BAB I PENDAHULUAN
Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anakanak.Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Fraktr radius, ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak relatif masih lemah. Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis. Pulled Elbow adalah suatu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Biasanya disebabkan oleh adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.
BAB II FRAKTUR PADA ANAK-ANAK
DEFINISI Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. GAMBARAN UMUM Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Perbedaan Anatomi Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. Perbedaan Biomekanik Perbedaan biomekanik terdiri atas : • Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang dibandingkan orang dewasa. • Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras. • Biomekanik periosteum Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa. Perbedaan Fisiologis Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa.
• Pertumbuhan berlebihan (over growth) Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang. • Deformitas yang progresif Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekkan atau deformitas anguler pada epifisis. • Fraktur total Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih fleksibel dibandingkan orang dewasa. Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu : 1. Lebih sering ditemukan Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle, fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur seperti fraktur intra-artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat jelek di kemudian hari. 2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat fraktur, sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Periosteum pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar. 3. Penyembuhan fraktur sangat cepat Penyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan endosteum. 4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi sekunder sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang keberadaannya relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto röntgen dapat disalah-artikan dengan suatu fraktur. Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan röntgen pada anggota gerak yang lain.
5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen. Pada ank-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Beberapa faktor yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan dan bentuk deformitas yang dapat berupa: • Angulasi Angulasi residual yang terletak di dekat lempeng epifisis akan mengalami koreksi spontan seandainya deformitas itu berada pada satu bidang dengan bidang gerakan sendi yang terdekat. Tetapi pada angulasi residual yang berada pada bidang tegak lurus dari gerakan dekat sendi (misalnya angulasi lateral pada deformitas varus fraktur suprakondiler humeri) tidak dapat mengalami koreksi spontan. • Aposisi tidak total Pada fraktur dimana fragmen mengalami aposisi tidak total seperti samping ke samping (bayonet), maka permukaan fraktur akan mengalami proses remodeling menurut Hukum Wolff. • Pemendekkan Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang anak-anak yang sedang bertumbuh, terjadi pula kerusakan arteri dan akan terjadi peningkatan aliran darah sebagai kompensasi pada daerah epifisis yang akan menyebabkan akselerasi pertumbuhan tulang secara longitudinal. Adanya pemendekkan tulang pada anak-anak dapat ditoleransi dalam ukuran tertentu. • Rotasi Deformitas rotasi tidak akan mengalami koreksi spontan pada waktu penyembuhan fraktur tulang panjang tanpa melihat umur dan lokasi. 6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak.
7. Berbeda dalam metode pengobatan Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konsevatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi kontinu.Walaupun demikian beberapa fraktur khusus pada anak-anak memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi interna seperti fraktur bergeser pada leher femur atau fraktur pada epifisis tertentu. 8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi fraktur epifisis. 9. Kurang toleransi terhadap kehilangan daaarah Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang dewasa. Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan, sehingga pada anak dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah 1500 ml. Perdarahan sebesar 500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume darah, sedangkan pada orang dewasa hanya sebesar 10%. BEBERAPA FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK Fraktur Epifisis Fraktur epifisis merupakan suatu fraktur tersendiri dan dibagi dalam : 1. Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen Terutama terjadi pada spina tibia, stiloid ulna, dan basis falangs. Fragmen tulang masih mempunyai cukup vaskularisasi dan biasanya tidak mengalami nekrosis avaskuler. Bila terjadi fraktur bergeser, maka jarang terjadi union karena pembentukkan kalus dihambat oleh jaringan sinovia. Fraktur bergeser juga menghambat gerakan dan juga menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. Pada keadaan ini diperlukan reduksi yang akurat dan mungkin diperlukan tindak operasi. 2. Fraktur kompresi yang bersifat kominutif Jarang terjadi karena lempeng epifisis berfungsi sebagai shock absorber pada tulang. 3. Fraktur osteokondral Sering ditemukan pada distal femur, patela atau kkaput radius. Fraktur bergeser akan menyebabkan gangguan menyerupai benda asing dalam sendi. Fragmen yang besar sebaiknya dikembalikan dan yang kecil dapat dilakukan eksisi.
