REFERAT INFEKSI SELAMA KEHAMILAN
Disusun oleh: Norul Shazean Mohd Shah
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 27 JULI – 3 SEPTEMBER 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2011
Kata Pengantar
Penulis mengucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatnya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat berjudul “Infeksi Selama Kehamilan” ini. Adapun tujuan referat ini dibuat adalah sebagai salah satu tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih periode 27 Juli s/d 3 September 2011.
Penulis mengambil kesempatan ini untuk mengucapkan terima kasih kepada pembimbing dan para konsulen di SMF Kebidanan dan Kandungan di RSUD Budhi Asih atas segala masukan, kritik dan saran dalam penulisan dan perbaikan referat ini.
Penulis memohon maaf sekiranya dalam penulisan dan penyusunan referat ini terdapat kekurangan atau kesalahan. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca sebagai penyempurnaan referat ini.
Terima kasih.
Jakarta, Juli 2011.
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN Infeksi selama kehamilan bermaksud terjadinya jangkitan patogen berupa bakteria, virus, atau protozoa pada wanita yang sedang hamil. Terdapat dua jenis infeksi pada kehamilan yaitu infeksi akut seperti infeksi virus, bakteria atau protozoa, dan penyakit menular seksual seperti sifilis, gonore, lifogranuloma venereum, dan AIDS. Selain itu, pada wanita hamil juga dapat terjadi infeksi cacing dari golongan cacing nematoda, trematoda dan sestoda. Jika penyakit infeksi timbul pada seorang wanita yang sedang hamil, akan timbul beberapa pertanyaan pada dokter dan petugas medis lainnya, yaitu apakah kehamilannya akan memperburuk penyakit infeksi tersebut atau apakah penyakit infeksi tersebut akan mempengaruhi kehamilan yaitu seperti dapat menimbulkan abortus, persalinan kurang bulan, atau dapat mempengaruhi bayi atau jalan persalinan. Atas alasan itu, penanganan penyakit infeksi pada wanita hamil harus dilakukan dengan cermat dan teliti. Infeksi patogen sangat berpotensi untuk menyebabkan kematian janin dengan cara mengeluarkan toksin yang meningkatkan suhu dan metabolisme janin, invasi kuman ke dalam tubuh janin melalui plasenta, dan menimbulkan perdarahan pada desidua. Dokter juga harus teliti dalam pemberian obat-obat anti infeksi karena terdapat banyak obat-obat yang berpotensi teratogenik dan mempengaruhi kehamilan pada seseorang wanita.
BAB II PENYAKIT INFEKSI AKUT Infeksi Virus Terdapat banyak jenis virus yang bisa ditemukan dalam tubuh janin, tetapi hanya 3 jenis virus yang mempunyai efek teratogenik yaitu virus rubella, sitomegalovirus, dan herpes hominis. Ketiga jenis virus ini, bersama protozoa Toksoplasma, termasuk dalam golongan TORCH yaitu merupakan patogen yang sangat ditakuti pada wanita hamil. Istilah TORCH dikemukakan oleh Nahmias dkk pada tahun 1971 untuk menggambarkan infeksi perinatal yang sama pada janin dan ibu. Manifestasi klinik pada ibu sering tidak ada tetapi ancaman mortalitas pada janin sangat besar.
Rubella Rubella merupakan penyakit yang kurang berarti di luar kehamilan karena tidak gejalanya tidak jelas atau sangat jarang dikeluhkan oleh pasien, tetapi dapat meningkatkan angka kematian perinatal dan kecacatan kongenital pada janin. Jika timbul pada wanita yang hamil dalam trimester pertama, 50% anaknya akan lahir dengan kelainan kongenital pada mata, sistem kardiovaskular, sistem pendengaran dan pada sistem saraf pusat. Kelainan mata yang didapatkan pada janin yang dijangkiti rubella adalah katarak kongenital, glaukoma dan mikroftalmia. Kelainan kardiovaskular yang didapatkan pula adalah duktus arteriosus persistens, stenosis pulmonalis dan septum terbuka.Pada sistem pendengaran janin pula akan terjadi ketulian yang bersifat menetap, manakala pada sistem saraf pusat akan terjadi meningoensefalitis dan retardasi mental. Selain dari penyakit yang disebutkan di atas, janin yang terinfeksi dengan virus rubella akan terhambat pertumbuhannya, mempunyai kelainan hematologik seperti trombositopenia dan anemia, hepatosplenomegalia, dan ikterus. Penyakit pnemonitis interstisialis kronika difusa dapat terjadi yaitu suatu penyakit yang menyebabkan radang pada jaringan paru dan terjadinya kelainan kromosom seperti retardasi mental. Janin dengan kelainan kromosom yang berat berisiko abortus.
Selain itu, bayi yang terinfeksi rubella dalam bulan-bulan pertama kehidupannya dapat menjadi sumber infeksi bagi anak-anak dan orang dewasa. Cara mendiagnosis rubella adalah sesuatu yang tidak mudah karena penyakit ini sering muncul tanpa gejala. Jika gejalanya muncul, ia selalu tidak jelas atau bersifat subklinis sahaja. Pada viremia, virus yang ada dalam darah ibu akan masuk ke tubuh janin melalui plasenta dan merusak tubuh janin. Diagnosis penyakit ini cuma bisa dilakukan dengan isolasi virus atau ditemukan titer antibodi rubella serum yang meningkat. Seorang wanita yang sudah kebal akan memiliki titer 1:10 atau lebih tetapi apabila titernya mula-mula 1:8 dan 10-14 hari berikutnya titer ini meningkat 4 kali lebih ditinggi, harus difikirkan kemungkinan viremia, walaupun wanita itu tidak mempunyai keluhan apa-apa. Penatalaksanaan penyakit ini pada wanita hamil yang terinfeksi adalah sangat sulit karena tidak ada obat yang dapat mencegah viremia pada wanita yang tidak kebal. Oleh karena itu, setiap anak perempuan yang memasuki usia produktif atau yang akan menikah diberi vaksin rubella. Vaksin ini sangat baik untuk mencegah penyakit rubella, tetapi dapat menimbulkan beberapa efek samping yaitu artralgia atau artritis. Jika seorang wanita hamil itu mendapat infeksi rubella pada trimester kedua, kemungkinan cacat janin berkurang menjadi 6,8% dan dalam trimester ketiga, resiko cacat janin berkurang menjadi 5,3%.
