REFERAT HEPATITIS B PADA ANAK Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soe!ono
Disusun oleh " MAR#ARETH SI$AEN %%&'&&%%() Pem*im*ing " $etkol +KM r, Roei D!atmiko- Sp,A,
KEPANITERAAN K$INIK BA#IAN I$M. KESEHATAN ANAK FAK.$TAS KED/KTERAN .NI0ERSITAS PEMBAN#.NAN NASI/NA$ 10ETERAN2 3AKARTA &'%4
$EMBAR PEN#ESAHAN
REFERAT HEPATITIS B PADA ANAK
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soe!ono
Disusun oleh " MAR#ARETH SI$AEN %%&'&&%%()
Telah disetujui dan disahkan oleh : Dokter pembimbing,
Letkol CKM dr. Roedi Djatmiko, Sp.A.
KATA PEN#ANTAR
uji uji s!ukur s!ukur senant senantias iasaa penulis penulis panjat panjatkan kan kehadir kehadirat at Tuhan "M#, "M#, berkat berkat karuni karunia$% a$%!a !a penuli penuliss dapat dapat men!el men!elesai esaikan kan pembuat pembuatan an Re&era Re&eratt !ang berjud berjudul ul '(#AT)T)S * ADA A%AK+ !ang merupakan salah satu s!arat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik endidikan ro&esi Dokter di *agian )lmu Kesehatan Anak RST. RST. Tingkat )) -../ dr. Soedjono Magelang
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soe!ono
Disusun oleh " MAR#ARETH SI$AEN %%&'&&%%()
Telah disetujui dan disahkan oleh : Dokter pembimbing,
Letkol CKM dr. Roedi Djatmiko, Sp.A.
KATA PEN#ANTAR
uji uji s!ukur s!ukur senant senantias iasaa penulis penulis panjat panjatkan kan kehadir kehadirat at Tuhan "M#, "M#, berkat berkat karuni karunia$% a$%!a !a penuli penuliss dapat dapat men!el men!elesai esaikan kan pembuat pembuatan an Re&era Re&eratt !ang berjud berjudul ul '(#AT)T)S * ADA A%AK+ !ang merupakan salah satu s!arat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik endidikan ro&esi Dokter di *agian )lmu Kesehatan Anak RST. RST. Tingkat )) -../ dr. Soedjono Magelang
Dalam Dalam men!el men!elesa esaika ikan n tugas tugas ini penuli penuliss mengu0a mengu0apka pkan n rasa rasa terima terima kasih kasih kepada Letkol CKM dr. Roedi Djatmiko,SpA Djatmiko,SpA selaku dokter pembimbing pembimbing dalam pembuatan laporan ini dan teman$teman Co$Ass !ang telah membantu dalam men!elesaikan laporan ini. enulis enulis men!adari men!adari bah1a dalam pen!usunan pen!usunan laporan laporan ini ban!ak terdapat terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharap kritik dan saran dari pemba0a. Semoga laporan ini dapat berman&aat berman&aat bagi teman$teman teman$teman pada khususn!a dan semu semuaa pihak pihak !ang !ang berkep berkepen enti ting ngan an bagi bagi penge pengemb mban anga gan n ilmu ilmu kedok kedokte tera ran n pada pada umumn!a. Amin.
Magelang, April 2/-
enulis
BAB I PENDAH.$.AN
%,% $atar Belakang
(epatitis 3irus adalah in&eksi 3irus sistemik pada hepar dimana terdapatn!a nekrosis dan in&lamasi sel hepar !ang memberikan gambaran klinis, biokimia1i, imunoserologi, dan mor&ologi !ang khas. Salah satu pen!ebab hepatitis adalah 3irus (epatitis *./ )n&eksi 3irus hepatitis * 45(*6 merupakan masalah kesehatan uni3ersal !ang dapat men!ebabkan hepatitis akut, &ulminan, kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoselular 4K(S6.2,7,-,,8 #nam juta penduduk 9S terin&eksi 3irus (epatitis *, dengan 7. kasus baru per tahun, dimana insiden tertinggi pada usia de1asa !aitu umur 2$7 tahun./ Sedangkan jumlah kasus baru pada anak tiap tahunn!a han!a bisa diperkirakan lebih rendah karena keban!akan in&eksi pada anak tidak bergejala. Meskipun pada anak in&eksi ini kurang dari /;, namun jumlah ini merupakan 2$7; dari seluruh kasus pen!akit kronik pada anak. /,8 Angka pre3alensi di )ndonesia berkisar antara $2; !ang termasuk negara dengan endemisitas sedang hingga tinggi. re3alensi diantara 1anita hamil berkaisar antara 7$<; dengan potensi penularan perinatal !ang tinggi dari ibu penderita hepatitis * kepada ba!in!a.- Supar!atmo melaporkan pada tahun /7 pre3alensi (*sAg dan (*eAg pada <= 1anita hamil dengan hasil sebagai berikut: (bsAg positi& 7,8 ; dan dari (*eAg positi& -,= ;.-,= )n&eksi (*5 !ang terjadi pada masa ba!i dan anak umumn!a tidak memberikan gejala klinis 4asimptomatik6 sehingga dapat dimengerti bila angka laporan mengenai jumlah penderita jauh di ba1ah angka !ang sebenarn!a. -,8 ada
ba!i dan anak terdapat masalah hepatitis * !ang serius karena risiko untuk terjadin!a in&eksi hepatitis * kronis berbanding terbalik dengan usia saat terjadin!a in&eksi. /,7,Data$data menunjukkan bah1a ba!i !ang terin&eksi (*5 sebelum usia satu tahun mempun!ai risiko kronisitas sampai ;, sedangkan bila in&eksi (*5 terjadi pada usia antara 2$ tahun, risikon!a menurun menjadi ;, bahkan bila in&eksi terjadi pada anak usia di atas lima tahun han!a berisiko $/ ; untuk terjadin!a kronisitas./,Risiko timbuln!a in&eksi (*5 pada anak adalah transmisi ibu$anak, !aitu eksposur perinatal dengan ibu !ang memiliki (bsAg positi&. Risiko transmisi akan lebih besar jika ibu juga (*eAg positi&> =$ ; menjadi kronis jika tidak diobati. /,Tinggin!a angka pre3alensi hepatitis * di )ndonesia terkait dengan terjadin!a in&eksi (*5 pada periode perinatal. engobatan in&eksi 3irus hepatitis * sampai saat ini belum memuaskan. ?leh sebab itu diperlukan usaha untuk memutuskan mata rantai penularan sedini mungkin.-,<,,/
1.2 Batasan Masalah
Re&erat ini membahas tentang patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan hepatitis * pada anak. 1.3 Tujuan Penulisan
Re&erat ini bertujuan menambah pengetahuan dan pemahaman tentang patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan hepatitis * pada anak.
