referat
HEMATURIA
Pembimbing: Dr. RACHMAT GUMELAR, SP.A
Disusun Oleh: AVICENA M IQBAL 110.2001.049
KEPANITERAA KEPANITERAAN N KLINIK KLI NIK ILMU I LMU KESEHA K ESEHAT TAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SLAMET GARUT PERIODE 7 MEI – 1 !ULI "##7
$AKULTAS KEDOKTERAN UNI%ERSITAS &ARSI !AKARTA
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Assalamualaikum Wr. Wb Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Alla !WT" karena atas rid# dan ramat yang diberikan$%ya" referat yang berjudul &Hematuria' ini dapat diselesaikan.
Adapun maksud dari penyusunan referat ini adala untuk memenui sala sala satu satu tugas tugas da dalam lam menjal menjalank ankan an kepani kepaniter teraan aan klinik klinik di bagian bagian Ilmu Ilmu (enyakit (enyakit Anak )akultas )akultas *ed#kteran *ed#kteran Uni+ersitas Uni+ersitas ,AR!I peri#de - MEI /0 1U2I 344- di Ruma !akit Umum Daera dr. !lamet 5arut.
Dalam Dalam kesemp kesempata atan n ini penyus penyusun un juga juga ingin ingin menguc mengucap apkan kan banyak banyak terima kasi kepada Dr. RA6HMAT 5UME2AR" !(.A atas bimbingannya dalam penyusunan referat ini. 1uga kepada seluru teman$teman atas dukungannya selama ini.
(eny (e nyus usun un me meny nyad adar arii ba ba7 7a a refe refera ratt ini ini tida tidak k lepa lepass da dari ri sega segala la kekurangan dan keterbatasn. 8le karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diarapkan dari semua piak. Akir kata" sem#ga referat ini berguna bagi semua piak yang membacanya.
5arut" 1uni 344-
(enyusun
DAFTAR ISI
Halaman
*ata pengantar9999999999999999999999999.
i
Daftar isi9999999999999999999999999999..
ii
(endauluan99999999999999999999999999..
/
Definisi99999999999999999999999999999..
3
(enentuan asal perdaraan999999999999999999..
:
Eti#l#gi 99999999999999999999999999999
0
(endekatan diagn#sis999999999999999999999..
/;
(enatalaksanaan 999999999999999999999999
3/
Tinjauan pustaka99999999999999999999999...
iii
PENDAHULUAN
Hem'(u)i' me'ns (h'( )e* bl++* ,ells ')e in (he u)ine- U)ine *+es n+( n+)m'll. ,+n('in )e* bl++* ,ells be,'use (he /il(e)s in (he 0i*ne. )e2en( bl++* /)+m en(e)ing (he u)ine- In hem'(u)i'3 (he /il(e)s +) +(he) ')(s +/ (he u)in'). ()',( 'll+4 bl++* (+ le'0 in(+ (he u)ine- Mi,)+s,+i, hem'(u)i' me'ns (h'( (he bl++* is *e(e,(e* +nl. 4i(h ' mi,)+s,+e3 4hile g)+ss hem'(u)i' me'ns (he u)ine 'e')s )e* +) (he ,+l+) +/ (e' +) ,+l'- Mi,)+s,+i, hem'(u)i' in 'n +(he)4ise he'l(h. ,hil* *+es n+( usu'll. nee* (+ be in2es(ig'(e* unless i( is )esen( in '( le's( (h)ee u)ine (es(s +2e) se2e)'l m+n(hsH+4e2e)3 i/ (he ,hil* h's high bl++* )essu)e3 ,h)+ni, 0i*ne. *ise'se +) )+(ein in (he u)ine3 (hen hem'(u)i' sh+ul* be in2es(ig'(e* )+m(l. 5 What is the definition of hematuria? Commonly thought to be greater than 5 rbc's per HPF on spun urine. A dipstick test will detect red blood cells but also will detect myoglobin and hemoglobin. After a positive dipstick, it is imperative to do a urine analysis. Other causes of dark urine include beets, blackberries, pyridium, rifampin, urate crystals, myoglobin and hemoglobin. Myoglobinuria may be seen after burns, crush injuries, myositis, and prolonged generalized seizures. Hemoglobinuria is most commonly associated with hemolytic anemias. The patients urine had +3 protein, +3 blood, 1.025 spg. There were rbc and wbc casts and there were no bacteria. Casts in the urine usually indicate glomerular involvement but the absence of cast does not rule out glomerular pathology. Blood of glomerular origin will often have deformed red cells on phase-contrast microscopy. Gross hematuria will often have proteinuria but the presence of casts will point to a glomerular etiology of the protein and blood. Based on the history , physical exam, and urine findings, this child most likely has post streptococcal acute glomerular nephritis(PSAGN) secondary to a nephrogenic strain of streptococcus pyogenes causing impetigo 2 weeks ago in this child. This should be confirmed by doing ASO and anti-DNAse B titers, BUN and Creatinine, and complement levels. The child should be monitored closely paying attention to blood pressure, daily weights, urine output and po input. The urine may continue to contain red blood cells for many months and the C3 complement usually returns to normal levels in 6-8 weeks. Most of the PSAGN patients recover completely.
Hematuri dapat diliat secara makr#sk#pik atau mikr#sk#pik dengan jumla lebi dari ; eritr#sit
berturut$turut. Dara yang terliat pada urine dapat merupakan asil suatu pr#ses yang melibatkan segala segmen pada saluran kemi dari gl#merulus sampai uretra. Ri7ayat medis pasien dan keluarganya di masa lampau dan sekarang penting untuk e+aluasi pada setiap anak yang mengalami ematuria dan dapat merupakan ara untuk mengarakan uji diagn#stik selanjutnya. Urinalisis sendiri dapat membantu untuk menunjukkan asal pendaraan. !ecara makr#sk#pis" urine pada ematuria gl#merular umumnya ber7arna c#klat seperti te. !ering ditemukan adanya eritr#sit berbentuk dism#rfik" pembentukan silinder" dan pr#teinuria. (erdaraan yang berasal dari saluran kemi yang lebi distal biasanya urine ber7arna mera" dan secara m#rf#l#gis eritr#sit terliat n#rmal. (ada pemeriksaan mikr#sk#pik" tidak adanya eritr#sit pada asil tes dipstick yang p#sitif atau urine yang ber7arna mera
kec#klatan
biasanya
menunjukkan
adanya
em#gl#binuria"
mi#gl#binuria" atau eksresi =at 7arna yang teringesti.
