deben formar parte de 3 subsistemas (público, privado y de la seguridad social), participar de las decisiones de políticas y programas a través de los cuales los gobiernos de las 3 jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), aplican los dineros públicos para la atención de la población. Enfoques protectivo-promocionales: para formularlo se recurre a la parábola del río: “Porq no evitamos q las personas se caigan al río, y en vez de disponernos fallidamente a tratar de socorrerlos, siendo cada vez más ellos y nosotros cada vez más agotados. Todos los sistemas de salud de nuestro país funcionan pasivamente, y se activan por iniciativa de la demanda: si los usuarios no golpean las puertas de los consultorios, los profesionales no tienen nada q hacer. A los q padecen dolencias se los subdivide en: a) enfermedades totalmente evitables y personas pseudoenfermas (malestares sin patología). Detrás, puede haber problemas de violencia, desocupación, etc; b) personas enfermas con patologías q si bien son evitables, lograrlo implica una mayor complejidad de procesos y tiempos; y c) 30% restante involucra a enfermedades inevitables. Se requiere trabajar con la población sana en función de las mencionadas estrategias y técnicas de protección y promoción de la salud, con el denominado movimiento de promoción de la salud. Así se lograría reducir significativamente la población q padece enfermedades evitables. Supuestos razonables acerca de las vinculaciones sobre la psicología y la salud:  Las actividades protectivas y promocionales son de bajísimo costo;  Para respuestas eficaces se necesitan configurar equipos multidisciplinarios;  Es necesario reducir el gasto en atención de la enfermedad;  La población no enferma debe ser atendida sin ser patologizada, implica brindar asesoramiento;  Para todo, es esencial el aporte de la psicología, ya q ella humaniza la medicina y la educación de los políticos en la comprensión del factor humano. Francisco M. Calatayud. Introducción a la Psicología de la salud. Cap. 1 Proceso salud-enfermedad. Componentes objetivos y subjetivos. Dimensión individual y colectiva. Creencias, representaciones y estilos de vida. Concepto de causalidad, evolución.

5 El “completo bienestar” de la definición de salud (OMS), describe a la salud como un valor general q dificulta una operacionalización para su reconocimiento y promoción. La enfermedad no dispone de una definición aceptada. El campo de la salud es hoy en día, uno de los q más atención reclaman, por lo cual es imprescindible disponer de: 1) Información sobre evolución del pensamiento sobre salud y enfermedad: Hay 2 momentos q marcaron las definiciones: uno en la 1ª mitad del siglo, al hacerse evidente la subordinación de la medicina a la biología y la dependencia de la salud de las condiciones de vida y de la ecología humana. El otro en la 2ª mitad, cuando la salud se comienza a concebir como un proceso dinámico y variable de equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y su ambiente. Se habla entonces del proceso salud-enfermedad. Para San Martín, la salud es “una noción relativa q reposa sobre criterios objetivos y subjetivos (adaptación biológica, mental y social), y q aparece como un estado de tolerancia y comprensión físico, psicológico, mental y social, fuera del cual todo otro estado es percibido por el individuo, como la manifestación de un estado mórbido”. La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental, social) aspectos objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo productivo). Se define a la enfermedad como un desequilibrio biológico, ecológico y social, o como una falla de los mecanismos de adaptación del organismo, y falta de reacción a los estímulos exteriores; proceso q produce perturbación de la fisiología y anatomía. En estas definiciones subyace la idea de lo “normal” o lo “normativo” y la de “adaptación”. No obstante, están inmersos en una postura ecológica, con la idea de q existe un continuo desde la salud a la enfermedad, reconociendo puntos intermedios, mientras haya capacidad de identificar la situación del sujeto y sus relaciones. 2) Análisis sobre la evolución histórica de la interpretación causal de la salud y de las enfermedades y del criterio q predomina en la actualidad. Las explicaciones sobre la causalidad en el proceso salud-enfermedad se han dirigido siempre al polo negativo, hacia la situación de enfermedad. Los primitivos tenían explicaciones mágicas para las enfermedades. En Grecia hubo 2 corrientes: la de Hipócrates estableció q c/ enfermedad tiene su causa natural, y q la existencia del organismo está determinada por 4 humores, siendo la salud consecuencia del equilibrio de ellos. A Hipócrates se lo considera el padre de la medicina, aún hoy se considera su noción de equilibrio como base de la salud. La corriente representada por Platón estableció q la salud y la enfermedad se determinan por un principio no material, el alma divino (pneuma); los procesos patológicos se producen por las modificaciones del pneuma en los organismos y su influencia sobre los órganos. La enfermedad es un castigo enviado por el cielo, por lo tanto, los medicamentos no tienen efecto, sino sólo los ritos, los himnos y la música. Los cambios de clima, incumplimiento de dieta y reglas de higiene, se señalaban también como causales, factores relacionados con el ambiente o con el modo de vida, q aún siguen vigentes. Para explicar la salud-enfermedad, los árabes sostuvieron enfoques materialistas: se mantenía la salud o aparecía la enfermedad de acuerdo al equilibrio o desequilibrio de 6 principios: aire puro, moderación en el beber y el comer, descanso-trabajo, vigilia-sueño, evacuación de lo superfluo y reacciones emocionales. En el siglo XIX el esquema “una causa-un efecto-un tratamiento” resultó útil para combatir algunas enfermedades infecciosas, pero no podía ser aplicado a todos los casos. Se comenzó a poner atención en la relación q podía tener las enfermedades con las condiciones materiales de vida y trabajo. Sin embargo, al finalizar el siglo estos conceptos eran opacados por el auge de la unicausalidad y el biologicismo. En el nuevo siglo se va imponiendo una tendencia más racionalista, orientada hacia la multicausalidad. La naturaleza del hombre es esencialmente social, no se puede atribuir a las causas de las enfermedades, lo biológico o lo natural, exclusivamente. Son muchos los factores q interactúan a nivel del ambiente humano, q determinan q una enfermedad se desarrolle. Estos puntos de vista ampliaron la concepción sobre la causalidad de la salud y la enfermedad, orientándose hacia una perspectiva ecológica. En esta concepción, se ha postulado un modelo de 3 componentes: agente (factores responsables de la enfermedad), huésped (sujeto de la enfermedad) y medio ambiente (sitio donde ocurre la interacción los otros 2). El buen estado de salud y la enfermedad se pueden asociar a múltiples causas, entre ellas las de carácter social y las relativas al comportamiento. El carácter activo del “huésped humano” debe ser entendido en su dimensión psicológica, dentro del conjunto de sus relaciones sociales. El ambiente no es sólo un medio donde se establece la relación agente y huésped, sino también, un generador de causas q puede afectar al individuo. El grado de resistencia a la enfermedad no está determinado sólo por su carácter biológico, las variables psicológicas juegan un importante papel. 3) Un panorama de los problemas de salud frecuentes y su distribución. El enfoque multicausal y ecológico de la salud y la enfermedad postula q los problemas de salud más frecuentes varían dependiendo de las variaciones del ambiente, de la concentración de agentes nocivos, y de la frecuencia en q están presentes determinados grados de susceptibilidad-resistencia. Estas variaciones siguen diferentes patrones; uno “de evolución temporal”, otro “de distribución económica-regional”, y un 3° “etáreo” (expectativa de vida). Sin embargo, no se pueden establecer relaciones lineales entre ingresos y patrón de mortalidad, tal es el caso de Cuba, q con pocos recursos económicos, dispone de un excelente servicio de salud y justicia social. El psicólogo de la salud orientado hacia el trabajo preventivo debe partir de una lectura o interpretación de la realidad, conocer cuáles son en ese contexto los problemas de salud más frecuentes, y cuáles son sus determinantes, y a partir de estos datos, establecer las prioridades para su trabajo. La estrategia debe ser trabajar para modificar el comportamiento individual, y hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas pertinentes para obtener el mejor nivel de salud. 4) Descripción de las principales disciplinas q participan en el estudio y la atención de los problemas de la salud.

6 Una de las disciplinas médicas q más representa la orientación hacia lo social, es la Epidemiología, con sus estadísticas de enfermedades infecciosas y nutricionales. San Martín la definió: “disciplina fundada en la ecología, en la estadística, y en el método científico de análisis (hipotético-deductivo)”. Describe las características del fenómeno, su distribución en la sociedad, su tendencia en el espacio y el tiempo; considera los mecanismos biológicosecológicos, los factores de riesgo asociados a la salud-enfermedad, y los orígenes sociales del fenómeno. Esta disciplina tiene relación con la demografía, el estudio de las colectividades humanas. La sociología ha sido importante al contribuir en la caracterización y explicación de los fenómenos sociales pertinentes a la salud, la adopción e interjuego de roles significativos (enfermo, médico), y las expectativas en relación con ellos. La antropología social ha contribuido en el esclarecimiento de la formación de creencias, valores, hábitos y prácticas culturales, q influyen en problemas de salud. Otras disciplinas q hacen contribuciones relevantes son: la geografía, la pedagogía y la informática. 5) Una caracterización de “Salud pública” y algunos de sus problemas. En el capitalismo la práctica de la medicina privada se ha basado en el modelo individualista-reduccionista, apoyado en la clínica. Al incrementarse los recursos tecnológicos, la atención se hace más cara y menos accesible a sectores populares. En países con mayor voluntad política se ha avanzado en la concepción de salud pública. En nuestra época, según Terris, estamos en la “2ª revolución epidemiológica”, ya no son problemas las infecciones, los contagios, sino las enfermedades no infecciosas. La prevención de enfermedades del corazón, cerebrovasculares, pulmonares, hepáticas, depende de las medidas de salud pública, y la generación de comportamientos más saludables. Saforcada, de Lellis y Mozobancyk. Psicología y Salud Pública. Nuevos aportes desde la perspectiva del factor humano. Cap. 8 Ejes de la promoción de la salud: acciones políticas, ambientales, comunitarias, educativas y de reorganización de los servicios de salud. La psicología en la promoción de la salud: El enfoque de Promoción de la salud (PS), enfatiza los determinantes colectivos y propone estrategias y herramientas de intervención socio-culturales y políticas, las q operan mediatizadas por variables psicológicas y psicosociales, ya q tienen como fuente y destino al factor humano. Por lo tanto, el enfoque de PS abre para los psicólogos Sanitaristas un campo de intervención amplio y variado. Hay q identificar las variables psicológicas y psicosociales q intervienen en las acciones de PS para aportar las de mayor eficacia. PROMOCION DE LA SALUD: su acepción más general es mantener, proteger e incluso fomentar la salud individual y colectiva. Una de las influencias q impulsó el desarrollo del concepto de PS fue la propuesta del modelo de Campo de salud en 1974, utilizado por el ministro Lalonde de Canadá, el cual basado en datos epidemiológicos, mostraban q los principales factores q determinan la salud no están vinculados con la prestación de servicios de salud, sino con los estilos de vida y el medio ambiente en q viven, factores q aparecían íntimamente relacionados con las enfermedades de mayor prevalencia, q causaban a su vez las mayores tasas de mortalidad. Paradójicamente, el presupuesto destinado a incidir sobre estos determinantes era ínfimo, mientras q la mayor parte se destinaba a sostener los servicios asistenciales. Con estos datos se propuso zanjar esta incoherencia, los servicios de salud no podían ser ya entendidos como la principal meta de la salud pública, sino q debía orientarse a mejorar los determinantes de la salud. Otra influencia fue la formulación de la OMS en 1978, de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), q concibe la salud como un objetivo de desarrollo nacional y como un derecho de la población, enfatizando el criterio de equidad. Destaca la importancia de los niveles locales de atención de la salud, la participación comunitaria, la intersectorialidad, y la educación para la salud. El concepto fue definido en 1986 en la Carta de Ottawa para la PS, durante la 1ª Conferencia Internacional de PS: “proceso q permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla”. Las acciones de salud pública orientadas por PS están dirigidas a modificar los determinantes de la salud. Ubica a la fuente y el objeto de dicha acciones en las personas, quienes a partir de aumentar su percepción respecto de los factores y procesos q afectan su salud, pueden comprometerse y participar más activamente en la toma de decisiones para la transformación de los mismos. Los determinantes de la salud desde una aproximación psicológica: los programas sanitarios se han enfocado sobre aspectos parciales de la estrategia, sin tomar en cuenta su integridad. Se confunde a PS como sinónimo de modificación de estilos de vida, sin atender a los cambios ambientales q lo posibilitan. Hay 2 corrientes, c/u elige una dimensión de la PS para focalizarse; una prioriza intervenciones individuales (EEUU), y otra, intervenciones socio políticas, defendiendo experiencias multisectoriales e integradas (Europa y Canadá). Se debe tanto el individuo como la sociedad, como parte de una dialéctica constructiva permanente, debido a q su objeto de intervención es la salud colectiva, y su accionar se ubica en el marco de interacciones sociales, a partir de las q se construyen valores, percepciones, creencias, representaciones sociales, culturales. De este modo los cambios en los ambientes físicos y sociales producen efectos en los sujetos, y los cambios en las relaciones intersubjetivas, originan modificaciones en los ambientes. Estilos de vida  Comportamientos compartidos por un grupo social en un contexto específico, con componentes ideológicos q dependen de situaciones de mercado.  Forma en q los grupos sociales traducen las condiciones materiales de vida en pautas de comportamiento (pautas de consumo, procreación).

7 

Desde la perspectiva psicológica, son patrones de comportamientos complejos, coherentes y estables a lo largo del tiempo, q tienen un impacto sobre la salud, y pueden convertirse tanto en factores de riesgo como en factores protectores.  Tienen una dimensión individual y una colectiva;  Emergen como producto de la interacción con los contextos sociales;  Fuertemente determinados por las condiciones materiales y sociales de la vida;  Sus aspectos están modelados por factores políticos, económicos, sociales y culturales. Tanto el estilo de vida como el ambiente son términos de un mismo proceso dialéctico de producción / reproducción. La psicología comunitaria de perspectiva ecológica o contextual reconoce la influencia de variables ambientales (físicas y sociales) en los comportamientos, y postula la interdependencia persona/ambiente, entendiendo a estos 2, como una unidad de funcionamiento en permanente cambio e intercambio. De allí la concepción de q es mejor intervenir sobre los ambientes para hacerlos saludables, antes q intentar curar a los individuos en forma aislada. Esta perspectiva dinámica del ambiente constituye la visión sistémica, q concibe a las sociedades humanas como sistemas abiertos en constante transformación. De allí se desprende el enfoque de escenarios para la salud, como los ambientes privilegiados para implementar estrategias de PS. Determinantes de la salud: conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales q determinan el estado de salud de los individuos. Problemática de alimentación en Argentina: las acciones q tienen por objeto modificar hábitos alimenticios nocivos y la problemática de sobrepeso infantil, son políticas nacionales desde 2007 dentro del Plan Nacional Argentina Saludable, cuyo objetivo es prevenir el sobrepeso y obesidad, y favorecer hábitos de alimentación saludable en edades tempranas, planteando la articulación de sectores de salud, educación y desarrollo social, contando con la participación de otros actores claves. Son 3 estrategias: Acuerdo con la Industria Alimentaria (mejorar la calidad nutricional); Acuerdo de cooperación con los supermercados, (acciones de información al consumidor); y realización de Acciones de Educación Alimentaria y Actividad física. Las tareas del psicólogo son múltiples: con el aporte de la psicología comunitaria, contribuir en la democratización y legitimación del ciclo de las políticas públicas, promoviendo mayor acceso a grupos sociales en la toma de decisiones, y mejorando su capacidad autogestiva para q mejoren su rol de gestores de políticas. A su vez, brindar evidencia científica q avale la formulación de políticas públicas, como por ejemplo las q regulan la publicidad de alimentos dirigidos a los niños. Estrategias de trabajo en promoción de la salud: la Carta de Ottawa identifica 3: 1-Abogacía por la salud; acciones destinadas a hacer visible algún problema sanitario y buscar apoyo político (medios de comunicaciones, movilizaciones) 2-Fortalecimiento para la salud, apunta a q todas las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud (información sanitaria, desarrollo de habilidades, incentivo a la participación). 3-Mediación en favor de la salud, proceso mediante el cual el Estado y los gobiernos interceden en pro de aquella, cuando hay intereses encontrados en la sociedad. Estas se articulan en 5 áreas de acción prioritarias q se retroalimentan entre sí. 1. Establecer una política pública saludable: las políticas públicas tienen como finalidad crear entornos necesarios para q puedan desarrollarse estilos de vida saludables, haciendo q las opciones más saludables sean las más fáciles de elegir. Los determinantes q tienen mayor influencia sobre la salud se encuentran en áreas como educación, vivienda, alimentación, derechos humanos, empleo, ingresos, seguridad, ambiente, transporte, etc. Por tanto, la salud debe figurar, de modo articulado, en la agenda política de todos los sectores y todos los niveles del gobierno. A esta inclusión transversal de la preocupación por la salud se la denomina política pública saludable, q posibilita la articulación intersectorial. Un aspecto central para su éxito es la creación de alianzas estratégicas entre el sector público, el privado y los distintos sectores sociales, quienes utilizaran las mencionadas estrategias de abogacía por la salud, mediación por la salud y fortalecimiento comunitario para la formulación de dichas políticas. 2 Crear ambientes favorables para la salud: objetivo principal de las políticas públicas saludables. Tiene q ver con los escenarios y entornos físicos y psico-sociales sobre los q es importante trabajar en relación con las problemáticas específicas. La protección, tanto de los ambientes naturales como artificiales, y la conservación de los recursos, debe formar parte de todas las estrategias de PS. 3 Fortalecer la acción comunitaria para la salud: el desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con q se cuenta para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sistemas flexibles q refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias, lo q requiere un constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera. Esto implica una colaboración intersectorial, articulando conocimientos técnicos y populares, y movilizando recursos institucionales y comunitarios, públicos y privados, para su desafío y resolución. Ej. ley de obesidad conceptualizada como enfermedad. La participación comunitaria es necesaria, no sólo para las acciones de abogacía de la salud, sino en todo el proceso de formulación de políticas y planificación. La comunidad participa por medio de sus organizaciones y sus miembros, y de espacios de inclusión para la población general interesada en la problemática. 4 Desarrollar habilidades personales: facilitar la adopción voluntaria de formas de vida saludables, promoviendo cambios en los comportamientos, a través de periodismo sanitario, abogacía por la salud, mensajes masivos, marketing social.

8 La PS favorece el desarrollo personal y social en tanto q proporcione información, educación sanitaria, y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo, se incrementan las opciones disponibles para q la población ejerza un mayor control sobre su propia salud, y sobre el medio ambiente. A la hora de diseñar programas eficaces de educación, deben ser tenidos en cuenta 2 aspectos: motivar cambios de comportamiento, y desarrollar las habilidades necesarias para ponerlos en práctica. 5 Reorientar los servicios de salud: implica nueva dirección del financiamiento sectorial, más coherente con los determinantes de la salud, realizando detección y tratamiento precoz de la enfermedad, e intervenciones preventivas. Además, la re-estructuración de los propios servicios, a fin de q puedan sostener y acompañar la puesta en práctica de dichos programas, lo q implica realizar cambios valorativos-actitudinales en los profesionales. Guía para el desarrollo de Programas escolares de Promoción de la alimentación saludable: en relación con el tema de problemáticas alimentarías, las escuelas son escenarios ideales para realizar acciones de PS, porq de ellas se llega a la mayor parte de los niños y adolescentes. Adoptar una política escolar de promoción de alimentación saludable coordinada, q conjugue la educación nutricional en el aula con un ambiente escolar q lo sustente. Elaborar un currículo de educaron nutricional y brindar educación nutricional. Capacitar al personal escolar, participación activa de los docentes. Integrar los servicios de alimentación escolar y la educación nutricional; el comedor, mensajes de alimentación saludable. Promover la participación de la familia y la comunidad. Construcción de quioscos saludables. Aportes q le caben al psicólogo Sanitarista en el desarrollo de ambientes promotores de la alimentación sana se pueden clasificar en los siguientes ejes: -Intervención, a lo largo del proceso de planificación (diagnóstico-formulación-ejecución y evaluación) -Aportes psicológicos específicos, q contribuyan al desarrollo de hábitos saludables. -Modificación del ambiente, desde el punto de vista físico y organizacional. Davini, M. Cristina. Educación Permanente en salud Modelos y opciones pedagógicas para la formación del personal de las instituciones de salud: la verdadera formación es la q promueve el desarrollo personal, profesional y social de los sujetos, así como la autonomía de pensamiento y acción. Para ello, es necesario q los trabajadores tengan dominio de su ciencia y de su técnica, y actúen con iniciativa propia y de manera reflexiva. Para tal fin, es necesario una capacitación q desarrolle un comportamiento solidario y transformador, un sólido conocimiento profesional, y una actitud reflexiva frente a la práctica. Toda práctica pedagógica se asienta en determinados supuestos respecto del significado q tiene enseñar y aprender. Toda acción pedagógica supone la opción de un determinado modelo de enseñanza-aprendizaje. Toda práctica de capacitación produce ciertos efectos, muchas veces no previstos o deseados. Existen 3 modelos pedagógicos, c/u apoyado en hipótesis y supuestos propios, con estrategias de acción práctica y estilo de trabajo diversos: Pedagogía de la transmisión: se simboliza como el modelo de la nutrición. Modelo de corte intelectual, con una relación asimétrica y de dependencia, q refuerza la pasividad del sujeto. Pedagogía del adiestramiento: puede ilustrarse con el ejemplo del reflejo condicionado, usado para el adiestramiento en comportamientos mecánicos. Su objetivo es lograr la eficacia. Estimulo----respuesta----premio/castigo; Repetición. Se aplica con frecuencia en la capacitación en servicio del personal de salud. Pedagogía de la problematización: se puede encontrar en el modelo de la catálisis química. Este modelo muestra puntos de interés para la formación de los trabajadores de los servicios de salud. Se muestra más fecundo para la transformación efectiva del trabajo y de las instituciones, permite generar un nuevo conocimiento puesto q el grupo, al relacionar, indagar y buscar información adecuada para el problema y el contexto en el q actúa, evita la transferencia indiscriminada de “soluciones” generadas en otros contextos. Isabel Valadez Figueroa, Marta Farias. Educación para la salud (EpS): la importancia del concepto El concepto de EpS no puede explicarse aislada del contexto histórico y social determinado donde se produce, y deben considerarse sus límites de tiempo y espacio. La educación es un fenómeno característico del hombre, una realidad social permanente, una función vital de la sociedad. De igual manera la salud-enfermedad constituye un proceso vital humano de carácter histórico, determinado social y económicamente, y condicionado por los procesos de trabajo y consumo, traducido en las diferentes formas de inserción y participación en el funcionamiento general de la sociedad, en la apropiación del espacio, del tiempo, de los bienes y servicios q la sociedad produce. Articulación de educación y salud: ambas son resultado de una revolución filosófica y social. Durante mucho se desarrollaron como 2 disciplinas paralelas pero aisladas, adoptando distintas formas y prácticas, producto de sus desarrollos históricos. En el S.XVIII se comienzan a sobrepasar las barreras del paradigma mítico mágico, y del paradigma naturalista. Las primeras leyes de la genética, y el descubrimiento de los microorganismos, orientaron el camino de la causalidad de las enfermedades. Pero en esa época no se permitía la integración de estos conocimientos con la actividad económico-social y psicológica para entender su papel en el condicionamiento de la salud y la enfermedad (paradigma biologicista de la medicina). A fin del siglo XVIII, se aceptaron los factores externos vinculados a las actividades cotidianas del hombre, tales como características del trabajo y modo de vida, calidad del agua de consumo, características de vivienda, y desigualdades económicas, jurídicas y sociales de los trabajadores. Con este avance en el conocimiento, surge un nuevo paradigma en las Ciencias Médicas, el modelo médico-social, q facilitó el nacimiento de la Epidemiología y de la Higiene Social, la Medicina Social y la Salud Pública, disciplinas q fueron aportando nuevos conocimientos sobre la determinación social de la salud.