Sitomegalovirus Infeksi sitomegalovirus dapat terjadi pada 1-2% kehamilan dan infeksi kongenital pula dapat terjadi pada 1-2% kehamilan juga. Walaupun penyakit ini jarang terjadi, tetapi 10-15% anak yang terinfeksi dari ibunya akan mengalami cacat kongenital. Jika infeksi sitomegalovirus terjadi pada trimester pertama dan kedua, akan terjadi hidrosefalus, mikroftalmia, hernia, gangguan pendengaran, retardasi mental dan juga dapat ditemukan kalsifikasi serebral. Jika infeksi terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan, akan terjadi hepatosplenomegali, trombositopenia, purpura,
korioretinitis dan pneumonitis. Jika infeksi terjadi setelah lahir, pada bayi itu akan terjadi pneumonia, hepatosplenomegali dan sepsis yang terjadi pada bulan pertama kehidupannya. Infeksi setelah lahir ini umumnya terjadi karena kontak virus dari serviks, ASI atau urin ibu pada saat lahir. Penyakit ini didiagnosis dengan cara pemeriksaan serologik (biasanya dengan cara ELISA). Ini dilakukan karena penyakit ini tidak menunjukkan gejala yang khas pada penderitanya. Penyakit ini masih belum mempunyai cara pengobatan yang manjur dan pada dasarnya pasien cuma diberi obat antivirus, pengobatan simptomatik dan dianjurkan untuk istirahat.
Hepatitis Infeksiosa Penyakit hepatitis infeksiosa sering ditemui pada remaja dan dewasa muda. Di daerah khatulistiwa seperti Indonesia, terdapat banyak wanita hamil yang menderita hepatitis terutama pada trimester ketiga. Penyakit ini sangat berbahaya dan dapat menumbulkan nekrosis hati yang luas, sehingga dapat menyebabkan kematian fetal dan maternal yang tinggi. Janin dapat terinfeksi dengan cara kontak langsung dari sekret D'Cruz dan kawan-kawan melaporkan angka kematian maternal 2 kali lebih tinggi pada wanita hamil dan dalam masa nifas berbanding penderita yang tidak hamil. Seperti rubella dan sitomegalovirus, penyakit ini tidak menimbulkan gejala klinik yang khas. Gejala kliniknya berupa anoreksia, rasa mual, muntah, demam, hepatomegali yang disertai rasa nyeri dan ikterus. Pada wanita hamil dengan hepatitis berat akan menyebabkan abortus, partus prematurus dan cacat bawaan pada janinnya. Cara mendiagnosis penyakit ini adalah dengan pemeriksaan serologik yaitu memeriksa antigen HbsAg. Pengobatan penyakit ini pada wanita hamil sama dengan pada orang biasa yang tidak hamil, yaitu diberi obat antivirus, harus dirawat, dianjurkan tirah baring dan diberi diet tinggi protein dan rendah lemak. Infus cairan diberi jika pasien mual muntah. Vaksinasi sebagai pencegahan penyakit ini harus dilakukan. Seorang wanita yang HbsAg
nya positif harus diberi imunisasi HBIG (Hepatitis B Immune Globulin) dengan dosis 0,06ml/kg berat badan secara intramuskuler dalam dosis tunggal 14 hari setelah terpapar. Setelah itu dilanjutkan dengan serial vaksin hepatitis B. Pada wanits yang berisiko terpapar diberi vaksinasi 6 bulan setelah terpapar. Pada bayi yang lahir dari ibu dengan HbsAg positif yang sedang hamil diberi vaksinasi HBIG 0.5ml secara intramuskuler dalam dosis tunggal 12 jam setelah melahirkan dan diberi vaksinasi serial hepatitis B 7 hari setelah lahir, usia 1 bulan dan pada usia 6 bulan. Virus hepatitis bisa masuk ke dalam ASI, oleh itu proses menyusui hanya diperbolehkan apabila telah dilakukan imunisasi, tetapi menghindari ASI bukan berarti bayi terlepas dari kemungkinan tertular hepatitis karena cara penularan lainnya masih mungkin mengancam.
