Hernández J y col.
Resiliencia en una adolescente
CASO CLÍNICO
EMPLEO DE LA RESILIENCIA EN UNA ADOLESCENTE, COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN EN UNA FAMILIA CON VIOLENCIA: ABORDAJE DESDE LA MEDICINA FAMILIAR Hernández Jurado José R.*, Quintero Yomely*, Yomely*, Martínez Milagros*, Quijada F. F. Miguel A**, Mavárez M. Alibeth R* R* *Médico Familiar, Familiar, Posgrado Posgrado de Medicina Familiar Familiar.. LUZ; “U.D.A. Luis Sergio Pérez” Pérez” **Médico Familiar, Instituto Mexicano del Seguro Social, U. M. F. Nº 64
RESUMEN: Los cambios sociales se producen con mayor rapidez afectando las estruct uras que sustentan al niño y al adolescente. En la transición a la edad adulta, los padres y la sociedad tienen la obligación de arbitrar las medidas necesarias para que la población joven no vea alterado su su desarrollo desarrollo psico-social, psico-social, evitando evitando que no se produzca produzcan n conductas conductas generadoras generadoras de patología patología crónica. Se comunica caso de adolescente de 12 años, quien conviviendo en una familia disfuncional, disfuncional , donde la violencia es la norma, ha sabido afrontar las situaciones en base a la resiliencia. La intervención se realizó en base a mejorar la autonomía, la autoestima, haciendo orientación social positiva, estimulando mejorar la cohesión, afecto y unión del resto de la familia, apoyándose en sistemas externos como la consulta consul ta de Medicina Familiar, iglesia y la escuela. Esta familia, se ha visto fortalecida, al promoviendo el mejor desenvolvimiento en el área social y familiar. El Plan a seguir, es mantener la educación familiar en cuanto a sus ciclos
Palabras clave: clave: Resiliencia, Adolescente, Factores protectores, Medicina Familiar, Violencia EMPLOYING RESILIENCE IN ADOLESCENCE, AS A TOOL FOR INTERVENTION IN A FAMILY FAMILY WITH VIOLENCE: APPROACH FROM FAMILY MEDICINE ABSTRACT: Social changes occur more rapidly affecting the structures that support children and adolescents. In the transition ABSTRACT: to adulthood, parents and society have an obligation to devise the necessary measures so that young people’s psychosocial development doesn`t alter, making sure that there wouldn’t be behaviors that generate chronic disease. We report a case of an adolescent 12 years old, which lives in a dysfunctional family, where violence is the norm, and has been able to respond to situations based on resilience. The basis of intervention is on self-improvement of her autonomy, self-esteem, making positive positi ve social orientation by encouraging the improvement of cohesion, affection and togetherness for the rest of the family, relying on external systems, such as consultation of Family Medicine, Church and School. This family was strengthened to improve communication
better performance in social and family environments. The plan to follow is to keep family education about their life cycles, to identify stressful situations and to surmount them in a manner satisfactory to the solving of their own problems. Key words: Resilience, words: Resilience, Adolescent, Protective factor, Family Medicine, Violence
Médico de Familia 2010; 18(2): 73-81 Recibido: 26 de septiembre de 2010 Aceptado: 15 de noviembre de 2010
INTRODUCCIÓN En la transición a la edad adulta, los padres y la sociedad tienen la obligación de arbitrar las medidas necesarias para que la población joven
no vea alterado su desarrollo psico-social, y para que no se produzcan conductas generadoras de patología crónica. Los factores protectores básicos básicos
CORRESPONDENCIA: Dr. Dr. José Rafael Hernández Jurado, Posgrado de Medicina Medicina Familiar, Familiar, Universidad del Zulia, Maracaibo, Estado Zulia; Venezuela. E-mail:
[email protected] 73
MÉDICO DE FAMILIA
emanarán de la familia que será comunicadora comprensiva, responsable, afectiva y debe estar estructurada (1-6). En los adolescentes los mejores indicadores para afirmar que un sujeto “tiene factores protectores” son: buena salud dental, práctica de ejercicio con regularidad, sueño adecuado, uso del cinturón de seguridad y dieta saludable (3) . La familia que desee proteger a sus hijos deberá ser responsable, estar estructurada, ser afectiva, comunicadora y comprensiva ante ciertas situaciones de los hijos. Además existirá una autoridad “afectiva”, compartida y responsable (1,3,6) . Los factores familiares que afectan a los niños son: consumo de sustancias tóxicas de los padres, la disfunción familiar y las separaciones de afrontar por parte de los padres problemas (7-9).
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ciudades se tiende a vivir de forma aislada y en soledad, se fomenta la competitividad olvidando sentimientos y afectos, en muchas ocasiones el único modelo a seguir es la TV con programas llenos de violencia, aumenta la indiferencia hacia las personas mayores.
LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN (1-4) Tienen gran responsabilidad en la difusión de la violencia, sexo fácil y aparente inocuidad en el consumo de sustancias tóxicas, especialmente TV y cine. Es evidente que el uso adecuado de los medios a las familias y a la sociedad la tutela adecuada porque la violencia y otras conductas inadecuadas son un asunto de salud.