Hematuria yang berarti adanya dara mera di dalam urine baik secara makr#sk#pik maupun mikr#sk#pik" merupakan suatu gejala yang sering memba7a penderita ke tempat praktek d#kter maupun ke ruma sakit. Hematuria makr#sk#pik menyebabkan urine ber7arna mera atau c#klat seperti air cucian daging. (erlu diperatikan ba7a tidak semua urine atau =at tertentu dapat mnyebabkan urine ber7arna mera" seperti > /. Makanan
> makanan yang mengandung antr#cyanin dan
pe7arna dalam kue atau permen. 3. 8bat$#batan
>
fina=#piridin"
fenindi#n"
fen#ti=in"
rifamisin"
kl#rpr#ma=in. :. =at$=at tertentu
> billirubin" urat" mi#gl#bin dan em#gl#bin.
Untuk dapat mengetaui apaka urin yang ber7arna mera tersebut adala ematuria atau bukan" arus diperiksa adanya eritr#sit dalam urine segar. /
DEFINISI
Terdapat beberapa istila yang dipakai dalam klinik yaitu >
/. Hematuria asimt#matik
> Hematuria yang merupakan gejala tunggal
atau ematuria tanpa rasa sakit ?painless ematuria @. 3. Hematuria simt#matik
>
Hematuria
yang
ditemukan
bersama
dengan gejala lain atau ematuria yang disertai rasa sakit kalau miksi ?disuria @. :. Hematuria persisten
> Hematuria yang timbul pada tiap kali miksi
?biasanya bersifat mikr#sk#pis@. 0. Hematuria rekuren
> ematuria yang diselingi #le urine n#rmal
?kuning jerni@ ?biasanya bersifat makr#sk#pik@. ;. Hematuria makr#sk#pik
>
Terdapat
dara
dalam
urine
yang
menyebabkan urine ber7ana mera atau c#klat. . Hematuria mikr#sk#pik
> Terdapat eritr#sit dalam urine tanpa
perubaan 7arna urine yang diketaui dengan test kimia atau diliat diba7a mikr#sk#p. Diagn#sis ematuri dapat dibuat bila pada pemeriksaan
sedimen
urin
yang
suda
disentrifus"
di
ba7a
mikr#sk#pis dengan memakai kamar itung ditemukan /4 eritr#sit
PENENTUAN ASAL PENDARAHAN
/
Dengan mengetaui asal pendaraan " eti#l#gi ematuria akan lebi muda ditentukan. !uatu pemeriksaan sederana yang dipakai untuk menentukan asal pendaraan" yaitu >
/. Uji tabung : gelas Urin ditampung pada a7al" pertengaan" dan akir miksi dalam tabung yang berbeda> $
Hematuria a7al ?initial ematuria@ > bila tabung pertama lebi mera dari tabung lain" menunjukkan perdaraan dari uretra p#steri#r atau sten#sis meatus.
$
Hematuria akir ?terminal ematuria@ > bila tabung ketiga lebi mera" menunjukkan perdaraan berasal dari leer buli$buli atau uretra bagian pr#ksimal
$
Hematuria t#tal ?t#tal ematuria@ > bila semua tabung ber7arna mera" menunjukkan perdaraan berasal dari ginjal atau perdaraan buli$buli yang ebat" misalnya sistitis em#ragik akut yang disebabkan #le +irus.
3. (emeriksaan diba7a mikr#sk#p $
ila ditemukan t#rak eritr#sit atau t#rak granuler berarti berasal dari ginjal.
$
M#rf#l#gi eritr#sit > bila ematuria berasal dari gl#merulus" maka tampak eritr#sit dengan bentuk" besar" dan kandungan em#gl#bin yang tidak sama. !ebaliknya" bila perdaraan berasal dari n#n gl#merulus" seperti dari tum#r" batu" I!* bagian ba7a" maka tampak eritr#sit dengan besar" bentuk dan kandungan em#gl#bin yang sama. /
ETIOLOGI
Hematuria
pada anak bisa disebabkan #le bermacam$macam
penyebab dari trauma sampai kelainan sistem pembekuan. !elain itu juga
dapat disebabkan #le kelainan yang diturunkan maupun didapat. eberapa penyakit di antaranya tidak ganas dan tidak pr#gresif tetapi lainnya dapat merupakan penyakit saluran kemi atau bagian tubu lainnya yang cukup berbaaya. egitu pula sumber perdaraan bisa berasal dari berbagai tempat di saluran kemi" mulai dari kapiler gl#merulus sampai uretra anteri#r. (ada anak" ematuri karena penyakit parenkim ginjal lebi sering daripada #rang de7asa.
(enyebab ematuria antara lain >
/. erasal dari ginjal /./
(erdaraan gl#merulus $
5l#merulunefritis akut *asus
klasik
gl#merul#nefritis
akut
menyusul
infeksi
tengg#r#kan atau kadang$kadang pada kulit pada masa laten / sampai 3 minggu. 8rganisme penyebab biasanya strept#k#k beta em#litik grup A tipe /3 ?infeksi tengg#r#k@ dan 0 ?infeksi kulit@ dan jarang disebabkan #le penyebab yang lain. %amun sebenarnya bukan strept#k#k yang menyebabkan kerusakan pada ginjal" diduga terdapat satu antib#di yang ditujukan teradap antigen kusus yang merupakan unsur membran plasma spesifik strept#k#k.
