BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belaka Belakang ng Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh
tubuh, tubuh, dan meru merupa paka kan n salah salah satu satu poko pokok k sumb sumber er kehi kehidu dupa pan. n. Dalam Dalam keadaa keadaan n sakit sakit kebutu kebutuhan han nutrisi nutrisi merupa merupakan kan hal yang yang sangat sangat pentin penting g namu namun n serin sering g dilu dilupa paka kan n kare karena na seri sering ngny nyaa
kita kita bero berorie rient ntas asii pada pada
pemakaian obat, sehingga penderita sering mengalami kekurangan nutrisi. Hal ini menyebabkan menyebabkan penyembuhan penyembuhan menjadi terhambat, terhambat, diikuti diikuti dengan meningkatnya resiko infeksi pasca bedah, lama rawat inap dan mortalitas. 1 Dewasa ini perhatian terhadap terjadinya malnutrisi pada penderita yang sedang dirawat di rumah sakit telah meningkat. Perlunya pemberian nutrisi pada pasien dengan penyakit kritis atau yang mengalami trauma berat sudah sangat jelas. Diketahuiny Diketahuinyaa bahwa traktus traktus gastrointesti gastrointestinal nal meme memega gang ng peran peranan an pent pentin ing g dalam dalam systemic inflammatory response syndrome (!" (!"# # dan dan sepsi sepsiss meni mening ngka katk tkan an pengembangan protokol dimana pasien dengan penyakit kritis, korban trauma, serta pasien yang baru menjalani operasi besar diberikan makanan secepat mungkin sehubungan dengan penyakitnya atau segera setelah menjalani operasi. $emudian, belakangan ini juga dilakukan usaha%usaha dilakukan untuk membuktik membuktikan an bahwa jenis suplemen suplemen makanan makanan tertentu tertentu mempengaru mempengaruhi hi proses imunologis endogen pada pasien%pasien tersebut, yang selanjutnya mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien. mortalitas pasien.& "esiko terjadinya malnutrisi pada pasien rawat inap berkisar antara '% ), Pemberian nutrisi pada pasien yang sedang dirawat di rumah sakit harus harus merupa merupakan kan suat suatu u pend pendek ekat atan an yang yang berj berjal alan an seja sejaja jarr deng dengan an penanganan masalah primernya. *asalah primer dari keadaan sakit pasien akan memburuk bila pemberian nutrisi kurang adekuat. Nutrisi yang tidak adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga juga akibat akibat keterlam keterlambat batan an memula memulaii pember pemberian ian nutrisi. nutrisi. Pemberian Pemberian nutri utrisi si
hany hanyaa
efek efekti tiff
untu ntuk
pen pengoba gobata tan n 1
bukan ukan
untu untuk k
peny enyebab ebab
penyakitnya. tatus nutrisi basal dan berat ringannya penyakit menunjang peranan penting dalam dimulainya pemberian nutrisi.+ erapi nutrisi yang sesuai bisa menurunkan pemakaian cadangan nutrien endogen dan mempertahankan masa jaringan, memperbaiki fungsi organ, mempercepat penyembuhan luka, menurunkan kejadian infeksi, mempertahankan barier usus, mengurangi masa rawat dan biaya perawatan di rumah sakit.& ehingga disini nutrisi sangat penting dalam menjaga pasien agar tidak mengalami malnutrisi selama mengalami perawatan.