CONSUMISMO Y PUBLICIDAD (1-4) FACTORES SOCIALES Y CULTURALES(2,4) Es evidente que una sociedad justa, equilibrada, que trata de amparar a todos sus miembros, que promueve la educación para la salud, la educación ambiental, la educación para la paz y la convivencia ejercerá un valioso efecto protector en el desarrollo psico-social del niño y del adolescente. La pobreza, la degradación, la marginación, el bajo nivel cultural y la permisividad en el consumo de sustancias tóxicas, legales e ilegales, comprometerán gravemente la adquisición de hábitos y actitudes saludables.
La tendencia a la adquisición de todo tipo de productos, muchos de ellos innecesarios, va en aumento, “el niño pide y el niño tiene”. Ese fácil debidamente el esfuerzo. El continuo ceder de los padres se debe en ocasiones a la compensación por el escaso tiempo que estos pueden dedicar a sus hijos. Tampoco es válido el concepto que a veces utilizan algunos padres cuando dicen que mis hijos tendrán lo que yo no tuve en mi infancia. El 36 % de los niños selecciona sus juguetes a través de TV.
FACTORES ESCOLARES (1,2,4) LA VIOLENCIA EN LA SOCIEDAD (2,4) La violencia y los comportamientos agresivos se aprenden en los primeros años de vida y se culturales, sociales y sobre todo familiares, determinando cual va a ser el carácter y la personalidad. Entre los factores socio-culturales que predisponen a la violencia destacan: en las grandes 74
Es de vital importancia el papel protector que ejerce la escuela en el desarrollo psico–social de los niños y adolescentes. En la escuela deben converger educadores, padres y alumnos a través del programa para la educación de la salud, la paz, la convivencia y la ética mantenidos a lo largo del tiempo y con un diseño que permita su evaluación.
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RESILIENCIA: FACTOR PROTECTOR DECISIVO (2,4) La resiliencia ha sido definida como la habilidad para surgir de la adversidad, adaptarse, productiva. Es el resultado de un equilibrio entre factores de riesgo, factores protectores y la personalidad del ser humano De esta forma, ciertas características del en la resiliencia de un sujeto que expuesto a una situación de riesgo no sucumbe por esos factores protectores que le hacen inmune a los riesgos. De esta manera se explica porque ante situaciones socio–ambientales y familiares similares algunos caen en la drogadicción, o delincuencia y otros no.
PERFIL DE UN NIÑO RESILIENTE (2) Competencia social: responden más al contacto con otros seres humanos y generan más respuestas positivas en las otras personas; la infancia. Este componente incluye cualidades como la de estar listo para responder a cualquier estímulo, comunicarse con facilidad, demostrar empatía y afecto, y tener comportamientos prosociales.
Resiliencia en una adolescente
PILARES DE LA RESILIENCIA (1,2,4) a) Introspección, b) Independencia, c) Capacidad de relacionarse, d) Iniciativa, e) Humor, f) Creatividad, g) Moralidad y h) Autoestima. Existen nuevos enfoques y descubrimientos lo que está pasando hoy en área de desarrollo humano: (1,2,4,5): a) La resiliencia está ligada al desarrollo y el crecimiento humano, incluyendo diferencias etarias y de género; b) Promover factores de resiliencia y tener conductas resilientes requieren diferentes estrategias; c) El nivel socioeconómico y la resiliencia no están relacionados; d) La resiliencia puede ser medida; además es parte de la salud mental y la calidad de vida; e) Las diferencias culturales disminuyen cuando los adultos son capaces de valorizar ideas nuevas y efectivas para el desarrollo humano; f) La prevención y promoción son algunos de los conceptos en relación con la resiliencia; g) La resiliencia es un proceso: hay factores de resiliencia, comportamientos y resultados resilientes. Castells y Silber proponen varias conductas el futuro, independencia y distanciamiento de los focos de riesgo, asociación con personas de sólida experiencia, iniciativas diversas, ideas de creatividad y humor, ideología personal y moralidad.
Resolución de problemas: habilidad para la posibilidad de intentar soluciones nuevas para problemas tanto cognitivos como sociales. Ya en la adolescencia, los jóvenes son capaces de jugar
Una forma útil para producir resiliencias es la actuación en tres conjuntos amplios: (1, 2) 1) Mejorar la autonomía, la autoestima y hacer una orientación social positiva; 2) La cohesión, el afecto, la unión de la familia; 3) Existencia de sistemas externos de apoyo.
Autonomía: son capaces de distinguir claramente por sí mismos, entre sus experiencias y la enfermedad de sus padres. Por lo tanto, entienden que ellos no son la causa del mal y que su futuro puede ser diferente de la situación de sus padres.
La promoción de la resiliencia en adolescentes se basa en: a) Estimular el desarrollo de las capacidades de escuchar, de expresión verbal, y no verbal y de comunicación en general; b) Fortalecer la capacidad de manejo de la rabiaenojo y de las emociones en general; c) Reforzar la mejor solución y de aplicarla cabalmente; d) del ingreso al mercado de trabajo; e) Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y logros; f) Reforzar los conceptos de protección familiar y procreación responsable; g) Desarrollar la
Sentido de propósito y de futuro:expectativas saludables, dirección hacia objetivos, orientación hacia la consecución de los mismos (éxito en lo que emprenda), motivación para los logros, fe en un futuro mejor, y sentido de la anticipación y de la coherencia.
