REFERAT
REAKSI ANAFILAKTIK
Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh: Annisa Kinanti Asti NIM 11!11 11!111!1!1" 1!1!1"
Dokter #embimbing: dr. $. Ahmad Nuri% Sp.A dr. &eb'ar (ri )askara% Sp.A dr. Ram*' S'amlan% Sp.A dr. Saras+ati% Sp.A dr. ,ukman -ktadianto% Sp.A
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2015
0
DAFTAR ISI
$alaman Judul....................................... Judul.............................................................. .............................................. ......................................i ...............i Datar Isi.............................................. Isi..................................................................... .............................................. ....................................... ................ 1 ................................................................... .................................... ............. BAB 1. PENDAHULUAN............................................ ..................................................................... ...................................../ ............../ BAB 2. PEMBAHASAN.............................................. .1 D0FINISI....................................... D0FINISI.............................................................. .............................................. .............................../ ......../ . K,ASIFIKASI............ K,ASIFIKASI................................... .............................................. .............................................. .........................../ ..../ ./ 0#ID0MI-,-&I............ 0#ID0MI-,-&I................................... .............................................. .............................................. ....................... . 0(I-,-&I..................................... 0(I-,-&I............................................................ .............................................. ...............................2 ........2 .2 #A( #A(-FISI-,-&I.................................. -FISI-,-&I......................................................... .............................................. ......................." " .2.1 Reaksi $ipersensiti3itas (ipe I 4(ipe 5epat6 ..........................." .2. Mekanisme Reaksi Anailaktik...................................... Anailaktik................................................1! ..........1! .2./ Mediator Anailaksis........................................ Anailaksis............................................................... ........................1 .1 ." FAK(-R FAK(-R RISIK-......................................... RISIK-................................................................ ......................................1 ...............1 .7 MANIF0S(ASI MANIF0S(ASI K,INIS............................... K,INIS............................... .....................................12 .....................................12 .8 DIA&N-SIS..................... DIA&N-SIS............................................ .............................................. ............................................1 .....................18 8 .8.1 #enegakkan diagnosis............................................ diagnosis................................................................18 ....................18 .8. #emeriksaan #enun9ang........................................ #enun9ang............................................................. .....................1 1 . DIA&N-SIS )ANDIN&........................................ )ANDIN&............................................................... ............................./ ....../ .1! #0NA( #0NA(A,AKSANAAN................... A,AKSANAAN.......................................... .............................................. .........................2 ..2 .1!.1 Alur #enatalaksanaan anailaksis akut.....................................2 akut.....................................2 .1!. -bat;obatan pada reaksi anailaksis.......................... anailaks is.........................................8 ...............8 .1!./ -bser3asi........................ -bser3asi............................................... .............................................. .................................../! ............/! .11 #R-&N-SIS.................................... #R-&N-SIS........................................................... .............................................. .........................../1 ..../1 . 1 1 #0N #0N50 50&A &A$A $AN...... N............... ................. ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............. ..... BAB 3. PENUTUP.............................................. ..................................................................... .............................................. ............................// .....//
DAF(AR DAF(AR #
1
DAFTAR ISI
$alaman Judul....................................... Judul.............................................................. .............................................. ......................................i ...............i Datar Isi.............................................. Isi..................................................................... .............................................. ....................................... ................ 1 ................................................................... .................................... ............. BAB 1. PENDAHULUAN............................................ ..................................................................... ...................................../ ............../ BAB 2. PEMBAHASAN.............................................. .1 D0FINISI....................................... D0FINISI.............................................................. .............................................. .............................../ ......../ . K,ASIFIKASI............ K,ASIFIKASI................................... .............................................. .............................................. .........................../ ..../ ./ 0#ID0MI-,-&I............ 0#ID0MI-,-&I................................... .............................................. .............................................. ....................... . 0(I-,-&I..................................... 0(I-,-&I............................................................ .............................................. ...............................2 ........2 .2 #A( #A(-FISI-,-&I.................................. -FISI-,-&I......................................................... .............................................. ......................." " .2.1 Reaksi $ipersensiti3itas (ipe I 4(ipe 5epat6 ..........................." .2. Mekanisme Reaksi Anailaktik...................................... Anailaktik................................................1! ..........1! .2./ Mediator Anailaksis........................................ Anailaksis............................................................... ........................1 .1 ." FAK(-R FAK(-R RISIK-......................................... RISIK-................................................................ ......................................1 ...............1 .7 MANIF0S(ASI MANIF0S(ASI K,INIS............................... K,INIS............................... .....................................12 .....................................12 .8 DIA&N-SIS..................... DIA&N-SIS............................................ .............................................. ............................................1 .....................18 8 .8.1 #enegakkan diagnosis............................................ diagnosis................................................................18 ....................18 .8. #emeriksaan #enun9ang........................................ #enun9ang............................................................. .....................1 1 . DIA&N-SIS )ANDIN&........................................ )ANDIN&............................................................... ............................./ ....../ .1! #0NA( #0NA(A,AKSANAAN................... A,AKSANAAN.......................................... .............................................. .........................2 ..2 .1!.1 Alur #enatalaksanaan anailaksis akut.....................................2 akut.....................................2 .1!. -bat;obatan pada reaksi anailaksis.......................... anailaks is.........................................8 ...............8 .1!./ -bser3asi........................ -bser3asi............................................... .............................................. .................................../! ............/! .11 #R-&N-SIS.................................... #R-&N-SIS........................................................... .............................................. .........................../1 ..../1 . 1 1 #0N #0N50 50&A &A$A $AN...... N............... ................. ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............. ..... BAB 3. PENUTUP.............................................. ..................................................................... .............................................. ............................// .....//
DAF(AR DAF(AR #
1
BAB 1. PENDAHULUAN
Insid Insiden ensi si anai anaila laks ksis is se=ar se=araa past pastii belu belum m dike diketa tahu hui% i% sebag sebagia ian n besar besar disebabkan oleh belum 9elasn'a deinisi dari sindrom itu sendiri. Anailaksis 'ang atal relati 9arang% pada indi3idu 'ang benar;benar mengalami anailaksis% hampir 1> ter9adi ter9adi kematia kematian. n. )entuk )entuk 'ang 'ang lebih lebih ringan ringan lebih lebih sering sering ter9adi ter9adi.. Inside Insidensi nsi anailaksis di Amerika Serikat per tahun diperkirakan /! kasus per 1!!.!!! orang per tahun 481.!!! kasus per tahun6. Suatu sur3e' di Australia Australia men'ebutkan !%2> dari anak;anak berusia /;17 tahun mengalami sedikitn'a satu ke9adian anailaksis 4Sampson% !!6. Suatu Suatu peneli penelitia tian n epidem epidemiol iologi ogi men'e men'ebutk butkan an anaila anailaksi ksiss sekaran sekarang g lebih lebih sering ter9adi pada komunitas daripada di pusat kesehatan. Angka ke9adiann'a mening meningkat kat pada pada indi3i indi3idu du dengan dengan status status sosioe sosioekon konomi omi baik. baik. Inside Insiden n terting tertinggi gi ter9adi pada anak;anak dan rema9a. Sampai usia 12 tahun% predileksin'a adalah pada laki;laki% namun setelah usia 12 tahun% predileksin'a pada +anita. (erdapat (erdapat ke=enderun ke=enderungan gan perbedaan perbedaan aktor aktor pen=etus pen=etus pada kelompok usia 'ang berbeda; beda% sebagai =ontoh% anailaksis atal 'ang di=etuskan oleh makanan pun=akn'a ter9adi pada rema9a dan de+asa muda% sedangkan anailaksis atal 'ang di=etuskan oleh sengatan serangga% *at;*at 'ang digunakan untuk diagnostik% dan obat;obatan ter9adi terutama pada usia pertengahan dan de+asa lan9ut 4Sampson% !!6.
