Referat Cedera Pergelangan Kaki INDRI

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI BAB I PENDAHULUAN Setiap melakukan aktivitas fisik khususnya berolahraga selalu dihadapkan kemungkinan cedera dan cedera ini akan berdampak pada gangguan aktifitas fisik. Salah satu anggota tubuh yang paling sering mengalami cedera adalah pada bagian sendi pergelangan kaki. Cedera ini dapat terjadi karena terkilir secara mendadak ke arah lateral atau medial yang berakibat robeknya serabut ligamentum pada sendi pergelangan kaki. Ditiap persendian terdapat serabut-serabut otot yang menghubungkan tulang satu dengan tulang yang lainnya. Serabut otot ini disebut Ligamentum. Cedera yang mengenai pada daerah ligamentum ini sering disebut SPRAIN, sedangkan cedera yang mengenai pada unit musculo tendinous disebut STRAIN. Dalam kehidupan sehari-hari maka trauma pada sendi pergelangan kaki dan terutama dari sendi talo-cruralnya, adalah trauma yang sering sekali terjadi. Tidak hanya mereka yang memang kerjanya menggunakan sendi ini secara dipaksakan (seperti misalnya olahragawan dan terutama pemain sepakbola) tetapi juga para ibu yang menggunakan hak sepatu yang tinggi sangat peka terhadap trauma di daerah ini. Ditambah lagi oleh suatu fakta bahwa trauma pada daerah ini mudah diikuti oleh suatu Osteoarthritis post-traumatika karena memang bentuk persendiannya yang khas dan majemuk. Oleh karena itu problema pengelolaan trauma pada sendi ini mempunyai arti sosial dan ilmu kedokteran yang cukup penting. Dan harus diakui bahwa pengobatannya memang sulit. Sebelum memulai mempelajari cara-cara pengelolaan yang terbaru, adalah penting sekali kita memahami betul-betul anatomi dari persendian ini dan menghayati faktor-faktor penyebabnya. Trauma pada sendi ini yang dapat menimbulkan patah tulang, pada dasarnya juga dapat menyebabkan robekan ligamen, dan apa yang disebutkan sebagai Ligamen Tous Fracture terlepasnya insersi ligamen pada tulang. Atau dengan kata-kata lain, mekanisme dasar yang bertanggung jawab terhadap sprain, ligamentous injuries dan fraktur sekitar sendi ini adalah sama. Sprain adalah

bentuk

cedera

berupa

penguluran

atau

kerobekan

pada ligament (jaringan yang menghubungkan tulang dengan tulang) atau kapsul sendi, yang memberikan stabilitas sendi. Kerusakan parah pada ligament atau kapsul sendi dapat menyebabkan ketidakstabilan pada sendi. Gejalanya dapat berupa nyeri, inflamasi / peradangan,

dan

pada

beberapa

kasus

terjadi

ketidakmampuan

menggerakkan

tungkai. Sprain terjadi ketika sendi dipaksa melebihi lingkup gerak sendi yang normal, seperti melingkar atau memutar pergelangan kaki. INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

1

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI Strain adalah

bentuk

cedera

berupa

penguluran

atau

kerobekan

pada

struktur muskulo-tendinous (otot dan tendon). Strain akut pada struktur muskulo-tendinous terjadi pada persambungan antara otot dan tendon. Strain terjadi ketika otot terulur dan berkontraksi secara mendadak, seperti pada pelari atau pelompat. Tipe cedera ini sering terlihat pada pelari yang mengalami strain pada otot-otot hamstring-nya. Beberapa kali cedera terjadi secara mendadak ketika pelari dalam langkah penuh. Gejala pada strain otot yang akut bisa berupa nyeri, spasme otot, kehilangan kekuatan, dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Strain kronis adalah cedera yang terjadi secara berkala oleh karena penggunaan berlebihan atau tekakan berulang-ulang, menghasilkan tendonitis (peradangan pada tendon). Sebagai contoh, pemain tennis bisa mendapatkan tendonitis pada bahunya sebagai hasil tekanan yang terus-menerus dari servis yang berulang-ulang. Walaupun sendi pergelangan kaki merupakan persendian yang tidak begitu besar dalam tubuh, kenyataannya pada sendi pergelangan kaki mudah sekali terserang cedera traumatik. Persendian ini mudah cedera karena kurang mampu melawan kekuatan medial, lateral, tekanan, dan rotasi karena lemahnya otot atau lapisan lemak. Kesemuanya ini terjadi karena adanya perintah gerak untuk merubah secara cepat sedangkan kondisi permukaan tanah tidak memungkinkan, kontak langsung dengan kaki pemain lain juga dapat mengganggu keseimbangan dalam melompat atau mendarat, contoh konkrit sewaktu berolahraga adalah pada permainan basket, voly, bulutangkis, tenis dan sepakbola.

INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

2

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI BAB II ISI 2.1 DEFINISI Cedera pada pergelangan kaki dapat mengakibatkan : Strain adalah kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak langsung (overloading). Cidera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah, kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi, otot belum siap, terjadi pada bagian groin muscle (otot pada kunci paha), hamstring (otot paha bagian bawah), dan otot quadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cidera memar dan bengkak. Sprain adalah kekoyakan (avulsion) seluruh atau sebagian dari dan disekeliling sendi, yang disebabkan oleh daya yang tidak semestinya, kebanyakan sprain terjadi pada pergelangan tangan dan kaki, jari-jari tangan dan kaki. Pada trauma olahraga (sepak bola) sering terjadi robekan ligament pada sendi lutut. Sendi-sendi lain juga dapat mengalami sprain jika diterapkan daya tekanan atau tarikan yang tidak semestinya tanpa diselingi peredaan. 2.2 ANATOMI ANKLE JOINT Pergelangan kaki dan kaki merupakan anggota ekstremitas bawah yang berfungsi sebagai stabilisasi dan penggerak. Di mana terdiri dari 28 tulang dan paling sedikit 29 sendi, yang mana memiliki fungsi utama sebagai membentuk dasar penyangga, sebagai peredam kejut,dan sebagai penyesuai mobilitas. 

Struktur Tulang Pada ankle terdiri atas pengelompokan , diantaranya : 1. Fore foot, terdiri dari: Ossa metatarsalia dan Ossa phalangea 2. Mid foot, terdiri dari: Os. Navicularis, Os Cuboid dan Ossa Cuneiforme. 3. Rear foot, terdiri dari: Os, Talus dan Os Calcaneus (Subtalar joint/Talo calcanel joint).


3

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI

Gambar 1. Pengelompokkan tulang pedis 

Struktur sendi ankle : a. Distal Tibio Fibular Joint Merupakan Syndesmosis joint dengan satu kebebasan gerak kecil, membuka dan menutup garpu. Diperkuat anterior dan posterior tibiofibular ligament dan interroseum membrane/ligament. Arthokinematik dan osteokinematik adalah gerak geser dalam bidang sagital sangat kecildan gerak angulasi dalam bidang frontal sebagai membuka dan menutup garpu . b. Ankle Joint ( Talo Crural Joint ) Merupakan hinge joint yang dibentuk oleh cruris ( tibia dan fibula ) dan os. Talus diperkuat oleh ligament tibio fibular ligament sisi superior, juga posterior , inferior dan anterior, Tibiotalar ligament serta posterior, inferior

dan

anterior

Talofibular

ligament.

Arthrokinematik

dan

osteokinematiknya adalah gerakan hanya plantar flexi ( ROM : 40 – 500 hard end feel ), Dorsal fleksi ( ROM : 20-300 elastic end feel ). Traksi terhadap talus selalu kearah distal. Translasi untuk gerak dorsal fleksi kearah posterior dan gerak plantarfleksi kearah anterior. c. Subtalar Joint ( Talo Calcaneal Joint ) Merupakan jenis sendi plan joint, dibentuk oleh os. Talus dan Calcaneus. Diperkuat oleh Talocalcaneal ligament. Arthrokinematik dan osteokinematik adalah gerakan yang terjadi berupa adduksi ( valgus) dan adduksi ( varus ), yang ROM keduanya adalah hard end feel. d. Inter Tarsal Joint/ Mid Tarsal Joint (Mid Foot)


4

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI 

Talo Calcaneo Navicular joint, memiliki cekungan permukaan sendi yang kompleks,termasuk jenis sendi plan joint. Diperkuat oleh plantar



calcaneonavicular ligament. Calcaneo cuboid joint, merupakan plan joint, bersama alonavicularis membentuk transversetarsal (mid tarsal joint). Diperkuat ligament: Spring ligament, Dorsal talo navicular ligamnet, Bifurcatum ligament, Calcaneo



cuboid ligamnet, Plantar calcaneocuboid ligament. Cuneo navicular joint, navicular bersendi dengan cuneiforme I, II, III , berbentuk konkaf.Cuneiforms bagian plantar berukuran lebih kecil , bersama cuboid membentuk transverse arc.Gerak utama ; plantar dorsal

fleksi. Saat plantar fleksi terjadi gerak luncur cuneiform ke plantar. e. Cuboideocuneonavicular joint, sendi utamanya adalah cuneiform II-cuboid berupa plan joint. Gerak terpenting adalah inverse dan eversi. Saat inverse cuboid translasi ke plantar medial terhadap cuneiform III . f. Intercuneiforms joint, dengan navicular membentuk transverse arc saat inversieversi terjadi pengurangan-penambahan arc. Arthrokinematiknya berupa gerak translasi antar os. Tarsal satu terhadap lainnya. g. Tarso Metatarsal Joint. Cuneiforms I-II-III bersendi dengan metatarsal I-II-III, cuboid bersendi dengan metatarsalIV-V, Metatarsal II ke proximal sehingga bersendi juga dengan Cuneiforms I-III, sehinggasendi ini paling stabil dan gerakannya sangat kecil. Arthrokinematiknya berupa traksi gerakMetatrsal ke distal 

