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e l a c i g r u r i h C o c i d é M e i d é p o l c y c n E
Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren P Dacquin H Bureau F Boudard B Fritsch C Thomas E Toledano H Tourniaire MP Courtois Duplessy M Liautaud
Resumen. – La curación de la enfermedad o contractura de Dupuytren, conocida desde 1832, sigue siendo un objetivo. Los diferentes tratamientos intentan recuperar la extensión de los dedos. La aponeurotomía y aponeurectomía no se oponen sino que se complementan. Como en toda cirugía de la mano, la kinesiterapia es indispensable. A los medios clásicos, se suman elementos nuevos para tratar el dolor, prevenir los trastornos circulatorios, favorecer la cicatrización y recuperar las funciones de prensión. La evolución de los materiales permite actualmente un equipamiento ortésico más ligero y mejor adaptado. Las ortesis, ya sea estáticas o dinámicas, son un punto esencial de la rehabilitación. Las medidas que mejoran la comodidad del paciente permiten reducir el riesgo de complicaciones habituales como la algodistrofia. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Dupuytren, aponeurotomía, aponeurotomía, aponeurecto aponeurectomía, mía, ortesis estáticas, ortesis dinámicas, crioterapia, silicona, movimiento de cierre de la mano, algodistrofia.
Intro In trodu ducc cció ión n La enfermedad de Dupuytren, descrita clásicamente como la retracción de la porción media de la aponeurosis palmar superficial de la mano, es en realidad una enfermedad degenerativa de los tejidos situados entre la vaina de los tendones flexores y la piel palmar palmar.. Esta situación provoca la flexión de los dedos. Su fisiopatología se conoce desde la descripción hecha por el barón Dupuytren en 1832 [8].
Patrice Dacquin : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. En collaboration avec: Henri Bureau : Chirurgien : Chirurgien des Hôpitaux, professeur à l’université, membre du GEM. Frédéric Boudard : Chirurgien : Chirurgien de la main, membre du GEM. Bertrand Fritsch : Chirurgien : Chirurgien de la main, membre du GEM. Christian Thomas : Chirurgien : Chirurgien de la main, membre du GEM. Elie Toledano : Chirurgien : Chirurgien de la main, membre du GEM. Henri Tourniaire : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. Marie-Pierre Courtois Duplessy : Masseur-kinésithérapeute, : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. Maurice Liautaud : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. Centre de la main, clinique Saint-Jean, 1, avenue GeorgesBizet, 83100 Toulo Toulon, n, France.
Etiología La causa sigue siendo desconocida, aunque la existencia de numerosas formas familiares sugiere un origen genético. Los trabajos de Kuhlmann en 1999 [12] muestran que ciertas disposiciones anatómicas determinan un incremento de tensiones en la parte media de la aponeurosis palmar superficial. Esto provocaría la ruptura de ciertas fibras de colágeno. La fragilidad y la falta de extensibilidad resultante induciría una proliferación miofibroblástica que genera nódulos y luego rupturas fibrilares o tisulares. La cicatrización subsiguiente sería la causa de la enfermedad de Dupuytren. Fitzgerald [9] ha establecido una similitud entre el tejido de Dupuytren y el tejido de granulación que se desarrolla en la cicatrización de las heridas.
Reseña histórica del tratamiento El objetivo del tratamiento es la recuperación de la extensión de los dedos sin pérdida de la flexión.
Leriche [13] en 1926, esperando una curación definitiva, recomendaba la escisión precoz de toda la aponeurosis palmar desde la aparición del primer nódulo, incluso en un solo dedo. A partir de la década década del 60, 60, el tratamiento se volvió más razonable e implica una exéresis limitada a la aponeurosis afectada. Actualmente, se acepta el carácter evolutivo e imprevisible de la enfermedad, lo que ha actualizado el concepto de aponeurotomía. Como Asthley y Cooper en 1823, Lermusiaux [15] en 1984, propone una sección aislada de las bridas responsables de la retracción digital «sin eliminar la enfermedad». Hoy en día, un debate opone a los partidarios de la aponeurectomía limitada y a los partidarios de la aponeurotomía con aguja. Las indicaciones relativas de estas dos técnicas no están aún claramente definidas.