9 La EpS y las distintas concepciones en su articulación histórico-social: El término Educación para la Salud se ha usado para describir y proporcionar información y conocimientos relativos al mantenimiento y promoción de la salud. Históricamente la Educación para la Salud pasó por diferentes etapas o enfoques, dependiendo del contexto en el q se desarrollaba. Se distinguen 2 grandes etapas o períodos en la evolución del concepto y contenido de la Educación para la Salud, q transcurren paralelamente con los cambios sociopolíticos y con la evolución de la nosología y los factores de riesgo. Consideraciones finales: La información en salud puede contribuir a dar solución a algunos problemas, pero la principal razón de la EpS no es informativa. Su importancia debe radicar en generar elementos positivos q potencialicen la lucha social por el bienestar y la salud individual y colectiva. La conceptualización de la EpS q se asuma tiene implicaciones directas en dos instancias importantes: la práctica educativa en salud y la formación de recursos humanos. Es a partir de la postura asumida como se determinan los componentes curriculares y cuáles son los principios, contenidos, estrategias y metodologías de aprendizaje q se consideran relevantes en la formación del recurso humano. GRAFICO Escuelas Promotoras de la Salud. Cap. 4 La Iniciativa Regional tiene como meta el fortalecimiento del desarrollo humano de niños, niñas y adolescentes en el ámbito escolar, con 2 bases principales: las Declaraciones y Orientaciones de PS, q brindan el marco de referencia de la propuesta EPS; y las consideraciones sobre salud, educación y otros sectores sociales, el contexto y experiencias de países de América Latina, los programas de salud escolar, incluyendo teorías, modelos y acciones q identifiquen prácticas apropiadas y eficaces para el desarrollo de programas integrales de salud escolar. Las estrategias y líneas de acción propuestas durante el período 2003-2012, se sustenta en el trabajo mediante redes y la participación comunitaria. Escuela Promotora de la Salud: El modelo de EPS difundido desde 1995 por la OPS a través de la Iniciativa Regional, es una estrategia de promoción de la salud en el ámbito escolar, fundamentado en el desarrollo de 3 componentes principales: Educación para la salud con enfoque integral; Creación y mantenimiento de entornos y ambientes saludables; Provisión de servicios de salud, nutrición sana y vida activa. Educación para la salud con enfoque integral: Los sistemas de educación formal son escenario ideal para realizar acciones educativas en las etapas formativas. La intervención debe tener en cuenta la diversidad de factores q influyen en el comportamiento, y basarse en una visión integral, q incluya el análisis de factores sociales, políticos y económicos q afectan la vida cotidiana. Este componente de la estrategia busca fortalecer la capacidad de los niños mediante procesos educativos, q les facilite adquirir conocimientos, actitudes, valores, habilidades y competencias necesarias para la promoción y protección de su salud, y q fortalezca los principios de respeto de los derechos humanos, la equidad y los valores solidarios, con autoestima, autonomía, conciencia y compromiso social. Los programas de educación para la salud en las escuelas son integrales cuando:  Consideran la salud una fuente de bienestar y no la ausencia de enfermedad.  Utilizan las oportunidades disponibles para desarrollar procesos de EpS.  Fortalecen la capacidad de los estudiantes "empoderamiento" para transformar las condiciones determinantes de la salud.  Promueven interacción entre escuela, comunidad, padres y servicios de salud.  Promueven el desarrollo y conservación de ambientes escolares saludables. El enfoque de Habilidades para la Vida, tiene como objetivo, el desarrollo y fortalecimiento de un grupo genérico de habilidades psicosociales: 10 son relevantes en cualquier contexto sociocultural: Conocimiento de sí mismo (a) Empatía Comunicación efectiva (asertiva) Relaciones interpersonales Toma de decisiones Solución de problemas Pensamiento creativo Pensamiento crítico Manejo de emociones y sentimientos Manejo de tensiones y estrés Esta sola intervención permite abordar múltiples objetivos, intereses y prioridades comunes a diversos sectores sociales, como la PS, la prevención de problemas psicosociales y la promoción del desarrollo humano integral. Un programa integral de EpS requiere el diagnóstico de necesidades; el desarrollo curricular; la preparación de material didáctico; la formación, capacitación y actualización de docentes; la investigación; el seguimiento y evaluación; y la difusión de la información. Dichos programas deben: • Integrar un currículo escolar concebido en términos de conocimientos, actitudes, valores y habilidades necesarias para desarrollar estilos de vida saludable • Hacer énfasis en factores protectores de la salud, y prácticas y factores de riesgo. • Incluir el componente de educación en habilidades y competencias psicosociales (habilidades para la Vida). • Aplicar nuevos métodos de EpS q complementen el aprendizaje, mediante el refuerzo transcurricular y las actividades en el ámbito escolar y la comunidad. Creación y mantenimiento de entornos y ambientes saludables: fundamental en el ámbito escolar; involucra 2 dimensiones diferentes y complementarias:

10 • Dimensión física: el entorno físico con condiciones mínimas de seguridad y saneamiento ambiental favorece la salud, el bienestar y el desarrollo de la comunidad educativa, y puede tener un efecto reforzador o contradictor. • Dimensión psicosocial: construcción de un clima de interacción armónica, amable, respetuosa de los derechos humanos, equitativa, a través de la enseñanza de la tolerancia, democracia y solidaridad. Provisión de servicios de salud, nutrición sana y vida activa: De acuerdo con las políticas, mecanismos, modelos y contenidos q responden a las necesidades de los escolares, y los recursos previstos en cada caso. En este sentido, una EPS: • Orienta para q se acceda a las acciones de prevención y tratamiento. • Organiza la prestación directa de servicios de salud dentro de la escuela. • Ejerce auditoría de calidad y oportunidad de los servicios de salud q se otorgan. • Informa y educa sobre derechos y deberes de los miembros de la comunidad. • Participa en la vigilancia epidemiológica de las condiciones de riesgo y factores protectores para la salud a q está expuesta la comunidad educativa. Declaraciones Internacionales y Enfoques Teóricos en q se fundamenta la iniciativa Regional. ESCUELAS PROMOTORAS DE SALUD La PS amplía el marco operativo de la estrategia de atención primaria y contribuye a alcanzar los objetivos de "Salud para Todos". La promoción se inspira en los planteamientos de la Carta de Ottawa (1986) y otras conferencias regionales: “La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. Es el resultado de los cuidados q uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar q la sociedad ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.” En una Conferencia del año 2000, se propuso desarrollar las siguientes acciones: • Situar la PS como prioridad fundamental de políticas y programas de salud, locales, regionales, nacionales e internacionales. • Ejercer un papel de liderazgo para asegurar la participación activa de todos los sectores y de la sociedad civil en la aplicación de medidas de PS. • Apoyar la preparación de planes de acción en el ámbito nacional para la PS. • Establecer o fortalecer redes nacionales e internacionales q promuevan la salud. Para alcanzar los objetivos de PS, la Carta de Ottawa propuso q las acciones de promoción se fundamenten en el desarrollo de 5 áreas estratégicas: 1) Formulación de políticas públicas q promuevan la salud en todos los sectores y niveles de la sociedad (políticas públicas saludables). 2) Creación de entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos, culturales) para la salud y el bienestar. 3) Fortalecimiento de acciones comunitarias y participación de la gente en las decisiones y las acciones de PS. 4) Desarrollo de aptitudes personales necesarias para vivir una vida saludable. 5) Reorientación de servicios de salud para conceder mayor importancia a la PS. La aplicación de este marco estratégico general ha servido para guiar el desarrollo de propuestas internacionales de salud pública, como las de "ciudades o municipios saludables" y "escuelas saludables o promotoras de la salud". La PS se nutre de una diversidad de teorías y modelos con fundamento en la investigación científica originada en distintas disciplinas y latitudes. Enfoques teóricos más importantes, y su relación con las áreas de PS: Marco de referencia Enfasis · Explican el fortalecimiento de la · Teorías políticas sobre desarrollo capacidad, la organización comunitario participativo democrática y los estilos de administración · Redes de apoyo social de base comunitaria · Teorías sobre desarrollo cognitivo centrado en quien aprende

· Teorías sobre modificación del Comportamiento

Area estratégica de la PS · Creación de entornos o ambientes de apoyo a la vida saludable

· Facilitan la comunicación interpersonal y el consenso sobre estilos de vida saludable

· Fortalecimiento de la acción comunitaria

· Describen y explican el proceso de adquisición y actualización de valores, conocimientos y habilidades

· Desarrollo de aptitudes o habilidades necesarias para una vida saludable

· Describen y explican el proceso de adopción de estilos de vida saludable a nivel individual y comunitaria Teorías políticas sobre desarrollo comunitario participativo: el empoderamiento es un concepto fundamental en la práctica de la organización comunitaria y el desarrollo participativo. Se refiere a la capacidad para tomar decisiones

11 y llevar a cabo acciones, e implica acceso y control sobre los recursos necesarios. Sus características son la autoestima, la confianza, control para lograr una meta o interés personal, organización social, contactos y alianzas entre grupos de presión. Dentro del marco de PS, el término "empoderamiento" se refiere al proceso de acción social q promueve la participación de las personas, organizaciones y comunidades hacia metas de incremento del control individual y comunitario, eficacia política, mejora de la calidad de la vida en comunidad y justicia social. Redes de apoyo social de base comunitaria: desempeñan una función vital en la promoción de estilos de vida saludable, estimulando o desalentando el comportamiento. Se usan para la identificación de líderes naturales, de grupos de alto riesgo; la comprensión de patrones comunitarios; y para involucrar a los miembros en la evaluación de necesidades y q emprendan acciones necesarias para mejorar la calidad de vida y crear ambientes de apoyo en la comunidad. Teorías sobre desarrollo cognitivo centrado en quien aprende: la experiencia humana involucra el pensamiento, lo cognoscitivo, la acción, lo psicomotriz y lo afectivo. Al considerar estas dimensiones en conjunto, el aprendizaje tiene sentido, enriquece y "empodera" al individuo. Los modelos de educación basados en la pedagogía crítica, se centran en el empoderamiento de los miembros, para q puedan identificar problemas e implementar soluciones. Se asume q una persona bien motivada q está aprendiendo puede beneficiarse de experiencias de vida. En consecuencia muchos programas enfatizan la importancia de un clima de respeto mutuo, colaboración, reciprocidad, confianza, apoyo, franqueza y autenticidad. Teorías sobre la modificación del comportamiento: sostienen q adoptar comportamientos saludables es un proceso en el q se avanza a lo largo de varias etapas hasta q el nuevo comportamiento llega a formar parte de la vida cotidiana. Las teorías y modelos de la persuasión ofrecen un marco de referencia para la comprensión del comportamiento humano y sus determinantes. Se destacan 2: El Modelo de Creencias en Salud: formulado a partir de una experiencia de participación pública en un programa de tamizaje para la tuberculosis. Se presume q, al tener acceso a información sobre la gravedad de una enfermedad y su susceptibilidad hacia condiciones q puedan producirla, se actuará de manera racional, cuando se perciba q el comportamiento recomendado es efectivo. El análisis dio origen al desarrollo del modelo, q se basa en 3 factores esenciales:  La disponibilidad para considerar cambios en el comportamiento con el fin de evitar la enfermedad o reducir al máximo los riesgos para la salud.  La presencia de fuerzas en el entorno, q impulsan el cambio y lo facilitan.  Los comportamientos en sí mismos. La Teoría del Aprendizaje Social de Bandura: sugiere q las personas se comprometen en la modificación del comportamiento siempre y cuando:  Consideren q son competentes para adoptar el nuevo comportamiento, es decir, se perciben a sí mismas como individuos eficientes.  Crean q los resultados del comportamiento serán positivos. El Modelo PRECEDE-PROCEDE: usado en programas de PS y EpS en el ámbito escolar, dando énfasis al desarrollo de habilidades y destrezas. Enfatiza q la salud y las conductas están determinadas por múltiples factores, y q las acciones multisectoriales y multidisciplinarias son fundamentales para lograr cambios de conductas. Consta de 5 fases de diagnóstico, 1 fase de ejecución y 3 de evaluación. Las fases de diagnóstico incluyen: 1. Diagnóstico social de necesidades, deseos y percepciones. 2. Diagnóstico epidemiológico de la situación y problemas de salud frecuentes. 3. Diagnóstico de conductas y del entorno. 4. Diagnóstico de las condiciones de conductas predisponentes (conocimientos, actitudes, creencias, valores y percepciones q facilitan o limitan el proceso de cambio), q refuerzan (recompensas y retroalimentación), q facilitan y afectan el comportamiento (habilidades sociales, recursos disponibles, barreras q pueden favorecer la conducta deseada y limitar la indeseada). 5. Diagnóstico del ambiente administrativo y político, q evalúa la capacidad organizacional, gerencial y los recursos disponibles para el desarrollo e implementación de programas q pueden influenciar en la conducta deseada. El gran desafío para quienes trabajan en PS en el ámbito escolar consiste en la aplicación creativa de estos marcos teóricos, así como de muchos otros, para el mejoramiento de la calidad de vida y las oportunidades para el aprendizaje y el desarrollo saludable de la población en edad escolar. Una Escuela Promotora de la Salud: · Implementa políticas q apoyan la dignidad y el bienestar individual y colectivo y ofrecen múltiples oportunidades de crecimiento y desarrollo para niños, niñas y adolescentes, dentro del contexto de aprendizaje y éxito de la comunidad escolar (incluidos docentes, estudiantes y sus familias). · Pone en marcha estrategias q fomentan y apoyan el aprendizaje y la salud, utilizando todos los medios y recursos disponibles e involucrando personal del sector salud y educación en el desarrollo de actividades escolares planificadas.

12 · Involucra a todos los miembros de la escuela y la comunidad en la toma de decisiones y la ejecución de las intervenciones para la promoción del aprendizaje, el fomento de estilos de vida sana y la realización de proyectos comunitarios de promoción de la salud. · Tiene un plan de trabajo para el mejoramiento del ambiente escolar físico y psicosocial y sus alrededores, tratando de dar ejemplo mediante la creación de ambientes escolares saludables y el desarrollo de actividades q se proyecten fuera del ámbito escolar hacia la comunidad. · Implementa acciones para evaluar y mejorar la salud de estudiantes, comunidad educativa, familias y miembros de la comunidad en general y trabaja con los líderes de la comunidad para asegurar el acceso a nutrición, actividad física, consejería, servicios de salud y de referencia. · Ofrece entrenamiento relevante y efectivo y material educativo a docentes y estudiantes. · Tiene un comité local de educación y salud en el q participan activamente las asociaciones de padres, organizaciones no gubernamentales y otras organizaciones en la comunidad. de Lellis, Mozobancyk. El proceso salud-enfermedad y sus emergentes desde una perspectiva compleja. Determinantes de la salud y la enfermedad: paradigmas de la complejidad. Implicancias en el campo de la salud pública. Efectos de la degradación de los ecosistemas humanos, la pobreza, y la inequidad sobre la salud. Concepto de causalidad. El paradigma cartesiano: los paradigmas son emergentes de todo un contexto y proceso de desarrollo históricocultural-social. El pensamiento científico nace en los primeros siglos de la modernidad, con el surgimiento del capitalismo. Este hecho sumado al descubrimiento de América, y luego la revolución industrial, plantearon demandas específicas a la ciencia y a la tecnología. El método científico consistía en descomponer los problemas en problemas más simples, y resolver c/u en forma independiente: “la solución del todo es equivalente a la solución de la suma de las soluciones de sus partes” (reduccionismo). Los aportes de la mecánica de Newton configuraron el paradigma reduccionista mecanicista, q postulaba la visión del mundo como un mecanismo de relojería, gobernado por leyes matemáticas exactas y universales. La estabilidad y previsibilidad de los fenómenos permiten su predicción, mediante la explicación causa-efecto, esquema conocido como “determinismo”. Nuevo paradigma emergente: el nuevo paradigma emerge en el contexto de la posmodernidad y el proceso de globalización económica y cultural. Se comienzan a estudiar los fenómenos q no podían ser descritos por el modelo mecanicista, ya q muchos de ellos, no lograban explicarse por modelos lineales precisos y simples. A partir de Einstein y su “Teoría de la relatividad general”, se revoluciona el mundo científico. La teoría cuántica acabó con la idea de los objetos sólidos. Las características de los fenómenos atómicos dependen de la perspectiva q adopte el observador. Paradigma de la complejidad: se nutre de ideas tales como complejidad, autoorganización, emergencia de la novedad e incertidumbre. La teoría general de los sistemas, elaborada en 1901, cambió el eje de interpretación de los fenómenos de “las partes” al “todo”, lo q resulta relevante para los sistemas vivos y sociales. De acuerdo a esta visión, los sistemas son totalidades integradas, q no pueden ser reducidas a sus partes individuales. La Complejidad se entiende como una trama de constituyentes heterogéneos recíprocamente relacionados. Es un tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones, azares, q constituyen nuestro mundo fenoménico. El paradigma de la complejidad es hoy, todavía, un conjunto fragmentado de teorías, principios científicos y epistemológicos, q conforman un campo heterogéneo, en proceso de construcción y desarrollo. El paradigma de la complejidad y la Salud Pública: Saforcada diferencia 2 paradigmas de “concepciones y prácticas en salud”: Paradigma individual restrictivo (clínico): tributario del pensamiento biomédico. Visión simplificada de los problemas de la salud; búsqueda de las causas simples q los determinan, a partir de un reduccionismo biológico; toma al ser humano descontextualizado de sus marcos socio-ecológicos y opera desde posiciones valorativas hegemónicas y principistas. Paradigma social expansivo (sanitarista): tributario de la medicina social. Visión amplia o compleja de los problemas de salud; búsqueda de las tramas causales q los determinan, integrando en la solución, los aportes de distintos campos disciplinarios; asume el respeto por la diversidad cultural y el derecho a la autodeterminación de las comunidades. Afinidad con el pensamiento ecológico y hace suyos, los principios postulados por el paradigma de la complejidad. Noción de proceso: en el paradigma de la complejidad señala una concatenación de eventos dados a lo largo del tiempo, q introducen la categoría de historicidad, la q destaca el papel del pasado en el desarrollo de procesos de carácter irreversible. La historia pasada condiciona y posibilita la evolución futura de un sistema. Noción de proceso en el campo de la salud pública: Proceso salud-enfermedad: Cada individuo manifiesta distintos grados de salud y enfermedad, proceso q está determinado por su propia estructura psicofísica en interacción con un medio q le presenta desafíos adaptativos. Los problemas de salud emergentes en el ámbito de la salud pública, son emergentes de un proceso histórico q anuda diferentes procesos sociales, económicos, políticos, culturales, q dan por resultado distintos niveles de salud en cada grupo social, en cada momento histórico definido. Proceso de planificación en salud: el concepto de la planificación estratégica es solidario de la noción de proceso; tanto del proceso previo q desembocó en la situación objeto de la planificación, como del proceso en q está inmersa la planificación misma. Desde el paradigma de la complejidad y para entender el proceso de planificación estratégico, hay q comprender el contexto del cual emerge la realidad sobre la q se va a intervenir, la estructura actual de la

13 misma y el proceso histórico q le dio origen, ya q ambos dan cuenta de las posibilidades y límites del sistema, eso permitirá implementar “soluciones viables” a los problemas. Una idea clave como estrategia es la planificación como proceso no-lineal; el proceso de planificación está sujeto a la ocurrencia de fenómenos no previstos, y a distintos márgenes de incertidumbres. “No podemos predecir el futuro pero podemos prepararlo”. Niveles de análisis: en los sistemas humanos se podrían definir los siguientes niveles de análisis: individuo, familia, instituciones y grupos de pertenencia, comunidad de base territorial, agregados sociales, sociedad global. El grado de desarrollo q puede alcanzar una persona, está condicionado por las características de los ecosistemas humanos en q evolucionan, los q tienen una estructura jerárquica (set de muñecas rusas q encajan unas dentro de otras). Hay 4 niveles de sistemas: Micro, Meso, Exo y Macrosistema. C/u está compuesto por elementos q interactúan entre sí (subsistemas), y c/u se entiende como un nivel de organización determinado: a c/u le corresponde un distinto nivel de complejidad, con propiedades emergentes q son las q manifiesta un sistema en un nivel de organización concreto. Los emergentes del proceso de salud-enfermedad pueden y deben ser analizados en distintos niveles de análisis. El tabaquismo es una problemática actual de enorme magnitud y gravedad: A nivel biológico individual: el problema ha sido estudiado en relación a los efectos q causan las sustancias químicas q contiene el cigarrillo a nivel celular. A nivel bio-psíquico: la nicotina es altamente adictiva. En el plano de los sistemas humanos puede ser estudiado en distintos niveles. A nivel del sistema familiar: hijos de padres fumadores tienen más predisposición a fumar. El grupo de pares es otro microsistema psicosocial relevante, en tanto mediador de las influencias del medio, como de las características individuales de cada adolescente. A nivel de las instituciones, tienen un papel importante: promover o desalentar el consumo. Las políticas escolares tienen un fuerte impacto. Otras instituciones como las empresas y establecimientos públicos deben de ser considerados como sistemas q pueden retroalimentar positiva o negativamente las prácticas de fumar. En un nivel de análisis local y de las comunidades de base territorial puede haber diferencias: cuestiones como aceptación del fumar, respeto de aquel q no fuma. En un análisis provincial políticas dispares, debido a la autonomía de las provincias. A nivel Nacional: la situación epidemiológica de c/país en relación a las enfermedades asociadas al tabaquismo, está determinada por las políticas sanitarias de control de tabaco. A nivel de análisis global: el tabaquismo está considerado una epidemia q se ha constituido en la principal causa de muerte prematura evitable en el mundo. Las estrategias sanitarias q apuntan a manejar simultáneamente el problema en sus distintos niveles de análisis, han demostrado ser mucho más efectivas. Las estrategias de promoción de la salud proponen intervenir sobre las problemáticas de la salud en distintos niveles simultáneamente; individual-comunitario y políticas locales. Causalidad compleja: implica la intervención de circuitos de retroalimentación q involucran elementos del mismo y de diferentes niveles de análisis, lo que da por resultado, múltiples inter-retroacciones, interferencias, sinergias, estableciéndose multiplicidad de relaciones. El abordaje de las problemáticas a partir de una concepción de sistemas complejos, demanda 2 tareas básicas: identificar y comprender las relaciones causales más importantes; y comprender la dinámica del sistema. Es importante el análisis de las fuerzas q generan el comportamiento del sistema, incluyendo la investigación de qué componentes y procesos interactúan funcionalmente (sinérgicamente), para generar las respuestas del sistema. Causalidad compleja en el campo de la Salud Pública: la Epidemiología es la disciplina q identifica los determinantes del proceso salud-enfermedad y sus relaciones, y q con base en el paradigma cartesiano, se abocó a mediados del S.XIX a la búsqueda de causas únicas y simples para los fenómenos de la salud. A mediados del S.XX, con la aparición de patologías nuevas (enfermedades crónicas y degenerativas), se fueron desarrollando esquemas más complejos, como el actual causas múltiples-efectos múltiples. En los años 40 los resultados de un estudio poblacional, destinado a identificar las causas de enfermedades cardiovasculares, mostraron q no podía identificarse causa única para dichas enfermedades, sino q podían ser varias, pero ninguna suficiente para determinar por sí sola la aparición de la enfermedad. Surgió entonces la idea de “factores de Riesgo”, para referirse a esas variables q incrementaban la posibilidad de padecer dichas enfermedades, pero q no la determinan. Hoy se sabe q el mismo conjunto de factores de riesgo puede determinar distintas enfermedades. De modo q para analizar las enfermedades crónicas se requiere un modelo de esquema causas múltiples–efectos múltiples. En los años 70, se propuso un marco conceptual basado en la teoría marxista, para relacionar los factores de la macroestructura social, los factores intermediarios del microsistema, y los emergentes individuales del proceso saludenfermedad. Se interesaron en comprender cómo los modos y relaciones de producción distribuyen los riesgos y emergentes de modo inequitativo. Hay trabajos q muestran q las sociedades más inequitativas son las q tienen peores indicadores de salud, lo q revela q los indicadores de salud de un grupo social empeoran según aumenta el grado de inequidad, en el modo en q está distribuida la riqueza en la sociedad a la q pertenecen. En relación a este tema se han formulado varias hipótesis, una de ellas afirma q la inequidad opera por vía de reducir el gasto social en el sector más carenciado, impactando directamente sobre la salud individual. Otra afirma q la inequidad erosiona el “capital social”, es decir, las características q facilitan el beneficio mutuo. De este modo, la diferencia entre quienes tienen y quienes no tienen, conduce a conflictos sociales e incrementan los niveles de desconfianza social. Otra hipótesis afirma q la inequidad