Terbentuk
k#mpleks antigen$
antib#di dalam dara yang bersikulasi kedalam gl#merulus dimana k#mpleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membrana basalis. !elanjutnya k#mplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leuk#sit p#lim#rf#nuklear ?(M%@ dan tr#mb#sit menuju tempat lesi. )ag#sit#is dan pelepasan en=im lis#s#m juga merusak end#tel dan membrana basalis gl#merulus. !ebagai resp#ns teradap lesi yang terjadi" timbul pr#liferasi sel$sel end#tel yang diikuti sel mesangium dan selanjutnya sel$sel epitel. Akibat semakin meningkatnya keb#c#ran kapiler gl#merulus" maka pr#tein dan
sel dara mera dapat keluar kedalam kemi yang sedang dibentuk #le ginjal" mengakibatkan pr#teinuria dan ematuria . $
5l#merul#nefritis kr#nik 5l#merul#nefritis kr#nis iala diagn#sis klinis berdasarkan ditemukannya ematuria dan pr#teinuria yang menetap. Hal ini dapat terjadi karena eksaserbasi berulang dari gl#merul#nefritis akut yang berlangsung dalam 7aktu beberapa bulan atau beberapa
taun.
Tiap$tiap
eksaserbasi
akan
menamba
kerusakan pada ginjal seingga terjadi kerusakan t#tal yang berakir dengan gagal ginjal. $
!yndr#me nefr#tik Hematuria
mikr#sk#pis
mungkin
disertai
dengan
edema"
pr#teinuria" ip#albuninemia" iperlipidemia merupakan tanda kas
dari
sindr#m
nefr#tik.
*elainan
pat#genetik
yang
mendasari iala karena kenaikan permeabilitas dinding kapiler gl#merulus. !indr#m nefr#tik terjadi pada : p#la m#rf#l#gi. (ada lesi$minimal ?F;G@" gl#merulus tampak n#rmal atau menunjukkan penambaan minimal pada sel mesangium dan matriks. *el#mp#k pr#liferatif mesangium ?;G@ ditandai dengan peningkatan
difus
imun#flu#resensi"
sel
mesangium
frekuensi
dan
endapan
matriks.
Dengan
mesangium
yang
mengandung IgM dan 6: tidak berbeda dengan frekuensi yang diamati pada lesi$ minimal. (ada bi#psy penderita yang menderita lesi scler#sis setempat ?/4G@" sebagian besar gl#merulus
tampak
n#rmal
atau
menunjukkan
pr#liferasi
mesangium. ,ang lain" terutama gl#merulus yang dekat dengan medula
?jukstamedulare@"
menunjukkan
jaringan
parut
segmental pada satu atau lebi l#bulus. (enyakitnya sering kali pr#gesif"
akirnya
melibatkan
semua
gl#merulus"
dan
menyebabkan gagal ginjal stadium akir pada kebanyakan penderita. $
!yndr#me Alp#rt
(e7arisan !indr#m Alp#rt paling sesuai dengan ganguan d#minan terkait$. Ini menjelaskan perjalanan klinis yang berat pada laki$laki daripada 7anita. (ada bentuk terkait " penyakit ini merupakan akibat dari mutasi pada gen yang mengk#de rantai alpa; k#lagen tipe I. %efritis erediter Alp#rt terjadi pada
anak$anak
yang
mengalami
ematuria
mikr#sk#pik
intermiten atau persisten" kadang$kadang terdapat ematuria makr#sk#pik" pr#teinuria"
insufisiensi ginjal pr#gesif"
dan
ganguan pendengaran sens#rineural. (ada gl#merulus dapat terjadi pr#liferasi mesangium dan penebalan dinding kapiler" menimbulkan scler#sis gl#merulus pr#gesif. Atr#fi tubulus" radang" dan fibr#sis interstitial" dan sel busa ?sel tubulus atau interstitial penu lipid n#nspesifik@ terjadi jika penyakitnya menburuk.
(ada
mikr#sk#pik
kebanyakan
electr#n
menunjukkan
penderita"
pemeriksaan
penebalan"
penipisan"
per#bekan" dan pelapisan membrana basalis gl#merulus dan tubulus. $
%efr#pati IgA (enderita dengan kelainan ini menderita gl#merul#nefritis dengan IgA sebagai immun#gl#bulin yang men#nj#l dalam endapan mesangium. i#psi ginjal menunjukkan pr#liferasi setempat segmental serta penambaan matriks. eberapa menunjukkan
pr#liferasi
mesangium menyeluru"
kadang$
kadang disertai dengan pembentukan bulan sabit dan jaringan parut. IgA merupakan immun#gl#bulin utama yang diendapkan pada mesangium.
$
5l#merul#pati membran#sa 5l#merul#pati membran#sa adala penyebab sindr#m nefr#tik tersering pada #rang de7asa" tetapi jarang pada anak$anak dan jarang menyebabkan ematuria. Dengan mikrsk#p caaya"
gl#merulus
menunjukkan
penebalan
membrane
basalis
gl#merulus ?5M@ difus" tanpa perubaan pr#l#ferasi yang bermakna. (eneblan ini agaknya disebabkan #le pr#duksi baan seperti membrane #le sel epitel +isceral dalam resp#nnya teradap k#mpleks imun yang diendapkan pada sisi epitel membrane. aan baru ini pada daera tertentu dapat tampak sebagai &t#nj#lan' pada sisi epitel membrane basalis. Mikr#sk#pik imun#flueresensi memperliatkan adanya endapan granuler Ig5 dan 6:" yang melalui mikr#sk#p electr#n tampak berl#kasi disisi epitel membrane. (ada anak" gr#merul#pati membran#sa paling la=im dijumpai pada umr dekade kedua. (enyakitnya biasanya muncul seperti sindr#m nefr#tik. %amun" amper semua penderita menderita ematuria mikr#sk#pis dan kadang$kadang penderita menderita ematuria makr#sk#pis. Tekanan dara dan 6: n#rmal.
/.3
(erdaraan ekstra gl#merulus $
(iel#nefritis akut atau kr#nis (iel#nefritis akut merupakan infeksi pada pel+is dan intertitium ginjal. E.c#li merupakan #rganisme penyebab infeksi yang paling sering ditemukan pada piel#nefritis akut. Adanya silinder leuk#sit membuktikan adanya infeksi terletak pada ginjal. 5injal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam jumla banyak dipermukaan ginjal tersebut. (iel#nefritis kr#nik adala cedera ginjal pr#gesif yang menunjukkan kelainan parenkimal pada pemeriksaan (I" disebabkan #le infeksi berulang atau ineksi menetap pada ginjal. (iel#nefritis kr#nik terjadi pada pasien dengan infeksi saluran kemi yang juga mempunyai kelainan anat#mi utama pada saluran keminya" seperti UR" #bstruksi atau kandung kemi neur#genik. (iel#nefritis kr#nik yang diseabkan #le UR adala penyebab utama gagal ginjal taap akir pada anak$anak.