Anat An atom omop opat atol olog ogía ía La fibrosis puede afectar a la palma de la mano y a los dedos de manera aisla-
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da o concomitante. Todos los dedos pueden estar implicados, aunque la afectación del cuarto y del quinto rayo es más frecuente. Se describen cuatro tipos de lesiones fundamentales que pueden asociarse de manera variable: las bridas, los nódulos, las umbilicaciones y las almohadillas dorsales de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP). La retracción digital se debe exclusivamente a la brida, a veces queda perennizada por la retracción de la placa palmar, lo que plantea graves problemas terapéuticos. El nódulo afecta a la aponeurosis palmar aisladamente o en asociación con una afectación cutánea. La umbilicación es una afectación exclusivamente cutánea.
Estadio 0
Las almohadillas dorsales, siempre localizadas en las IFP, a menudo dolorosas, son la única expresión dorsal de la enfermedad.
Para evaluar la gravedad de la enfermedad y adaptar en consecuencia las opciones terapéuticas, diversos autores establecieron clasificaciones: — Meyerding [10] en 1941, — Iselin y Dieckmann [10] en 1951, — Iselin [10] en 1958, — por último, Tubiana y Michon [19] en 1962 (fig. 1). Esta última clasificación tiene en cuenta la deformación global de los dedos.
Estadio III D+ IFP > 70 90-135
°
80
°
Estadio 1 1-45 °
45
°
°
Estadio II 45-90
Estadio IV > 135
30
°
45
°
°
°
30
°
85
°
40
°
Estadio II D+ 45-90 °
Estadio IV > 135 °
10
°
80
50
°
°
Estadio IV > 135 °
10
°
45
°
110
°
70
1
°
50
°
Evaluación de las lesiones en la enfermedad de Dupuytren, según Tubiana [19]. D: digital; IFP: articulaciones interfalángicas proximales. 2
Evolución La evolución es totalmente imprevisi ble. La enfermedad enfermedad evoluciona evoluciona por brotes cuya frecuencia, duración y localización son incontrolables. No tiene sentido hacer una diferencia entre extensión y recidiva, ya que lo preponderante es la evolución de la enfermedad. En cambio, es muy útil reconocerr los elementos desfavorables: reconoce — comienzo temprano de la enfermedad (antes de los 30 años); — formas familiares múltiples; — asociación con otras formas relacionadas: almohadillas dorsales, enfermedad de Ledderhose o enfermedad de Lapeyronie; — formas con piel adherente; — formas etiológicas: farmacológicas (fenobarbital, etc.), diabéticas, etílicas; — la enfermedad de Dupuytren suele ser indolora; una forma dolorosa es a menudo signo de una asociación con un dedo «en resorte». Los períodos de brote pueden provocar una sensación de tensión, de prurito. Entre las complicaciones postoperatorias, la asociación de dolor, edema y rigidez debe hacer sospechar una algodistrofia. Hay que diferenciar de la enfermedad de Dupuytren, la aparición, en un contexto de algodistrofia, de una inflamación de la aponeurosis palmar superficial o de una fasciítis que involuciona frecuentemente con la curación de la algodistrofia. Estas seudolesiones de Dupuytren no deben tratarse con cirugía ya que ésta sólo las agrava.
Tratamientos radiológico y farmacológico
°
Estadio III 90-135
No obstante, se observa que las retracciones de las articulaciones metacarpofalángicas (MF) son más fáciles de tratar que las retracciones de las IFP o la hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales (IFD).
Clasificaciones
°
1 a 45
Kinesiterapia
La radioterapia ha sido abandonada debido a sus complicaciones cutáneas graves. La vitamina E, así como la corticoterapia local, no han demostrado eficacia.
Tratamiento quirúrgico «… Un siglo de experiencia (y no de experimentación) permite llegar a un consenso alrededor de las diferentes técnicas aplicables en esta patología.
