BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR LATAR BELAKANG
Myeloradiculopathy merupakan penyakit medula spinalis dan radiks nervus spinalis. Myelor Myeloradic adiculo ulopat pathy hy merupa merupakan kan kerusa kerusakan kan atau sindro sindrom m klinik klinik karena karena kerusa kerusakan kan pada pada medula medula spinalis spinalis ataupun ataupun pada akar persyarafan. persyarafan. Gangguan Gangguan dapat disebabkan disebabkan oleh faktor faktor kongenital, infeksi, neoplasma dan audiopati atau autom. Jadi, Jadi, secara secara struktu struktural ral Myelop Myelopati ati merupa merupakan kan ganggu gangguan an fungsi fungsi atau struktu strukturr dari dari medula spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit. Gangguan ini dapat berupa akibat dari cedera atau trauma, infeksi lokal, ataupun penyakit sistemik. Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Cedera medula spinalis akut merupakan kondisi yang kompleks, terutama mengenai kelompok usia muda. Sedangkan, Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks atau akar akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.
1.2 TUJUAN TUJUAN 1.2.1
TUJUAN UMUM Untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik madya di bagian neurologi RSU ok !!
Jayapura 1.2. .2.2
TUJU UJUAN KH KHUS USU US Untuk Untuk menget mengetahu ahuii defini definisi, si, etiolo etiologi, gi, patofi patofisio siolog logi, i, tanda tanda dan ge"ala, ge"ala, klasifi klasifikas kasi, i,
diagnosis dan penatalaksanaan pada myeloradiculopathy. myeloradiculopathy.
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI
#olumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian $$ vertebra %
•
& servikal '( thorakal ) lumbal ) Sakral * coccygeus
•
Sebuah Sebuah tulang pungg punggung ung terdiri terdiri atas dua bagian bagian yakni yakni bagian anterior yang terdiri
• • • •
dari badan tulang tulang atau corpus vertebrae, vertebrae, dan bagian bagian posterior posterior yang yang terdiri dari arcus vertebrae. +rcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculus dan dua lamina lamina,, serta didukung oleh penon"olan atau procesus yakni procesus articularis, procesus 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI
#olumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian $$ vertebra %
•
& servikal '( thorakal ) lumbal ) Sakral * coccygeus
•
Sebuah Sebuah tulang pungg punggung ung terdiri terdiri atas dua bagian bagian yakni yakni bagian anterior yang terdiri
• • • •
dari badan tulang tulang atau corpus vertebrae, vertebrae, dan bagian bagian posterior posterior yang yang terdiri dari arcus vertebrae. +rcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculus dan dua lamina lamina,, serta didukung oleh penon"olan atau procesus yakni procesus articularis, procesus 2
transv transversu ersus, s, dan procesu procesuss spinos spinosus. us. -rocesu -rocesuss tersebu tersebutt memben membentuk tuk lubang lubang yang yang disebu disebutt foramen foramen verteb vertebrale rale.. #etika #etika tulang tulang punggu punggung ng disusu disusun, n, forame foramen n ini akan akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. i antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.
3
2.1.1 Tulang cervcal
Ga!"ar #ulang cerv$al
Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus bagian seperti sayap pada belakang tulang/ yang pendek, kecuali tulang ke0( dan & yang procesus spinosusnya pendek. iberi nomor sesuai dengan urutannya dari C'0C& C dari cervical/, namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C' atau atlas, C( atau aksis. Setiap mamalia memiliki & tulang cervikal, seberapapun pan"ang lehernya.
4
2.1.2 Tulang #%&ra'
Ga!"ar ver#e"ra #%&ra$al.
-rocesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk . 1eberapa gerakan memutar dapat ter"adi. 1agian ini dikenal "uga sebagai 2tulang punggung dorsal2 dalam konteks manusia. 1agian ini diberi nomor 3' hingga 3'(.
2.1.( LUMBAL
5
1agian ini 4'04)/ merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. 1agian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan dera"at yang kecil. -ada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. -ada sikap lordosis lumbalis hiperekstensi lubal/ kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obi5ue dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi 6
kedepan lordosis dikurangi/ kedua facet saling men"auh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.
2.1.) Sacral
3erdapat ) tulang di bagian ini S'0S)/. 3ulang0tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.
2.1.* +&cc,geal
3erdapat $ hingga ) tulang Co'0Co)/ yang saling bergabung dan tanpa celah. 1eberapa he6an memiliki tulang coccy7 atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal kaudal berarti ekor /.
7
D-cu- In#erver#e"ralGa!"ar. D-$u- n#erver#e"ral-
iantara dua buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau 8shock absorbers9 bila vertebra bergerak. iskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan
gel
kolloid
yang
mengandung
mukopolisakarida.