2
BAB 2. PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI
Se=ara haraiah% anailaksis berasal dari kata ana 'ang berarti balik dan phylaxis 'ang berarti perlindungan. Dalam hal ini respons imun 'ang seharusn'a melindungi 4proph'la?is6 9ustru merusak 9aringan% dengan kata lain kebalikan dari pada melindungi 4anti;ph'la?is atau anaph'la?is6 4,onge=ker% !!86. Anailaksis alergi adalah suatu respon klinis hipersensiti3itas tipe akut% berat% dan men'erang berbagai ma=am organ. Reaksi hipersensiti3itas ini merupakan suatu reaksi hipersensiti3itas tipe =epat 4reaksi hipersensiti3itas tipe I6% 'aitu reaksi antara antigen spesiik dan antibodi spesiik 4Ig06 'ang terikat pada sel mast. Sel mast dan )asoil akan mengeluarkan mediator 'ang mempun'ai eek armakologik terhadap berbagai ma=am organ 4Ra=hman dkk% !!76. Selain itu dikenal pula istilah reaksi anailaksis non alergi 4reaksi anailaktoid6 'ang se=ara klinis sama dengan anailaksis alergi% akan tetapi tidak disebabkan oleh interaksi antara antigen dan antibodi. Reaksi anailaksis nonalergi disebabkan oleh *at 'ang beker9a langsung pada sel mast dan basoil sehingga men'ebabkan terlepaskan mediator 4Ra=hman dkk% !!76. S'ok anailaktik adalah suatu respons hipersensiti3itas 'ang diperantarai oleh Immunoglobulin 0 4hipersensiti3itas tipe I6 'ang ditandai dengan =urah 9antung dan tekanan arteri 'ang menurun hebat. $al ini disebabkan oleh adan'a suatu reaksi antigen;antibodi 'ang timbul segera setelah suatu antigen 'ang sensiti masuk dalam sirkulasi 4,onge=ker% !!86.
2.2 KLASIFIKASI
Reaksi $ipersensiti3itas oleh Robert 5oombs dan #hilip $$ &ell 41"/6 dibagi dalam tipe reaksi% 'aitu (ipe I 4Reaksi Ig 06% (ipe II 4Reaksi sitotoksik Ig& atau IgM6% (ipe III 4Reaksi kompleks imun6% dan (ipe I@ 4Reaksi seluler6. Reaksi hipersensiti3itas tipe I merupakan ikatan antara antigen dan Ig0 'ang
3
diikat sel mast dan basoil melepas mediator 3asoakti. Maniestasin'a terbagi atas reaksi anailaksis sistemik dan reaksi anailaksis lokal. Reaksi anailaksis sistemik dapat berupa s'ok% dan bentuk lokaln'a dapat berupa rhinitis% asma% urtikaria% alergi makanan% dan ek*ema 4Ra=hman dkk% !!76.
&ambar .1. Klasiikasi reaksi anailaksis berdasarkan etiologi 4F.0stelle% !!6
)erdasarkan etiologin'a% reaksi anailaksis terbagi meen9adi tiga 'aitu anailaksis alergi% anailaksis non alergi% dan anailaksis idiopatik. a. Anailaksis alergi )ila reaksi diperantarai oleh suatu mekanisme imunologi. Anailaksis alergi diperantarai oleh Ig0 4Ig;0 mediated allergi= anaph'la?is6. b. Anailaksis non alergi )ila diperantarai oleh pen'ebab non imunologi 4dahulu disebut reaksi anailaktoid6 =. Anailaksis idiopatik )ila alergen pen'ebab maupun aktor isik 'ang merangsangn'a tak teridentiikasi 4Ra=hman dkk% !!76.
2.3 EPIDEMIOLOGI
Insidensi pasien anailaksis di unit ga+at darurat diperkirakan 1 hingga per 1!!! pasien 4!%1> to !%>6% han'a 1 hingga / 'ang mengetahui pen=etus reaksi anailaktik. Makanan adalah pen=etus paling utama% dilanm9utkan dengan
4
sengatan dan obat;obatan. Makanan misaln'a ka=ang% ikan% susu% telur% dan makanan laut adalah produk makanan 'ang menimbulkan reaksi atal. #re3alens alergi susu sapi sekitar ;7%2> dan reaksi alergi terhadap susu sapi masih mungkin ter9adi pada !%2> pada ba'i 'ang mendapat ASI eksklusi. Sebagian besar reaksi alergi susu sapi diperantarai oleh Ig0 dengan pre3alensi 1.2>% &e9ala 'ang timbul sebagian besar adalah ge9ala klinis 'ang ringan sampai sedang% han'a sedikit 4!.1;1>6 'ang bermaniestasi klinis berat 4IDAI% !1!6. Meskipun ge9ala klinis dan tanda klinis dapat mengarah ke sistem organ% namun maniestasi kutaneus misaln'a urtikaria% pruritus% angioedema% dan kemerahan mun=ul pada keban'akan anak 48!;!>6 dengan anailaksis. #ada ge9ala 'ang lebih berat% gangguan naas mun=ul sekitar "!;7!> pada anak. &e9ala kardio3askular lebih sedikit ter9adi% 'aitu sekitar 1!;/!> dengan ge9ala anailaktik anak misaln'a pusimg% hipotensi% hingga sinkop 45heng A% !116.
2.4 ETIOLOGI
#en'ebab anailaksis sangat beragam% diantaran'a adalah antibiotik% ekstrak alergen% serum kuda% *at diagnostik% bisa 43enom6% produk darah% anastetikum lokal% makanan% en*im% hormon% dan lain;lain. Antibiotik dapat berupa penisilin dan deri3atn'a% basitrasin% neomisin% tetrasiklin% streptomisin% sulonamid% dan lain;lain. 0kstrak alergen biasan'a berupa rumput;rumputan atau 9amur% atau serum A(S% ADS% dan anti bisa ular 4Ra=hman dkk% !!76. )eberapa bahan 'ang sering dipergunakan untuk prosedur diagnosis dan dapat menimbulkan anailaksis misaln'a adalah *at radioopakm bromsulalein% ben*ilpenisilol;polilisin. Demikian pula dengan anastetikum lokal seperti prokain atau lidokain. )isa 'ang dapat menimbulkan anailaksis misaln'a bisa ular% ssemut% dan sengatan lebah. Darah lengkap atau produk darah seperti gamaglobulin dan kriopresipitat dapat pula men'ebabkan anailaksis. Makanan 'ang telah dikenal sebagi pen'ebab anailaksis seperti misaln'a susu sapi% kerang% ka=ang;ka=angan% ikan% telur% dan udang 4Ra=hman dkk% !!76. Reaksi anailaksis ter9adi ketika sistem imun tubuh berekasi dengan antigen 'ang dianggap sebagai pen'erang atau benda asing oleh tubuh. Sel darah 5
putih kemudian memproduksi antibodi dalm hal ini adalah Ig0 'ang bersirkulasi pada peredaran darah dan bereaksi dengan benda asing 'ang masuk. #erlekatan antigen;antobodi ini merangsang pelepasan mediator;mediator seperti histamin dan men'ebabkan berbagai reaksi dan ge9ala pada berbagai organ dan 9aringan 4Mustaa% !1/6.
2.5 PATOFISIOLOGI
5oomb
dan
&ell
41"/6
mengelompokkan
anailaksis
dalam
hipersensiti3itas tipe I 4Immediate t'pe rea=tion6. Reaksi hipersensiti3itas tipe I diklasiikasikan men9adi reaksi atopi dan non;atopi. Kelainan atopi biasan'a men'erang kulit atau traktus respiratorius =ontohn'a pada rhinitis alergi% dermatitis atopi% dan asma alergi. Kelainan hipersensiti3itas non;atopi =ontohn'a urtikaria% angioedema% dan anailaksis. Ketika reaksi 'ang ter9adi ringan% maka han'a akan men'erang kulit 4urtikaria6 atau 9aringan subkutan 4angioedema6% namun ketika reaksi 'ang ter9adi berat maka akan berakibat men'eluruh 4generalisata6 dan bersiat life-threatening medical emergency 4anailaksis6 4)utter+orth% !1/6. .2.1 Reaksi $ipersensiti3itas (ipe I 4(ipe 5epat6 $ipersensiti3itas tipe =epat terdiri dari serangkaian mekanisme eektor tubuh 'ang di9alankan oleh Ig0. Reaksi berantai tersebut terdiri dari sensitisasi atopik 4&ambar .6 dan reaksi atopik 4&ambar ./6. Rangkaian reaksi hipesensiti3itas tipe =epat tersa9i pada (abel .1 berikut.