14 se relaciona con la mala salud individual, ya q eleva el nivel de frustración de quienes menos tienen, q no logran alcanzar el modelo de estilo de vida imperante. El estrés psicosocial q produce la comparación constante, actúa directamente sobre la salud. Recientemente la OMS afirmó q “la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países, y las grandes desigualdades sanitarias, están provocadas por una distribución desigual a nivel mundial, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las injusticias q afectan a las condiciones de vida de forma inmediata, y a la posibilidad de tener una vida próspera. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida constituyen los determinantes sociales de la salud”. Saforcada sostiene q “la pobreza estructural es en sí misma, una entidad nosológica compleja, o una forma de polimorbilidad sistémico-sinérgica transmisible”. Esta noción hace referencia a q, el nacer y vivir experimentando únicamente la situación de pobreza, implica un conjunto de daños en los distintos planos, q se retroalimentan, potenciándose unos a otros, y aumentan la gravedad del problema. Este dato es acumulativo y tiene efecto multiplicador; además se incrementa de generación en generación, haciendo c/vez más difícil revertir el círculo vicioso; la pobreza de una generación, reduce las posibilidades de un nacimiento saludable, a la vez q brinda un contexto ambiental desventajoso, creando un pronóstico desfavorable. La pobreza no sólo influye en las condiciones materiales de vida, sino en el ambiente humano (psicosocial) en q las personas se desarrollan y viven; fractura los vínculos familiares, debilita las redes sociales, desorganiza la vida comunitaria y corroe el capital social. Políticas Sanitarias: al intentar ofrecer soluciones más integradas y eficaces, cobra fuerza el discurso de intersectorialidad, q apunta a disolver los límites de las políticas sectoriales, para reemplazarlos por puentes de colaboración intersectorial. El concepto de “Políticas Públicas Saludables”, elemento central de la estrategia de PS, es el q mejor refleja esta tendencia. Reconoce q los principales factores determinantes de la salud son sociales y ambientales; el ingreso económico, la equidad social, la paz, la educación, alimentación, la vivienda, un ecosistema saludable. Por lo tanto mejorar la salud implica mejorar estos determinantes, accionar q requiere la cooperación entre los distintos sectores del gobierno, haciendo necesaria la articulación entre las políticas sanitarias, de desarrollo social, educativas, ambientales, económicas, de empleo, urbanísticas, etc. En el caso de las políticas contra la pobreza, q no es posible revertirla abordando uno sólo de sus aspectos, es necesario el abordaje integral. Este enfoque es consistente con la noción de causalidad circular compleja, q postula el paradigma de la complejidad. Debido al principio de acoplamiento de los sistemas, las intervenciones pueden definirse en varios niveles sistémicos, a fin de maximizar los impactos y, dado los múltiples circuitos de retroalimentación, las intervenciones realizadas en un nivel pueden impactar en otros aspectos del mismo nivel, o en otros niveles. Además, es posible pensar en intervenciones igualmente eficaces, partiendo de entradas en distintos puntos del sistema. Esta comprensión compleja de la causalidad multiplica las posibilidades de intervención y flexibiliza las estrategias. Autoorganización en el Campo de la Salud: todos los emergentes del proceso salud-enfermedad, pueden ser considerados fenómenos autoorganizados. Como los sistemas sociales son altamente inestables, los fenómenos observados en estos sistemas son turbulencia y caos. Los actores sociales involucrados en los proyectos, necesitan tener habilidades y herramientas para manejarse en medio de la turbulencia y la emergencia de la novedad. Desde la perspectiva de la complejidad, se menciona el aporte del “Sistema Total de Salud”, con 3 subsectores q lo conforman: público, de la seguridad social y privado. Existe un enfoque de gestión denominado “Sistemas Adaptativos Complejos” q consiste en la identificación y aplicación de reglas básicas simples, q permiten la toma de decisiones a los agentes, dejando los detalles a la autoorganizacioón espontánea del sistema. Postula q es mejor definir algunas reglas simples de funcionamiento, y permitir q las soluciones emerjan espontáneamente a partir de la autoorganización de los agentes. La diversidad en el campo de la Salud Pública: desde el paradigma de la ecología, la diversidad biológica se considera un valor intrínseco de la vida, y por eso debe ser preservada. La diversidad cultural es la expresión de una evolución histórica de cada pueblo y comunidad, y como tal, debe ser respetada por lo q representa. Diversidad significa distinto tipo de relaciones, distintos modos de enfrentarse al mismo problema. Si la comunidad es consciente de la interdependencia de sus miembros, la diversidad enriquecerá las relaciones y por lo tanto a la comunidad entera, así como a c/u de sus individuos. Una comunidad humana diversa es una comunidad resistente, capaz de adaptarse a situaciones complejas y cambiantes. El concepto de diversidad se fundamenta en un principio relativista cultural q valora y respeta las distintas concepciones y prácticas en salud. Es necesario incorporar este principio en el trabajo con las comunidades, apreciando las distintas perspectivas existentes en c/u de ellas, respecto a necesidades, prioridades, normas, valores, creencias y prácticas. Pobreza, Inequidad y Salud: el proceso de consolidación de una economía de mercado neoliberal, ha generado una situación mundial, regional y nacional, de altas inequidades en salud. El nivel de salud de una población está fuertemente relacionado con el tipo de vivienda q habita, el saneamiento ambiental del barrio, su nivel nutricional, sus posibilidades de acceso a educación, servicios de salud, etc, es decir, con sus condiciones de vida. Dado q éstas son un fuerte determinante del nivel de salud q se puede alcanzar, el aumento de la pobreza y la inequidad limitan seriamente las posibilidades de alcanzar niveles aceptables de salud, por lo q su reducción es la 1ª meta q se plantean las políticas de desarrollo humano y desarrollo sanitario. Argentina es un país de fuertes desigualdades en la distribución de los bienes materiales, q se distribuyen según las distintas regiones geográficas, teniendo como consecuencia también, una muy distinta distribución de los indicadores

15 sanitarios. La mitad de las familias no disponen de ingresos seguros para acceder a una canasta básica de bienes y servicios. Las enormes disparidades en las condiciones de vida y en los niveles de salud, muestran una situación compleja y de difícil solución, puesto q las presiones sobre los sistemas de salud aumentan, pero los recursos para la salud siguen siendo escasos. Los actores responsables de los procesos de formulación de políticas públicas, como procesos constructores del futuro, tienen en esta área su 1ª prioridad y mayor responsabilidad. De Lellis, M., Casanova, P. La Estrategia de Atención primaria de la salud a casi tres décadas de su formulación La estrategia de Atención Primaria de la Salud. Rol del psicólogo en el 1º nivel de atención. Contexto histórico, social y político de APS: en la década del 70 con la crisis del petróleo se agudizaban los problemas económicos, crecía la urbanización, y América Latina se caracterizaba por dictaduras militares. En este marco comienza a gestarse una nueva corriente de pensamiento y acción, q obliga a repensar el concepto de Salud, q ya no estará asociada a la disponibilidad de servicios sanitarios, sino q estará vinculada al bienestar, la calidad de vida, los entornos saludables, y las políticas sociales q promueven la justicia social. Los principales problemas en América Latina eran los siguientes:  Estancamiento en el descenso de las tasas de Mortalidad y fuerte incidencia de muertes evitables.  Se incrementaron las tasas de morbilidad por el paludismo.  Continuo incremento de la mortalidad por accidentes.  Incremento de problemáticas tales como drogadicción y alcoholismo.  Problemáticas sanitarias q aumentan su virulencia (tuberculosis, venéreas).  Agravamiento de problemas de infraestructura básica.  Atención segmentada basada en desarrollo tecnológico y la especialización. Se asume la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios. Entre los principales planteos q fundamentan la perspectiva vinculada a la APS: - El enfoque acerca de los determinantes sociales en relación al proceso salud-enfermedad, y en particular, la distribución inequitativa de los recursos en función de las necesidades sanitarias. - Concepción en torno al compromiso q debería mantener la sociedad para proteger el derecho a la salud, y la responsabilidad de los sujetos en la adopción de conductas saludables. - Los servicios de atención no sólo deberán asegurar atención curativa, sino adoptar medidas de promoción y protección de la salud. La meta de Salud para todos en el año 2000: los servicios de salud no lograban beneficiar a toda la población. Se propone como meta asegurar la atención de las poblaciones más desprotegidas, y a partir de eso varios países desarrollaron Programas de ampliación de coberturas con servicios financiados por el estado. La APS y la participación de la comunidad son valiosas estrategias para acelerar el proceso de extensión de la cobertura. Definición de APS: “Un conjunto sistematizado de actividades multisectoriales aplicadas al hombre y al medio ambiente, destinadas a alcanzar un nivel cada vez mayor de salud para la comunidad, y a satisfacer las necesidades de salud de los individuos q la forman”. Considerando esto, la Asamblea Mundial de Salud de la OMS acordó en 1977, proponer la meta de “Salud para todos en el año 2000”: “se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud q les permita llevar una vida social y económicamente productiva”. Para suprimir los obstáculos q se oponían a esta meta: malnutrición, ignorancia, agua no potable, falta de profesionales, medicamentos, etc, Salud Pública desarrolla 2 estrategias fundamentales: * La Atención Primaria de la Salud (APS) * La regionalización, a través de los Sistemas locales de salud (SILOS), Distritos de Salud o la determinación de Áreas Programáticas. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: En 1978, en la ciudad Alma Ata se realizó la Conferencia Internacional sobre APS, donde se definió el reconocimiento internacional al concepto de APS como estrategia para alcanzar la meta de Salud para Todos en el año 2000 de la siguiente manera: “la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, puesto al alcance de todos, mediante su plena participación, y a un costo q se pueda soportar, en todas y c/u de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad o autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del q constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el 1° contacto del individuo con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde viven los individuos, y constituye el 1° elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”. Principios claves basados en la APS: los atributos q definen la filosofía de la APS, pueden sintetizarse en 4 principios clave:  Universalidad: todo individuo debe tener acceso a los servicios de salud.  Equidad: asegurar oportunidades de atención diferentes en respuesta a diferentes necesidades, y oportunidades de atención igualitarias.  Integralidad: acciones integradas, incluyendo la prevención primordial (promoción y protección de la salud), prevención 1ria (protección específica y diagnóstico precoz), 2ria (asistencia y tratamiento), y 3ria (rehabilitación), abordando la multidimensionalidad de los factores q inciden en el proceso.

16 

Continuidad: mantener la estrategia ininterrumpidamente más allá de cambios políticos e institucionales, asegurando el logro de las metas mínimas.

Componentes de la APS: 2 componentes esenciales Componentes programáticos: aluden a temas sustantivos sobre los q se debe actuar prioritariamente (asistencia sanitaria esencial). Hay 8 actividades esenciales: 1. Educación sobre principales problemas de salud, métodos, prevención y lucha. 2. Suministro de alimentos, y promoción de nutrición apropiada. 3. Abastecimiento de agua potable y saneamiento ambiental básico. 4. Asistencia materno-infantil. 5. Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. 6. Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales. 7. Tratamiento y lucha contra traumatismos y enfermedades más comunes, 8. Suministro de medicamentos esenciales. Componentes estratégicos: aluden a caminos seguidos para la obtención de las metas formuladas (reorganización del sistema de salud): 1. Articulación Sectorial: propuesta de trabajo intersectorial, teniendo en cuenta factores ambientales, sociales y económicos, en su mutua interacción. 2. Adecuación del recurso humano: concepción comprehensiva y amplia acerca de quienes se consideran integrantes del equipo de salud. 3. Participación Comunitaria: autorresponsabilidad como requisito indispensable. Ubicar al sujeto beneficiario en el rol de actor con autonomía. 4. Reorientación del Financiamiento Sectorial: reorientar el gasto sectorial hacia intervenciones de menor costo y mayor efectividad. 5. Tecnologías apropiadas: tecnología sanitaria científicamente satisfactoria, ser económicamente viable y culturalmente aceptada. 6. Programación integrada por necesidades: establecer metodología de trabajo q permita predecir las acciones en respuesta a las necesidades. 7. Nuevas modalidades de organización: desarrollar instrumentos de gestión y dispositivos asistenciales q permitan mejorar los niveles de efectividad. 8. Cobertura total: acciones de baja complejidad, priorizando la atención sanitaria básica y los cuidados primarios, y evitar experiencias focales. Cuatro perspectivas de análisis sobre APS: destacadas históricamente  APS como Filosofía: se sustenta en la consagración del derecho a la salud, q supone: a) promover capacidades para asumir responsablemente el cuidado de la salud; b) reorientar los recursos y articular la respuesta preventiva y asistencial con otros sectores sociales; c) actuar globalmente atendiendo todos los factores q inciden en la enfermedad; d) considerar principios de equidad y justicia distributiva en la asignación de servicios.  APS como Estrategia: reorganización del sistema de salud en su conjunto, basándose en las reales necesidades de los pacientes. Se apoya en 3 pilares fundamentales: a) estimular el uso de servicios básicos con conductas de autocuidado; b) mejorar el acceso y la utilización de los servicios; c) reasignar los recursos humanos con capacitación de profesionales y técnicos.  APS como Nivel de asistencia: concebir el eslabón inicial de contacto como la puerta de entrada al sistema. Interrelación continua entre profesionales e instituciones q ordene el nivel técnico-administrativo.  APS como Programa de actividades: extender la cobertura de los programas y servicios a quienes manifiestan mayor grado de privación relativa. La Regionalización: se propone un sistema regionalizado, con máxima prioridad a la atención básica prestada a nivel local. La atención de la salud será más efectiva cuanto más próxima se halle al ámbito en el q las personas viven y trabajan, y de acuerdo con las necesidades características de c/región geográfica. La atención a la salud debe ofrecer el máximo nivel posible por el nivel más inferior del sistema, y los demás servicios ser utilizados de acuerdo a las necesidades. Debe conformarse una red integrada de servicios, q incluya al hospital, al Centro de Salud, la Unidad Sanitaria o bien programas orientados a mejorar la cobertura de salud. Esto debe concebirse como un proceso de descentralización administrativa, técnica y financiera, cuyo fin es el aumento de la accesibilidad a los servicios. Se destacan 2 estrategias operativas fundamentales: Los Sistemas locales de salud: gracias a las restricciones económicas y a la deficiencia en la distribución de los recursos, se propone el fortalecimiento de Sistemas Locales de salud (SILOS), entendidas como “unidades políticasadministrativas, basadas en un principio de articulación intersectorial, coordinan recursos de distintos sectores sociales para conducir el desarrollo de la salud de una región”. Áreas Programáticas: ámbito geográfico de cobertura asignado a un establecimiento sanitario, q pone en práctica el programa de atención médica y saneamiento ambiental, según capacidad de los servicios, posibilidad de acceso, y relación con otros centros asistenciales. Balance de APS, 28 años después: la estrategia de APS generó un conjunto de acuerdos, compromisos, definiciones conceptuales e ideológicas de gran impacto. Al cumplirse 25 años de la conferencia de Alma Ata, se

17 renovó el compromiso, respaldando la atención primaria como estrategia para lograr mayor equidad, debido a las profundas brechas q subsisten en la calidad de la salud entre los diferentes grupos de población. Los último logros sociales en educación y promoción de la salud: nutrición, abastecimiento de agua, asistencia materno infantil, prevención de endemias, saneamiento, planificación familiar, inmunizaciones, acceso a medicamentos y mejoras en las acciones de asistencia primaria de problemáticas específicas, como la salud bucal y la salud mental. De frente al nuevo milenio: la APS tiene un gran potencial para satisfacer 5 desafíos q se le presentan al futuro de la salud: 1. Garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la universalización de acceso; 2. Priorizar salud de grupos menos privilegiados y reducción de desigualdades; 3. Reducir la mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza de vida; 4. Salud eficaz q satisfaga a individuo y familia, y en la cual participen todos; 5. Promover el desarrollo articulado de los distintos proveedores de salud, el fortalecimiento de la infraestructura, y las capacidades institucionales, para el desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública. Las Metas de Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las naciones del mundo para mejorar el bienestar de las personas. Se han acordado las siguientes metas a alcanzar para el año 2015:  Erradicar la pobreza extrema y el hambre.  Lograr la enseñanza primaria universal  Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer  Reducir la mortalidad infantil  Mejorar la salud materna  Combatir el VIH/Sida, el paludismo y otras enfermedades  Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.  Fomentar una asociación mundial para el desarrollo. Calatayud, Francisco. Introducción a la psicología de la salud Cap.5. La psicología en la atención primaria de la salud Antecedentes y definiciones básicas: la AP debe contemplarse como uno de los momentos más importantes entre todos los procesos de atención a la salud. La definición expresada en Alma Ata lleva implícitas muchas proposiciones: es un modo de organizar la atención de la salud, se hace lo más cerca posible de la gente, y se lleva a cabo desde instituciones q no son de alta complejidad, pero deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia. Las acciones deber orientarse al máximo nivel de accesibilidad y con el uso de tecnología apropiada. Los servicios deben organizarse en programas q puedan ser evaluados, prestados ambulatoriamente, y con participación activa de la comunidad. La identificación de los problemas se hace a partir del diagnóstico de la situación, y de una concepción integral de promoción de salud, prevención y atención de las enfermedades y otros problemas de salud. Las prioridades en las acciones estarán determinadas por el equipo de trabajo, y deben dirigirse a lograr mayor impacto en la calidad de vida y el estado de salud, en un sentido positivo. Las acciones de salud deben alcanzar a las familias consideradas como unidad, a las instituciones, la comunidad, sus organismos representativos y sus líderes, y al medio ambiente. Y deben ser llevadas a cabo por equipos q integren el conocimientos y la tecnología de diferentes disciplinas y profesiones. Hay 2 concepciones muy asociadas al de atención primaria, q son: La promoción de la salud: tomó auge a partir del documento producido en 1974 por Canadá, q enfatizaba la PS como medio para enfrentar los problemas más significativos en la población, y la definía como “el proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y mejorar su salud”. Reformulada en 1986, en la “Carta de Ottawa”: “para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata de un concepto positivo q acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas”. Las acciones pueden definirse como el “conjunto de elementos básicos para realizar las políticas sanitarias orientadas a una estrategia poblacional en salud”. Deben tener carácter multisectorial (no exclusivas del sector salud), y multidisciplinario (no exclusivas de la medicina), e implicar compromisos de las autoridades políticas. Las acciones se resumen en:  Elaboración de una política pública sana.  Creación de ambientes favorables.  Reforzamiento de la acción comunitaria.  Desarrollo de las aptitudes personales.  Reorientación de los servicios sanitarios. La forma de ejecutar en la práctica las acciones de promoción, se resumen en:  Determinar “modelos de salud” (sólo hay modelos de enfermedad)