:ungsi
mekanik
diskus
intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . 1ila suatu tekanan kompresi yang merata beker"a pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. 1ila suatu gaya beker"a pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan mela6an gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berla6anan. #eadaan ini ter"adi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi .
8
iskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior. 4igamentum longitudinal anterior ber"alan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. ligamentum longitudinal posterior ber"alan di bagian posterior corpus vertebrae, yang "uga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. 4igamentum tersebut melekat sepan"ang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi 4 ', secara progresif mengecil, maka ketika mencapai 4 ) ; S ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensil mengalami kerusakan. 4igamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik beker"a dan dimana gerakan spinal yang terbesar ter"adi, disitulah mudah ter"adi cidera kinetik. 1angunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri% •
-44 < 4igamentum posterior longitudinalis
•
=1 < badan vertebrae
•
:+ < facet artikulasi
•
>R < >erve root Semua ligamen, otot, tulang dan facet "oin adalah struktur tubuh yang sensitive
terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. #ecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan 4igamentum interspinosum ? karena tidak dira6at oleh saraf 9
sensoris. engan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. 1ila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan "ari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. -erbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal0pelvis. Secara singkat punggung ba6ah merupakan suatu struktur yang kompleks? dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan beker"asama membuat manusia tegak, memungkinkan ter"adinya gerakan dan stabilitas. =ertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik dinamik/ yang sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.
10
11
-ola dermatom berguna untuk mengingatkan bah6a % 0 0 0 0 0 0 0 0
Struktur 6a"ah dan cranium anterior berada di daerah bidang saraf trigeminal. 1elakang kepala, servikal ke (. 4eher, servikal ke $. +rea di atas pundak, servikal ke *. +rea deltoid, servikal ke ). 4engan ba6ah radial dan ibu "ari, servikal ke @. 3elun"uk dan "ari tengah, servikal ke &. Jari kelingking dan tepi ulnar dari tangan dan lengan ba6ah, servikal ke A dan torakik
0 0 0 0 0 0 0 0
ke '. -utting, torakik ke ). Umbilikus, torakik ke 'B. Selangkangan, lumbal ke '. Sisi medial lutut, lumbal ke $. Jari kaki besar, lumbal ke ). Jari kaki kecil kelingking/, sacrum ke '. 1elakang paha, sacrum ke (. +rea genitor0anal, sarkum ke $,*, dan ).
2.2 DEINISI
Myelopathy adalah gangguan fungsional atau struktur atau perubahan patologis dari medula spinalis. Sedangkan radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal. Myeloradiculopathy adalah kerusakan atau gangguan atau trauma pada medula spinalis dan gangguan pada akar medula spinalis radiks/.
2.( KLASIIKASI 2.(.1 M,el&/a#
12
Cedera medulla spinalis dapat dibagi men"adi komplit dan tidak komplit berdasarkan ada atau tidaknya fungsi yang dipertahankan diba6ah lesi. Ta"le 1. Ta"ula- /er"an0ngan $ln$ le- $&!/le# 0an n$l&!/le#
#arakteristik Motorik -rotopatik nyeri,suhu/ -ropioseptik "oint position,
4esi #omplet ilang diba6ah lesi ilang diba6ah lesi ilang diba6ah lesi
4esi !nkomplet Sering D/ Sering D/ Sering D/
vibrasi/ Sakral sparing
>egative
-ositif
0 0 0
+nal refle7 Sadde hipertensi 3ao refle7 untuk mencukupi posisi dan
arah/ Ro. =ertebra
Sering fraktur, luksasi atau Sering normal listesis
Cedera medulla spinalis dapat dibagi men"adi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada atau tidaknya fungsi yang dipertahankan di ba6ah lesi. 3erdapat ) sindrom utama cedera medulla spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Assocation yaitu % 1. 2. 3. 4. !. #.
Cetral Cord Syndrome Anterior Cord Syndrome Brown Sequard Syndrome Cauda Equina Syndrome dan Conus "edullaris Syndrome $ee menambah lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat "arang ter"adi yaitu %osterior Cord Syndrome. Central Cord Syndrome CCS/ biasanya ter"adi setelah cedera hiperekstensi. Sering ter"adi pada individu diusia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. -redileksi lesi yang paling sering adalah medulla spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C*0C@. Sebagai kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme ter"adinya cedera adalah akibat pen"epitan medulla spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau material diskus dari anterior. 1agian medulla
13
spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. -ada Central Cord Syndrome bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai '0( segmen diba6ah dan diatas titik pusat cedera. Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yag lebih prominen pada ekstermitas atas disbanding ektermitas ba6ah. -emulihan fungsi ekstermitas ba6ah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstermitas atas sangat sering di"umpai disabilitas neurologic permanent. al ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah =C*0=C) dengan kerusakan paling hebat di medulla spinalis C@ dengan ciri 4M>. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan permanen yang unilateral.
