Universidad de Chile Faculta de Medicina Departamento de Atención Primaria Internado de Atención Primaria Urbano CESFAM Dr. Arturo Baeza Goñi
PORTAFOLIO
Interno: José María Fernández Tutor: Dr. Janet Martínez Balboa Internado Atención Primaria Urbano CESFAM Dr. Arturo Baeza Goñi / Abril - Mayo 2014
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ÍNDICE PORTAFOLIO
TEMA
PAGINA
Introducción a la experiencia……………………………………………. Página 3
Diagnostico de Salud Sector…………………………………………...... Página 5
Descripción de las actividades o
Actividades Asistenciales………………………………………… Página 7
o
Actividades No Asistenciales…………………………………… Página 10
Eventos Significativos……………………………………………………….. Página 12
Conclusiones…………………………………………………………………….. Página 15
Bibliografía……………………………………………………………………….. Página 16
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INTRODUCCIÓN A LA EXPERIENCIA Después de 8 meses de experiencia hospitalaria, con pacientes que cumplían a cabalidad capítulos de libros y manuales de formación médica, comienza un periodo que aunque corto, confronta con una necesidad distinta a la del hospital, allá necesitábamos ser criterioso con la terapia y saber dar de alta al paciente en el momento oportuno; hoy la necesidad es seguir al paciente, establecer metas, ahondar en su realidad, plantearse como un acompañanta más que un interventor. Intervenciones en la familia, participar de la comunidad, sesiones educativas, trabajo en equipo, almorzar en conjunto; cada elemento que trae el convivir en el consultorio, CESFAM, CECOF o SAPU apunta a la necesidad de ver la vida tal como es, más allá de la burbuja que es esperar que el paciente llegue con una necesidad especifica y compleja de salud a un hospital. El modelo de atención que existe en la atención primaria se basa en la integralidad de ser humano, la persona, el individuo, tal vez algo que en nuestro propio desarrollo como persona en esta carrera hemos dejado de ver por la necesidad constante de resultados y rendimientos, tanto en lo personal como en lo laboral; en ese sentido, el paradigma con que nos miramos a nosotros mismos es con el cual miramos al resto, con la regla que nos medimos, así medimos al resto. Un medico en esta realidad puede conocer no solamente el caso índice sino gran parte de su grupo familiar, desde controles prenatales, controles de niño sano, consultas de morbilidad y luego consultas de pacientes crónicos, labores administrativas, entre otras. El paso como interno por la atención primaria es fundamental, para conocer el modelo que gran parte de la población se atiende, aquel que de algún modo va a llegar a un hospital un día, es una mirada precoz a la vida laboral futura, la mayoría de las primeras oportunidades laborales serán en este medio, es fundamental entender quienes son los que atendamos, más de centrarse en el que tienen. En un mes de pasada como interno, probablemente no adquiera la agudeza ni la capacidad de aterrizar mis intervenciones a la realidad, adecue mi conocimiento a la persona que tengo en frente con sus fortalezas y debilidades; pero si busco adquirir en mi interior la mirada ética y profesional de saber que un paciente no aparece del espontaneo, viene de una realidad, una familia, una comunidad y es producto de su individualidad y su entorno. Solo así podremos compatibilizar nuestra expectativa de entregar salud a quien la necesita más que imponer sanidad a alguien que se aqueja de algo.
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Mi anhelo es quedar con una huella y dejar una huella pese a lo breve de la experiencia, que más que cumplir, sea una experiencia valiosa en mi memoria y marque de algún modo mi futuro, sea cual fuere.