1.4 Metode Penulisan
Metode !ang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada beberapa literatur.
BAB II TIN3A.AN P.STAKA
2.1 Definisi
(epatitis adalah suatu proses peradangan di&us dimana hati sebagai organ target utama dimana lesi hepatik !ang utama terjadi berupa nekrosis hepatosit dan in&iltrasi mononuklear sel pada panlobular hepar. Klasi&ikasi hepatitis adalah berdasarkan://
pen!ebab, terbagi atas hepatitis oleh 3irus, hepatitis oleh bakteri, hepatitis oleh obat$obatan.
perjalanan pen!akitn!a, terbagi atas hepatitis akut, hepatitis kronik (epatitis 3irus adalah in&eksi 3irus sistemik pada hepar dimana terdapatn!a
nekrosis dan in&lamasi sel hepar !ang memberikan gambaran klinis, biokimia1i, imunoserologi, dan mor&ologi !ang khas !ang disebabkan oleh sedikitn!a 8 jenis 3irus. /,2 (epatitis 3irus * adalah hepatitis 3irus !ang disebabkan oleh 3irus (epatitis *, !ang terdiri dari:/,2
(epatitis 3irus * akut.
(epatitis 3irus * kronik: !aitu apabila selama lebih dari 8 bulan gejala klinis dan kelainan biokimia1i masih menetap. Se0ara histopatologik, dibagi atas hepatitis kronik persisten !ang se0ara histologik menunjukkan in&iltrasi leukosit di daerah portal dengan bentuk lobus !ang masih utuh tanpa dijumpai jaringan &ibrotik, dan hepatitis kronik akti& dengan 0iri adan!a in&iltrasi !ang menjalar ke periportal, terdapatn!a piece meal necrosis dan nekrosis antara 2 lobus 4 bridges necrosis 6 dengan atau tanpa disertai jaringan &ibrotik.
2.2 Epidemiologi
(epatitis * merupakan pen!akit endemis di seluruh dunia tetapi distribusi karier 3irus hepatitis * sangat ber3ariasi dari satu negara ke negara lainn!a. Terdapat
lebih dari setengah populasi pernah terin&eksi oleh 3irus (epatitis * di area dengan pre3alensi tinggi, dan lebih dari <; populasi merupakan penderita kronik. Keadaan ini merupakan in&eksi 5(* pada usia dini.Daerah dengan pre3alensi tertinggi in&eksi (5* di dunia adalah Sub Sahara A&rika, China, beberapa daerah Timur Tengah, *asin ama@on, dan pulau asi&ik. opulasi #skimo di Alaska, 9nited States memiliki angka pre3alensi tertinggi. #nam juta penduduk 9S terin&eksi, dengan 7. kasus baru per tahun, dimana insiden tertinggi pada usia de1asa !aitu umur 2$7 tahun./2 Sedangkan jumlah kasus baru pada anak tiap tahunn!a han!a bisa diperkirakan lebih rendah karena keban!akan in&eksi pada anak tidak bergejala.7,- Meskipun pada anak in&eksi ini kurang dari /;, namun jumlah ini merupakan 2$7; dari seluruh kasus pen!akit kronik pada anak./,8 Angka pre3alensi di )ndonesia berkisar antara $2;. re3alensi diantara 1anita hamil berkisar antara 7$<;.- Distribusi umur pasien hepatitis * !ang dira1at di *agian )KA K9)B RSCM sejak uli /2$April 2 didapatkan 2< pasien hepatitis * kronis, terdiri dari / laki$laki dan perempuan. 9mur pasien berkisar antara -7 hari sampai dengan /- tahun. Tabel 2.1. Distribusi umur pasien hepas B yang dirawat di Bagian IKA FKUI/!"#
9mur
umlah pasien
/$/2 bulan
=
/$ tahun
8$/ tahun
=
/ tahun
2.3 Etiologi &,5,% 0irologi
5irus (epatitis * 45(*6 merupakan 3irus D%A !ang temasuk kelas (epadna dengan ukuran -2 nm. 5irus ini sampai sekarang belum dapat dibiakkan dalam jaringan. 5irus !ang utuh disebut partikel DA%# !ang terdiri dari lapisan luar 4(*sAg6 dan inti atau Core 4(*0Ag6. Di dalam inti selain (*0Ag terdapat juga genom 5(* !ang terdiri dari /2 rantai D%A. /,2,/2
Eambar 2./. Struktur 3irus (epatitis * &,5,& Transmisi
Transmisi utama 5(* terjadi melalui jalur parenteral. ola transmisi !ang ban!ak berperan di Asia dengan tingkat endemisitas 5(* !ang tinggi adalah transmisi perinatal dan transmisi karena kontak erat antar anggota keluarga.-, /7 &,5,&,% Transmisi perinatal 67ertikal8
Transmisi dari ibu 43ertikal6 ke ba!i dapat terjadi pada saat intra uterin 4pranatal6, saat lahir 4intranatal6, dan setelah lahir 4pas0a natal6. 9mumn!a transmisi perinatal
di!akini
terjadi
melalui
kontak
dengan
0airan
tubuh
ibu
!ang