Infeksi Virus Lainnya Terdapat beberapa jenis virus lain yang bisa menyebabkan komplikasi yang gawat bagi kehamilan, contohnya infeksi virus Coxsakie, parotitis epidemika, rubeola (campak), variola (cacar), varisella (cacar air) dan demam berdarah dengue. Pada infeksi virus Coxsakie, janin yang terinfeksi akan mati karena miokarditis dan ensefalomielitis walaupun ibunya tidak menunjukkan gejala apapun. Virus parotitis epidemika pula, walaupun jarang terjadi pada orang dewasa, dapat menyebabkan kematian ibu dan dapat menyebabkan abortus, partus prematurus dan cacat bawaan jika terinfeksi pada trimester pertama. Jika infeksi terjadi pada kehamila lanjut bisa menyebabkan kematian janin. Infeksi virus rubeola jarang dijumpai pada orang dewasa karena kebanyakan orang dewasa sudah memperoleh kekebalan dari penyakit ini pada waktu kecil. Antibodi yang ada di dalam tubuh ibu dapat melintasi plasenta dan mencegah bayi dari terinfeksi selama 3 sampai 5 bulan pertama. Tetapi jika ibu itu tidak mempunyai kekebalan, penyakit ini akan menjadi lebih berat. Pada janinnya bisa terjadi partus prematurus atau kelahiran mati terutama apabila infeksi terjadi pada trimester pertama. WHO telah menyatakan bahwa dunia telah bebas dari variola pada tahun 1979 karena setiap
negara mewajibkan rakyatnya mendapat vaksin variola, akan tetapi penyakit ini bisa saja menginfeksi sebagian kecil golongan seperti petugas laboratorium atau petugas medis yang terpapar pada virus ini, atau sekelompok orang di daerah yang masih mungkin mengancam. Pada orangorang ini diberikan vaksinasi cacar akan tetapi vaksinasi ini sebaiknya tidak diberi pada wanita hamil karena mengakibatkan rekasi terhadap janin sehingga bisa menyebabkan kematian janin intrauterin. Infeksi virus varicella pula merupakan penyakit pada anak-anak dan sangat jarang dijumpai pada orang dewasa. Penyakit ini bukan merupakan penyakit yang berat, tetapi jika menginfeksi wanita hamil akan menyebabkan partus prematurus. Pada janin yang lahir akan timbul gelembunggelembung setelah 10 hari kelahiran. Virus dengue juga bisa menyebabkan masalah jika menginfeksi wanita hamil. Penyakit demam berdarah dengue merupakan penyakit menular yang endemis di Indonesia dan sangat muda ditularkan dari orang yang sakit ke orang lain melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atay Aedes albopictus. Pada pasien demam berdarah dengue akan terlihat gejala demam tinggi yang mendadak disertai manifestasi perdarahan seperti timbulnya ptechiae, melena dan epistaksis. Selain itu, gejala mialgia, artralgia, nyeri kepala dan nyeri epigastrium juga bisa ditemukan. Gambaran laboratorium demam berdarah dengue berupa leukopeni, trombositopeni, limfositosis, peningkatan partial thromboplastin time dan peningkatan degradasi fibrin. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan serologi dan virologi. Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan adanya kadar antibodi terhadap dengue di dalam tali pusat yang didapatkan dari ibu secara transplasental. Antibodi ini bisa mencegah terjadinya demam berdarah dengue atau sindroma renjatan bila terjadi infeksi baru. Akan tetapi, sampai saat ini belum pernah ditemukan malformasi janin akibat infeksi dengue, tetapi peningkatan suhu pada ibu yang demam dapat menganggu proses organogenesis terutama pada kehamilan trimester pertama.
INFEKSI BAKTERIA Tifus abdominalis Tifus abdominalis pada kehamilan dan pada nifas akan menyebabkan kematian yang lebih tinggi berbanding infeksi pada orang yang tidak hamil. Enam puluh hingga lapan puluh persen wanita hamil yang terinfeksi penyakit ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi secara spontan. Oleh karena itu, jika terjadi wabah tifoid pada suatu daerah, semua wanita hamil akan diberi vaksinasi. Wanita yang terinfeksi juga dinasehatkan supaya tidak menyusui bayinya walaupun tidak ada bukti yang menyatakan bakteri ini tidak masuk ke dalam ASI. Pengobatan pada penyakit ini adalah dengan pemberian kloramfenikol atau tiamfenikol.
Kolera Lima puluh empat persen wanita yang hamil dan terinfeksi kolera akan mengalami abortus atau partus prematurus. Angka kematian pada wanita hamil dengan kolea jauh lebih tinggi berbanding penderita kolera yang tidak hamil.
Tetanus Tetanus selama kehamilan, terutama pada ibu yang abortus atau di dalam nifas akan mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya. Penyakit ini sering terjadi pada abortus provokatus kriminalis yang dilakukan oleh orang-orang yang tidak berwenang. Masa inkubasi penyakit ini pada wanita hamil lebih pendek berbanding pada orang yang tidak hamil yaitu rata-rata 9 hari. Semakin pendek masa inkubasi, semakin berbahaya penyakitnya. Kematian terjadi karena asfiksia akibat spasmus otot-otot pernafasan. Cara mengobati tetanus adalah dengan melakukan pembersihan luka dan tempat sumber infeksi. Pasien diberi antibiotika dan antitoksin tetanus 100.000 IU dalam 2 bentuk yaitu intravena dan intramuskuler dan sebelumnya dilakukan skin tes terlebih dahulu. Selain itu perlu disiapkan obat antikonvulsi dan obat-obat penenang terlebih dahulu.
Penyakit tetanus dicegah dengan pemberian imunisasi TT (tetanus toksoid) bagi ibu hamil sebagai salah satu cara untuk menurunkan angka kejadian tetanus neonatorum.
Erisipelas Erisipelas disebabkan oleh Streptococcus haemoliticus yang berbahaya kepada wanita hamil karena mengakibatkan sepsis ibu, infeksi janin dan kematian janin. Erisipelas juga menyebabkan bahaya yang mengancam pada infeksi nifas dan sebagai pencegahannya, wanita yang terinfeksi harus diisolasi dan diobati dengan tirah baring dan pemberian antibiotika.
Skarlatina Penyakit ini disebabkan oleh Stretococcus haemolyticus dan jarang dijumpai pada orang dewasa dan wanita hamil. Jika seorang ibu terinfeksi pada saat kehamilan muda akan menyebabkan demam tinggi. Suhu tinggi menyebabkan peningkatan metabolisme pada janin dan bisa menyebabkan abortus.
Difteria Difteria tenggorokan jarang dijumpai pada wanita hamil tetapi apabila tidak diobati, 30% akan menyebabkan abortus dan partus prematurus. Penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan otot jantung sehingga mudah terjadi gagal jantung pada persalinan. Ibu yang terinfeksi difteria harus diisolasi, diberi antibiotika procaine penisilin G 2.000.000 IU dalam air selama 7-10 hari (atau eritromisin 40 mg/kg BB, 4 kali sehari) dan antitoksin difteria dalam dosis tinggi yaitu 10.000 sampai 100.000 IU, tergantung beratnya penyakit.
Lepra Penyakit lepra, atau lebih dikenali dalam masyarakat sebagai kusta, merupakan penyakit menular yang sering menginfeksi anak-anak yang mempunyai hubungan erat dengan penderitanya.