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DIAGNOSTICO DE SALUD San Joaquín, está localizada al sur de la ciudad de Santiago, desde 1987 es una comuna independiente siendo que antes era parte de la comuna de San Miguel. Con población actual de 79.272 personas (según estimaciones del INE) población que claramente ha ido disminuyendo los últimos años, ya que en el CENSO 2002 se registraron 97.625 habitantes. La población se caracteriza por un gran aumento de los adultos mayores en los últimos 10 años. Según encuesta CASEN 2009 San Joaquín tiene una tasa de pobreza del 13,5% está bajo la media nacional, pero sobre la media en la región metropolitana. En la comuna hay una disminución de la tasa de natalidad debido a una emigración de población joven, siendo esta menor a la total nacional. Una apreciación personal es indicar que la necesidad de emigrar se da en el contexto de la fama que tiene la población vecina al consultorio, “La Legua”, dado por la difusión en los medios de comunicación de
la realidad en el sector. La tasa de mortalidad ha ido aumentando desde 1990, ascendiendo a una tasa de 8 x 1000 habitantes, la cual supera en más de 2 puntos a la tasa nacional (5,4 x 1000 hab.), todo esto debido a la mayor proporción de adultos mayores de la comuna. Tasa mortalidad infantil es de 1,8 puntos sobre la media nacional. Los indicadores de morbilidad de la comuna están en alza comparada a nivel país. Años de vida potencialmente perdidos y AVPP y AVISA San Joaquín tiene peores indicadores comparados con el nivel de la región metropolitana y a nivel país. Con poco más de 90 mil inscritos en los centros de APS, San Joaquín tiene más inscritos en APS que habitantes, esto debido a la gran migración. Existen 3 CESFAM, 5 CECOF y un CESAM. El CESFAM Dr. Arturo Baeza Goñi atiende a
una
población
de
23.482
usuarios
desde
niños
a
adultos
mayores.
Para ello ha adoptado el modelo de atención de Salud Familiar y Comunitaria por lo que se organiza en 3 sectores de atención que cuentan con equipo de salud multidisciplinarios altamente capacitados en el manejo de la patología de atención primaria. El centro tiene una dotación actual de 70 funcionarios que cumplen labores promocionales, preventivas, de tratamiento y rehabilitación. Además es centro docente de Universidades e Institutos Profesionales de Educación en Salud. Dentro de sus tareas esta realizar controles de salud preventivos de niños, adultos y adultos mayores; atención
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de pacientes postrados en domicilio con apoyo de monitoras comunitarias, atenciones de salud mental, etc. En cuanto a la población y los territorios dentro la comuna, el CESFAM se encuentra en el territorio 2 de la comuna, el cual el centro divide en 3 sectores. Se describe al sector 1 como uno formado por una población que ha superado muchas de las limitaciones relacionadas con la pobreza y la calidad de habitación y vivienda, pero al ser una población de predominio de adultos mayores, está el peligro de caídas en el largo traslado al servicio. El sector 2 se caracteriza por el contexto social, al incluir la población legua emergencia, la cual frente a la constante incertidumbre en el ámbito seguridad, demanda principalmente contención del punto de vista de salud mental y apoyo de trabajo social. El sector 3 es un sector caracterizado por la movilización de población al incluir territorios con nuevos proyectos domiciliarios y el que presenta el mayor grado de emigración. Actualmente el centro hace énfasis como metas en cuanto a mejorar gestión de Solicitudes Ciudadanas, promoción de Temas GES, Informando a la comunidad sobre sus beneficios, Apoyo a cumplimiento meta de la ley 19.813, esto es la pesquisa temprana de factores de riesgos asociados a la presencia de ulceras de pie diabético y Fortalecimiento del CDL (colaboración en Cuenta Publica), aumentando la integración con centros comunitarios y otros estamentos insertos en el territorio.
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Estos mapas representan: A la izquierda la distribución de territorios en la comuna de San Joaquín y a la derecha, los Sectores territoriales del CESFAM. 6
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES Actividades asistenciales.
Consultas Médicas Morbilidad y Crónicos: Dentro de la programación estaban las atenciones conjuntas e individuales con los médicos del servicio del sector 2. Fue una grata experiencia acerca la relación que logre en algún momento tener con los pacientes hospitalizados a la limitación temporal y espacial del policlínico. Esto consistía en una manera cercana de comunicarme con el paciente, usar el humor como un recurso eje para hacer énfasis y abrir la conversación con el paciente. En general incluso ocurría que los médicos que me acompañaban les impresionaba como con recusar que se sabe uno corre el riesgo de ser inadecuado o incluso soberbio, finalmente el paciente tomaba con humor, entendiendo el componente paralingüístico, con lo cual incluso cambiaban su actitud de cómo entraban a como se iban, sin perder el eje de la atención, tanto abordar su enfermedad como insertarlo en su contexto. Cabe señalar que, pese a la múltiples oportunidades en que me enseño la doctora Martínez a usar RAYEN, la plataforma en que trabajábamos, me fue imposible dominar el recurso, al punto de que se me hiciera molesto y añorara el papel y lápiz. El espacio que más me llevo a disfrutar las atenciones y las consultas fueron las horas de salud mental y cuando abordábamos el componente mental de el estudio del paciente, de lo cual siempre discutíamos con los doctores como efectivamente a nadie le faltaba compromiso de esta área y de cómo era necesario dominar este ámbito.