Ta"le 2. K&!ara- Kara$#er-#$ Kln$ Sn0r&! +e0era Me0ulla S/nalKara$#er-#$
+en#ral
+&r0
Kln$ #e"adian 1iomekanika Motorik
S,n0r&!e Sering iperekstensi Gangguan
An#er&r +&r0 Br&n Seuar0
P&-#er&r
S,n0r&!e S,n0r&!e Jarang Jarang iperfleksi -enetrasi Sering paralisis #elemahan
S,n0r&!e Sangat "arang iperekstensi Gangguan
bervariasi, "arang komplet
anggota
paralisis komplet
gangguan
ipsilateral
tractus
gangguan tractus
descenden/
desencenden D/
+&r0
gerak bervariasi, lesi, gangguan
tactus
descenden ringan
biasanya -rotopatik
Gangguan bervariasi
-ropioseptik
bilateral Sering hilang
khas Jarang
tidak total
Sering
hilang
total
sekali 1iasanya utuh
terganggu
ilang
Gangguan bervariasi
biasanya ringan total 3erganggu
ipsilateral, gangguan tactus
-erbaikan
Sering nyata dan -aling cepat,
14
khas
ascenden buruk :ungsi buruk, >+
diantara lainnya
namun
kelemahan
independensi
tangan dan "ari
paling baik
menetap
2.(.2 Ra0$ul&/a# (.$.(.' Radikulopati 4umbar Radikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah lumbar yang
disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf lumbal. Radikulopati lumbar sering "uga disebut siatika. -ada radikulopati lumbar, keluhan nyeri punggung ba6ah low &ack pain/ sering didapatkan. (.$.(.(
Radikulopati Servikal Radikulopati servikal umumnya dikenal dengan 8saraf ter"epit9 merupakan kompresi pada satu atau lebih radiks saraf pada leher. Ge"ala pada radikulopati servikal seringnya disebabkan oleh spondilosis servikal.
(.$.(.$
Radikulopati 3orakal Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relatif "arang dari kompresi saraf pada punggung tengah. aerah ini strukturnya tidak banyak membengkok seperti pada daerah lumbar atau servikal. Fleh karena itu, area toraks lebih "arang menyebabkan sakit pada spinal. >amun, kasus yang sering ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes oster.
2.) ETIOLOGI
-enyebab dari medulla spinalis, disebabkan karena trauma pada spinal menyebabkan penurunan sensasi dan paralisis, trauma dapat ter"adi akibat kecelakaan, olahraga. #ondisi degenerative dapat menyebabkan gangguan ini dengan variasi dera"at kehilangan sensasi dan kemampuan mobilisasi dan koordinasi. -enyebab lainnya antara lain hernia diskus yaitu pengurangan diameter kanala tulang belakang dan kompresi sum0sum tulang belakang, instabilitas spinal, kongenital stenosis. egenerasi akibat penuaan tulang belakang dan sistem peredaran darah "uga men"adi penyebab mylopati. Selain itu masalah pada vertebra, sehingga diskus infertebral dapat men"adi kolaps, terbentuknya osteofit pada saluran saraf dan mengurangi luas kanalis spinalis yang ada dan meningkatkan permukaan penahan beban pada tulang dan area itu mengurangi kekuatan efektif yang ad. Selain pembentukkan osteofit yang berlebihan, ligamentum tulang dapat 15
men"adi kaku dan dapat menyebabkan kompresi langsung pada tulang belakang dan mengakibatkan myelopati. -enyebab ter"adinya radikulopati, yaitu proses kompresif, proses inflamasi, dan proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi ter"adinya proses patologis. ' a b c d e f g h i " k ( a b $
-roses #ompresif #elainan0kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah % erniated nucleus pulposus >-/ atau herniasi diskus islokasi traumatik :raktur kompresif Skoliosis 3umor medulla spinalis >eoplasma tulang Spondilosis Spondilolistesis dan Spondilolisis Stenosis spinal Spondilitis tuberkulosis Spondilosis servikal -roses !nflamasi #elainan0kelainan inflamasi sehingga mengakibatkan radikulopati adalah % Guillain;1arrH syndrome erpes Ioster -roses egeneratif #elainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah iabetes Mellitus.