Oleh karena masa laten penyakit ini sangat panjang, gejala hanya akan terlihat jika terjadi penurunan imunitas seperti pada keadaan pubertas, kehamilan dan 6 bulan pertama setelah kelahiran. Karena hal itu, penderita lepra dianjurkan untuk tidak hamil dan jika diagnosis lepra dibuat setelah wanita itu hamil, yang harus diperhatikan adalah pencegahan infeksi terhadap bayi. Mycobacterium leprae dapat dijumpai dalam plasenta dan tali pusat, dan walaupun demikian infeksi kongenital lepra adalah sangat jarang. Duncan (1980) melaporkan bahwa bayi yang lahir dari ibu penderita lepra sering mengalami pertumbuhan janin terhambat dengan plasenta yang berukuran lebih kecil. Pada waktu pertumbuhannya juga anak itu akan mengalami keterlambatan. Pada ibu yang mengalami infeksi lepra, anaknya harus dipisahkan dari ibu sejak saat lahir sampai ibunya sembuh. Jika tidak, terdapat resiko sebesar 25% yang anaknya akan terinfeksi lepra juga. Pengobatan penyakit ini memerlukan waktu yang lama sampai beberapa tahun. Pengobatan dilakukan dengan obat-obat sulfa (diaminodietilsulfon) karena berdasarkan penelitian, diketahui ibu yang menderita lepra dan mendapat pengobatan sulfa, dapat menyusui bayinya seperti biasa tanpa ada resiko penularan melalui ASI.
INFEKSI PROTOZOA Malaria Malaria banyak terjadi di daerah endemis seperti di Indonesia timur seperti di Papua dan Sulawesi. Walaupun begitu, penduduk di daerah endemik ini memiliki kekebalan terhadap malaria yang tinggi. Sebaliknya di daerah yang tidak endemik mudah terjadi wabah.
Pengaruh kehamilan pada malaria Seorang wanita yang hamil, walaupun telah memiliki kekebalan terhadap malaria, bisa saja mendapat dampak akibat penyakit ini karena terjadinya penurunan imunitas karena kehamilannya. Jika di luar kehamilan, wanita-wanita ini tidak merasakan apa-apa saat parasitemia, tetapi pada saat
hamil, mereka akan merasakan demam yang tinggi dan menjadi lebih parah lagi dengan tuanya kehamilan sehingga dapat terjadi abortus. Malaria juga dapat memperburuk kondisi ibu sehingga mengakibatkan kematian ibu dan janin. Secara singkat, dampak malaria pada kehamilan adalah seperti berikut: 1. Terjadinya abortus pada trimester pertama karena pireksia dan abortus pada trimester kedua karena anemia berat. 2. Kematian janin intrauterin karena pireksia, anemia berat karena adanya parasit di dalam plasenta dan infeksi transplasental. 3. Dismaturitas janin karena insufisiensi plasenta akibat banyaknya parasit di dalam plasenta. 4. Partus prematurus karena pireksia atau karena kematian janin 5. Kematian neonatus akibat asfiksia intrapartum akibat banyaknya parasit di dalam plasenta atau anemia, karena prematuritas atau karena malaria kongenital.
Pada wanita hamil penderita malaria, plasenta itu dapat bekerja seperti limpa di mana ruangruang intervilusnya dipenuhi dengan makrofag dan parasit. Ini terjadi terutama pada malaria tertiana akibat infeksi Plasmodium falciparum dan dijumpai pada trimester kedua kehamilan. Hal ini akan menghambat pertumbuhan janin dan menganggu pasokan oksigen sehingga terjadi insufisiensi plasenta yang mengakibatkan kematian perinatal yang tinggi. Walaupun terdapat banyak parasit di dalam plasenta, infeksi transplasental jarang terjadi sehingga malaria kongenital sangat jarang didapatkan. Imunitas yang diperoleh oleh ibu-ibu di daerah endemis juga bisa menjadi faktor pelindung buat janinnya. Selain meningkatnya frekuensi dan bertambahnya berat serangan malaria pada ibu hamil, pengaruh buruk lain penyakit ini adalah anemia hemolitik. Proses hemolisis tidak hanya terjadi pada eritrosit yang diinvasi oleh parasit tetapi juga pada eritrosit yang tidak mengandungi parasit. Hal ini terjadi karena eritrosit yang mengandung parasit itu bersifat antigenik yang menyebabkan dibentuknya antibodi yang menyebabkan hemolisis intravaskuler. Hal ini terjadi terutama pada
malaria tertiana. Untuk mengimbangi hemolisis secara besar-besaran itu, sumsum tulang akan membuat lebih banyak eritrosit baru sehingga dibutuhkan lebih banyak asam folat sehingga terjadi defisiensi asam folat dengan akibat megaloblastosis dan anemia megaloblastik. Penyakit malaria diobati dengan obat antimalaria klorokuin, biasanya pada kehamilan 20-28 minggu. Pemberian asam folat juga harus ada untuk memperbaiki defisiensi dan untuk hemopoiesis yang meningkat. Jika anemia tidak membaik, diberikan transfusi darah untuk mempertahankan kadar Hb pada tingkat yang cukup aman. Pada pasien yang harus ditransfusi diberikan juga kortikosteroid untuk mencegah hemolisis. Pada saat persalinan, harus diperhatikan terjadinya dekompensasio kordis terutama pada ibu yang menderita anemia berat. Ini terjadi karena pertambahan aliran darah yang banyak secara tibatiba dan jantung ibu tidak mampu memompanya sehingga terjadi dekompensasio kordis. Anemia hemolitik karena malaria sering kambuh pada kehamilan berikutnya tetapi bisa dicegah dengan pemberian profilaksis dengan obat anti malaria sejak trimester pertama sehingga sampai 6 minggu setelah persalinan. Profilaksis juag diberi kepada ibu yang berpindah dari daerah non endemik ke daerah endemik. Profilaksis diberi dengan 600mg klorokuin. Pada bayinya juga diberi profilaksis 6,25 mg klorokuin setiap minggu dalam 6 bulan pertama.