SAPU: Dada mi condición especial de interno rezagado, me vi en la necesidad de organizar en forma compactada mis turnos SAPU, de modo de porder cumplir con los requisitos del curso. En este sentido nos organizamos con el Doctor Jilio Arias en trabajar en la extensión completa del turno, desde las 17 hasta las 00, para asi también ser ayudado en lo que corresponde al trasporte., finalmente fueron 3 turnos de 7 horas, de los cuales, tengo el mejor de los recuerdos, la posibilidad de atender solo paciente, la posibilidad de abordarlos en la forma que me agradaba, con humor y cercanía y a la vez explorar discutiendo después de cada atención mis impresiones psicológicas de cada uno. Tal vez mi mayor impresión después de esta experiencia fue darme cuenta de que en alguna medida, la necesidad de contención para cuadros ansiosos que llegaban a estados de shock o crisis de angustia; como ocurrió particularmente con 7
una paciente, que en plena crisis de angustia, no pudimos sedarla por ser una ERC en diálisis, por lo cual fue fundamental la contención y el manejo de la crisis del punto de vista psicológico, con muy buena respuesta e incluso incluido espacio para educación; hacia necesario plantearse introspectivamente el concepto de policlínico de choque de salud mental para casos como este, para así estar preparado para este tipo de casos. En ese sentido una experiencia muy enriquecedora.
Atención dental: Pude presencia la atención de controles sanos de niños como parte de a garantías AUGE en el servicio. Junto al odontólogo Matías Contente pudimos discutir y manejar en los controles los alcances de las garantías GES.
Farmacia CESFAM: Con los técnicos paramédicos que estaban encargados conversamos sobre la distribución, la disponibilidad de recursos y como sistemáticamente se ha podido ordenar el sistema que hasta hace un año era insufrible para los pacientes, tanto por la falta de stock como por los atochamientos en el retiro de medicamentos de los pacientes crónicos. Me enseñaron sobre la entrega de medicamentos, como están distribuidos los fármacos, stock disponible, cuales son los de mayor consumo.
Entrega de Leche: Esta se localiza en la mampara de entrada al CESFAM, ahí conocí el sistema, la leche que se entrega, y pude ayudar en esa labor en más de una oportunidad.
Sala de rehabilitación física kinesiológica/ Terapia ocupacional en CECOF Coñimu: en la sala de kinesiología, el kinesiólogo me mostro como estaba equipada la sala, me enseño sobre la terapias más comunes a utilizar y las patologías que más se presentan. Luego trabajé con la Terapeuta Ocupacional, Carolina Flores, ayudando a una señora con neuropatía diabética, y un caballero fue derivado desde nuestro CESFAM en rehabilitación después de un brote de Síndrome de Guillan-Barre.
Salas ERA e IRA: Tal vez uno de los puntos clave en el manejo y seguimientos de este tipo de pacientes, sobre todo si se acerca la plenitud de la campaña de invierno, entendiendo como lo teórico y lo práctico no muchas veces van de la mano y que el criterio en el manejo es esencial para sacar adelante a muchos pacientes que acumulan días de clínica y el cuadro inicial se va larvando. La educación en cuanto al cese del hábito tabáquico y la adherencia a tratamiento se 8
ve enfrentada a la frecuencia de crisis, exacerbaciones o descompensaciones de condiciones crónicas.
Nutricionista: Fue del punto de vista asistencial un espacio de autocritica, porque junto con el Nta. Nicolás Pino vimos la realidad de la atención de nutrición en el sistema público, donde la atenciones son cortas y de bajo impacto, donde el seguimiento toma un rol esencial, pero con mala adherencia de ls pacientes, la agendas estaban repletas y solo se podía atender mecanizando la conducta. En lo personal, autocritica a mis hábitos de alimentación.
