Daftar Isi PENDAHULUAN
1
ANATOMI ANATOMI DAN DAN FISIOLOGI FISIOLOGI 3 PATOFISI TOFISIOL OLOGI OGI SPAST SPASTISI ISIT TAS EVAL EVALUAS UASII SPAST SPASTISI ISIT TAS
10
12
PEMERIKSAAN FISIK SPASTISIT SPASTISITAS............ AS...................... ..................... .......................................... ............................... .....12 ..... 12 PENILAIAN KUANTITATIF DAN KUALITATIF SPASTISITAS.....................................12 EVALUASI EVALUASI FUNGSIONAL SPASTISIT SPASTISITAS............. AS........................ ..................... ........................................ .............................. 17 REHABILIT REHABILITASI ASI PADA SPASTISI SPASTISIT TAS PASCA STROKE STROKE
18
MANAJEMEN KONVENSIONAL.............. ONVENSIONAL........................ ..................... ..................... ..................... ............................... .................... 19 MANAJEMEN FARMAKOLOGIS ARMAKOLOGIS ..................... ................................ ..................... ........................................... ................................. 23 TINDAKAN BEDAH........ BEDAH.................. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................................. ...................... 31 DAFT DAFTAR PUSTAKA PUSTAKA
34
1
PENDAHULUAN Spast Spastis isit itas as yang yang berasa berasall dari dari bahasa bahasa Yunani nani spasticus (berart (berartii “untuk “untuk menarik menarik”) ”) merupakan salah satu komponen dari sindromUpper Motor Neuron . Dapat disebabkan oleh lesi yang terjadi di proksimal dari sel kornu anterior pada medula spinalis, batang otak, atau pada otak.1Spastisitas dapat menyebabkan hambatan dalam beraktivitas atau berpartisipasi pada orangorang o rangorang dengan berbagai gangguan neurologis dan merupakan salah satu tantangan tan tangan besar bagi tim rehabilitasi rehabilitas i medik.! De"inisi spastisitas yang paling banyak digunakan adalah yang dikemukakan oleh #an$e (!!%%) & Spastisitas adalah suatu gangguan motorik yang ditandai oleh peningkatan tonus otot yang terkait ke$epatan gerak dengan sentakan tendon berlebihan, yang dikarenakan hipereksitabilita hipereksitabilitass dari re"leks regang, sebagai suatu komponen dari sindroma Upper Motor Neuron.! Spastisitas pas$a stroke ('ost Stroke Spasti$ity 'SS) adalah komplikasi yang umum
ditemukan bersamaan dengan tanda dan gejala lain dari sindrom pper *otor +euron *+, *+, meliput meliputii agonis agonisanta antagoni gonis, s, $o$ontr $o$ontra$ti a$tion, on, kelemah kelemahan an serta serta gangguan gangguan koordina koordinasi. si. ersa ersama masa sama ma gangg ganggua uan n terse tersebut but akan akan meny menyeba ebabka bkan n impai impairm rmen en yang yang pada pada akhir akhirny nyaa menyebabkan komplikasi. -ujuan dari manajemen 'SS tidak hanya mengurangi tonus otot yang berlebihan tetapi juga memperbaiki dampak 'SS terhadap "ungsi dan rasa sejahtera. nter nterven vensi si di"oku di"okuska skan n pada pada strat strategi egi peri" peri"er er dan sentra sentral, l, dalam dalam arti arti tera terapi pi "isi "isik k untuk untuk menin meningka gkatka tkan n panjan panjang g otot otot mela melalu luii perega pereganga ngan n dan pengg pengguna unaan an obato obatobat batan. an. Studi Studi perbandingan satu metode dengan metode lain dalam penanganan 'SS ini belum banyak, teta tetapi pi terl terliha ihatt bah/a bah/a manaj manajem emen en yang yang optim optimal al dari dari 'SS 'SS didap didapat at dari dari kom kombi binas nasii dan koordi koo rdinas nasii dari dari bebera beberapa pa metod metodee yang yang men$a men$aku kup p obato obatoba batan tan serta serta inte interve rvensi nsi bedah bedah,, bersamasama dengan pendekatan dari rehabilitasi medik.nsidens 'SS bervariasi antara berbagai studi. Studi yang dilakukan tahun !%%0 oleh Sommer"eld dan ka/anka/an melaporkan melaporkan prevalensi terjadinya spastisitas sebesar !1 sampai 23 pada penderita penderita stroke 2 bulan setelah serangan, dan studi lain yang dilakukan oleh 4atkins dan ka/anka/an di tahun !%%! melaporkan insidensi terjadinya spastisitas sebesar 25 pada 1 tahun setelah serangan serangan.e .ebera berapa pa "aktor "aktor yang dapat dapat digunaka digunakan n sebagai sebagai predikto prediktorr 'SS adalah lesi pada batang otak, stroke perdarahan pada usia muda, hemiparesis dan hemihipestesi yang berat saat onset. 1 4alaupun tidak selalu merugikan, spastisitas dapat menjadi permasalahan serius dalam "ungsional dan aktivitas kehidupan seharihari pasien seperti misalnya spastisitas yang berat 2
PENDAHULUAN Spast Spastis isit itas as yang yang berasa berasall dari dari bahasa bahasa Yunani nani spasticus (berart (berartii “untuk “untuk menarik menarik”) ”) merupakan salah satu komponen dari sindromUpper Motor Neuron . Dapat disebabkan oleh lesi yang terjadi di proksimal dari sel kornu anterior pada medula spinalis, batang otak, atau pada otak.1Spastisitas dapat menyebabkan hambatan dalam beraktivitas atau berpartisipasi pada orangorang o rangorang dengan berbagai gangguan neurologis dan merupakan salah satu tantangan tan tangan besar bagi tim rehabilitasi rehabilitas i medik.! De"inisi spastisitas yang paling banyak digunakan adalah yang dikemukakan oleh #an$e (!!%%) & Spastisitas adalah suatu gangguan motorik yang ditandai oleh peningkatan tonus otot yang terkait ke$epatan gerak dengan sentakan tendon berlebihan, yang dikarenakan hipereksitabilita hipereksitabilitass dari re"leks regang, sebagai suatu komponen dari sindroma Upper Motor Neuron.! Spastisitas pas$a stroke ('ost Stroke Spasti$ity 'SS) adalah komplikasi yang umum
ditemukan bersamaan dengan tanda dan gejala lain dari sindrom pper *otor +euron *+, *+, meliput meliputii agonis agonisanta antagoni gonis, s, $o$ontr $o$ontra$ti a$tion, on, kelemah kelemahan an serta serta gangguan gangguan koordina koordinasi. si. ersa ersama masa sama ma gangg ganggua uan n terse tersebut but akan akan meny menyeba ebabka bkan n impai impairm rmen en yang yang pada pada akhir akhirny nyaa menyebabkan komplikasi. -ujuan dari manajemen 'SS tidak hanya mengurangi tonus otot yang berlebihan tetapi juga memperbaiki dampak 'SS terhadap "ungsi dan rasa sejahtera. nter nterven vensi si di"oku di"okuska skan n pada pada strat strategi egi peri" peri"er er dan sentra sentral, l, dalam dalam arti arti tera terapi pi "isi "isik k untuk untuk menin meningka gkatka tkan n panjan panjang g otot otot mela melalu luii perega pereganga ngan n dan pengg pengguna unaan an obato obatobat batan. an. Studi Studi perbandingan satu metode dengan metode lain dalam penanganan 'SS ini belum banyak, teta tetapi pi terl terliha ihatt bah/a bah/a manaj manajem emen en yang yang optim optimal al dari dari 'SS 'SS didap didapat at dari dari kom kombi binas nasii dan koordi koo rdinas nasii dari dari bebera beberapa pa metod metodee yang yang men$a men$aku kup p obato obatoba batan tan serta serta inte interve rvensi nsi bedah bedah,, bersamasama dengan pendekatan dari rehabilitasi medik.nsidens 'SS bervariasi antara berbagai studi. Studi yang dilakukan tahun !%%0 oleh Sommer"eld dan ka/anka/an melaporkan melaporkan prevalensi terjadinya spastisitas sebesar !1 sampai 23 pada penderita penderita stroke 2 bulan setelah serangan, dan studi lain yang dilakukan oleh 4atkins dan ka/anka/an di tahun !%%! melaporkan insidensi terjadinya spastisitas sebesar 25 pada 1 tahun setelah serangan serangan.e .ebera berapa pa "aktor "aktor yang dapat dapat digunaka digunakan n sebagai sebagai predikto prediktorr 'SS adalah lesi pada batang otak, stroke perdarahan pada usia muda, hemiparesis dan hemihipestesi yang berat saat onset. 1 4alaupun tidak selalu merugikan, spastisitas dapat menjadi permasalahan serius dalam "ungsional dan aktivitas kehidupan seharihari pasien seperti misalnya spastisitas yang berat 2