Struktur Otot Otot berperan sebagai penggerak sendi, juga berfungsi sebagai komponen stabilisator aktif yang menjaga integritas sendi dan tulang saat pergerakan. Tendon adalah ujung otot yang melekat ada tulang, fungsinya untuk menghubungkan berbagai organ tubuh seperti otot dengan tulang-tulang, tulang dengan tulang dan juga memberikan perlindungan terhadap organ tubuh. M. Soleus dan M gastrocnemius, fungsinya untuk plantar fleksi pedis, otot ini di innervasi oleh N. tibialis L4-L5 fungsinya untuk supinasi (adduksi dan inversi) dan plantar fleksi pedis. M. Tibialis anterior dan M. Tibialis Posterior, otot ini di innervasi oleh N. peroneus (fibularis) profundus L4-L5, fungsinya untuk dorsal fleksi dan supinasi (aduksi dan inverse) pedis. M. Peroneus Longus dan M. Peroneus Brevis merupakan pronator yang paling kuat untuk mencegah terjadinya sprain ankle lateral, otot ini di innervasi oleh N. Peroneus (fibularis) superficialis L5-S1. Fungsinya untuk pronasi dan (abduksi dan eversi) dan


5

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI plantar fleksi pedis tidak hanya pada ligamen, jaringan lain seperti tendon dapat mengalami cedera, tendon yang sering mengalami cedera pada ankle sprain adalah tendon peroneus longus dan brevis yang berfungsi terhadap gerakan eversi pada kaki. 

Struktur ligament Ankle Ligamentum pada ankle joint dapat dibagi dalam beberapa bagian yaitu ligamentumtalonaviculare,

ligamentum

talocalcaneum

lateral,

ligamentum

talocalcaneum medial, dan ligamentum talocalcaneum posterior. Ligamentum tarsi dorsal termasuk ligamentum bifurcatum dengan serabut ligamentum calcaneocuboid, ligamentum intercuneiform dorsal, ligamentum cuneocuboid dorsal, ligamentum cuboidonaviculare dorsal, ligamentum cuneonavicular dorsal, dan ligamentum calcaneocuboid dorsal. Ligamentum tarsi plantaria menghubungkan masing-masing ossa

tarsi pada permukaan plantaris. Ligamentum tersebutmeliputi ligamentum

plantar longum yang berjalan dari tuberositas calcanei ke cuboid danossi metatarsal. Ligamentum calcaneinavicular plantar atau spring ligamentum sangat pentinguntuk stabilisasi

kaki.

Pars

medial

ligamentun

plantar

longum,

ligamentum

calcaneocuboideum plantar merupakan bagian yang sangat penting.Selain itu juga terdapat ligamentum cuneonavicular plantar, ligamentum cuboideonavicular plantar, ligamentum intercuneiform plantar, ligamentum cuneocuboid plantar dan ligamentum interrosea

yaitu

intercuneiform

ligamentum interrosea.

cuneocuboideum

Pada

ligamentum

interossum antara

tarsal

dan dan

ligamentum metatarsal

terdapatligamentum tarsometatarso dorsal, ligamentum tarsometatarso plantar dan ligamentumcuneometatarsal interrosea. Diantara ossa metatarsal terdapat ligamentum metatarsalinterrosea dorsal dan plantar yang terletak pada basis metatarsal. Ligament pada lateral kaki antara lain adalah ligamentum talofibular anterior yang berfungsi untuk menahan gerakan kearah plantar fleksi. Ligamentum talofibular posterior yang berfungsi untuk menahangerakan kearah inverse. Ligamentum calcaneocuboideum yang berfungsi untuk menahangerakan kearah plantar fleksi. Ligamentum talocalcaneus yang berfungsi untuk menahangerakan kearah inversi dan ligamentum calcaneofibular yang berfungsi untuk menahangerakan kearah inversi.


6


(

Gambar 2. Ligamen dan Tendon pergelangan kaki. Sumber: Sobotta (2010)

Gambar 3. Struktur anatomi ankle joint 2.3 ETIOLOGI Sprain dan strain disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung, misalnya terjatuh atau terbentur, yang menyebabkan sendi tidak pada posisi normal sehingga terjadi tarikan yang berlebihan. Pada kasus berat dapat terjadi rupture ligament.


7

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI Sprain ankle disebabkan trauma inversi yang dapat

menimbulkan cedera

ligament kompleks lateral, kadang di ikuti cedera tendon. Faktor – faktor

yang

mempermudah terjadinya sprain ankle kronis antara lain, faktor intrinsik dan ekstrinsik, faktor ekstrinsik termasuk dalam kesalahan pelatihan, kinerja yang buruk , teknik yang salah dan menapak pada permukaan yang tidak rata, faktor intrinsik termasuk kerusakan jaringan penyangga, ketidakstabilan aktif oleh