6
&ambar . Sensititasi atopik 4-, Fri=k% 186
&ambar ./ Reaksi atopik 4-, Fri=k% 186
(abel .1 Rangkaian reaksi hipersensiti3itas tipe =epat 4Ra=hman% !!76 Sensitisasi alergi 1. #a9anan antigen 4alergen6
Reaksi alergi . (erpapar ulang dengan antigen 'ang sama
. Respons pembentukan Ig0
2. Interaksi antigen Ig0 spesiik di sel mast
/. (erikatn'a Ig0 pada sek
". #elepasan mediator oleh sel mast
mast
7. 0ek mediator pada berbagai organ
7
a6 Alergen Imunogen adalah *at 'ang mampu menimbulkan respon imun spesiik berupa pembentukan antibodi atau kekebalan selular% atau keduan'a. Antigen adalah *at 'ang mampu beraksi dengan antibodi atau sel ( 'ang sudah sensiti. Imunogen selalu bersiat antigenik tetapi antigen tidak perlu imunogenik% misaln'a hapten% ke=uali kalau bergabung dengan protein. Alergen adalah antigen khusus 'ang menginduksi reaksi hipersensiti3itas tipe =epat dan dapat dibagi dalam kelompok% 'aitu alergen protein lengkap dan alergen dengan sel molekul rendah 4hapten6. Alergen
'ang
terdiri
dari
protein
lengkap
mampu
merangsang
pembentukan Ig0 tanpa bantuan *at lain karena mempun'ai determinan antigen 'ang dikenal sel ) dan gugus karier 'ang merangsang makroag dan sel ( untuk mengembangkan akti3asi sel ). ang termasuk kelompok ini misaln'a serbuk sarim bulu binatang% serum anti tetanus 4A(S6% dan serum antiditeri 4ADS6. Alergen dengan berat molekul redan tidak dapat menimbulkan respons antibodi berupa Ig0 karena han'a berungsi sebagai hapten. )iasan'a hapten harus berikatan dengan protein 9aringan atau protein serum in 3i3o membentuk kompleks hapten;karier untuk dapat menimbulkan respons antibodi Ig0. ang termasuk kelompok ini misaln'a adalah obat;obatan 4Ra=hman% !!76 . b6 Antibodi #roduksi antibodi Ig0 spesiik memerlukan ker9a sama akti antar makroag% sel ( dans el ). Alergen 'ang masuk melalui traktus respiratorius% traktus gastrointestinalis atau kulit akan diagosit oleh makroag untuk diproses dan dipresentasikan kepada sel (. Sel ( 'ang tersensitisasi akan merangsang sel ) berkembang men9adi sel plasma 'ang mensintesis dan mensekresi Ig0 spesiik. Sel plasma 'ang memproduksi Ig0 terutama terdapat dalam lamina propria traktus respiratorius dan traktus gastrointestinalis serta 9aringan limoid bersangkutan. Kadar total Ig0 serum adalah 9umlah Ig0 'ang dihasilkan oleh ketiga organ tersebut% 'ang se=ara pasi berdiusi ke dalam kompartemen 3askular. Ig0 mempun'ai siat biologik unik% 'aitu dapat terikat pada sel mast untuk 9angka +aktu 'ang pan9ang 4" minggu6. 8
#engikatan Ig0 oleh sel mast mempun'ai konsekuensi penting. Karena Ig0 serum terikat pada sel mast diseluruh tubuh maka sel mast diba+ah kulit lengan ba+ah 9uga sensiti terhadap alergen 'ang masuk melalui traktus gastrointestinalis atau traktus respiratorius. Disamping itu mungkin sebagian besar sel mast telah sensiti terhadap alergen tertentu% sehingga pa9anan terhadap alergen tersebut dapat mema=u sel mast se=ara sistemik 'ang akan melibatkan ban'ak sistem dan akan menimbulkan s'ok anailaktik. #engikatan oleh sel mast men'ebabkan Ig0 merupakan suatu raksi dengan +aktu paruh 'ang lebih pan9ang 4;/ hari6. Balaupun mempun'ai +aktu paruh 'ang lama% Ig0 tidak dapat mele+ati plasenta sehingga hipersensiti3itas ibu tidak dapat ditranser se=ara pasi kepada etus. Akti3asi penting lainn'a adalah bila Ig0 berikatan dengan alergen. $al ini dapat mengaktikan sistem komplemen melalui 9alur alternati sehingga dihasilkan anailaktoksin 45/ dan 52a6 dan *at kemotaktik lain 'ang penting pada respons inlamasi 4Ra=hman% !!76. =6 Sel Mast ang termasuk sel mediator adalah sel mast% basoil% dan trombosit. Sel mast diselimuti oleh Ig0 'ang terikat pada reseptor spesiik untuk bagian F= rantai epsilon. Setiap sel mast dapat mengikat berma=am Ig0 spesiik sehingga sel mast dapat beraksi dengan berbagai ma=am antigen. Jumlah Ig0 pada satu sel basoil sangat ber3ariasi% dan diperkirakan berkisar diantara 2.!!!;2!!.!!! molekul per sel basoil. Balaupun penderita alergi mempun'ai molekul Ig0 'ang tinggi pada basoiln'a bila dibandingkan dengan orang;orang 'ang tidak alergi% terdapat suatu o3erlapping 'ang luas dalam 9umlah Ig0 'ang terdapat pada kedua golongan tersebut. Jumlah Ig0 'ang terikat pada sel merupakan releksi kadar Ig0 dalam serum% akan tetali ban'akn'a molekul Ig0 pada satu sel tidak berhubungan dengan dera9at sensiti3itas. Faktor 'ang menentukan perbedaan besar sensiti3itas seseorang sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Sel mast dan basoil mengandung mediator kimia 'ang poten untuk reaksi hipersensiti3itas tipe =epat. Mediator tersebut adalah histamin% ne+l' s'nthesi*ed 9
mediator% 05F;A% #AF% dan heparin. )eberapa mediator disimpan dalam lisosom 4heparin% histamin6 'ang berada dalam sitoplasma sel mast% dan dilepaskan bila terdapat rangsangan 'ang =ukup. Rangsangan alergi dimulai dengan =ross;linking dua atau lebih Ig0 'ang terikat pada sel mast atau basoil dengan alergen. Rangsang ini meneruskan sin'al untuk mengaktikan sistem nukleotida siklik 'ang meninggikan rasio =&M# terhadap =AM# dan masukn'a ion 5aCC kedalam sel. #eristi+a ini akan men'ebabkan pelepasan mediator lain. Degranulasi sel mast dapat diatur oleh se9umlah *at. at 'ang menurunkan =AM# atau menaikkan =&M# seperti adrenergik E% *at kolinergik atau prostaglandin Fa% memperhebat degranulasi sel mast. Sebalikn'a *at 'ang meningkatkan =AM#% seperti epinerin% teoilin% dan prostaglandin 01 dan 0 menghalangi degranulasi sel 4Ra=hman% !!76.
.2. Mekanisme Reaksi Anailaktik Mekanisme anailaksis melalui ase% 'aitu ase sensitisasi dan akti3asi. Fase sensitisasi merupakan +aktu 'ang dibutuhkan untuk pembentukan Ig 0 sampai diikatn'a oleh reseptor spesiik pada permukaan mastosit dan basoil. Sedangkan ase akti3asi merupakan +aktu selama ter9adin'a pemaparan ulang dengan antigen 'ang sama sampai timbuln'a ge9ala 40+an% 186. Alergen 'ang masuk le+at kulit% mukosa% saluran naas atau saluran makan ditangkap oleh Makroag. Makroag segera mempresentasikan antigen tersebut kepada ,imosit (% dimana ia akan mensekresikan sitokin 4I,% I,1/6 'ang menginduksi ,imosit ) berprolierasi men9adi sel #lasma 4#lasmosit6. Sel plasma memproduksi Ig 0 spesiik untuk antigen tersebut kemudian terikat pada reseptor permukaan sel Mast 4Mastosit6 dan basoil. Mastosit dan basoil melepaskan isin'a 'ang berupa granula 'ang menimbulkan reaksi pada paparan ulang. #ada kesempatan lain masuk alergen 'ang sama ke dalam tubuh. Alergen 'ang sama tadi akan diikat oleh Ig 0 spesiik dan memi=u ter9adin'a reaksi segera 'aitu pelepasan mediator 3asoakti antara lain histamin% serotonin% bradikinin dan beberapa bahan 3asoakti lain dari granula 'ang di sebut dengan istilah preormed mediators 4,onge=ker% !!86. 10
&ambar . #atoisiologi Reaksi Anailaksis
Ikatan antigen;antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel 'ang akan menghasilkan leukotrien 4,(6 dan prostaglandin 4#&6 'ang ter9adi beberapa +aktu setelah degranulasi 'ang disebut newly formed mediators. Fase 0ektor adalah +aktu ter9adin'a respon 'ang kompleks 4anailaksis6 sebagai eek mediator 'ang dilepas mastosit atau basoil dengan akti3itas armakologik pada organ organ tertentu. $istamin memberikan eek bronkokonstriksi%
meningkatkan
permeabilitas
kapiler
'ang
nantin'a
men'ebabkan edema% sekresi mu=us% dan 3asodilatasi. Serotonin meningkatkan permeabilitas 3askuler dan )radikinin men'ebabkan kontraksi otot polos. #latelet a=ti3ating a=tor 4#AF6 bereek bronkospasme dan
meningkatkan
permeabilitas 3askuler% agregasi dan akti3asi trombosit. )eberapa aktor kemotaktik menarik eosinoil dan neutroil. #rostaglandin leukotrien 'ang dihasilkan men'ebabkan bronkokonstriksi 4,onge=ker% !!86. @asodilatasi pembuluh darah 'ang ter9adi mendadak men'ebabkan ter9adin'a enomena maldistribusi dari 3olume dan aliran darah. $al ini men'ebabkan penurunan aliran darah balik sehingga =urah 9antung menurun 'ang diikuti dengan penurunan tekanan darah. Kemudian ter9adi penurunan tekanan perusi 'ang berlan9ut pada hipoksia ataupun anoksia 9aringan 'ang berimplikasi pada keaadan s'ok 'ang membaha'akan penderita. $ipotensi dan s'ok dapat 11
ter9adi sebagai akibat dari kehilangan 3olume intra3askular% 3asodilatasi% dan disungsi miokard. #eningkatan permeabilitas 3askuler dapat men'ebabkan pergeseran 2! > 3olume 3askuler ke ruang e?tra3askuler dalam 1! menit 4Mustaa% !1/6. #atoisiologi anailaksis akan lebih 9elas kalau kita lihat pengaruh mediator pada organ target seperti sistem kardio3askular% traktus respiratorius% traktus gastrointestinalis% dan kulit.