$
Tum#r ginjal %efr#blast#ma adala tum#r ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari /4 aun dan paling sering dijumpai pada umur :"; taun. %efr#blast#ma sering dikenal dengan nama tum#r 7ilms. Tum#r berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema" str#ma dan epitel. Dari irisan abu$abu dan terdapat f#cus nekr#sis atau perdaraan. iasanya pasien diba7a ke d#kter karena diketaui perutnya membuncit atau diketaui kencing berdara. (ada pemeriksaan (I" tum#r 7ilms menunjukkan adanya dist#rsi system pel+i#kalises.
$
Trauma ginjal Trauma ginjal merupakan penyebab trauma terbanyak kedua setela cedera susunan saraf pada anak berusia / dan /0 taun. *ebanyakan cedera gnjal terjadi terus menerus akibat trauma tumpul abd#men atau panggul 7alaupun ematuria dapat terliat pada saluran kemi bagian ba7a. 5injal abn#rmal
cenderung
mengalami
cedera
dan
dapat
bermanifestasi sebagai kerusakan dengan trauma minimal. (ada anak yang mengalami cedera" e+aluasi ginjal dilakukan dengan piel#grafi intra+ena atau 6T$!can jika dapat cepat tersedia. *#ntusi# dan laserasi kecil dapat diatasi secara n#n #peratif" tetapi laserasi besar atau perdaraan ginjal yang mengancam ji7a dapat memerlukan pendekatan secara pembedaan. *#mplikasi penting pada trauma ginjal adala perdaraan yang terlambat" pembentukan abses" fistula arteri#+en#sa" dan #bstruksi ureter. $
5injal p#likistik Dikenal juga sebagai penyakit p#liistik de7asa " gangguan aut#s#m d#minan ini merupakan penyebab la=im gagal ginjal stadium akir pada #rang de7asa" tetapi jarang pada anak$ anak. (ada kebanyakan keluarga defek genetic agaknya melibatkan suatu l#kus pada lengan pendek kr#m#s#m /. (ada
#rang de7asa yang terkena" kedua ginjal membesar dan menampakkan
kista$kista
k#rteks
dan
medula
terutama
merupakan pelebaran tubulus. (enyakit ini biasanya muncul pada usia dekade ke 0 atau ke ; dengan ematuria makr#sk#pik atau mikr#sk#pik" nyeri aau masa pinggang bilateral atau keduanya dan ipertensi. Anak dengan penyakit ini dapat datang dengan
ematuria
atau dengan
masa pinggang
unilateral atau bilateral. Dapat terjadi ipertensi. *ista seringkali dapat diperliatkan dengan ultras#n#grafi" piel#grafi intra+ena atau 6T !can. ersama dengan manifestasi klinis dan ri7ayat keluarga"
pemeriksaan
radi#grafi
biasanya
memperkuat
diagn#sis. $
*elainan +ascular ?tr#mb#sis +ena renalis@ Tr#mb#sis +ena renalis agaknya terjadi dalam dua p#la yang berbeda. (ada bayi baru lair dan bayi" penyakit ini biasanya disertai dengan asfiksia" deidrasi" sy#k" dan sepsis. !etela masa bayi" penyakit ini lebi la=im diubungkan dengan sindr#m nefr#tik. (enyakit ini mungkin mulai dari radikula +en#sa intrarenal" dengan penyebaran antegrad atau retr#grade. eba renalis utama mungkin tidak terlibat. (embentukan tr#mbus diduga diperantai #le kerusakan sel$sel end#tel ?*arena ip#ksia" end#t#ksin" atau baan k#ntras@ bersama dengan sindr#m nefr#tik dan pengurangan cairan dara +askuler" yang dapat disebabkan #le i+#p#lemia ?!y#k" sepsis" deidrasi atau sindr#m nefr#tik@. Terjadinya tr#mb#sis +ena renalis pada bayi biasanya biasanya ditandai dengan ematuria makr#sk#pik yang timbul mendadak dan masa dipinggang unilateral atau bilateral. Anak yang lebi tua biasanya datang dengan ematuria makr#sk#pik atau mikr#sk#pik serta sakit pinggang. (enyakit ini lebi la=im unilateral daripada bilateral" keterlibatan bilateral mengakibatkan gagal ginjal akut.
$
T6 5injal
(enyebab tubercul#sis adala Myc#bacterium Tuberkul#sae" sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran /$0
Makr#fag
yang
semula
memfag#sit#sis
mala
kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. !elain ke
paru"
kuman
dapat
juga
masuk
melalui
saluran
gastr#intestinal" jaringan limfe" #r#faring" dan kulit" terjadi limfaden#fati regi#nal kemudian bakteri masuk ke dalam +ena dan menjalar ke seluru #rgan seperti paru" #tak" ginjal.
3
erasal dari luar ginjal $
Infeksi saluran kemi Hematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis dapat diubungkan dengan infeksi bakteri ?F4G karena E.6#li@ atau +irus saluran kencing. elum jelas" mengapa #rganisme yang sama dapat menyebabkan ematuria pada satu penderita dengan sistitis dan tidak pada penderita yang lain" kejadian ematuria mungkin diubungkan dengan dalamnya dan beratnya reaksi peradangan pada dinding +esika urinaria. Uretritis dapat memunculkan ematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis. iasanya bersama dengan rasa ingin segera berkemi atau uretra terasa tidak enak.
$
atu saluran kemi atu
ureter
terutama
yang
muda
bergerak
sering
menyebabkan ematuria simt#matik karena disertai k#lik" tetapi
pada beberapa kasus dapat bersifat asimt#matik. atu buli$buli dan bat uretra sering menimbulkan ematuria makr#sk#pik yang bersifat asimt#matik. Hematuria timbul karena pr#ses mekanik dari batu saluran kemi dimana terjadi gesekan antara batu saluran kemi dengan muk#sa saluran kemi" selanjutnya merusak muk#sa dan terjadi perdaraan. / $
Trauma saluran kemi 1ejas tumpul atau tembus pada abd#men dapat melukai ginjal. Hematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis" nyeri pinggang dan kekakuan abd#men dapat terjadiB kemungkinan adanya jejas yang menyertai. Trauma uretra dapat diakibatkan dari jejas tipe remuk yang biasanya diubungkan dengan fraktur pel+is" atau jejas langsung #le benda asing. 1ejas dicurigai bila perdaraan makr#sk#pis tampak pada meatus eksterna.