18  Fomentar estilos de vida sanos  Establecer estrategias de comunicación social  Desarrollar técnicas de trabajo comunitario La promoción de la salud se origina en las ciencias q se ocupan del comportamiento social. Las acciones promocionales necesitan apoyarse en conceptos puramente psicológicos tales como: hábitos, actitudes, motivaciones, interacciones personales y familiares y habilidades. Se hacen 6 recomendaciones para el trabajo de los psicólogos: 1) Identificar los problemas q requieren atención prioritaria 2) Para esa identificación, la información sobre la comunidad es la fuente para la toma de decisiones, debiéndose usar datos procedentes de registros 3) Trabajar en equipo con profesionales de otras disciplinas, compartiendo el conocimiento 4) Evaluar los resultados siguiendo un modelo de intervención, y con grupos de control 5) Utilización de diferentes procedimientos con carácter creativo 6) Estimular la más activa participación de los miembros de la comunidad Estilo de vida: concepto q describe de manera resumida, el conjunto de comportamientos q un individuo pone en práctica de manera consistente y sostenida en su vida cotidiana, y q puede ser pertinente para el mantenimiento de su salud, o q lo colocan en situación de riesgo para la enfermedad. Un estilo de vida saludable puede ser adoptado si se tienen los conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello. Para los psicólogos, es importante esclarecer la relación entre el ambiente y los comportamientos, y buscar medios para prevenir la adopción de aquellos q tienen un efecto negativo, así como para modificarlo. Asimismo, identificar en el ambiente los determinantes de esos comportamientos. La prevención y el control del riesgo de enfermar: la línea divisoria entre la promoción y la prevención es difícil de precisar; en la práctica las medidas en uno y otro sentido se llevan a cabo de manera conjunta. Se han establecido factores de riesgo q se asocian a muchas enfermedades, q no operan lineal o aisladamente, sino q en un sinergismo en el cual las causas deben adquirir la condición de necesarias, pero también de suficientes. Factores de riesgo: “característica o circunstancia determinada de una persona q, según los conocimientos q posee, asocia a los interesados a un riesgo anormal un proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente”. A los psicólogos nos interesas los riesgos asociados al comportamiento y a las circunstancias del ambiente social q los favorecen. Algunos factores de riesgo en relación con problemas de salud frecuente:  Riesgo psicosocial: concepto operacionalizado en 3 dimensiones, siguiendo la lógica de los 3 niveles de determinación de la salud: 1) la macrosocial: referido a la sociedad en su conjunto, comprendiendo características nacionales, culturales o religiosas; 2) la del micromedio: incluye la familia, vida laboral, relaciones inmediatas; 3) la individual: comprende al sujeto en tanto q orienta y regula su comportamiento.  Los acontecimientos de la vida: “eventos vitales”. Aquellos hechos, deseados o no, q ocurren en la vida del sujeto, q tienen tal importancia, q ejercen impacto en términos de vivencias emocionales, o q introducen cambios en los hábitos y costumbres, y q requieren de un esfuerzo adaptativo. Sin duda pueden ser encontrados en la historia reciente de alguien q comienza a padecer una enfermedad. Se puede entender como situaciones q poseen contingencias potencialmente productoras de estrés. El impacto de los acontecimientos debe ser entendido dentro de un contexto social y psicológico, q las consecuencias a largo plazo no son necesariamente dañinas, y q el hecho de q se desarrolle una enfermedad no depende tanto del impacto del acontecimiento, sino del patrón de búsqueda de ayuda para sus problemas. Los programas preventivos deben tener la capacidad de identificar en el ambiente social, aquellos acontecimientos q se presentan frecuentemente, y realizar todas las acciones q puedan hacerse sobre el ambiente determinado.  El estrés: aquellas respuestas del organismo ante cualquier evento en el cual las demandas ambientales, las internas, o ambas, agotan o exceden los recursos de adaptación del sistema social u orgánico del sujeto. La evaluación q éste hace del estímulo, influirá en la intensidad de su respuesta.  El patrón de comportamiento Tipo A: supone q hay ciertas personas más vulnerables a desarrollar enfermedades coronarias; son aquellas q mantienen un sentido de urgencia de tiempo, un exagerado sentido de involucramiento, multiplicidad de metas, hostilidad y competitividad en sus relaciones; son irritables, impacientes, enérgicos y tensos. Los q no son así, son del “Tipo B”.  Las creencias de salud: describe cómo las creencias de un individuo y el modo en q se estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar. Esto depende de variables como el deseo de evitar la enfermedad; y la creencia en una acción específica q la prevenga o la mejore.  El aislamiento / apoyo social: las personas q viven aisladas o disponen de pocos o malos contactos sociales, tienen más riesgo de enfermar o mala evolución de su enfermedad. Enfoques sobre prioridades de trabajo de psicología en la atención primaria: se proponen 5 categorías de problemas susceptibles de intervenciones psicológicas en el nivel primerio de atención: 1. Problemas de ansiedad y estrés: ansiedad, fobias, ataques de pánico, etc. 2. Trastornos de los hábitos: tabaco, obesidad, bulimia, alcoholismo, drogas. etc. 3. Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales: finalización de escuela, cambio de trabajo, jubilación, etc.

19 4. Problemas interpersonales, sociales y maritales. 5. Ajuste psicológico a la enfermedad física y a acontecimientos significativos. Con independencia de las características de cada comunidad y de la especificidad de sus realidades, hay temas q generalmente aparecen como prioritarios para la psicología, debido a q se vinculan con las variables psicológicas q más afectan el estado de salud. Cada uno de estos temas se relaciona con aspectos biológicos, psicológicos y sociales. A continuación, algunos de esos temas prioritarios (ver ejemplos de acciones q pueden ser realizadas por psicólogos en texto):  Salud reproductiva  Salud de los niños  Salud de los adolescentes  Salud de los adultos  Salud de adultos mayores Unidad II: El modelo Sanitarista y la psicología sanitaria El modelo clínico y el modelo sanitarista. Surgimiento y evolución histórica. Paradigma clínico y Sanitarista: categorías y dimensiones de análisis en el plano teórico, operativo y actitudinal. Congruencias e incongruencias en la aplicación de ambos paradigmas. Saforcada, Enrique. Psicología Sanitaria: Análisis critico de los sistemas de atención de la salud. Cap.3. Análisis de las concepciones y prácticas en salud: En el campo de la salud se ponen en juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien común frente a los intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la búsqueda de rentabilidad económica o lucro, etc. Esta problemática se analiza mediante la técnica de construcción de paradigmas, tomando el conj de dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la cual se quiere construir el paradigma. El concepto de DIMENSION hace referencia al conj de atributos q caracterizan a la cosa, entendiendo por caracterizar el “determinar los atributos peculiares de una cosa, de modo q se distinga de los demás”. La técnica de construcción de paradigmas hace posible diferenciar concepciones y prácticas de salud; además, a partir de las dimensiones, subdimensiones y atributos hallados, se puede construir una grilla de análisis, evaluación y visualización de:  la naturaleza real de planes, programas y proyectos.  la concordancia o discordancia entre objetivos y estrategias y herramientas utilizadas para alcanzarlos.  los insumos, tácticas, estrategias y objetivos q se manejan en la planificación.  los resultados parciales o finales de programas o proyectos.  las políticas y los contenidos de la currícula de formación de RRHH.  los efectos de cancelación q puedan producirse cuando se mezclan prácticas o conceptualizaciones provenientes de paradigmas contrapuestos.  las consecuencias en relación con la eficacia y eficiencia, de acciones provenientes de uno de los paradigmas, a través de los objetivos q se persiguen en el otro. Evolución histórica de las concepciones y prácticas científicas en salud: todo pueblo da origen, dentro de su cultura, a un área específica referida a la salud. A partir de la medicina griega y romana, se fue estructurando un cuerpo cognitivo teórico y práctico q atravesó toda la Edad Media, q van a ser desplazados por explicaciones sobrenaturales de la enfermedad, basadas en las creencias cristianas. Surge el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar el sufrimiento. La caída de Constantinopla puso fin al imperio romano, produciendo transformaciones económicas y culturales, y dando inicio al Renacimiento. Surge en la cultura europea la indagación en el campo de la realidad concreta, a fin de encontrar explicación a los fenómenos observables. Esto implicó el surgimiento del pensamiento científico. La indagación se orientó sólo a la enfermedad. Descartes, Bacon y Locke son los q van a posibilitar la búsqueda de la explicación de la enfermedad en lo corporal, partiendo del supuesto de lo mórbido como fenómeno parasitario, por lo tanto, provocado por agentes naturales externos. Desde fines del siglo XV hasta el S.XVII se consolida el pensamiento médico científico, organizándose alrededor de la enfermedad y la clínica; surge el hospital. Esto da origen a concepciones claramente individual-restrictivas: el hombre aislado de su contexto vital, sin tener en cuenta su ecosistema; se intenta explicar la enfermedad sobre la base de un marco teórico biológico, perspectiva q culmina en el S. XIX, con aportes de Pasteur, Breuer, Freud, q permitieron comprender y actuar más eficazmente ante las enfermedades, sean orgánicas o mentales. Hacia el 1700 surge una práctica y concepción en salud q ubicar al ser humano en su contexto social, y responsabiliza al estado por la salud de la población, dando origen a lo q se llama Sistema de policía médica. Estos desarrollos científicos-técnicos e ideológicos, van a verse consolidados por médicos q se hacen oír mediados del S.XIX en medio de las revoluciones liberal-burguesa. Guerin nombra MEDICINA SOCIAL a esta forma de concebir y actuar frente a los problemas de salud. En esta época surge la epidemiología como método científico de análisis de las epidemias. Las concepciones y prácticas en salud social-expansiva, buscan explicar los fenómenos emergentes del proceso salud-enfermedad, partiendo de q el ser humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas,

20 psicosociales y culturales. El ser humano deja de ser una entidad biopsíquica, y pasa a ser una entidad biopsicosociocultural, y económico-política. Hoy, el objeto de trabajo teórico-técnico de la Salud Pública es el proceso de salud-enfermedad, y todos sus emergentes, y el campo de acción es el conjunto social. Mientras q el eje teórico-práctico de las concepciones y prácticas individual-restrictivas es la clínica, el de las social-expansivas es la epidemiología. Se denomina “posición clínica” al 1º tipo y “posición salubrista” al 2º. Como la salud pública no pasa hoy por la enfermedad, como sostienen quienes pretenden medicalizarla, sino por la salud, se elige utilizar el término Salubrista q surge de salud, en lugar de Sanitarista q deriva de sanar. Aplicación de la técnica de construcción de paradigmas a las posiciones clínica y salubrista: se utiliza la idea de dimensiones y sub dimensiones, q permiten contar con una serie de indicadores q visualizan la naturaleza intrínseca de las 2 posiciones, y las relaciones entre ambas. Dimensiones y sub dimensiones tomadas en cuenta: se hizo hincapié en las dimensiones de soporte operativo, ya q es fácilmente observable, y también en el soporte teórico por ser el cimiento más básico de las concepciones y prácticas. Dimensión

Sub-Dimensiones.

Soporte Teórico

Soporte Axiológico

Soporte Actitudinal

Soporte operativo.

- Estructura y naturaleza del saber. - Objeto del saber. - Posición científico técnica. - Hipótesis etiológica utilizada. - Componentes involucrados en la hipótesis etiológica. - Concepción antropológica y del escenario de la práctica. - Ubicación del eje significación-valoración. - Posición básica en toma de decisiones. - Actitud del efector ante la demanda. - Orientación fundamental del efector. - Categorías de análisis y acción utilizadas. - Naturaleza de las acciones fundamentales - Campo de la acción. - Objeto de la acción. - Efecto buscado con la acción. - Incidencia de la acción. - Acciones fundamentales. - Indicadores válidos de solución de los problemas. - Función otorgada al componente informal del STS. - Orientación de la estructura disciplinaria del eq.de salud. Posición Clínica

Estructura y naturaleza del saber el sistema conceptual = Soporte teórico Monodisciplinario o bidisciplinario. Objeto del saber la enfermedad, entendiendo el estado de salud como ausencia de enfermedad Posición Científica técnica opera sobre la base de una preterición científico: la medicina omite todo lo q no pertenece al campo de la biología.

Posición Salubrista Estructura y naturaleza del saber sistema conceptual= Multidisciplinario: Comprensión dinámica de la problemática. Objeto del saber proceso de salud-enfermedad, salud=mayor estado de bienestar físico, psíq y soc posible en función del contexto psicosociocultural y económico-político de q se trate. Posición científico técnica opera desde un concepto científicoexpansivo, incorporando los conceptos y teorías de todas las disciplinas.

Hipótesis etiológica utilizada etiopatogénicas.

Hipótesis etiológica utilizada etiológico-integrales (marco teóricotécnico de la epidemiología integral)

Componentes de la hipótesis

Componentes de la hipótesis

21 etiológica consideradas huésped-agente. Concepción antropológica y del escenario de la práctica ser humano=nicho de la enfermedad

Soporte Operativo

Categorías de análisis y acción utilizadas individuales, diádicas o pequeños grupos. Sistemas cerrados

etiológica considerados tríada ecológica: huésped-agenteambiente humano (social y natural) Concepción antropológica y del escenario de la práctica ser humano=participante del proceso salud-enfermedad Categorías de análisis y acción utilizadas colectivas y sistemas abiertos.

Naturaleza de las acciones fundamentales pasivas, esperan la demanda.

Naturaleza de las acciones fundamentales activas, tanto en relación con la salud positiva como negativa.

Campo de Acción sólo la enfermedad (actual o o potencial)

Campo de acción proceso salud-enfermedad (emergentes positivos y negativos.

Objeto de la acción individuo descontextualizado

Objeto de la acción ecosistema dinámica biopsicosociocultural

Efecto buscado con la acción remisión del problema q generó la demanda.

Efecto buscado con la acción modificar condiciones y situaciones del entorno social q creó problema

Incidencia de la acción en individuo atendido

Incidencia de la acción en entorno social

Acciones fundamentales prioriza prevención 2aria. detección y tratamiento precoz de la enfermedad 2º lugar=prevención 1aria.

Acciones fundamentales prioriza protecc´y promoc´de salud, 2º lugar=prevención 1aria. 3º lugar=restablecimiento de la salud implica relación e/prev.2ria.y 3ria.

Función otorgada al componente informal del STS se prescinde del componente informal, es sólo desde donde viene la demanda

Función otorgada al componente informal del STS se le otorga una función participativa en las acciones de la salud, esto es fundamental para logro de objetivos

Orientación de la estructura disciplinaria del equipo de salud monodisciplinaria

Orientación de la estructura disciplinaria del equipo de salud multidisciplinaria

Formación de los profesionales de la salud: Dimensiones Posición clínica Orientación teórica básica Teoría de la enfermedad

Posición Salubrista Teoría del proceso salud-enfermedad

Estructura de la capacitación teórico-conceptual

Monodisciplina fragmentada y monoteórica

Multidisciplina integrada dinámica y multiteórica

Orientación de la formac´ en investigación

Investigac´ básica y diseño experimental biológ.

Investigac´aplicada y diseño epidemiológico ecológ.

Orientación de la habilitac´ teórico-técnico

Jerarquiza la complejidad c/apoyatura en contexto teórico-técnico

Jerarquiza la simplicidad c/apoyatura en contexto de la práctica

22 Evolución del modelo Salubrista y la nueva jerarquizacion de determinantes y emergentes del proceso saludenfermedad: las concepciones social-expansivas, constituidas por la conceptualización médico social y epidemiológica, integraron el componente ambiente natural, al modelo causal diádico de huésped-agente, propio de la clínica restrictiva. El perfil epidemiológico de la humanidad fue cambiando al aumentar la prevalencia de morbimortalidad, a expensas de las enfermedades no infecciosas (crónicas y degenerativas), y los accidentes, generándose la “2ª revolución epidemiológica”, según Milton Terris. El componente ambiente fue estructurándose con los otros 2 componentes, incorporando factores psicosociales y culturales. A esta estructura dinámica y de elementos interdependientes se la llamó “triada ecológica”, q mantuvo vigencia durante un par de décadas, pero ante problemáticas de alto impacto negativo para la salud, como el síndrome de estrés negativo, los componentes agente y ambiente se fueron haciendo más confusos y más dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad, dentro de ellos, los factores o fenómenos q afectaban la salud. En 1973 Lafranboise propone un nuevo modelo explicativo del proceso salud-enfermedad, centrado en el concepto de campo de la salud, con 4 componentes fundamentales: el biológico, el ambiente, los estilos de vida y el sistema de salud.

Campo de Salud

Biología humana

Ambiente

Estilo de Vida

Sistema de Atención de La salud.

Este modelo es tomado por Lalonde, ministro de Salud Pública de Canadá, para incorporarlo en la transformación del sistema de salud de ese país. Estilo de vida y ambiente son los 2 componentes q más contribuyen a la solución de problemas de salud. Al hablar de estilo de vida y ambiente humano, se está haciendo referencia a población sana, pues cuando el daño se ha instalado, el componente convocado es el sistema de salud. Esto va a privilegiar el trabajo en salud positiva, o sea, la promoción y protección de la salud por sobre lo asistencial. Por otro lado, los factores con mayor poder de determinación en el proceso salud-enfermedad, son de naturaleza psicosociocultural. Con referencia al componente estilo de vida, los particulares estilos de vivir de la gente dependen de variables tales como las representaciones sociales, los sistemas valorativo-actitudinales, los sistemas de significación de la realidad circundante, los sistemas de atribución, los procesos de socialización y de influencia social, etc. Estas variables son de naturaleza psicosociocultural. El componente ambiente humano queda definido por los mismos factores o variables mencionados, pero en este caso no configuran comportamientos, sino las condiciones del ambiente a través de los comportamientos humanos. La enfermedad nunca fue rentable para la sociedad, pero por 1ª vez en la historia del capitalismo y del liberalismo deshumanizado, también ha dejado de serlo para las empresas de salud y los gobiernos. Los clásicos mercados de la enfermedad hoy no son regidos ni por los prestadores directos (profesionales o clínicas, o “curadores”), ni por la industria de la tecno patología, sino por las empresas de medicina prepaga. Aquellos, circunscribían su mercado a los enfermos, estos últimos a los sanos, y los sanos son muchos más q los enfermos. Estas empresas venden un intangible potencial (seguros de vida), q se hace tangible actual cuando ocurre el daño. Pero atender el daño no es rentable para las empresas, en el nuevo escenario a quienes deciden y orientan el gasto, no les interesa la enfermedad, lo cual por razones muy diferentes, los hace solidarios con quienes promulgan los enfoques de la nueva salud pública. Las acciones tendientes a transformar o mantener los entornos humanos como “espacios salutógenos”, modificando o reforzando estilos de vida y/o el componente ambiental, tienen un fuerte efecto multiplicador, lo cual aumenta la eficacia (capacidad resolutiva), y al eficiencia (bajo costo relativo) de las acciones de salud desarrolladas en relación con estos 2 componentes. Cap.5. Los modelos y su relación con la eficacia y la eficiencia: Al evaluar los distintos paradigmas, se tiene en cuenta el modo q orienta a sus profesionales, y las estrategias globales de acción empleadas en los programas. La eficacia se mide a través de un coeficiente q surge de dilucidar las acciones resolutivas por las acciones totales, en relación con la población involucrada. Acciones resolutivas: están directamente relacionadas con la solución definitiva. Acciones totales: acciones resolutivas más acciones no resolutivas. Acciones no resolutivas: realizadas en relación al problema pero no directamente relacionadas con la solución definitiva. Un problema solucionado a medias es indicio de baja eficacia. Una alta tasa de recidivas también indica baja eficacia. La eficiencia se mide a través de un coeficiente q surge de dividir la eficacia por el costo.

23 En el modelo clínico se observan: múltiples actividades inútiles, duplicación de acciones, total carencia de un sistema de referencia q interconecte los distintos niveles de complejidad y los efectores de diferentes dependencia nacional, provincial y municipal. Es muy alta la ineficiencia del modelo clínico, dado sus grandes costos. El efecto multiplicador es uno de los factores principales de los altos niveles de eficiencia. Rodríguez Marin. Psicología Social de la salud. Cap. 1 Antecedentes de la psicología de la salud. Contribuciones de la psicología de la salud a la promoción de la salud, la prevención y rehabilitación de la enfermedad. La psicología social de la salud: fundamentos y campos de aplicación Es más fácil comprender la enfermedad asociada al malestar, al dolor, a la incomodidad, la fiebre, la hemorragia, etc, signos claramente perceptibles, y tienen una relación directa con la capacidad funcional de las personas, por ello es q la definición de salud más convencional es la ausencia de enfermedad. La salud sería “lo normal” frente a la “anormalidad” q sería la enfermedad. Es difícil trazar el límite entre normal y patológico. Por otro lado, personas diferentes le pueden otorgar valor diferente a la salud, en relación a otras preocupaciones de su vida. La salud y la enfermedad son construcciones sociales. Están determinadas por percepciones y metas compartidas, tanto en el significado q puedan tener los términos salud y enfermedad, como en los modos de comportarse ante ambas. Se entiende hoy por salud como “el nivel más alto posible de bienestar físico, psicológico y social, y de capacidad funcional q permitan los factores sociales en los q vive inmerso el individuo y la colectividad”. La aparición del nuevo concepto de salud se vio facilitada por: el aumento en la tasa de morbilidad y mortalidad, por enfermedades crónicas frente a las infecciosas; hallazgos epidemiológicos acerca del origen multicausal de estas enfermedades. Es evidente la implicancia de factores comportamentales, ambientales y sociales, además de los biológicos. Al hablar de comportamiento de riesgo frente a poblaciones de riesgo, se infiere el papel de la psicología como ciencia q estudia el comportamiento social. La aceptación del modelo biológico genera un sistema sanitario “pasivo” en el q únicamente se interviene a nivel curativo, dejando de lado el contexto ambiental y comportamental. Los sistemas sanitarios fracasan con esta intervención restrictiva, como ejemplo se ve descenso en la calidad asistencial, e incremento de costos. “Más recursos no significa acceso mejor a esos recursos sanitarios”. La salud es un derecho de la persona como tal, pero además una responsabilidad personal, q debe ser fomentada y promocionada por la sociedad, y cuyo planteamiento pasa por la participación activa y solidaria de la comunidad. La promoción de la salud es una tarea interdisciplinaria q exige la coordinación de las aportaciones científico-técnicas, de distintos tipos de profesiones. Todo lo expuesto implica directamente a la Psicología Social en las cuestiones de salud, q estudia los factores emocionales, cognitivos y comportamentales asociados a la salud y la enfermedad, integrando las aportaciones de otras disciplinas psicológicas. Tanto la relevancia de los factores psicosociales, como el papel de la psicología social en el análisis de la salud, se hacen visibles en los objetivos formulados por la OMS, en el programa “Salud para todos en el año 2000”. La Psicología de la Salud nace en los 70 en EEUU, y experimenta crecimiento a partir de investigaciones q demostraban conexiones entre procesos psicosociales y comportamentales, y cambios fisiológicos. Respecto del concepto, la Psicología de la Salud implica una serie de cuestiones:  Es una rama de la psicología.  Es un campo de aplicación de la psicología.  Estudia la conducta de las personas sanas, tanto como de las enfermas.  Estudia la conducta de aquellas personas y organizaciones implicadas en el cuidado de la salud o q pueden influir en las mismas.  Se centra en la salud-enfermedad física, más q en la mental. La psicología social de la salud: es constituida por la aplicación específica de los conocimientos y técnicas de la psicología social a la comprensión de tales problemas, y al diseño y puesta en práctica de programas de intervención. La psicología social estudia la conducta humana en interacción con el medio ambiente social. Así, al aplicarla al campo de la salud nos interesa el estudio de la conducta de salud-enfermedad, en interacción con otras personas. La conducta relacionada con la salud y la enfermedad se aprende y/o se realiza en un contexto social, por lo q un abordaje puramente individual, sólo ofrecería una perspectiva muy limitada de las relaciones entre conducta y enfermedad. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: mientras q la prevención es un concepto relacionado con la enfermedad, la promoción es un concepto relacionado con la salud y más amplio, ya q implica protección y mantenimiento de la salud, y promoción del estado vital físico, metal y social. La promoción de la salud se lleva a cabo mediante la educación sanitaria q representa una acción ejercida sobre los individuos para llevarlos a modificar sus comportamientos, a fin de q adquieran y conserven hábitos más sanos. Un ejemplo de su aplicación podría ser los efectos negativos en un hospital, q genera en el paciente, problemas con los q tendrá q aprender a manejarse. Las interacciones del paciente con el personal pueden generar una fuente de estrés. La acción del psicólogo social vendría enmarcada en lo q se ha denominado “el programa de humanización de la asistencia hospitalaria”, con objetivos claramente psicosociales. En la intervención comunitaria, la psicología social juega un papel importante en el diseño y aplicación de programas q estimulen a las comunidades a realizar acciones como donación de órganos o detección precoz del cáncer.