.2./ Mediator Anailaksis Rangsangan alergen pada sel mast men'ebabkan dilepaskann'a mediator kimia 'ang sangat kuat% mema=u peristi+a isiologik 'ang menghasilkan ge9ala anailaksis. a6 $istamin Aksi histidin dekarboksilase pada histidin akan menghasilkan histamin. Dalam tubuh kita sel 'ang mengandung histamin dalam 9umlah besar adalah sel gaster% trombosit% sel mast% dan basoil. #ada sel mast dan basoil% histamin disimpan dalam lisosom dan dilepaskan melalui degranulasi setelah perangsang 'ang =ukup. #engaruh histamin biasan'a berlangsung selama 1! menit dan inakti3asi histamin in 3i3o oleh histaminase ter9adi sangat =epat. $istamin bereaksi pada ban'ak organ target melalui reseptor $1 dan $. Reseptor $1 terdapat terutama pada sel otot polos bronkiolo dan 3askular% sedangkan reseptor $ terdapat pada sel parietal gaster% )eberapa tipe antihistamin men'ukai reseptor $1 4misaln'a kloreniramin6 dan antihistamin lain men'ukai reseptor $ 4misaln'a simetidin6. Reseptor histamin terdapat pada beberapa limosit 4terutama (s6 dan basoil. #engaruh isiologik histamin pada manusia dapat dilihat pada berbagai organ. $istamin dapat men'ebabkan bronkokonstriksi. #ada sistem 3askuler men'ebabkan dilatasi 3enula ke=il% sedangkan pada pembuliuh darah 'ang lebih besar men'ebabkan konstriksi karena kontraksi otot polos. Selan9utn'a histamin meinggikan permeabilitas kapiler dan 3enula pas=a kapiler. #erubahan 3askuler ini men'ebabkan respon +heal;lare 4triple respons dari ,e+is6% dan bila ter9adi 12
sistemik dapat menimbulkan hipotensi% urtikaria% dan angioedema. #ada traktus gastrointestinalis histamin meninggikan sekresi mukosa lambung% dan bila penglepasan histamin ter9adi sistemik maka akti3itas otot polos usus dapat meningkat men'ebabkan diare dan hipermotilitas 4Ra=hman% !!76. b6 Ne+l' S'nthesi*ed Mediator 4,eukotrien% #rostaglandin% (rombo?an6 Ne+l' S'nthesi*ed Mediator terdiri dari leukotrien% prostaglandin% dan trombo?an. ,eukotrien dapat menimbulkan eek kontraksi otot polos% peningkatan permeabilitas% dan sekresi mukus. Ne+l' S'nthesi*ed Mediator berbeda dengan histamin% heparin% 05F;A% mediator ini tidak ditemukan sebelumn'a dalam granula sel mast. Ne+l' s'nthesi*ed mediator berasal dari osolipid membran sel 'ang disintesis oleh en*im osolipase A men9adi asam arakidonat dan l'so;platelet a=ti3ating a=tor 4,'so;#AF6. Kemudian asam arakidonat disintesis men9adi leukotrien oleh en*im lipooksigenase serta prostaglandin dan tromboksan oleh en*im siklooksigenasem sedangkan l'so;#AF men9adi #AF. #engaruh dari mediator ini tidak di9alankan melalui reseptor histamin dan tidak dihambat oleh antihistamin. 0pinerin dapat menghalangi dan mengembalikan kontraksi 'ang disebabkan oleh ne+l' s'nthesi*ed mediator 4Ra=hman% !!76. =6 0osinoph'l =hemota=ting a=tor; anaph'la?sis 405F;A6 05F;A telah terbentuk sebelumn'a dalam granula sel mast dan dilepaskan segera +aktu degranulasi. 05F;A menarik eosinoil ke daerah tempat reaksi anailaksis. #ada daerah tersebut eosinoil dapat meme=ah kompleks antigen; antibodi 'ang ada dan menghalangi aksi ne+l' s'nthesi*ed mediator dan histamin 4Ra=hman% !!76. d6 #latelets A=ti3ating Fa=tor 4#AF6 #AF men'ebabkan bronkokonstriksi dan meninggikan permeabilitas pembuluh darah. #AF 9uga mengaktikan aktor II dan aktor II 'ang telah diaktikan akan menginduksi pembuatan bradikinin 4Ra=hman% !!76. e6 )radikinin )radikinin tidak ditemukan dalam sel mast manusia% akti3itasn'a dapat men'ebabkan kontraksi otot bronkus dan 3askular se=ara lambat% lama% dan hebat. 13
)radikinin 9uga men'ebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan 3enula pas=a kapiler 'ang men'ebabkan timbuln'a edema 9aringan% serta merangsang serabut sara dan men'ebabkan rasa n'eri. Selain itu bradikinin 9uga merangsang peningkatan produksi mukus dalam traktus respiratorius dan lambung. )radikinin men9alankan pengaruhn'a melalui reseptor pada sel 'ang berbeda dengan reseptor histamin atau ne+l' s'nthesi*ed mediator 4Ra=hman% !!76. 6 Serotonin Serotonin tidak ditemukan dalam sel mast manusia tetapi dalam trombosit dan dilepaskan +aktu agregasi trombosit atau melalui mekanisme lain. Serotonin 9uga men'ebabkan kontraksi otot bronkus tetapi pengaruhn'a han'a sebentar% sehingga tidak penting perann'a pada anailaksis 4Ra=hman% !!76. g6 #rostaglandin #rostaglandin memainkan peranan akti pada anailaksis melebihi pengaruh nukleotida siklik sel mast. #rostaglandin A dan F men'ebabkan kontraksi otot polos dan 9uga meningkatkan permeabilitas kapiler% sedangkan prostaglandin 01 dan 0 se=ara langsung men'ebabkan dilatasi otot polos bronkus 4Ra=hman% !!76. h6 Kalikrein Kalikrein basoil menghasilkan kinin 'ang mempengaruhi permeabilitas pembuluh darah dan tekanan darah 4Ra=hman% !!76.
2.6 FAKTOR RISIKO
Sedangkan
aktor;aktor
'ang
diduga
dapat
meningkatkan
risiko
anailaksis antara lain: a6 Atopi #ada studi berbasis populasi di -lmsted 5ount'% 2/> dari pasien anailaksis memiliki ri+a'at pen'akit atopi. #enelitian lain menun9ukkan bah+a atopi merupakan aktor risiko untukreaksi anilaksis terhadap makanan% reaksi anailaksis 'ang diinduksi olehlatihan isik% anailaksis idiopatik% reaksi terhadap radiokontras% dan reaksi terhadap late?. Sementara% hal ini tidak didapati pada reaksi terhadap penisilin dan gigitan serangga. b6 5ara dan +aktu pemberian 14
)erpengaruh terhadap ter9adin'a reaksi anailaksis. #emberian se=ara oral lebih sedikit kemungkinann'a menimbulkan reaksi dan kalaupun ada biasan'a tidak berat% meskipun reaksi atal dapat ter9adi pada seseorang 'ang memang alergi setelahmenelan makanan. Selain itu% semakin lama inter3al pa9anan pertama dan kedua% semakin ke=il kemungkinan reaksi anailaksis akan mun=ul kembali. $al ini berhubungan dengan katabolisme dan penurunan sintesis dari Ig0 spesiik seiring +aktu. =6 Asma Merupakan aktor risiko 'ang atal berakibat atal. ,ebih dari !> kematian karena anailaksis makanan ter9adi pada pasien asma 4,onge=ker% !!86.