terkontaminasi.5(* saat kelahiran. )n&eksi intra uterin lebih jarang terjadi 4sekitar 2,- ; dari seluruh kejadian transmisi perinatal6. )n&eksi ini diduga karena adan!a de&ek plasenta sehingga barier plasenta !ang seharusn!a dapat men0egah (*sAg masuk ke darah janin tidak dapat ber&ungsi dengan baik. /,2,-,/2 aktor risiko !ang paling penting untuk mendapat in&eksi hepatitis * pada anak adalah pemajanan perinatal terhadap ibu positi& (*sAg. (*sAg terjadi pada saat terjadin!a replikasi 3irus sehingga dapat dipakai sebagai ukuran tinggi da!a tularn!a./2 ika han!a (*sAg saja !ang terdeteksi, maka kemungkinan transmisin!a berkisar antara 22$8= ;. Risiko penularan adalah paling besar jika ibu juga (*eAg positi&, =$ ; dari ba!in!a menjadi terin&eksi se0ara kronis jika tidak diobati./,2,-,/2 )bu hamil !ang menderita hepatitis * akut pada trimester pertama dan kedua umumn!a membaik dan tidak mentransmisikann!a pada ba!i !ang dilahirkann!a, tetapi bila hepatitis akut tersebut terjadi pada trimester ketiga dengan titer 5(* !ang tinggi dapat terjadi transmisi 5(* pada ba!in!a. /2,/7,/-,/
&,5,&,& Transmisi hori9ontal
Transmisi hori@ontal dapat terjadi melalui kontak erat antar anggota keluarga. ola transmisi ini juga penting di daerah endemisitas tinggi seperti )ndonesia. ada penelitian terhadap anak pengungsi di Asia Tenggara !ang dilahirkan di Amerika Serikat didapatkan bah1a / dari 228 48,8 ; 6 anak !ang ibun!a tidak terin&eksi 5(*, tern!ata mengalami in&eksi 5(*. Selanjutn!a disebutkan bah1a risiko seorang anak terkena in&eksi 5(* -,8 kali lebih tinggi bila ia hidup bersama anak berumur /$ tahun dibandingkan dengan !ang hidup bersama anak !ang lebih tua. -,/7,/8
BAB III PAT/#ENESIS (ati merupakan salah satu target organ utama 3irus hepatitis * pada manusia. (ati juga merupakan tempat utama bahkan mungkin tempat satu$satun!a bagi replikasi 3irus hepatitis *. /7 Mula$mula 3irus tersebut melekatkan diri pada reseptor$ reseptor spesi&ik !ang terletak pada membran sel hepar. Setelah perlekatan tersebut 3irus melakukan penetrasi dan memasuki sitoplasma sel hepar. Didalam sitoplasma sel hepar 3irus melepaskan kapsuln!a dan terbentuk nukleokapsid. Selanjutn!a nukleokapsid tersebut menembus dinding sel hati, sampai memasuki inti hati tersebut. Di dalam inti sel
hati asam nukleat 3irus akan keluar dari nukleokapsid dan
menempel pada D%A. D%A F (*5 akan merangsang hepar untuk membentuk protein dan asam nukleat bagi 3irus. ada akhirn!a terbentuk 3irus baru dan akibat
nekrosis sel$sel hepar maka 3irus baru ini akan dilepaskan kedalam peredaran darah. /2
Eambar 7./. Replikasi 3irus dalam sel hepar
Eejala ikterus timbul sebagai akibat adan!a obstruksi duktus bilier maupun kerusakan sel$sel parenkim, sehingga terdapat peningkatan bilirubin direk maupun indirek. ?bstruksi hepatik dapat men!ebabkan &eses akolik. 9robilonogen merupakan suatu metabolit dari bilirubin biasan!a diresorbsi dan diekskresi melalui urine dan akibat sel$sel parenkim hepar !ang rusak maka urobilinogen tidak dapat diekskresi dalam urine. *ukti lain menandakan adan!a obstuksi bilier ialah terjadin!a peningkatan serum alkali &os&atase, nukleotidase atau glutamil transpeptidase. elepasan en@im$en@im dari sel hati !ang rusak kedalam aliran darah ikut menentukan luasn!a in&eksi./7
Mekanisme !ang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaan$keadan ekstrahepatis !ang dapat dihubungkan dengan in&eksi (*5. Komplek imun !ang sedang bersirkulasi !ang mengandung (*sAg dapat terjadi pad penderita !ang mengalami poliartritis, glomerulone&ritis, polimialgia reumatika, dan sindrom Euillan$barre. /2 eningkatan 1aktu protrombin dapat disebabkan oleh ketidakmampuan sel$sel hati membentuk protein !ang diperlukan bagi pembekuan, disertai adan!a penurunan absorbsi 3itamin K atau keduan!a./7 erjalanan klinis 5(* umumn!a dibagi menjadi - stadium. Stadium pertama bersi&at imun toleran. ada neonatus, stadium ini dapat berlangsung beberapa dekade. ada orang de1asa periode ini dapat berlangsung han!a 2$- minggu saja. ada periode ini, replikasi 3irus dapat terus berlangsung 1alaupun serum ALT han!a sedikir atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak menimbulkan gejala klinis. -,/= ada stadium 2 mulai mun0ul respons imun dan berkembang. (al ini akan m0ngakibatkan stimulasi sitokin dan men!ebabkan sitolisis hepatosir se0ara langsung dan terjadi proses in&lamasi. ada stadium ini (*eAg tetap diproduksi, tetapi serum D%A$5(* rnenurun jumlahn!a karena sel !ang terin&eksi juga menurun. ada hepatitis * akut, stadium ini merupakan periode simtomatik dan umumn!a berlangsung selama 7$- minggu. ada pasien dengan hepatitis kronis stadium ini