2.* PATOISIOLOGI
-ada myelopati dalam kondisi normal diskus merupakan penyerap getaran dan dapat menangani tekanan gravitasi dan stress akibat peker"aan sehari0hari. Seiring dengan bertambahnya usia maka diskus akan kehilangan konsentrasi air dan akan berakibat berkurangnya kemampuan untuk menyerap goncangan. -erubahan pertama
adalah
munculnya annulus, penyembuhan annulus menimbulkan "aringan parut yang lebih lemah dibandingkan "aringan normal. 3rauma yang berulang adanya annulus menyebabkan ter"adinya penurunan elastisitas diskus dan tidak dapat berfungsi efektif sebagai penyerapan getaran. -erubahan terus menerus pada diskus menyebabkan diskus kolaps, "arak invetebra men"adi sempit sehingga mempengaruhi persendian antar vertebra. Seiring dengan 6aktu pada vertebra ter"adi proses penipisan dan perubahan osteoarthritis, osteofit akan muncul 16
pada vertebra ataupun persendiaan vertebra. Fsteofit akan menyebabkan penekanan pada saraf dan akar saraf.
-ada radykulopati -roses #ompresif pada 4umbal Spinalis % •
-ergerakan antara vertebral 4*04) dan 4)0S' lebih leluasa sehingga lebih sering ter"adi gangguan. =ertebra lumbalis memiliki beban yang besar untuk menahan bagian atas tubuh sehingga tulang, sendi, nukleus, dan "aringan lunaknya lebih besar dan kuat. -ada banyak kasus, proses degenerasi dimulai pada usia lebih a6al seperti pada masa rema"a dengan degenerasi nukleus pulposus yang diikuti protusi atau ekstrasi diskus. Secara klinis yang sangat penting adalah arah protusi ke posterior, medial, atau ke
•
lateral yang menyebabkan tarikan malah robekan nukleus fibrosus. -rotusi diskus posterolateral diketahui sebagai penyebab kompresi dari radiks. -rotusi diskus dapat mengenai semua "enis kelamin dan berhubungan dengan ri6ayat trauma sebelumnya. 1ila proses ini berlangsung secara progresif dapat terbentuk osteofit. -ermukaan sendi men"adi malformasi dan tumbuh berlebihan, kemudian ter"adi
•
penebalan dari ligamentum flavum. -ada pasien dengan kelainan kanal sempit, proses ini ter"adi sepan"ang vertebra lumbalis, sehingga menyebabkan kanalis men"adi tidak bulat dan membentuk 'tre(oil a)ial s*ape+. -ada tahap ini prosesnya berhubungan dengan proses penuaan. Stenosis
•
kanalis vertebra lumbalis sering mengenai laki0laki peker"a usia tua. Sendi faset (acet joint /, nukleus, dan otot "uga dapat mengalami perubahan degeneratif dengan atau tanpa kelainan pada diskus.
2.3 TANDA DAN GEJALA
Myelopati biasanya berkembang secara diam dan perlahan serta mulai ter"adi saat mulai menurunkan aktifitas sehingga sulit dideteksi. Myelopati sering kali disalah artikan sebagai masalah sendi, sebab myelopati menun"ukan ge"ala mirip masalah sendi antara lain mulai diketahui ketika seseorang mulai kesulitan dalam koordinasi, ber"alan seperti naik turun pada tangga, nyeri daerah leher, kelemahan.
17
4esi UM> % #erusakan pada kolumna putih lateralis medulla spinalis dapat menimbulkan tanda0 tanda lesi neuron motoric atas UM>/. 3anda ini meliputi paralisis atau paresis yang sifatnya spastik, kadang disertai oleh otot0otot yang atrofi, reflek tendon heperaktif, refle7 superfisial berkurang atau menghilang dan reflek patologik sebagai reaksi terhadap oenarikan diri 6ithdra6al/ terutama reflek plantar ekstensor 1abinski/ dapat ditemukan. 4esi UM> menu"ukan ge"ala parese, spatis, tonus meninggi, hiperefleksia, refle7 patologis meningkat, refle7 fisiologis meningkat, dan atropi 0/. 4esi 4M> % $ower motor neuron ,$"- merupakan kumpulan saraf0saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilan"utkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. #edua
saraf
motorik
tersebut
mempunyai peranan penting di dalam sistem
neuromuscular tubuh. Sistem ini yangmemungkinkan tubuh kita untuk bergerak secara terencana dan terukur.' #omponen $"- bermula pada sel0sel motorik ,motoneuron/ di kornu anterior, berlan"ut sebagai akson yang memasuki radiks anterior saraf spinalis. ibagian distal pada konus, segmen0segmen medula spinalis dapat
katakan
berhimpit0himpitan, di mana jaras kortikospinalis anterior tinggal sedikit , sehingga dapat dikatakan bah6a bah6a lesi pada segmen tersebut akan menimbulkan kelumpuhan tipe LMN.