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Kinesiterapia
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Tratamiento kinesiterápico
2
Técnica de Mac Cash.
La sucesión de evaluaciones pre y postoperatorias que asocian la clasificación de Tubiana [19] y la ficha de evaluación del GEMMSOR (fig. 6) permite apreciar con facilidad la mejoría funcional. De este modo se realiza el «diagnóstico kinesiterápico» de Viel [21] que evalúa las incapacidades temporarias o persistentes (kinesiopatías) y define las soluciones a aplicar aplicar.. El objetivo de la rehabilitación es mantener la ganancia de extensión de los dedos sin pérdida de flexión. MEDIOS CLÁSICOS
[2, 7, 17]
Deben adaptarse al tratamiento quirúrgico en función de la cicatrización; incluyen: — masajes; — movilización; — trabajo activo y trabajo asistido; — recuperación de las amplitudes articulares; — recuperación de la fuerza muscular; — ergoterapia.
3
Uso de la aguja fina de tipo intradérmico.
Actualmente es razonable considerar a la aponeurotomía y a la aponeurectomía como dos técnicas complementarias…» [6]. El objetivo de la cirugía es la recuperación de la extensión de los dedos. APONEURECTOMÍA [20]
Pretende limitar las recidivas mediante la resección del tejido enfermo. Las indicaciones de la aponeurectomía total extensa disminuyen y aumentan las de las aponeurectomías limitadas escalonadas. Las aponeurectomías limitadas con sutura cutánea directa están indicadas en los casos simples sin invasión en la piel y con retracción limitada. La técnica de Mac Cash incluye una incisión transversal de la palma de la mano. Después de la aponeurectomía, deja una pérdida de sustancia cutánea que se trata por cicatrización dirigida (fig. 2). Los procedimientos de cobertura cutánea (injertos de piel, colgajos cutáneos y plastias diversas) permiten cubrir los elementos nobles expuestos y las pérdidas de sustancia cutánea. Estos injertos suelen evitar las recidivas. APONEUROTOMÍA CON AGUJA
[5, 15]
La aponeurotomía es una verdadera técnica quirúrgica. Inicialmente se
practicaba con tenótomo, hoy en día reemplazado por una aguja que permite seccionar la brida por vía percutánea. En manos experimentadas, el riesgo de lesión de los elementos nobles es el mismo cualquiera sea la técnica. La aponeurotomía se realiza bajo anestesia locorregional en quirófano. Esto permite practicar una aponeurectomía complementaria si es necesario. Se utiliza una aguja fina de tipo intradérmico, con la cual se realizan movimientos de ida y vuelta, como una máquina de coser, a nivel subcutáneo superficial; esto va fragilizando progresivamente las bridas longitudinales hasta seccionarlas. Los nódulos se dejan intactos (fig. 3). La sensación de crujido bajo la aguja, debida a la puesta en tensión de la brida, permite verificar que se secciona el tejido patológico. La aponeurotomía debe realizarse en varios sitios sobre la misma brida para poder abrir simultáneamente todas las zonas de retracción según la técnica denominada de «acordeón» (figs. 4, 5). Las formas más avanzadas de la enfermedad pueden tratarse en varios tiempos operatorios, lo que permite evitar las complicaciones vasculonerviosas de estiramiento. En caso de recidiva, este método puede repetirse fácilmente.
