KODING DAN REKAM MEDIS
Pengertian Coding Coding Coding adalah adalah salah salah satu satu kegiat kegiatan an pengo pengolah lahan an data data rekam rekam medis medis untuk untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian inform informas asii untuk untuk menunj menunjang ang fungsi fungsi perenc perencana anaan, an, manage managemen men,, dan riset riset bidang bidang kesehatan. Pemberian Pemberian kode ini merupakan merupakan kegiatan klasifikasi klasifikasi penyakit penyakit dan tindakan tindakan yang mengelompokan penyakit penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunak menggunakan an ICD-! untuk mengkode mengkode penyakit, penyakit, sedangkan sedangkan IC"PI# IC"PI# dan ICD-$C# digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer %on-line& untuk mengkode penyakit dan tindakan. 'uku pedoman pedoman yang yang disebut disebut Internatio International nal Classificat Classification ion of Diseases Diseases and (elated (elated )ealth Problems, Problems, *enth *enth (e+ision (e+ision %ICD !& terbitan terbitan )". Di Indonesia Indonesia penggunaannya penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Dep. Kes. (I sejak tgl. $ $$/. ICD ! terdiri dari 0 +olume 1 2
3olume 3olume %*abular %*abular 4ist&, 4ist&, berisi berisi tentang tentang hal-hal hal-hal yang yang mendukun mendukung g klasifikas klasifikasii
utama 2
3olume %Instruction #anual&, berisi tentang pedoman penggunaan
2
3olume 3olume 0 %5lphabeti %5lphabetic c Inde6&, Inde6&, berisi berisi tentang tentang klasifika klasifikasi si penyakit penyakit yang yang disusun disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 0 seksi1 .
7eksi merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam +ol
.
7eksi untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah dari bab !
0.
7eksi 0 merupakan table obat-obatan dan 8at kimia sebagai sambungan dari bab $,! dan menjelaskan indikasi i ndikasi kejadiannya.
Prosedur Coding . #emberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD !, . #enghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas 0. #elakukan pengolahan klasifikasi penyakit 9. #emberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien, :. )asil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-! %International 7tatistical Classification of Diseases and (elated )ealth Problems *enth (e+ision&. ;ntuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan
dengan
bantuan
buku
IC"PI#
dan
ICD-$-C#
%Internasional
Classification of Procedure in #edicine&. /. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-! %International 7tatistical Classification of Diseases and (elated )ealth Problems *enth (e+ision&. <. 4alu untuk inde6ing dilakukan dengan cara komputer. =uga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean. Kompetensi Perekam Medis . #enentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku %ICD-! 3olume &, . #engumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan, 0. #engklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan, 9. #enyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring K4' epidemiologi dan lainnya,
:. #engelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci, /. #enjamin +aliditas data untuk registrasi penyakit, #engembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.