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MÉDICO DE FAMILIA
capacidad de comunicación afectiva y efectiva con los adolescentes; h) Aclarar los roles desempeñados dentro de la familia y favorecer el establecimiento de límites razonables para cada uno de los miembros; i) Favorecer la presencia adolescente (2).
CASO CLÍNICO MfL es una paciente femenina de 12 años, producto de I gesta, parto eutócico, embarazo no
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madre quien presenta conductas violentas desde la niñez, producto de sobreprotección paterna y conductas aprendidas en su núcleo familiar y aparente patología orgánica no estudiada, la cual mantiene conductas agresivas contra su hija y hermanos de manera permanente y sin causa aparente; presenta inestabilidad sentimental, que la lleva a mantenerse alejada del hogar por tiempo prolongado en varias oportunidades (Ver Figura 1), durante el mes de mayo de 2008, posterior a pelea entre hermanos por violencia intradomiciliaria, decide irse del hogar con su hija, situación que la adolescente se niega a hacer, quedándose en la casa con sus tíos maternos.
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Actualmente MfL se encuentra en una familia polinuclear incompleta de 5 miembros, encontrándose en su ciclo de vida individual “Identidad vs. confusión de roles”, y su ciclo de vida familiar se encuentra en “Familia con hija adolescente/hijos en despegue”, condiciones de vivienda adecuadas; antecedentes de enfermedad urinario bajo “recaída” y urticarias en varias oportunidades (Ver Figura 2). Acude en el 2008 para iniciar control por Medicina Familiar, determinándose en su seguimiento la presencia de un adolescente en riesgo, debido a maltrato intrafamiliar, ausencia de madre y padre, hábito tabáquico en el hogar y presencia de adultos jóvenes cesantes. Presentándose en las sucesivas consultas con diagnósticos de ERGE, infecciones urinarias, dismenorreas, síntomas depresivos, infección respiratoria aguda de vía superior de posible etiología viral, entre otros, posterior a la salida de
Familia L.S.
Resiliencia en una adolescente
su madre del hogar, pudiendo catalogarse como síntomas somáticos y paciente multiconsultante, debido a presentar en un año y tres meses un total de once consultas (7 curativas y 4 preventivas). Se realiza la evaluación de la dinámica familiar mediante el SACIR (Ver Figura 3) determinándose la presencia de diversos estresores familiares, rigidez familiar, presencia de entrelazamiento, predominando la comunicación inefectiva, aunque de apoyo para la solución de los problemas. Se analizaron algunos patrones que eran repetitivos y que perpetuaban la conducta violenta dentro del hogar (Ver Figura 4). Se realiza el control periódico según su grupo etario, tomando en cuenta la hoja de procedimientos para su edad y su análisis de riesgo (Ver Figura 5), con sus exámenes periódicos, además del tratamiento oportuno en las diferentes patologías presentadas durante su seguimiento. 25/05/09
Figura 2. Familigrama. 77
MÉDICO DE FAMILIA
Figura 3. SACIR.
Figura 4. Danzas familiares. 78
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Figura 5. Análisis de riesgos.
En cuanto a la violencia intrafamiliar se han realizado medidas por parte de la familia, como: prohibir la entrada de la madre al hogar, mudándose voluntariamente, pudiendo cumplir un régimen de visita supervisadas y avaladas por las autoridades legales pertinentes, igualmente se realizan reuniones familiares para esparcimiento y recreación,asícomoparacomunicarlassituaciones familiares que se presenten, igualmente buscaron ayuda profesional para afrontar las adversidades presentes, esto principalmente en un familiar Licenciado en Psicología y en la Medicina Familiar, donde nuestro principal aporte ha sido situaciones violentas que pudieran permanecer dentro de la dinámica familiar, para si evitar que se mantengan y perpetúen, realización de sesiones sus inquietudes cuestionando sus actuaciones cotidianas que presenten cargas afectivas negativas, igualmente se realiza Educación y Prevención enfocado en los ciclos de vida individual y familiar, estimulando la comunicación afectiva y efectiva dentro del núcleo familiar, transformando
los modelos de relaciones autoritarias y tomar en cuenta los factores de riesgo en el adolescente, haciendo énfasis principalmente en la resiliencia como el enfoque a seguir, características que de un adolescente resiliente, basándose en los principales pilares que la sustentan como lo son: introspección, independencia, capacidad de relacionarse, iniciativa, humor, creatividad, moralidad y autoestima. El trabajo principal se realizó en base a mejorar la autonomía, la autoestima haciendo una orientación social positiva, estimulando mejorar la cohesión, el afecto y la unión del resto de la familia, apoyándose siempre en sistemas externos de apoyo como la consulta de Medicina Familiar, la iglesia y la escuela. Específicamente se realizó énfasis en: estimular el desarrollo de sus capacidades de escuchar, de expresión verbal, y no verbal y de comunicación en general tanto afectiva como efectiva, fortalecer la capacidad de manejo de la 79
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rabia y de las emociones, reforzar la capacidad de fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y dentro de la familia y favorecer el establecimiento de límites razonables para cada uno de los miembros y favorecer la presencia de al menos ayuda a la adolescente. La información registrada en este caso fue suministrada por la paciente y su familia, siendo personales, y que serán utilizados como base para la realización del presente trabajo, tomando esto en consideración, otorga consentimiento informado el representante legal, para que la información sea utilizada y así cubrir los objetivos normativa ética y legal para estudios con seres humanos.