ELEMENTOS PRINCIP PRINCIPALES ALES
Paralelamente a las técnicas clásicas se desarrollan conceptos nuevos que mejoran la calidad de la recuperación. I
Tratamiento del dolor
El dolor suele ser más intenso en los pacientes sometidos a una aponeurectomía, mientras que la aponeurotomía proporciona un postoperatorio más confortable. La evaluación del dolor (EVA) permite cuantificarlo y adaptar mejor los tratamientos. Aparte de los analgésicos y los antiinflamatorios, la crioterapia gaseosa contribuye a limitar el proceso doloroso (fig. 7). Utilizada en el postoperatorio inmediato, reduce las colecciones líquidas: edemas y hematomas. Esta técnica debe repetirse sistemáticamente al comienzo de cada sesión de rehabilitación. Además del drenaje obtenido, el efecto analgésico del frío seco (–78 °C) permite comenzar la recuperación articular en condiciones confortables para el enfermo, limitando el riesgo de algodistrofia. I
Prevención de los trastornos circulatorios
El edema, causa de disociación de los planos cutáneos, constituye un obstáculo en la recuperación de la extensión de los dedos. Provoca un desprendimiento de las capas superficiales y medias de la 3
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piel que favorece las serosidades y las adherencias. Éstas provocan una proliferación de tejido fibroso responsable de dolores y de rigideces que dificultan la rehabilitación. La recuperación articular debe ser infradolo infradolorosa rosa para evitar las complicaciones. El hematoma puede requerir un drena je quirúrgico, lo que limita temporariamente la rehabilitación a la de la «palma abierta». Durante las movilizaciones, el mantenimiento de una presión palmar permite prevenir el hematoma. La ortesis y el vendaje cumplen el mismo papel entre las sesiones de kinesiterapia. Hay que recordar el interés de la crioterapia en la lucha contra los trastornos circulatorios y tróficos de la cicatrización. I
Cicatrización
La calidad de los cuidados de enfermería, ya se trate de cicatrización dirigida o del control de un colgajo, contribuye al bienestar del paciente y disminuye los riesgos de algodistrofia. a lgodistrofia. 4
4
Técnica en «acordeón» palmar.
5
Técnica en «acordeón» digital.
La aplicación de hojas de gel de silicona [4, 11, 16, 18] evita la proliferación anárquica de las cicatrices. Perkins utiliza esta técnica empíricamente en las zonas inadaptadas a los vendajes comprensivos; y Davey en 1986 explicó el resta blecimiento de la homeostasia cutánea del tejido cicatrizal por las propiedades físicas del gel de silicona: extensibilidad comparable a la de la piel, función de barrera bacteriológica; capacidad para preservar la humedad. Los primeros estudios de Quinn en 1986 sugirieron una acción terapéutica de la hiperhidratación de la capa córnea. Esta hipótesis fue analizada por Berangck en 1990 y luego por Ahn en 1991. Estos autores confirman el «efecto de invernadero tropical» sin excluir la posible acción de ciertos compuestos durante la liberación del aceite de silicona. Este fenómeno sería responsable de la pérdida de eficacia del gel. Para Hirshowitz, el campo magnético creado por efecto electroestático en la interfaz gel-piel provoca una disminución de la vascularización y un movimiento de iones que limita el aflujo de mastocitos.
Kinesiterapia
A partir de la ablación de los puntos, se recomienda una aplicación nocturna de gel de silicona como complemento del tratamiento ortésico, para controlar la evolución cicatrizal (fig. 8). I
Recuperación de las funciones de prensión (fig. 9)
En los estadios I y II, la recuperación de las funciones de prensión es simple. En cambio, en los estadios III con años de evolución o en el síndrome doloroso regional complejo (SDRC) incipiente, son necesarios dos tiempos de rehabilitación. Movimiento activo de cierre de la mano [1] Este movimiento elemental consiste en flexionar sucesiva y completamente los diferentes segmentos de la mano y de los dedos, pasando de la extensión completa a la flexión total. No se debe efectuar nunca con la mano vacía sino manipulando un objeto liviano. La ausencia de contacto puede generar un descondicionamiento con hiperestesia pulpar que favorece las algodistrofias.
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Kinesiterapia
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7
Crioterapia gaseosa.
B
A
FICHA DE EVALUACIÓN Mano, muñeca, codo GEMMSOR PACIENTE: Apellido: Nombre: Profesión:
TERAPEUTA: Apellido: Dirección: Teléfono:
Deporte:
Diestro(a) Lado afectado: Derecho
Fax:
8
Zurdo(a) Izquierdo
Uso nocturno de gel de silicona.