otot otot penggerak foot and ankle

(muscle weaknes), poor proprioceptive, hypermobile foot and ankle. Faktor risiko cedera sprain ankle kronis bisa di sebabkan abnormal foot posture yaitu : pes planus dinamis, pes cavus, flat foot Jaringan lunak terbuat dari kumpulan serat. Otot dan tendon mengandung sel-sel yang memonitor tingkat kontraksi dan peregangan. Dengan aktifitas sehari-hari, otot dan tendon menggunakan kontraksi ringan untuk melawan peregangan yang berlebihan. Namun gerakan mendadak dengan intensitas kuat dapat memberikan tekanan terlalu intens pada jaringan. Serat lalu meregang melebihi kapasitasnya dan robek. Pendarahan dari pembuluh darak akibat perobekan inilah yang menyebabkan ada bengkak. Sprain dan strain sering terjadi ketika seseorang bekerja terlalu berat atau robeknya ligament sering terjadi karena adanya stress yang berulang, sprain sering terjadi pada keadaan berikut: 1. Ankle joint : berjalan atau exercise pada jalan yang tidak rata 2. Knee joint : gerakan berputar pada seorang olahragawan 3. Wrist joint : terjatuh dengan tangan yang terlebihdahulu menopang beban tubuh 4. Thumb : pada olahragawan yang biasa menggunakan raket, misalnya pemain tenis . Strain sering terjadi pada keadaan berikut : 1. Tergelincir di atas es 2. Berlari, melompat atau melempar 3. Mengangkat benda berat atau mengangkat dalam posisi canggung. 2.4. EPIDEMIOLOGI Menurut hasil penelitian The Electronic Injury National Surveillance System (NEISS) di Amerika menunjukkan bahwa setengah dari semua keseleo pergelangan kaki (58,3%) terjadi selama kegiatan atletik, dengan basket (41,1%), football (9,3%), dan soccer (7,9%). Hal ini dapat membuktikan bahwa persentase tertinggi sprain ankle adalah selama berolahraga. (Martin, et al 2013).


8

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI Menurut data skunder yang di peroleh Poliklinik KONI Provinsi DKI Jakarta pada bulan September – Oktober 2012 dengan data sekunder, populasi dalam penelitian ini adalah seluruh atlet Pelatda PON XVIII/2012 Provinsi DKI. Hasil Penelitian yang diperoleh adalah terdapat kasus cedera sebanyak 85 pada tahun 2009, sebanyak 146 pada tahun 2010, sebanyak 353 pada tahun 2011, dan sebanyak 419 kasus pada tahun 2012. Prevalensi cedera terus meningkat, cedera yang didapati kasus terbanyak adalah sprain ankle (cedera ligamen) sebanyak 41,1 %, bagian tubuh yang mengalami cedera kasus yang terbanyak adalah bagian ekstremitas bawah sebanyak 60% dan yang paling sedikit bagian kepala sebanyak 0,8%. Cedera akut sebanyak 64,4% dan cedera kronis 35,6%. Tempat penanganan kasus cedera , terbanyak dilakukan di KONI DKI Jakarta sebanyak 35,2% dan yang paling sedikit di tangani di Rumah Sakit yaitu sebanyak 8,5% , Setelah cedera sprain ankle maka akan meninggalkan gejala sisa atau cedera ulang antara 55 % sampai 72 %, berasal dari pasien pada 6 minggu sampai 18 bulan, hal ini terjadi karena pasien tidak mencari pengobatan yang professional (Junaidi, 2013). 2.5. MEKANISME CEDERA PERGELANGAN KAKI Terkilir pada pergelangan kaki biasanya disebabkan oleh gerakan ke sisi luar/samping (lateral) atau ke sisi dalam/tengah (medial) dari pergelangan kaki yang terjadi secara mendadak. Terkilir secara inversi yaitu kaki berbelok dan atau membengkok ke dalam dan terbalik. Tipe ini merupakan cedera yang paling umum terjadi pada pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh banyaknya tulang penstabil pada sisi sebelah samping yang mengakibatkan tekanan pada kaki menjadi terbalik. Jika kekuatan tersebut cukup besar, pembengkokan dari pergelangan kaki terjadi sampai medial malleolus kehilangan stabilitasnya dan menciptakan titik tumpu untuk lebih membalikkan pergelangan kaki. Ketika serabut otot ligamentum untuk eversi tidak cukup kuat untuk menahan atau melawan kekuatan inversi, maka serabut ligamentum sisi sebelah samping menjadi tertekan atau robek. Biasanya terkilir pada kaki bagian samping meliputi satu atau dua robekan pada serabut ligamentum. Jika satu ligamentum robek, biasanya termasuk juga ligamentum calcaneal fibular akan robek pula. Tekanan yang kuat pada tumit menekan kaki menjadi inversi, membuatnya lebih mungkin untuk terjadi sprain pada sisi sebelah luar/samping. Kebalikannya, kaki yang pronasi, kelebihan gerakan atau adanya tekanan dari telapak kaki sisi sebelah