24 Montero, M. Psicología comunitaria, fundamentos y aplicaciones. El rol de la psicología en el campo de la salud pública: psicología de la salud, psicología sanitaria y psicología comunitaria. Principios de psicología comunitaria. La comunidad como objetivo y sujeto de acción social: Características del concepto de comunidad: pueden ser categorizadas en estructurales (aspectos relacionados con las personas q la integran y con el entorno); funcionales (interacción entre las personas y con su ambiente); y de dirección (intereses y necesidades compartidos entre sus miembros). a) Ocupación de área geográfica específica. b) Relaciones sociales habituales y frecuentes. c) Se comparten entre los miembros: ventajas y beneficios, intereses, objetivos, necesidades y problemas. d) La forma de organización de q se trate, conduce a modos de acción colectiva. e) Existe una identidad y un sentimiento de pertenencia. f) Carácter histórico y dinámico. g) Constituyen un nivel de integración concreto. h) Existe cultura compartida, habilidades y recursos derivados de esa cultura. Participación: “convierte en comunitaria a la acción social”, ya q ella supone, no sólo actuar conjuntamente, organizadamente, sino también colaborar en el sentido de aportar y de comprometerse, a la vez q se obtienen beneficios de los logros. Niveles de participación y compromiso: la participación es un proceso lleno de niveles, en el cual influyen el grado de compromiso y las condiciones materiales de vida de cada persona. Estos niveles funcionan como círculos concéntricos, cuyo núcleo lo constituye el grupo de máximo compromiso, dedicación y participación, quienes representan a la comunidad, a la vez q motivan (dirigentes o líderes). Un 2º círculo, integrado por personas q colaboran en tareas puntuales y asisten regularmente a reuniones. Un 3º, por los q sólo participan en tareas específicas. Un 4º por los q realizan donaciones o algunos aportes al trabajo colectivo. Finalmente se encuentran los espectadores curiosos. Los límites entre los niveles no son impermeables, siempre puede darse el flujo de unos a otros, de manera tal, q se logre el ensanchamiento de los 3 primeros niveles a costa de los 3 últimos. Todas estas formas de participación (del máximo posible al mínimo perceptible), significan un aporte, todas son necesarias para el logro de los objetivos. Investigación e intervención comunitaria deberían ser parte de un mismo, único proceso, partiendo de la concepción de q la Psicología Comunitaria está orientada al cambio social, q en ella no se da una relación sujeto-objeto, sino q plantea un cambio en el rol de los profesionales. Hay una relación sujeto-sujeto, ya q los miembros de la comunidad son investigadores internos, q participan como constructores de su propio destino, sobre la base del modelo de la investigación acción participativa. En relación con comunidades existen diferentes tipos de prácticas psicológicas: una Psicología tradicional, trasladando el consultorio a la comunidad, sin modificar rol, ni relación, ni práctica; una Psicología de la comunidad, con los profesionales asumiendo posición de activistas, y convirtiéndose en un trabajador más; una Psicología para la comunidad, en la cual se decide q hacer y cómo hacerlo; hasta una Psicología Comunitaria propiamente dicha, con identidad profesional, compromiso social y transformación del rol profesional. Es posible q no siempre quienes intervienen investigan, ni quienes investigan, catalizan cambios sociales. Áreas de intervención: áreas q dominan el panorama actual 1) Área de la Psicología Social Comunitaria: énfasis en desarrollo comunitario, organización popular, procesos psicosociales ligados a ellos, y en el punto de unión entre acción comunitaria, desarrollo y organización de la sociedad civil y acción política. 2) Área de la Salud Comunitaria: abarca promoción de la salud, prevención y curación de enfermedades, y educación para la salud. 3) Área de Educación Comunitaria: incluye aspectos psicológicos ligados al proceso de enseñanza-aprendizaje. 4) Área de trabajo Comunitario en organizaciones o instituciones formalmente estatuidas, con énfasis en la participación. Funciones de la Psicología comunitaria: son de 2 tipos, no excluyentes entre sí Catálisis social: consiste en generación, mantenimiento, apoyo y vigilancia de un proceso de cambio social en la comunidad, donde el rol del psicólogo es el de agente estimulador de las transformaciones. Su trabajo consiste en ayudar a q los miembros identifiquen y jerarquicen las necesidades q sienten, evaluando e identificando los recursos q disponen y las posibilidades de obtener otros, de manera q las necesidades latentes se conviertan en necesidades manifiestas, gracias a la formación de nuevos hábitos. El éxito de los psicólogos dependerá en: dejar de ser necesarios, y pasar a ser prescindibles, lo q indicará q la comunidad ha alcanzado el grado de desarrollo y autonomía necesarios, para mantener y llevar a cabo sus procesos de transformación. Asesoría y asistencia técnica: la catálisis supone el aporte de los profesionales, quienes no deben perder su identidad como tales, pero tampoco constituirse en “expertos”. Con compromiso, deben ayudar y transmitir esos conocimientos a la comunidad, para la realización de distintas actividades. Método de la Psicología Comunitaria: la estrategia más adoptada en la mayoría de los países es la investigación acción participativa (IAP), sus supuestos son:

25 1) Los seres humanos son los constructores de la realidad en q viven, por lo tanto, los miembros de la comunidad son actores fundamentales de los procesos q afectan a esa comunidad. Ellos son dueños de la investigación. 2) Una comunidad tiene desarrollo histórico y cultural, previo a la intervención. 3) La investigación está anclada espacial y temporalmente, por lo tanto, sujeta a los mismos procesos de cambio q la sociedad, y q las personas q la integran. No hay conclusiones últimas o definitivas, solo efectivas o inefectivas. 4) Las relaciones ente sujetos externos e internos deben ser dialógicas, horizontales. El investigador externo posee un saber especializado, los miembros de la comunidad saberes específicos. Todos enseñan, todos aprenden. No hay “expertos”. 5) Toda comunidad posee recursos para llevar a cabo su proceso de transformación. 6) Es posible combinar diferentes formas metodológicas (cualitativas, cuantitativas, históricas). Es el problema el q determina la estrategia de la investigación a seguir. La IAP permite adoptar diversos enfoques y estrategias metodológicas, las más frecuentemente adoptadas sigue los siguientes pasos: 1. Selección y/o contacto con una comunidad, en tanto q área problemática. 2. Familiarización entre investigadores y comunidad. 3. Reuniones con miembros de la comunidad o grupos organizados existentes. 4. Identificación de necesidades. 5. Jerarquización de necesidades. 6. Selección con la comunidad de un problema específico a trabajar, en función de la jerarquía de la necesidad, recursos disponibles y/o accesibles. 7. Establecimientos de planes de acción. 8. Acción comunitaria para llevar a cabo esos planes; rediseño y corrección en función de los logros, obstáculos, y del análisis y conocimiento producidos. 9. Registro de la actividad (diarios, técnicas estadísticas, informes parciales). 10. Evaluación y recuperación de la información y conocimiento producidos. 11. Devolución sistemática del conocimiento e información producidos. Principios q fundamentan la Psicología Comunitaria: han ido afinándose a través de la práctica y la experiencia, además de la misma reflexión teórica q esta rama de la psicología ha venido haciendo acerca de sí misma. 1. Catálisis social: supone q el agente de cambio social cumple un rol precipitador de la acción transformadora. 2. Autonomía del grupo: propone una orientación democrática, y q la acción esencial debe ser realizada por personas de la comunidad. 3. Prioridad: supone q la comunidad decide cuáles son sus necesidades, las jerarquiza y selecciona cuáles atacará en 1º lugar. 4. Realizaciones: mostrar los logros concretos de las personas, a fin de estimular el avance del proceso comunitario, y el desarrollo de la conciencia y la cooperación. 5. Estímulos: para q haya avance, son necesarios tanto los materiales como los no materiales, los de origen externo (reconocimiento), e interno (satisfacción). A éstos, se agregaron otros del contexto teórico de la disciplina y de su praxis: 6. Unión entre teoría y praxis: hay una relación dialéctica. No es posible separar una de la otra. 7. El poder y el centro del control: deben estar ubicados en la comunidad. 8. Orientación hacia la transformación tanto social como individual. 9. Socialización y resocialización: para desarrollar nuevos hábitos, y nuevas formas de acción, generando nuevas pautas de acción. 10. Del mínimo necesario versus el máximo deseable: debe trabajarse con el mínimo necesario, si bien la orientación debe ser atraer el máximo deseable. 11. Reflexión: supone no sólo un cambio en el ambiente, en la situación y condiciones de vida, sino también en las personas. La reflexión conduce a la acción y a la vez se genera en ella. 12. Problematización de la realidad: debe producirse un proceso de concientización, q permita el descubrimiento de las relaciones causa y efecto; y además un proceso de desideologización, desenmascarar las formas alienantes q impiden el desarrollo de la democracia, y q hacen natural y aceptable aquello q va en contra de los intereses de la comunidad. 13. Ambos procesos conducirán al principio de desnaturalización: plantear la perspectiva de lo no evidente, acercarse a los problemas desde posiciones y puntos de vista diferentes a aquellos adoptados comúnmente. Asumir “el otro lado”. 14. Recuperación crítica y devolución sistemática: posición congruente con la posición epistemológica y metodológica de la Psicología Comunitaria, desechando formas extractivas de elaboración del saber. La comunidad necesita recuperar su historia, reconstruir sus orígenes, para afirmar su identidad y extraer así recursos para la acción transformadora. Unidad III: La Epidemiología como eje teórico y científico del modelo Sanitarista Beaglehole y Bonita. Epidemiología Básica. OPS. Cap. 1

26 La visión epidemiológica: definición y fundamento de la epidemiología. Surgimiento y evolución histórica. Usos y aplicaciones. Situación de salud en Argentina: problemáticas sanitarias emergentes. El método Epidemiológico: preguntas clásicas del método científico: descriptivos, analíticos, experimentales. ¿Qué es la epidemiología? Contexto histórico: tiene su origen en la idea expresada por 1ª vez por Hipócrates hace más de 200 años, de q los factores ambientales pueden influir sobre la aparición de enfermedad, pero hasta el siglo XIX no empezó a ser relativamente frecuente q se midiera la distribución de la enfermedad en grupos determinados de población. Uno de los pioneros en utilizar la epidemiología fue Show, quien relacionó el cólera con la ingesta de agua contaminada, y a partir de ello, elaboró una teoría sobre el contagio de enfermedades infecciosas. Su investigación tuvo impacto directo sobre la política en general. El enfoque epidemiológico de comparación de tasas de enfermedad en subgrupos de la población humana, se utilizó cada vez más a fin del S.XIX y principios del S.XX. Sus principales aplicaciones fueron las enfermedades contagiosas. Se demostró q este método es una poderosa herramienta para revelar asociaciones entre condiciones o agentes ambientales, y enfermedades específicas. Epidemiología moderna: un buen ejemplo es un estudio reciente sobre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón, donde se hizo evidente q en muchas enfermedades son diversos los factores q contribuyen a su causalidad. Algunos de ellos son imprescindibles para la aparición de la enfermedad, mientras q otros se limitan a incrementar el riesgo de desarrollarla. El análisis de estas relaciones obligó a desarrollar nuevos métodos epidemiológicos. Definición de epidemiología: “El estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especificas, y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”. Esta definición subraya el hecho de q los epidemiólogos no sólo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino q también se ocupan de los estados sanitarios más positivos y de los medios para mejorar la salud. Objeto de estudio: la población humana. Los primeros estudios epidemiológicos trataban las causas de las enfermedades trasmitibles, esto puede conducir a la identificación de métodos preventivos. En este sentido, la epidemiología es una ciencia médica básica, cuyo objetivo es la mejora de la salud de la población. La causación de algunas enfermedades puede depender únicamente de factores genéticos, pero es mucho más frecuente q dependa de la interacción entre factores genéticos y ambientales. El comportamiento y el modo de vida tienen mucha importancia; la epidemiología se utiliza c/vez más para estudiar tanto sus influencias como la intervención preventiva, encaminada a la promoción de la salud. La epidemiología estudia también la evolución y el resultado final (historia natural) de las enfermedades en personas y grupos. La epidemiología presta apoyo a la medicina clínica como a la preventiva. A menudo se la utiliza para describir el estado de salud de los grupos de población. El conocimiento de la carga de enfermedades en las distintas poblaciones, es esencial para las autoridades sanitarias, q buscan la forma de utilizar recursos limitados, para lograr el mejor efecto posible, lo q les obliga a identificar programas sanitarios prioritarios de prevención y de asistencia. Logros de la epidemiología: viruela, fiebre reumática y cardiopatía reumática, hipertensión arterial, fracturas de cadera, Sida, enfermedades por deficiencia de yodo, tabaco y cáncer de pulmón, entre otras. Guerrero, González. Epidemiología. Indicadores epidemiológicos. Cap. 4 Indicadores epidemiológicos: frecuencias, proporción, razón, tasas. El estudio epidemiológico de una enfermedad cualquiera reclama, en 1º lugar, el conocimiento de su frecuencia en cualquiera de sus manifestaciones (mortalidad, morbilidad, invalidez, secuelas, ausencia, etc.). La frecuencia puede expresarse mediante los denominados indicadores, los cuales se agrupan generalmente en los tipos q se describen a continuación. Cifras absolutas: materia prima de la epidemiología (nº de casos, series de casos). Señalan cuántos hechos existían en cierta fecha, y ayudan a definir la magnitud de un problema. No son muy útiles para medir y comparar los fenómenos de la salud y la enfermedad en función de ciertas variables (personas, tiempo, lugar), lo cual es una de las funciones primordiales de la epidemiología. Para ello es necesario recurrir a las cifras o frecuencias relativas. Frecuencias relativas: provienen de relacionar una frecuencia absoluta con otra y otras. Dentro del término genérico de frecuencias relativas se incluyen varios términos (razones, proporciones, tasas, índices, coeficientes, etc.) acerca de cuyo significado específico no hay acuerdo general. Se consideran los más usados en medicina y salud pública a la q se atribuirán la definición comúnmente aceptada. Razones: señala el tamaño de un nº respecto a otro q se toma como la unidad (o como cien). Las 2 cantidades q se relacionan no están contenidas una dentro de la otra. Es un indicador fácil de calcular, y permite comparaciones rápidas y concisas. Proporciones: señala el tamaño de la parte de un total, respecto a dicho total. Como el numerador es siempre parte del denominador, el valor de la proporción será menor a la unidad, por lo cual suele multiplicarse por el factor 100. Permiten comparar 2 grupos de tamaño distinto. Se expresan en términos de porcentaje o por ciento. Se puede valorar la importancia de un fenómeno respecto a la totalidad. Tasas. Para medir el riesgo de q ocurra un evento y poder hacer comparaciones válidas, se debe relacionar ese evento con la población en la cual aconteció o puede acontecer. Esa relación se conoce con el nombre de tasas, concepto q puede aplicarse a cualquier evento epidemiológico o demográfico. Se pueden clasificar de acuerdo a la

27 naturaleza del evento (natalidad, morbilidad, letalidad, etc.); o de acuerdo a la constitución de la población (crudas, específicas, etc.). Para q la comparación sea válida se deben cumplir ciertos requisitos: los términos de la relación, deben referirse al mismo lugar, mismo lapso y misma población; deben ser sólo hechos q sean similares; a veces habrá q ajustar diferencias q se puedan presentar. Indicadores de Mortalidad: están sujetos a muchas causas de error, ya sea por desconocimiento de la causa, o la inexactitud de los datos, o por el diagnóstico médico. Sin embargo, son muy utilizados, ya q se basan en un hecho definitivo y fácilmente comprobable. Tasas de mortalidad: su numerador es el total de muertes registradas en el área, y durante el período considerado. Su denominador es la población total estimada para la mitad del período, y su factor multiplicador la cifra 1.000. Es fácil de calcular, pero su simplicidad la hace inadecuada para comparar situaciones q varían en relación con las características de la población. Nº de muertos menores de un año Tasa mortalidad infantil = _______________________________________ Total de nacimientos vivos en un año Nº muertes causas (embarazo, parto, puerperio) Tasa mortalidad materna = _____________________________________________ Total de nacidos vivos en un año. Frecuencias proporcionales: se utilizan para valorar la importancia relativa de la mortalidad con determinada característica, respecto a la mortalidad por todas las causas o en todas las edades. La mortalidad proporcional por causas, ayuda a evaluar la importancia relativa q una causa o un grupo de ellas tiene dentro del conjunto de causas de defunción. Tabla de vida: es uno de los métodos más valiosos para analizar la mortalidad. Se construye siguiendo a un grupo de nacidos hasta el fallecimiento de todos, pero por ser esto imposible, en la práctica se sigue a un grupo hipotético. Indicadores de morbilidad: la OMS define “toda desviación subjetiva u objetiva de una estado de bienestar fisiológico”. La morbilidad puede medirse en términos de personas enfermas o de episodios de enfermedad, y estimarse la duración de c/u. Incidencia: puede usarse el término en función de cifras absolutas o de tasas. Es un indicador útil sea para buscar agentes causales o quiera conocer el impacto de ciertas medidas sobre el desarrollo de una enfermedad. Prevalencia: indica la frecuencia de una enfermedad. Permite medir la carga de la enfermedad sobre la población, en un lapso dado Bonzo, Castro, de Lellis. El factor humano en la Salud Pública. Concepto de riesgo. Factores de riesgo. Aportes Psicosociales al concepto de riesgo En nuestro país el sistema de salud está caracterizado por la ineficacia e ineficiencia, por ello se considera poco factible el funcionamiento de APS como estrategia global entendida como reestructuración del sistema de salud y puerta de entrada a él. Se propone entonces trabajar en las fisuras q ofrece el sistema: los programas. Es aquí donde se inserta el enfoque de riesgo como instrumento fundamental para el logro del principio de equidad. Así cobra importancia el concepto de la psicología social, al tener en cuenta q los sujetos se hallan insertos en comunidades, interactuando permanentemente, y q justamente por eso, cabe pensar q en la producción de las enfermedades tienen importancia no sólo los factores biológicos sino también, a nivel semejante, los psicosociales. Si se los tienen en cuenta, se podrían implementar estrategias en relación al cambio de actitudes, creencias, prejuicios, estilos de vida, sistemas valorativos, actitudinales, etc. Marco conceptual: la propuesta de APS rescata la necesidad de trabajar a partir de equipos de salud interdisciplinarios. La Psicología en nuestro país ha pasado por un proceso de autolimitación de sus potencialidades; tanto en sus prácticas, al trabajar sobre prevención secundaria y a veces terciaria exclusivamente, como en los marcos teóricos, predominando el psicoanalítico. Superar estas falencias aportaría al logro de estrategias de acción más eficaces q las actuales, y contribuiría a mejorar el grave estado de salud q sufre nuestro país. La psicología podría aportar herramientas teóricas y técnicas a la epidemiología, entendida en sentido amplio, como “el estudio de las enfermedades de una sociedad”. Entre los métodos q utiliza esta disciplina se encuentra el enfoque de riesgo q se emplea para medir las necesidades de atención por parte de los grupos específicos, contribuyendo a establecer prioridades en salud, así como necesidades de reorganización de los servicios de salud. Factores de riesgo y daños a la salud: Herman San Martin define a los factores de riesgo “como toda circunstancia o característica determinable, vinculada a una persona o una población, de la cual sabemos q está asociada a un riesgo de enfermar o de la posibilidad de evolución de un proceso mórbido, o de la exposición especial a un tal proceso”. La noción de daño nos habla de cualquier alteración de la salud en sus diferentes grados. Esto supone q la diferencia entre daño y factor de riesgo depende de donde uno se pare en la cadena etiológica: para lo q un determinado daño constituye su factor de riesgo, para otro factor de riesgo q la antecede puede ser en sí misma, ya un daño. Ej: si el daño es un estado depresivo, podemos considerar el desarraigo cultural como uno de los factores de riesgo, pero a su vez, el estado depresivo puede ser el factor de riesgo de un daño mayor: el suicidio.

