Hubungan keluarga dengan pasien :.................................................................................... Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan : Tindakan medis
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti sepenuhnya. Jrengik,.........................20........... Petugas
(..............................................)
Saksi 1
(..............................................) *Coret yang tidak perlu
Yang Memberi Pernyataan
(..............................................)
Saksi 2
(..............................................)
RM 4
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang NO. REKAM MEDIS
Nama Perawat/Bidan :..........................................
:..............Thn.........Bln
(L/P)
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran :............................................................................. TD :.....................mmHg N :................x/mnt GCS :...................... S :.................°C RR :......................x/mnt Sistem Pernafasan a. Keluhan b. Irama Nafas c. Suara Nafas
d. Terpasang O 2
Sesak Teratur Ronchi Bronkoves Ya
Sistem Kardiovaskuler a. Keluhan Nyeri Dada b. Suara Jantung c. CRT d. JVP
Ya Normal 3 Detik Normal
Nyeri Batuk Tidak Wheezing Vesikuler Tidak Tidak Tidak >3 Detik Meningkat
Sistem Persyarafan a. Keluhan Pusing b. Kesadaran
c. d. e. f. g.
Ya Tidak Composmetis Somnolent Apatis Sopor Korna Pupil Isokur Unisokur Sklera Isterik Pendarahan Kuku Kuduk Ya Tidak Kelumpuhan Ya Tidak Gangguan Persepsi Sensorik Ya Tidak
MASALAH
Hipotermi Hipetermi
Gangguan pola napas Gangguan pertukaran gas Ketidak efektifan jalan napas Gangguan pola tidur Nyeri Gangguan perfusi jaringan Penurunan curah jantung Intoleransi aktivitas Gangguan perfusi jaringan cerebral Resiko TIK meningkat Keterbatasan mobilitas fisik Gangguan persepsi sensorik Gangguan komunikasi verbal Resiko cedera
Sistem Perkemihan a. Keluhan Kencing Menetes Anuri Disuri Oligori Poliuri Retensi Gross Hermaturi Nokturia Incontensia Kateter Cystostomi b. Produksi urine.............cc/hari; BAK:...........x/hari c. Warna :.................... Bau :........................
Resiko infeksi Nyeri
Sistem Pencernaan a. Mulut Nyeri Telan Nyeri Rongga Mulut b. Abdomen Nyeri Tekan Distensi Acites Lain-lain.................... c. B.A.B............../hari Konsistensi Keras Lunak Cair Encer Darah d. Diet Padat Lunak Cair Frekwensi..........x/hari, Jumlah..........., Jenis............
Perubahan pola eliminasi Incontensia Uri/Alvi Pola BAB/BAK Resiko terjadinya retensiouri
Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)
a. b. c. d.
Pergerakan Sendi Bebas Terbatas Akral Hangat Panas Dingin Patah tulang di................................. Eksternal fiksai di............................. Peradangan Luka............ Deformitas Nyeri............ e. Kekuatan Otot Kuat Lemah f. Turgor Baik Cukup Jelek
Gangguan mobilitas di TT Gangguan integritas kulit Gangguan citra tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri ......................................
Perempuan -Vagina................................... -Pendarahan........................... -Payudara............................... -Siklus Haid : Normal/Tidak Normal
Perubahan pola seksual Pendarahan Gangguan konsep diri Gangguan rasa nyaman
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
a. Psikologis :
b. Sosiologis : c. Spiritual
:
Takut Rendah Diri Sedih Marah Gelisah Menarik Diri Komunikasi Baik Perlu Dibantu Lain-lain
Cemas Gangguan Interaksi Sosial Menarik Diri Keterbatasan Dalam Inspirasi
Hubungan keluarga dengan pasien :.................................................................................... Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan : Tindakan medis
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti sepenuhnya. Jrengik,.........................20........... Petugas
(..............................................)
Saksi 1
(..............................................) *Coret yang tidak perlu
Yang Memberi Pernyataan
(..............................................)
Saksi 2
(..............................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RM 12
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang
REKAM MEDIS KLIEN LEMBAR PERNYATAAN
NO. REKAM MEDIS
SURAT PERSETUJUAN UNTUK DIRUJUK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
Telah dirawat sejak tanggal.....................................di ruangan perawatan.............................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti sepenuhnya. Jrengik,.........................20........... Petugas
(..............................................)
Saksi 1
(..............................................)
Yang Memberi Pernyataan
(..............................................)
Saksi 2
(..............................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RM 13
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang
REKAM MEDIS RAWAT INAP LEMBAR PERNYATAAN
NO. REKAM MEDIS
SURAT PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
Telah dirawat sejak tanggal.....................................di ruangan perawatan.............................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti sepenuhnya. Jrengik,.........................20........... Petugas
(..............................................)
Saksi 1
(..............................................)
*Coret yang tidak perlu
Yang Memberi Pernyataan
(..............................................)
Saksi 2
(..............................................)
RM 14 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang
REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP RESUME MEDIS
NO. REKAM MEDIS
Nama Lengkap :........................................................
Tgl Masuk : ............................. Anamnesis
Tgl Keluar : .............................
L/P
Tgl Meninggal : .......................
Keluhan Utama : ........................................................................................................... Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................................ Riwayat Penyakit Dahulu :............................................................................................................
Hasil pemeriksaan sewaktu masuk Puskesmas Jrengik
: .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. *Ditulis dengan huruf balok dan tidak disingkat Pengobatan/Tindakan