2.7 MANIFESTASI KLINIS
Maniestasi klinis anailaksis sangat ber3ariasi. &e9ala klinisn'a dapat berupa reaksi lokal dan sistemik. Reaksi lokal terdiri dari urtikaria dan angioedema pada daerah 'ang kontak dengan antigen. Reaksi lokal dapat berat tetapi 9arang sekali atal. Reaksi sistemik ter9adi pada organ target seperti traktus respiratorius% sistem kardio3askular% traktus gastrointestinalis% dan kulit. Reaksi ini biasan'a ter9adi dalam +aktu /! menit sesudah kontak dengan pen'ebab 4Mustaa% !1/6. &e9ala dapat ter9adi segera setelah terpapar dengan antigen dan dapat ter9adi pada satu atau lebih organ target% antara lain kardio3askuler% respirasi% gastrointestinal% kulit% mata% susunan sara pusat dan sistem saluran ken=ing% dan sistem 'ang lain. Keluhan 'ang sering di9umpai pada ase permulaan ialah rasa takut% perih dalam mulut% gatal pada mata dan kulit% panas dan kesemutan pada tungkai% sesak% serak% mual% pusing% lemas dan sakit perut 4,onge=ker% !!86. #ada mata terdapat hiperemi kon9ungti3a% edema% sekret mata 'ang berlebihan. #ada rhinitis alergi dapat di9umpai allergi= shiners% 'aitu daerah di ba+ah palpebra inerior 'ang men9adi gelap dan bengkak. #ada kulit terdapat eritema% edema% gatal% urtikaria% kulit terasa hangat atau dingin% lembabGbasah% dan diaphoresis 4Mustaa% !1/6. #ada sistem respirasi ter9adi hiper3entilasi% aliran darah paru menurun% penurunan saturasi oksigen% peningkatan tekanan pulmonal% gagal naas% dan 15
penurunan 3olume tidal. -bstruksi saluran napas 'ang komplit adalah pen'ebab kematian paling sering pada anailaksis. )un'i napas mengi ter9adi apabila saluran napas ba+ah terganggu karena bronkospasme atau edema mukosa 4Mustaa% !1/6. Keadaan bingung dan gelisah diikuti pula oleh penurunan kesadaran sampai ter9adi koma merupakan gangguan pada susunan sara pusat. #ada sistem kardio3askular ter9adi hipotensi% takikardia% pu=at% keringat dingin% tanda;tanda iskemia otot 9antung 4angina6% kebo=oran endotel 'ang men'ebabkan ter9adin'a edema% disertai pula dengan aritmia. Sementara pada gin9al% ter9adi hipoperusi gin9al 'ang mengakibatkan penurunan pengeluaran urine 4oligouri atau anuri6 akibat penurunan &FR% 'ang pada akhirn'a mengakibatkan ter9adin'a gagal gin9al akut 4Sampson% !!"6. $ipoperusi pada sistem hepatobilier mengakibatkan ter9adin'a nekrosis sel sentral% peningkatan kadar en*im hati% dan koagulopati. &e9ala 'ang timbul pada sistem gastrointestinal merupakan akibat dari edema intestinal akut dan spasme otot polos% berupa n'eri abdomen% mual;muntah atau diare 4Sampson% !!"6. Depresi sumsum tulang 'ang men'ebabkan ter9adin'a koagulopati% gangguan ungsi trombosit% dan DI5 dapat ter9adi pada sistem hematologi. Sementara gangguan pada s'stem neuroendokrin dan metabolik% ter9adi supresi kelen9ar adrenal% resistensi insulin% disungsi tiroid% dan perubahan status mental. #ada keadaan s'ok ter9adi perubahan metabolisme dari aerob men9adi anaerob sehingga ter9adi peningkatan asam laktat dan piru3at. Se=ara histologis ter9adi keretakan antar sel% sel membengkak% disungsi mitokondria% serta kebo=oran sel . 4Sampson% !!"6. &e9ala dapat dimulai dengan ge9ala prodormal baru men9adi berat% tetapi kadang;kadang langsung berat. )erdasarkan dera9at keluhan sistemik% anailaksis 9uga dibagi dalam dera9at ringan% sedang% dan berat.
a6 Reaksi sistemik ringan
16
&e9ala a+al reaksi sistemik ringan adalah rasa gatal dan panas di bagian perier tubuh% biasan'a disertai perasaan penuh dalam mulut dan tenggorokan. &e9ala permulaan ini dapat disertai dengan hidung tersumbat dan pembengkakan peri orbita. Dapat 9uga disertai rasa gatal pada membran mukosa% keluarn'a air mata% dan bersin. &e9ala ini biasan'a timbul dalam 9am sesudah kontak dengan antigen. ,aman'a ge9ala bergantung pada pengobatan% umumn'a ber9alan 1; hari atau lebih pada kasus kronik. b6 Reaksi sistemik sedang Reaksi sistemik sedang men=akup semua ge9ala dan tanda 'ang ditemukan pada reaksi sistemik ringan ditambah dengan bronkospasme dan atau edema 9alan napas% dispnu% batuk% dan mengi. Dapat 9uga ter9adi angioedema% urtikaria umum% mual% dan muntah. )iasan'a penderita mengeluh gatal men'eluruh% merasa panas% dan gelisah. Masa a+itan dan laman'a reaksi sistemik sedang hampir sama dengan reaksi sistemik ringan. =6 Reaksi sistemik berat Masa a+itan biasan'a pendek% timbul mendadak dengan tanda dan ge9ala seperti reaksi sistemik ringan dan reaksis sistemik sedang% kemudian dengan =epat dalam beberapa menit 4kadang tanpa ge9ala permulaan6 timbul bronkospasme hebat dan edema laring disertai serak% stridor% dispnu beratm sianosism dan kadangkala ter9adi henti napas. 0dema aring gastrointestinal dan hipermotilitas men'ebabkan disagia% ke9ang perut hebat% diare% dan muntah. Ke9ang umum dapat ter9adi% dapat disebabkan oleh rangsangan sistem sara pusat atau karena hipoksia. Kolaps kardio3askular men'ebabkan hipotensi% aritmia 9antung% s 'ok% dan koma. Rangkaian peristi+a 'ang men'ebabkan gagal naas dan kolaps kardio3askular sering sangat =epat dan mungkin merupakan ge9ala ob'ekti pertama pada anailaksis. )eratn'a reaksi berhubungan langsung dengan =epatn'a masa a+itan. Reaksi atal umumn'a ter9adi pada orang de+asa% #ada anak pen'ebab kematian paling sering adalah edema laring 4Ra=hman% !!76 .
2.8 DIAGNOSIS 17
.8.1 #enegakkan diagnosis Diagnosis anailaksis ditegakkan se=ara klinis. #erlu di=ari ri+a'at penggunaan obat% makanan% gigitan binatang% atau transusi. #ada beberapa keadaan dapat timbul keraguan terhadap pen'ebab lain sehingga perlu dipikirkan diagnosis banding. #ada reaksi sitemik ringan dan sedang diagnosis bandingn'a adalah diagnosis banding urtikaria dan angioedema.
&ambar .2 Mekanisme #enegakan Diagnosis
18
#ada pasien dengan reaksi anailaksis biasan'a di9umpai keluhan organ atau lebih setelah terpapar dengan alergen tertentu. 4Sampson% !!"6. Sedangkan kriteria dari S'ok Anailaksis adalah sebagai berikut: 1. Se=ara tiba;tiba onsetn'a dan progresi 'ang =epat dari ge9ala - #asien terlihat baik atau tidak baik - Keban'akan reaksi ter9adi dalam beberapa menit% 9arang reaksi ter9adi
-
lebih lambat dari onset -nset reaksi anilaksis tergantung tipe trigger. (rigger intra3ena akan lebih =epat onsetn'a daripada sengatan% dan =enderung disebabkan
lebih =epat onsetn'a dari trigger ingesti oral. - #asien biasan'a =emas dan dapat mengalami sense o impending 2. Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation Problems 19
#asien dapat mengalami masalah A atau ) atau 5 atau kombinasin'a. A!"#$ P!%&'() :
-
#embengkakan 9alan naas seperti tenggorokan dan lidah membengkak 4aringGlaring edem6. #asien sulit bernaas dan menelan dan merasa
-
tenggorokan tertutup. Suara $oarse Stridor% tinggin'a suara inspirasi karena saluran naas atas 'ang mengalami obstruksi.
B!(#*+,- P!%&'()
- Naas pendek% pengingkatan rekuensi naas - Bhee*ing - #asien men9adi lelah - Kebingungan karena hipoksia - Sianosis 4mun=ul biru6% ini biasan'a pada late sign - Respirator' arrest !'#*%, P!%&'()
-
(anda s'ok% pu=at% berkeringat. #eningkatan rekuensi nadi 4takikardi6 (ekanan darah rendah 4hipotensi6% merasa ingin 9atuh 4di**iness6%
-
kolaps. #enurunan tingkat kesadaran atau kehilangan kesadaran Anailaksi dapat men'ebabkan iskemik m'okardial dan 05& berubah
+alaupun indi3idu dengan normal arteri kononer. - 5ardia= arrest /. #erubahan Kulit danGatau Mukosa Sering mun=ul gambaran pertama dan mun=ul lebih dari 8!> dari reaksi anailaksis.