Fraktur Lempeng Epifisis Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Pembuluh darah epifisis masuk ke dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Anatomi, histologi dan fisiologi Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Diagnosis Secara klinis, kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan röntgen dengan dua proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat. Klasifikasi Klasifikasi fraktur lempeng epifisis menurut Salter-Harris : • Tipe I : Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat. • Tipe II : Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan pada umumnya terjadi pada anakanak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.
• Tipe III : Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan frkatur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan pin yang halus. • Tipe IV : Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik. • Tipe V : Merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara rediologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan. Setelah reduksi dari fraktur epifisis tipe I, II, dan III akan terjadi ossifikasi endokondral pada daerah metafisis lempeng pertumbuhan dan dalam 2-3 minggu ossifikasi endokondral ini telah mengalami penyembuhan. Sedangkan tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur daerah tulang kanselosa. Penyembuhan Fraktur Akibat Trauma Kelahiran Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis. Gambaran Klinis Biasnya anak menangis setiap digerakkan atau teraba adanya fraktur pada daerah yang dimaksud. Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk memastikan diagnosis. Pengobatan Fraktur pada bayi sembuh dalam 1-3 minggu sehingga hanya diperlukan pemasangan bidai sementara untuk mengurangi nyeri.
Fraktur Akibat Penyiksaan (Child Abuse) Merupakan suatu kelainan dimana fraktur pada bayi dan anak-anak terjadi akibat penyiksaan oleh orang tua penderita. Child abuse biasanya dilakukan oleh orang tua sehubungan dengan masalah emosional dan penyiksaan dilakukan secara berulang. Diagnosis Ditemukan kebiruan pada badan anak. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan fraktur multiple pada iga, anggota gerak, tengkorak serta fraktur di daerah epifisis. Mungkin hanya ditemukan reaksi periostel di beberapa tempat. Pengobatan Diperlukan pencegahan dan pemeriksaan psikiatri orang tua. Apabila ditemukan adanya fraktur, maka pengobatan seperti biasanya pada fraktur anak-anak. Fraktur Patologis Penyebab : 1. Kelainan tulang lokal; kista tulang soliter, fibroma non-ossifying 2. Kelemahan tulang yang umum; kelainan neuromuskuler, poliomielitis, distrofi muskuler, paralisis otak, spina bifida. 3. Kelainan tulang yang menyeluruh; misalnya pada osteogenesis imperfecta. Fraktur Stress Pada anak-anak, fraktur stress terutama pada 1/3 bagian proksimal tibia, ½ bagian distal fibula, metatarsal, iga, panggul, femur dan humerus. Fraktur jenis ini biasanya terjadi pada waktu liburan, dimana anak melakukan aktivitas yang berlebihan. Fraktur stress harus dibedakan dengan kelainan karena keganasan. FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL ANGGOTA GERAK ATAS Fraktur Klavikula Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi pada embrio dan paling sering mengalami fraktur pada anak-anak. Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung pada posisi lengan terputar atau tertarik ke luar (outstretched hand), dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula.
Mekanisme Trauma
Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dari tempat tidur (atau trauma lain) dan menangis. Kadang kala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma. Hal ini terjadi setelah pembentukkan kalus. Gambaran Klinis Fraktur pada daerah klavikula pada bagian tengah merupakan bagian yang paling sering mengalami fraktur green stick atau fraktur total. Mungkin juga terjadi fraktur pada bagian medial klavikula yaitu pada daerah epifisis. Pemeriksaan Radiologis Pada anak-anak fraktur klavikula tidak memerlukan tindakan khusus, cukup dengan pemasangan mitela selama 2-3 minggu dan akan sembuh secara sempurna. Pengobatan