$
Int#ksikasi jengk#l Hematuria yang terjadi disertai disuria dan :4G disertai anuria akibat sumbatan saluran kemi #le kristal asam jenk#l yang mengiritasi saluran kemi.
:
(enyakit sistemik $
2upus eritr#mat#sus sistemik (enyakit sistemik ini ditandai dengan demam" penurunan berat badan" ruam" kelainan emat#l#gy" artitis" serta keterlibatan jantung" paru" sistim saraf sentral dan ginjal. (enyakit ginjal adala sala satu menifestasi lupus yang paling la=im pada anak dan kadang$kadang dapat merupakan satu$satunya manifestasi. (ada WH8 kelas I tidak terdeteksi adanya kelainan ist#l#gis. (ada WH8 kelas II ?disebut juga nefritis lupus mesangium@ beberapa gl#merulus mempunyai endapan mesangium yang berisi immun#gl#bulin dan k#mplemenB mikr#sk#p caaya mungkin n#rmal atau menunjukkan iperslularitasmesangium setempat dan segmental serta penambaan matriks. (ada WH8
kelas III ?disebut juga nefritis lupus pr#liferatif setempat@ menunjukkan
endapan
mesangium
pada
amper
semua
gl#merulus dan pada beberapa endapan subend#tel ?anatara sel end#tel dan 5M@. Disamping pr#liferasi mesangium setempat dan
segmental"
kadang$kadang
gl#merulus
menunjukkan
nekr#sis dinding kapiler dan pembentukan bulan sabit. (ada WH8 kelas I ?juga disebut nefritis lupus pr#lifertif difus@ adala bentuk nefritis lupus tersering dan terberat. !emua gl#merulus mengandung endapan im#n#gl#bulin dan k#mplemen pada mesangium dan subend#tel. Dengan mikr#sk#p caaya" semua gl#merulus menunjukkan pr#liferasi mesangium. Dinding kapiler sering kali menebal ?karena endapan subend#tel@" membentuk lesi &lengkung ka7at' dan biasanya menunjukkan nekr#sis" pembentukan bulan sabit dan jaringan parut. (ada WH8 kelas ?juga disebut nefritis lupus membran#sa@ adala bentuk lupus nefritis yang palin kurang la=im" secara ist#l#gis menyerupai gl#merul#pati membran#sa idi#patik" kecuali pada pr#liferasi mesangium dari ringan sampai berat. $
(#liarteritis n#d#sa (#liarteritis n#d#sa iala penyakit sistemik yang ditandai dengan peradangan akut disertai nekr#sis fibrin#id arteri kecil dan sedang. Eti#l#ginya masi belum jelas. Diduga infeksi dan mekanisme
ipersensifitas
memegang
peranan
dalam
pat#genesisnya. (erubaan pada arteri berupa edema ebat disertai
tr#mb#sis
dan
fibr#sis
dapat
menyebabkan
penyumbatan lumen arteri. Akibatnya terjadi iskemik atau infark jaringan
yang
bersangkutan.
!elain
itu
terjadi
rupture
?pecanya@ dinding pembulu dara yang nekr#tik atau aneurstik seinga menyebabka perdaraan. Ada 3 bentuk kelainan yang timbul pada ginjal" yaitu> Arteritis pada arteri kecil dan sedang" dan gl#merulitis nekr#tisasi. *adang$kadang kedua kelainan ini ditemukan bersama$sama. *elainan ini menyeabkan
infark atau iskemik ginjal dan menimbulkan ipertensi renal. Dapat
juga
terjadi
aneurisma
yang
bila
peca
akan
menyebabkan gr#ss ematuria atau perdaraan retr#perit#neal yang fatal. !ecara klinis" yang paling ditemukan iala ematuria mikrsk#pis atau makr#sk#pis dengan atau tanpa nyeri" tanpa pr#teinuria" ipertensi dan uremia. $
End#karditis bacterial subakut End#karditis
subakut
paling
banyak
disebabkan
#le
strept#c#ccus +iridans" yaitu suatu mikr##rganisme yang biasa idup dalam saluran nafas bagisn atas. (#rte deJentre kuman yang pasling sering adala saluran pernafasan bagian atas. End#kard yang rusak dan tidak rata muda terinfeksi #le mikr##rganisme"
menimbulkan
+egetasi
yang terdiri
atas
tr#mb#sit dan fibrin. askularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik" seingga memudakan mikr##rganisme berkembang biak dan akibatnya akan menamba kerusakan katup dan end#kard" kuman yang sangat pat#gen dapat menyebabkan r#beknya katup ingga terjadi keb#c#ran. Infeksi dengan muda meluas kedaera sekitarnya. ila infeksi mengenai k#rda tendinae maka dapat terjadi rupture" mengakibatkan terjadinya keb#c#ran katup. (embentukan tr#mbus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari end#kard merupakan gambaran end#karditis
infektif.
Tr#mb#emb#li
yang
infeksius
bisa
tersangkut di #tak" limpa" saluran cerna" jantung" angg#ta gerak" kulit" paru dan bila menyangkut di ginjal dapat menyebabkan infark ginjal. (ada end#karditis infektif sub akut sering ditemukan gl#merul#nefritis dan kegagalan ginjal. Daulu diduga gl#merul#nefritis ini timbul karena emb#li" akan tetapi sekarang dugaannya lebi keara imun#l#gis. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan imun#flu#resensi pada bi#psi ginjal dimana ditemukan dep#sit immun#gl#bulin M ?IgM@ dan 6: pada gl#merulus.