9

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI dalam/tengah secara longitudinal lebih memungkinkan untuk terjadi eversi sebagai salah satu pola sprain pada pergelangan kaki. Cedera sprain pada pergelangan kaki dengan pola eversi lebih jarang terjadi daripada cedera sprain dengan pola inversi. Mekanisme yang biasa terjadi adalah olahragawan yang tiba-tiba menapakkan kakinya pada lubang di lapangan olahraga. menyebabkan kaki tergerak dengan paksa dan menanamkan kaki pada gerakan yang eksternal. Dengan mekanisme ini ligamentum anterior tibiofibular, ligamentum interosseous, dan ligamentum deltoid menjadi robek. Dengan perobekan pada ligamentum tersebut menyebabkan talus bergerak secara lateral, terutama mengakibatkan degenerasi pada persendian, dan juga berakibat adanya ruangan abnormal antara medial malleolus dan talus 2.6. GEJALA KLINIK Ligamen menghubungkan tulang-tulang anda. Sprain terjadi saat ada ligamen yang tertarik diluar batas fleksibilitasnya atau bahkan tertarik sampai terobek. Sprain dapat terjadi di saat persendian anda terpaksa bergeser dari posisi normalnya karena anda terjatuh, terpukul atau terkilir. Gejala umum Sprain adalah rasa nyeri, bengkak dan memar di sekitar area yang terganggu, juga berkurangnya kemampuan gerak persendian tersebut. Mata kaki terkilir (ankle sprain) adalah tipe luka dalam Sprain yang paling umum. Sedangkan Strain terjadi saat ada otot (muscle) atau urat (tendon) yang tertarik diluar batas fleksibilitasnya atau bahkan terobek. Keseriusan kondisi Strain tergantung dari apakah luka dalamnya hanyalah urat yang tertarik, atau terobek sebagian, atau terobek seluruhnya. Strain ini dapat terjadi dalam seketika atau secara perlahan dalam jangka waktu tertentu. Strain akut (rasa nyeri lebih tajam dan intens, terasa nyeri pada posisi tertentu dan tenggang waktunya relatif pendek) biasanya disebabkan karena mengangkat beban yang terlampau berat atau otot-otot mendapat tekanan yang berlebihan. Strain kronis (rasa nyeri lebih menyebar dan tenggang waktunya relatif panjang, terasa nyeri terus-menerus) biasanya disebabkan karena gerakan berulang yang dilakukan oleh otot atau urat sehingga otot atau urat tersebut terluka. Gejala umum Strain adalah rasa nyeri, gemetar dan rasa lemah pada bagian tubuh sekitar otot atau urat yang terluka, bengkak dan kram. Pada sprain dan strain memiliki gejala klinik : 1. Pada sprain : nyeri, bengkak, memar, keterbatasan melakukan gerakan pada sendi yang cedera,


10

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI 2. Pada strain : nyeri, bengkak, spasme otot, keterbatasan pergerakan pada otot yang cedera Semua tanda-tanda di atas akan mempengaruhi pada daerah yang cedera. terkilir atau keseleo paling sering terjadi pada bagian ankle/pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan ruas2 jari.

Gambar 4. Strain dan sprain 2.7. TINGKAT CEDERA PERGELANGAN KAKI Sprain dan strain level akut dapat dikategorikan menurut tingkat keparahan : 1. Strain a. Derajat I / Mild Strain (Ringan) adalah adanya cidera akibat penggunaan yang berlebihan pada penguluran unit muskulotendinous yang ringan berupa stretching/kerobekan ringan pada otot/ligament. Gejala yang timbul seperti nyeri lokal, meningkat apabila bergerak/bila ada beban pada otot. Tandatandanya yaitu adanya spasme otot ringan, bengkak, gangguan kekuatan otot fungsi yang sangat ringan. Komplikasi yaitu Strain yang berulang dapat menyebabkan Tendonitis dan Perioritis , perubahan patologi adanya inflasi ringan dan mengganggu jaringan otot dan tendon namun tanda perdarahan yang besar. b. Derajat II/Medorate Strain (Sedang) adalah adanya cidera pada unit muskulotendinous akibat kontraksi/pengukur yang berlebihan. Gejala yang timbul seperti nyeri local, meningkat apabila bergerak/bila ada beban pada otot. Tanda-tandanya yaitu adanya spasme otot sedang , bengkak, tenderness, gangguan kekuatan otot fungsi sedang. Komplikasi yaitu Strain yang berulang dapat menyebabkan Tendonitis dan Perioritis , perubahan patologi adanya robekan serabut otot . INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

11

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI c. Derajat III/Strain Severe (Berat) adalah adanya tekanan/penguluran mendadak yang cukup berat. Berupa robekan penuh pada otot dan ligament yang menghasilkan ketidakstabilan sendi. Gejala yang timbul seperti nyeri berat, adanya stabilitasi. Tanda-tandanya yaitu adanya spasme otot kuat , bengkak, tenderness, gangguan kekuatan otot fungsi berat. Komplikasi yaitu Strain yang berulang dapat menyebabkan Tendonitis dan

Perioritis , perubahan

patologi adanya robekan/tendon dengan terpisahnya otot dengan tendon. 2. Sprain a. Sprain tingkat I yaitu cedera sprain yang ditandai dengan terdapat sedikit hematoma dalam ligamentum dan hanya beberapa serabut yang putus, cedera ini menimbulkan rasa nyeri tekan , pembengkakan dan rasa sakit pada daerah tersebut. b. Sprain tingkat II yaitu cedera sprain yang ditandai dengan banyak serabut ligamentum yang putus, cedera ini menimbulkan rasa sakit, nyeri tekan , pembengkakan , efusi (cairan yang keluar) , dan biasanya tidak dapat menggerakan persendian tersebut. c. Sprain tingkat III yaitu cedera sprain yang ditandai dengan terputusnya semua ligamentum

,

sehingga

kedua

ujungnya

terpisah.

Persendian

yang

bersangkutan merasa sangat sakit, terdapat darah dalam persendian, pembengkakan, tidak dapat bergerak seperti biasa, dan terdapat gerakan – gerakan yang abnormal.