Fecha: Examen: comienzo de la sesión fin de la sesión
DEDO (S)
II
MF En pasivo
Flexión Extensión
MF En pasivo
Flexión Extensión
MF En pasivo
Flexión
Derecha III IV
V
II
Izquierda I II I V II
V
PULGAR Pasivo Pas ivo Act Activo ivo Flexión Extensión Flexión IF Extensión AS (separación) ARE (rot. espacial) Oposición Contraoposición MF
Extensión Flexión Extensión Incl. cubital Incl. orbital Pronación Supinación
MF En pasivo
Flexión Extensión Flexión MF En pasivo Extensión Flexión MF En pasivo Extensión Movilidad activa total Distancia PPD
Mano de fuerza
FUERZA
Pasivo Pas ivo Act Activo ivo
MUÑECA
Movilidad pasiva total
CODO
Flexión Extensión Sí
Pinza pulgar-índice
Recuperación de las funciones de prensión.
Pasivo Activo
No
Dolor Edema Sudación
Trastornos tróficos:
Infiltr Inf iltrad adas as Adh Adhere erenci ncias as Nor Normal males es Cicatrices
Observaciones:
9
Muy buena
Mediana
Difícil
Tolerancia de la ortesis
6 Ficha de evaluación GEMMSOR. AS: amplitud de separación; ARE: amplitud de rotación espacial; Incl: inclinación; IFD: articulación interfalángica distal; IFP: articulación interfalángica proximal; MF: articulación metacarpofalángica; PPD: pliegue palmar distal.
10
Paleta palmar.
En cambio, las manipulaciones permiten recuperar los reflejos de prensión y la imagen del movimiento de cierre de la mano. Praxis Hay que suscitar movimientos de «ahuecamiento» y de «desahuecamiento» de la palma por medio de ejercicios de praxis. Se trata de secuencias rápidas, acciones complejas integradas en el programa diario de rehabilitación: 5
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Ortesis tubo con MP-stop anterior anterior..
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12
Ortesis «low profile» de Colditz.
Ortesis con resortes de Levame.
14 arrugar una hoja de papel, hacer rodar objetos en el hueco de la mano, hacer nudos. En resumen, hay que favorecer los movimientos de cierre de la mano y las praxis, sin dejar que la mano trabaje «desnuda». EQUIPAMIENTO ORTÉSICO
La ortesis es el elemento esencial del tratamiento. Puede ser estática o dinámica. Las ortesis estáticas tratan de conservar la ganancia de extensión obtenida, mientras que las ortesis dinámicas tratan de corregir una eventual regresión de las amplitudes articulares obtenidas. Ortesis estáticas — Paleta palmar (fig. 10): se coloca en el I
postoperatorio inmediato, directamente sobre el vendaje. Se confecciona con material termoplástico de baja temperatura de 1,5 a 2 mm de grosor, microperforado y no adhesivo. Se modela sobre los dedos anestesiados, en extensión máxima de las MF y de los dedos, dejando libre el pliegue de oposición del pulgar y de la muñeca. Esta ortesis se usa permanentemente durante los 3 primeros días y luego sólo por la noche durante las 6 semanas siguientes. En la aponeurectomía, se remodela con cada cambio de vendaje (tres veces por semana, hasta la cicatrización comple6
Kinesiterapia
Ortesis de Capener simple.