COMENTARIOS La violencia familiar en los últimos años ha crecido notablemente debido a la falta de conciencia que tienen los ciudadanos y a la falta de políticas públicas. Es un problema social de grandes dimensiones que afecta sistemáticamente a importantes sectores de la población especialmente a mujeres, y a los niños (3,6,9,10) . Los niños y niñas que viven situaciones de violencia intrafamiliar, al igual que sus madres, también desarrollan estrategias de alivio que a la larga pueden tener consecuencias negativas. No asistir al colegio es una de las más frecuentes acompañada de las depresiones, el consumo de alcohol y drogas, participación en riñas callejeras y conductas autodestructivas (9,10). De acuerdo a estudios realizados en distintos países de América Latina, la mayoría de los casos de maltrato infantil tienen como responsable de ellos a las madres. Estudios en Chile corroboran esto, como lo hace también un estudio realizado en México, donde se constató que un 68 % de los casos denunciados habían sido cometidos por las madres, versus 32 % cometidos por los padres (7,9).
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En Venezuela, se exponen algunos dilemas y controversias actuales en este campo, según información suministrada por el boletín en cifras: Violencia contra las mujeres emitidos por Asociación Venezolana para una educación sexual alternativa (AVESA), el Centro de Estudios de la Mujer de la Universidad Central de Venezuela (CEM – UCV) y de la Fundación para la Prevención de la Violencia Doméstica contra la Mujer (FUNDAMUJER), en el primer semestre de 2004, reportan que de 2 827 datos registrados sobre la edad, encontraron que el maltrato se concentra en jóvenes menores de 25 años hasta 40 años (74,52 %), la mayor edad productiva, sin distinción de nivel educativo. Acotando que durante el primer semestre del año Penales y Criminalísticas (C.I.C.P.C) reportó 4.472 casos de violencia contra la mujer y para el lapso equivalente en el año 2004, 3 900 casos (10). Los profesionales de la salud y la educación nos encontramos, en nuestro que hacer cotidiano, con personas o grupos que viven situaciones de tragedia o de estrés, que parecen difíciles o imposibles de superar. Sin embargo, la realidad nos muestra que no solo las superan, sino que salen renovados, creativos y hasta optimistas de esas encrucijadas. Esto ha llevado a que muchos profesionales de la salud basen su trabajo en este nuevo enfoque, el cual es contrario al tradicional enfoque de riesgos, donde se da mayor énfasis a los estados que presentaban los seres humanos centrándose en la enfermedad, en el síntoma y en aquellas características que se asocian con una elevada probabilidad de daño biológico o social. Este enfoque de resiliencia nutre de
instituciones y organizaciones puedan desarrollar al máximo sus fortalezas, habilidades y destrezas. Esta familia, al realizarse la intervención basándonos en este enfoque se ha visto fortalecida, observándose que ha mejorado la comunicación entre todos sus
virtudes y roles, promoviendo el mejor desenvolvimiento en el área social y familiar. El plan a seguir, es mantener la educación a la familia en cuanto a sus ciclos vitales,
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Hernández J y col.
logren atravesarlas de manera satisfactorias siendo la solución de sus propios problemas, además de fortalecer los aspectos resilientes de la adolescente quien es un miembro que une y motiva a este grupo familiar para considerar y lograr cambios en sus pautas de relación.
Resiliencia en una adolescente
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vinaccia S, Quiceno J, Moreno E. Resiliencia en adolescentes. Rev Colomb Psicol. 2007;16:139146.
En conclusión, promover la resiliencia es reconocer la fortaleza más allá de la vulnerabilidad. Apunta a mejorar la calidad de vida de las personas perciben y se enfrentan al mundo. Nuestra primera tarea es reconocer aquellos espacios, cualidades y fortalezas que han permitido a las personas enfrentar positivamente experiencias estresantes asociadas a la pobreza. Estimular una actitud resiliente implica potenciar esos atributos incluyendo a todos los miembros de la comunidad en el desarrollo, la aplicación y la evaluación de los programas de acción.
2. Munist M, Santos H, Kotliarenco M, Suárez Ojeda promoción de la resiliencia en niños y adolescentes. Washington: OPS, OMS. Fundación W.K. Kellogg, ASDI; 1998.