28 Vulnerabilidad psicosocial: aquellas características propias de un sujeto o grupo de sujetos, q hacen q ellos mismos tengan una probabilidad mayor de padecer un daños. Se estima q el 42% de estas patologías se relacionan con los estilos de vida, mientras q el resto se distribuye entre las variables de medio ambiente, servicios de salud y biología humana. Este dato justifica el abordaje del enfoque de riesgo desde una perspectiva psicológica-social. Nuestra disciplina tiene la tares de sistematizar metodologías para aportar a la epidemiología información sobre los grupos vulnerables, atendiendo no sólo las conductas manifiestas, sino también desentramando todos los niveles de complejidad q intervienen. Junto con la identificación de los grupos vulnerables, la metodología del enfoque de riesgo, propone una distribución equitativa de los recursos. También debería incluirse los recursos psicosociales q la comunidad tiene para afrontar sus problemas de salud. La tarea será construir conjuntamente recursos q promuevan un mayor grado de salud y participación. Situación de riesgo: al evaluar la relación entre daños y factores de riego, la epidemiología tiende a hacerlo sin considerar las interacciones entre estos últimos. La visión ecológica social resulta fundamental para entender los procesos de adaptación de los sujetos a su ambiente históricamente determinado. Esto implica concebir los factores de riesgo conformando un sistema dinámico, denominado “situación de riesgo”. Si bien los cambios en cualquiera de ellos significan modificaciones en la relación con los otros, dependerá del tipo de factores de riesgo de q se trate, el estos cambios sean dentro del mismo sistema (situación) o q impliquen un cambio de tipo estructural. Percepción del riesgo: la manera en q reaccionamos depende de la manera en q percibimos, por lo tanto, la forma de actuar de una comunidad frente a los factores de riesgo se explica desde cómo los percibe. Hay 2 aspectos a la conforman: a) Cognoscitivo-informativo: permite la clasificación de lo percibido, asignándole una identidad. b) Valorativo-actitudinal: permite seleccionar lo percibido según factores activos, normativos y valorativos de la propia cultura o grupos sociales. La percepción del riesgo es un elemento fundamental dentro de un enfoque de riesgo q apunte a la modificación concreta de la realidad sanitaria, porq cuando la comunidad percibe su situación de riesgo, se cuenta con un recurso facilitador para la programación de las actividades preventivas. Y cuando no percibe o lo hace erróneamente, este hecho en sí mismo podría ser un factor de riesgo de tipo psicosocial muy importante, ya q al obstaculizarse el reconocimiento de otros riesgos, esto generaría daños evitables a la salud. El tecnólogo q pretende conocer la situación de riesgo desde su campo científico, debe comprender q también él, puede cometer errores a partir de su percepción. Al momento del diagnóstico, para programar las tareas preventivas, es necesario considerar 2 dimensiones: a) la situación de riesgo real, definida como la totalidad de factores de riesgo actuantes y su interrelación; b) la situación de riesgo percibida, tanto por la comunidad como por los efectores de salud, q pueden ser coincidentes o no entre sí, y con respecto a la situación de riesgo real. Es posible q, dada la falta de coincidencia, la 1ª tarea preventiva sea trabajar sobre la percepción de ambas partes, de modo q se llegue a una construcción conjunta de la situación de riesgo real. Este proceso de construcción se denomina concientización, q se realiza en un proceso común. Los recursos psicosociales aumentan en los sujetos la resistencia o facilitan la adopción de modos de vida sanos, como también la percepción del riesgo, en tanto condición para la eficacia y eficiencia de las acciones sanitarias. Saforcada. Psicología Sanitaria. Análisis crítico de los sistemas de atención de la salud. Epidemiología psicosocial. Aplicaciones del método epidemiológico a los aspectos psicosociales del proceso saludenfermedad. Cap.11. Psicología y salud en la Argentina Una adecuada formación de los psicólogos implicaría mejoramiento en las condiciones de salud, y un cambio total en la imagen de la profesión. Uno de esos cambios más necesitados, tal vez sea el de atención de la demanda, en tiempo y forma, en los servicios de salud mental de hospitales. Otro es trabajar eficazmente en programas de protección y promoción de la salud. Otro campo q requiere de la urgente participación de la psicología sanitaria es el referido a las enfermedades endémicas (chagas, malaria, tabaquismo). En todos los casos, para reducir las tasas de prevalencia se deben encarar 3 tipos de problemas de factor humano, o sea, de naturaleza psicológica: 1) Lo relacionado con la subjetividad (sistema valorativo-actitudinal, sistema de atribución, representaciones sociales, dinámica de la autoestima, etc.) 2) Los comportamientos ambientales. 3) Los estilos de vida. Un 4° aspecto problemático, es q se humanice el trato dispensado a los usuarios de los servicios de atención de la salud, q a su vez, mejoraría la calidad de vida en el ámbito institucional (hospital, sanatorio). Un 5° sería la desaparición de la barrera psicosocial cultural, instalada en el espacio intersubjetivo general, como producto de la interacción negativa entre el componente formal / cuasiformal, y el componente informal de STS. En esta dirección se abriría otro campo de trabajo: el de investigación y acción psicosocio-sanitaria y epidemiológica psicosocial, q posibilitaría un mejoramiento de la orientación y las condiciones de las prácticas del equipo de salud, así como también de su eficacia y eficiencia. En este sentido, uno de los grandes problemas de salud en Argentina, está ocasionado a la falta de visualización por parte de los profesionales, de una gran cantidad de síndromes, q por

29 tal razón no son atendidos. Esto sucede por carencia de las necesarias estructuras conceptuales y perceptivas q permiten ver lo q se manifiesta en la realidad. Una norma básica de la planificación y programación en salud, desde la perspectiva de su atención comunitaria, es q las acciones deben basarse en información epidemiológica, q haga visibles los problemas y las dimensiones correctamente, en tanto cuestiones de salud colectiva. La significación y valoración de los problemas de salud, pasa por la comunidad, y no por los servicios de salud o equipos profesionales. Es a través de la misma comunidad q deben revertirse los resultados de las investigaciones, para q de su propia organización y recursos surja el afrontamiento eficaz y eficiente de sus problemas más básicos y generales, dentro de las estrategias de APS, de SILOS, y de la Intervención de la Comunidad en el desarrollo Sanitario (ICS). Estas consideraciones muestran q hay temas sanitarios psicosociales excluidos de los desarrollos científico-técnicos, y de las políticas trazadas para el 1° y el 2° nivel de atención de salud. Esto se debe a barreras culturales q traban las soluciones, y a su vez, acrecientan y multiplican los problemas de salud. Por lo cual hay q tener presente q para trabajar en comunidad, es necesario operar en función del siguiente principio normativo: “respetar desde el punto de vista ético y valorar desde las perspectivas científico-técnicas, y de la planificación / ejecución de acciones, la visualización y conceptualización q tiene la comunidad de sus problemas de salud; aún con la posibilidad de q un determinado problema real para la comunidad, no lo sea para el equipo de técnicos, y viceversa”. Una investigación participativa en epidemiología psicosocial: la propuesta de investigación empírica tiene por objeto relevar el conocimiento pre científico, con el q se debe familiarizar antes de construir el objeto científico. Conocer lo q la comunidad categoriza como problemas de salud, así como las reglas q determinan, significan y dan sentido a sus comportamientos relacionados con la salud, fundamentan el modo científico-profesional de conocer y actuar. La explicación científico-técnica necesita el aporte del saber comunitario, para disminuir el riesgo de construir categorías nosográficas y modos de abordaje válidos para los profesionales, pero poco significativos e inoperantes para la comunidad. Etapa cualitativa Método: técnica grupal de recolección y análisis de los datos “Grupos de Visualización y Conceptualización Participativa (GVCP)”, construida especialmente. La información se produce en los mismos GVCP, y la generan exclusivamente los miembros de la comunidad. El coordinador se limita a facilitar la dinámica grupal. El trabajo grupal se centra en los fenómenos psicosociales visualizados como problemas de salud. Resultados: la información producida en el 1° y 2° nivel de análisis, cristalizó en el siguiente listado de problemas de salud o enfermedades, sus definiciones y sus indicadores:  Miedo social: por los niveles de violencia y desorganización social.

      

Abuso de autoridad: miedo ante las instituciones de seguridad. Defraudación: pérdida de confianza en personas o instituciones. Desaliento / desesperanza: sienten q no pueden modificar sus condiciones de vida. Desunión comunitaria: falta de interés para solucionar conjuntamente los problemas barriales. Disgregación familiar: deterioro de los vínculos. Marginación / discriminación: sentirse así por el lugar de residencia y por el nivel económico-social.

Daños provocados por los modelos culturales: influencia negativa sobre la conducta generada por los modelos transmitidos por las instituciones y los medios de comunicación.  Embarazo adolescente sin apoyo familiar: son rechazadas por la madre. Discusión: esta investigación fue un 1° intento de cambiar el eje de significación-valoración de los problemas cognitivos y operativos, q plantea el proceso de salud-enfermedad, desplazándolo del contexto científico-técnicoprofesional, al del conocimiento de la población lega. El trabajo de los expertos no fue satisfactorio, pues la respuesta no se ajustó a la consigna, haciéndose evidente una diferencia (hiato), entre el discurso de la comunidad, y el de los profesionales. Hay q observar q lo q la comunidad visualiza como enfermedades o daño, es lo q en el pensamiento profesional tiende a ser visto como factores o situaciones de riesgo. Estas cuestiones requieren ser indagadas, pues estarían indicando q, con las estrategias y los objetivos habituales de las acciones de salud, desarrolladas en poblaciones “de riesgo” o “en riesgo”, frecuentemente se trabaja en medio de daños profundos, y en pleno proceso de multiplicación, pero sin “verlos”. Es por esto, q estos daños no pueden evitarse, y así se incrementa la ineficacia e ineficiencia del accionar en salud pública. Etapa cuantitativa: sobre la base de los síndromes hallados, se pasó a explorar la prevalencia con la q se presentan. En esta 2ª etapa se utilizó un instrumento de recolección de datos q no fue sometido a los procedimientos psicométricos necesarios para alcanzar la objetividad, validez y confiabilidad, por falta de recursos económicos. Método: el objetivo en esta etapa fue detectar la percepción subjetiva de la población, en cuanto a padecer o no los síndromes. La estrategia a seguir fue la de tamizado, dirigida a detectar la posible presencia o no de c/u de estos síndromes. Se tomaron muestras a otro grupo para contrastar los del barrio de Avellaneda Unidad IV: La planificación en salud.

30 El proceso de planificación: el enfoque estratégico y normativo. Niveles macro y micro. Plan, programa y proyecto. Etapas de planificación. Criterio de factibilidad. Evaluación de procesos, resultados e impacto. Aportes de la psicología al proceso de planificación. de Lellis, Stonski. El proceso de planificación en salud. 2006 Planificar significa fijar cursos de acción con el propósito de alcanzar determinados objetivos, mediante un uso eficiente de los medios. Se trata de generar alternativas donde estas no existen. Es un proceso implementado con el fin de alcanzar determinados fines, deseables y/o esperables. Para ello se deberá realizar una jerarquización de los problemas con criterios de gravedad y una priorizacion de las acciones, a la luz de los recursos disponibles. ¿Por qué planificar? - Supone un conocimiento de la realidad sobre la q se va a actuar, expresada en un diagnóstico. - Sienta las bases para una toma racional de decisiones q se traducen en una serie de actividades sistemáticamente organizadas, q procuran alcanzar determinados fines. Se configura como “una guía q precede y preside la acción”. - Procura incidir en el curso de determinados procesos con el fin de q se cambie una situación inicial por otra denominada situación deseada. - Supone una relación de asociación entre lo decidido (programado), lo realizado (ejecutado) y lo obtenido (resultados). En tal sentido, planificar implica prever hacer algo, q debe expresarse en objetivos definidos. - Es un fenómeno complejo q requiere un abordaje multidisciplinario, ya q cada disciplina tiene su propio punto de vista. Definición precisa: un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios, para conseguir los objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir las soluciones óptimas entre muchas alternativas, esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro. El proceso de planificación: A partir de esos conceptos, se puede señalar q la planificación es un proceso dinámico, es decir, se trata de una actividad q no termina con la formulación de un plan determinado, sino q implica un reajuste permanente entre medios, actividades y fines, mediante los cuales se pretende incidir sobre una realidad en continua transformación. En el campo sanitario, por ejemplo, la planificación está íntimamente ligada al contexto histórico y sociopolítico en el q se aplica, contexto q cambia permanentemente, tanto en relación con el sujeto q planifica como en relación al área de intervención, sobre la cual se intenta producir modificaciones. Al tratarse de una “tecnología”, puede ser utilizada con diferentes intencionalidades y en diferentes circunstancias. “Se pude programar para la libertad o para la esclavitud, para la miseria, para la cultura o para la ignorancia”, según sea el marco del proyecto político en el q se realizan. En las últimas décadas se han cristalizado 2 modelos diversos de planificación: normativa y estratégica, según se conciba el contexto, los destinatarios y el poder. Ambas tratan de someter a la voluntad humana el curso y dirección de procesos sociales, mediante una serie de procedimientos q imprimen racionalidad a las actividades q se realizan, para conseguir determinadas metas y objetivos. Planificación normativa: utilizada desde el Estado (inicialmente socialista) para el diseño de la política pública en algunos de sus niveles, es considerada como la planificación social tradicional. Este tipo de planificación restringía la conducta e iniciativa de los otros actores sociales (objeto de la planificación). Se basa en el supuesto de q el poder de la decisión está bajo el control del planificador, quien analiza previamente los comportamientos humanos, fija los deseables y arbitra los medios para lograrlo. Lo esencial en este estilo de planificación es la utilización de una serie de procedimientos normativos, en los q interesa determinar las acciones necesarias para alcanzar metas y objetivos, establecer los tiempos de una trayectoria q conduce desde el modelo analítico (resultado del diagnóstico) al modelo normativo (lo q se quiere obtener). La planificación es un modo de actuar sobre la realidad, a partir de lo q decide el sujeto planificador. Los siguientes aspectos permiten caracterizarla como: -Tecnocrática: son los técnicos los q saben y deben determinar las prioridades sociales, las necesidades objetivas, las mejores soluciones y estrategias a aplicar. -Centralista: el organismo ejecutivo planificador es el actor central de la intervención. - Autoritaria: se funda en la autoridad del Estado, y su poder de coerción. -Irreal: supone el contexto estable, predictible, y los objetivos diseñados aceptados universalmente, sin despertar oposición. A mediados de los 70, los determinantes sociales actúan sobre el proceso de planificación, y se comienza a revertir este enfoque, cuyo sesgo es tecnocrático y economicista. Si bien son procesos interrelacionados, la planificación y la ejecución de un plan son distintos, y deben considerarse analítica y metodológicamente separados. La planificación resulta anticipatoria de un conjunto de decisiones q deben ser formuladas por los responsables de elaborar el plan o programa, pero q deben ser aprobadas por quienes tienen poder político. Planificación Estratégica: es un intento de superar esas dificultades y limitaciones. Este marco teórico, conceptual y operativo facilita la consideración de dimensiones subjetivas (incluyendo las herramientas analíticas para manejar la complejidad), ofrece una articulación con su medio y con otros actores q concurren en un mismo espacio de transformación, y es coherente con las necesidades q enfrentan los decisores. También llamada situacional, ya q el planificador tiene q hacer un cálculo de los factores y recursos escasos q afectan su trabajo, porq quien planifica es el q hace el cálculo de síntesis q preside la acción.

31 La planificación estratégica o situacional, como método más apto para comprender y actuar en situaciones de poder compartido, se enmarca en una concepción procesual, acerca de la construcción del conocimiento y la acción humana, en la cual aparecen contingencias y situaciones previsibles. Se utilizan procedimientos estratégicos partiendo de una situación inicial (diagnóstico), y se establece una trayectoria (arco direccional), hacia la situación objetivo, mediante el consenso entre diferentes actores sociales. La planificación se basa en q el modelo político de comportamiento, resulta de la actuación de los diferentes actores sociales, los cuales no tienen los mismos objetivos ni estrategias de actuación similares. La situación objetivo es el marco de referencia q indica la situación q se desea alcanzar, y de la q se deriva la direccionalidad de las acciones. Hay q articular la lógica de la formulación, con la lógica de la realización. La planificación y ejecución debe realizarse teniendo en cuenta: -El máximo aprovechamiento de oportunidades y alternativas. -Minimizar los riesgos, dificultades y contingencias q obstaculizan el desarrollo del plan, y establecer las previsiones para superarlos. En relación al sector salud, la planificación estratégica se apoya en el principio de q se trata de un sistema con dependencia de variables externas q inciden sobre el mismo, de gran complejidad en definición de problemas, de fragmentación y conflicto por la existencia de múltiples actores. Niveles operacionales de la planificación: plan, programa, proyecto. Cada uno de estos términos implica distintos niveles de concreción. PLAN: es el término de carácter más global. Un plan hace referencia a las decisiones q expresan los lineamientos políticos fundamentales, las prioridades q se derivan de esas formulaciones, las directrices ideológicas o valorativas, la asignación de recursos, estrategias de acción y los medios e instrumentos q se utilizarán para alcanzar los objetivos. La finalidad del plan es trazar el curso deseable y probable q se seguirá en el desarrollo de un sector o área específica. Ejemplos: Plan de lucha contra el tabaquismo, Plan Nacional de prevención y control de la enfermedad del chagas. El plan es el parámetro técnico-político dentro del cual se enmarcan los programas y proyectos, aunque no esté compuesto necesariamente por ellos. PROGRAMA: conjunto organizado, coherente e integrado de actividades, servicios o procesos, expresados en un conjunto de proyectos relacionados o coordinados entre sí, y q son de similar naturaleza. Ejemplos: programas de la 3ª edad, de salud materno-infantil, etc. Un programa operacionaliza un plan mediante la realización de acciones orientadas a alcanzar las metas y objetivos propuestos dentro de un periodo determinado. PROYECTO: conjunto de actividades concretas, interrelacionadas y coordinadas entre sí, q se realizan con el fin de producir determinados bienes y servicios capaces de satisfacer necesidades y/o resolver problemas. Ejemplo: la construcción de una escuela es un proyecto dentro del programa de construcción. Dado q un programa está constituido por un conjunto de proyectos, la diferencia principal radica en la temporalidad más acotada de este último, y el grado de operacionalización total q cabe esperar en la formulación del mismo. Planificación hace referencia al proceso de formulación y definición de objetivos y prioridades a nivel macrosocial (provincial, regional, nacional), o bien a nivel microsocial, en relación a una rama o sector (económico, social o cultural). Programar consiste en decidir anticipadamente lo q se quiere hacer, o se estima necesario. Es el conjunto de procedimientos y técnicas por medio de las cuales se establecen actividades y disposiciones para formular o elaborar planes, programas o proyectos. Esta tarea de programación se apoya en los resultados del diagnóstico (situación inicial o modelo analítico), en el cual se describe lo q se denomina una situación problema. Y tiene como referencia la situación definida como aquello a donde se quiere llegar (situación objetivo o modelo normativo). Cuando se operacionaliza la planificación, la programación supone: q los propósitos generales se definan en objetivos concretos, q se identifiquen y selecciones las acciones teniendo en cuenta los recursos disponibles, y q se elabore un presupuesto o estudio de costos. Programación estratégica en el nivel local: a diferencia del proceso de la planificación normativa, la programación no tiene comienzo ni término definido. Se trata de un proceso flexible q debe adaptarse a la realidad de cada contexto, uniendo la observación de lo cotidiano con la visión estratégica, y puede ser aplicado en el nivel local, sin omitir la consideración en torno al contexto regional y nacional del q forma parte. 1. Momento explicativo: Diagnóstico de salud en la población. En la 1ª etapa predomina el momento explicativo donde se efectúa el análisis de la situación inicial. Se expresa en un diagnóstico q proporciona datos de la realidad sobre la q se va a actuar. En el ámbito de la salud resulta relevante efectuar un análisis completo de los problemas de salud de la zona, y la evaluación de los factores sociales, culturales, psicológicos y/o biológicos q inciden sobre el daño identificado. Los problemas de salud son aquellos q, por su gravedad en términos de la tasa de mortalidad, en el acortamiento de esperanza de vida, en la disminución de la calidad de vida o producción de invalidez o limitación funcional, producen efectos negativos relevantes en la comunidad. Deben cumplirse 2 requisitos: explicar la prioridad y urgencia del problema, y justificar porq este plan-proyecto-programa es el más adecuado o viable para resolverlo. Para c/u de ellos se deberán investigar una serie de aspectos fundamentales: la gravedad del problema, la magnitud del problema, la vulnerabilidad del problema, la evolución espontánea del problema, la disponibilidad de recursos (humanos, materiales, tecnológicos), y la necesidad sentida por la población. 2. Momento normativo: Formulación de objetivos y metas.

32 En esta 2ª etapa de planificación se requiere la presentación de criterios válidos y razones suficientes q justifiquen la realización del plan-programa-proyecto. Se trata de contrastar la situación diseñada en el futuro, con la situación observada en el presente. La formulación de los objetivos deben guarda directa relación con los ejes explicativos del problema, a tal punto q el árbol de definición de problemas pueda convertirse en un árbol de definición de objetivos. Tanto los propósitos como los objetivos definen la nueva realidad q se desea lograr al concluir el proyecto. Las metas operacionalizan los objetivos, estableciendo cuánto, cuándo y dónde se realizarán éstos, de modo q las actividades y las acciones correspondientes puedan ser claramente establecidas, permitiendo determinar el plazo q demandará realizarlas. En el caso de un programa de educación para la salud, los objetivos se pueden clasificar, a su vez de acuerdo a distintas dimensiones, en objetivos de conocimientos (cognoscitivos), relacionado con valores y/o actitudes (actitudinales), y de habilidades o destrezas (procedimentales). 3. Momento estratégico: Identificación de cursos de acción. A partir del perfil epidemiológico de la población, de los grupos expuestos a mayor riesgo, la organización y capacidad resolutiva de los recursos disponibles, debe buscarse la solución más apropiada para atender cada problema de salud. Cobra importancia el concepto de viabilidad, concebida en 3 dimensiones: a) Institucional: comprende recursos y capacidades organizativas, obstáculos o resistencias al cambio. b) Económica: evaluación de recursos disponibles, ventajas económicas. c) Política: identificación de aliados a favor del programa y adversarios. Para efectuar un análisis de viabilidad, se emplean herramientas como la revisión de antecedentes empíricos, análisis de evidencias, la construcción de escenarios y el análisis FODA, q analiza fortalezas con q cuenta la comunidad: (factores internos), debilidades (factores internos), oportunidades (situaciones externas, entorno), y amenazas (situaciones externas) q puedan afectar la marcha del Plan. 4. Momento táctico-operacional: Ejecución y evaluación. Tras la discusión sobre los cursos de acción más viables y de las actividades a desarrollar, comienza la fase de ejecución del programa:  Definición de los beneficiarios del plan-programa-proyecto: 2 tipos de destinatarios diferenciados, los inmediatos (los favorecidos directamente por la acción del plan; y los finales o indirectos (q quedarán comprendidos en los impactos del plan).  Cobertura espacial: tanto en términos geográficos, como en término de poblaciones, señalando área y n° de habitantes.  Determinación de actividades: su concreción, tanto como la forma en q se organizan, complementan y coordinan, así como también el ordenamiento en el tiempo y en el espacio.  Determinación de los plazos o calendario de actividades: elaboración de duración de un cronograma del plan, con c/u de las actividades y secuencias de las mismas. Este es un componente q permite juzgar la factibilidad del plan-programa-proyecto, esto es, establecer si existe una distribución uniforme del trabajo, si los plazos son realistas, si se considera el tiempo suficiente como para obtener los productos básicos q se necesitan.  Determinación de recursos: humanos, materiales, técnicos y financieros.  Evaluación: poderosa herramienta de análisis y mejora de todo proceso organizado. Sus objetivos son: comparar los objetivos con los resultados; modificar y mejorar el plan-programa-proyecto; mejorar las actividades; y adecuar las intervenciones a las necesidades reales de la población. La evaluación no se realiza al azar sino en forma sistemática, en un proceso continuo, con pasos desarrollados en forma secuencial y lógica. Es una actividad analítica, cuyo propósito es juzgar si los esfuerzos desplegados han tenido el éxito esperado. La evaluación, para q tenga valor, debe ser un instrumento para la toma de decisiones, y no simplemente un instrumento académico. Se distinguen distintos tipos de evaluación de acuerdo al momento en el cual se implementan: a) Evaluación ex Ante: con anterioridad a la realización de un programa, para tratar de establecer su eficacia o rentabilidad económica, su pertinencia, su coherencia interna, y su factibilidad. b) Evaluación de proceso o formativa: análisis del desempeño real y actual del programa. Se trata de preguntarse: cómo lo estamos haciendo? c) Evaluación sumatoria o de resultados: se utiliza para medir los logros del programa. Se realiza en una etapa predeterminada del programa. Se trata de preguntarse: cuán bien lo hemos hecho? d) Evaluación de impacto: también llamada final o de producto, porq pone énfasis en los datos y la información final obtenida, no sólo a largo plazo, sino durante el corto y mediano plazo, por ejemplo, analizar las condiciones sociales, económicas y ambientales. Egg, A. Como elaborar un proyecto Planificación: momentos. Instrumentos de evaluación. Lineamientos.

