Defenisi Anafilaksis didefinisikan sebagai reaksi alergi yang melalui mekanisme reaksi antigen antibody. anafilaksis termasuk dalam reaksi yang serius yang terjadi secara cepat dan dapat menyebabkan kematian . Reaksi tersebut dapat terjadi dalam hitungan detik atau menit. Prevalensi anafilaksis diperkirakan setinggi 2 % , dan tampaknya meningkat, terutama kelompok usia muda . (Harold Kim1,2*, David Fischer3)
Etiologi Kebanyakan anafilaksis dipicu melalui mekanisme imunologi yang melibatkan imunoglobulin E ( IgE ) yang mengarah ke aktivasi mast sel dan basofil dan adanya pelepasan mediator inflamasi seperti histamin , leukotrien , tryptase dan prostaglandin .Meskipun memiliki potensi untuk menyebabkan anafilaksis , penyebab paling umum dari
anafilaksis adalah :
makanan , khususnya , kacang tanah , kacang pohon , kerang dan ikan , susu sapi , telur dan gandum ; obat ( paling sering penisilin ) , dan karet alam lateks . Aspirin , anti inflamasi non steroid anti ( NSAID ) , opiat , dan agen radiokontras dapat juga menyebabkan anafilaksis , tetapi reaksi anafilaksis ini hasil dari mekanisme mediator non IgE. Pada anak-anak , anafilaksis paling sering disebabkan oleh makanan , sementara racun dan obat yang menginduksi anafilaksis lebih umum pada orang dewasa. (Harold Kim1,2*, David Fischer3) Faktor Risiko (Carol L. Norred, CRNA, PhD) 1. Wanita Di Spanyol , sebuah studi
tentang reaksi
hipersensitivitas karena anestesi
melaporkan rasio laki-laki: perempuan 2:3. Anafilaksis sodium thiopental
3 kali
lebihbesar kemungkinan terjadi pada wanita. pasien A dengan paparan kosmetik sebelumnya mungkin menjadi peka untuk pengembangan predisposisi sensitisasi terhadap obat antibodi anestesi. 2. Lama Usia dan kelemahan. Anafilaksis lebih umum dan parah pada pasien yang lebih tua yang mungkin memiliki penyakit paru-paru kronis atau penyakit kardiovaskular . pasien dengan infeksi saluran pernapasan atas mungkin memiliki memburuk hasil jika tiba-tiba terjadi anafilaksis . meskipun
penderita
asma
yang
tidak
mengalami
peningkatan
risiko
reaksi
hipersensitivitas , mereka berada pada risiko kematian yang lebih tinggi jika terjadi anafilaksis occurs. 3. Alergi Makanan Makanan adalah penyebab paling umum dari anafilaksis pada pasien dan alergi makanan 30 % fatal kasus anafilaksis . makanan yang paling sering menyebabkan anafilaksis diantaranya kacang tanah, kacang pohon , ikan , kerang , susu sapi , kedelai , dan telur . Selain itu, biji wijen memiliki baru-baru ini telah diidentifikasi sebagai penyebab signifikan makanan yang menginduksi anafilaksis . Tema umum yang terkait dengan makanan kacang
yang tanah
fatal dan
menyebabkan
kacang
pohon
anafilaksis ,
kulit
dan
antara gejala
lain
R
pernafasan
sering diamati , korban biasanya remaja dan muda dewasa , pasien memiliki riwayat alergi makanan dan asma ; dan ada kegagalan untuk mengelola epinefrin segera . (anafilaksis 2010) 4. Alergi Lateks