pada kaki dapat menyebabkan kesulitan berjalan, spastisitas pada pinggang selain dapat menyebabkan menyebabkan kesulitan berjalan juga menyebabkan menyebabkan kesulitan membersihkan diri di toilet dan kesulit kesulitan an berpaka berpakaian. ian. Spastis Spastisita itass pada lengan lengan dan tangan tangan dapat dapat menyeb menyebabka abkan n kesulit kesulitan an membuka membuka jari atau atau mengang mengangkat kat bahu sehingga sehingga menyebabk menyebabkan an masalah masalah kebersih kebersihan an karena karena "ungsi tangan dan lengan yang tidak baik. Spastisitas dapat pula menyebabkan nyeri serta dapat menyebabkan kesulitan berpindah dari satu tempat ke tempat lain yang diinginkan.2 'ada beberapa penderita, spastisitas akan bertambah berat dengan berjalannya /aktu dan masalah masalah tersebut akan bertambah bertambah dengan adanya nyeri. 6ika spastisitas spastisitas ini terjadi dalam /aktu lama, otot yang kaku akan menjadi pendek se$ara permanen yang disebut “kontraktur”. ila terjadi kontraktur, terapi menjadi sangat sulit, sehingga tak jarang memerlukan terapi bedah untuk koreksi parsial. 'enanganan spastisitas yang baik akan men$egah terjadinya kontraktur.2 'enanganan spastisitas meliputi evaluasi klinis dan langkahlangkah pera/atan pada spastis spastisitas itas.. 7valua 7valuasi si klinis klinis spastisi spastisitas tas meliput meliputii pemerik pemeriksaan saan "isik "isik spastis spastisita itas, s, penilaia penilaian n kualitati" dan kuantitati"serta evaluasi "ungsional dari spastisitas. #angkah pera/atan untuk spastisitas mulai dari pera/atan yang paling konservati" dengan e"ek samping paling sedikit, sampai yang lebih invasi", lebih ireversibel dan mempunyai lebih banyak e"ek samping. -idak semua spastisitas harus diterapi karena dalam keadaan tertentu spastisitas dapat membantu "ungsional pasien, sebagai $ontoh spastisitas ringan sampai sedang dari ekstensor kaki dapat memberi penguat dan membantu berdiri dan akti"itasakti"itas ambulasi. agaimanapun, bila berat atau menghambat "ungsional, maka spastisitas harus diterapi. Dengan membatasi e"ek spastisitas, spastisitas, de"ormitas dan kontraktur kontraktur dapat di$egah, pelayanan pera/atan dapat ditingkatkan, ditingkatkan, penguat atau bracing lebih lebih dapat ditoleransi, dan "ungsional pasien dapat ditingkatkan.0 eberapa hal tersebut diatas mendasari untuk mempelajari dan memahami spastisitas lebih jauh, sehingga diharapkan dapat memberikan penanganan yang optimal bagi pasien dengan spastisitas.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
3
Spastisitas (dan gejala sindroma Upper Motor Neuron lainnya) terjadi karena terganggunya jaras desendens yang terlibat dalam kontrol motorik. 6aras ini mengatur propriosepti", re"leks spinal nosisepti" dan kutaneus, yang menjadi hiperakti" dan bertanggungja/ab terhadap mayoritas gejala positi" dari sindroma Upper Motor Neuron . -eori a/al menyebutkan bah/a spastisitas terjadi bila terjadi gangguan pada sistem piramidal. Sistem ini terdiri dari serabut sara" yang berasal dari area presentral (8%) dan postsentral (0%) pada korteks serebri. 9ontrol motorik sendiri berasal dari korteks presentral & duapertiganya berasal dari korteks motorik primer (area 0 rodmann) dan sisanya berasal dari korteks premotorik (area 8). :asil penelitian pada monyet dan kera menunjukkan bah/a pada level kortikal, lesi yang terbatas pada korteks motorik primer area 0 tidak selalu menyebabkan spastisitas. 'ada lesi tersebut, tonus dan re"leks tendon $enderung menurun. 'enelitian tersebut menyimpulkan bah/a spastisitas terutama ditimbulkan oleh lesi yang mengenai area 8.3 Selain itu, terdapat juga area yang disebut dengan parapiramidal (untuk membedakan dengan ekstrapiramidal) yaitu serabut sara" nonpiramidal yang berasal dari korteks presentral, terutama dari area 8, yang berjalan bersamasama dengan traktus piramidal. 3 Area batang otak yang mengontrol refleks spinal Dari area batang otak, terdapat dua sistem pengontrol re"leks spinal yang saling
mengimbangi, satu bersi"at inhibitor dan yang lainnya eksitator;"asilitasi.3 (
Sistem nhibitorik Daerah utama yang mengatur inhibisi di medula, yaitu "ormasio ventromedial retikular, berasal dari daerah parapiramidal di korteks premotor, dorsal dari piramidal. 'enelitian pada he/an menunjukkan bah/a stimulasi yang dilakukan pada daerah ini menyebabkan
berkurangnya
re"leks patela,
"laksiditas, penurunan tonus otot dan 4
penghambatan re"leks "leksor dan vibrasi tonik. 6aras ini akan berlanjut menjadi traktus retikulospinal yang berlokasi di "unikulus dorsolateral. 3 Sistem 7ksitatorik 'ada daerah batang otak yang lebih tinggi, terdapat area di"us dan ekstensi" yang ber"ungsi mem"asilitasi re"leks regang. >rea ini berasal dari sub dan hipotalamus (diense"alon basalis), dengan jalur e"eren yang mele/ati dan mendapat kontribusi dari substansia grisea, tegmentum, pontin, dan "ormasio retikular bulbar. Stimulasi pada area ini meningkatkan re"leks patela, tonus ekstensor dan menyebabkan klonus. >rea ini akan berlanjut menjadi traktus retikulospinal medial yang berlokasi di kornu anteromedial. 3 >rea eksitatorik lain berlokasi di medula, dekat dengan pons dan akan berlanjut menjadi traktus vestibulospinal lateralis yang berlokasi di anteromedial, dekat dengan traktus retikulospinal medial. 3
Gambar 1.3) #esi pada jaras kortikospinal dan kortikoretikular yang mem"asilitasi sistem inhibisi utama yaitu traktus retikulospinal dorsal. () #esi inkomplit pada medula spinalis yang mengenai jaras kortikospinal dan
retikulospinal. (?) #esi komplit medula spinalis, mempengaruhi jaras kortikospinal, retikulospinal dorsal dan jalur eksitatorik(@) jalur eksitatorik;"asilitatorikA () jalur inhibitorik. 6alur eksitatorik mempunyai pengaruh inhibisi terhadap re"leks "leksor
Di Tingkat Medula Spinalis
'ada tingkat medula spinalis di daerah kornu anterior dikenal adanya inhibisi postsinaps dan inhibisi presinaps.= Sinaps merupakan hubungan antara dua neuron (neuron presinaps adalah akson terminal pada neuron, neuron postsinaps adalah badan sel;dendrit dari neuron kedua). *asingmasing sinapsselalu bersi"at eksitatorik atau inhibitorik saja.5
Gambar 2. +euron dan sinaps
=
Gambar 3. nhibisi di tingkat medulla spinalis
'ada dasarnya inhibisi postsinaps bekerja bila terjadi aktivitas pada serabut a"eren dari muscle
spindle
(reseptor
regang pada otot)
yang
kemudian
merangsang
neuron
motorik;motorneuron (dalam kornu anterior) yang mempersara"i otot yang bersangkutan dan kemudian menimbulkan impuls penghambat (inhibisi) terhadap neuron antagonis, yang pada gilirannya akan menghambat kontraksi otot antagonis tersebut. Sedangkan inhibisi presinaps !