Medula Spinalis bila dilihat penampang melintangnya tampak simetris, demikian pula letak bangunan0bangunan di dalamnya. Untuk dapat memahami per"alanan sesuatu proses patologis di medula spinalis , letak dan fungsi bangunan0bangunan tersebut harus dipahami benar0benar. -roses patologis yang bera6al didaerah sentral akan memberikan ge"ala klinis yang berbeda dengan apabila proses tersebut bera6al di daerah tepi permukaan/ Medula Spinalis . emikian "uga mengenai arah perluasan prosesnya% proses yang berkembang dari daerah sentral kedorsal akan memberikan ge"ala klinis yang berbeda dengan apabila proses tersebut berkembang ke lateralventral. isamping hal0hal tersebut di atas, tentunya perlu dipahami pula mengenai "aras0 "aras yang asenden, khususnya yang memba6a rangsang sensibel, serta hal penataan dermatom pada tubuh yang penting artinya untuk penentuan letak atau tingginya suatu lesi.
18
-erbedaan 4esi UM> dan 4M> 3anda0tanda Refle7 :isiologis Refle7 -atologis 3onus +trofi :asikulasi #lonus
UM> Meningkat D ipertonus 3idak ada 0 D
4M> Menurun0hilang 0 ipotonus +trofi D 0
2.4 MANIESTASI
Jika dalam keadaan sadar, pasien biasanya mengeluh nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepan"ang saraf yang terkena. -asien sering mengatakan takut kalau leher atau punggungnya patah. Cedera saraf spinal dapat menyebabkan gambaran paraplegia atau 5uadriplegia. +kibat dari cedera kepala bergantung pada tingkat cedera pada medulla dan tipe cedera. 3ingakat neurologik yang berhubungan dengan tingkat fungsi sensori dan motorik bagian ba6ah yang normal. 3ingkat neurologik bagian ba6ah mengalami paralysis sensorik dan motorik otak, kehilangan kontrol kandung kemih dan usus besar biasanya ter"adi retansi urin dan distensi kandung kemih , penurunan keringat dan tonus vasomotor, dan penurunan 19
tekanan darah dia6ali dengan retensi vaskuler perifer. -ada pernapasan timbul ge"ala napas pendek,kekurangan F(,sulit bernapas,dan timbul tanda pucat,sianosis.
2.5 PEMERIKSAAN ISIK
-emeriksaan fisik
yang
lengkap
adalah suatu
hal yang
penting.
-enting
memperhatikan abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. -ada pemeriksaan neurologis harus diperhatikan % Gangguan sensorik hipesthesia atau hiperesthesia/. -erlu dibedakan gangguan • •
saraf perifer dan segmental. Gangguan motorik pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, dan spasme
•
otot/. -erubahan refleks.
-emeriksaan panggul dan rektum perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya neoplasma dan infeksi di luar vertebra. -ada kasus0kasus myelopati, pemeriksaan status neurologi lokal merupakan hal yang sangat penting. -emeriksaan status neurologis lokalis pada pasien cedera medulla spinalis mengacu pada pada panduan dari +merican Spinal !n"ury +ssociation+S!+. #lasifikasi +S!+ +merican Spinal !n"ury +ssosiation/ Grade + % motoris 0/, gangguan sensoris 0/, termasuk pada segmen sacral. Grade 1 % hanya gangguan sensoris 0/ Grade C % motoris D/ dengan kekuatan otot K $ Grade % motoris D/ dengan kekuatan otot L $ Grade E % motoris dan gangguan sensorial normal Cidera medulla spinalis dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi cedera, antara lain% ' Cidera servikal 4esi C'0C* % otot trapeius, strernomastoideus dan otot plasma masih berfungsi. Ftot diagfragma dan intercostal mengalami paralisis dan tidak ada gerakan involunter. iba6ah transaksi spinal tersebut, kehilangan sensori pada tingkat C'0C$ meliputi oksipital, telinga, dan beberapa daerah 6a"ah. -asien pada 5uadriplegia C', C(, dan C$ membutuhkan perhatian penuh karena ketergantungan
padaterhadap
ventilator
mekanis.
-asien
ini
"uga
ketergantungan semua kebutuhan sehari0harinya. uadriplegia pada C* mungkin "uga membutuhkan ventilator mekanisme tetapi dapat dilepas. Jadi penggunaanya secara intermitten sa"a.
