leaplet gigi dan mulut perawatan dan pemeliharaannya
Full description
SAPDeskripsi lengkap
Tugas Asuhan Keperawatan Gigi dan MulutDeskripsi lengkap
SK KESEHATAN GIGI DAN MULUTDeskripsi lengkap
SK KESEHATAN GIGI DAN MULUT
LEMBAR TINDAKAN
Tanggal
Gigi
Subyektif (S)
Obyektif (O)
Assesment (A)
Planning (P)
Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
PUSKESMAS UJUNG BATU III KECAMATAN HUTARAJA TINGGI
No RM : REKAM MEDIS POLI GIGI
Nama
: ……………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: ……………………….
Umur
: ……………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………….
Alamat
: ……………………………………
Pekerjaan
: ……………………….
DATA MEDIK UMUM
Penyakit Jantung
:
ada / tidak ada
Diabetes
:
ada / tidak ada
Hemophilia
:
ada / tidak ada
Hepatitis
:
ada / tidak ada
Alergi Obat
:
ada / tidak ada
Alergi Makanan
:
ada / tidak ada
Gastritis
:
ada / tidak ada
Penyakit Lainnya
:
…………………..
ODONTOGRAM
18
48
17
47
16
46
Keterangan:
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
26
27
28
36
37
38
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
PUSKESMAS UJUNG BATU III KECAMATAN HUTARAJA TINGGI
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini. Nama : ............................................................................................................. Umur / Jenis Kelamin : ..........................Tahun, Laki-Laki/Perempuan Alamat : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Bukti Diri / KTP : ............................................................................................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
Persetujuan Untuk dilakukan tindakan medis berupa **................................................................................ Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak*saya dengan Nama : ............................................................................................................. Umur / Jenis Kelamin : ............................................................................................................. Alamat : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Bukti Diri / KTP : ............................................................................................................. Dirawat Di : ............................................................................................................. No. RM : ............................................................................................................. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ujung Batu III,
Paramedis
(
Dokter
)
Keluarga Pasien / Saksi
(
)
(
20
Yang Membuat Pernyataan
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
PUSKESMAS UJUNG BATU III KECAMATAN HUTARAJA TINGGI
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Nama : ............................................................................................................. Umur / Jenis Kelamin : ..........................Tahun, Laki-Laki/Perempuan Alamat : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Bukti Diri / KTP : ............................................................................................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
Penolakan Untuk dilakukan tindakan medis berupa **................................................................................ Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak*saya dengan Nama : ............................................................................................................. Umur / Jenis Kelamin : ............................................................................................................. Alamat : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Bukti Diri / KTP : ............................................................................................................. Dirawat Di : ............................................................................................................. No. Rm : ............................................................................................................. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ujung Batu III,