adalah suatu proses dimana jumlah neurotransmiter yang dilepaskan berkurang sehingga potensial aksi tidak ter$apai.=,5 nterneuron spinal seperti interneuron a dan b, sel Bensha/ dan interneuron propriospinal juga mempunyai peran penting dalam kontrol motorik yang normal dan spastisitas. >"eren b dari organ berhubungan dengan interneuron b yang menerima input dari supra dan propriospinal dan kemudian mem"asilitasi otot antagonis dan menghambat otot agonis. Sementara neuron a"eren a yang ada pada gelendong otot mengaktivasi interneuron a. 9etika teraktivasi, interneuron a tersebut akan mem"asilitasi otot agonis dan menghambat otot antagonis dan menimbulkan gerakan kokontraksi. nterneuron a ini juga berada diba/ah kontrol supraspinal, sehingga adanya lesi supraspinal dapat mengganggu kokontraksi dan berperan dalam timbulnya spastisitas serebral (
Gambar 4.9 6alur monosinaptik
Gambar .9 6alur polisinaptik
Di tingkat otot
ntuk dapat ber"ungsi se$ara e"ekti", sistem motorik harus dapat mengintegrasikan umpan balik dari sensorik, mengontrol aktivitas re"leks, dan mengkoordinasi gerakan yang disadari. leh karena itu, sistem motorik harus mendapatkan in"ormasi mengenai posisi otot, ke$epatan otot, dan sendi. Selain itu, sistem motorik juga harus mampu merespon gaya eksternal dengan $epat untuk dapat mengontrol aktivitas re"leks, memulai dan juga menghentikan aktivitas motorik.1ntuk itu diperlukan reseptor. -erdapat dua ma$am reseptor di otot, yaitu gelendong otot (muscle spindle) yang terletak pada muscle belly dan ber"ungsi 7
mendeteksi perubahan pada panjang otot, dan Golgi tendon organyang ber"ungsi untuk mendeteksi adanya perubahan pada tegangan otot (muscle tension).5
Gambar !.":u
bungan antara motor neuron
al"a
dan
gamma
Gambar #. ?ontoh re"leks regang & Be"leks tendon patela(http&;;apbr///3.apsu.edu)
8
Sementara Golgi tendon organ (<-), yang berlokasi pada tendon otot, terdiri dari serabut a"eren yang terbungkus oleh jaringan konekti" tendon. 9etika serabut ekstra"usal teregang dan menyebabkan tarikan pada tendon, <- juga akan teregang dan mengirimkan input a"eren ke otak. nput ini digunakan untuk melindungi otot dari tegangan yang berlebihan.5
PATOFISIOLOGI SPASTISITAS
Spastisitas timbul bila terdapat peningkatan tegangan otot yang berlangsung terus menerus pada saat otot tersebut diregangkan se$ara pasi". -egang otot ini disebabkan re"lek regang yang berlebihan, adanya peningkatan kepekaan terhadap rangsang pada reseptor propriosepti" yang terdapat dalam otot. 9etegangan otot tidak timbul pada a/al gerakan pasi", tetapi timbul dan meningkat bersamaan dengan semakin teregangnya otot.=,1% -eori
spastisitas
menunjukkan
bah/a
timbulnya
spastisitas
merupakan
ketidakseimbangan antara sistem eksitatorik dan sistem inhibitorik di otak bagian tengah serta "ormasio retikularis batang otak.=,1% eberapa bentuk kenaikan tonus otot dapat timbul disebabkan karena& = 1. 9erusakan yang mengenai area motorik di korteks !. 'emutusan impuls superior ke area inhibitor retikuler di batang otak 2. 'enguatan rangsang dari area "asilitasi atau retikuler di otak bagian tengah dan batang otak.
9
9eadaan tersebut diatas akan menimbulkan luapan "asilitasi ke medula spinalis, yang dijalarkan melalui lintasan retikulospinal, vestibulospinal dan lainlain, dan mengakibatkan terjadinya perubahan keseimbangan antara sistem motor neuron al"a dan gamma. 9egagalan;hilangnya pengaruh inhibisi sentral yang se$ara normal menekan;mengurangi re"lek regang spinal ( spinal stretch reflex)akan diikuti oleh kontraksi otot yang berlebihan (hipereksitabilitas)apabila diregangkan.=,1% :al ini merupakan dasar utama terjadinya spastisitas. eberapa "aktor yang menekan hiperaktivitas meliputi&2 1.
6aras inhibisi serebral ( adanya pusatpusat inhibisi di otak bagian tengah dan "ormatio
!.
retikularis batang otak ). Dan mekanisme spinal seperti & nhibisi nonresiprokal b (Golgi tendon organ ) >danya regangan akan merangsang <- dan impuls berjalan le/at serabut b untuk
2.
mengaktivasi interneuron agar melepaskan mediator inhibisi nhibisi presinaps pada terminal a ( sinap aksoaksonik antara ! akson ) Spastisitas disebabkan oleh hilangnya inhibisi presinaptik pada terminal a. Dalam keadaan normal, inhibisi presinaptik diba/a oleh aksi dari inhibisi interneuron a presinaptik traktus retikulospinalis yang bersi"at <>> ergik. 'ada spastisitas, input retikulospinal desendens hilang, dia/ali dengan kegagalan inhibisi presinaptik dan juga
0. 3.
hipereksitabilitas pada re"lek regang.1% nhibisi resiprokal a (inhibisi pada otot antagonis) nhibisi rekuren Bensha/ (inhibisi feedback pada badan sel motor neuron al"a oleh inhibisi interneuron)
10
Gambar ".2 *ekanisme
supresi hiperaktivitas di tingkat spinal
EVALUASI SPASTISITAS
Spastisitas berkembang se$ara perlahan setelah onset timbulnya lesi sistem sara" pusat. Durasi berkembangnya spastisitas bervariasi tergantung pada kelainan neurologis yang mendasari. Saat terjadi pemulihan dari de"isit neurologis, spastisitas juga $enderung menjadi stabil.27valuasi klinis spastisitas sebaiknya men$akup kualitas dan kuantitas serta e"ek "ungsional dari pasien, sehingga program rehabilitasi dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkembangan yang terjadi dapat dibandingkan dari /aktu ke /aktu.0
11
PEMERIKSAAN FISIK SPASTISITAS >nggota gerak diposisikan dalam keadaan yang rileks, kemudian tibatiba di"leksikan atau diekstensikan. *un$ulnya spastisitas tergantung ke$epatan gerak (velocity dependent ) sedangkan spasme, kontraktur, atau keadaan lain dari hipertonia tidak tergantung ke$epatan gerak. Spastisitas biasanya melibatkan "leksor anggota gerak atas dan ekstensor anggota gerak ba/ah. :al ini terjadi pada a/al lingkup gerak sendi;#
PENILAIAN KUANTITATIF DAN KUALITATIF SPASTISITAS Skala As$%ort$ Modifikasi
*erupakan skala yang paling umum digunakan dalam menilai spastisitas. Skala ini mengukur resistensi yang terjadi ketika jaringan diregangkan se$ara pasi" dan dilakukan sebagai berikut11 & 'emeriksaan dilakukan dalam posisi supine (posisi ini menghasilkan pengukuran yang lebih akurat dan skor yang lebih rendah karena adanya tekanan pada bagian tubuh akan meningkatkan spastisitas). >nggota gerak digerakkan dengan ke$epatan yang sesuai dengan ke$epatan gravitasi (dide"inisikan sebagai ke$epatan ketika anggota gerak yang nonspastik jatuh se$ara alami atau dengan kata lain, $epat). -es dilakukan maksimal tiga kali untuk setiap sendi. >pabila dilakukan lebih dari tiga kali, e"ek singkat dari peregangan akan mempengaruhi skor spastisitas. -es dilakukan sebelum pemeriksaan lingkup gerak sendi karena pemeriksaan lingkup gerak sendi dapat menyebabkan peregangan singkat dan dapat mempengaruhi skor. Skor
Skala As$%ort$ Modifikasi
%
-idak ada peningkatan tonus otot Sedikit peningkatan tonus otot, dimani"estasikan sebagai tahanan dan pelepasan atau dengan perla/anan minimal pada akhir #
1
1@
Skala As$%ort$
-idak ada peningkatan tonus Sedikit peningkatan pada tonus otot berupa tahanan ketika anggota gerak di"leksi;diekstensikan
12
'eningkatan tonus otot pada seluruh #
!
'eningkatan tonus otot, namun anggota gerak masih mudah di"leksikan
'eningkatan tonus otot yang lebih nyata, 'eningkatan nyata dari tonus otot, gerakan pasi" sulit gerakan pasi" sulit agian yang terkena menjadi rigid pada >nggota gerak rigid dalam posisi 0 gerakan "leksi atau ekstensi "leksi atau ekstensi 1! Tabel 1. Skala >sh/orth *odi"ikasi dan perbandingannya dengan Skala >sh/orth 2
Skor Tonus Aduktor (Adductor Tone Rating)
Digunakanpada pasien dengan peningkatan tonus otot panggul. Spastisitas aduktor panggul dapat merupakan masalah penting karena mengganggu "ungsi seksual, higien perineal, dan pera/atan kateter baik pada pria maupun /anita.0,1! Skor
Skor Tonus Aduktor 'ilateral
%
-idak ada peningkatan tonus
1
-erdapat peningkatan tonus, sendi panggul mudah diabduksikan sampai 03F oleh 1 orang
!
'anggul dapat diabduksi sampai 03F oleh 1 orang dengan usaha ringan
2
'anggul dapat diabduksi sampai 03F oleh 1 orang dengan usaha sedang
0
! orang diperlukan untuk mengabduksi sendi panggul sampai 03F
Skala &rekuensi Spasme(Spasm Frequency Scale)
Digunakan untuk menilai spasme pada kelompok otot dalam /aktu !0 jam.0 De"inisi spasme yang digunakan adalah1!&
"
Spasme adalah twitching tidak terkontrol dari otot atau anggota gerak, dapat juga berupa perubahan posisi anggota tubuh yang tidak terkontrol
"
Spasme yang terjadi beruntun tanpa jeda;periode istirahat dianggap sebagai satu spasme 13
Skor
Skor &rekuensi Spasme
%
-idak ada spasme
1
1 atau lebih sedikit kelompok otot mengalami spasme
!
>ntara 1 dan 3 kelompok otot mengalami spasme
2
>ntara 8 dan K kelompok otot mengalami spasme
0
1% atau lebih kelompok otot mengalami spasme, atau mengalami kontraksi terusmenerus
Skor Analog (isual )(AS*
G>S untuk penilaian nyeri global dapat dilakukan untuk menilai akibatakibat spastisitas. 'asien diminta untuk menghitung total jumlah nyeri yang telah dialami selama !0 jam menggunakan garis horisontal 1% $m dengan tanpa nyeri ditulis di sebelah kiri dan nyeri maksimal disebelah kanan.