0
(enyakit dara $
2eukemia (enyakit ini merupakan pr#liferasi pat#l#gis dari sel pembuat dara yang bersifat sistemik dan biasanya berakir fatal. 2eukemia limf#sitik akut merupakan leukemia yang paling sering pada anak. Eti#l#ginya sampai saat ini masi belum jelas" diduga kemungkinan besar karena +irus ?+irus #ngk#genik@. Hematuria dapat disebabkan #le infltrasi sel leukemia pada ginjal atau #le tr#mb#sit#penia. 5ejala yang kas iala pucat" panas dan perdaraan disertai splen#megali dan kadang$kadang epat#megali serta limfaden#pati. /
$
Hem#filia Hem#filia adala kelainan pembekuan dara akibat kekurangan fact#r pembekuan III ?) III@ disebut em#filia A atau kekurangan fact#r pembekuan I ? ) I@ disebut em#filia . Hem#filia merupakan penyakit erediter" diturunkan secara aut#s#mal
ressesi+e. (erdaraan
abn#rmal yang bisanya
letaknya
dalam
emat#ma"
?emart#sis"
perdaraan
intracranial@" epiktasis" ematuria dan lain$lain" dapat terjadi sp#nan atau akibat trauma ringan. (ada em#filia berat ?kadar ) III< ) I K/G@ biasanya terjadi perdaraan sp#ntan dengan epis#de perdaraan dapat terjadi /$3 kali dalam satu minggu. (ada em#filia sedang ? kadar ) III<) I /$;G@ perdaraan dapat terjadi karena trauma ringan dan kurang lebi satu kali dalam sebulan. (ada em#filia ringan ?kadar ) III< ) I ;$ 3;G@ biasanya tanpa gejala kecuali bila ada trauma yang agak berat. !ecara klinis perdaraan pada em#filia A maupun tidak dapat dibedakan. $
Anemia sel sabit Anemia sel sabit adala sejenis anemia c#ngenital dimana banyak sel dara mera berbentuk menyerupai sel sabit" karena
adanya em#gl#bin abn#rmal ! ?Hb!@. (r#ses membentuk sel sabit ?sickling @ terjadi pada keadaan tekanan #ksigen renda dan terutama pada pH renda. Hb ! kurang elastis pada bentuk ter#ksigenasi
seingga
+isk#sitas
dara
meningkat
dan
mengakibatkan statis serta #bstruksi aliran dara dalam system kapiler" arteri#l terminal dan pembulu dara. *elainan ginjal berupa nekr#sis papilla karena sickling dan infark menyebabkan ematuria yang sering berulang$ulang seingga akirnya ginjal tidak dapat mengk#nsentrasi urin. $
!indr#m em#litik uremik !indr#m em#litik uremik adala penyebab gagal ginjal akut yang paling la=im pada anak kecil. (enyakit ini disebabkan #le strain enter#pat#gen E.6#li. Reser+#ir #rganisme ini adala traktus
intestinal
binatang
peliaraan.
8rganisme
ini
menyebarkan t#ksin yang disebut +er#t#ksin" yang tampak diabs#rpsi dari usus dan memulai kerusakan sel end#tel. (erubaan a7al pada gl#merulus meliputi penebalan dinding kapiler" penyempitan lumen kapiler dan pelebaran mesangium. Mikr#sk#pik electr#n menampakkan perubaan$perubaan ini yang adala akibat dari pengendapan baan granuler dan am#rf yang asalnya tidak diketaui pada subend#tel dan mesangium. Tr#mbus fibrin dapat ditemukan dalam kapiler dan arteri#l gl#merulus serta dapat menyebabkan nekr#sis k#rteks. *ejadian primer pada pat#genesis sindr#ma ini tampaknya adala cedera sel end#tel. 6edera end#tel kapiler dan arteri#l pada ginjal menyebabkan penjedalan yang terl#kalisasi. Anemia mikr#pati akibat dari kerusakan mekanik pada sel dara mera 7aktu mereka mele7ati Tr#mb#sit#penia
pembulu disebabkan
dara #le
yang
tela
beruba.
adesi
atau
kerusakn
tr#mb#sit intrarenal. !el dara mera dan tr#mb#sit yang rusak diambil dari sirkulasi #le ati dan limpa.
;
8la raga Hematuria mikr#sk#pis atau makr#sk#pis dapat menyertai #laraga yang berat. Hematuria karena #la raga jarang terjadi pada 7anita dan dapat diubungkan dengan disuria. agaimana #laraga menyebabkan ematuria belum jelas. Daulu diduga akibat trauma langsung atau tidak langsung pada ginjal atau buli$buli" tetapi penelitian akir$akir ini menunjukkan ba7a perdaraan berasal dari gl#merulus dengan pat#genesis yang tidak jelas Warna urin dapat ber+ariasi dari mera sampai itam. Ini agaknya merupakan keadaan benigna dan ematuria umumnya membaik dalam 0F jam setela #laraga berenti. /
E 6 EER8ISE E9e),isein*u,e* hem'(u)i' ;m')'(h+n )unne)s< hem'(u)i'= is ' *i'gn+sis +/ e9,lusi+n- E9e),isein*u,e* hem'(u)i' *+es n+( +,,u) in .+unge) ,hil*)en- A(hle(es ')(i,i'(ing in ' 2')ie(. +/ ,+n(',( 'n* n+n,+n(',( s+)(s3 in,lu*ing )+4ing3 l',)+sse3 /++(b'll 'n* ()',03 /)e>uen(l. h'2e hem'(u)i'-?1#@ H+4e2e)3 's m+)e 'n* m+)e .+ung m'les 'n* /em'les 'ge 1" (+ "1 .e')s ')e be,+ming in2+l2e* in ,)+ss,+un(). )unning 'n* +(he) /+)ms +/ s()enu+us e9e),ise3 (his *i'gn+sis sh+ul* be ,+nsi*e)e* 4hen 'n ')+)i'(e his(+). is gi2en 'n* +(he)3 m+)e li0el. +ssibili(ies ')e e9,lu*e*-
8bat atau =at kimia Hematuria dapat terjadi akibat kelainan k#agulasi" kerusakan ginjal atau iritasi pada kandung kemi. 8bat analgesik bias menyebabkan ematuria makr#sk#pik akibat nekr#sis papil ginjal" sedangkan sikl#sf#sfamid dapat menyebabkan iritasi pada selaput lendir buli$buli seingga menimbulkan gejala sistitis.