Matrona: Tal vez el momento de mayor confrontación en la pasada, por el hecho de que el manejo ginecológico, no así el obstétrico, me es desagradable, e incluso preferiría no vivirlo. Fue un momento que me llevo a apelar a humor no como un recurso de cercanía con el paciente, sino más bien, para decantar y sobrellevar mi incomodidad, de lo cual podría decir me logre apartar, pudiendo atender a el fin último de esta atención, las garantías y seguimiento de mujeres embarazadas tienen. Con la Matrona Consuelo Albornoz pudimos realizar un ingreso de embarazo para comprender este procedimiento. Cabe señalar que lo que más me impresionó de esa atención fue una paciente que tenía como co-morbilidad un cuadro de esquizofrenia no precisado, del cual no estaba al tanto en un principio, pero luego a medida que avanzo la atención fue más evidente, cuadro que discutimos con consuelo en su momento.
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Actividades no asistenciales
Reuniones de Sector: Excelente oportunidad para entender la dinámica del CESFAM, de aportar ideas desde mi protegida posición con las doctoras. Se revelaban las carencias y dinámicas del servicio, de cómo la prevalencia del consumo de benzodiacepinas se vuelve problemático y como
Estudio de familia/ Visita Domiciliaria: Experiencia muy llenadora, visitar el hogar no fue como lo que comúnmente nos pasa al ir a la casa de un amigo, esto es entrar en sintonía y moverse con el amigo. Acá uno llega a extraer información viendo a la casa y su gente, y desde ahí, extraer la historia de quien la refiera. En ese sentido, me sentí cómodo, la familia también y todo fue en un contexto de respeto, en un tiempo adecuado y sin olvidad ningún ámbito por revisar.
Visita a cuenta pública de Jardín Infantil: Fue mi primera actividad forma de consultorio, y me enfrento a tal vez un concepto fundamental, la percepción de la comunidad del servicio de salud, el rol del médico en la sociedad y el trato con profesionales fuera del área de la salud, entendiendo que existen puntos comunes y como la salud está integrada a una realidad que funciona con o sin uno.
Almuerzos: El momento central de la jornada del consultorio. Esto porque pese a que en general la reunión de sector es un espacio de planificación, la convivencia como personal se da precisamente en este espacio. Las conversaciones pasan de lo frívolo, a lo personal, a comentarios del día a la queja del estilo de vida; pero es acá el laboratorio de lo que va apareciendo, el espejo de lo que va pasando y el punto común de todo el personal.
Sesión educativa: Tal vez la nota de ello no me dejo conforme, pero lo que si debo plantear es la percepción personal de ese espacio como uno en el cual me sentí más libre, fue realmente muy cómodo y sobre todo, la percepción de las presentes, la comunidad “Bella Esperanza”, fue muy buena. Expusimos sobre el EFAM, haciendo énfasis en las garantías y derechos que tienen los pacientes, para poder mantener sus controles.
Taller Cardiovascular: Una confrontación con el hecho fundamental de que uno puede llegar sabiendo algo a un lugar, pero si existe un esquema planteado para analizar caso o contenidos, ese es el que vale. Es decir, si las Guías GES están 10
desarrolladas de un modo, de ese mismo modo debe expresarse los contenidos, aunque en otras rotaciones nos enseñen las cosas o tengamos un concepto propio. Esto se vio reflejado en mi evaluación.
Taller de Acontecimientos significativos: No asistí dado un percance de fuerza mayor con mis documentos personales.
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EVENTOS SIGNIFICATIVOS Esta sección la planteo como un relato por semanas de acontecimientos tanto asistenciales como no asistenciales, profesionales como circunstanciales, de modo de establecer una visión integrada de cómo percibí (y espero sea extensible a otros alumnos) estas experiencias. El lenguaje es sencillo y totalmente subjetivo.