Toksoplasmosis Toksoplasmosis disebabkan oleh protozoa Toksoplasma gondii yang biasanya didapatkan dari hewan terutama dari tinja kucing. Manusia bisa terinfeksi melalui makanan yang terkontaminasi kistanya, dari transfusi darah, transplantasi organ atau melalui tangan yang terkontaminasi. Pada orang dewasa, penyakit ini tidak menunjukkan gejala yang jelas, hanya kadang-kadang ditemukan pembesaran kelenjar getah bening yang nyeri. Gejala-gejala berat adalah pneumonia, polimiositis, miokarditis dan limfangitis. Beratnya gejala klinik ditentukan oleh besarnya inoculum,
status imunitas penderita dan juga virulensi dari setiap strain toksoplasma. Pada ibu hamil yang terinfeksi akan mula-mula terjadi parasitemia dan infeksi pada janin dimulai dengan masuknya parasit tersebut ke dalam plasenta sehingga terjadi plasentitis yang terbukti dengan adanya gambaran plasenta dengan gambaran inflamasi menahun pada desidua kapsularis dan reaksi fokal pada villi. Menurut Sayogo (1978), dari 288 wanita hamil di RSCM, Jakarta, 14,25% positif terhadap toksoplasms. Dari penelitian selanjutnya, pada ibu dengan toksoplasmosis, 4 orang mengalami persalinan prematur dan 1 kasus kelainan kongenital. Selain itu, jika seorang wanita yang telah memasuki masa subur terinfeksi toksoplasmosis, wanita itu mungkin mengalami gangguan imunitas yang menyebabkan gangguan infertilitas karena parasit menyerang setiap sel berinti termasuk sel gamet. Hal ini dibuktikan oleh penelitian Jacoeb (1990) yang menyatakan pada wanita dengan infertilitas, terdapat titer IgG toksoplasma yang tinggi. Pada janin yang ibunya terinfeksi toksoplasma bisa terjadi abortus, kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, partus prematurus, dan kematian neonatal. Jika bayinya hidup akan mengalami kecacatan bawaan seperti hidrosefalus, mikrosefalus, meningoensefalomeilitis dengan perkapuran di otak, korioretinitis, iridosiklisis, atrofi nervus optikus, iritis, nistagmus, dan lain-lain. Anak itu juga di saat pertumbuhannya mudah terjadi kejang dan retardasi mental. Toksoplasmosis kongenital merupakan sindroma TORCH yang paling berat. Diagnosis toksoplasmosis sangat sulit dibuat karena tidak disertai gejala penyakit dan kecurigaan hanya timbul jika ditemui kelainan seperti yang disebutkan di atas. Pengobatan pula dengan diberi pirimetamin oram 25mg/hari dengan sulfadiazin oral 1g/hari selama 28 hari disertai asam folat 6g IM atau oral 3kali/minggu. Selama pengobatan dilakukan pemeriksaan darah tepi 2 kali/minggu. Pemberian pirimetamin tidak bisa pada kehamilan trimester pertama dan sulfadiazin tidak bisa diberikan pada kehamilan aterm. Selain itu, ibu juga dianjurkan untuk USG untuk mengetahui kondisi janin dan setelah bayinya lahir, tetap memberikan ASI seperti biasa karena toksoplasma tidak ditularkan via ASI.
PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL Sifilis Infeksi sifilis, atau dikenali dalam masyarakat sebagai lues, disebabkan oleh Treponema pallidum. Jika seorang ibu memiliki sifilis, ia bisa menularkan kepada janinnya dan sifilis kongenital merupakan infeksi sifilis yang terberat dengan gejala klinisnya berupa janin dan plasenta yang tampak hidropik, pemfigus sifilitikus, deskuamasi telapak kaki dan tangan, serta rhagade di sekitar mulut. Selain itu, sifilis bisa menyebabkan kematian janin, partus immaturus, dan partus prematurus. Pada orang yang terinfeksi, pada infeksi primernya akan timbul chancre, tergantung besarnya inokulum serta imunitas penderita. Dalam banyak kasus sering tidak ada gejala sehingga kelahiran mati dan lahirnya bayi dengan sifilis kongenital sering merupakan petunjuk pertama ke arah diagnosis sifilis pada ibu. Cara mendiagnosis penyakit ini adalah dengan melakukan anamnesia tentang adanya kontak seksual dengan penderita sifilis. Selain itu, bisa dilakukan swab pada lesi dengan direct flourescent antibody test dan ini menjadi hal yang rutin dilakuka pada skrining antenatal saat kunjungan pertama. Pemeriksaan ini harus diulang pada trimester terakhir dan pada persalinan. Pemeriksaan serologik memakan waktu yang lama yaitu selama 4-6 minggu setelah infeksi. Semua pasien sifilis harus dikonsultasi untuk resiko kemungkinan menderita AIDS sehingga diperlukan juga pemeriksaan antibodi HIV. Pengobatan sifilis harus segera setelah diagnosis ditegakkan karena pengobatan yang lebih dini adalah lebih baik buat janin. Obat yang diberi adalah penisilin dan jika pasien alergi terhadap penisilin, diberi secara disentisasi. Eritromisin tidak dianjurkan karena tidak bisa mengobati infeksi pada janin. Penisilin yang dipakai adalah benzathine penisilin G dengan dosis 2,4 juta satuan IM sekali suntik. Untuk sifilis kronis, dosis yang dibutuhkan adalah 7,2 juta satuan dibagi dalam 3 dosis dengan masing-masing 2,4 juta satuan IM perminggu selama 3 minggu.
Pada neonatus, diberi aqueous crystalline penicillin G 100.000-150.000 satuan/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita sifilis tetap diberikan ASI seperti biasa karena Treponema tidak bisa melewati ASI tetapi pemberian ASI dihindarkan pada ibu yang mempunyai lesi pada kulit.