D 6 DRUGS Hem'(u)i' m'. be *)ug)el'(e*- The '(ien( m'. h'2e ('0en )es,)i(i2e3 +2e)(he ,+un(e) +) illi,i( *)ugs- $)e>uen( +//en*e)s 'm+ng me*i,'(i+ns in,lu*e me(hi,illin ;S('h,illin=3 ,.,l+h+sh'mi*e ;8.(+9'n3 Ne+s')= 'n* 'n(i,+'gul'n(s- In ' ,hil* 4i(h hem'(u)i' 4h+ is ('0ing me*i,'(i+n3 (he +ssibili(. +/ ' ,'use'n*e//e,( )el'(i+nshi be(4een (he *)ug 'n* (he hem'(u)i' sh+ul* be 0e( in min*The his(+). is (he m+s( im+)('n( ,+m+nen( +/ (his e2'lu'(i+n- hen (he '(ien( h's been ('0ing ' *)ug 0n+4n (+ be 'ss+,i'(e* 4i(h hem'(u)i'3 (he 'bsen,e +/ +(he) s.m(+ms +) h.si,'l /in*ings sh+ul* )+m( *is,+n(inu'(i+n +/ (he *)ug3 i/ +ssible3
be/+)e 'n e9(ensi2e e2'lu'(i+n /+) +(he) ,'uses +/ hem'(u)i' is un*e)('0en- In '(ien(s suse,(e* +/ illi,i( *)ug use3 ' u)in'l.sis /+) (+9i,+l+g. ;he)+in3 ,+,'ine3 e(,-= m'. be hel/ul-
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius" serta dapat disebabkan #le berbagai penyakit. Agar diagn#sis penyebab ematuri dapat ditegakkan secara pasti" diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terara meliputi anamnesis" pemerikasaan fisik" lab#rat#rium dan pemeriksaan ksusus lainnya" dan mengindari pemeriksaan yang tidak perlu.
/@ Anamnesis / Dari data yang diper#le melalui pertanyaan yang diajukan" kadang$kadang eti#l#gi ematuri suda dapat diduga seperti> a. (ada
gl#merul#nefritis
akut
p#st
strept#k#kus
?5%A(!@"
sakit
tengg#r#kan sering mendaului ematuri makr#sk#pis -$/0 ari sebelumnya. *eluan sakit tengg#r#kan biasanya mengilang bila ematuri mulai timbul. !edangkan pada nefr#pati IgA" ematuri makr#sk#pis
terjadi
selama
I!(A
berlangsung
dan
biasanya
mengilang bersamaan dengan redanya I!(A tersebut. b. Hematuri makr#sk#pis tanpa rasa nyeri dengan 7arna urin seperti air cucian
daging
?c#ke$c#l#red
urine@
mungkin
disebabkan
#le
gl#merul#nefritis. ila urin ber7arna mera terang biasanya berkaitan dengan kelainan n#ngl#merulus seperti trauma" tum#r" kelainan k#agulasi" tbc ginjal. c. !akit
7aktu miksi ?disuri@" sering miksi ?p#lakisuri@" ng#mp#l
?enuresis@" miksi mendesak ?urgency@" demam" merujuk ke ara infeksi saluran kemi ?I!*@. 2ebi lanjut bila ematuri disertai demam" sakit pinggang" mungkin I!* bagian atas ?piel#nefritis@B tetapi bila disertai gejala l#kal seperti nyeri suprapubik" disuri" mungkin I!* bagian
ba7a. Disuri disertai ematuri yang timbul pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis anteri#r" dan bila disertai ematuri terminal d. Mungkin akibat uretritis p#steri#r atau batu kandung kemi. %yeri menyerupai k#lik di daera pinggang atau menyebar ke lipatan paa mungkin akibat batu atau bekuan dara di ginjal atau ureter. e. Ri7ayat penyakit ginjal kr#nis dalam keluarga dengan atau tanpa gangguan pendengaran atau pengliatan" mendukung ke ara sindr#m Alp#rt. f. Ada ri7ayat ras kulit ?purpura@" sakit sendi" sakit perut dan demam mengara ke kemungkinan sindr#m !c#nlein Hen#c atau lupus eritemat#sus sistemik. g. !esuda makan jengk#lB diduga akibat int#ksikasi jengk#l. . Hematuri disertai perdaraan gusi" epitaksis" ingat pada penyakit leukemia. i. (emakaian #bat tertentu" pikirkan kemungkinan #bat tersebut sebagai penyebab. j. Timbul setela melakukan kegiatan jasmani" mungkin akibat latian fisik yang berat dan biasanya segera ilang pada saat istiraat.
3@ (emeriksaan fisik
/
a. Hematuri disertai gejala edema dan ipertensi" mungkin merupakan manifestasi dari 5%A(!" gl#merul#nefritis kr#nis atau sindr#m nefr#tik. b. Ruam di l#kasi yang kas ?b#k#ng dan angg#ta gerak ba7a@" artralgia" mungkin karena sindr#m !c#nlein atau lupus eritemat#sus sistemik. c. Massa di abd#men" arus dipikirkan kemungkinan tum#r Wilms" ginjal p#likistik" idr#nefr#sis" ur#pati #bstruktif" atau tum#r buli$buli. d. Adanya tanda$tanda perdaraan di tempat lain memberi dugaan kemungkinan penyakit dara. e. *elainan genitalia eksterna" mungkin #le karena laserasi #rifisium uretra eksterna atau fim#sis. f. *elainan mata dan gangguan pendengaran" pikirkan sindr#m Alp#rt.
g. Tinggi dan berat badan tidak bertamba" mungkin penyakit ginjal kr#nis.