Skala Tardieu
Gattanasilp et al menyatakan bah/a skala >sh/oth berguna untuk mengklasi"ikasikan tingkatan derajat kekakuan otot, tanpa membedakan keterlibatan neural dan peri"er. 9omponen neural yang dimaksud adalah peningkatan re"leks regang yang berlebihan. 9omponen peri"er (biomekanik) adalah perubahan jaringan lunak seperti tendon, ligamen dan sendi itu sendiri . -ahanan yang didapati pada saat pemeriksaan spastisitas kadang dipengaruhi oleh komponen peri"er. 'embedaan ini penting karena akan memerlukan penanganan yang berbeda pula. 'emeriksaan spastisitas menggunakan skala -ardieu men$akup kedua komponen ini.12 Skala ini menilai respon otot terhadap regangan pada ke$epatan tertentu. 'enilaian harus dilakukan di hari yang sama, posisi yang sama. Beaksi terhadap regangan dinilai pada setiap kelompok otot pada ke$epatan tertentu dengan parameter HIY. 9e$epatan regang (G) J J J
G1 selambat mungkin G! sesuai dengan gravitasi G2 se$epat mungkin
G1 digunakan untuk mengukur B* pasi" ('B*). Sementara G! dan G2 digunakan untuk menilai spastisitas. 'arameter H me/akili kualitas reaksi otot dengan penilaian sebagai berikut& % & tidak ada tahanan pada gerakan pasi" 14
1 & tahanan ringan tanpa ada $at$h yang jelas pada sudut ! & terdapat $at$h yang jelas pada sudut tertentu diikuti adanya pelepasan (release) 2 & klonus abortus pada sudut tertentu (E1% detik) pada sudut tertentu 0 & klonus yang nyata (L1% detik) pada sudut tertentu 3 & imobilisasi sendi 'arameter Y (sudut spastisitas) me/akili reaksi otot pada sudut tertentu dengan peregangan dari otot J J
B1 sudut dimana didapati adanya $at$h pada ke$epatan G!G2 B! B* penuh pada saat otot istirahat dan pada ke$epatan G1
>danya selisih nilai yang besar dari nilai B1 dan B! menunjukkan adanya keterlibatan komponen dinamik yang besar.Selisih nilai yang sedikit dari B1 dan B! menunjukkan adanya kontraktur sendi.10
?ontoh pen$atatan Skala -ardieu
9eterangan& *B?& *anual *us$le -esting *edi$al Besear$h ?oun$il +osisi +emeriksaan
>nggota tas Dilakukan pada posisi duduk, siku di"leksikan K% pada sudut dan ke$epatan yang direkomendasikan.
ahu >duktor horiMontal
G2
>duktor vertikal
G2
Botator nterna
G2
Nleksor
G!
posisi bahu aduksi
7kstensi
G2
posisi bahu abduksi
'ronator
G2
posisi bahu aduksi
Supinator
G2
posisi bahu aduksi
Siku
1
'ergelangan Nleksor
G2
7kstensor
G2
6arijari @
G2
nterosei palmaris @NDS
Sudut dari digiti dengan *?' pergelangan posisi istirahat
>nggota
'inggul 7kstensor
G2
lutut ekstensi
>duktor
G2
lutut ekstensi
Botator eksterna
G2
lutut "leksi K%o
Botator interna
G2
lutut "leksi K%o
7kstensor
G!
pinggul di"leksikan 2% o
Nleksor
G2
pinggul di"leksikan 2% o
G2
lutut di"leksikan 2% o
#utut
'ergelangan kaki 'lantar "leksor
Metode,metode lain
*etode lain dari evaluasi spastisitas ataupunmetode penentuan jumlah spastisitas merupakan testes yang tidak dilakukan rutin dalam pemeriksaan klinis karena banyak menghabiskan /aktu, melibatkan peralatan mahal dan digunakan sebagian besar untuk keperluan penelitian. *etode ini termasuk 7*< dinamik multichannel , analisis langkah terkomputerisasi, tes pendulum;anak lon$eng, anestesi blok sara" sementara dan tes elektro"isiologis (misal, re"leks :, rasio :;*, gelombang N, re"lek vibrasi tonik respon penarikan kutaneomuskuler atau "leksor dan responrespon yang dibangkitkan oleh spinal lumbosakral).0
EVALUASI FUNGSIONAL SPASTISITAS 'ada /aktu pemeriksaan, akibat "ungsional yang tidak diinginkan dari spastisitas harus dapat diidenti"ikasi agar program rehabilitasi yang dibuat sesuai dengan kebutuhan pasien.0
1!
a. Akti-itas e$idupan Se$ari,$ari )AS*& menilai semua >9S dasar
dan
instrumental, juga $atatan peralatan yang digunakan dan sejumlah bantuan yang diperlukan. b. emampuan transfer& nilailah jenis, hitung jumlah bantuan yang diperlukan dan kesulitankesulitan dan keamanan untuk semua kondisi trans"er, misal & ke bak mandi, kursi, tempat tidur, toilet dan mobil. $. +osisi istira$at& ukurlah sudut istirahat sendi dalam keadaan duduk, berdiri dan ketika ambulasi. ?atat adanya deviasi, kesulitan yang terjadi dan adaptasi yang dilakukan dengan posisi ketika di tempat tidur, kursi dan kursi roda. d. /ingkup Gerak Sendi0 /GS& nilailah #
REHABILITASI PADASPASTISITAS PASCA STROKE -idak semua spastisitas menjadi masalah, terutama pada tahap a/al penyembuhan setelah $edera otak ataupun medula spinalis dimana spastisitas dapat digunakan untuk memperbaiki kemampuan "ungsional dari pasien. Sebagai $ontoh adalah kaki spastik dengan kontrol motorik minimal yang terjadi setelah stroke berguna untuk menopang berat badan dan untuk perputaran tubuh, atau tonus "leksor siku dapat digunakan untuk memba/a buku.1,13 'enanganan spastisitas yang dilakukan harus sesuai dengan tujuan terapi rehabilitasi dan juga sesuai dengan kebutuhan pasien dan caregiver nya. Yang sangat diperlukan dalam penanganan spastisitas adalah kerjasama dan komunikasi yang baik diantara tim terapi.1 >da beberapa kasus dimana pengurangan spastisitas tidak memperbaiki "ungsional pasien, namun 17
malah menyebabkan e"ek samping sistemik karena medikasi yang diberikan. ?ontohnya, seorang pasien dengan spastisitas berat dan kontrol motorik yang buruk dimana spastisitasnya tidak menimbulkan nyeri dan tidak mengganggu dengan pera/atan dan positioning tidak akan mendapat banyak perbaikan setelah pengurangan tonus.13
terapis atau caregiver dan terutama memerlukan "leksibilitas dan gerakan pasi" anggota gerak dalam melakukan aktivitas kehidupan seharihari.13 -ujuan kedua berkaitan dengan aktivitas "ungsional akti" yang dilakukan oleh pasien sendiri, yaitu memperbaiki trans"er, ambulasi, dan kemampuan melakukan aktivitas kehidupan seharihari.Nungsi akti" ini memerlukan gerakan akti", kekuatan, konsentrasi, atensi, kesadaran, dan juga mood yang positi". :al inilah yang harus menjadi pertimbangan dokter ketika menangani spastisitas, mengingat e"ek samping dari beberapa manajemen, terutama agen "armakologis, yang menyebabkan kelemahan otot, sedasi, hipotensi, depresi, dan sebagainya.1,13 *anajemen harus dibuat berdasarkan keterbatasan "ungsional yang ditimbulkan spastisitas seperti nyeri, kesulitan dengan posisi, higien, atau mobilisasi.13Sebelumnya, manajemen spastisitas dilakukan dengan sistem pendekatan piramidal, penanganan dimulai dengan teknik yang ada di tingkat paling dasar. 9etika teknikteknik tersebut tidak men$ukupi, baru ditambahkan dengan teknik yang ada di level kedua, dan selanjutnya, dengan tindakan bedah ada pada level teratas.18 9ini, /alaupun penanganan tetap dimulai dengan teknik yang konservati", namun tidak
mutlak
mengikuti
pendekatan
tersebut.