ta). Para la aponeurotomía, se modifica durante la sesión de rehabilitación. Está indicada en las formas multidigitales. — Ortesis tubo con tope metacarpofalángico (MP-stop) anterior (fig. 11): se trata de un tubo circular de termoplástico, perforado y delgado, que toma el (o los) dedo(s) operado(s) sobre el (los) cual(es) se agrega una pieza palmar que mantiene la MF en extensión máxima. Se debe colocar una capa compresiva cohesiva sobre el dedo antes de modelar la férula para prevenir trastornos circulatorios postoperatorios. Se coloca en el postoperatorio inmediato, en los dedos operados aún anestesiados, manteniendo en extensión máxima las MF, MF, IFP e IFD. Se usa permanentemente durante los 5 primeros días y luego sólo por la noche durante las 4 semanas siguientes. La principal indicación de esta férula es la aponeurotomía monodigital. I
Se describen tres tipos de ortesis dinámicas: — Ortesis con resortes de Levame (fig. 12): se trata de un guante posterior de material termoplástico que deja el pulgar libre si no está afectado. Los resortes de metal se fijan sobre los dedos operados, separando al máximo las comisuras. Los resortes pueden deslizarse sobre el plástico traccionando los dedos por medio de anillos de cuero o velcro, colocados colocados en cada una de las falanges. Para una contractura en flexión de la articulación IFP, se agrega un tope posterior semicircular (MP-stop), que toma la primera falange (F1) de modo que la tracción se realiza con las dos últimas. Esta férula se coloca entre el tercer y quinto día postoperatorio sobre el venda je o inclus inclusoo sobre sobre la piel piel según según el tipo tipo de intervención. Se usa de 3 a 5 horas/día durante las 6 primeras semanas. Es una ortesis de corrección con la mano en reposo, que se transforma en ortesis de trabajo contra resistencia con la mano en movimiento. — Ortesis «low profile» de J. Colditz (fig. 13): es una férula antebraquiometacar-
Ortesis dinámicas
En 1831, Dupuytren utilizó un «aparato» colocado sobre el vendaje en el postoperatorio inmediato, sobre la cara posterior de la mano, pero resultó un fracaso ya que esta férula dificultaba el retorno venoso [14]. Al día siguiente, la reemplazó por otra cuya descripción corresponde a la ortesis con resortes del doctor Levame.
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El Barón Dupuytren.
Kinesiterapia
Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren
piana posterior sobre la cual se fija un dispositivo lo más cerca posible del dedo, a través del cual se aplica una tracción por medio de un elástico o un resorte calibrado. Se ajusta a cada ganancia de amplitud. La tracción se ejerce sobre F1 en las formas palmares o sobre F3 en las formas digitales. Se usa de 3 a 5 horas/día durante las 6 primeras semanas. — Ortesis de Capener simples o dobles (fig. 14): estas férulas, descritas en la década del 70, están constituidas por un armazón de cuerda de piano de diámetro variable varia ble (de 6 a 12/10 mm) y de de tres apoyos de material termoplástico, cuero o velcro. Dos puntos son fijos, en la cara posterior de F1 y en la cara anterior de la
MP; un punto es móvil, en la cara anterior de F2 (de F2 y F3 en la doble Capener). Sólo se utilizan después de 45 días postoperatorios, para las contracturas residuales en flexión de las articulaciones IFP y/o IFD, IFD, en períod períodos os alternado alternadoss diurnos (20 minutos cada 2 horas). Las indicaciones de estas ortesis son idénticas. La elección depende de las costumbres del médico y del rehabilitador. El equipamiento ortésico, ya sea estático o dinámico, es indispensable para una buena evolución del postoperatorio. Las indicaciones de las ortesis son las mismas, ya se trate de una aponeurotomía o de una aponeurectomía, lo único que condiciona su cronología es la cicatrización.
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Todas estas ortesis favorecen la extensión, pero en caso de algodistrofia un equipamiento complementario contri buirá a la recuperación de la flexión de los dedos.
Conclusión «Las lecciones orales de clínica quirúrgica» del barón Dupuytren [8] no han perdido actualidad más de 150 años después de su publicación. La cirugía, si bien todavía no permite la curación de la enfermedad de Dupuytren, tiende actualmente a simplificarse, mientras que la rehabilitación específica, de la cual es indisociable, evoluciona hacia una sofisticación de las técnicas.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dacquin P, Bureau H, Boudard F, Fritsch B, Thomas C, Toledano E, Tourniaire H, Courtois Duplessy MP et Liautaud M. Rééducation Rééducatio n de la maladie de Dupuytren. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptatio physique-Réadaptation, n, 26-220-B-50, 2000, 8 p.
Bibliografía
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