-
Dapat berlangsung halus atau se=ara dramatis. Mungkin han'a perubahan kulit% han'a perubahan
-
keduan'a Mungkin eritema setengahn'a atau se=ara general% rash merah. Mungkin urtikaria 'ang mun=ul dimana sa9a pada tubuh% ber+arna
mukosa% atau
pu=ar% merah muda% atau merah dan mungkin menun9ukan seperti
-
sengatan. Angioedema mungkin seperti urtikaria tetapi termasuk pada 9aringan lebih dalam sering pada kelopak mata dan bibir% kadang pada mulut dan tenggorokan 4Simons and 5amargo% !1/6. 20
.8. #emeriksaan #enun9ang #emeriksaan laboratorium 9arang diperlukan untuk membantu menentukan diagnosis pada reaksi anailaktik karena reaksi anailaksis umumn'a didiagnosis se=ara klinis% namun 9ika diperlukan penegasan diagnosis terutama pada sindrom 'ang berulang atau untuk mengeliminasi kelainan lainn'a% maka pemeriksaan penun9ang ini men9adi salah satu indikasi. $itung eosinoil darah tepi dapat normal atau meningkat% demikian haln'a dengan Ig0 total sering kali menun9ukkan nilai normal. #emeriksaan lain 'ang lebih bermakna 'aitu Ig0 spesiik dengan RAS( 4radioimmunosorbent test6 ata u 0,ISA 40n*'m ,inked Immunosorbent Assa' test 6% namun memerlukan bia'a 'ang mahal 4Mustaa% !1/6.
'ang
tunggal
atau berseri
4skin
end;point
titrationG S0(6. #emeriksaan lainn'a antara lain analisa gas darah% elektrolit% dan gula darah% tes ungsi hati% tes ungsi gin9al% eses lengkap% elektrokardiograi% rontgen thorak% dan lain;lain 40+an% 186. #endekatan diagnosis untuk alergi susu sapi tipe g!"mediated adalah dengan melihat ge9ala klinis dan dilakukan u9i Ig0 spesiik 4u9i tusuk kulit atau u9i #adio Allergo $orbent %est GRAS(6. Jika hasil positi maka dilakukan eliminasi 4penghindaran6 makanan 'ang ;;mengandung protein susu sapi. Jika hasil negati 21
maka dapat diberikan kembali makanan 'ang mengandung ;;protein susu sapi.
#asien tidak boleh mengkonsumsi antihistamin minimal / hari untuk antihistamin generasi 1 dan minimal 1 minggu untuk antihistamin generasi . <9i tusuk kulit dilakukan di 3olar lengan ba+ah atau bagian punggung 49ika didapatkan lesi kulit luas di lengan ba+ah atau lengan terlalu ke=il6. )atasan usia terendah untuk u9i tusuk kulit adalah bulan. )ila u9i kulit positi% kemungkinan alergi susu sapi sebesar L 2!> 4nilai duga positi L 2!>6% sedangkan bila u9i kulit negati berarti alergi susu sapi 'ang diperantarai Ig0 dapat disingkirkan karena nilai duga negati sebesar 2>. & I-E RAST Radio Allergo Sorbent Test
<9i Ig0 RAS( positi mempun'ai korelasi 'ang baik dengan u9i kulit% tidak didapatkan perbedaan bermakna sensiti3itas dan spesiitas antara u9i tusuk kulit dengan u9i Ig0 RAS(. <9i ini dilakukan apabila u9i tusuk kulit tidak dapat dilakukan antara lain karena ;;adan'a lesi adan'a lesi kulit 'ang luas di daerah pemeriksaan dan bila penderita tidak bisa lepas minum obat antihistamin. )ila hasil pemeriksaan kadar serum Ig0 spesiik untuk susu sapi 2 kI% nilai duga negati 2>% sensiti3itas 27>% dan spesiisitas >. U ('),# #, !%9%#
&ouble Blind Placebo Controlled 'ood Challenge 4D)#5F56 merupakan u9i baku emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. <9i ini dilakukan berdasarkan ri+a'at alergi makanan% dan hasil positi u9i tusuk kulit atau u9i RAS(. <9i ini memerlukan +aktu dan bia'a. Jika ge9ala alergi menghilang setelah dilakukan iet eliminasi selama ; minggu% maka dilan9utkan dengan u9i pro3okasi 'aitu memberikan ormula dengan bahan dasar susu sapi. <9i pro3okasi dilakukan di ba+ah penga+asan dokter dan dilakukan di rumah sakit dengan asilitas resusitasi 'ang lengkap. <9i tusuk kulit dan u9i RAS( negati akan mengurangi reaksi akut berat pada saat u9i pro3okasi. 22
<9i pro3okasi din'atakan positi 9ika ge9ala alergi susu sapi mun=ul kembali% maka diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. <9i pro3okasi din'atakan negati bila tidak timbul ge9ala alergi susu sapi pada saat u9i pro3okasi dan satu minggu kemudian% maka ba'i tersebut diperbolehkan minum ormula susu sapi. Meskipun demikian% orang tua dian9urkan untuk tetap menga+asi kemungkinan ter9adin'a reaksi tipe lambat 'ang bisa ter9adi beberapa hari setelah u9i pro3okasi.
2.: DIAGNOSIS BANDING
)eberapa keadaan dapat men'erupai reaksi anailaktik. &ambaran klinis 'ang tidak spesiik dari anailaksis mengakibatkan reaksi tersebut sulit dibedakan dengan pen'akit lainn'a 'ang memiliki ge9ala 'ang sama. $al ini ter9adi karena anailaksis mempengaruhi seluruh s'stem organ pada tubuh manusia sebagai akibat pelepasan berbagai ma=am mediator dari sel mast dan basoil% dimana masing;masing mediator tersebut memiliki ainitas 'ang berbeda pada setiap reseptor pada sistem organ. #ada reaksi sitemik ringan dan sedang diagnosis bandingn'a adalah diagnosis banding urtikaria dan angioedema% 'aitu sengatan serangga multipel dan angioedema herediter. #ada sengatan serangga% terlihat titik ditengah bentol. #ada angioedema herediter% terdapat edema subkutan atau submukosa periodik disertai rasa sakit dan terkadang disertai edema laring% disertai keluhan sama pada keluarga 4Matondang dkk% !!76. )eberapa kondisi 'ang men'erupai reaksi anailaksis dan s'ok anailaktik adalah reaksi 3aso3agal% inark miokard akut% reaksi hipoglikemik% reaksi histeris% 5arsinoid s'ndrome% 5hinese restaurant s'ndrome% asma bronkiale% dan rhinitis alergika. Reaksi 3aso3agal sering di9umpai setelah pasien mandapat suntikan. #asien tampak pingsan% pu=at dan berkeringat. (etapi dibandingkan dengan reaksi anailaktik% pada reaksi 3aso3agal nadin'a lambat dan tidak ter9adi sianosis. Meskipun tekanan darahn'a turun tetapi masih mudah diukur dan biasan'a tidak terlalu rendah seperti anailaktik. Sementara inark miokard akut% ge9ala 'ang 23
menon9ol adalah n'eri dada% dengan atau tanpa pen9alaran. &e9ala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda;tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anailaktik tidak ada n'eri dada . Reaksi hipoglikemik% disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. #asien tampak lemah% pu=at% berkeringat% sampai tidak sadar. (ekanan darah kadang;kadang menurun tetapi tidak di9umpai tanda;tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anailaktik ditemui obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi histeris% tidak di9umpai adan'a tanda;tanda gagal napas% hipotensi% atau sianosis. #asien kadang;kadang pingsan meskipun han'a sementara. Sedangkan tanda;tanda diatas di9umpai pada reaksi anailaksis. 5arsinoid s'ndrome% di9umpai ge9ala;ge9ala seperti muka kemerahan% n'eri kepala% diare% serangan sesak napas seperti asma. 5hinese restaurant s'ndrome% dapat di9umpai beberapa keadaan seperti mual% pusing% dan muntah pada beberapa menit setelah mengkonsumsi MS& lebih dari 1gr% bila penggunaan lebih dari 2 gr bisa men'ebabkan asma. Namun tekanan darah% ke=epatan den'ut nadi% dan pernapasan tidak berbeda n'ata dengan mereka 'ang diberi makanan tanpa MS&. Asma bronkiale% ge9ala;ge9alan'a dapat berupa sesak napas% batuk berdahak% dan suara napas mengi 4+hee*ing6. Dan biasan'a timbul karena aktor pen=etus seperti debu% akti3itas isik% dan makanan% dan lebih sering ter9adi pada pagi hari. Rhinitis alergika% pen'akit ini men'ebabkan ge9ala seperti pilek% bersin% buntu hidung% gatal hidung 'ang hilang;timbul% mata berair 'ang disebabkan karena aktor pen=etus seperti debu% terutama di udara dingin 4Mustaa% !1/6.