-ika
pemberian
nutrisi
lewat
oral
dan enteral
tidak
memungkinkan dilakukan, maka terapi nutrisi parenteral mutlak diberikan sebagai pilihan utama.+ "eferat ini bertujuan untuk memaparkan terapi nutrisi pasien di icu.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2
2.1 Penilaian kebutuhan energy *enentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang
mudah, apalagi pada pasien sakit kritis. Dari berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi
kebenaran
1),
oleh karena ditentukan dan
dipengaruhi oleh banyak faktor terutama penyakit dasarnya. /ormula yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk menghitung laju metabolisme basal ( BMR=REE #. Persamaan ini menggunakan beberapa parameter seperti0 tinggi badan, berat badan, usia, dan jenis kelamin. Parameter%parameter tersebut merupakan parameter%parameter sederhana yang sering dipakai untuk menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perharinya. Parameter%parameter tersebut dimasukkan ke dalam suatu rumus yang disebut rumus Harris 2enedict3 sebagai berikut0&,+ 2*" (kcal4d# 5 '', 6 1+,7 8 6 , H 9 ',7' : ;N;$ P"!: 2*" (kcal4d# 5 ',1 6 <,' 8 6 1,= H 9 >,7' : ;N;$ 8:N!: Keterangan: REE = resting energy metabolism (BMR= Basal Metabolic Rate ) W = weight (kg) = height (cm) ! = age (years) "umus tersebut dapat memperkirakan 2*" untuk orang normal pada saat istirahat, akan tetapi untuk pasien%pasien sakit kritis pembakaran energinya tidaklah sama dengan orang%orang normal tersebut. ?leh karena itu hasil dari perhitungan tersebut perlu disesuaikan dengan penderita yang dihadap, atau dalam arti lain pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor stress.+ "@@ sering disebut dengan 2*" ( 2asal *etabolic "ate#, 2@" (2asal @nergy "eAuirement#, atau 2@@ (2asal @nergy @Bpenditure#, adalah pengukuran jumlah energy yang dikeluarkan pada kondisi istirahat dan 1&% 1= jam setelah makan. Peningkatan 2*" untuk penderita operasi elektif berkisar antara 1 9 &), trauma berat & 9) , sepsis & 9 ') dan untuk luka bakar berat 1). Pada penderita. + penderita sakit kritis di !C; hasil perkiraan kebutuhan energinya dapat berariasi dari hari ke hari sehingga perlu penyesuaian dengan kondisi penderita.&,+ Perkiraan "@@ yang akurat dapat membantu mengurangi 3
komplikasi akibat kelebihan pemberian pemberian nutrisi (oerfeeding# seperti infiltarsi lemak hati dan pulmonary compromise.> $oreksi terhadap perhitungan kebutuhan
energi
derajat
hipermetabolisme 0> Postoperasi (tanpa komplikasi# 1, % 1,+ • $anker 1,1 % 1,+ • Peritonitis 4 sepsis 1,& % 1,> • indroma kegagalan organ multiple 1,& % 1,> • Euka bakar 1,& % &, • (perkiraan 2@@ 6 ) luas permukaan tubuh yang terbakar# $oreksi kebutuhan energy (kkal4hari# 5 2@@ B faktor stres 2.2 Tuuan Bantuan Nutri!i Pa!ien "i I#U ujuan bantuan nutrisi di !C; adalah 0
1. *emperoleh bantuan nutrisi yang
sesuai dengan kondisi medik
penderita, status nutrisi dan cara pemberiannya. &. *encegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien. +. *emperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolisme >. *enghindari komplikasi yang berhubungan dengan tehnik pemberian diet . *emperbaiki pengeluaran penderita dari rumah sakit yang ada berhubungan dengan penyakitnya.
In"ika!i "ukungan nutri!i.
!ndikasi dukungan nutrisi pada penderita di !C; adalah 0 1. Penderita tidak dapat makai &. Penderita harus puasa +. Penderita tidak mau makan >. Pemderita tidak cukup makan
4
Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah sampai maksimal, kemudian diturunkan sampai semula ,semuanya dimulai dan diakhiri dengan perlahan% lahan.