Gonorea Penyakit ini disebabkan oleh Neisseria gonorrhea dan meningkatnya kasus gonorea pada kehamilan setara dengan peningkatan kejadian ketuban pecah dalam kehamilan, korioamniositis dan sepsis neonatus. Gonorea pada kehamilan dijumpai dalam bentuk kronis dan sampai 80% kasus tidak terdiagnosis karena tidak adanya gejala klinis yang dikeluhkan oleh penderita. Diagnosis sering dibuat setelah bayi lahir dengan oftalmia neonatorum. Jika seorang wanita hamil terinfeksi gonorea setelah 4 minggu kehamilannya, akan terjadi penjalaran dari genitalia eksterna ke interna sehingga terjadi endometritis, endosalpingitis, pelvioperitonitis pasca abortus dan pasca nifas. Selain itu, sering juga ditemukan kemandulan dengan satu anak (one child sterility) pada penderita atau bekas penderita gonorea. Diagnosis gonorea akut pada kehamilan ditegakkan dengan adanya gejala klinik seperti disuria, uretritis, servisitis, fluor albus berupa nanah encer yang berwarna kekuningan atau kuninghijau dan kadang-kadang dijumpai bartholinitis akut atau vulvokolpitis. Pada pemeriksaan laboratorium lendir uretra dan kanalis servikalis yang dipulas dengan biru metilen ditemukan banyak sel nanah dan ditemukan banyak diplokokus intra dan esktra seluler. Apabila hasil dari pemeriksaan ini meragukan, dilakukan pembiakan. Pada penyakit gonorea yang kronis harus dilakukan pemeriksaan pembiakan saja karena pemeriksaan apus tidak memberi arti apa-apa. Selain penderita, suaminya juga harus diperiksa dan dilarang koitus sebelum pasien benar-benar sembuh. Pada persalinan, bisa terjadi infeksi pada jalan lahir sehingga menyebabkan konjungtivitis gonoroika neonatorum (blenorrhea noenatorum) ketika mata bayi tersentuh dengan bagian-bagian yang mengandungi gonokokkus.
Pengobatan penyakit ini adalah dengan antibiotika penisilin G dalam larutan sebanyak 4,8 juta IU, di kanan dan kiri secara setengah-setengah. Terdapat juga penelitian dari Johnson dan rekan (1970) yang menganjurkan pemberian ampisilin dosis tunggal sebanyak 3,5 gram. Jika penderita alergi penisilin, diberi eritromisin 0,5 gram 4 kali sehari selama 5-10 hari atau suntikan kanamisin dosis tunggal (1 gram di kanan dan 1 gram di kiri). Pilihan obat lainnya adalah ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal dan pada setiap pengobatan perlu dipertimbangkan adanya ko-infeksi gonorea dengan sifilis dan chlamydia. Selain itu, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium setiap 3 hari setelah pengobatan selesai. Jika kambuh, penderita diobati lagi dengan dosis dua kali lipat. Untuk mencegah kemungkinan blenorrhea neonatorum, semua janin yang lahir diberi salep mata eritromisin atay kloromisetin. Pemberian ASI juga harus dianjurkan karena penyakit ini tidak dapat ditularkan melalui ASI.
Chlamydia trachomatis Prevalensi penyakit infeksi chlamydia semakin lama semakin meningkat yaitu sebanyak 2 – 37% dari seluruh wanita hamil. Penyakit ini disebabkan oleh Chlamydia trachomatis yang menjalar dari saluran urogenital yang dimulai dari serviks atau uretra ke atas sehingga menyebabkan terjadinya bartholinitis, endoservisitis, sindroma uretra akut, endometritis, salpingitis yang akhirnya dapat menyebabkan infertilitas. Salpingitis akut juga dapat menyebabkan perihepatitis akut di mana terjadi proses inflamasi dan fibrinasi permukaan anterior hepar serta peritoneum di sekitarnya sehingga menimbulkan perlekatan hepar dan diafragma. Keadaan tersebut dikenal sebagai sindroma Fitz-Hugh-Curtis. Pada ibu-ibu yang terinfeksi chlamydia bisa terjadi abortus, kematian janin, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini serta endometritis postabortum maupun postpartum. Bayi yang lahir per vaginam dari ibu yang terinfeksi chlamydia, 20-50% dapat mengalami
konjugtivitis inklusi dalam 2 minggu pertama kehidupannya. Pneumonia dapat terjadi paa usia 3-4 bulan dengan prevalensi 10-20%. Selain itu, dapat juga terjadi otitis media, obstruksi nasal, dan bronkiolitis. Resiko infeksi perinatal dapat dikurangkan dengan dilakukan operasi seksio sesarea, dengan syarat belum pecah ketuban sebelumnya. Diagnosis infeksi Chlamydia dapat ditegakkan dengan adanya sekret mukopurulen dari ostium uteri eksternum atau apusan serviks pada biakan ditemukan mikroorganisme ini. Selain itu dilakukan pemeriksaan sitologi yang memperlihatkan adanya badan inklusi intrasel, dan pada pemeriksaan serologik didapatkan adanya kenaikan titer antibodi. Pengobatan infeksi chlamydia pada kehamilan perlu memperhatikan tentang adanya infeksi campuran dengan gonorea. Pengobatan dilakukan dengan eritromisin 500 mg secara oral 4 kali/hari selama 7 hari atau eritromisin 250 mg secara oral 4 kali/hari selama 14 hari. Jika pasien mempunyai intoleransi terhadap eritromisin dapat diberi amoksisilin 500 mg 3 kali/hari secara oral selama 7 hari. Pencegahan terhadap ophtalmia neonatorum perlu dilakukan dengan memberikan salep mata eritromisin 0,5 atau tetrasiklin 1% segera setelah bayi lahir sampai 1 jam postpartum. Pemberian ASI juga tetap diteruskan karena Chlamydia trachomatis tidak dapat melewati ASI.