'enanganan
lebih
ditujukan
untuk
mengusahakan kemampuan "ungsional yang seoptimal mungkin bagi pasien dan seluruh tim terapi harus selalu memonitor e"ikasi dan e"ek samping yang ditimbulkan oleh intervensi, dan juga menyesuaikannya dengan kebutuhan pasien.1 *ielotomi 9ordektomi +eurektomi BiMotomi
-enotomi *iotomi
9emodenervasi dengan "enol, toksin botulinum Functional Electrical Stimulation
lok *otor 'oint
-erapi "armakologis & diaMepam, baklo"en, dantrolen, tiManidin, dll 'en$egahan;pengurangan stimulasi yang mengganggu;merugikan
'eregangan Gibrasi -erapi dingin
18
Gambar 9.18*anajemen spastisitas dengan pendekatan piramidal
MANAJEMEN KONVENSIONAL +engurangan stimulasi yang mengganggu0menyakitkan #angkah pertama dalam program manajemen spastisitas adalah pengurangan stimulasi
yang mengganggu;menyakitkan seperti ulkus dekubitus, kuku yang tumbuh ke dalam (ingrown toenail ), kontraktur, kateter yang menekuk, urolitiasis, in"eksi saluran kemih, deep venous thrombosis, impaksi "ekal, sepsis, dan lain sebagainya.1 Positioning ositioning yang tepat merupakan komponen penting dalam manajemen spastisitas.
ositioning yang salah dapat mengakibatkan pengurangan lingkup gerak sendi, kontraktur,
nyeri dan lainlain yang pada akhirnya akan memperburuk siklus yang terjadi dan memperburuk keadaan spastis. -ujuan dalam program positioning termasuk perbaikan alignment tubuh dan kesimetrisan. 9euntungan yang diperoleh adalah kemudahan dalam
pera/atan, "asilitasi terapi, dan maksimalisasi "ungsional pasien.1 eberapa postur yang harus dihindari karena dapat mengakserbasi timbulnya spastisitas yaitu postur menggunting (scissoring ) yaitu ekstensi sendi pinggul bilateral, aduksi, dan rotasi internal, posisi windswept ("leksi sendi pinggul, abduksi, eksternal rotasi pada satu sisi dan ekstensi relati" sendi pinggul, aduksi, rotasi internal dari sisi lainnya), dan posisi frog!leg . ositioning juga penting bagi pasien yang duduk di kursi roda. -onus dapat diminimalkan dengan memosisikan pasien dengan sendi pinggul dan lutut dalam keadaan "leksi K%o dan mempertahankan torso pasien dalam posisi yang tepat.1 +eregangan Casting, dan rtosa Spastisitas dan sindroma Upper Motor Neuron lainnya dapat menyebabkan
pemendekan otot karena berbagai sebab. mobilisasi yang terjadi pada otot yang mengalami kelumpuhan menyebabkan penurunan tekanan longitudinal pada otot sehingga merupakan "aktor predisposisi terjadinya pemendekan otot dan pada akhirnya kontraktur. Selain itu imobilisasi juga menyebabkan berkurangnya sintesis protein yang memi$u terjadinya atro"i otot. Spastisitas juga menyebabkan berkurangnya aktivitas dan sensitivitas gelendong otot. leh karena itu, peregangan diperlukan dalam pen$egahan pemendekan otot dan untuk meningkatkan sensitivitas gelendong otot.1 -eknik peregangan menggunakan <-. 'eregangan $epat akan merangsang gelendong otot untuk berkontraksi (berdasarkan perubahan panjang otot). 'eregangan dalam jangka /aktu lama a/alnya juga akan memi$u kontraksi, namun akhirnya menginhibisi 19
kontraksi karena <- akan mendeteksi adanya peningkatan tegangan pada otot dan menghambat motor neuron al"a (teknik hold!contract!relax). leh karena itu, peregangan dalam jangka /aktu lama digunakan untuk menghambat tonus yang tinggi pada otot agonis dan mem"asilitasi otot antagonis. Selain itu, tekanan pada tendon otot yang hipertonus juga akan merangsang <- untuk menginhibisi tonus otot agonis yang abnormal dan mem"asilitasi kerja otot antagonis.1= ntuk peregangan dalam jangka /aktu lama dapat digunakan gips serial.
Sedangkan ortosa digunakan dengan tujuan15& "# *engurangi atau menghambat timbulnya pola abnormal dengan positioning 'ergelangan kaki yang diposisikan dorsi"leksi ringan dengan >N dapat menghambat pola ekstensor. ntuk men$egah terjadinya ekstensi pada togok (trunk ) , dapat dilakukan dengan memposisikan sendi panggul sedikit "leksi dan menginduksi lordosis lumbal. rtosa yang digunakan harus $ukup kaku untuk dapat menjaga ketepatan posisi. $# *en$egah gerakan abnormal %# *enjaga alignment dan gerakan normal -ujuannya adalah menempatkan tubuh dalam posisi optimal untuk menghasilkan gerakan normal dan men$egah gerakan kompensasi. ?ontoh paling umum adalah pasien hemiplegik dengan pola ekstensor, pergelangan kaki plantar"leksi, lutut hiperekstensi, panggul dan tubuh "leksi. Dengan menempatkan pergelangan kaki dalam posisi dorsi"leksi ringan, maka lutut akan terdorong ke depan, dan kemudian untuk menjaga keseimbangan, pasien tersebut akan terdorong untuk mengekstensikan panggul dan tubuhnya.
20
Gambar 1.15 'enggunaan &nee!'nkle!Foot!(rthose dengan stop hiperekstensi dapat memperbaiki alignment
)# *en$egah terjadinya kontraktur dan memepertahankan;meningkatkan gerak sendi *# +argeted motor learning ni biasanya digunakan pada anak penderita palsi serebral dengan prinsip bah/a
proses pembelajaran motorik yang baik dapat di$apai dengan imobilisasi sendi kaudal sampai terdapat kontrol motorik yang $ukup dari bagian proksimalnya. Modalitas &isik 'endinginan sangat berguna pada penanganan spastisitas dan bekerja pada !
mekanisme. 'ertama, pendinginan akan menurunkan aktivitas motor neuron gamma, dan selanjutnya akan menurunkan a"eren gelendong otot dan aktivitas <- (menghambat re"leks peregangan monosinaptik dan menurunkan sensitivitas reseptor).1,1K >da beberapa teknik pendinginan yang dapat digunakan. -eknik ,uick icing , yaitu dengan mengaplikasikan es dengan gerakan $epat, dapat mem"asilitasi motor neuron C dan O dan digunakan untuk mem"asilitasi "ungsi otot antagonis. -eknik pendinginan lama (ice massage- cold.ice packs- cryotherapy compression unit- whirlpool ) dapat menurunkan
ke$epatan konduksi dan potensial aksi kompleks motorik. -eknik lainnya adalah dengan menggunakan pendinginan lain seperti spray etil klorida. 'endinginan dalam /aktu 3 menit dapat menurunkan re"leks tendon dalam, sementara dalam /aktu 1%2% menit pendinginan dapat menurunkan atau bahkan menghilangkan klonus dan menurunkan tahanan otot terhadap peregangan pasi". 7"ek yang diperoleh dapat bertahan selama 1 jam atau bahkan lebih.1K *odalitas panas seperti ultrasound , para"in, "luidoterapi, panas super"isial dan whirpool juga dapat digunakan.7"ek panas hanya bertahan dalam durasi singkat. leh karena
itu penggunaannya, sama seperti modalitas dingin, harus disertai dengan peregangan dan latihan. 7"ek terutama dari panas terkait dengan peningkatan elastisitas jaringan kolagen yang dapat membantu dalam aktivitas peregangan.1,1K Stimulasi elektrik adalah modalitas lain yang dapat digunakan dalam manajemen spastisitas.