Primera Semana Si algo me gusta mucho en la vida y gasto la mayor parte del día, es en pensar, tal vez soy muy bueno para hablar en mi vida diaria, pero francamente no llego a hablar de la mitad de las cosas que piense en mi vida. Es por ellos que la introspección y el pensar me hicieron llamativo siempre la psiquiatría, por lo cual puedo decir que fue tremendamente doloroso tener que dejar la pasada de psiquiatría por la rotación de consultorio por un error administrativo. Situación que tal vez marco todo mi devenir en la pasada. La recepción express del día siguiente y la vorágine, tener que aprender todo en el entretanto marco esta pasada. Tal vez ese martes fue especial para mí por la visita a un jardín infantil de la JUNJI, espacio en el cual entendí que como médico, tipo de delantal blanco que dice cosas, tienes un peso y una credibilidad ganados que como dice la frase: “un gran poder te confiere una gran responsabilidad”. La sociedad tiene como uno de sus
sacerdotes preferidos al médico. Si alguien antes de esta pasada me preguntara como soy para atender en un policlínico, respondería que como cualquier medico con sueño y un poco de rabia por tener que trabajar. Pero el tener un feedback inmediato esa primera semana me marco mucho, nunca un docente se había reído por mi forma de tratar a un paciente, tal vez porque nunca un docente había atendido conmigo antes. Mi sentido del humor, cargado de ironía y cinismo, pero con un condimento histriónico fascino a docentes y pacientes, a tal punto que no se si estaba en una rutina o atendiendo. Lo importante es que si en las semanas siguientes un paciente me veía antes de decirme doctor, se reía. Para mí eso va le más que saberse algún libro de memoria, aunque igual para esta profesión algo hay que saber.
Segunda Semana Mi lema fue, ahora ponte serio y recuerda que eres un profesional, no un payaso, como intentando hacer que mi conciencia se hiciera cargo de mi un poco, cosa difícil en verdad. Aún así, esa semana estuvo marcada por dos acontecimientos nefastos, la pérdida de mis documentos personales, desde mi carné de identidad hasta mi última tarjeta 12
bancaria, lo cual trajo consigo los lógicos líos económicos, cuentas bloqueadas y una semana que partía por el final (aunque millones no tengo claro está). La atención se centro es la visita a personal no médico del centro, esto, porque también esa semana estaba contada con el feriado del 1ro de Mayo. A la hora de atender, con cada profesional, mi objetivo fue siempre ayudar, a tratar de agilizar la atención (lo cual nunca resultaba) y aportar con un grano de arena a la compresión de enfermedades por parte del paciente, intentando aconsejar en la medida de lo posible. Tal vez la mejor experiencia fue ir a Coñimu con la terapeuta ocupacional Carolina Flores por no solo comprender de las escasas oportunidades, pero existentes, de rehabilitación en el servicio público, sino por hacerle “psicoterapia”, escuchar y atender a pacientes que se quedan
ejercitando por no poco tiempo.
Tercera Semana La semana de los hechos fundamentales, la sesión educativa que me tuvo en un escenario haciendo de presentador y promotor más que médico por casi 30 minutos, pero donde yo quede contento y espero más integrantes del grupo y del sector acudan a los controles EFAM al CESFAM. La atención con la Kinesióloga en la sala Era, una experiencia grata, con Adriana Jara, acostumbrada a motivas con entusiasmo a sus pacientes, me contagio de aquello, a tal punto que de nuevo empecé con mi rutina del doctor pesadobuena onda, que parece fue beneficioso, porque en ello hasta el familiar se compromete a ayudar al paciente en el cambio de estilos de vida, “No al cigarrillo” era la consigna.