Lateks telah menjadi penyebab umum dari anafilaksis perioperatif selama lebih dari 2 dekade , meskipun kejadian menurun . Sarung tangan lateks merupakan pemicu paling umum. Dari pasien yang disurvei mengalami anafilaksis lateks , hubungan yang signifikan dengan riwayat atopi , asma , atau intoleransi makanan. Namun, pasien atopik atau pasien dengan riwayat alergi tidak dianggap berisiko untuk anafilaksis jika mereka tidak terkena pemicunya . Namun , petugas kesehatan berada pada peningkatan risiko alergi lateks . Pasien yang telah sering operasi dan pekerja kesehatan dengan paparan produk lateks mungkin lebih tinggi berisiko syok anafilaksis akibat sensitisasi terhadap lateks . 5. Penyakit Kardiovaskular Pasien denganpenyakit jantung iskemik atau cardiomyopathy mungkin memiliki reaksi alergi yang parah karena mast cell yang lebih padat pada myocardial. Pasien menjalani operasi jantung memiliki risiko anafilaksis karena mereka menerima beberapa obat , polipeptida ( seperti aprotinin , lateks , atau protamine ) , dan darah. Selain itu, pasien bedah diberi β - blocker mungkin memiliki respon yang memadai terhadap pengobatan untuk anafilaksis . 6. Obat
Induksi obat Kebanyakan reaksi terhadap induksi anestesi agen karena pelepasan histamin
langsung, terutama bila obat yang diberikan dengan otot relaksan. Walaupun pasien yang alergi terhadap pentothal mungkin memiliki reaksi silang untuk barbiturat lain, anafilaksis untuk propofol adalah langka. Anafilaksis untuk etomidate juga sangat jarang. Selain itu, induksi dengan ketamine atau midazolam jarang memunculkan suatu reaksi
alergi. pra operasi benzodiazepin ditunjukkan untuk pasien sangat alergi karena stres dapat menyebabkan degranulasi sel mast ( MC Castells, MD, PhD, pribadi komunikasi, 26 Maret 2011). Anafilaksis untuk anestesi inhalasi belum dilaporkan,5 dan sevofluran menghambat aktivasi sel mast ( MC Castells, MD, PhD, komunikasi pribadi, 26 Maret 2011). Reaksi alergi yang tidak biasa dapat terjadi untuk lokal anestesi golongan amida seperti lidokain, prilokain, dan mepivacaine. Meskipun reaksi alergi jarang terjadi dengan glongan amida, sensitisasi cross- reaktif mungkin dengan esters.27 Opioid lebih cenderung menyebabkan reaksi pelepasan histamin langsung daripada mekanisme IgE. narkotika Meperidine dan morfin yang paling merangsang histamine. Meskipun morfin dan fentanil mungkin jarang menyebabkan anafilaksis, ini dapat merangsang sel mast, sehingga menghasilkan flushing atau urticaria.2 Semua opioid dan relaksan otot harus dititrasi hati-hati karena pelepasan histamin. • Relaksan otot Untuk pasien bedah, yang paling umum pemicu dari anafilaksis adalah neuromuskuler blocking agen ( NMBAs ), yang dianggap bertanggung jawab untuk 50 % sampai 75 % dari reaksi alergi.23 Kebanyakan NMBAs langsung merangsang pelepasan histamin.27 Otot relaksan, merupakan obat turunan steroid, mungkin berikatan dengan protein biologis, menciptakan molekul hapten yang diakui sebagai antigen.10 Perkembangan alergi reaktivitas silang mungkin karena antibodi terhadap alergen yang memiliki ikatan kimia atau struktur molekul yang sama seperti obat ini. Hipersensitivitas dapat terjadi selama administrasi pertama anestesi karena crosssensitization dari ion amonium kuaterner yang sama dalam kosmetik, produk personal ( pasta gigi, sabun, dan
shampoo ), bahan kimia tambahan dalam makanan ( metabisulfites, pengawet ), dan obatobatan ( obat batuk ).22 Ion tersier atau ion amonium kuaterner dari NMBAs dapat bereaksi silang dengan NMBAs lain, morfin, asetilkolin, dan neostigmine. Meskipun suksinilkolin mengendapkan pelepasan histamin , reaksi IgE –mediated juga dapat terjadi.1 Cisatracurium memiliki potensi terendah diantara NMBAs untuk merangsang pelepasan histamine.5 • Cairan dan Darah Produk darah dapat menyebabkan imunologi dan reaksi nonimmunologic selama