dapat berlangsung selama / tahun atau lebih, !ang kemudian akan melanjut menjadi sirosis dan komplikasin!a.-,/= Stadium 7 dimulai ketika pejamu mampu mempertahankan respons imunn!a dan mampu mengeliminasi sel hepatosit !ang terin&eksi sehingga sel !ang terin&eksi menurun jumlahn!a dan replikasi 3irus akti& berakhir. ada stadium ini tidak terdapat lagi (*eAg dan kemudian mun0ul antibodi terhadap (*eAg. enurunan jumlah D%A 3irus !ang bermakna ditemukan 1alaupun D%A$5(* pasien tetap positi& . Di Tai1an, untuk mengetahui kemaknaan serokon3ersi (*eAg pada anak telah dilakukan penelitian prospekti& jangka panjang pada -/ anak dengan (*sAg positi& !ang berumur dan $/ tahun. (asil penelitian menunjukkan bah1a terjadin!a serokon3ersi dan (*eAg osiri& ke anti$(*e posiri& tidaklah merupakan indikator prognosis !ang lebih baik, sejumlah ke0il anak akan berkembang menjadi sirosis bahkan K(S. enelitian lain di )tali juga mendukung pendapat bah1a pada keadaan serokon3ersi (*eAg dengan kadar ALT !ang normal bahkan dengan (*sAg negati&, kerusakan hati tetap berlangsung.Selanjutn!a pada stadium - (*sAg menghilang dan timbul antibodi terhadap (*sAg 4anti$(*s6. aktor !ang dapat berperan dalam e3olusi ke$- stadium di atas adalah predisposisi genetik 4ras Asia6, adan!a 3irus lain 43irus hepatitis D, 3irus hepatitis C6, pengobatan menggunakan imunosupresi&, jenis kelamin 4lelaki lebih buruk dibanding perempuan6, dan timbuln!a5(* mutan.Tabel 7./. !tadium in$e%si hepas B
ertanda
Stadium )
Stadium ))
Stadium )))
Stadium )5
(*sAg
ositi&
ositi&
ositi&
%egati&
Anti$(*s
%egati&
%egati&
%egati&
ositi&
D%A$5(*
ositi& kuat
ositi&
%egati&
%egati&
Anti (bs
ositi&
ositi&
ositi&
ositi&
(*eAg
ositi&
ositi&
%egati&
%egati&
Anti$(*e
%egati&
%egati&
ositi&
ositi&
AST G Alt
%ormal
Meningkat
%ormal
%ormal
Ket: D%A 3irus negati& diperiksa dengan teknik hibridisasi, masih mungkin positi& bila diperiksa dengan metode CR
Seorang ba!i dengan in&eksi perinatal oleh 5(* mempun!ai predisposisi untuk mengalami in&eksi (5* kronis. (al ini terjadi pada neonatus sistem imunn!a belum sempurna. Di samping itu diduga (*eA ibu akan mele1ati barier plasenta dan (*eAg ini akan men!ebabkan sel T helper tidak responsi& terhadap (*CAg dan (*eAg pada neonatus !ang lahir dari ibu pengidap dengan (*eAg positi&. Selain itu adan!a )gE anti$(*0 ibu !ang se0ara pasi& masuk dalam sirkulasi ba!i akan menutupi ekspresi (*0Ag di permukaan hepatosit ba!i, sehingga akan mengganggu pengenalan dan penghan0uran hepatosit oleh sel T sitotoksik.-
BAB %0 DIA#N/SIS
4.1. Manifestasi linis
Se0ara umum, hepatitis 3irus terbagi dalam 2 bentuk in&eksi !aitu simtomatik dan asimtomatik. ada kasus !ang simtomatik umumn!a ditemukan malaise, anoreksia, rasa tidak enak di perut !ang biasan!a mendahului timbuln!a ikterus, dan timbuln!a dalam beberapa minggu sampai bulan setelah terpapar 3irus. /7 ada in&eksi asimtomatik dapat diklasi&ikasikan menjadi 2 kategori !aitu subclinical dan inapparent. ada in&eksi sub0lini0al, tidak terdapat gejala$gejala klinis dan jaundice! tetapi pada pemeriksaan biokimia ditemukan peningkatan kadar aminotrans&erase serum. Sedangkan pada in&eksi inapperent, han!a bisa dideteksi dengan pemeriksaan serologi. /7
4,%,%, In:eksi Akut
Eejala (5* akut pada anak sangat jarang dijumpai. Eejala umumn!a menetap selama /$2 bulan. *iasan!a in&eksi akut ini jarang bermani&estasi berat, makin berat gejalan!a,
makin
ke0il
kemungkinann!a
untuk
berlanjut
Komplikasin!a adalah bentuk &ulminan atau hepatitis kronis. /<,/
menjadi
kronis.