Por ser la violencia un problema de salud pública, por su alta incidencia y prevalencia, además de existir un alto riesgo para los adolescentes, se deben realizar acciones comunitarias para evitar las tragedias que día a día son enmarcadas muchas familias, además por la presencia de otros factores de riesgo en esta familia se deben realizar visitas domiciliarias periódicas, con respectivas sesiones familiares con un abordaje integral y multidisciplinario donde la psicología y en algunos casos la psiquiatría sean las principales esta familia, siempre de la mano de la Medicina Familiar, quienes en este caso ocuparíamos un nivel de autonomía II, demostrando conocimientos y experiencia en el diagnóstico de violencia, estando familiarizado con el tratamiento, aunque limitándonos a observar al paciente referido; y un nivel de intervención III, dando sentimiento y apoyo, con posibilidades de realizar evaluación sistemática e intervenciones básicas (Nivel IV), apoyando nuestras herramientas desde nuestro modelo clínico centrado en el paciente.
5. Amar Amar JJ, Kotliarenko MA, Abello Llanos R. Factores psicosociales asociados con la resiliencia en niños colombianos víctimas de violencia intrafamiliar. Investigación y desarrollo.2003;11(1):162-197.
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Quijada MA y col.
Diseño y validación de un instrumento de funcionalidad familiar
ARTÍCULO ORIGINAL
DISEÑO Y VALIDACIÓN DE UN INSTRUMENTO DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR Quijada Fragoso Miguel Ángel*, Pons Álvarez Octavio Noel **, Solís Vera Miriam***, Hernández Jurado José Rafael****, García Cortés Luis R*****, Flores Martínez Albina****** * Medico Residente de Tercer año de la Especialidad en Medicina Familiar de la Unidad de Medicina Familiar Nº 64 del Instituto Mexicano del Seguro Social. ** Jefe del Área de Educación Formativa. Coordinación de educación en Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. *** Medico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar Nº 33 del Instituto Mexicano del Seguro Social. ****Médico Familiar, “Servicios Médicos Universidad de Zulia” Maracaibo, Estado de Zulia, República Bolivariana de Venezuela. *****Profesor de Posgrado de la Especialidad de Medicina Familiar de la Unidad de Medicina Familiar Nº 64 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
RESUMEN: Objetivo: Diseñar y validar un instrumento de funcionalidad familiar. Materiales y métodos: Estudio Observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal. Se realizó el instrumento y se dio a ronda de expertos para su evaluación, posteriormente se aplicó en un muestreo no probabilístico por conveniencia que incluyó a 24 Asistentes Médicas de la Unidad de medicina familiar Nº 64 del Instituto ´Mexicano del Seguro Social para la realización del Test – retest, a 45 pacientes con sobrepeso y obesidad para la aplicación del instrumento y a 11 residentes de la unidad Docente Asistencial “Luis Sergio Pérez”, Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela. Resultados: Se encontró una concordancia de expertos con Índice de kappa de Fleiss Conclusiones: Se obtuvo un instrumento de Funcionalidad Familiar (FUNQUI)
Palabras clave: Funcionalidad familiar, validación de instrumentos DESIGN AND VALIDATION OF AN INSTRUMENT OF FAMILY FUNCTIONING ABSTRACT: Objetive: To design and validate an instrument for Family Functioning. Materials and Methods: An observational, descriptive, prospective and longitudinal study, the instrument was designed and given to a group of experts for its evaluation. It was later applied to non probabilistic sample group which included 24 Medical Assistants of Family Medicine Unit No 64 of the Mexican Social Security Institute for a test retest, to 45 overweight and obese patients for the application of the instrument and to 11 residents of the “Luís Sergio Pérez” Teaching Assistance Unit in Maracaibo Republic of Venezuela, wh ich included 151 primary caregivers of elderly dependents assigned to the IMSS UMF 64, applying to see Barthel Index dependency of the elderly after Results: A consistent agreement among experts was found, with a Fleiss Kappa index of 0.79 resulting in a “Substantial Agreement” on the test retes application, with Conclusions: An instrument of Family Functioning
(FUNQUI) of 29 items was obtained, which measures 10 areas and with an acceptable Cronbach Alpha of 0.87. Keywords: Family Functioning, validate test
Médico de Familia 2010;18(2): 89-96 Recibido 07 de febrero de 2010 Aceptado: 14 de abril de 2010
CORRESPONDENCIA: Dr. Miguel Angel Quijada Fragoso, Unidad de Medicina Familiar No. 64, Instituto Mexicano de los Seguros Sociales E-mail:
[email protected] 89
MÉDICO DE FAMILIA
INTRODUCCIÓN La palabra familia deriva de la raíz latina proviene del primitivo famul que se origina de la voz tosca famel, esclavo doméstico (1) . Para su estudio existen diferentes enfoques como es el sociológico, el económico, psicológico, psicoanalítico, sin embargo, no llegan a verla desde el punto de vista integral, es por eso que el enfoque antropológico la estudia desde una forma holística en donde se combinan varias disciplinas como las ciencias sociales, naturales y humanísticas, entiende al hombre con un hacedor de cultura y producto de la misma; y el enfoque en constante transformación, que cambia y se adapta a las diferentes exigencias tanto del medio externo como las derivadas de sus propias etapas evolutivas, además de que la causalidad de los problemas en la familia no son originados por algo lineal (causa-efecto), sino que los problemas y los la interacción familiar. Por lo que debemos de ver a la familia como un grupo o sistema compuesto por subsistemas que serían sus miembros y a la vez integrada a un sistema mayor que es la sociedad (2,3). Otro de los elementos que se aprecian en una familia es la dinámica familiar y la estructura conjunto de pautas transaccionales que establecen de que manera, cuándo y con quién se relaciona cada miembro de la familia en un momento dado y de acuerdo con la etapa del ciclo vital por la que se esté atravesando (2,4), mientras que la segunda es la demanda funcional que organizan la manera en cómo interactúan los miembros de la familia y la cual consta de los siguientes parámetros: Jerarquía (reglas que gobiernan la organización familiar, la familia como cualquier otro sistema, la cual debe de contar diferentes niveles de quiénes y cómo participan en las transacciones interpersonales, mediante las cuales es posible establecer una diferenciación entre los individuos y los subsistemas), centralidad (es el espacio que cada miembro de la familia ocupa en determinado contexto), Mapa (esquema que representa Alianzas (asociación abierta o encubierta de dos 90
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entre ellos y resulta potencialmente neutra). Un elemento importante en el estudio de la familia es capacidad del sistema para superar y hacer frente a cada una de las etapas del ciclo vital familiar por lo que para conocer esta capacidad de la familia es necesario medirla y los indicadores más utilizados son las funciones familiares, la estructura familiar, el ciclo vital familiar y las crisis familiares paranormativas o no transitorias como es el caso del proceso salud enfermedad (1).
MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional.
Obtención de los Datos: En primer lugar se de la Funcionalidad Familiar y de los instrumentos existentes para medirla, posteriormente se evaluaron los instrumentos ya existentes y se el nuevo instrumento. Se analizaron las áreas que iban a estar presentes en el instrumento posteriormente se realizó un nuevo Instrumento de Funcionalidad Familiar (FUNQUI). Las áreas que se incluyeron en las tres esferas en el instrumento fueron: Esfera biológica conformada por las siguientes áreas: 1) Cuidados en la Enfermedad, 2) Violencia, 3) Sexualidad y 4) Cuidados de la salud. Esfera psicológica conformada por las siguientes áreas: 5) Límites, 6) Jerarquías, 7) Tareas en casa y 8) Afecto. Esfera social conformada por las siguientes áreas: 9) Socialización interna y 10) Socialización externa. Se elaboraron 4 ítems por cada área dando un total de 40 ítems para poder llevar a los expertos y eliminar los ítems que presenten mala redacción, que no sean pertinentes o que no presenten validez de contenido. En la primera parte se llevó a ronda de 5 expertos mexicanos Especialista en Medicina Familiar de la UMF
Familiar con Maestría en Terapia Familiar UMF
Quijada MA y col.
Diseño y validación de un instrumento de funcionalidad familiar
Medicina Familiar con Maestría en Investigación para la búsqueda de
la concordancia. Una vez teniendo los resultados se convirtió la evaluación de forma cuantitativa dando 2 puntos a si el resultado decía SI y 1 si decía que NO ítem que tuviera menor promedio se eliminaba, siendo eliminado uno de cada área. Se aplicó la medida de concordancia llamada Índice de Kappa de Fleiss para ver la concordancia interobservador y resultando 0,79 entre los 5 observadores. El resultado fueron 11 ítems eliminados y 29 ítems en (ANEXO 1). Una vez terminado este paso se envió a la República Bolivariana de Venezuela a dos expertos y se validó en idioma ( Dando por terminado el
expertos mexicanos y extranjeros. La forma en como se lleva a cabo la evaluación del instrumento por áreas y en su totalidad se explican adelante (ANEXO 2). Se aplicó el instrumento a una prueba piloto integrada por 13 personas para que dieran a conocer su punto de vista del contenido y redacción instrumento. Se aplicó el instrumento a 25 asistentes médicas de la Unidad de Medicina Familiar No 64 del Instituto Mexicano del Seguro Social y se volvió a aplicar el mismo instrumento en un período de 3 semanas, sin embargo, una asistente ya no lo pudo realizar ya que realizó cambio de sede de trabajo, por lo que solo se aplicó a 24 asistentes Spearman. Se aplicó a 11 médicos residentes de la Unidad Docente Asistencial “Luís Sergio Pérez” en Maracaibo, Estado de Zulia en la República Bolivariana de Venezuela y de forma simultánea, se aplicó a una población de 45 pacientes con sobrepeso y obesidad en la Unidad de Medicina Familiar No 64 del IMSS para la obtención del alfa de Cronbach. Se cronometró la resolución
del instrumento en los pacientes con sobrepeso y obesidad en la UMF 64 del IMSS para ver el tiempo en que se tardaban en contestar. Se aplicó la fórmula de Alan Crawford para la obtención del nivel de escolaridad mínimo para contestar el instrumento.