2.10 PENATALAKSANAAN
.1!.1 Alur #enatalaksanaan anailaksis akut Jika ter9adi komplikasi s'ok anailaktik setelah kemasukan alergen baik peroral maupun parenteral% maka tindakan pertama 'ang paling penting dilakukan adalah mengidentiikasi dan menghentikan kontak dengan alergen 'ang diduga men'ebabkan reaksi anailaksis. Segera baringkan penderita pada alas 'ang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik 24
3ena% dalam usaha memperbaiki =urah 9antung dan menaikkan tekanan darah 4Mulkus et al % !1/6 (indakan selan9utn'a adalah penilaian air+a'% breathing% dan =ir=ulation dari tahapan resusitasi 9antung paru untuk memberikan kebutuhan bantuan hidup dasar. a6 A!"#$ / penilaian 9alan napas. Jalan napas harus di9aga tetap bebas agar tidak ada sumbatan sama sekali.
25
&ambar ." Algoritma penatalaksanaan anailaksis akut 4,iberman% !!26
permeabilitas
atau
kebo=oran
kapiler. #ada
dasarn'a%
bila
memberikan larutan kristaloid% maka diperlukan 9umlah /; kali dari perkiraan 26
kekurangan 3olume plasma. )iasan'a% pada s'ok anailaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan =airan !;!> dari 3olume plasma 4Mulkus et al % !1/6.
.1!. -bat;obatan pada reaksi anailaksis a6 Adrenalin #emberian adrenalin se=ara intramuskuler pada lengan atas% paha% ataupun sekitar
lesi
pada sengatan
serangga
merupakan pilihan
pertama
pada
penatalaksanaan s'ok anailaktik. Adrenalin memiliki onset 'ang =epat setelah pemberian
intramuskuler.
#ada
pasien
dalam
keadaan
s'ok%
absorbsi
intramuskuler lebih =epat dan lebih baik dari pada pemberian subkutan. )erikan !%2 ml larutan 1:1!!! 4!%/;!%2 mg6 untuk orang de+asa dan !%!1 mlGkg )) untuk anak. Dosis diatas dapat diulang beberapa kali tiap 2;12 menit% sampai tekanan darah dan nadi menun9ukkan perbaikan 4Mulkus et al % !1/6. ,arutan adrenalin 4epinerin6 seban'ak !%!1 mgGkg))% maksium !%/ mg 4larutan 1:1!!!6 diberikan se=ara intramuskular atau subkutan pada lengan atas atau paha. )ila anailaksis ter9adi karena suntikan% berikan suntikan adrenalin kedua !%1;!%/ ml 4larutan 1:1!!!6 se=ara subkutan pada daerah suntikan untuk mengurangi absorbsi antigen. Dosis adrenalin pertama dapat diulangi dengan 9arak +aktu 2 menit bila diperlukan. Kalau terdapat s'ok atau kolaps 3askular atau tidka bersepon dengan medikasi intramuskular% dapat diberikan adrenalin !%!1; !%!2 mgGkg))4larutan1:1!.!!!6 se=ara intra3ena dengan ke=epatan lambat 41; menit6 serta dapat diulang dalam 2;1! menit 4Ra=hman% !!76 . Adrenalin sebaikn'a tidak diberikan se=ara intra3ena ke=uali pada keadaan tertentu sa9a misaln'a pada saat s'ok 4mengan=am n'a+a6 ataupun selama anestesia. #ada saat pasien tampak sangat kesakitan serta kemampuan sirkulasi dan absorbsi in9eksi intramuskuler 'ang benar;benar diragukan% adrenalin mungkin diberikan dalam in9eksi intra3ena lambat 4Mulkus et al % !1/6. b6 Dienhidramin #emberian antihistamin berguna untuk menghambat proses 3asodilatasi dan peningkatan peningkatan permeabilitas 3askular 'ang diakibatkan oleh
27
pelepasan mediator dengan =ara menghambat pada tempat reseptor;mediator tetapi bukan bukan merupakan obat pengganti adrenalin 4Ra=hman% !!76 . Dienhidramin dapat diberikan se=ara intra3ena 4ke=epatan lambat 2;1! menit6% intramuskular atau oral 41; mgGkg))6 sampai maksimum 2! mg sebagai dosis tunggal% tergantung beratn'a reaksi. Dienhidramin bukan merupakan substitusi adrenalin. -bat ini dapat diteruskan se=ara oral setiap " 9am selama 9am untuk men=egah reaksi berulang% terutama pada urtikaria dan angioedema. Jika penderita tidak berspon dengan tindakan tersebut% dalam artian tetap hipotensi dan dispnu% maka perlu dilakukan pera+atan intensi. =6 Aminoilin Apabila bronkospasme menetap% diberikan aminoilin intra3ena ;7 mgGkg)) 'ang dilarutkan dalam =airan intra3ena 4dekstrosa 2>6 dengan 9umlah paling sedikit sama. 5ampuran ini diberikan intra3ena se=ara lambat 412;! menit6. (ergantung dari tingkat bronkospasme% aminoilin dapat diteruskan melalui inus dengan ke=epatan !%;1% mgGkg)) atau ;2 mgGkg)) intra3ena selama !;/! menit setiap " 9am 4Ra=hman% !!76 . #ilihan 'ang lain adalah bronkodilator aerosol 4terbutalin% salbutamol6. ,arutan salbutamol atau agonis 'ang lain seban'ak !%2 ==;!%2 == dalam ; ml Na5l !%> diberikan melalui nebulisasi 4Mulkus et al % !1/6. d6 @asopresor )ila =airan intra3ena sa9a tidak dapat mengontrol tekanan darah% berikan metaraminol bitartrat 4Aramine6 !%!1 mgGkg)) 4maksimum 2 mg6 sebagai suntikan tunggal se=ara lambat dnegan memonitor aritmia 9antung% bila ter9adi aritmia 9antung% pengobatan dihentikan segera. Dosis ini dapat diulangi 9ika diperlukan% untuk men9aga tekanan darah. Dapat 9uga diberikan 3asopresor lain seperti le3aterenol bitartrat 4,e3ophed6 1 mg 41ml6 dalam 2! ml =airan intra3ena dengan ke=epatan !%2 mlGmenit atau dopamin 4Intropine6 'ang diberikan bersama inus% dengan ke=epatan !%/;1% mgGkg))G9am. e6 Kortikosteroid Kortikosteroid
digunakan
untuk
menurunkan
respon
keradangan%
kortikosteroid tidak ban'ak membantu pada tata laksana akut anailaksis dan 28
han'a digunakan pada reaksi sedang hingga berat untuk memperpendek episode anailaksis atau men=egah anailaksis berulang. Kortikosteroid 9uga berguna untuk men=egah ge9ala lama 'ang rekuren. Mula;mula diberikan $idrokortison intra3ena 7;1! mgGKg ))% dilan9utkan dengan 2 mgGkg)) setiap " 9am% atau deksametason ;" mgGkg )) 4Mulkus et al % !1/6. #engobatan dihentikan sesudah ;/ hari 4Ra=hman% !!76 .
.1!./ -bser3asi Dalam keadaan ga+at% sangat tidak bi9aksana bila penderita s'ok anailaktik dikirim ke rumah sakit% karena dapat meninggal dalam per9alanan. Kalau terpaksa dilakukan% maka penanganan penderita di tempat ke9adian harus seoptimal mungkin sesuai dengan asilitas 'ang tersedia dan transportasi penderita harus dika+al oleh dokter. #osisi +aktu diba+a harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari 9antung. Kalau s'ok sudah teratasi% penderita 9angan =epat;=epat dipulangkan% tetapi harus diobser3asi dulu selama selama 9am% " 9am berturut;turut tiap 9am sampai keadaan ungsi membaik. $al;hal 'ang perlu diobser3asi adalah keluhan% klinis 4keadaan umum% kesadaran% 3ital sign% dan produksi urine6% analisa gas darah% elektrokardiograi% dan komplikasi karena edema laring% gagal naas% s'ok dan =ardia= arrest. Kerusakan otak permanen karena s'ok dan gangguan =ardio3askuler.