4,%,&, In:eksi Kronis
(epatitis * 3irus umumn!a tidak menimbulkan gejala, atau han!a anoreksia atau lesu. Eejala klinis menjadi lebih jelas bila sudah terjadi sirosis 47$ kasus6 dan hipertensi portal atau karsinoma hepatoseluler. 2 enderita 5(* kronis biasan!a asimptomatik, tetapi mungkin ditemukan fati"ue! nausea, 3omiting, anoreHia, sakit kepala, gejala$gejala seperti &lu, dan batuk. Satu$satun!a pemeriksaan biokimia !ang dapat ditemukan tidak normal adalah peningkatan en@im transaminase !ang tidak begitu tinggi. Eejala klinis pada pasien asimtomatis dapat timbul kemudian pada saat telah terjadi sirosis dan hipertensi portal atau karsinoma hepatoseluler./,2,2/ ada pemeriksaan &isik kulit dan membran mukosa ikterik, terutama sklera dan mukosa diba1ah lidah. dapat ditemukan n!eri palpasi di atas hepar karena pembesaran hepar. *iasan!a titak ditemukan nodul pada palpasi heparn!a. *ila hati tidak dapat teraba di ba1ah tepi 0osta, n!eri dapat diperagakan dengan memukul iga dengan lembut di atas hati dengan tinju menggemgam. Sekitar / sampai / persen pasien limpa dapat teraba dan lim&adenopati 0er3i0al posterior dapat terdeteksi. //,/2 ada periksaan biokimia, dapat ditemukan peningkatan en@im transaminase serum dan petanda serologis 3irus dapat dideteksi. )n&eksi 5(* tidak dapat dibedakan dengan pen!akit lainn!a dengan han!a melihat gejala klinis saja. Diagnosis de&initi& didasarkan pada pemeriksaan serologis. -,/-
4.2. Pemeri#saan $erologis
emeriksaan (*sAg merupakan tes !ang paling sering digunakan untuk mendeteksi in&eksi 5(* akut atau pejamu kronis. (*sAg dapat dideteksi paling 0epat /$2 minggu dan paling lambat //$/2 minggu setelah terpapar.-
Eambar -./. ola respon terhadap in&eksi 3irus (epatitis * akut *ila terjadi antigenemia 5(* lebih dari 8 bulan maka pasien dikatakan sebagai pengidap kronis. Adan!a (*sAg umumn!a menunjukkan bah1a seseorang itu in&eksius. (ilangn!a (*sAg dan timbuln!a anti(*s tidak selalu berarti hilangn!a 3irus dari tubuh seseorang. ada keadaan tersebut masih dapat dideteksi adan!a D%A$5(* dalam darah orang tersebut. ?leh karena itu kita perlu berhati$hati untuk mengatakan seseorang telah sembuh dari hepatitis *.Tabel -./. etanda serologis in&eksi 5(* %r&nis Status
D%A$5(*
0A*
sAg
sAb
eAg
eAb
ejamu )n&eksi akut
terdeteksi
)gM
I lalu $
$
lalu
I
$
$
)gE
4jikamuntah 6
)n&eksi
tak terdeteksi
)gE
$
I
$
membaik
I $ 4jika muntah6
engidap
tak terdeteksi
)gE
I
$
$
kronis
I $ 4jika
4in&ekti3itas
muntah6
rendah6 engidap kronis
terdeteksi
)gE
I
S$
I
$
$ 4jika
43irus
muntah6
bereplikasi6 Singkatan: 0Ab: antibodi terhadap (b0Ag> sAg: (bsAg: sAb: antibodi terhadap sAg> eAg: antigen e 3irus> eAb: antibodi terhadap eAg Anti(*0 terbentuk pada semua in&eksi 5(*. Antibodi ini mun0ul segera setelah (*sAg
timbul. Antibodi ini merupakan petanda in&eksi sebelumn!a.
Antibodi ini merupakan petanda in&eksi sebelumn!a. Antibodi ini tidak ditemukan setelah 3aksinasi. Anti(*0 akan menetap seumur hidup. )gM anti (*0 mun0ul lebih dahulu daripada )gE anti(*0. )gM anti(*0 titer tinggi 486 mungkin merupakan petanda in&eksi akut, sedangkan titer rendah dapat ditemukan pada in&eksi kronis.-,/-,/
(*eAg merupakan petanda 3irus !ang berhubungan dengan tingkat replikasi 3irus !ang berhubungan dengan risiko transmisi. ada keadaan (*eAg negati& karena adan!a mutan 3irus, untuk mengetahui tingkat replikasi 3irus digunakan pemeriksaan D%A$5(*. -,/-,/
Eambar -.2. ola respon terhadap in&eksi 3irus (epatitis * kronis
4.3. %ambaran Patologi &natomi
ada (epatitis 3irus *, terdapat semua gambaran patologi anatomik hepatitis 3irus. Eambaran patologi anatomik tersebut adalah :// $
erbaikan kelainan histologik
$
erbaikan dengan berbekas
$
(epatitis persisten
$
(epatitis akti& kronik
$
Sirosis
$
%ekrosis submasi&
$
%ekrosis Masi& 4&ulminan6
BAB 0 TATA $AKSANA okok utama penanganan penderita hepatitis men0akup: kon&irmasi diagnosis !ang tepat, pengobatan suporti& dan pemantauan masa akut, pen0arian ke arah pen!akit dan pen0egahan.// '.1 Tatala#sana (mum
rinsip tatalaksana pada (5* akut adalah suporti& dan pemantauan perjalanan pen!akit. ada a1al periode simtomatik, dianjurkan tirah baring./ %amun tirah baring total tidak diajurkan ke0uali pada keadaan ga1at. Manakala penderita sudah dapat berjalan boleh melakukan pekerjaan !ang tidak melelahkan. Makanan !ang diberikan sesuai dengan da!a terima anakBba!i.// ada tatalaksana (5* kronik, orang tua harus memiliki pemahaman mengenai pen!akit anak, serta resiko sirosis dan K(S !ang ditimbulkann!a, sehingga ditekankan pentingn!a pemantauan perjalanan pen!akit se0ara berkala. emantauan berkala seperti di ba1ah ini>/. Setiap 8 bulan dilakukan pemeriksaan (*sAg, (*eAg, SE?TBT, 9SE hati, dan a$&eto protein 2. emeriksaan (*5 D%A tidak rutin, tetapi ideal bila dilakukan setiap /$2 tahun. *ila terindikasi terapi anti3irus, pemeriksaan ini merupakan keharusan untuk memprediksi keberhasilan terapi dan untuk memantau respons terapi. 7. *ila selama pemantauan, (*sAg tetap positi& tetapi SE?TBT senantiasa dalam batas normal, anak dipantau se0ara berkala seperti pada butir /. -. *ila (*sAg tetap positi& dan SE?TBT meningkat lebih dari /, kali batas atas normal pada 7 kali pemeriksaan berturut$turut dengan inter3al minimal 2 bulan, perlu dipertimbangkan pemberian terapi anti3irus. . ada anak !ang memenuhi deskripsi butir nomor -, dilakukan biopsi hati. *iopsi perlu diulang untuk menilai respons terapi.