20
4esi C)
% bila segmen C) medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi
diagfragma rusak sekunder terhadap pascatrauma akut. -aralisis intertinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan depresi pernafasan. uadriplegia pada C) biasanya mengalami ketergantungan dalam melakukan aktifitas seperti mandi, menyisir rambut, mencukur tetapi pasien mempunyai koordinasi tangan dan mulut yang baik. 4esi C@
% pada lesi segmen C@, distress pernafasan dapat ter"adi karena
paralisis interstinal dan edema asenden dari medulla spinalis, biasanya ter"adi gangguan pada otot bisep, trisep, deltoid, dan pemulihannya tergantung pada perbaikkan posisi lengan. Umumnya pasien masih dapat melakukan aktivitas hygiene secara mandiri, bahkan masih dapat memakai dan melepas ba"u. 4esi C&
%
memungkinkan
otot
diagfragma
dan
aksesoris
untuk
mengkompresasi otot abdomen dan intracostal. -emindahan mandiri, seperti berpakaian dan melepas pakaian melalui ekstremitas atas dan ba6ah, makan, mandi, peker"aan rumah yang ringan dan memasak. 4esi CA
% hipotensi postural bias ter"adi bila pasien ditinggikan pada
posisi duduk karena kehilangan kontrol vasomotor. ipotensi postural dapat diminimalkan dengan pasien berubah secara bertahap dari berbaring ke posisi duduk. uadriplegi CA harus mampu hidup mandiri, mandiri dalam berpakaian, melepaskan pakaian, mengemudikan mobil, mera6at rumah, dan pera6atan diri.
( Cidera thorakal 4esi 3'03) % lesi pada region 3'03) dapat menyebabkan pernafasan dengan diafragmatik. :ungsi inspirasi paru meningkat sesuai tingkat penurunan lesi pada thoraks. ipotensi postural biasanya muncul. 3imbul paralisis parsial dari otot adductor pollici, interoseus, dan ototlumrikal tangan, seperti kehilangan sensori sentuhsn, nyeri dan suhu. 4esi 3@03'(
% lesi pada tingkat 3@ menghilangkan semua refle7 abdomen,
dari tingkat 3@ ke ba6ah, segmen0segmen individual berfungsi, dan pada tingkat '(, semua refle7 abdominal ada. +da paralisis spastik pada tubuh bagian ba6ah. -asien dengan lesi pada tingkat torakal harus berfungsi secara mandiri.
21
1atas atas kehilangan sensori pada lesi thorakal adalah % 3( % seluruh tubuh sampai sisi dalam dari lengan atas. 3$ % aksilla. 3) % putting susu. 3@ % prosesus 7ifoid. 3&, 3A % margin kostal ba6ah. 3'B % umbilicus.
3'( % lipat paha. Cidera lumbal $ Cidera lumbal #ehilangan sensori lesi pada lumbal, antara lain% 4esi 4' % semua area ekstermitas ba6ah, menyebar ke lipat paha dan bagian belakang dari bokong. 4esi 4( % ekstermitas bagian ba6ah kecuali sepertiga atas aspek anterior paha. 4esi 4$ % ekstermitas bagian ba6ah dan daerah sandel. 4esi 4* % sama dengan 4$, kecuali aspek anterior paha. 4esi 4) % aspek luar kaki dan pergelangan kaki serta ekstermitas ba6ah dan daerah sadel. * Cidera sacral -ada lesi yang mengenai S'0S), mungkin terdapat beberapa perubahan posisi dari telapak kaki. ari S$0S), tidak terdapat paralisis dari otat kaki. #ehilangan sensasi meliputi area sadel, skrotum, danglans penis, perineum, area anal, dan sepertiga aspek posterior paha. Pe!er$-aan -$ Ra0$ul&/a# Serv$al
-ada pemeriksaan radikulopati servikal, antara lain akan didapatkan % ' 3erbatasnya 'ran0e o( motion+ leher. ( >yeri akan bertambah berat dengan pergerakan terutama hiperekstensi/. $ 3es 4hermitte oramina Compression est /. 3es ini dilakukan dengan menekan kepala pada posisi leher tegak lurus atau miring. -eningkatan dan radiasi nyeri ke lengan setelah melakukan tes ini mengindikasikan adanya penyempitan foramen intervertebralis servikal, sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebra yang diduga ter"epit, secara faktual dapat dibuktikan.
22
*
4hermitteNs 3est 3es istraksi 3es ini dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikuler. -embuktian terhadap adanya pen"epitan dapat diberikan dengan tindakan yang mengurangi pen"epitan itu, yakni dengan mengangkat kepala pasien se"enak.
istraction 3est
Pe!er$-aan -$ Ra0$ul&/a# Lu!"ar
'
3es 4asegue Strai0*t $e0 aisin0 est / -emeriksaan dilakukan dengan cara % a -asien yang sedang berbaring diluruskan ekstensi/ kedua tungkainya. b Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu dibengkokkan fleksi/ pada persendian panggulnya sendi co)ae/, sementara lutut ditahan agar tetap c d
ekstensi. 3ungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus ekstensi/. :leksi pada sendi panggulco)ae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan
stretc*in0 nervus iskiadikus saraf spinal 4)0S'/. e -ada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut &B dera"at atau lebih sebelum f
timbul rasa sakit dan tahanan. 1ila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepan"ang nervus iskiadikus sebelum tungkai mencapai sudut &B dera"at, maka disebut tanda 4asegue positif pada radikulopati lumbal/.