MANAJEMEN FARMAKOLOGIS >da empat metode yang saat ini banyak digunakan dalam penanganan "armakologis. *etode paling a/al adalah penghantaran via jalur enteral, baik oral maupun le/at gastrotomi. aklo"en, benModiaMepin, dan tiManidin adalah $ontoh agen "armakologis yang 21
biasa dihantarkan melalui jalur ini. 6alur enteral ini diabsorpsi dan mempunyai e"ek sistemik ke seluruh tubuh. *etode kedua, yang $ukup erat hubungannya dengan penghantaran enteral adalah penggunaan
sistem
transdermal,
$ontohnya
adalah
penghantaran
?atapress
--S
(+ransdermal +herapeutic System). *etode ini juga diabsoprsi dan menpunyai e"ek sistemik, namun mempunyai kelebihan lain yaitu mempunyai kadar level dalam darah yang lebih stabil. . ntratekal adalah metode penghantaran ketiga. *etode ini menempatkan agen "armakologis dekat dengan tempat aksi nya. Dengan demikian, dengan dosis total yang lebih ke$il, e"ek klinis dapat di$apai dan e"ek samping sistemik dapat dikurangi. ?ontoh agen yang biasa dihantarkan le/at metode ini adalah baklo"en, mor"in, dan klonidin. 9arena juga merupakan tidakan bedah, maka metode ini akan dibahas tersendiri. njeksi lokal agen neurodenervati" adalah metode penghantaran keempat. >genagen yang biasa dihantarkan le/at metode iniadalah "enol, etanol, dan yang lebih baru adalah toksin botulinum. *etode ini merupakan pilihan terbaik dalam menangani spastisitas "okal dengan e"ek samping minimal.1 anyak "aktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan obat "armakologis dalam manajemen spastisitas, antara lain & 7tiologi 4alaupun spastisitas dapat timbul dalam gambaran yang serupa, namun respons terhadap intervensi penanganan berbedabeda, tergantung dari etiologi nya. Sebagai $ontoh, agen "armakologis yang dihantarkan via jalur enteral mempunyai e"ikasi tinggi dalam penanganan spastisitas pada $edera medula spinalis (S?) atau sklerosis multipel, namun kurang e"ekti" untuk menangani spastisitas pada $edera otak (-)
ataupun stroke. 4aktu setelah onset Sebagai kesepakatan, intervensi yang lebih agresi" ditujukan untuk tahap spastisitas yang lebih lanjut. batobatan yang dapat mempengaruhi penyembuhan seperti "enol jarang digunakan pada tahap a/al, karena durasi aksinya panjang dan dapat menyebabkan jaringan parut pada otot dan sara". ntervensi ortopedik juga hampir tidak pernah digunakan pada tahap a/al, karena perlu ter$apainya stabilisasi struktur neuromuskuler terlebih dahulu sebelum dilakukannya intervensi bedah permanen. Yang masih menjadi kontroversi adalah baklo"en intratekal. 'enelitian yang dilakukan Nran$ois dan ka/anka/an di tahun !%%1 melaporkan bah/a baklo"en intratekal mungkin menguntungkan pada kasus spastisitas rekalsitran ketika diberikan mulai
bulan pertama setelah terjadinya $edera. 'rognosis "ungsional 22
ila prognosis motorik dan "ungsional pasien meragukan, dokter seringkali
melakukan intervensi yang lebih agresi" dan permanen seperti riMotomi. Dukungan sosial Dukungan sosial dapat menjadi "aktor penting dalam penanganan spastisitas. beberapa hal perlu dipertimbangkan. >nggota keluarga atau $aregiver lain menjadi bagian
penting ketika dokter meresepkan pengobatan. Status kogniti" Nungsi kogniti" pasien juga diperlukan dalam manajemen spastisitas. Dokter harus mengevaluasi kemampuan pasien dalam hal kepatuhan menjalani terapi dan "aktor
keamanan ketika menggunakan modalitas terapi. *asalah medis lainnya *asalah medis lainnya yang diderita pasien harus menjadi pertimbangan karena pasien dengan hipotensi, sinkop, gangguan keseimbangan, atau ataksia mungkin
mengalami gangguan untuk mentoleransi beberapa agen tertentu. Distribusi spastisitas Seberapa luas area yang memerlukan terapiP >pakah spastisitas hanya mengenai area segmental atau "okal atau tersebar mengenai seluruh tubuhP 6ika hanya area segmental saja, kemodenervasi adalah terapi yang tepat. +amun bila spastisitas
mengenai seluruh tubuh, maka diperlukan terapi yang lebih sistemik. 9eadaan "inansial Dalam menangani spastisitas, dokter harus mempertimbangkan keadaan "inansial dari pasien. -erapi yang lebih baru seperti baklo"en intratekal dan injeksi toksin botulinum membutuhkan biaya yang tidak sedikit. eberapa perusahaan asuransi bahkan memerlukan uji dengan agen yang lebih ekonomis seperti antispastisitas oral sebelum menyetujui penggunaan injeksi toksin. 'ada penderita stroke dengan de"isit kogniti", penggunaan obat oral yang bekerja
sentral dapat memperburuk keadaan. :arus diketahui pula apakah pasien menggunakan obat yang dikontraindikasikan bila diberikan bersamasama. Seperti klonidin dan tiManidin yang sinergis, menyebabkan hipotensi. Dantrolen yang bila diberikan bersamasama dengan statin dapat
beresiko
menyebabkan
kerusakan
hati.
7"ek
mengantuk
dari
obat dapat
menguntungkan pada pasien dengan kesulitan tidur karena spasme otot. 'en5odia5epin1,13 enModiaMepin adalah agen paling tua yang digunakan dalam penanganan spastisitas.
Dari golongan ini, yang paling sering digunakan adalah diaMepam (Galium). >gen lainnya adalah kloraMepat (-ranQene) dan klonaMepam (9lonipin).
ion klorida pada reseptor <>>. Studi biokimia pada tikus menunjukkan bah/a benModiaMepin meningkatkan e"ikasi pengikatan <>> pada reseptornya. >ktivasi ini menyebabkan terbukanya kanal ion klorida dan menyebabkan hiperpolarisasi. 7"ek antispastik terjadi le/at "asilitasi e"ek postsinaptik dari <>>, yang mengakibatkan peningkatan inhibisi presinaps di tingkat spinal dan supraspinal dan kemudian pengurangan re"leks mono dan polisinaptik pada tingkat spinal. DiaMepam adalah gologan benModiaMepin dengan durasi kerja panjang dan telah digunakan sebagai obat antispastik selama lebih dari 2% tahun. DiaMepam diabsorpsi dengan baik melalui administrasi oral, men$apai kadar maksimal dalam darah setelah 1! jam, dimetabolisme di hati dan diekskresi le/at ginjal. Si"atnya larut dalam lemak sehingga dapat melalui sa/ar darahotak, dapat melalui plasenta dan disekresi dalam >S. DiaMepam banyak digunakan pada pasien dengan spastisitas otot yang disebabkan karena lesi medula spinalis. *asih terjadi kontroversi mengenai apakah diaMepam lebih e"ekti" pada lesi komplit atau imkomplit. 'ada studi kasus sklerosis multipel, diaMepam hampir sebanding dengan baklo"en dalam hal e"ikasi dan toleransi. +amun karena e"ek sampingnyayang berupa sedasi, banyak dokter dan pasien yang lebih menyukai baklo"en. 'ada kasus $edera otak, diaMepam jarang digunakan karena e"eknya yang juga mempengaruhi atensi dan memori. Dosis a/al untuk diaMepam pada de/asa adalah ! mg dua kali sehari atau 3 mg saat malam hari. Dapat dititrasi sampai maksimal 8% mg per hari dalam dosis terbagi. 4aktu paruh diaMepam bervariasi antara !% sampai 3% jam, bahkan /aktu paruh metabolit akti"nya dapat men$apai 1%% jam, tergantung dari usia dan "ungsi hati dari pasien. 7"ek samping yang sering terjadi adalah depresi dari sistem sara" pusat termasuk sedasi, perasaan goyang, ataksia, kon"usi. DiaMepam juga dapat menyebabkan penekanan pusat kesadaran, mengurangi koordinasi motorik dan mempengaruhi intelektual, atensi dan memori. 7"ek samping lainnya yang lebih jarang adalah sakit kepala, vertigo, gangguan visual, hipotensi, gangguan pen$ernaan, retensi uri, perubahan libido dan rash. 'enghentian tibatiba atau tapering yang terlalu $epat dapat menyebabkan e"ek putus obat seperti depresi, $emas, gugup, agitasi, iritabel, tremor, "asikulasi dan kedutan pada otot, insomnia, mual, dan diare.
aklo"en (#ioresal) adalah agen lain yang aktivitasnya melalui sistem <>>. *erupakan analog struktural dari <>> (salah satu neurotransmiter inhibitorik pada sistem sara" pusat). aklo"en terikat pada reseptor <>> yang berlokasi baik di presinaps maupun postsinaps, sehiggan dapat menghambat jalur re"leks mono dan polisinaptik. Di presinaps, baklo"en terikat pada interneuron <>> dan serabut a"eren a, menyebabkan hiperpolarisasi membran sehingga menghambat masuknya kalsium dan menekan pelepasan neurotransmiter eksitatorik endogen seperti aspartat dan glutamat. Di postsinaps, baklo"en menyebabkan inhibisi dengan mengaktivasi kanal potasium, menghambat aktivitas motor neuron gamma, dan mengurangi sensitivitas gelendong otot intra"usal. 'ada binatang, baklo"en juga mempunyai si"at analgesik dan antinosisepti" yang diperkirakan terjadi dengan menghambat pelepasan substansi ' dari sara" a"eren nosisepti". Setelah administrasi oral, baklo"en segera diabsorpsi dan men$apai kadar pun$ak dalam darah setelah 1! jam. 4aktu paruhnya sekitar 2,3 jam (! sampai 8,5 jam). :anya 1% dimetabolisme di hepar, dan =%5% diekskresikan tanpa mengalami perubahan le/at ginjal. Dapat menembus plasenta namun hanya sedikit yang mampu menembus sa/ar darahotak. aklo"en banyak digunakan pada kasus lesi medula spinalis dan sklerosis multipel, dan dibuktikan e"ekti" dalam mengurangi spastisitas dan spasme "leksor yang nyeri. aklo"en lebih e"ekti" daripada diaMepam dalam mengurangi spastisitas dengan e"ek samping sedasi yang lebih minimal. Studi mengenai penggunaan baklo"en pada kasus lesi serebral tidak banyak dan menunjukkan bah/a perbaikan yang di$apai tidaklah sebesar pada sklerosis multipel dan lesi medula spinalis. 'ada kasus $edera otak, studi mengenai baklo"en terbatas dan sama seperti benModiaMepin, kurang disukai karena mempengaruhi atensi dan memori. Dosis dimulai dengan 3 mg yang diberikan ! sampai 2 kali sehari dan perlahanlahan dapat ditingkatkan (31% mg;hari;minggu) untuk men$apai e"ek klinis optimal dengan e"ek samping minimal. Dosis oral baklo"en yang dianjurkan antara 0%1%% mg sehari. 7"ek samping yang banyak dilaporkan meliputi sedasi, "atigue, lemas, mual, pusing, parestesia, halusinasi, dan penurunan ambang rangsang kejang. 'asien usia lanjut rentan terhadap e"ek samping ini dan peningkatan dosis harus dilakukan dan dia/asi dengan hati hati. Sodium Dantrolen1,13 *erupakan derivat hidantoin dan berbeda dari agen lainnya, dantrolen (Dantrium)
bekerja di peri"er, pada tingkat otot, terutama pada serabut otot tipe (fast!twitch). *ekanismenya adalah menghambat pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasmik pada saar kontraksi otot, baik intra maupun ekstra"usal.