'.2 Tatala#sana husus *eberapa pilihan dalam penanganan hepatitis kronik !aitu:-
)nter&eron
Anti3iral terapi: o
)ucleoside analog
o
&ntisense oligonucleoside
o
%ene theraph*
)munno modulator* therap*: Th*mosine! D)& +accine
,ombination theraph*
Tatalaksana khusus kurati& 5(* terdiri dari dua bagian !aitu tatalaksana pemberian anti3irus pada penderita hepatitis * kronik, serta tatalaksana K(S akibat 5(* Sampai saat ini belum ditemukan obat anti3irus !ang benar$benar mampu menghilangkan 3irus 4sustained response6. %amun laporan pemakaian anti3irus terhadap anak5(* kronik, masih sangat terbatas.-
;,&,% Terapi anti7irus
Dasar mekanisme kerja obat anti3irus pada (5* kronik dan (5C adalah anti replikasi 3irus, imunomodulator, dan anti proli&erasi. ?leh karena itu, tujuan terapi anti3irus adalah sebagai berikut.:-,/,/ /. Menekan replikasi 3irus 4(*eAg, (*5D%A, (*sAg6 sehingga mengurangi resiko transmisi (5*.
2. %ormalisasi aminotrans&erase dan perbaikan histologis hati. 7. Mengurangi derajat in&ekti3itas 3irus. -. Menghilangkan atau mengurangi gejala. . Men0egah progresi3itas, menurunkan insidens K(S, memperbaiki sur+i+al . )ndikasi pemberian terapi anti3irus adalah pada penderita (5* kronik, dimana berdasarkan imunopatogenesis (5* kronik dan mekanisme kerja anti3irus didapatkan (*sAg 4I6, (*5D%A 4I6, dan kadar SE?T$SET meningkat minimal 2, kali batas atas nilai normal. engobatan !ang lebih a1al pada penderita (5* kronik, dapat menghambat atau men0egah integrasi kromosom (*5D%A dan terjadin!a gejala sisa !ang menetap.-,/ )nter&eron J 2b dan lami3udine merupakan terapi !ang digunakan saat ini pada penderita hepatitis * kronik pada orang de1asa. Saat ini, terapi ini mulai digunakan pada anak, dimana han!a 2$-; saja !ang menunjukkan respons eradikasi 3irus jangka panjang. )nter&eron
rekombinan memiliki e&ek sebagai
anti3irus dan imunomodulator, sedangkan lami3udine, suatu analog nukleosida bekerja dalam menghambat en@im re3erse transkriptase. // (*sAg dan (*5D%A akan kembali mun0ul setelah terapi dihentikan. Kegagalan ini diperkirakan karena ketidakmampuan obat anti3irus untuk menghambat produk ekspresi gen setelah D%A 3irus berintegrasi dengan D%A pejamu. Selain itu, mun0uln!a mutan sebagai mekanisme untuk mempertahankan 3iremia, dapat mengubah perjalanan pen!akit dan respons terhadap anti3irus.-,/
Mengingat tingkat keberhasilan terapi !ang sangat rendah, berbagai e&ek samping dapat !ang ditimbulkann!a, serta hargan!a !ang tinggi, diperlukan parameter penentuan kandidat terapi dan prediksi keberhasilan terapi. (asil prediksi tersebut akan sangat menentukan arah kebijakan selanjutn!a -
BAB 0I K/MP$IKASI- PEN+E#AHAN DAN PR/#N/SIS -.1 ompli#asi
(epatitis akut &ulminan dengan koagulopati, ense&alopati, dan edema serebri terjadi lebih sering pada 5(* dibandingkan hepatitis oleh jenis 3irus lainn!a. Resiko hepatitis &ulminan jauh lebih meningkat jika terdapat in&eksi 5(* !ang bersamaan dengan 5(D. Tingkat kematian karena hepatitis &ulminan men0apai 7;. Dalam hal ini, transplantasi hepar adalah inter3ensi !ang e&ekti&. Alternati& lain adalah
penanganan suporti& !ang bertujuan menopang hidup penderita dalam men!ediakan 1aktu untuk regenerasi sel hepar. // )n&eksi 5(* dapat menjadi kronis, !ang dapat mengarah pada terjadin!a sirosis dan karsinoma hepatoseluler 4K(S6. Elomerulone&ritis membranosa dengan deposit komplemen dan terdapatn!a (*eAg di kapiler glomerulus merupakan komplikasi !ang jarang dari 5(*./ <,& Pen=egahan
Transmisi in&eksi 5(* pada usia dini menimbulkan dampak epidemiologi !ang besar terhadap rantai penularan 5(*. Tujuan utama tatalaksana 5(* adalah memotong jalur transmisi pada usia dini karena hepatitis * kronik !ang ditemukan pada masa de1asa umumn!a bera1al dari in&eksi dini masa ba!i. -,,22,27,2Se0ara garis besar, upa!a pen0egahan terdiri dari pre3enti& umum dan pre3enti& khusus !aitu imunisasi 5(* akti& dan pasi&. )munisasi pasi& dilakukan dengan memberikan (epatitis * imunoglobulin 4(*)g6 dalam 1aktu singkat segera memberi proteksi meskipun han!a untuk jangka 1aktu pendek 47$8 bulan6, dimana han!a diberikan pada kondisi paska paparan 4needle sti0k injur!, kontak seksual, ba!i dari ibu (5*, ter0iprat darah ke mukosa atau mata6 dan sebaikn!a diberikan bersamaan dengan 3aksin 5(* sehingga proteksin!a berlangsung lama.22 )munisasi akti& berupa 3aksinasi dengan 3aksin 5(*, dimana !ang menjadi sasaran!a adalah seluruh ba!i lahir sedini mungkin, karena mengingat penularan 5(* se0ara 3ertikal 0ukup tinggi. )ndonesia adalah negara dengan angka pre3alensi