29
&ambar .7 (atalaksana anailaksis se=ara umum 4oung% !!/6
2.11 PROGNOSIS
#enanganan
'ang
=epat%
tepat%
dan
sesuai
dengan
prinsip
kega+atdaruratan% reaksi anailaksis 9arang men'ebabkan kematian. Namun reaksi anailaksis tersebut dapat kambuh kembali akibat paparan antigen spesiik 'ang sama. Maka dari itu perlu dilakukan obser3asi setelah ter9adin'a serangan anailaksis untuk mengantisipasi kerusakan sistem organ 'ang lebih luas lagi. (erdapat beberapa aktor 'ang mempengaruhi prognosis dari reaksi anailaksis 'ang akan menentukan tingkat keparahan dari reaksi tersebut% 'aitu umur% tipe alergen% atopi% pen'akit kardio3askular% pen'akit paru obstrukti kronis% 30
asma% keseimbangan asam basa dan elektrolit% obat;obatan 'ang dikonsumsi seperti ;blo=ker dan A50 Inhibitor% serta inter3al +aktu dari mulai terpa9an oleh alergen sampai penanganan reaksi anailaksis dengan in9eksi adrenalin.
2. 12 PENEGAHAN
#en=egahan merupakan langkah terpenting dalam penetalaksanaan s'ok anailaktik terutama 'ang disebabkan oleh obat;obatan. Melakukan anamnesis ri+a'at alergi penderita dengan =ermat akan sangat membantu menentukan etiologi dan aktor risiko anailaksis. Indi3idu 'ang mempun'ai ri+a'at pen'akit asma dan orang 'ang mempun'ai ri+a'at alergi terhadap ban'ak obat% mempun'ai resiko lebih tinggi terhadap kemungkinan ter9adin'a s'ok anailaktik . Melakukan skin test bila perlu 9uga penting% namun perlu diperhatian bah+a tes kulit negati pada umumn'a penderita dapat mentoleransi pemberian obat;obat tersebut% tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anailaksis. -rang dengan tes kulit negati dan mempun'ai ri+a'at alergi positi mempun'ai
kemungkinan
reaksi
sebesar
1;/>
dibandingkan
dengan
kemungkinan ter9adin'a reaksi "!>% bila tes kulit positi. Dalam pemberian obat 9uga harus berhati;hati% en=erkan obat bila pemberian dengan 9alur subkutan% intradermal% intramuskular% ataupun intra3ena dan obser3asi selama pemberian. #emberian obat harus benar;benar atas indikasi 'ang kuat dan tepat. $indari obat;obat 'ang sering men'ebabkan s'ok anailaktik. 5atat obat penderita pada status 'ang men'ebabkan alergi. Jelaskan kepada penderita supa'a menghindari makanan atau obat 'ang men'ebabkan alergi. $al 'ang paling utama adalah harus selalu tersedia obat pena+ar untuk mengantisipasi reaksi anilaksis serta adan'a alat;alat bantu resusitasi kega+atan 4Mulkus et al( !1/6.
31
BAB III PENUTUP
Anailaksis alergi adalah suatu respon klinis hipersensiti3itas tipe akut% berat% dan men'erang berbagai ma=am organ. Reaksi hipersensiti3itas ini merupakan suatu reaksi hipersensiti3itas tipe =epat 4reaksi hipersensiti3itas tipe I6% 'aitu reaksi antara antigen spesiik dan antibodi spesiik 4Ig06 'ang terikat pada sel mast. Sel mast dan )asoil akan mengeluarkan mediator 'ang mempun'ai eek armakologik terhadap berbagai ma=am organ. )erdasarkan etiologin'a% reaksi anailaksis terbagi meen9adi tiga 'aitu anailaksis alergi% anailaksis non alergi% dan anailaksis idiopatik.
Meskipun ge9ala klinis dan tanda klinis dapat mengarah ke sistem organ% namun maniestasi kutaneus misaln'a urtikaria% pruritus% angioedema% dan kemerahan mun=ul pada keban'akan anak 48!;!>6 dengan anailaksis. #ada ge9ala 'ang lebih berat% gangguan naas mun=ul sekitar "!;7!> pada anak. &e9ala kardio3askular lebih sedikit ter9adi% 'aitu sekitar 1!;/!> dengan ge9ala anailaktik anak misaln'a pusimg% hipotensi% hingga sinkop #en'ebab anailaksis sangat beragam% diantaran'a adalah antibiotik% ekstrak alergen% serum kuda% *at diagnostik% bisa 43enom6% produk darah% anastetikum lokal% makanan% en*im% hormon% dan lain;lain. 0kstrak alergen biasan'a berupa rumput;rumputan atau 9amur% atau serum A(S% ADS% dan anti bisa ular Mekanisme anailaksis melalui ase% 'aitu ase sensitisasi dan akti3asi. Fase sensitisasi merupakan +aktu 'ang dibutuhkan untuk pembentukan Ig 0 sampai diikatn'a oleh reseptor spesiik pada permukaan mastosit dan basoil. Sedangkan ase akti3asi merupakan +aktu selama ter9adin'a pemaparan ulang dengan antigen 'ang sama sampai timbuln'a ge9ala Diagnosis anailaksis ditegakkan se=ara klinis. #erlu di=ari ri+a'at penggunaan obat% makanan% gigitan binatang% atau transusi. #ada beberapa keadaan dapat timbul keraguan terhadap pen'ebab lain sehingga perlu dipikirkan
32
diagnosis banding. #ada reaksi sitemik ringan dan sedang diagnosis bandingn'a adalah diagnosis banding urtikaria dan angioedema. #emeriksaan laboratorium 9arang diperlukan. $itung eosinoil darah tepi dapat normal atau meningkat% demikian haln'a dengan Ig0 total sering kali menun9ukkan nilai normal. #emeriksaan lain 'ang lebih bermakna 'aitu Ig0 spesiik dengan RAS( 4radioimmunosorbent test6. #emeriksaan se=ara in3i3o dengan u9i kulit untuk men=ari alergen pen'ebab 'aitu dengan u9i =ukit 4pri=k test6% u9i gores 4s=rat=h test6% dan u9i intrakutan atau intradermal 'ang tunggal atau berseri 4skin end;point titrationG S0(6. )eberapa kondisi 'ang men'erupai reaksi anailaksis dan s'ok anailaktik adalah reaksi 3aso3agal% inark miokard akut% reaksi hipoglikemik% reaksi histeris% 5arsinoid s'ndrome% 5hinese restaurant s'ndrome% asma bronkiale% dan rhinitis alergika. Jika ter9adi komplikasi s'ok anailaktik setelah kemasukan alergen baik peroral maupun parenteral% maka tindakan pertama 'ang paling penting dilakukan adalah mengidentiikasi dan menghentikan kontak dengan alergen 'ang diduga men'ebabkan reaksi anailaksis. Segera baringkan penderita pada alas 'ang keras dan kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik 3ena% dalam usaha memperbaiki =urah 9antung dan menaikkan tekanan darah (indakan selan9utn'a adalah penilaian air+a'% breathing% dan =ir=ulation dari tahapan resusitasi 9antung paru untuk memberikan kebutuhan bantuan hidup dasar.
33
mgGkg))4larutan1:1!.!!!6 se=ara intra3ena dengan ke=epatan lambat 41; menit6 serta dapat diulang dalam 2;1! menit Dienhidramin dapat diberikan se=ara intra3ena 4ke=epatan lambat 2;1! menit6% intramuskular atau oral 41; mgGkg))6 sampai maksimum 2! mg sebagai dosis tunggal% tergantung beratn'a reaksi. Apabila bronkospasme menetap% diberikan aminoilin intra3ena ;7 mgGkg)) 'ang dilarutkan dalam =airan intra3ena 4dekstrosa 2>6 dengan 9umlah paling sedikit sama. 5ampuran ini diberikan intra3ena se=ara lambat 412;! menit6. (ergantung dari tingkat bronkospasme% aminoilin dapat diteruskan melalui inus dengan ke=epatan !%; 1% mgGkg)) atau ;2 mgGkg)) intra3ena selama !;/! menit setiap " 9am. )ila =airan intra3ena sa9a tidak dapat mengontrol tekanan darah% berikan metaraminol bitartrat 4Aramine6 !%!1 mgGkg)) 4maksimum 2 mg6 sebagai suntikan tunggal se=ara lambat dnegan memonitor aritmia 9antung% bila ter9adi aritmia 9antung% pengobatan dihentikan segera. Kortikosteroid tidak ban'ak membantu pada tata laksana akut anailaksis (erdapat beberapa aktor 'ang mempengaruhi prognosis dari reaksi anailaksis 'ang akan menentukan tingkat keparahan dari reaksi tersebut% 'aitu umur% tipe alergen% atopi% pen'akit kardio3askular% pen'akit paru obstrukti kronis% asma% keseimbangan asam basa dan elektrolit% obat;obatan serta inter3al +aktu dari mulai terpa9an oleh alergen sampai penanganan reaksi anailaksis dengan in9eksi adrenalin.
34