Gambar 5. Grade cidera INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

12

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI 2.8. DIAGNOSA Untuk menentukan diagnosa, dilakukan anamnesis bagaimana mekanisme trauma tersebut, dari pemeriksaan fisik dapat dilihat adanya pembengkakan atau memar pada daerah yang dicurigai mengalami cedera, bisa dilakukan palpasi untuk lebih menspesifikan lokasi nyeri. X-ray dapat membantu menyingkirkan kemungkinan fraktur atau cedera tulang lainnya sebagai sumber masalah. Magnetic resonance imaging (MRI) juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosa tingkat cedera. 2.9. PENATALAKSANAAN Beberapa langkah sebagai

tindakan

pertolongan

pertama

bila

mengalami sprain atau strain adalah:  REST (istirahat) Tindakan Rest artinya pasien harus mengistirahatkan dan melindungi wilayah otot yang cedera. Jika terasa sakit saat menahan beban, gunakanlah penopang, dan jika terasa sakit untuk menggerakan bagian yang cedera, lindungi dengan splint atau kayu belat. Kurangi aktifitas sehari-hari sebisa mungkin. Jangan menaruh beban pada tempat

yang

cedera

selama

48

jam.

Dapat

digunakan

alat

bantu

seperti crutch (penopang/penyangga tubuh yang terbuat dari kayu atau besi) untuk mengurangi beban pada tempat yang cedera. Aktivitas yang berlebih pada bagian tubuh yg terkena akan memicu terjadinya komplikasi lebih lanjut, misal ligamen yang robek akan semakin parah, bahkan seringkali terkilir disertai pula dengan fraktur/patah/retak pada tulang. 

ICEs (kompres es) Kompres dingin atau es akan menghasilkan vasokontriksi untuk mengurangi pembengkakan dengan meletakkan di bagian yang terluka selama 2-3 menit tiga kali sehari dalam 24 jam pertama. kita harus menempatkan kain di atas daerah yang cidera dengan kantong es untuk menghindari luka akibat suhu rendah. Terapi dengan kompres dingin ini harus dimulai dengan segera dan diteruskan sampai 24-36 jam setelah luka terjadi


13


Gambar 6. Penanganan strain dan sprain dengan kompres es 

COMPRESS ( Kompres atau penekanan pada daerah yang cedera) Tindakan Compress artinya menekan bagian yang mengalami cedera dengan menggunakan perban khusus (ace bandage). Perban ini di harapkan juga dapat mengikatkan kantong es di tempatnya dan tetap di lanjutkan setelah terapi dingin ingin menghindari serta mengurangi pembengkakan. Meskipun balutan ini harus rapi, pastikan bahwa perban ini tidak terlalu ketat karena dapat menimbulkan mati rasa, geli atau bahkan menambah rasa sakit.

Gambar 7. Kompresi cidera 

ELEVATION ( Posisi ) Pada tindakan Elevation, pasien sebisa mungkin harus mengangkat bagian cedera lebih tinggi di atas jantung atau dada selama 24-36 jam pertama untuk memudahkan kembalinya darah dan untuk mengurangi pembengkakan. Misalnya jika yang cedera lutut, upayakan pasien dalam posisi tidur kemudian lutut diangkat atau ditopang dengan alat supaya posisinya lebih tinggi dari jantung. Teknik ini mengacu pada prinsip bejana berhubungan dan berguna untuk mengurangi pembengkakan pada bagian cedera. Hindari aktifitas olahraga, konsumsi alcohol dan pijat atau urut area

cidera karena dapat memperburuk pembengkakan. Penatalaksanaan sprain dan strain tergantung pada sendi yang terlibat dan keparahan cedera. INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

14

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI 1. Strain a. Medikamentosa. Dengan analgetik seperti Aspirin (300 – 600 mg/hari) atau Asam mefenamat (500 mg) b. Elektromekanis. c. d. e. f. g.

Penerapan dingin dikompres dengan kantong es. Pembalutan atau wrapping eksternal. Dengan pembalutan atau pengendongan bagian yang sakit. Posisi ditinggikan atau diangkat. Dengan ditinggikan jika yang sakit adalah ekstremitas. Latihan ROM : Latihan pelan-pelan dan penggunaan semampunya sesudah 48 jam.

2. Sprain a. Pembedahan. Mungkin diperlukan agar sendi dapat berfungsi sepenuhnya; penguranganpengurangan perbaikan terbuka terhadap jaringan yang terkoyak. b. Medikamentosa Dengan analgetik Aspirin (100-300 mg setiap 4 jam) untuk meredakan nyeri dan peradangan. Kadang diperlukan Narkotik (codeine 30-60 mg peroral setiap 4 jam) untuk nyeri hebat. c. Elektromekanis. d. e. f. g.

Penerapan dingin dikompres dengan kantong es. Pembalutan / wrapping eksternal. Dengan pembalutan, cast atau pengendongan (sung). Posisi ditinggikan atau diangkat. Latihan ROM : Tidak dilakukan latihan pada saat terjadi nyeri hebat dan perdarahan, latihan pelan – pelan dimulai setelah 7-10 hari tergantung jaringan yang sakit.