Permasalah Yang Sering er!adi Dalam Pengkode"ikasian Contoh Pengkodean berdasarkan ICD-! 1 5!!.! kholera yang disebabkan oleh kuman +ibro kolerae !. Permasalahan yang sering ditemukan yaitu, . Ketidak jelasan penulisan diagnosis. . Penegakan diagnosis belum tepat. Peranan Petugas Coding Dalam Program INA#DRG INA DRG adalah singkatan dari Indonesian Diagnostic (elated >roup. Program ini akan segera kita terapkan untuk mengganti program $AMKESMAS sebelumnya. D(> merupakan suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan kesehatan pada penyedia pelayanan kesehatan %PPK& yang ditetapkan berdasarkan pengelompokkan diagnosa penyakit. Diagnosis dalam D(> sesuai dengan ICD-$C# %International Classification Disease ?inth @dition Clinical #odification& dan ICD!. Dengan adanya ICD memudahkan dalam pengelompokkan penyakit agar tidak terjadi tumpang tindih. Pengelompokkan diagnosis ditetapkan berdasarkan dua prinsip yaitu clinical homogenity %pasien yang memiliki kesamaan klinis& dan resource homogenity %pasien yang menggunakan intensitas sumber-sumber yang sama untuk terapiAkesamaan konsumsi sumberdaya&. 5lasan perlu adanya klasifikasi penyakit adalah bahwa rumah sakit memiliki banyak produk pelayanan kesehatan sehingga dengan adanya klasifikasi tersebut dapat menerangkan dari berbagai produk tersebut. 7elain itu, dapat juga membantu klinisi dalam meningkatkan pelayanan, membantu dalam memahami pemakaian sumberdaya dan menciptakan alokasi sumberdaya yang lebih adil, meningkatkan efisiensi dalam melayani pasien serta menyediakan informasi yang komparatif antar rumah sakit. Dasar hukumnya pun sudah diterbitkan berdasarkan Keputusan Dirjen 'ina Pelayanan #edik ?o. )K. !!.!/...9 tentang Pembentukan Kelompok Kerja Centre Bor Case-#i6. Keputusan #enkes (I ?omor :A#@?K@7A7KAIIA!! *entang Pedoman Penyelenggaraan Program =aminan Kesehatan #asyarakat
*ahun !!. Centre for Case-#i6 adalah sebuah wadah yang dibentuk Depkes (I, yang bertugas mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data dan informasi mengenai pelaksanaan Case-#i6 di : rumah sakit yang telah ditunjuk pemerintah sebagai tempat uji coba sistem Case-#i6 diantaranya1 . (7; ). 5dam #alik, #edan . (7;P Dr. #. Djamil, Padang 0. (7;P Dr. #. )oesin, Palembang 9. (7;P? Dr. Cipto #angunkusumo, =akarta :. (7;P Batmawati, =akarta /. (7;P Persahabatan, =akarta <. (7 5nak 'unda )arapan Kita, =akarta . (7 =antung Pembuluh Darah )arapan Kita, =akarta $. (7 Kanker Dharmais, =akarta !. (7;P )asan 7adikin, 'andung . (7;P Dr. Kariadi, 7emarang . (7;P Dr. 7ardjito, Eogyakarta 0. (7;P 7anglah, Denpasar 9. (7;P Dr. ahidin 7udirohusodo, #akassar :. (7;P Dr. (. D. Kandou, #anado 'erbekal data yang dikirimkan dari rumah sakit-rumah sakit tersebut Centre for Case-#i6 menyusun daftar I?5-D(>. Case-#i6 merupakan sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan, jangkauan dalam sistem pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur dalam pembiayaan kesehatan, serta mekanisme pembayaran untuk pasien berbasis kasus campuran. Case-#i6 merupakan suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit dan tindakan pelayanan di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang dikaitkan dengan mutu dan efekti+itas pelayanan. Dalam sistem Case-#i6. ;ntuk membangun sistem I?5 D(> di (umah 7akit, maka sangat diperlukan kerja sama yang akurat pada semua elemen sebagaimana gambaran prosedural di atas, antara lain1 *im #edis, *im Koder %petugas Pemberi Kode ICD !- ICD $& atau disebut petugas koding,
*im
5suhan
Keperawatan
dan
*im
Case
#i6
5dapun peranan dari masing-masing tim tersebut adalah sebagai berikut1
*k
(7
a%
Dokter& dalam koding 'se(agai Saran) . #enulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dgn con+ention ICD-!. . =angan lupa menuliskan diagnosa sekunder %diagnosis tambahan&, komplikasi danpenyulit %kalau ada& 0. =angan lupa menulis prosedur tindakan. 9. Pastikan status pasien ketika pulang lengkap :. Pastikan resume lengkap ketika pulang /. #eminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding segera
(%
Petugas Koding 'se(agai saran) . #embuat kode diagnosa sesuai con+ention ICD-!. . #embuat kode prosedur tindakan sesuai con+ention ICD-$-C# 0. #enghubungi dokterj ika terdapat masalah dalam membuat kode dll. 9. #elaporkan masalah koding kepada ketua Pok=a C"DI?> disertai dengan Fbarang bukti F. :. 'ersama-sama dgn *im Casemi6 (7 melakukan audit kelengkapan rekam medik.