33 

Denominación del proyecto: se indica el marco institucional desde el cual se realizará el proyecto, mencionando la institución, agencia u organismo responsable, así como el objetivo principal.  Descripción del proyecto: definición de características e idea central de lo q se pretende hacer.  Fundamentación o justificación: criterios, argumentación lógica y razones q justifiquen la realización del mismo. Explicar la prioridad y urgencia del problema, y justificar q la propuesta es la solución más adecuada.  Marco institucional: institución, y organización responsable de la ejecución.  Finalidad del proyecto: impacto q se espera lograr.  Objetivos: para q se hace, q se espera obtener. Se diferencian entre objetivos principales o generales y objetivos específicos. El 1° es el propósito principal del proyecto, los segundos son los inmediatos o complementarios.  Metas: cuánto se quiere hacer, servicios q se prestarán, y/o necesidades q se cubrirán. Para q los objetivos adquieran carácter operativo, hay q traducirlos en logros específicos, hay q indicar cuánto se quiere lograr.  Beneficiarios: quienes serán los beneficiarios inmediatos y los finales o indirectos, a quienes va dirigido.  Productos: son el 1° nivel de resultado a los q se llega por haber realizado con éxito las actividades, y además son la condición previa para el logro de objetivos y metas.  Localización física y cobertura espacial: ubicación geográfica (macrolocalización), micro-localización (barrio); cobertura espacial (zona).  Especificación operacional de las actividades a realizar: con que acciones se generaran los productos, actividades necesarias.  Métodos y técnicas a utilizar: modalidades de operación.  Determinación de los plazos o calendario de actividades: factibilidad del proyecto, si existe distribución uniforme del trabajo, si los plazos son realistas, etc. Duración de c/u de las actividades.  Determinación de los recursos necesarios: quienes y con q se realizará el proyecto, humanos, materiales, técnicos y financieros. Ramos Calero. Enfermería comunitaria. Métodos y técnicas Diagnóstico de salud comunitario. Metodología, fuentes e instrumentos de recolección de datos. Interpretación de indicadores sanitarios en contexto comunitario. Diagnóstico de salud de la comunidad: “proceso de recogida de datos y posterior transformación en información, q permite conocer cuáles son los problemas y necesidades de salud y los factores q las determinan”. Consiste en una descripción detallada de la propia comunidad y del estado de salud de sus habitantes, así como de los factores responsables de dicho estado de salud, las características de las prestaciones sanitarias q reciben, y los problemas y necesidades sentidos. Elementos básicos del diagnóstico de salud: el análisis de la situación requiere q se tengan en cuenta elementos el concepto de salud, de comunidad, los determinantes de salud, medición de salud, las nociones de problema y necesidad. Salud: se consideran más útiles para la planificación y la gestión sanitaria, enfoques de tipo ecológico q conciben la salud como el estado de equilibrio y de adaptación al medio; o bien enfoques funcionales centrados en la capacidad del individuo para desempeñar sus funciones en sociedad. Determinantes de la salud: se parte de la concepción ecológica basada en el modelo epidemiológico de la multicausalidad. Ningún problema de salud tiene una causa única. El nivel de salud está determinado por la intervención de diferentes factores q ejercen su acción sobre la población. Se han clasificado en endógenos (hereditarios, congénitos y constitucionales), y exógenos (físicos, químicos, biológicos y sociales). En las últimas décadas, se los prefiere clasificar como factores ligados a la biología humana, factores relacionados con el entorno, estilos de vida y sistema de asistencia sanitaria. Medida de salud: se pueden utilizar 3 alternativas: medirla positivamente tratando de cuantificar el grado de bienestar; medirla negativamente valorando su pérdida (morbilidad y mortalidad); o medirla de forma indirecta a través del estudio de los factores q determinan el nivel de salud. Comunidad: grupo de personas q interactúan con un relativo grado de armonía, q tienen intereses y objetivos comunes, q comparten características sociales, culturales y económicas, sometidas a los mismos factores ambientales y a las mismas reglas de convivencia, y q tienen similares aspiraciones y problemas. Problema: en términos de salud, problema representa una desviación o situación deficiente con relación a lo q se haya considerado como conveniente u óptimo. Situación de malestar, incapacidad, desequilibrio o enfermedad. Necesidad: aquellos factores, estados o situaciones en la comunidad, cuya ausencia impide q un individuo alcance un bienestar físico, mental y social óptimo”. Diferencia existente entre una situación real deficiente (problema), y una situación óptima, es decir, lo q hace falta para solucionar el problema. Existen varios tipos de necesidades: normativas, lo q los expertos consideran como necesidad; percibidas, las q la población cree tener; expresadas, las q

34 se expresan mediante demandas; comparativas, comparando los servicios q se ofrecen a una comunidad, con los q necesitan en otra similar. Metodología: la realización del diagnóstico de salud requiere la utilización de una cierta metodología de trabajo, q consta de 5 fases: 1. preparatoria: ámbito, objetivos, instrumentos de medida, métodos de recogida de datos, protocolos, fuentes de información y recursos necesarios. 2. de recogida de datos: actividades de observación, entrevistas, trabajos de grupo, consulta de registros y documentos, encuestas, etc. 3. de tratamiento y elaboración: transformar los datos en información. 4. de análisis e interpretación: analizar e interpretar la información disponible, establecer relaciones causales, valorar diferencias entre la situación real y la deseada, y comparar resultados. 5. de conclusiones: descripción de la situación de salud de la comunidad, y de los factores q influyen positiva y negativamente sobre la misma, para establecer prioridades y formular objetivos de mejora. Instrumentos para medir la salud: los métodos y procedimientos para el estudio de la situación de salud se pueden clasificar en:  Métodos cuantitativos: se trata de información objetiva q se presenta en forma de indicadores y datos estadísticos. Están basados en registros existentes, no generan información nueva, sino q recopilan la q ya existe.  Métodos cualitativos: su fuente de información se basa en la opinión de expertos. Se utiliza para generar información nueva cuando los métodos cuantitativos no son suficientes para identificar los problemas o necesidades. Instrumentos de recolección de datos Métodos de observación: “observar a la gente in situ, o sea, en su contexto real, donde desarrolla normalmente sus actividades, para captar aquellos aspectos q son más significativos de cara al fenómeno o hecho a investigar, y para recopilar los datos q se estiman pertinentes. Abarca todo el ambiente (físico, social, cultural, etc.) donde la gente desarrolla su vida”. Es un procedimiento utilizado para obtener información y adquirir conocimientos de lo q ocurre en nuestro entorno. Entrevistas: a través de ellas se pretende obtener datos válidos y utilizables de quienes tiene un buen conocimiento de la realidad en estudio y recoger sus puntos de vista sobre los problemas y necesidades. Encuestas: técnica de uso común q emplea procedimientos estandarizados de investigación, mediante los cuales se recogen y analizan una serie de datos de una muestra de casos representativa. Trata de producir información nueva de la población de estudio. Útil para recabar datos sobre aspectos carentes de registros, como sentimientos, actitudes y conductas. Se distinguen varios tipos de encuestas, q serán adecuadas dependiendo de las características de la población: encuesta personal, encuesta telefónica, encuesta por correo, encuesta en grupo, encuesta vía internet. El procedimiento general para la realización de encuestas, sigue los siguientes pasos: fase preparatoria (objetivos), elaboración del cuestionario, diseño de la muestra y preparación del trabajo de campo, recogida de datos (contacto), tratamiento estadístico de los datos (reagrupar y codificar), informe final y conclusiones (incluyendo metodología utilizada, resultados y recomendaciones). Técnicas documentales: los registros de datos y la documentación clínica y administrativa del sistema de salud, son fuentes indispensables para el estudio de la situación. Por este procedimiento se obtiene la mayor parte de la información cuantitativa utilizada en el diagnóstico de salud (Ejemplos: censo, padrón, historia clínica, registros de accidentes, etc.). Finalizado el trabajo de recogida de datos, éstos deben traducirse a indicadores (porcentaje, tasas, etc.), q permitan la interpretación y comparación con los indicadores de otras comunidades o estudios de referencia Métodos grupales: tienen como objetivo recabar información, conocer la opinión u obtener ideas nuevas procedentes de un grupo. Pueden ser expertos o simples ciudadanos, utilizar la modalidad de presencia física o a distancia. Algunos de los métodos grupales más conocidos:  Grupo nominal: reunión de un n° determinado de personas convocadas para intercambiar información y realizar luego las propuestas más adecuadas.  Técnica de Delphi: instrumento de ayuda para q expertos con opiniones o juicios diferentes sobre un tema, puedan llegar a una opinión consensuada.  Círculos de estudio: grupos de trabajo constituidos por vecinos interesados en participar en el estudio de sus problemas y necesidades.  Tormenta de ideas: su objetivo es facilitar la producción de un gran n° de ideas nuevas relacionadas con un problema. Se basa en la hipótesis de q si se producen muchas ideas, algunas reunirán más cualidades q las demás, para resolver el problema. Técnicas complementarias: para el estudio de la situación de salud es necesario conocer y analizar los factores q condicionan cada situación, las relaciones de causas y efectos relativas a cada problema, así como las fuerzas q juegan a favor y en contra. Para facilitar este trabajo, son de utilidad 2 técnicas:  Diagrama de causas y efectos: se establecen relaciones, de forma sistemática y en fases sucesivas, entre un problema de salud, y las causas q lo provocan. Está basado en la Teoría de la Multicausalidad, y permite profundizar en la multiplicidad de factores (causas) q determinan los problemas de salud (efecto).

35 

Análisis de campos de fuerza: se trata de analizar q fuerzas van a facilitar y cuáles a dificultar la implantación de determinadas medidas. Es un análisis estratégico. Indicadores sanitarios: son medidas indirectas de una determinada realidad. Son el índice o reflejo de una situación, sirven para establecer relaciones entre variables y valen para analizar la evolución de cualquier proceso. Por medio de ellos se pueden describir procesos biológicos, demográficos, sociales o económicos. Cualesquiera sean los q se empleen, deben reunir requisitos mínimos:  Ser válidos: representativos de la variable q se pretende medir.  Ser factibles: q se puedan obtener en la práctica, con los datos disponibles.  Ser objetivos: producir el mismo resultado aunq la medición haya sido realizada por distintas personas.  Ser sensibles: capacidad de captar los cambios ocurridos.  Ser simples: en su elaboración, lectura y comprensión.  Ser específicos: reflejar sólo los cambios ocurridos en la situación tratada.  Ser universales y de aceptación general. Tipos de indicadores: los de uso más común son: Según el aspecto de la salud q pretendan medir:  Indicadores positivos: miden la salud propiamente dicha en sentido positivo (capacidad funcional, calidad de vida).  Indicadores negativos: miden la ausencia total o parcial de salud (mortalidad, morbilidad).  Indicadores indirectos: miden los factores determinantes de la salud (factores ambientales). Según el papel q el factor juega en la relación hombre-medio:  Indicadores de exposición: tratan de medir los factores de riesgo a los q está sometida la población (contaminación ambiental)  Indicadores de protección: tratan de medir los factores utilizados para fomentar y proteger la salud (hábitos saludables).  Indicadores de resultados: miden, en términos de mayor o menor nivel de salud, el producto final de la relación entre los factores de exposición y los de protección (bienestar, morbilidad). Según el aspecto del sistema q se pretenda estudiar:  Indicadores demográficos: miden los fenómenos relacionados con la estructura y dinámica de la población.  Indicadores del medio físico: tratan de valorar los aspectos medio ambientales como el agua, el ruido, los residuos, etc.  Indicadores sociales: aspectos culturales (instrucción, etc.), de los problemas sociales (violencia), de los recursos de apoyo social (organizaciones)  Indicadores económicos: factores económicos q pueden tener relación con la salud y la calidad de vida (población activa, desempleo).  Indicadores de atención a la salud: tratan de cuantificar los factores relacionados con las prestaciones asistenciales, los recursos materiales y humanos, la prestación de servicios y utilización de los mismos.  Indicadores del estado de salud: miden el nivel de salud propiamente dicha. Según la relación con el análisis de la situación en centros asistenciales:  Indicadores de la estructura: incluye recursos humanos, materiales y financieros necesarios.  Indicadores del proceso: estudia la dinámica interna de la organización, el uso de los recursos, el cumplimiento de las normas, etc.  Indicadores del producto: mide el resultado final del proceso, estado de salud, nivel de satisfacción, fallecimientos, etc. Escalas para medir la salud: consideradas también indicadores subjetivos, a través de ellas se evalúan componentes de la salud como bienestar, dolor, angustia, frustración, apoyo social, etc. En general, tratan de medir la salud, o sus problemas, tal y como los percibe el sujeto.  Medidas generales del estado de salud: tratan de cuantificar el estado de salud percibido o subjetivo de la persona.  Medidas de la capacidad funcional: valoran el nivel de funcionamiento e independencia de las personas (movilidad, autocuidado, etc.)  Medidas del bienestar psicológico: detección de alteraciones mentales comunes (ansiedad, depresión, confusión mental, etc.) Montero, Maritza. Teoría y Práctica de la psicología comunitaria. Cap. 6 Planificación local y salud comunitaria: formulación, ejecución y evaluación de proyectos de base comunitaria. Participación de la comunidad en el proceso de planificación. Rol de los agentes multiplicadores. Identificación y fortalecimiento de las redes sociales. Estrategias masivas e interpersonales de la comunicación. Las redes comunitarias: forma de organización social en la cual se produce el intercambio continuo de ideas, servicios, objetos, modos de hacer. La red es, sobre todo una estructura social q permite difundir y detener, actuar y paralizar, donde las personas encuentran recursos, apoyo y refugio. “La red es una metáfora”, la cual aporta los atributos de contención, sostén, posibilidad de manipulación y de crecimiento, tejido, estructura, densidad, extensión,

36 control, ambición de conquista, fortaleza, etc. “Las redes son el medio efectivo de lograr una estructura sólida, armónica, participativa, democrática y orientada al bienestar común”. Responden a conexiones o articulaciones entre grupos y personas, con un objetivo común q sirve de hilo conductor de las relaciones, desde relaciones familiares, hasta movimientos sociales. Las redes son la expresión más evidente de las relaciones sociales q construimos y en las q somos. Están presentes en los procesos de organización comunal. El concepto es complejo y multívoco, dependerá del aspecto q se privilegia. Condiciones de las redes sociales:  Ser independientes: de sectores gubernamentales, o q representan intereses ajenos a los de la comunidad.  Ser representativos: responder a los intereses q pretenden apoyar.  Ser participativas: posibilidad a todos sus miembros.  Organización horizontal: no suponen sistemas jerárquicos.  Promover y proteger valores: pero no imponerlos.  Ser activas e interactivas: estructura dinámica en relación con otras semejantes.  Ser estables: tener cierta permanencia.  Ser transparentes: actividades y motivaciones conocidas y explícitas.  Ser flexibles: responder y adaptarse a los cambios del entorno y demandas.  No ser lucrativas: objetivos son los de la comunidad no los de fines personales.  Estar en sintonía con la comunidad: característica fundamental. Las redes comunitarias dentro de la organización comunitaria: en general, los modos de relación en red, favorecen los procesos de organización, y muchas veces los propios miembros de la comunidad, al igual q los investigadores, no son conscientes, están naturalizados. Las redes comunitarias suponen una organización compleja tanto en el nivel social como en el local. Esto implica lo q se ha llamado “pensar en red”, es decir, asumir un pensamiento q tenga en cuenta la producción de subjetividad social en los diversos acontecimientos. Implica también una manera diferente de asumir la organización, previendo una consistencia distinta de carácter inventivo y nómade. Las redes comunitarias no son en sí mismas, un fin de la organización, sino un medio o una estrategia para lograr una mejor organización, ya q la existencia de redes no garantiza el desarrollo comunitario. Cualidades necesarias para la red comunitaria:  Mientras más amplia, más resultados producirá.  Aunque tiene como fin la captación de recursos, puede discriminar entre los recursos q se presenten.  Su forma puede variar.  Su capacidad y solidez provienen de la interrelación de las partes.  Tiene ciertos mecanismos q regulan su dirección.  Tiene formas de advertir su posición. Desde la perspectiva psicosocial, las redes de organización comunitaria son un entramado de relaciones, q mantienen un flujo y reflujo constante de informaciones y mediaciones organizadas y establecidas en pro de un fin común: el desarrollo, fortalecimiento y alcance de metas especificas de la comunidad. Características de las redes comunitarias:  Pluralidad y diversidad de miembros: no pueden excluir miembros.  Multimodalidad o multidimensionalidad de la intervención: integra y articula dimensiones, estrategias y visiones dirigidas hacia una meta común.  Interrelación de todos los miembros: intercambio constante.  Dinámica de las relaciones: proceso de retroalimentación en las relaciones.  Construcción Colectiva: labor conjunta q supone intercambio de experiencias.  Interdependencia: ninguna parte de la red es imprescindible, todas necesarias.  Participación y compromiso: involucrarse con responsabilidad.  Diversidad y particularidad, divergencia y convergencia: ante la diversidad de intereses, perspectivas y necesidades, equilibrar las distintas fuerzas aprovechando el potencial para lograr el fortalecimiento de la comunidad.  Puntos de tensión y negociación: ante la variedad de motivaciones y estilos, establecer mecanismos de negociación en los q todos sean beneficiados.  Construcción y reconstrucción: en permanente transformación.  Intercambio de experiencias, informaciones y servicios: compartir logros.  Cogestión: relación de colaboración y cooperación permanente.  Democratización de conocimientos y poder compartido: poner recursos internos al servicio propio y de los demás.  Afectividad, filiación y solidaridad: socializar y compartir acciones y objetivos.  Flexibilidad: cuanto más flexible sea la red, más posibilidades de crecimiento. Funcionamiento de las redes comunitarias:  Permitir el desarrollo de relaciones informales.

37        

Aceptar la diversidad y el respeto por el otro. Permitir, fomentar, fortalecer, canalizar la participación social. Aceptar y aprovechar el valor constructivo de los conflictos. Abrir espacios a la creatividad e innovaciones. Responder a necesidades y producir recursos o mejorar su utilización. Difundir la información y el conocimiento. Movilizar a la comunidad, incorporándola a la solución de conflictos. Generar procesos de problematización, desideologización, desnaturalización y concientización al ser un espacio reflexivo.  Cada entidad q forma parte de la red, puede concentrarse en lo q es su misión específica, esto aumentará su eficiencia y eficacia. Las redes sociales preexisten en muchos casos a la intervención, por lo q parte de la labor en el trabajo psicosocial comunitario, será evidenciar la presencia y la estructura de estas redes, para q sean potenciadas dentro del trabajo comunitario. Se abandona la postura inmediatista, y se asume una perspectiva de participación más extensa e intensa, de mayor alcance, q fortalece los recursos internos y externos, y da respuestas más eficaces q originan una mejor calidad de vida. Tipos de redes según diferentes criterios: los diferentes tipos de res no son excluyentes, aunq no necesariamente aparecen en conjunción sino q pueden encontrarse de modo separado. Según los actores involucrados en el proceso:  Interpersonales: miembros no adscritos a ningún grupo organizado.  Intergrupales: diferentes grupos organizados de la comunidad o externos.  Interinstitucionales: varias instituciones q se unen.  Combinadas: actores sociales de cualquier entidad (el más frecuente). Según el ámbito q abarcan las redes:  Intracomunitarias: se establecen internamente dentro de la comunidad (articulación local).  Intercomunitarias: conexiones entre 2 o más comunidades (construyen el tejido social), de mayor alcance. Según su funcionamiento:  Circunstanciales: se activan para una situación específica.  Estables: se activan con frecuencia, y se mantienen de manera permanente. Según su reconocimiento:  Visibles: reconocidas e identificadas fácilmente.  Invisibles: funcionan sin tomar conciencia de ello. Según su estructura:  Espontáneas: de carácter flexible e inductivo, relaciones naturales  Estructuradas o institucionalizadas: de carácter formal y deductivo, estructura y organización establecidas. Procesos psicosociales q obstaculizan el proceso de redes comunitarias:  Los líderes autosuficientes y egocéntricos, q asumen como personal el hecho de dar soluciones a los problemas.  La desconfianza.  Las relaciones adversas entre vecinos o compañeros, y las luchas de poder entre organizaciones y agrupaciones comunitarias.  La desesperanza aprendida, y los fracasos continuos.  La rigidez del pensamiento organizativo. Proceso psicosociales q potencian (fortalecen) las redes (ventajas y beneficios):  Irradiación y extensión del trabajo comunitario, tanto dentro como fuera.  Maximización del proceso de socialización de la información.  Favorecimiento de la inclusión social, el respeto del otro y apertura a nuevas ideas.  Disipación del temor al compromiso.  Potenciación, fortalecimiento y aprovechamiento de recursos materiales y humanos.  Mejor distribución de responsabilidades, estrategias y tareas.  Unificación de objetivos e intercambio de vivencias comunes y no comunes.  Refuerzo de la identidad individual, familiar, grupal, comunitaria y ciudadana.  Apertura de un espacio de evaluación intergrupal, a partir de experiencias.  Rescate de la cotidianeidad como potencial para la acción comunitaria.  Mayor convocatoria en la comunidad.  Impulso de la participación y el protagonismo de mayor nº de actores.  Estímulo a la articulación social y la construcción de ciudadanía.