Operasi Dalam beberapa kasus, seperti dalam kasus robek ligamen atau otot, operasi dapat dipertimbangkan 2.10. CEDERA LAIN YANG DAPAT TERJADI PADA PERGELANGAN KAKI 2.10.1. DISLOKASI TENDON PERONEAL Dislokasi akut tendon peroneal dapat menyertai maupun tidak pada regangan ligament lateral. Tanda-tanda pada x - ray merupakan fraktur oblik dari maleolus lateral (yang disebut ' rim fraktur ') atau serpihan kecil tulang berbaring lateral maleolus lateral (avulsi dari retinakulum). Pengobatan di gips di bawah lutut selama 6 minggu akan berhasil di lebih dari setengah kasus, sisanya akan mengeluhkan gejala sisa. Subluksasi INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

15

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI berulang atau dislokasi untuk pasien dapat menunjukkan bahwa tendon peroneal terkilir depan lebih fibula selama dorsofleksi dan eversi . Pengobatan operatif dan didasarkan pada pengamatan bahwa lampiran retinakulum ke periosteum di depan fibula. Menggunakan jahitan non diserap melalui lubang bor di tulang , anatomi normal dapat

diciptakan. Gambar 8. dislokasi Tendon Peroneal 2.10.2. FRAKTUR PADA PERGELANGAN KAKI Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus medialis. Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. Bagian-bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi. MEKANISME TRAUMA PADA FRAKTUR SENDI PERGELANGAN KAKI Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam beberapa macam trauma: INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

16

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI 1.

Trauma abduksi Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik,

fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial. 2. Trauma adduksi Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma. 3. Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus. 4. Trauma kompresi vertikal Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif disertai dengan robekan diastasis. KLASIFIKASI Lauge-Hansen

(1950)

mengklasifikasikan

menurut

patogenesis

terjadinya

pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang dilakukan. Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis–Weber yang berdasarkan pada level fraktur fibula, dimana fibula merupakan tulang yang penting dalam stabilitas dari kedudukan sendi berdasarkan atas lokalisasi fraktur terhadap sindesmosis tibiofibular. Klasifikasi Danis – Weber adalah sebagai berikut : 1. Weber type A Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek. 2. Weber type B Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur dibagian medial ruptur juga. 3. Weber type C Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila lebih tinggi lagi. Disebabkan

abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external rotasi.

Syndsmosis & membrana interosseus robek juga. Tipe C ini juga dikenal sebagai fraktur Dupuytren. INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

17


Gambar 9. Skematis klasifikasi menurut Danis-Weber : Tipe A (a), Tipe B (b), Tipe C (c&d) GAMBARAN KLINIK Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan, atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Dengan pemeriksaan radiologisa dapat ditentukan jenis-jenis fraktur dan mekanisme terjadinya trauma. Foto rongent perlu dibuat sekurang kurangnya tiga proyeksi, yaitu antero posterior, lateral, dan setengah oblik dari gambaran posisi pergelangan kaki. Sering fraktur terjadi pada fibula proksimal, sehingga secara klinis harus diperhatikan.


18


Gambar 10 . Rotgen Fraktur Ankle PENGOBATAN Fraktur dislokasi pada sendi pergelangan kaki merupakan fraktur intra-artikuler sehingga diperlukan reduksi secara anatomis dan akurat serta mobilisasi sendi sesegera mungkin. Tindakan pengobatan terdiri atas : 1. Konservatif Dilakukn pada fraktur yang tidak bergeser, berupa pemasangan gips sirkuler di bawah kulit. 2. Operatif Terapi operatif dilakukan berdasarkan kelainan-kelainan yang ditemukan apakah hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligamen atau diastasis pada tibiofibula serta adanya dislokasi talus. Beberapa hal yang penting diperhatikan pada reduksi, yaitu : - Panjang fibula harus direstorasi sesuai panjang anatomis - Talus harus duduk sesuai sendi dimana talus dan permukaan tibia duduk paralel. - Ruang sendi bagian medial harus terkoreksi sampai norml (4 mm) - Pada foto oblik tidak Nampak adanya diastasis tibiofibula Tindakan operatif terdiri atas : - Pemasangan screw (maleolar) - Pemasangan tension band wiring - Pemasangan plate dan screw Langkah langkah penatalaksanaan fraktur ankle : 1. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup Tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula. 2. Imobilisasi Fraktur Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna 3. Mempertahankan dan mengembalikan posisi INDRI SUTANTI (FK YARSI - 110.2009.141)

19

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri, status neurovaskuler (misal: peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimal akan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah 4. Langkah Umum  Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan.  Semua fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi netral.  Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media yang tak bergeser 

harus dipasangi casting below-the-knee. Fraktur stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara dan



peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap. Kesesuaian sendi pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika melakukan



reduksi pada arthritis post-trauma. Dislokasi harus secepatnya di reduksi dengan menggunakan sedasi yang



sesuai. Pasien yang mengalami fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang operasi



untuk dilakukan irigasi, debridement, dan fiksasi dalam jangka waktu 8 jam. Pasien dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami fraktur hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan fraktur telah tampak



pada gambaran radiologis. Fraktur bimalleolar atau fraktur fibula dengan cedera ligament media atau cedera syndesmosis hanya dapat diterapi dengan melakukan operasi.

5. Aktivitas  

Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi pembengkakan. Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting dilakukan untuk mencegah kekakuan.