anestesi. Produk darah mengekspos pasien terhadap antigen yang dapat menyebabkan anafilaksis, reaksi hemolitik transfusi, dan transfusi terkait injury paru akut.10 Namun, hidroksietil pati, albumin, dekstran produk, dan gelatin digunakan sebagai ekspander plasma memiliki risiko rendah reaksi alergi.5 • Antibiotik Dalam populasi umum, pemicu yang paling umum untuk anafilaksis adalah antibiotik (terutama β-laktam) dan obat-obatan nonsteroidal anti–inflammatory. Sefalosporin, vankomisin, dan antibiotik kuinolon dan irigasi dengan bacitracin atau rifamycin juga menimbulkan hipersensitivitas reactions.2 Reaksi alergi cross- reaktif yang jarang dapat terjadi pada penisilin, amoksisilin, dan sefalosporin generasi pertama tapi tidak dengan generasi kedua atau ketiga cephalosporins.23 • Obat-obatan lain
Insiden reaksi alergi terhadap heparin telah meningkat, terutama jika heparin terkontaminasi. Setelah pemberian heparin, antibodi IgG dapat terbentuk, predisposisi pasien untuk trombositopenia dan/atau reaksi alergi.10 Hipersensitivitas reaksi untuk protamine mungkin kurang mungkin disebabkan oleh pelepasan histamin langsung atau melalui IgE atau IgG antibodi dan aktivasi complement.3 Osmolar iodinasi tinggi media kontras ionik memicu reaksi alergi yang lebih sering daripada yang terjadi pada media kontras nonionik osmolar rendah. Meskipun aprotinin tidak lagi dipasarkan, sealant jaringan atau fibrin lem mungkin berisi aprotinin yang dapat memicu anaphylaxis.10 Obat lain yang terkait dengan anestesi reaksi hipersensitivitas termasuk glycopyrrolate, chymopapain, hyaluronidase, oksitosin, chlorhexidine, dan antiseptik lainnya. Pewarna yang digunakan untuk biopsi sentinel node, seperti paten biru atau isosulfan biru, mungkin juga memicu anaphylaxis.5 Proses patofisiologis Carol L. Norred, CRNA, PhD • Jenis alergi Reaksi Tipe I reaksi alergi hipersensitivitas yang menumbulkan anafilaksis sehingga sekarang didefinisikan sebagai pemicu nya imunoglobulin E (IgE) dan non-IgE (Sebelumnya dikenal sebagai reaksi anafilaktoid) Tipe II, III, dan IV reaksi yang tidak mengakibatkan anafilaksis (Gambar 1) . Tipe I mediator IgE terjadinya anafilaksis pada paparan berikutnya setelah seorang pasien peka terhadap antigen. Produksi antigen spesifik IgE sangat penting untuk memunculkan suatu respon anafilaksis. Pada pemaparan kembali, protein antigeni mengikat antibodi IgE pada reseptor afinitas tinggi untuk IgE pada dinding sel mast dan basofil. Berbagai alergen
memerlukan ikatan cross-link dengan
2
reseptor IgE pada permukaan
membran sel untuk menginduksi pelepasan mediator inflamasi. Aktivasi alergen menyebabkan pertumbuhan meningkat dan baru dihasilkan mediator inflamasi dari sel mast dan basofil. Tipe I reaksi non-IgE imunologi dapat terjadi dengan paparan pertama antigen dan dapat dibedakan dengan respon mediator IgE. Mekanisme Nonimmunologic mungkin idiopatik atau mungkin dihasilkan akibat dari mekanisme kombinasi. Reaksi non-IgE dapat langsung memicu pelepasan histamin, dan mungkin terjadi pada respon untuk komplemen atau aktivasi bradikinin. atau dapat dimediasi oleh antigen IgG. (lihat Gambar 2) . Dalam 8 tahun survei pasien bedah yang mengalami anafilaksis, Reaksi IgE lebih sering (n = 1.816 [72,2%]) dan berat (grade 3, n = 1.092; [60%]) dibandingkan Reaksi non-IgE, yang lebih jarang terjadi (n = 700; [27,8%]) dan ringan (kelas 1, n = 372; [53%]) .