2.$ Jeni!%eni! Tera&i Nutri!i -enis terapi dibedakan menjadi + yaitu0 a. ?ral feeding b. @nteral nutrition '. Parenteral nutrition 1# Pemberian PN
trategi dalam menentukan jenis terapi Pasien
Fungsi saluran
baik
Terganggu
Terganggu
Nutrisi enteral
Nutrisi parenteral
a. ?ral /eeding Pemberian makan melalui oral adalah memasukann nutrisi melalui
mulut. Pasien perlu didorong untuk makan, bukan hanya untuk mendapatkan nutrisi secara optimal, namun pasien juga mendapatka manfaat kepuasan fisik dan psikologis yang dihubungkan dengan makan.Perawat
harus
membiarkan
klien
untuk
mengosongkan
mulutnya setelah setiap sendokan, berusaha menyelaraskan kecepatan pemberian makan dengan kesiapan mereka dan seringkali menanyakan apakah terlalu cepat atau lambat. Perawat juga harus memperbolehkan
5
klien untuk menunjukkan perintah tentang makanan pilihan klien yang ingin dimakan, dan percakapan dengan topik selain makanan harus menjadi bagian integral dalam proses. Perawat yang mempunyai tugas untuk memberi makan pada beberapa klien harus mendelegasikan tanggung jawab pemberian makan ke orang lain sehingga semua klien dapat diberi makan tepat waktu dan terencana dengan baik. 1# ujuan a# *emperoleh nutrisi yang optimal. b# *emberikan kepuasan fisik dan psikologis yang dihubungkan dengan makan. c# *eningkatkan berat badan. d# *eningkatkan control diri dengan mampu melakukan aktiitas harian secara mandiri. &# !ndikasi a# Pasien yang dapat makan melalui oral. b# Pasien dengan ketidakmampuan yang membutuhkan bantuan sebagian atau total untuk makan. b. @nteral Nutrition (@N# @nteral Nutrition (@N# adalah pada nutrien yang diberikan melalui saluran gastrointestinal.Hal ini termasuk makanan keseluruhan, campuran semua makanan, suplemen oral, dan formula selang pemberian makan.Nutrisi enteral adalah metode yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan nutrisi jika saluran gastrointestinal klien berfungsi dengan menyediakan dukungan psikologi, keamanan, dan nutrisi yang ekonomis.Pada klien yang mengalami kesulitan makan, maka dapat diberikan nutrisi enteral dengan selang nasogastrik, jejunum, atau lambung. Nutrisi enteral dan infuse dengan mudah diberikan dalam lingkungan perawatan rumah oleh perawat atau keluarga. Penelitian telah menunjukkan efek yang menguntungkan dari pemberian makan enteral bila dibandingkan dengan nutrisi parenteral, yang mengandung Fat giFi pada mukosa gastrointestinal. Pemberian makan dengan rute enteral dapat mengurangi sepsis, menumpulkan respons hipermetabolik pada trauma, dan memelihara struktur dari fungsi intestinal. 6
@N telah digunakan dengan berhasil selama &> hingga >= jam setelah operasi atau trauma untuk menyediakan cairan, elektrolit, dan nutrisi. Gastric ileus dapat mencegah pemberian makan nasogastrik dalam kasus selang nasointestinal atau jejunum memungkinkan c.
pemberian makan postpilorik yang berhasil. Parenteral Nutrition (PN# NP adalah bentuk dukungan nutrisi yang khusus yaitu pemberian nutrisi melalui rute intraena.8alaupun NP dapat mencegah malnutrisi secara efektif pada klien yang tidak dapat diberikan makanan melalui rute enteral, NP dapat menyebabkan komplikasi dan membutuhkan kemampuan
manajemen
keperawatan
yang
terampil.Pemberian
pengobatan yang aman dari bentuk nutrisi ini bergantung pada pengkajian kebutuhan nutrisi yang tepat, manajemen kateter ena sentral yang cermat dan pemantauan yang hati%hati untuk mencegah atau menangani komplikasi metabolic.Nutrisi parenteral diberikan dalam lingkungan yang berariasi, termasuk di rumah klien. anpa memperhatikan lingkungan, perawat mengikuti prinsip asepsis yang sama dan manajemen pemompaan untuk memastikan keamanan dan dukungan nutrisi yang tepat. Pengertian • Pada saat terjadi gangguan intestinal secara partial ataupun total dan dukungan nutrisis melalui oral maupun enteral tube feeding (@/#tidak dapat dilaksanakan, PN dapat menjadi alternatif akhir bagi pemenuhan nutrisi pasien (tratton smith#.Parenteral nutrition merupakan metode pemberian nutrisi secara intra ena dan dapat dipilih bila status perubahan metabolik atau bila abnormalitas mekanik atau fungsi dari saluran G! tidak dapat menerima pemberian makanan secara interal ( Doenges, &+ #. Pada umumnya PN hanya digunakan selama
beberapa hari atau minggu. Namun pada kondisi tertentu,
penggunaan PN dalam jangka waktu lama juga dapat dilakukan. PN adalah bentuk dukungan nutrisi yang khusus yaitu pemberian nutrient melalui rute intraena.