6. Perawatan Penggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak dilakukan. 7. Terapi khusus 

Terapi Fisik

ROM pada sendi MTP dan, kemudian, pada pergelangan kaki dan pertengahan kaki penting dilakukan untuk mencegah kontraktur dan mengurangi parut jaringan lunak. 8. Medikamentosa  

Lini Pertama : Analgesik Operasi


20

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI Selain persoalan yang terdapat mengenai tindakan operatip pada fraktur yang tidak stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural yang memang merupakan indikasi untuk tindakan operatif, seperti :   

Fraktur Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak. Diastasis syndesmosis Tibiofibular inferior (distal). Fraktur Posterior marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia, bilamana lebih



dari 1/3 permukaan sendi. Fraktur Anterior marginal dari Tibia (Pronation/dorsiflexion injury). Sebaiknya tindakan operatif dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa

tindakan operatif pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan. Untuk menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya ditangani dengan plat melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat menggunakan plat lateral atau posterior yang bersifat antiglide). Fraktur malleolar medial dapat distabilisasi dengan sekrup kompresi. Sebuah plat penopang dapat digunakan untuk mengatasi fraktur vertical. Cedera sindesmosis yang bersifat tidak stabil pada tes fluoroskopis harus ditangani dengan fiksasi sekrup sindesmosis. Fraktur terbuka atau tidak stabil membutuhkan sebuah fiksator eksternal dengan atau tanpa internal fiksasi. 9. Follow Up  

Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap 1-2 minggu Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya dipasangi cast below-the-



knee atau moon boot selama 4 minggu. Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu hingga fraktur sembuh.

10. Disposisi 2.11. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi pada kondisi ini meliputi :


21

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI -

Gangguan fungsi ligament (jika terjadi tarikan otot yang kuat sebelum sembuh dan tarikan tersebut menyebabkan regangan pada ligament yang rupture, maka ligament ini dapat sembuh dengan bentuk memanjang, yang disertai pembentukan jaringan

-

parut secara berlebihan). Strain dan sprain yang berulang dapat menyebabkan Tendonitis dan Perioritis , dan perubahan patologi adanya inflasi serta dapat mengganggu/robeknya jaringan otot dan tendon dari intensitas ringan – berat tergantung tipe strain yang didapatkan. Strain dapat mengakibatkan ptah tulang karena robeknya ligament , membuat tulang

-

menjadi kaku dan mudah patah bila salah mobilisasi. Vaskuler, Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan

-

pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya. Malunion, Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang

-

tidak akurat yang akan menimbulkan osteoarthritis. Osteoartritis Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi perubahan

-

trofik dan osteoporosis yang hebat. Kekakuan yang hebat pada sendi Dislokasi berulang Kelemahan Otot Fraktur dislokasi Kontraktur Trauma jaringan

2.12. PROGNOSIS Prognosis cedera pada pergelangan kaki tergantung dengan derajat keparahan dan penanganan pada cedera tersebut. 36%-85% dapat sembuh sempurna dalam 3 minggu-6 bulan. Setelah 12 bulan pertama, terdapat resiko kembali ke kambuh. 3%-34% mengalami ankle sprain berulang pada 2 miggu – 96 bulan. Setelah 3 tahun masih ada yang mengalami nyeri dan instabilitas. Dislokasi berulang akibat ligamen yang ruptur tersebut tidak sembuh dengan sempurna sehingga diperlukan pembedahan untuk memperbaikinya (kadang-kadang).


22

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI BAB III KESIMPULAN 1. Persendian pergelangan kaki mudah sekali terserang cedera, sendi ini tidak mampu

melawan kekuatan medial, lateral, penekanan, dan rotasi. Kesemuanya ini terjadi karena lemahnya otot atau lapisan lemak. 2. Sprain dan strain disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung, misalnya terjatuh atau terbentur, yang menyebabkan sendi tidak pada posisi normal sehingga terjadi tarikan yang berlebihan. Pada kasus berat dapat terjadi rupture ligament. 3. Ketika serabut otot ligamentum untuk eversi tidak cukup kuat untuk menahan atau melawan kekuatan inversi, maka serabut ligamentum sisi sebelah samping menjadi tertekan atau robek. 4. Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk melihat pada cedera pergelangan kaki yang curiga ada fraktur tulang. 5. Penatalaksanaan pada cedera pergelangan kaki utamakan terlebih dahulu RICE pada derajat ringan dilanjutkan dengan medikamentosa berupa analgetik, pada derajat yang lebih berat diterapi dengan operasi baik sprain, strain maupun fraktur. 6. Prognosis cedera pergelangan kaki tergantung dengan derajat keparahan cedera. Semakin tinggi derajat semakin mungkin berulang dan dapat dioperasi.


23

REFERAT – CEDERA PERGELANGAN KAKI DAFTAR PUSTAKA 1. AAOS. Sprain and strain [series online] 2015 [October 2007]. Available from: URL: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00111 2. Anonym. Disease and condition sprain and strain [series online] 2015 [Jan. 24, 2015]. Available from: URL: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sprains-andstrains/basics/treatment/con-20020958 3. Peterson, L., dan Renstrom, P., (1990). Sports Injuries: Their Prevention and Treatment. London: CIBA-GEIGY. 4. Prionoadi B. pengelolaan cidera sprain tingkat II [series online] 2015. Available from:URL:http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/131453189/Sprain%20II %20Ankle.pdf 5. Rasjad, Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone: Makassar; 2007. 6. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.2001. 7. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta. 8. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000. 9. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.2012. 1058-1064.


24

Referat Cedera Pergelangan Kaki INDRI

Recommend Documents