2
Setelah administrasi oral, sekitar =% sodium dantrolen akan diabsorpsi dari usus ke$il dan dimetabolisme di hepar, kemudian diekskresi le/at urin dan empedu. 9adar pun$ak dalam darah terjadi dalam 28 jam (metabolit akti"nya 05 jam). 4aktu paruh dantrolen berkisar 1= jam setelah pemberian oral dan 1! jam setelah pemberian intravena. Si"atnya larut dalam lemak, sehingga dapat menembus plasenta dan sa/ar darahotak. 'enggunaan dantrolen lebih banyak pada kasus spastisitas yang terjadi akibat lesi supraspinal seperti karena stroke, $edera otak traumatis, atau palsi serebral. 'ada kasus $edera medula spinalis dan sklerosis multipel, studi mengenai penggunaan dantrolen terbatas, karena e"eknya yang menyebabkan kelemahan otot. Dosis a/al dantrolen adalah !3 mg ! kali sehari dan dapat ditingkatkan !33% mg tiap minggu sampai maksimal 0%% mg perhari. 7"ek samping yang paling dikha/atirkan adalah hepatotoksik. +amun e"ek ini jarang terjadi, hanya sekitar 1,5 ketika digunakan lebih dari 8% hari. mumnya terjadi pada /anita diatas 0% tahun, dengan dosis tinggi (lebih dari 2%% mg) dalam jangka /aktu lama. 9egagalan "ungsi hepar terjadi pada %,2 kasus. leh karena itu, ketika meresepkan dantrolen, penting untuk melakukan pemeriksaan tes "ungsi hati se$ara berkala (tiap minggu pada bulan pertama, tiap bulan pada tahun pertama, dan tiap 0 bulan dalam setahun). 7"ek samping lainnya adalah kelemahan, parestesia, mual, dan diare. 7"ek samping lain yang lebih jarang terjadi berupa anoreksia, enuresis, gangguan visual, gangguan platelet, e"usi perikardial. lonidin1,13 9lonidin (?atapress) adalah derivat imidaMolin yang terutama digunakan sebagai
antihipertensi. ekerja sentral sebagai agonis C! adrenergik. *ekanisme kerja dari klonidin untuk spastisitas terjadi le/at ! $ara. Yang pertama, klonidin bekerja langsung pada lokus $oeruleus dan menurunkan "asilitasi tonus. *ekanisme yang kedua adalah di tingkat spinal, pada inhibisi presinaptik yang dimediasi olehC!. 9lonidin diabsorpsi baik dan men$apai kadar maksimal dalam darah 23 jam setelah administrasi oral. 4aktu paruhnya !2 jam dan dimetabolisme di hati. !% diekskresi melalui "eses, dan 83 nya melalui urin tanpa mengalami perubahan. 9lonidin juga tersedia dalam bentuk transdermal (?atapress --S;+ransdermal +herapeutic System) yang mempunyai kelebihan kadar dalam darah yang lebih seragam, administrasi lebih mudah, dan e"ek samping sistemiknya lebih rendah. Dosis a/al per oral mulai dengan %.%3 mg ! kali sehari, ditingkatkan %.! sampai %.0 mg; hari. 'ada bentuk transdermal (plester perekat), mulai dengan sebuah plester %.1 mg dan dititrasi sampai %.2 mg plester setiap minggu Studi mengenai klonidin sebagai antispastisitas masih sedikit jumlahnya dan belum ada penelitian double!blind yang membandingkan klonidin dengan plasebo yang dilakukan. 2!
ji labelterbuka menunjukkan bah/a klonidin e"ekti" dalam mengurangi spastisitas pada kasus $edera medula spinalis dan $edera otak. Studi yang dilakukan oleh 9ahn dan lek di tahun !1K3 menunjukkan bah/a penggunaan klonidin dapat mengurangi spastisitas pada pasien dengan sklerosis multipel yang tidak memberi respons terhadap diaMepam dan baklo"en. 7"ek samping dari klonidin yang paling banyak terjadi adalah hipotensi. 7"ek samping lainnya meliputi pusing, mual, depresi, sedasi, dan mulut kering.
Ti5anidin )6anafle7* Seperti klonidin, tiManidin juga merupakan derivat imidaMolin dengan e"ek agonis C!
dan merupakan antispastisitas yang relati" baru dan banyak digunakan. *ekanisme kerjanya diperkirakan juga pada reseptor imidaMolin. -iManidin bekerja pre dan postsinaptik pada level spinal dan menghambat pelepasan asam amino ekstatorik (glutamat dan aspartat pada interneuron), juga mem"asilitasi neurotransmiter inhibitorik yaitu glisin. Diperkirakan juga bah/a tiManidin bekerja pada level supraspinal, pada jaras $oeruleospinal yang merupakan jaras "asilitatorik. nsetnya $ukup $epat, %,=3 sampai ! jam dan mempunyai /aktu paruh pendek sekitar !0,! jam. Dimetabolisme di hepar dan diekskresi le/at urin. -iManidin telah diteliti e"ekti" mengurangi spastisitas pada kasus $edera medula spinalis, $edera otak, dan sklerosis multipel. ila dibandingkan, e"ektivitas tiManidin sebanding dengan diaMepam dan baklo"en, dengan preservasi kekuatan otot. 7"ek sampingnya juga lebih minimal, /alaupun sedasi masih merupakan e"ek samping yang banyak terjadi. Dosis a/al tiManidin diberikan sebesar ! mg dua kali sehari, dapat ditingkatkan 0 mg setiap 0 sampai = hari, maksimal sampai 28 mg perhari dibagi dalam 2 atau 0 dosis. Selain sedasi, e"ek samping yang sering dilaporkan meliputi mulut kering, pusing, somnolen, insomnia, hipotensi postural, kelemahan otot, halusinasi visual dan gangguan "ungsi hati. leh karena itu, dianjurkan pemeriksaan "ungsi hati sebelum penggunaan tiManidin dan setiap bulan selama terapi. bat lainnya1,13 batobatan lain yang mungkin berguna dan masih banyak diteliti adalah pirasetam
(analog <>> dan baklo"en), kanabis, dan juga antikonvulsan seperti gabapentin, levirasetam, pregabalin. 'lokade saraf 1,!% 27
gen yang biasa digunakan adalah "enol, etanol dan yang lebih baru adalah toksin botulinum. lokade sara" merupakan bahan kimia yang digunakan pada sara" dengan tujuan menimbulkan impairmen, baik sementara ataupun permanen. +eurolisis atau kemodenervasi adalah suatu tipe blokade sara" dengan $ara destruksi dari jaringan sara" untuk menimbulkan e"ek blokade yang lebih panjang. Sedangkan blok motor point adalah tipe blokade yang diaplikasikan pada $abang sara" motorik distal (e"ek samping pada sensorik diminimalkan). 9arena
si"atnya
ireversibel,
manajemen
spastisitas
dengan
blokade
sara"
harus
dipertimbangkan dengan hatihati dan dilakukan ketika gol yang ingin di$apai sudah teridenti"ikasi dengan jelas. 'asien yang mendapatkan keuntungan terbesar dengan blokade sara" adalah pasien dengan spastisitas yang mengganggu pembelajaran kemampuan motorik seperti pada anak palsi serebral yang belajar berjalan, atau pasien yang spastisitasnya menimbulkan permasalahan dalam jangka /aktu moderat seperti pasien post $edera kepala atau relaps sklerosis multipel yang spastisitasnya begitu berat sehingga pembidaian atau pemasangan gips serial tidak dapat dilakukan karena risiko kerusakan jaringan lunak. 9elompok lain yang kemungkinan diuntungkan dengan blokade sara" ini adalah pasien yang memerlukan tindakan bedah untuk kontrol nyeri dan pengurangan spasme otot namun masih tertunda karena alasan klinis ataupun teknis.!% Nenol dan etanol adalah agen a/al yang biasa digunakan untuk kemodenervasi. Nenol digunakan dengan konsentrasi antara 3 dan = sedangkan etanol digunakan dengan konsentrasi 031%% untuk men$apai e"ek neurolitik. Diantara kedua agen tersebut, yang banyak dibahas dalam literatur adalah "enol, namun etanol lebih aman dan lebih mudah untuk digunakan. Durasi yang ditimbulkan oleh kemodenervasi biasanya berkisar antara 2 sampai K bulan, namun pada beberapa kasus dapat men$apai 1! sampai !% bulan.1 7"ek yang ditimbulkan "enol dan etanol adalah anestetik dan neurolitik. *ekanisme kerjanya adalah dengan menyebabkan destruksi jaringan sara" yang dimulai dengan reaksi in"lamasi yang terjadi dalam /aktu beberapa jam setelah agen neurolitik disuntikkan. Beaksi in"lamasi tersebut akan diikuti dengan degenerasi 4allerian yang terjadi sampai maksimal ! minggu. 9emudian dalam /aktu beberapa minggu setelah injeksi, terjadi regenerasi parsial yang ditandai dengan sprouting kolateral dan akan lengkap dalam /aktu 18 minggu. -oksin botulinum, yang diisolasi dari bakteri /lostridium botulinum oleh Gan 7rmengem, terdiri dari = serotipe, > sampai <. Yang banyak beredar adalah toksin botulinum 28
tipe > (otoQ) dan tipe (*yoblo$). -oksin botulinum bekerja pada neuromuscular 0unction dan menghambat pelepasan asetilkolin serta mengganggu uptake asetilkolin di sitoplasma. Dibanding "enol dan etanol, toksin botulinum diklaim lebih e"ekti" sebagai agen neurolitik di titik motorik. :al ini disebabkan karena toksin botulinum berdi"usi mele/ati membran otot, sehingga dapat memblokade titik motorik di banyak tempat. njeksi otoQ dapat dilaksanakan dengan sebuah mesin elektromiogra"i yang telah disesuaikan
dan tidak memerlukan
penempatan jarum yang tepat di dalam neuromuscular 0unction seperti pada suntikan "enol. -idak seperti "enol, blokade titik motorik dengan suntikan otoQ diarahkan ke bagian yang padat di otot dan sara" padaneuromuscular 0unction. >khirakhir ini penggunaan toksin botulinum dalam penanganan spastisitas makin marak di bidang 9edokteran Nisik dan Behabilitasi. Dosis yang biasa digunakan untuk otoQ adalah 1%% sampai =%% unit dan untuk *yoblo$ 1%%%% sampai !%%%% unit. 7"ek samping yang banyak terjadi adalah sakit kepala, gejala seperti "lu ( flulike symptoms), "atigue, dan mual. telah lama digunakan untuk spastisitas, /alaupun penggunaan resminya baru disetujui pada *aret !%1% oleh ND> (otoQ). -oksin botulinum tipe masih relati" baru dan masih memerlukan
banyak
penelitian mengenai kee"ekti"annya.