Herpes simpleks Infeksi virus hominis pada orang dewasa biasanya ringan tetapi dapat menyebabkan kematian janin. Pada bayi dapat ditemukan gelembung-gelembung di kulit pada seluruh tubuh atau pada konjungtiva dan selaput lendir mulut. Kematian bayi juga dapat disebabkan oleh ensefalitis herpes virus. Virus herpes tipe II dapat menyebabkan herpes genitalis dengan adanya gelembunggelembung berisi cairan di vulva, vagina dan serviks. Penyakit ini dikenali dengan nama herpes simpleks. Penyakit ini juga dihubungkan dengan kemungkinan adanya infeksi HIV. Penularan dari ibu ke anak dapat terjadi karena hematogen melalui plasenta, akibat
penjalaran dari vagina, ke janin apabila ketuban pecah atau melalui kontak langsung saat bayi lahir. Cara melakukan diagnosis tidak sulit karena pada alat kelamin penderita akan terlihat gelembunggelembung. Selain itu, ditemukan benda-benda inklusi intranuklear yang khas di dalam epitel vulva, vagina atau serviks yang akan memberikan hasil positif setelah dipulas dengan Papanicolaou. Selain itu bisa dilakukan pemeriksaan serologik. Herpes genitalis merupakan infeksi virus yang bersifat kronis dan rekuren sehingga dikatakan sulit diobati. Pengobatan penyakit ini adalah dengan diberikan antivirus Acyclovir dan pemberian obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri di daerah vulva. Pemberian Acyclovir tidak dianjurkan pada waktu hamil kecuali jika mengancam nyawa ibu seperti adanya ensefalitis, pneumonitis atau hepatitis dan diberikan secara intravena. Jika seorang ibu itu menunjukkan gejala aku pada genitalia, persalinan dilanjutkan dengan seksio sesarea karena jika persalinan berlangsung secara per vaginam, 50% bayinya akan mengalami infeksi. Setelah persalinan, ibu yang menderita herpes aktif harus diisolasi dan apabila mau menyusui, ibu harus membersihkan diri, mencuci tangan dan mengganti bajunya terlebih dahulu.
HIV/AIDS Jumlah penduduk dunia yang menderita HIV/AIDS semakin lama semakin banyak, terutama di kalangan wanita. Penderita AIDS anak-anak 80% daripadanya mendapat infeksi dari ibunya. Menurut laporan Centre for Disease Control (CDC) di Amerika, seroprevalensi HIV pada ibu prenatal adalah sebanyak 0,0 – 1,7 %, pada ibu di saat persalinan sebanyak 0,4-2,3% dan 9,4 – 29,6% pada ibu hamil pemakai narkotika intravena. Transmisi vertikal dari ibu ke janinnya sering terjadi dan ada penelitian di Amerika Serikat yang menunjukkan resiko transmisi perinatal pada ibu hamil adalah sebanyak 20-40%. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan dalam proses persalinan atau melalui ASI. Walaupun demikian, WHO menganjurkan ibu yang HIV positif tetap menyusui bayinya karena mengingat manfaat ASI yang besar dibandingkan dengan resiko penularan HIV.
Pada setiap ibu hamil sebaiknya dilakukan langkah-langkah pelaksanaan seperti berikut seperti: 1. Identifikasi resiko tinggi HIV/AIDS yaitu pada pemakai narkotika intravena, pasangan seksualnya, golongan biseksual dengan HIV positif, penderita penyakit hubungan seksual lainnya dan pada pekerjaan tuna susila. 2. Melakukan pemeriksaan darah terhadap HIV 3. Diberi edukasi 4. Konseling 5. Pencegahan sumber infeksi
Setelah terdiagnosis adanya AIDS, perlu dilakukan pemeriksaan apakah ada penyakit hubungan seksual lainnya seperti gonorea, chlamydia, hepatitis, herpes, atau infeksi TORCH. Gejala klinis pada penderita AIDS di stadium awal biasanya tidak spesifik. Pasien cuma menunjukkan gejala malaise, anoreksia, berat badan menurun atau mungkin menderita kandidiasis oral atau vaginal. Kematian ibu hamil yang HIV positif kebanyakannya disebabkan oleh penyakit opportunistik seperti Pneumocystis carinii pneumonia. CDC telah menetapkan sistem klasifikasi pasien HIV berdasarkan kondisi kliniknya. Grup I : Infeksi akut Grup II : Infeksi asimptomatik Grup III : Limfadenopati persisten generalisata Grup IV : Penyakit lain Subgrup A: Penyakit konstitutional Subgrup B: Penyakit neurologik Subgrup C: Penyakit infeksi sekunder Kelompok ini terbagi lagi dalam kategori C-1 dan C-2 tergantung jenis infeksi sekundernya.
Subgrup D: kanker sekunder Subgrup E: kondisi lainnya
Sampai saat ini belum ada pengobatan AIDS yang memuaskan. Pemberian AZT (Zidovudine) dapat memperlambat kematian dan menurunkan frekuensi serta beratnya infeksi opportunistik. Pengobatan infeksi HIV dan penyakit opportunistiknya dalam kehamilan merupakan masalah, karena banyak obat yang belum diketahui dampak buruknya terhadap kehamilan. Dengan demikian, pencegahan menjadi sangat penting peranannya yaitu mengedukasi pasien tentang hubungan seksual yang sehat, menggunakan alat kontrasepsi dan mengadakan tes terhadap HIV sebelum kehamilan. Dalam persalinan, seksio sesarea bukan merupakan indikasi untuk menurunkan resiko infeksi pada bayi yang dilahirkan. Penularan kepada penolong persalinan dapat terjadi dengan rate 0-1% per tahun exposure. Oleh karena itu dianjurkan untuk melaksanakan upaya pencegahan terhadap penularan infeksi bagi petugas kamar bersalin seperti berikut: 1. Gunakan gaun, sarung tangan, dan masker yang kedap air dalam menolong persalinan. 2. Gunakan sarung tangan saat menolong bayi. 3. Cucilah tangan setiap selesai menolong penderita AIDS. 4. Gunakan pelindung mata. 5. Peganglah plasenta dengan sarung tangan dan beri label sebagai barang infeksius. 6. Jangan menggunakan penghisap lendir bayi melalui mulut. 7. Bila curiga adanya kontaminasi, lakukan konseling dan periksa antibodi terhadap HIV serta dapatkan AZT sebagai profilaksis.