• Sel Mast dan Basofil Meskipun sel-sel mast yang hadir di semua jaringan, basofil beredar di pembuluh darah. Sel mast ditemukan dalam sebagian besar organ dan jaringan, terutama di jantung, pembuluh
darah, pernapasan dan pencernaan, dan integumen. Pelepasan sel mediator dikendalikan oleh reseptor chanel kalsium. Sel mast dan basofil memiliki reseptor dan fungsi yang sama: untuk merespon sinyal dari imunitas bawaan dan adaptif dan melepaskan mediator inflamasi, tetapi peran basofil belum didefinisikan dalam anaphylaxis. Tahap awal dari reaksi alergi yang menyebabkan menginduksi degranulasi sel mast mungkin diikuti oleh fase akhir reaksi dengan pelepasan sitokin yang dapat berinteraksi dengan sel T-helper tipe 2. Sitokin seperti interleukin 4 (IL-4) merangsang sel B untuk menghasilkan IgE dan lebih merangsang sel mast dan eosinofils. Lipid, radikal bebas, dan / atau protein inflamasi dan enzim juga mengatur respon imun bawaan. Sensitisasi alergi terjadi ketika limfosit T yang mengisyaratkan oleh kehadiran sel antigen seperti sel-sel dendritik dalam sistem limfatik dan kemudian berinteraksi dengan sel B untuk menghasilkan IgE. Limfosit B berkembang menjadi sel plasma yang mensekresi antibodi immunoglobulin seperti IgG atau IgE atau sel memori dengan reseptor yang mengingat antigen. Mediator inflamasi Mediator inflamasi dilepaskan dari sel mast dan basofil seperti histamin, protease (diantaranya adalah tryptase), leukotrien, dan prostaglandin menimbulkan segera gejala-gejala reaksi alergi seperti gatal-gatal, benafas sengal-sengal, atau hipotensi, dan dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular. Para mediator inflamasi dilepaskan dari sel mast jantung seperti leukotrien sisteinil dan prostaglandin yang menurunkan perfusi miokard dan kontraktilitas. Platelet-activating factor dapat menyempitkan arteri koroner, menurunkan perfusi koroner dan kontraktilitas, dan dapat berkontribusi untuk plak koroner pecah. Selanjutnya, sel mast jantung dapat melepaskan chymase dan carboxypepidase, yang mengaktifkan sistem reninangiotensin.
Sistem histaminergik Empat jenis histamin ( H ) reseptor didistribusikan seluruh tubuh . Reseptor H4 ditemukan di innervations dari pembuluh darah dan sel-sel darah, paru-paru, hati, limpa, dan usus, stimulasi reseptor H4 presipitat peradangan. Sistem saraf pusat diatur oleh H1, H2, dan reseptor
H3.
Neuron
H3
dalam
nukleus
tuberomamillary
hipotalamus
mengontrol
neurotransmitter. Pelepasan histamin dimodulasi oleh umpan balik dari autoreceptors H3 dan dari muscarinic, α2- adrenergik, dan reseptor peptidergic. Inti tuberomamillary mengontrol rilis asetilkolin dan neurotransmitter lainnya. Pusat hipotalamus ini diatur oleh H3 autoreceptors yang dihambat oleh histamin. Mediator inflamasi dirilis oleh jaringan yang merangsang serabut sensorik aferen ke sistem saraf pusat, yang menyebabkan saraf vagus eferen merilis asetilkolin. Pada parasimpatis ganglion melalui mekanisme otoinhibitor dari postganglionik yang saraf, reseptor nicotinic atau muscarinic melepaskan acetylcholine. Stimulasi reseptor H3 dari terminal presynaptic saraf simpatis menghambat epinefrin keluar dari adrenal, hati, dan vasculature.
Reseptor H2 mengatur fungsi kognitif otak dan fungsi lambung dan sistem kekebalan tubuh. Reseptor H2 dalam usus merangsang sekresi pompa proton asam lambung. Reseptor H1 didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh dan sistem saraf. Pelepasan histamin merangsang reseptor H1 dari otot polos, menyebabkan penyempitan bronkus dan vasodilation. Aktivasi reseptor H1 di koroner pembuluh darah dapat memicu disritmia, miokard iskemia, depresi jantung, hipotensi, syok, dan henti jantung.