(*5 berkisar antara $2 ;
dengan transmisi 3ertikal -< ;. ?leh karena itu,
strategi !ang paling tepat untuk )ndonesia adalah 3aksinasi ba!i se0epat mungkin setelah dilahirkan.27 -.2.1 Prinsip a#sinasi
emberian 3aksin bertujuan untuk merangsang sistem imun agar terbentuk kekebalan humoral 4antigen/specific humoral antibod*6 dan kekebalan seluler. 5aksin akan berinteraksi dengan sistem imun dan umumn!a menghasilkan respon imun !ang sama dengan !ang dihasilkan oleh in&eksi alami, tetapi penerima 3aksin tidak menjadi sakit atau terserang komplikasi. 5aksin juga menimbulkan immunologic memor* !ang serupa dengan !ang didapat dari in&eksi alami.27 -.2.2 a#sin hepatitis B
5aksin 5(* termasuk kelompok 3aksin ina0ti3ated, !aitu 3aksin !ang terdiri dari bagian dari 3irus dan tidak mengandung 3irus hidup. ?leh karena itu, 3aksin (* tidak men!ebabkan replikasi 3irus hepatitis dan tidak men!ebabkan pen!akit. )a juga tidak dapat bermutasi ke arah lebih patogen. 27 )munisasi hepatitis * minimal diberikan 7 kali, dimana imunisasi pertama diberikan segera setelah lahir dan dilajutkan pada usia / dan 8 bulan, karena respon antibodin!a paling optimal. Da!a proteksi men0apai /; pada anak !ang mendapat suntikan 7 kali dan timbul anti (*s, dimana pada umun!a kadar pun0ak anti (*s didapat setelah suntikan ketiga.27 Sedangkan pada ba!i prematur, jika ibu (*sAg 4$6,
maka imunisasi ditunda sampai ba!i berusia 2 bulan atau berat badan sudah men0apai 2 gram.22 -.3 Prognosis
rognosis pen!akit hati berbeda untuk tiap indi3idu. Dalam perjalanann!a (epatitis * dapat menjadi menahun 4kronis6, dimana hepatitis kronis persisten mempun!ai prognosis !ang lebih baik akan sembuh sempurna, sedangkan hepatitis kronik akti& umumn!a akan menjadi sirosis hepatis, kerusakan sel$sel hati, hati menjadi mengkerut, dan keadaan akan menjadi lebih parah.2= Diperkirakan /;$2; orang dengan in&eksi (*5 kronis akan meninggal lebih a1al dengan cirrhosis atau carcinoma hepatocellular . (*5 mungkin sebagai akibat sampai <; dari semua kasus carcinoma hepatocellular di dunia. Respon pengobatan tergantung dari keadaan pasien sendiri. Sejak a1al (epatitis kronik bersi&at menahun, maka pen!embuhann!a juga memerlukan 1aktu berbulan$bulan. 2=
BAB 0II PEN.T.P
0.1 esimpulan
/. (epatitis 3irus * adalah in&eksi 3irus (epatitis * se0ara sistemik !ang men!ebabkan nekrosis dan in&lamasi sel hepar, dimana )ndonesia merupakan salah satu negara dengan tingkat endemisitas sedang$tinggi. 2. )n&eksi 5(* pada ba!i dan anak merupakan masalah hepatitis * !ang serius
karena meningkatn!a risiko kronisitas 5(*, dimana jalur transmisi !ang utama adalah in&eksi perinatal.
'. atogenesis terjadin!a (epatitis 3irus * !aitu adan!a replikasi 3irus pada sel
hepar !ang mengakibatkan terjadin!a nekrosis sel hepar dan 3irus masuk ke dalam peredaran darah, !ang terbagi atas - stadium. (. Diagnosis dinilai berdasarkan mani&estasi klinis, pemeriksaan serologi dan
pemeriksaan atologi Anatomi. ). Tatalaksana (epatitis 3irus * terbagi atas: tatalaksana umum !ang bersi&at
suporti& dan tatalaksana khusus berupa terapi anti3irus. *. Komplikasi dari (epatitis 5irus * !aitu adan!a kronisitas !ang mengarah
pada sirosis hepatis dan K(S. en0egahan !ang e&ekti& pada in&eksi 5(* !aitu imunisasi akti&B 3aksinasi (5*. rognosis in&eksi 5(* kronik akti& lebih buruk dibandingkan in&eksi 5(* akut atau 5(* kronik persisten.
0.2 $aran
%, Diperlukan upa!a pen0egahan untuk menekan tinggi!a pre3alensi (epatitis
* di )ndonesia, !aitu dengan program imunisasi, terutama pada ba!i baru lahir, sehingga dibutuhkan kerja keras !ang serius oleh para pen!edia kesehatan di )ndonesia. &, Diharapkan kepada para dokter agar dapat lebih tepat dalam menegakkan
diagnosis dan memantau perjalanan pen!akit (epatitis 5irus *, sehingga kronisitas !ang mengarah pada sirosis hepatis dan K(S dapat ditekan.
DAFTAR P.STAKA
/.
Ko&& RS. 5iral hepatitis. )n : S0hi&& L, S0hi&& #R, eds. Diseases o& the li3er> =th ed. hiladelphia : Lippin0ott, /7>-2F
2.
Ko&& RS. 5iral hepatitis. )n : ,eds. ediatri0 gastrointestinal disease : pathophisiolog!, diagnosis, and management> 2th 3ol. hiladelphia : *.C. De0ker, //><=F<=
7.