Perawatan pasca persalinan perlu memperhatikan kemungkinan penularan melalui pembalut wanita, lokhia, luka episiotomi atau pun luka seksio sesarea. Bayi pula harus ditangani oleh dokter anak yang khusus menangani kasus ini, tetapi perawatan ibu dan anak tidak perlu dipisah. Pada bayi
jangan dilakukan tindakan yang mengakibatkan luka, seperti sirkumsisi. Perawatan tali pusat harus dijalankan dengan cermat dan hati-hati supaya darah tidak terkena penolong. Imunisasi bayi yang menggunakan virus hidup sebaiknya ditunda sampai bayi diyakini tidak terinfeksi HIV. Antibodi yang didapatkan pasif dari ibu dapat bertahan sampai 15 bulan jadi diperlukan pemeriksaan ualng berkala untuk menentukan apakah kondisi bayi semakin membaik atau memburuk. Infeksi pada bayi mengambil waktu yang lama untuk tampak, dan akan kelihatan pada usia 12-18 bulan.
Bacterial vaginosis Penyakit ini dahulunya dikenal sebagai vaginitis nonspesifik atau vaginitis yang disebabkan oleh Haemophillus atau Gardnella vaginalis. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan 3 dari 4 gejala berikut: sekret vagina homogen, pH lebih dari 4,5, tes bau amin positif, atau dijumpainya clue cells pada sediaan basah. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan pewarnaan Gram karena biasanya infeksinya asimptomatik. Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa penyakit ini merupakan faktor penyebab pecahnya selaput ketuban pada kehamilan dan persalinan prematur. Pengobatan terhadap infeksi ini di luar kehamilan adalah dengan metronidazole tetapi karena obat ini kontraindikasi pada kehamilan trimester pertama dan belum diketahui dampaknya pada kehamilan yang lebih lanjut, maka sebaiknya obat ini tidak diberi dalam kehamilan. Sebagai penggantinya dapat diberi clindamycin 300 mg secara oral 2 kali/hari selama 7 hari.
Kondiloma akuminata Seperti diketahui, penyakit yang disebabkan oleh Human papilomavirus (HPV) sering dikaitkan dengan displasia dan karsinoma dan karena itu, harus sering dilakukan pengawasan secara berkala. Jika kondiloma terlalu besar sehingga menghalangi jalan lahir atau pada persalinan per vaginam dikhuatirkan terjadi perdarahan hebat, maka dilakukan operasi seksio sesarea. Oleh karena
itu jika ditemukan kondiloma dalam kehamilan, sebaiknya dilakukan ablasi dengan cara kauterisasi, krio ataupun dengan terapi laser.
Kandidiasis Ibu yang menderita kandidiasis sering melahirkan bayi yang menderita kandidiasis di daerah orofaring. Oleh karena itu pengobatan terhadap kandida di jalan lahir perlu dilakukan sebelum persalinan berlangsung. Biasanya pemberian antifungal secara topikal sudah bisa mengatasi masalah ini.
Trikomonas vaginalis Ibu yang terinfeksi bisa menularkan trikomonas ke bayinya, dan bayi yang terinfeksi akan menunjukkan gejala sekret vagina berlebihan (pada bayi perempuan), piuria dan bayi rewel. Penyakit ini diobati dengan pemberian metronidazole pada trimester kedua atau ketiga dengan dosis tunggal sebanyak 2 gram.
BAB III
KESIMPULAN Ibu hamil lebih rentan mengalami infeksi yang bisa mempengaruhi kehamilan dan bayi yang dikandung. Umumnya ibu hamil tidak mengetahui ketika ia memiliki infeksi karena gejala yang munul bersifat asimtomatik padahal pengobatan yang tertunda bisa berbahaya bagi kesehatan ibu dan juga bayi yang dikandung.Untuk itu ketahui cara menghindari infeksi selama kehamilan dengan memberi edukasi kepada ibu hamil untuk melakukan beberapa hal seperti menjaga kebersihan seperti rajin mencuci tangan, menjaga kebersihan kuku serta selalu mengeringkan tangan, menjaga makanan yang dikonsumsi, usahakan untuk mengonsumsi makanan yang matang dan hindari makanan mentah atau setengah matang karena berpotensi menyebabkan infeksi seperti toksoplasma. Selain itu, lingkungan dipastikan agar tetap bersih sehingga terhindar dari penyakit menular seperti demam berdarah, cacar atau malaria. Ibu hamil juga perlu menjaga kebersihan daerah vagina terutama setelah buang air kecil agar terhindar dari infeksi seksual seperti chlamydia, dan melakukan imunisasi secara teratur sebelum merencanakan kehamilan sehingga tubuh sudah memiliki antibodi tersendiri.
Daftar Pustaka
1. Wiknjosastro, H et al. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono,Bagian Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 2. Sastrawinata, S., Martaadisoebrata D., Wirakusumah F., Obstetrik Patologi Edisi 2. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Jakarta: EGC, 2004. 3. Cunningham F, et al. William's Obstetrics 23rd edition. United States of America: McGraw Hill Professional; 2009. 4. Gülmezoglu AM, Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews;2011 5. Blencowe H, Cousens S, Kamb M, et al. Detection and Treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal mortality. United Kingdom: BMC Public Health;2011 6. McCarthy F, Giles M, Rowlands S, et al. Antenatal interventions for preventing the transmission of cytomegalovirus (CMV) from the mother to fetus during pregnancy and adverse outcomes in the congenitally infected infant. Ireland: Anu Research Centre, Department of Obstetrics and Gynaecology, University College Cork, Cork University Maternity Hospital, Cork, Ireland; 2011. 7.Chango A, Abdennebi-Najar L. Folate metabolism pathway and Plasmodium falciparum malaria infection in pregnancy. France: Department of Nutritional Sciences and Health, EGEAL Unit, Institut Polytechnique Lasalle Beauvais, Beauvais, France; 2011