*%
Pera+at dalam koding 'se(agai Saran) . #emeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh dokter. . #emberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar Fadmision G dan FdischargeG, resume pasien, laporan operasi, sebelum dikirim ke bagian rekam medik 0. #emberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data sosiodemogrHfi pasien sebelum pasien pulang. 9. #emeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke rekam medik :. #embantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke 'ag. (ekam #edik
d%
im Case Mi, ingkat RS . #erencanakan, melaksanakan, menge+aluasi dan mengaudit pelaksanan sistem Casemi6 di (7 . #emonitor perjalanan dan perkembangan pelaksanaan sistem Casemi6. 0. #elaporkan secara berkala kepada pihak manajemen %7C& 9. #engadakan (5K"( tim Casemi6 (7 secara rutin
:.#emberikan feed back kepada dokter /. #engadakan sosialisasi internal tentang Casemi6 <. #emastikan pengiriman data Casemi6 berjalan lancar.
Data Yang -arus Ada Dalam Diagnosti* Related Group Data yang harus ada dalam Diagnostic (elated >roup merupakan 7yarat dalam keberhasilan implementasi D(> tergantung pada .C '*oding/ *osting/ dan *lini*al path+a0). a% Coding Coding for diagnostic %ICD-!& Coding for procedures %ICD-$ C#& Proses terbentuknya tarif D(> tidak terlepas dari adanya peran dari sistem informasi klinik rekam medis, dimana rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan layanan lain kepada pasien pada layanan kesehatan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta. *ujuan rekam medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. *ertib administrasi adalah salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit, sehingga keberhasilan pelaksanaan D(> pun sangat tergantung dengan data pada rekam medis. *ak jauh berbeda dengan data dalam rekam medis, data dasar dalam I?5D(> terdiri dari 1 .
Identitas Pasien
.
*anggal masuk rumah sakit
0.
*anggal keluar rumah sakit
9.
4ama hari rawatan
:.
*anggal lahir
/.
;mur ketika masuk rumah sakit %dalam satuan tahun&
<.
;mur ketika masuk rumah sakit %dalam satuan hari&
.
;mur ketika keluar dari rumah sakit %dalam satuan hari&
$.
=enis kelamin
!. 7tatus keluar rumah sakit %discharge disposition& . 'erat badan baru lahir . Diagnosis utama
0. Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan komorbiditas 9. Prosedur atau pembedahan utama (% Costing 5da beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan pembiayaan untuk D(> yaitu 1 *op Down Costing & 5cti+ity 'ased Costing *% Clini*al Path+a0 Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu yang merangkum setiap langkah yang dilakukan pada pasien mulai masuk (7 sampai keluar (7 berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti dengan
hasil
yang
dapat
diukur
%*im
Casemi6&.