9eahlian,
penilaian
dan
pengalaman dari klinisi menjadi hal yang penting dalam penggunaan kemodenervasi.
TINDAKAN BEDAH 'aklofen intratekal *etode intratekalmenginjeksikan baklo"en langsung ke $airan serebrospinal le/at
sebuah kateter, sehingga dosis e"ekti" dapat di$apai dengan dosis yang lebih rendah daripada dosis oral. :al inidikarenakan baklo"en mempunyai kelarutan lemak yang rendah dan tidak e"ekti" melintasi sa/ar darahotak. ni sangat menguntungkan karena e"ek samping pada susunan sara" pusat yang sering terjadi pada pemberian baklo"en oral dapat dikurangi.Dosis baklo"en intratekal yang sering digunakan adalah %.2 sampai %.3 dari dosis oral. 29
aklo"en intratekal diberikan melalui sebuah implan subkutaneus di dalam dinding abdomen, dengan sebuah kateter yang ditempatkan dengan pembedahan di dalam ruang subaraknoid. -ersedia ! jenis pompa yaitu pompa in"us (sebuah alat yang dikendalikan oleh kekuatan gas yang bekerja dengan prinsip mekanikal murni dan tidak mempunyai baterai, hanya dapat mengin"us obat pada angka yang konstan, dosis obat hanya dapat ditambah pada /aktu mengisi kembali) dan pompa *edtropi$ Syn$hro*ed (sebuah pompa yang dioperasikan dengan baterai elektronik yang dapat diprogram untuk mengirimkan dosis obat dengan tepat beberapa kali tiap hari le/at sebuah komputer onboard sehingga spastisitas dapat dikurangi atau dinaikkan pada beberapa kali pada hari tersebut. aterainya habis dalam /aktu kirakira 0 sampai 3 tahun). :arga pompa berkisar pada 83%% SR, ditambah 2%%% SR per tahun untuk obatnya, dan masih ditambah biaya bedah. aklo"en
intratekal
digunakan
pada
spastisitas
multisegmendan
di"us.
'enggunaannya tidak dapat digabung dengan injeksi toksin botulinum. 4alaupun metode ini merupakan pilihan terapi yang baik, namun harganya mahal dan mempunyai banyak e"ek samping serius termasuk risiko in"eksi, kebo$oran $airan serebrospinal, dis"ungsi pompa, kateter tertekuk atau tergeser. *asalah yang sering dikaitkan dengan metode ini adalah overdosis, sindroma putus obat dan kejang. eberapa studi juga mengaitkan e"ek jangka panjang baklo"en intratekal dengan progresi yang $epat dari skoliosis. bat
lainnya
yang
dapat
diberikanle/at intratekal baik tunggal
ataupun
dikombinasikan dengan baklo"en adalah klonidin, midaMolam, mor"in, lidokain, dan "entanil.
Tindakan beda$ lainnya
-indakan bedah yang dapat dilakukan pada manajemen spastisitas antara lain riMotomi (pemotongan akar spinal atau tempat keluarnya sara" (rootlets )), neurektomi (memotong sara", yang sering adalah sara" peri"er, dengan tujuan untuk mengurangi spastisitas), tenotomi (pemotongan tendon dari otot yang kontraktur), miotomi (pemotongan atau diseksi dari otot), *ielotomi (pemotongan serabut sara" di tingkat medula spinalis), kordotomi (pembedahan pada traktus anterolateral medula spinalis), kordektomi (pembedahan pada sebagian atau seluruh korda medula spinalis) jarang dilakukan karena dapat menyebabkan atro"i berat dari otot, hilangnya "ungsi vegetati" (>9, >) dan hilangnya "ungsi ereksi. 9arena e"ek sampingnya yang besar, tindakan bedah tersebut merupakan kontraindikasi jika terdapat kontrol motorik yang baik atau ketika penyembuhan motorik memungkinkan.
30
'ada 'SS, penanganannya dapat juga dengan mempertimbangkan topogra"i area distribusi anatomi yang terkena.!1
DAFTAR PUSTAKA 1. 7lovi$, '.7., 7isenberg, *.7., 6asey, +.+. (!%1%). Spasti$ity and *us$le vera$tivity as ?omponents o" the pper *otor +euron Syndrome. n Nrontera, 4alter B., Delisa, 6oel >., (7ds.), 1e2isa3s hysical Medicine and 4ehabilitation ronciples and ractice(pp), ed 3, S> & #ippin$ott 4illiams and 4ilkins.
31
!. arnes, *.'. (!%%5). >n vervie/ o" the ?lini$al *anagement o" Spasti$ity. n arnes, *i$hael '., 6ohnson, & ?ambridge niversity 'ress. 2. Sathkunam, #alith 7. (!%%2). Behabilitation *edi$ine & 2. *anagement o" >dult
Spasti$ity, /anadian Medical 'ssociation 5ournal , "67(11)&11K211KK. 0. -an, 6.?. (!1K5). Spasti$ity. n ractical Manual of hysical Medicine and 4ehabilitation 8 1iagnostic- +herapeutic and 9asic roblem (pp 08%05%), ed !, +e/
York & *osby n$. 3. Sheean,
+europhysiology o" Spasti$ity. n arnes, *i$hael '.,
6ohnson, & ?ambridge niversity 'ress 8. *. *ardjono. (!%%%). +eurologi 9linis Dasar, 6akarta & Dian Bakyat. =. >. :usni. (!1K8). *ekanisme +yeri -egang tot. Dalam :. Soedomo :adinoto dkk (7ds.) Nyeri- engenalan dan +atalaksana . Semarang & N9 +D'. 5. Sher/ood, #auralee. (!%%0). :uman hysiology 8 From /ells to Systems , ed 3, S> & rooks ?ole K. Spasti$ity (nderstanding Disease & +eurology), diunduh dari http&;;///.youtube.$om;/at$hPva0Kt'3nT"o pada !2 ktober !%1!. 1%. #ongsta"", >. Neuroscience (pp !!K!2!), +e/ York& S S$ienti"i$ 'ublishers #imited. 11. #evine, 'ete. (!%%K). -esting Spasti$ity & -he *odi"ied >sh/orth S$ale diunduh dari http&;;physi$altherapy.advan$e/eb.$om pada !% ktober !%1!. 1!. Spasti$ity 7Qamination Bating S$ale and ""i$e Data
Norm
diunduh
dari///.mdvu.org;library;ratings$ales;spasti$ity pada !3 ktober !%1!. 12. Singh '. et al.ntrarater reliability o" the modi"ied -ardieu s$ale to Tuanti"y spasti$ity in elbo/ "leQors and ankle plantar "leQors in adult stroke subje$ts. >nn ndian >$ad +eurol. !%11 6an*arA 10(1)& !2!8 10. -ardieu S$ale. Diunduh dari http&;;///.mdvu.org;library;ratings$ales;spasti$ity;-ardieuUS$ale.pd" pada !3 ktober !%1!. 13. 4ard, >nthony ., 6avaid, Sajida. (!%%5).
'harma$ologi$al *anagement o"
Spasti$ity. n arnes, *i$hael '., 6ohnson, & ?ambridge niversity 'ress. 18. Sharkey, 'aul ?. (!!%3). Spasti$ity. n :alstead, #auro S., & Baven 'ress. 1=. >llen, Diane D., 4idener, bnormalities. n ?ameron, *i$helle
:. hysical 'gents in 4ehabilitation 8 From 4esearch to ractice (pp ==1%K), ed 2, S> & Saunders, 7lsevier. 32 