(
Modifikasi=ariasi 3es 4asegue Bra0ards Si0n Sicards Si0n, dan Spurlin0s Si0n/
23
Merupakan modifikasi dari tes 4asegue yang mana dilakukan tes 4asuge disertai dengan dorsofleksi kaki Bra0ards Si0n/ atau dengan dorsofleksi ibu "ari kaki Sicards Si0n/. engan modifikasi ini, stretc*in0 nervus iskiadikus di daerah tibial men"adi meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bra0ards si0n dan Sicards si0n disebut Spurlin0s si0n.
4asegueNs Sign S4RNs 3est/
a Bra0ards si0n
$
b/ Spurlin0s si0n
3es 4asegue Silang atau 5Conell est 3es ini sama dengan tes 4asegue, tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. 3es positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit/.
* -er6e %ressure Si0n -emeriksaan dilakukan dengan cara % a 4akukan seperti pada tes 4asegue sampai pasien merasakan adanya nyeri/ b
kemudian lutut difleksikan hingga membentuk sudut (B dera"at. 4alu, fleksikan sendi panggulco)ae dan tekan nervus tibialis pada fossa poplitea hingga pasien mengeluh adanya nyeri.
24
c
3es ini positif bila terdapat nyeri ta"am pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepan"ang nervus iskiadikus.
) -a((7i0er ests 3es ini dilakukan dengan menekan kedua vena "ugularis selama ( menit. 3ekanan harus dilakukan hingga pasien mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya. #ompresi vena "ugularis "uga dapat dilakukan dengan sp*y0momanometer cu(( , dengan tekanan *B mmg selama 'B menit. engan penekanan tersebut, dapat mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat. Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal, dapat menimbulkan nyeri radikular pada pasien dengan space occupyin0 lesion yang menekan radiks saraf. -ada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks saraf yang bersangkutan.-asien dapat diperiksa dalam keadaan berbaring atau berdiri.
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG (.O.' Radiografi atau :oto -olos oent0en
3u"uan utama foto polos oent0en adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural.
(.O.( •
MR! dan C30Scan MR! merupakan pemeriksaan penun"ang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MR! selain dapat mengidentifikasi kompresi medulla spinalis dan radiks saraf, "uga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degenerative pada diskus intervertebra. MR! memiliki keunggulan dibandingkan dengan C30Scan yaitu adanya potongan sagital dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang "elas,sehingga MR! merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnose banding gangguan
•
structural pada medulla spinalis dan radiks saraf. C30Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. >amun demikian, sensitivitas C30Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MR!.
(.O.$
Myelography -emeriksaan ini memberikan gambaran anatomis yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Myelography merupakan proses yang invasif, karena melibatkan
25
penetrasi pada ruang subarakhnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes preoperative dan seringkali dilakukan bersamaan dengan C30Scan.
(.O.* -er6e Conduction Study >CS/ dan Electromyo0rap*y EMG/ >CS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu, pemeriksaan ini "uga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. >amun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dian"urkan. (.O.) 4aboratorium
•
-emeriksaan darah perifer lengkap, la"u endap darah, faktor rematoid, fosfatase
•
alkaliasam, dan kalsium. Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.
2.17 PENATALAKSANAAN
3erapi pada cedera medulla spinalis terutama ditun"ukkan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. -asien dengan cedera medulla spinalis komplet yang hanya memilki peluang )P untuk kembali normal lesi medulla spinalis komplet yang tidak menun"ukkan perbaikan dalam &( "am pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medulla spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. +pabila fungsi sensoris diba6ah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali bei"alan adalah lebih dari )BP &/. Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medulla spinalis traumatik dan direkomendasikan oleh -ational Institute o( 8ealt* di amerika Serikat.>amun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medulla spinalis traumatik masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi. #a"ian oleh 1raken dalam Coc*rane $i&rary menun"ukkan bah6a methilprednisolon dosis tinggi merupakan satu 0satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada u"i klinik tahap $ sehingga dian"urkan untuk digunakan sebagai rerapi cedera medulla spinalis traumatik. O 3indakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medulla spinal is. :isioterapi, terapi okupasi, dan &ladder trainin0 pada pasien ini dikei"akan sea6all mungkin.3u"uan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan RFM an0e o("o6ement dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot 0 otot yang ada. 26