*ujuan clinical pathway antara lain 1 memfasilitasi penerapan clinical guide dan audit klinik dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin, mencapai atau melampaui standar mutu yang ada, mengurangi +ariasi yang tidak diinginkan dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi antara klinisi dan pasien, meningkatkan kepuasan pasien, identifikasi masalah riset dan pengembangan. 1angkah A+al Penentuan Diagnosti* Related Group Pada pedoman Daftar Penggolongan Penyakit dan *indakan serta *arif Pelayanan Kesehatan 'agi #asyarakat #iskin di (umah 7akit *ahun !! yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan (I terdapat penggolongan 0 #ajor Diagnostic Categories %#DC& yang terbagi dalam !<< diagnosis penyakit. *arif pelayanan askes ini meliputi tarif pelayanan rawat inap %Inpatient Procedure& dan rawat jalan %5mbulatory Procedure& untuk rumah sakit tipe 5, ', C, D, (7;P? Cipto #angunkusumo, (75' )arapan Kita, (7=P )arapan Kita, dan (7 Kanker Dharmais. Komponen biaya yang ada dalam tarif I?5-D(> meliputi jasa pelayanan, biaya
pemeriksaan
penunjang,
biaya
obat
dan
alat
akomodasi,dan biaya administrasi. MDC 'Ma!or Diagnosti* Categories) Keterangan #DC ! Disease and Disorders of the ?er+ous 7ystem ! Disease and Disorders of the @ye !0 Disease and Disorders of the @ar, ?ose, #outh, and *hroat
habis
pakai,
biaya
!9 Disease and Disorders of the (espiratory 7ystem !: Disease and Disorders of the Circulatory 7ystem !/ Disease and Disorders of the Digesti+e 7ystem !< Disease and Disorders of the )epatobiliary 7ystem and Pancreas ! Disease and Disorders of the #usculoskeletal 7ystem and Conn *issue !$ Disease and Disorders of the 7kin, 7ubcutaneous *issue, and 'reast ! Disease and Disorders of the @ndocrine, ?utritional, and #etabolic 7ystem Disease and Disorders of the ;rinary *ract Disease and Disorders of the #ale (eproducti+e 7ystem 0 Disease and Disorders of the Bemale (eproducti+e 7ystem 9 Childbirth : ?ewborns and "ther ?eonates / Diseases and Disorders of 'lood, 'lood Borming "rgans, Immunolog Disorders < #yeloproliferati+e Diseases and Disorders, Poorly Differentiated ?eoplasm Infectious and Parasitic Diseases, 7istemic or ;nspecified 7ites $ #ental Diseases and Disorders ! 5lcoholADrug ;se and 5lcoholADrug Induced "rganic #ental Disorders Injuries, Poisonings, and *o6ic @ffects of Drugs Bactors Influencing )ealth 7tatus and "ther Contacts ith )ealth 7er+ice 0 #edical "utpatient 3isit Penentuan Diagnostic (elated >roup harus ditentukan lebih dulu sebelum ditetapkan tarif, diagnosis yang ada dikelompokkan dengan menggunakan flow chart seperti gambar diatas. Principal diagnostic adalah diagnosis yang berdasarkan International Disease Classification %ICD& yaitu kondisi yang dinilai sebagai penyebab utama pasien masuk rumah sakit. #ajor Diagnostic Category %#DC& yang terdiri dari 0 #DC dalam I?5-D(> terdiri dari dua yaitu sistem organ yang terkena penyakit dan jenis penyakit. #isalnya dalam kasus diagnosis penyakit diare, sistem organ yang terkena adalah sistem saluran pencernaan dan jenis penyakitnya adalah penyakit infeksi dan parasit. Kemudian ditentukan apakah perlu untuk dilakukan tindakan pembedahan atau tidak. *etapkan apakah umur, komplikasi, komorbiditas berpengaruh. Dalam D(> juga dikenal istilah trimming yaitu suatu metode yang digunakan oleh pihak rumah sakit untuk menyingkirkan kelompok pasien yang tidak biasa dengan tujuan untuk melindungi rumah sakit dari kerugian finansial yang besar akibat dari
kasus-kasus mahal. Dimana kasus-kasus ini dikenal dengan istilah kasus outlier yaitu kasus-kasus yang memiliki 4"7 yang cukup lama dan banyak menyerap sumberdaya. Pasien dengan lama tinggal pendek atau lama tinggal panjang yang tidak khas untuk suatu kelompok tertentu dipisahkan dari pasien lain. #ereka dinyatakan sebagai outlier. =umlah dari outlier tergantung pada trim %cut offAtitik potong& yang akan membedakan pasien yang memiliki lama hari tinggal khasAtidak. 7etiap D(> memiliki paling tidak satu titik potong dan juga memiliki trimAtitik terendah %low stay&. 7emua hal dipertimbangkan, semakin sempit titik potong semakin besar jumlah outliernya, atau pasien terlihat sebagai anomali medis. *itik potong bisa saja didasarkan pada kriteria statistik atau medis, seperti kebijakan prerogatif penetapan nilai oleh agensi. 5rsitek dari D(>, Perist dari Eale ;ni+ersity, mendefinisikan kurang dari : pasien sebagai outlier