Entonces, era vienes por la mañana, me había levantado temprano como todos los días hay que hacerlo, pero dos cosas pasan, uno, me avisan que mi carné de identidad estaba listo y segundo, no tenía idea de donde quedaba el club de campo de Colegio médico, en ese momento escribo a la Doctora Bartolucci, a quien le solicito altar, porque no podía hacer el trámite de mi carnet y reabrir mi cuenta bancaria, sacar plata y luego acudir a la actividad en una misma mañana. Ese mismo día comenzó otra de mis mejores experiencias, atención de SAPU, donde pude aprender el concepto de priorizar y contener. En mis conversaciones con el doctor Arias, destaco como finalmente la atención de SAPU tiene más que ver con elementos prácticos para el paciente, condenado a sus horarios de trabajo y forzado por su dinámica familiar, o en otros casos los que más me llamaron la atención, contener tanto un episodio de shock después de un asalto a mano armada y una crisis de angustia después de un conflicto familiar, sin poder usar benzodiacepina por ser una enferma renal en hemodiálisis; ambos presentando el mismo síntoma, angina, dolor al pecho. 13
Cuarta Semana La semana de las evaluaciones, terminar mis turnos SAPU, culminar mi estudio de familia y continuar con las atenciones en el servicio. A nivel personal, bajo ya la necesidad patente de descansar surgió la necesidad de estar más relajado, cantar el pasillo las canciones que te gustan no son necesariamente los mejores métodos, pero manejar se en forma genuina y cercana con el paciente, auxiliares y profesionales es la clave de no acumular más tensiones. La visita de la dermatóloga el día miércoles y del Pediatra el lunes en sala IRA, me dio a entender que pese al esfuerzo del personal por establecer una atención que sea lo más resolutiva posible, es necesaria la presencia del especialista en atención primaria, esencial en el hecho que el paciente no solo quiere que lo atiendan rápido, sino también que sea una buena atención. La última instancia, esa semana fue la despedida, donde al finalizar el almuerzo me despedí de todos y bueno, entendí que aunque los internos van y vienen, hay un rol de ayuda que siempre se puede cumplir, de crítica, de aporte y en especial, de mirar a la profesión no como el ejecutar sino como adquirir, lo que es estas palabras dejo plasmado. Tal vez la tarea pendiente es el compromiso, espero se puede proyectar de ayudar a crear un programa o protocolo para atender a los pacientes de salud mental con excesivo consumo de benzodiacepinas y con trastornos del sueño todos ellos, entendiendo que los recursos farmacológicos son escasos y la educación y los hábitos de sueño esenciales. En resumen, una corta, pero enriquecedora experiencia no solo en lo profesional, sino en lo personal.
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CONCLUSIONES Es esta actividad una forma de llevar una de las frases más populares en este país a ejecución: “otra cosa es con guitarra”. Estamos llenos de prácticas protegidas en los
hospitales, pero no es lo mismo exponerse a la gente, donde se vuelve primordial el manejo y la iniciativa sobre el saber. Es mucha gente, muchos profesionales, mucho tiempo en un centro de atención primaria no vale ser un genio o alimentar el narcisismo insaciable de un profesor, sino en que se aporta, en que ayudas, como te mueves, escuchar, decir, hacer. Muchas veces lo que hacemos habla más fuerte de lo que decimos y esto al paciente lo marca, si confía o no en ti, si adhiere a terapia o deja todo de lado al llegar a casa. Criterio, concepto clave, somos apaleados como internos en el hospital para entender cosas que no sabemos en general, para ser golpeados por la mayor de todas las murallas, la realidad misma, llevar lo aprendido a la práctica. Exámenes y tratamiento que escapan a las posibilidades de nuestra farmacia o del bolsillo del paciente. Ahí es donde adecuarse versus la evidencia conocida, es un punto que siempre inculcara el docente en atención primaria y como tener disposición a aprender es escencial. Trato, no es lo mismo decirle a alguien has esto y aquello que volverlo participe de su propio cuidado. Tener un estilo proes valido cuando hay respeto y dedicación, cuando hay amor y excelencia, esto es lo mismo que terminar de formar la personalidad, y ocupa la misma palabra, madurar, esta vez, como profesionales. Esta es una rotación esencial, no por los conceptos teóricos, sino por cómo llegamos finalmente a llevar a cabo, ejecutar lo adquirido, tal vez sea como todo en la vida, vivir lo que estas enseñando antes de hacerlo, aplicando los conceptos que tenemos para educación para adultos. De ahí el viejo adagio latino “Medice cura te ipsum”.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Plan de salud del Consejo Municipal de San Joaquin, Disponible en: http://sanjoaquinsaludable.cl/wpcontent/uploads/2014/04/PLAN_SALUD_2014_AL_CONCEJO_MUNICIPAL.pdf 2. Sitio
Web
de
I.
Municipalidad
de
San
Joaquin,
Disponible
en:
http://www.redsanjoaquin.cl 3. Estadísticas de Natalidad y Mortalidad Chile, Año 2009. Departamento de Estadísticas e Información de Salud – DEIS. Ministerio de Salud.
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