Indri Wahyuni/09030011 POMR (Problem Oriented Medical Record)
IDENTITAS
No. RM Nama istri Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: 481025 : Ny. L : 28 tahun : SMP : IRT : Islam : Jawa : Semolowaru I no21
SUMMARY OF DATA BASE
Ny.L, 28tahun 28tahun Anamnesa : KU: keluar flek2 dari
kemaluan RPS:
Penderita datang VK RSU Haji Surabaya dengan keluhan keluar bercak-bercak bercak-bercak darah darah dari kemaluan sejak tadi malam, setelah berhubungan berhubungan dengan suaminya. Darah yang keluar tidak bergumpal dan berwarna merah kecoklatan. nyeri perut (-),riwayat trauma
CLUE AND CUE
- ♀, 28 th - Berc Bercak ak cokl coklat at dari kemaluan(+) - riwayat berhubungan berhubungan badan dengan dengan suami (+).
Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku MKB PROBLEM LIST
GIIP10001 UK 8-9 minggu dengan abortus imminens
INITIAL DX
1.1GIIP10001 UK 8-9 minggu nggu dengan abortus imminens
: Tn. A : 31 tahun : SMA : Swasta : Islam : Jawa : 21 Juli 2010, pkl 04.45 WIB
DIAGNOSIS
-
USG kandungan
THERAPY
PLANNING MONITORING
Bed rest total Preparat progesteron progesteron 3x 1 tab
- Vita Vitall sign sign (GC (GCS, S, TD, nadi, RR, T.ax) - Flek2/ Flek2/pe perda rdarah rahaa n - D JJ
EDUCATION
-
-
- HPHT HPHT:: 20 20 Mei Mei 2010 - TP : 27 Februari 2011 - UK : 8-9 minggu St Obs TFU sde his (-) DJJ sde
-
Menjelaskan tentang kond kondis isii ibu ibu dan janin Menyarankan ibu untuk istirahat total Hindari berhubungan berhubungan badan dengan suami suami untuk untuk sementara waktu Makan makanan bergizi
1
Indri Wahyuni/09030011 (-).minum jamu (-),riwayat pijit (-) Penderita merasa hamil 2 bulan (tes kehamilan +). Penderita belum pernah kontrol kehamilannya. RPD:
• • • •
Hipertensi: disangkal DM: disangkal Asma: disangkal Alergi: disangkal
RPK:
• • • •
Hipertensi: disangkal DM: disangkal Asma: disangkal Alergi: disangkal
Riwayat Haid :
-Menarche : SMP kelas I (usia 13 tahun) -Siklus : teratur -Lama haid : 5-7 hari -Dismenorrhea : (-) -Flour Albus : (+), bau (-), gatal (-) HPHT : 20 05 2010
2
VT : v/v: fluksus (+), portio: tertutup, licin adnexa D/S: Tuba dan ovarium DBN CU: AF~ agak membesar CD: tidak menonjol
Indri Wahyuni/09030011 (-).minum jamu (-),riwayat pijit (-) Penderita merasa hamil 2 bulan (tes kehamilan +). Penderita belum pernah kontrol kehamilannya.
VT : v/v: fluksus (+), portio: tertutup, licin adnexa D/S: Tuba dan ovarium DBN CU: AF~ agak membesar CD: tidak menonjol
RPD:
•
Hipertensi: disangkal DM: disangkal Asma: disangkal Alergi: disangkal
• • • RPK:
•
Hipertensi: disangkal DM: disangkal Asma: disangkal Alergi: disangkal
• • •
Riwayat Haid :
-Menarche : SMP kelas I (usia 13 tahun) -Siklus : teratur -Lama haid : 5-7 hari -Dismenorrhea : (-) -Flour Albus : (+), bau (-), gatal (-) HPHT : 20 05 2010
2
Indri Wahyuni/09030011 TP UK
: 27 02 2011 : 8-9 minggu
Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali Lama menikah : 5 tahun Riwayat Kehamilan dan Persalinan
I: 9Bln/Spt B/bidan/ 2800/♀/3,5th II: Hamil ini
Pemeriksaan fisik Status umum:
–
KU : baik
–
Kesada ran CM
–
GCS : 456
–
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit t ax :36,5 °C RR :24 x/menit TB : 160 cm BB : 56 kg – K/L: aicd:-/-/-/-, Pembesaran KGB () – Thorax
3
Indri Wahyuni/09030011 TP UK
: 27 02 2011 : 8-9 minggu
Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali Lama menikah : 5 tahun Riwayat Kehamilan dan Persalinan
I: 9Bln/Spt B/bidan/ 2800/♀/3,5th II: Hamil ini
Pemeriksaan fisik Status umum:
–
KU : baik
–
Kesada ran CM
–
GCS : 456
–
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit t ax :36,5 °C RR :24 x/menit TB : 160 cm BB : 56 kg – K/L: aicd:-/-/-/-, Pembesaran KGB () – Thorax
3
Indri Wahyuni/09030011 : Bentuk normal, gerak simetris Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : sesuai status obstetric - Ekstremitas : akral hangat + + + + edema - - Status obstetri :
Abdomen : I = cembung, simetris, linea nigra (-), bekas jahitan operasi (-), scar (-) P = TFU: sde P = tidak dilakukan A = sde VT : v/v: fluksus (+), Fluor (-) portio: tertutup, licin adnexa D/S: Tuba dan ovarium DBN CU: AF~ agak membesar CD: tidak menonjol
4
Indri Wahyuni/09030011 : Bentuk normal, gerak simetris Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : sesuai status obstetric - Ekstremitas : akral hangat + + + + edema - - Status obstetri :
Abdomen : I = cembung, simetris, linea nigra (-), bekas jahitan operasi (-), scar (-) P = TFU: sde P = tidak dilakukan A = sde VT : v/v: fluksus (+), Fluor (-) portio: tertutup, licin adnexa D/S: Tuba dan ovarium DBN CU: AF~ agak membesar CD: tidak menonjol
4
Indri Wahyuni/09030011
Indri Wahyuni/09030011
5