Chang M(. (epatitis * 3irus in&e0tion. $emin etal )eonatal Med . 2= un>/2476:/8$=. #pub 2= eb 2<.
-.
?s1ari (. Tinjauan multi aspek (epatitis 3irus * pada anak. Dalam: uraida , ul&ina *, urna1ati S, (ani&ah ?, eds. Tinjauan komprehensi& (epatitis 3irus pada anak. %askah Lengkap endidikan Kedokteran *erkelanjutan )lmu Kesehatan Anak L)). K9)> 2 7/ Mei > akarta : *alai enerbit K9), 2.
.
Mahone! =, Lo1ren0e M, S0ott C, Le , Lambert S, arle! TA. Continuing risk &or (epatitis * 3irus transmission among Southeast Asian in&ants in Louisiana. AA />8:///7F///8.
8.
oo3ora1an ", Sanpa3at S, Chumdermpadetsuk S, Sa&ar! A. Longterm (epatitis * 3a00ine in in&ants born to hepatitis * e antigen positi3e mothers. Ar0h Dis Child etal %eonatal #d /=>==: -= F /.
=.
ulita S, ahmi 9. ermasalahn pen!akit hepatitis 3irus di )ndonesia. Dalam: uraida , ul&ina *, urna1ati S, (ani&ah ?, eds. Tinjauan komprehensi& (epatitis 3irus pada anak. %askah Lengkap endidikan Kedokteran *erkelanjutan )lmu Kesehatan Anak L)). K9)> 2 7/ Mei > akarta : *alai enerbit K9), 2.
<.
(ahne S, Ramsa! M, Soldan K, *alogun K, Mortimer . (epatitis * in0iden0e among South Asian 0hildren in #ngland and Nales : )mpli0ation &or immunisation poli0!. Ar0h Dis 0hild 27> << : /<2 F /<7.
.
Soemara L(. 5aksin (epatitis *. Dalam: uraida , ul&ina *, urna1ati S, (ani&ah ?, eds. Tinjauan komprehensi& (epatitis 3irus pada anak. %askah Lengkap endidikan Kedokteran *erkelanjutan )lmu Kesehatan Anak L)). K9)> 2 7/ Mei > akarta : *alai enerbit K9), 2.
/.
ujiarti S. Kebijakan tatalaksan (epatitis 3irus A, *, C
pada anak di bagian )lmu Kesehatan Anak K9)$RSCM. Dalam: uraida , ul&ina *, urna1ati S, (ani&ah ?, eds. Tinjauan komprehensi& (epatitis 3irus pada anak. %askah Lengkap endidikan Kedokteran *erkelanjutan )lmu Kesehatan Anak L)). K9)> 2 7/ Mei > akarta : *alai enerbit K9), 2. //.
Markum A(. (ati dan saluran empedu. Dalam: Markum A(, so&!an ), (usein A, Ar1in A, agus , Sudigdo S, eds. *uku ajar ilmu kesehatan anak. akarta: bagian )lmu Kesehatan Anak akultas Kedokteran )ndonesia, //> 22$2=.
/2.
Sn!der D, i0kering LK. 5iral hepatitis. )n: *erhman R#, Kliegman RM, enson (*, eds. %elson teHtbook o& pediatri0s> /=th ed. hiladelphia: Saunders, 2-> /72-$
/7.
Rampengan T(, Laurent@ )R. )n&eksi tropik pen!akit pada anak. Menado> Eunung Nenang, /2>
/-.
Thomas (C. )mmunologi0al aspe0ts o& li3er disease. )n : S0hi&& L, S0hi&& #R, eds. Diseases o& the li3er> = th ed. hiladelphia : Lippin0ott, /7>87<$
/.
(ida!at *. )munopatologi 3irus. Dalam: uraida , ul&ina *, urna1ati S, (ani&ah ?, eds. Tinjauan komprehensi& (epatitis 3irus pada anak. %askah Lengkap endidikan Kedokteran *erkelanjutan )lmu Kesehatan Anak L)). K9)> 2 7/ Mei > akarta : *alai enerbit K9), 2.
/8.
Lodha R, ain ", Anand K, Kabra SK, anda3 CS. (epatitis * in )ndia : A re3ie1 o& disease epidemiolog!. )ndian pediatri0s 2/>7<:7- F 7=/.
/=.
eters M. athogenesis o& 0hroni0 hepatitis *
/<. Da3ison S. A0ute (epatitis. )n: Kell! DA, eds. Disease o& the li3er and biliar! s!stem in 0hildren. London: *la0k1el s0ien0e, /> =$/7=. /. all (, onas M. A0ute and 0hroni0 hepatitis. )n: Nill! R, (!ams S, eds. ediatri0
gastrointestinal
and
li3er
disease:
patoph!siologi,
diagnosis,
management> 7rd. Saunders els3ier, 28> 2$-. 2.
Da3ison S.Chroni0 hepatitis. )n: Kell!DA,eds. Disease o& the li3er and biliar! s!stem in 0hildren> /st ed. ?H&ord: *la0k1el S0ien0e, /> =$/27
2/.
*a!er L, Reuben A. Chroni0 hepatitis.
)n : S0hi&& L,
S0hi&& #R, eds. Diseases o& the li3er> =th ed. hiladelphia : Lippin0ott, /7><8$ 22.
*oerhan (, urnama1ati S. (epatitis *. Dalam: )E% Ranuh, hari!ono S, Sri RS(, Ciss! *K, eds. edoman imunisasi di )ndonesia> ed 2. akarta: Satgas )munisasi )katan Dokter Anak )ndonesia, 2> 2$=.
27.
Sjamsul A. ermasalahan 3aksinasi hepatitis *. Kumpulan Makalah Kongres %asional )) *adan Koordinasi Eastroenterologi Anak )ndonesia. *KEA) 27 7$ uli, *andung: *KEA)> 2<7$<.