-asien dengan Central Cord Syndrome CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ektremitas ba6ah yang baik sehingga dapat ber"alan dengan bantuan ataupun tidak O/. 3erapi okupasional terutama ditu"ukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari 0 hari acti6ities o( dailyli6in0 +4/.-embentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. -enggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien O/. -enelitian prospektif selama $ tahun O/ menun"ukkan bah6a suatu program rehabilitasi yang terpadu hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna/ meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medulla spinalis. Tera/ /a0a ra0cul&/a#%,
'
3erapi >on :armakologi a +kut % - !mobilisasi - -engaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas - Modalitas termal terapi panas dan dingin/ - -emi"atan - 3raksi tergantung kasus/ - -emakaian alat bantu misalnya korset atau tongkat/ b #ronik - 3erapi psikologis - Modulasi nyeri akupunktur atau modalitas termal/ - 4atihan kondisi otot - Rehabilitasi vokasional - -engaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas ( 3erapi :armakologi -
>S+!s Contoh % !buprofen • Mekanisme +ksi % Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan cara • •
-
menurunkan sintesis prostaglandin osis dan penggunaan % e6asa % $BB ; ABB mg per oral setiap @ "am *7' hari/ atau *BB ; ABB
mg != setiap @ "am "ika dibutuhkan 3ricyclic +ntidepressants Contoh % +mitriptyline • Mekanisme +ksi % Menghambat reuptake serotonin dan atau • norepinefrin oleh membran saraf presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi sinaptik dalam SS-. 1erguna sebagai analgesik untuk n yeri •
27
kronis dan neuropatik tertentu. osis dan penggunaan %
e6asa % 'BB ; $BB mg '7' hari pada malam hari - "uscle ela)ants Contoh % Cyclobenaprine • Mekanisme +ksi % Relaksan otot rangka yang beker"a secara sentral • dan menurunkan aktivitas motorik pada tempat asal tonik somatic yang
-
mempengaruhi baik neuron motor alfa maupun gamma. osis % • e6asa % ) mg per oral setiap A "am $7' hari/ +nalgesik Contoh % 3ramadol Ultram/ • Mekanisme +ksi % Menghambat "alur nyeri ascenden, merubah • persepsi
serta
respon
terhadap
nyeri,
menghambat
reuptake
norepinefrin dan serotonin
• •
-
osis % e6asa % )B ; 'BB mg per oral setiap * ; @ "am *7' hari/ "ika
diperlukan +ntikonvulsan Contoh % Gabapentin >eurontin/ • Mekanisme +ksi % -enstabil membran, suatu analog struktural dari • penghambat neurotransmitter gamma0aminobutyric acid G+1+/, • •
$
yang mana tidak menimbulkan efek pada reseptor G+1+. osis % e6asa % >eurontin ari ke0' % $BB mg per oral '7' hari ari ke0( % $BB mg per oral setiap '( "am (7' hari/ ari ke0$ % $BB mg per oral setiap A "am $7' hari/
!nvasif >on 1edah 1lok saraf dengan anestetik local !n"eksi steroid metilprednisolone/
pada
epidural
untuk
mengurangi
pembengkakan sehingga menurunkan kompresi radiks saraf
2.17 PROGNOSIS Sebuah penelitian prostektif selama (& tahun menun"ukkan bah6a rata0rata
harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah di banding populasi normal. -enurunan rata 0 rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. -enyebab
28
kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu % pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal gin"al. -enelitian Muslumanoglu dkk, terhadap )) pasien cedera medulla spinalis traumatic $& pasien dengan lesi inkomplet selama '( bulan menun"ukkan bah6a pasien dengan cedera medulla spinalis inkomplit akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam '( bulan pertama. -enelitian 1hatoe dilakukan terhadap '& penderita medula Spinalis tanpa kelainan radiologik ) menderita Central Cord Syndrome. Sebagian besar menun"ukkan hipoisointens pada 3' dan hiperintens pada 3(, mengindikasikan adanya edema. Seluruh pasien dikelola secara konservatif, dengan hasil% ' orang meninggal dunia, ') orang mengalami perbaikan dan ' orang tetap tetraplegia. -emulihan fungsi kandungan kemih baru akan tampak pada @ bulan pertama pasca trauma pada cedera medula spinalis traumatik. Curt dkk mengevaluasi pemulihan fungsi kandung kemih &B penderita cedera medula spinalis, hasilnya menun"ukkan bah6a pemulihan fungsi kandung kemih ter"adi pada (&P pasien pada @ bulan pertama. Skor a6al +S!+ berkorelasi dengan pemulihan fungsi kandung kemih.
-
-rognosis penyakit myeloradikulopati yaitu% uo ad vitam % dubia ad malam karena penyakit ini dapat mengancam hidup "ika
-
diobati dan pengobatannya dilakukan tidak menyeluruh, tekun dan konsisten. uo ad functionam % dubia ad malam karena pada penyakit ini fungsi0fungsi belum
-
tentu dapat kembali normal apabila diobati dengan benar. uo ad sanationam % malam karena penyakit ini tidak dapat sembuh sempurna.
29