Análisis estadístico: Los datos fueron tabulados y procesados con el programa estadístico SPSS versión 15 que sirvió como base de representar los resultados obtenidos. En este (Microsoft Word 03, Microsoft Excel 03)
RESULTADOS Posterior a la revisión de expertos se obtuvo un instrumento de 29 ítems que miden 10 áreas las cuales son: Cuidados en la enfermedad, Violencia, Sexualidad, Cuidados de la salud, Límites, Jerarquías, Tareas en casa, Afecto, Socialización interna y Socialización externa. El índice de Concordancia entre los 5 expertos método de Índice de Kappa de Fleiss de 0.79 resultando un Acuerdo Substancial. Spearman de 0.88 para la prueba test retest para valorar la repetibilidad. Finalmente se obtuvo una consistencia interna adecuada con un Alfa de Cronbach de 0,87 general, siendo por áreas de: cuidados en la enfermedad 0,82; violencia 0,87; sexualidad 0,82; cuidado 0,84; límites 0,86; jerarquías 0,92; tareas en casa 0,88; afecto 0,90; socialización interna 0,90 y socialización externa 0,92 siendo adecuados (Tabla 1). Se aplicó la fórmula de Alan Crawford resultando una escolaridad de entre 4º y 5º grado de primaria siendo aproximadamente apto para mayores de 10 años (6). las poblaciones se muestran más adelante en la Tabla 2.
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MÉDICO DE FAMILIA
Vol. 18 Nº 2 Julio-Diciembre 2010
Tabla 1 Alfa de Cronbach de cada área del instrumento de funcionalidad familiar aplicado a la población con sobrepeso y obesidad de la UMF 64 del Instituto Mexicano del Seguro Social
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Área
Ítems
Alfa de Cronbach
Cuidados en la enfermedad Violencia Sexualidad Cuidado Limites Jerarquías Tareas en casa Afecto Socialización interna Socialización externa Total
3, 9, 18 16, 23, 26 10, 19, 2, 11, 20 1, 12, 21 4, 13, 22 6, 14, 28 5, 15, 24 7, 27, 30 8, 17, 25 29
0,82 0,87 0,82 0,84 0,95 0,92 0,88 0,95 0,90 0,95 0,87
Tabla 2 Asistentes Edad Sexo Estado Civil Escolaridad Ocupación Religión
30-39 (12) F (24) Casada (15) Prep. Completa (10) Empleada (24) Católica (23)
Residentes
50 % 100 % 62 % 42 %
30-39 (6) F (10) Casados (9) Univ. (11)
54,5 % 91 % 82 % 100 %
100 % 96 %
Estudiante (11) Católico (11)
100 % 100 %
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La familia es parte importante en el desarrollo de las personas, ya que en ella se llevan a cabo las funciones básicas como el cuidado, afecto, status, socialización y reproducción. Es por ello que es importante utilizar instrumentos para medir la funcionalidad familiar, y aunque ya existen algunos, los resultados obtenidos se contrastan con los mismos. Con respecto al instrumento The Family Assessmente Device (FAD) cuenta con un alfa de cronbach de 0,72 a 0,90, sin embargo, el instrumento es de 53 ítems por lo que el tiempo para resolver es más largo (7). El instrumento FUNQUI de 29 ítems tuvo un tiempo de resolución de 5 minutos 56 segundos. Con el instrumento Family Adaptability and Cohesión Evaluation Scales (FACES) cuenta con un alfa 92
Pacientes 40-49 (10) F (30) Casados (30) Prim. Completa (10) Hogar (22) Católicos (37)
22,2 % 67 % 67 % 22 % 49 % 82 %
de Cronbach de 0,62 a 0,77 y solamente mide Cohesión y Adaptabilidad (7) por lo que no se puede considerar que mida todos los componentes de la funcionalidad familiar. Con el instrumento The Self Report Family Inventory (SFI) cuenta con una alfa de Cronbach de 0,86, sin embargo, no aclaran las dimensiones de sus constructos. El instrumento The Family Assessmente Measure (FAM) cuenta con 134 ítems por lo que su tiempo de resolución es de 30’ a 45 minutos en contraste con el FUNQUI de 6 minutos aproximadament (7). El instrumento The Family Functioning Index (FFI) cuenta con 19 reactivos pero no se ha encontrado la base teórica ni criterios para interpretar los resultados. El instrumento The Family Functioning Questionnaire (FFQ) cuenta con 8 reactivos que mide 8 áreas pero las muestras han sido muy pequeñas para extrapolarlas (8). Con el Instrumento
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Diseño y validación de un instrumento de funcionalidad familiar
de Funcionalidad Familiar de la Dra. Emma Espejel se contrasta de que este consta de 40 reactivos y es necesario la aplicación del instrumento por medio de dos terapeutas y con un tiempo aproximado de entre 30 y 60 minutos a diferencia con el FUNQUI que es de autoaplicación y con un tiempo de respuesta mucho menor. Asimismo, ocurre con el Instrumento de Funcionalidad Familiar de la Dra. Joaquina Palomar Lever que consta de 40 ítems y el tiempo de resolución es más (9).
AGRADECIMIENTOS: Dra. Flor Ledesma Solaeche; Dra. Nancy Nolasco Alonso, Dra. María del Carmen Aguirre García, Dr. Miguel Ángel Salgado Molina, Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Licenciada Alibeth Rossanna Mavarez Montes, Dra. Adriana Lina González Martínez.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Anzurez R, Chávez V, García MC, Pons ON. Medicina Familiar. México: Editorial Corporativa Intermédica; 2008.