:@ (emeriksaan lab#rat#rium
/
a. Urinalisis> !ebaiknya diambil urin segar karena penyimpanan akan menguba keasaman dan berat jenis urin seingga mengakibatkan lisisnya eritr#sit. Dengan meliat sifat urin yang diperiksa setidak$ tidaknya dapat ditentukan asal terjadinya perdaraan renal atau ekstra renal. 2ebi lanjut al$al yang lebi spesifik dapat mengarakan kita ke eti#l#gi ematuri tersebut. Warna urin> urin ber7arna seperti air cucian daging menunjukkan gl#merul#nefritis" sedangkan urin yang ber7arna mera terang dengan atau tanpa bekuan dara menjurus keara trauma ginjal" atau perdaraan saluran kemi bagian ba7a. (r#tein urin> pemeriksaan pr#tein sebaiknya dikerjakan di luar serangan ematuri makr#sk#pis" karena ematuri itu sendiri dapat menyebabkan pr#teinuri" 7alaupun jarang melebii p#sitif / atau 3. ila ematuri disertai pr#teinuri p#sitif : atau lebi" mengara ke kerusakan gl#merulus. !edimen urin> sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebi daulu pH urin" em#gl#bin dan metab#lit lain dalam urin. Urin dengan pH tinggi ?F atau lebi@ memberi petunjuk akan adanya urea splitting bacteria seperti kuman (r#teus. (emeriksaan sedimen urin sangat membantu mencari kemungkinan eti#l#gi ematuri. 1umla sel leuk#sit ; bila biakan urin p#sitif menunjukkan adanya I!*. b. (emeriksaan dara (emeriksaan dara rutin> ematuri yang disertai dengan leuk#sit#isis kemungkinan #le karena leukemia" nefritis lupus atau sindr#m em#litik uremik. 2euk#penia mungkin #le karena #bat$ #batan penyakit
?sikl#f#sfamid@.
Tr#mb#sit#penia
dara.(emeriksaan
kimia
dara>
terutama meliputi
#le
karena
pemeriksaan
albumin" k#lester#l" pr#tein t#tal" kalsium" f#sf#r" ureum" kreatinin.
(emeriksaan ini bertujuan untuk meliat adanya tanda$tanda sindr#m nefr#tik atau gagal ginjal. (emeriksaan dara kusus> pemeriksaan ini meliputi A!T8" bila meninggi kemungkinan 5%A(!" sel 2E yang p#sitif diperkirakan nefritis lupus. (ada kadar k#mplemen 6: yang menurun selain disebabkan #le 5%A(! juga #le karena gl#merul#nefritis membran#pr#liferatif. *ultur dara dilakukan bila dicurigai end#karditis bakterial subakut. !edangkan pemeriksaan D%A antib#dy dilakukan bila dicurigai lupus eritemat#sus sistemik.
0@ (emeriksaan kusus / (emeriksaan f#t# p#l#s abd#men" piel#grafi intra+ena dan ultras#n#grafi dilakukan untuk mengetaui adanya kelainan ginjal seperti batu" tum#r" penyakit ginjal p#likistik" idr#nefr#sis dan tr#mb#sis +ena renalis. !edangkan uji tuberkulin dilakukan mengingat tbc ginjal memberi gejala tidak jelas seperti ematuri asimt#matik" kultur urine negatif ?untuk bakteri@ dan tidak ada massa. Untuk mengetaui l#kasi perdaraan dan menyisikan kemungkinan adanya tum#r buli$buli atau emangi#ma saluran kemi dapat dilakukan pemeriksaan sist#sk#pi. i#psi ginjal tidak rutin dikerjakan. iasanya sebagai taap akir bila diagn#sis belum dapat ditegakkan dengan pasti dan bila yakin ba7a ematuri disebabkan #le karena pr#ses intrarenal. Menurut urke bi#psi ginjal dilakukan bila> a. Hematuri menetap dengan fungsi ginjal menurun. b. Hematuri disertai pr#teinuri" ipertensi" penurunan fungsi ginjal" kemungkinan besar disebabkan #le gl#merul#nefritis difus. c. i#psi seri dilakukan untuk menetapkan apaka penyakitnya berjalan pr#gresif atau menuju perbaikan dan untuk e+aluasi serta menentukan pr#gram terapi. d. erbagai jenis nefr#pati seperti sindr#m 5##dpasture" sindr#m uremik em#litik" tr#mb#sis +ena renalis" nefritis interstitialis dan lupus eritemat#sus. i#psi sebaiknya dilengkapi dengan pemeriksaan imun#flu#resensi untuk mengetaui adanya timbunan imun#gl#bulin mesangial.
PENATALAKSANAAN
/
*arena ematuri anya merupakan sala satu gejala berbagai penyakit" maka penatalaksanaannya ditujukan kepada penyakit primernya. Hematuri sendiri tidak memerlukan peng#batan kusus. Meskipun demikian setiap kasus dengan ematuri sebaiknya dira7at di ruma sakit untuk menetapkan eti#l#gi. ila ematuri
ternyata
anya
merupakan
gejala
satu$satunya"
?ematuri
m#n#simt#matik@" tidak memerlukan tindakan kusus selain istiraat saat serangan karena keadaan ini dianggap benigna.
TINJAUAN PUSTAKA
/.
Rauf
!yarifudin.
Hematuria.
Dalam
>
Husein
Alatas"
Tarakan
T"
(artini>edit#r. %efr#l#gi Anak 1ilid /. 1akarta > )*UI" /:> F/$3 3.
ergstein 1erry M" *eadaan$keadaan yang Terutama Disertai dengan Hematuria. Dalam > erman" *liegman" Ar+in>edit#rB A !ami Waab> edit#r baasa Ind#nesia. Ilmu *eseatan Anak %E2!8% #l :> edisi /;. 1akarta > E56" 3444> /F4F$/F3;
:.
!jaifulla %#er M" Tatalaksana Hematuria. 6#ntinuing Educati#n Ilmu *eseatan Anak . !urabaya > !M) I*A )* U%AIR" 344;
0.
Wils#n 2#raine M. 5agal 5injal *r#nik. Dalam > (rice A. !yl+ia. Wils#n M. 2#rraine. (at#fisi#l#gi #lume 3. 1akarta > E56" 344> /3$0;
;.
!unarka %y#man. Hematuria pada Anak. 6ermin Dunia *ed#kteran %#. /:0. 3443
.
777.pdpersi.c# .id" 8laraga erat Mengakibatkan 5agal 5injal. 3444
-.
777.cildrens#spitalb#st#n.c#m" Hematuria. 344;$344
F.
777.kidney.#rg " Hematuria in 6ildren. 344;
.
777.keepkidsealty.c#m" Hematuria. 344
/4.
777.AA)(.c#m" Te A6Ls #f e+aluating cildren 7it ematuria" /0
//.
pedclerk.bsd.ucicag#.edu<ematuria.tml" 344;