38 UNIDAD V. Políticas públicas y rol del estado en salud Políticas de Salud Mental: reforma en el modelo asilar y estrategias de externación. Del enfoque asistencialista al enfoque de derechos: su relación con el concepto de ciudadanía. Saforcada, De Lellis, Mozobancy. Psicología y Salud Pública Cap.3. El enfoque de derechos y lo mental en la salud: su aporte a las políticas públicas. Según informe de la OMS, alrededor de 450 millones de personas padecen trastornos mentales, y 1 de c/4 desarrollará uno o más trastornos de conducta. Debe trabajarse fuertemente por la inclusión de la salud mental en la agenda pública, para promover mayor interés de la dirigencia política y la sociedad. Son diversos los factores q obran desfavorablemente en torno a este objetivo, y q impiden una atención eficaz a las necesidades de la población: a) En la representación popular, la enfermedad mental se ve asociada a sucesos de carácter policial, el calificativo “loco” vinculado a delito, violencia, amenaza. Esto obliga a desarrollar iniciativas q permitan la inclusión del tema en la agenda pública de manera menos reactiva, y a partir de la difusión de acciones q promueven la restitución de derechos y el incremento de posibilidades para la externación e inclusión social. b) En nuestro país no tenemos información actualizada sobre la cantidad y gravedad de dolencias en salud mental, o sobre estrategias empleadas para su mitigación. A nivel mundial, a pesar de la alta prevalencia de los trastornos mentales como causa de morbilidad, el presupuesto en recursos, es inferior al 1% del total del gasto destinado a la salud, indicador claro del orden de prioridades. c) Por ello, se hace necesario integrar la salud mental con los otros componentes, en un enfoque integral q evite la fragmentación del sujeto. Enfoque de derechos y reforma de las instituciones asilares: en nuestro país, la reforma del modelo asilar es un proceso conflictivo, atravesado por contradicciones y determinaciones de distinto orden, q se sustentan en 2 vertientes de legitimación: 1º) crítica de representantes de la antipsiquiatría hacia el modelo manicomial. 2º) Declaraciones, Recomendaciones y otros instrumentos de carácter normativo, centrados en la perspectiva de protección y defensa de los derechos humanos, hacen necesaria la reforma de los servicios de salud mental. Entre ellos, la Declaración de Caracas (2001), propone la progresiva supresión de los establecimientos psiquiátricos asilares, e incentiva medidas q logren la reducción de camas y la constitución de una red integrada de servicios de salud mental basada en la estrategia de APS. Existe consenso de q el encierro institucional para personas con problemas de salud mental, debiera ser el último recurso de intervención. Sin embargo, se procede en forma contraria, esa respuesta suele ser la 1ª y única disponible. Ello incrementa el grado de hacinamiento entre los pacientes de las instituciones, con severo daño a sus condiciones de salud y bienestar general. La Declaración Universal de los Derechos Humanos, incorporada a las Constitución Nacional, prescribe como obligación del Estado: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado q le asegure salud y bienestar, alimentación, vestido, vivienda, asistencia médica y servicios sociales. Tiene derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia. La maternidad y la infancia tienen derechos a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños tienen derecho a igual protección social.” Salud comunitaria y políticas públicas: para la reforma del modelo de atención, hay q desarrollar una política pública destinada al mejoramiento de la salud comunitaria, ello supone unificar la promoción con la prevención primaria, la asistencia y la rehabilitación, para atender las problemáticas sanitarias emergentes. Todas ellas requieren ser atendidas superando las ficticias antinomias entre lo mental y lo corporal, lo individual y lo social, lo sectorial y lo extrasectorial, lo normal y lo patológico. Las políticas de reforma de las instituciones asilares han desarrollado en particular, algunas estrategias: a) Implementación de nuevos dispositivos de externación asistida tales como subsidios a familias para reintegración de pacientes, reubicación en su localidad, o por medio de convenios residenciales en la comunidad. b) Adopción de medidas de cuidado y humanización en el trato q aseguren la satisfacción de necesidades básicas, y la supresión de toda forma de violencia institucionalizada. c) Ampliación en los niveles de ciudadano, mediante acciones q apuntan a la reinserción social, re vinculación familiar, y fortalecimiento de competencias q ofrezcan posibilidades de inclusión a través de educación, trabajo, acción social, participación cívica o política. A su vez, será preciso incidir en la educación superior. a) Revisar los planes de estudios q no incluyan una adecuada articulación deontológica con el nuevo paradigma de derechos. b) Generar oportunidades para la formación y para promover transferencia de conocimientos, actividades de extensión universitaria, q se articulen con instituciones clave en la vida en comunidad. Un gran compromiso social y una oportunidad de consolidar bases para una formación con mayor responsabilidad social, son las experiencias desarrolladas por la Cátedra de Salud Pública y Mental I, a fin de constituir las instituciones como Escuelas Promotoras de Salud; las experiencias con alumnos de la misma cátedra y de la Universidad de La Plata, q se incorporan a las actividades asistenciales llevadas adelante distintas Unidades Sanitarias; y la participación de alumnos y graduados q se desempeñan en

39 calidad de voluntarios en la Facultad de Psicología de la Universidad de La Plata, en el proyecto “Revinculacion de pacientes institucionalizados”. c) Estas experiencias demostraron su efectividad, al mejorar los indicadores de mejoría y el porcentaje de externaciones y revinculaciones alcanzadas. d) En nuestro país, el objetivo de la Mesa Federal de Salud Mental, la vigencia y protección de los derechos humanos en el campo de la salud mental, es un dispositivo de alto valor para la integración de instituciones. e) Desarrollo de abordajes q posibilitan la adecuación y difusión de las políticas específicas, en el marco de la Constitución Nacional. Normativas y recomendaciones de Naciones Unidas en el resguardo de los derechos de personas con padecimientos mentales, como los llamados Principios de Salud Mental de las Naciones Unidas. Sin embargo, aún es precario el conocimiento de los profesionales sobre estos instrumentos normativos y orientadores de la praxis. Todas las personas con padecimiento mental, o q estén siendo atendidas por esa causa, tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental, pues de este modo se preservan los demás derechos consagrados en la Constitución Nacional. Esta visión protectiva de la vida y la seguridad de las personas, debiera ser parte del sistema de asistencia sanitaria y social, el cual parte de una noción de Estado en tanto garante. Amplios sectores de la población desconocen el marco jurídico y normativo q permite orientar la atención y el tratamiento de los servicios de salud, y q prescriben, entre otros derechos, los siguientes: el consentimiento informado, las prestaciones básicas q debe garantizar el Estado, el derecho a la defensa jurídica en ocasión de privación de derechos como la intimidad o la libertad de circular. Las estrategias para hacer efectiva estas corrientes de pensamiento, incluyen la actualización y formación continua de los recursos humanos, el fortalecimiento del respaldo científico y tecnológico, el reciente compromiso social de todas las instituciones incluidas en este campo, y la participación de los diversos actores institucionales. De Lelli, y otros. Psicología y políticas públicas de salud. Cap. 6. Hacia la reformulación de las políticas públicas de salud mental y discapacidad intelectual. El modelo asilar: el término asilo tiene 2 significados fundamentales: 1) Establecimientos q, con fines aparentemente benéficos, ofrecen cuidado y atención a grupo vulnerables (enfermos, huérfanos, pobres, etc), mediante distintas modalidades de encierro o reclusión. 2) Refugio, ayuda o protección otorgada a quienes atraviesan situaciones de excepcional riesgo para su integridad física o psicológica (incluidos los q sufren persecuciones y los q no pueden cubrir sus necesidades básicas). Esta ambivalencia signa el origen y la evolución de los establecimientos dedicados a la atención de la enfermedad mental o la discapacidad intelectual, y permite comprender las principales tensiones q atraviesan: dar asilo significa contener y cuidar, pero también excluir y encerrar. Rasgos q caracterizan al conjunto de instituciones:  Todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad.  Cada etapa de la vida se lleva a cabo en compañía de muchos semejantes q reciben el mismo trato y realizan las mismas cosas.  Se produce una división entre los internados, quienes se ven limitados en su autonomía y autoestima, así como el contacto con el exterior; y las autoridades, quienes ejercen control y dominación.  Mediante rituales se lesiona la identidad subjetiva, anulación del rol social, desposeimiento de objetos personales, uniformización, castigos, amenazas, alimentación reglada, violaciones a la intimidad, etc. Lejos de cumplir con los fines aprobados socialmente, las instituciones totales funcionan como depósito de internos, contribuyendo a la pérdida progresiva de autonomía personal, sostén social y actualización de potencialidades. Este proceso de des socialización se plasmará en lo q se denomina institucionalización, es decir, la adquisición de una serie de hábitos, q se genera hacia el interior de las instituciones totales, y q atenta contra la calidad de vida del sujeto, así como de los trabajadores q los atienden. Emergencia de la institución asilar: el objetivo primordial del hospicio con dependencia eclesiástica era velar por el cuidado y la atención de los enfermos, quienes a su vez, servían para q se hiciera caridad con ellos. Luego ese objetivo fue desplazándose hacia una progresiva secularización en el manejo de los internados. La beneficencia y sanidad pasan a ser responsabilidad de la comunidad, preocupada por la curación de las personas. En la modernidad, la organización social y política consolida a las instituciones como formas de intervención sobre problemas sociales, redefiniendo algunos de sus significados o modalidades organizativas y perpetuando otras ya existentes. Varias poblacionales marginadas, son recluidas homogéneamente en el ámbito del hospicio, siendo objetivos de éste, el mantenimiento de la seguridad y el orden, el castigo a la ociosidad, la sanción, la protección y la asistencia. El enfoque del tratamiento humanitario y moral, cuyo precursor es Pinel, permite unificar la ideología revolucionaria q propone el orden administrativo, con el modelo liberal y romántico propio de la reforma inglesa. Varios cambios operan durante el siglo XIX: el manicomio se tornará en un ámbito privilegiado medicalizado, con principios terapéuticos, la cárcel se transformará en un ámbito más benigno, los orfanatos se constituirán en espacios dedicados a la socialización y educación de los huérfanos.

40 El enfoque de este modelo asistencial será entonces la beneficencia, se asilará al enfermo en las instituciones, para estimularlo a llevar una vida mejor. Desde esta perspectiva, el idiota o loco es asemejado a un niño a quien debe tutelarse y cuidar. Parece una paradoja q en un mercado ajustado a las reglas del capitalismo, estos ámbitos se basen en la privación de la fuerza de trabajo. Sin embargo, la reclusión responde a lo q resulta indispensable para el buen funcionamiento de la sociedad: restituir a los sujetos internados la capacidad de trabajar, y además, proteger a la sociedad de la amenaza encarnada en ellos. Así, el trabajo adquiere valor terapéutico y una función moralizante, ya no orientada hacia la vida religiosa sino hacia la vida social. La distinción entre enfermedad y retardo intelectual: durante el siglo XVIII la imbecilidad, idiotez o estupidez fue abordada como una de las manifestaciones de la locura, entendida como creencia falsa, expresión del error o afirmación sin correlato con la realidad. Se entiende como idiotismo a una interrupción del desarrollo. La concepción del retraso se caracteriza como anomalía, también se da en el desarrollo pero es algo q no se desvía de la norma sino q se sitúa por debajo de ella, y el tratamiento q se le aplicará será de corte pedagógico (proceso de normalización). Juzgados como incapaces de adaptarse al régimen escolar, la población de enfermos o deficientes mentales será progresivamente alojada en asilos o casas especiales. Hacia fines del siglo XIX, el enfoque pedagógico reaparecerá como el medio más apropiado para brindar tratamiento a los idiotas, imbéciles o alienados, en el interior de los asilos q se construirán específicamente con ese fin. En las últimas décadas del siglo se abrirán pabellones en el interior de las instituciones psiquiátricas destinadas a niños con debilidad o retardo mental. Entre los principales referentes de un régimen asilar se pueden nombrar a Pinel, q crea la 1ª escuela para retrasados mentales; a Itard, q trató de aplicar el tratamiento moral al salvaje de Aveyron, e introduce los lineamientos de la educación diferencial; a Falret, q crea las primeras casas para minusválidos; a Esquirol, q concibe la idiotez como un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifiestan o no se desarrollan de forma suficiente. A pesar de las distinciones entre retardo y enfermedad mental, ambos pacientes terminarán recluidos en ámbitos psiquiátricos de características asilares. Proyecto Cabred de Asilos y Hospitales Regionales: Cabred presidió durante 25 años la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales. En 1899 se aprueba la construcción de hospitales y asilos regionales, respondiendo a los graves problemas sociales denunciados con respecto a los “enfermos, indigentes, alienados e idiotas, así como el tratamiento de males q, como la tuberculosis y la lepra, requieren cuidados especiales, para contener su avance”. En ese año se habilita la Colonia Open Door. En 1906 se promulga una ley de creación de Hospitales y Asilos Regionales, q trascendió por institucionalizar una respuesta al problema de la indigencia y la marginalidad crecientes en la Argentina de entonces. El perfil de estos establecimientos es el de “Sistema-colonia”, con carácter de autosuficiencia en el plano económico y autonomía en el plano del manejo administrativo. El proyecto de Cabred expone las prácticas deseables y sostenibles y las q debían desterrarse de las instituciones. Consideradas malas prácticas: ducha, chaleco de fuerza, encierro, ligaduras y ejercicio prolongado. Considerados procesos de innovación: disminución de nº de celdas, principio de la vida en común, aumento de las diversiones y entretenimientos, reposo prolongado. El método Open Door, fundado en el tratamiento humanitario, proponía este tipo de innovaciones. Se concedía a los pacientes libertad para circular libremente por los pabellones, y permisos para egresar e ingresar al asilo, según el plazo acordado. Las instituciones se emplazaban en un medio rural con un propósito rehabilitador, pues se consideraba beneficioso evitar la exposición del paciente a las demandas y tensiones, q pondrían en riesgo su equilibrio psicológico. De esta manera, se evitaba perpetuar las condiciones q propiciaban la locura, entendida esta como el precio q pagamos por la vida en civilización, ya q la irracionalidad o insania se debían a una separación del hombre respecto de la naturaleza. Se desprende de este modelo, una visión romántica y rousseuniana de las ventajas de la naturaleza frente a la degradación q representaba la vida en la ciudad. La piedra fundacional del asilo para niños retardados, Colonia Nacional de Alienados, se coloca en 1908, y se habilita en 1915. Estará destinado a la asistencia y educación de retardados de ambos sexos, cualquier sea el grado y forma de insuficiencia psíquica. El proyecto y plan de acción respondía a 2 dimensiones fundamentales: dar tratamiento médico-pedagógico constituyendo un asilo-escuela-sistema colonia. La base del tratamiento se asentaba en la rehabilitación social a través del trabajo, y consistía en una enseñanza concreta, sensorial, intuitiva y laboral. Desplazamiento de fines e institucionalización: si todos los cambios científico-técnicos, sociales y éticos propuestos, no se toman en cuenta por la institución, su razón de ser se diluye totalmente y la institución pasa a ser disfuncional respecto a los fines para la q fuera creada. Pasados más de 100 años desde la colocación de la piedra fundamental de la Colonia de Alienados, el panorama actual en la mayoría de las instituciones asilares comprendidas en el proyecto de Asilos y Hospitales Regionales, permite afirmar q muchos de los logros exhibidos en los años tempranos carecieron de sustentabilidad. Los fines originales debían fundamentarse en la rehabilitación educativa, psicológica y social. Sin embargo, se consagró un modelo asilar de atención basado en la reclusión, el aislamiento institucional y la excesiva medicalización de los internos con discapacidad mental.

41 A partir de la década del 50 comenzaron a verse innovaciones en el tratamiento farmacológico, q mejoraba las manifestaciones violentas de los pacientes, facilitaba el seguimiento ambulatorio e incentivaba procesos de externación. Sin embargo, se alzaron las críticas contra lo q se llamó “enchalecamiento químico”. Un factor negativo q ha afectado a la institución ha sido la inestabilidad político-institucional, así como también las indebidas formas de privatización y tercerización de servicios q imposibilitaron la inclusión de los pacientes en las actividades tercerizadas. Son escasas las iniciativas tendientes a restituir o generar redes institucionales, q permitan la realización de emprendimientos conjuntos con organismos reguladores, q tengan por objetivo el sólo hecho benéfico de los internos, y de la eficacia y eficiencia de la institución. Indicadores q reflejan el desplazamiento de fines institucionales en la colonia Montes de Oca: cambio en el perfil de los destinatarios; ingreso de nuevos profesionales al campo asistencial; localización de la demanda atendida. Del enfoque de la beneficencia al enfoque de derecho: en el transcurso del siglo XX, aparece la visión de q los derechos del sujeto con retraso mental, deben ser protegidos y respetados. La Asamblea General de Naciones Unidas, fija lineamientos sobre este tema: “todo paciente tendrá el derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible q corresponda a sus necesidades de salud y a las de protección de seguridad física de terceros”. En la Declaración de Caracas de 1990, se plantea una revisión del papel hegemónico del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios, estableciéndose principios para la progresiva desmanicomialización, la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la APS, y la capacitación de los recursos humanos en salud mental orientada hacia el modelo de atención comunitaria. En Argentina desde hace unos años, han ido surgiendo leyes y normas q avanzaron en el proceso de regulación de este grave problema, q tienen como denominador común los derechos a la identidad, a la no discriminación, a no ser sometido a tratos crueles. Además de principios q apuntan a fortalecer el grado de autonomía de estas personas en relación con la aceptación de las decisiones o acuerdos q se establecen con los representantes del Poder Judicial. Desde este marco conceptual se plantea la necesidad de desterrar prácticas aberrantes q, por resultar habituales, son consideradas como naturales, así como la incorporación de nuevas prácticas orientadas hacia la protección y defensa de los derechos humanos de este tipo de pacientes. Se trata ahora de hallar los medios para q su condición de humanidad se vea efectivamente actualizada, promovida y respetada. Programas de Externación Reinserción familiar: los programas de externación y la reducción de camas en los hospitales psiquiátricos, resultan 2 de las estrategias más efectivas para la reinserción social de las personas con prolongado período de hospitalización, y para evitar las internaciones prolongadas cronificantes. Una de los programas, es el otorgamiento de subsidios económicos a familias en condiciones de recibir o alojar a los pacientes, nuevamente en su hogar. Se acompañan de actividades de capacitación para los familiares, y mecanismos de monitoreo, para evitar q se desplace la utilización de fondos a otros fines. Dispositivos residenciales en la comunidad: son Casas de Convivencia o Casas de Medio Camino, implantados en el ámbito urbano, q deben garantizar el derecho de residencia de pacientes egresados, así como de facilitar el establecimiento de operadores q asistan a los internos en ese proceso. Rehabilitación basada en la comunidad: iniciativa enmarcada en la estrategia de APS, q promueve la ampliación de la cobertura, la capacitación de referentes comunitarios para la detección de personas con discapacidad, la adquisición de tecnologías apropiadas en materia de rehabilitación, la implementación de campañas de sensibilización q faciliten la aceptación del enfermo y su integración social, y el mejoramiento del sistema de atención Hacia la construcción interdisciplinaria de un nuevo modelo de atención: para orientar el proceso de reforma es necesaria la construcción de un nuevo paradigma q apunte a repensar las prácticas q han sido habituales y hegemónicas en el ámbito asilar. La necesaria construcción interdisciplinaria de un modelo de atención, surge de considerar la multidimensionalidad de los determinantes asociados a la salud y la enfermedad, expresados en factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales e institucionales; los distintos niveles en q se interviene sobre los fenómenos asociados, y las distintas fases del proceso de atención, desde la protección inespecífica, hasta las formas específicas de prevención, diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y eficaz, rehabilitación. Existen 2 modelos contrapuestos: Modelos de rehabilitación asilar (MRA):  hacinamiento,  resistencia al cambio (rígido, repetitivo)  reclusión, aislamiento  atención medicalizada  visión reduccionista  poca participación familiar  asistencia impersonal y masiva  dependencia  desposeimiento, pérdida de identidad

42  agrupamientos forzados  cuidados fragmentados  tiempo de reclusión indefinido Modelo de rehabilitación integral (MRI):  pequeñas unidades  respuesta asistencial acorde a necesidades cambiantes del proceso.  adecuada integración, apertura  visión integral  alta participación familiar  asistencia personalizada e individual  autonomía  recuperación de la identidad  agrupamiento diferenciado según potencial de rehabilitación  cuidados continuos  tiempo de reclusión en ciclos reducidos. El psicólogo y la reforma de las instituciones asilares: el proceso de externalizacion implica la transformación del régimen y la cultura institucional, desplazando el eje de gravedad del asilo a la comunidad. Esto implica acompañar el proceso de cambio para q se facilite la convivencia y aceptación social del enfermo. El surgimiento de conflictos q aparecen, q surgen de la propia institución asilar y de la propia comunidad, son inevitables, y requiere un trabajo dedicado a la identificación y resolución, mediante distintas formas de mediación, negociación y construcción de acuerdos entre las distintas partes. Frente a estos obstáculos, las intervenciones posibles deben dirigirse a:  El paciente: seguimiento de su proceso de rehabilitación, reforzando aspectos positivos o promocionales q permitan apoyar la recuperación.  La familia del paciente: cuyo papel es fundamental para la recuperación.  La comunidad: identificación, fortalecimiento y reconfiguración de las redes de apoyo y sostén, debilitadas por el habitual desgaste producido en la atención de estos pacientes. Los procesos de externación es indispensable q se facilite el establecimientos de relaciones de involucramiento y confianza, q incluyan el asesoramiento, la contención, el apoyo y la transferencia de destrezas y habilidades, indispensables para acompañar una tarea centrada en la rehabilitación comunitaria más q en la internación asilar. En este conjunto de acciones a desarrollar le cabe al psicólogo un rol preeminente, tanto por sus contribuciones específicas, como por el liderazgo para encarara un proceso de reforma q irradie al resto de los profesionales q integran el equipo de salud. Saforcada. Psicología Sanitaria. Cap.2. Sistema Total de Salud El STS: comprende todo lo q una sociedad genera –de sustancia material, tangible e intangible- y pone en práctica en relación con los emergentes del proceso de salud-enfermedad de quienes la constituyen. El SOS, sistema oficial de salud, está integrado por las instituciones, profesionales, ministerios, técnicos y leyes. Pero no son los únicos actores; si no se cae en el error de concebir una idea reduccionista sobre el campo de la salud. Para ser acertados se deben tomar en cuenta también a los otros actores del escenario de la salud, junto a las interrelaciones q lo dinamizan otorgándole el carácter de totalidad. Componentes y sub componentes del STS: 8 componentes principales del sistema total de salud y sus subcomponentes básicos. -Componente legislativo: cuerpos legislativos de las 3 jurisdicciones: nacional, provincial y municipal. De allí emergen leyes, reglamentaciones y ordenanzas q regulan los aspectos legales inherentes a la salud. -Componente Gubernamental: Ministerios, secretarias y sub secretarias q involucran directamente el área de salud y Ministerios, secretarias y sub secretarias, q no involucran directamente el área de salud. -Componente Judicial: Sistema judicial con competencia para juzgar contravenciones a la legislación vinculada a cuestiones de la salud, o q en sus defectos inciden en ella. - Componente Formal: El conjunto de instituciones, profesionales y técnicos legalmente avalados. Hospitales, sanatorios, consultorios, farmacias. -El componente Cuasi- Formal: Integrado por personal de maestranza, hotelería, vigilancia, administración, q forman parte de las instituciones de salud sin ser personal medico, técnico. -El componente Informal: Por la población en general y las instituciones u organizaciones presentes en ella. Excluidos los profesionales, los técnicos y las instituciones oficiales de salud. -El componente Inter-Subjetivo General: Se configura a partir de la red de interacción q estructura y dinamiza el STS. Está constituido por la carga afectiva-emocional de los emergentes psico-socio-culturales. De la interacción entre el componente informal y el componente Formal- Cuasi formal. -El componente Inter- Subjetivo Sectorial: queda configurado a partir de la red de interacciones q se dan entre el componente formal y Cuasi- formal.

43 Las dinámicas q se configuran alrededor del SOS y el componente Informal configuran el SPS, sistema popular de salud. Las interacciones entre el SOS y el SPS general un gran espacio intersubjetivo global, q involucra a toda la sociedad teniendo un fuerte contenido político-ideológico, q hasta ahora los profesionales de la salud no han tomado en cuenta. El componente formal: tiene 4 Sub componentes q se interrelacionan.  El sub- componente de los saberes en salud:  El sub-componente de los referentes válidos en salud  El sub-componente de formación y capacitación de los efectores.  El sub-componente de las estructuras psico-socio-culturales. El componente Cuasi-Formal: mismos componentes aplicados a los espacios ínter subjetivos. El componentes Informal: mismos sub componentes aplicados a los saberes populares. El sistema de atención de la salud de las personas está integrado por 3 sub sistemas: el Público, Provisional y el Privado.