2. Flores A, García LR, Rivera R. Compendio del Módulo de Familia UMF No 64. México: IMSS; s/f 3. Herrera PM. La familia funcional y disfuncional, un indicador de salud. Rev Cubana Med Gen Integ. 1997;13(6):591-595. padecimiento-enfermedad-atención: una mirada socioantropológica. Salud Pública de Méx. 2007;49(1):63-70. 5. Schwartzmann L. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales. Ciencia y enfermería. 2003;2:9-21. 6. Crawford A. A Spanish language Fry-Type readability procedure: Elementary level. Evaluation, Dissemination andAssessment Center. California, EE.UU: California State University; 1984. 7. Gómez FJ, Ponce ER, Irigoyen A. Originales breves: FACES III alcances y limitaciones. Órgano informativo del departamento de Medicina Familiar. Archivos en Medicina Familiar. 2002;1:3. 8. Gómez FJ. Irigoyen A. Ponce ER. Selección y análisis de instrumentos para la evaluación de la estructura familiar y funcionalidad familiar Archivos en Medicina Familiar. 1999;1(2):45-57. 9. Espejel Aco E. Manual para el Funcionamiento Familiar. Instituto de la familia. Departamento de Educación Especializada. México: Universidad Autónoma de Tlaxcala; 1977.
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ANEXO 1: INSTRUMENTO DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR Nombre: _______________________________________________________ Edad: _________ Sexo:__________________ Estado civil: ______________ Escolaridad:____________ Ocupación:_______________ Religión:_______________ INSTRUCCIONES: Coloque una “X” en la casilla en donde usted considere que se encuentre su familia en el último mes. 1.Respetamos las cosas de todos los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
2.Acudimos a consulta médica por lo menos una vez cada 6 meses. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
3.Se siente tenso al cuidar a algún familiar enfermo. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
4.Se respeta a las personas de mayor edad en la familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
5.Nos apoyamos entre los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
6.En la familia tratamos de que la casa se encuentre ordenada. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
7.Resolvemos nuestros problemas hablando entre nosotros. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
Nunca Casi nunca
Casi siempre
Siempre
A veces
9.Siente que la enfermedad de un familiar afecta la relación entre los integrantes en la casa. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre 10.Existe información en la familia sobre como evitar embarazos. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
11.Tratamos de que los integrantes de la familia puedan tener ropa y calzado en buenas condiciones. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre 12.Antes de entrar a un cuarto tocamos la puerta. Nunca Casi nunca A veces
94
Casi siempre
Siempre
Quijada MA y col.
Diseño y validación de un instrumento de funcionalidad familiar
13.Las reglas en casa las hace papá, mamá o la persona de mayor edad. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
14.Realizamos las tareas de casa entre todos los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
15.Celebramos logros alcanzados de algún miembro de la familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
16.Se habla con groserías o malas palabras en nuestra casa. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
17.Salimos a compartir o convivir con amigos. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
18.Siente que el cuidar a algún familiar enfermo ha afectado su salud. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
19.En nuestra familia hablamos sobre sexualidad. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
20.Se apoya para que los integrantes de la familia acudan a la escuela. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
21.Se respetan las decisiones que se toman en la familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
22.Se respetan y se cumplen las reglas establecidas en la casa. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
23.Nos gritamos entre los miembros de la familia cuando discutimos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
24.Cuando alguien de la familia se encuentra decaído se le dan palabras de ánimo. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
25.Nuestra familia realiza actividades en conjunto en la calle, colonia o sector en donde vivimos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre 26.Han habido golpes entre los miembros de nuestra familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
27.Acostumbramos a hablar entre los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
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MÉDICO DE FAMILIA
Vol. 18 Nº 2 Julio-Diciembre 2010
28.Las labores en el hogar se tratan de hacer de forma igualitaria. Nunca Casi nunca A veces
Casi siempre
Siempre
29.Tratamos de que las comidas las realicemos todos juntos en familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre
Siempre
_________________________________ FIRMA
ANEXO 2 FORMATO DE CALIFICACIÓN ÁREA Cuidados en la enfermedad Violencia Sexualidad Cuidado Límites Jerarquías Tareas en casa Afecto Socialización interna Socialización externa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ITEM 3 16 10 2 1 4 6 5 7 8
ITEM 9 23 19 11 12 13 14 15 27 17
ITEM CALIFICACIÓN 18 3-15 26 3-15 2-10 20 3-15 21 3-15 22 3-15 28 3-15 24 3-15 30 3-15 25 3-15
la enfermedad y Violencia en donde los resultados son en negativo, es decir, que los valores se dan de 5 a 1 de izquierda a derecha. Se realiza la suma por área y se obtiene el resultado de si esta alterada alguna área de las mismas. Se realiza la suma global y se obtiene el resultado de la Funcionalidad Familiar. Para el área de sexualidad la mínima es de 2 y la máxima es de 10. Resultado:
De 3 a 9 De 10 a 15
Área alterada Área no alterada
Para el área de sexualidad: 2 a 5 área alterada; y, de 6 a 10 área no alterada.
Resultado: De 29 a 87 De 88 a 145
Familia disfuncional Familia funcional
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