7
ujuannya tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energy basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi jg menambah nutrisi untuk kondisi tertentu, seperti keadaan stress ( sakit berat , troma #, untuk perkembangan dan pertumbuhan. erapi nutrisi parenteral di bagi menjadi & kategori 0 a. erapi nutrisi parenteral parsial ( supportie atau suplemen # di berikan bila 0 1# dalam waktu sampai 7 hari, pasien diharapkan mampu menerima nutrisi enteral kembali. &# masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien. PN parsial ini diberikan dengan indikasi relatie b. terapi nutrisi parenteral total , diberikan jika batasan jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. PN total ini diberikan atas indikasi absolut.
2.( )etab*li!+e Karb*hi"rat $arbohidrat merupakan sumber energy yang penting. etiap gram
karbohidart menghasilakn kurang lebih > kalori. :supan karbohidrat di dalam diet sebaiknya berkisar ) % ') dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbodidart tersedia dalam & bentuk0 pertama karbohidrat yang dapat dicerna, daibsorpsi dan digunakan oleh tubuh (monosakrida seperti glukosa dan fruktosa, disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan maltoseI polisakarida seperti tepung, dekstrin, dan glikogen# dan yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh termasuk P, saraf tepi, dan sel adarah. Glukosa disimpan dalam hati dan otot skeletal sebagai glikogen. Cadangan hati terbatas habis dalam &>% +' jam melakukan puasa. aat cadangan glikogen hati habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin#, gliserol, dan laktat. ?ksidasi glukosa berhubungan dengan produksi C?& yang lebih tingi, ditunjukkan dengan "J ("espitarory Juotient# glukosa lebih besar dari asam lemak rantai panjang. ebagian besar glukosa di daur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob menjadi laktat kemudian
8
digunakan untuk glukoneogenesis hati. $elebihan glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Hiperglikemia merupakan salah satu gambaran karakteristik pada pasienpasien cedera, sepsis dan luka bakar dimana nilainya berariasi dari yang berada sedikit di atas normal pasca operasi elektif, sampai setinggi =
mg4dl
pada kasuskasus
yang berat.
Hiperglikemia berat akan merugikan secara klinis oleh karena dapat menyebabkan hiperosmolaritas darah yang tinggi. Hiperglikemia jenis ini disebut sebagai diabetes of injury.3 :kan tetapi tidak seperti diabetes melitus yang biasanya disebabkan oleh karena kekurangan insulin, pada diabetes of injury3 malahan terjadi peningkatan kadar insulin.&,+ Glukosa yang dibentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang dioksidasi pada trauma dan sepsis, oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis yang merupakan kebutuhan pada daerah luka dan pada sepsis. Pada penderita sepsis, lokasi yang menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah sel darah putih, K' yang menggunakan glukosa lebih banyak untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi. Pada pasien%pasien luka bakar jaringan yang mengalami penyembuhan juga menggunakan glukosa untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi. Dalam proses glikolisis ini hampir semua glukosa yang dimanfaatkan diubah menjadi laktat, yang merupakan sumber energi 141&%nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari glukosa melalui proses oksidasi.&,+ ?rang dewasa sedikitnya menerima 1 g tapi tidak lebih dari g karbohidrat perhari. 2ila lebih dari g dapat meningkatkan ensim hepatik serum secara signifikan dan kedang%kadang menimbulkan hepatomegali. Gula darah sebaiknya dipertahankan antara 1 9 & mg4gE karena gula darah yang lebih tinggin dari & mg4dE dapat menimbulkan komplikasi metabolik. Pasien dengan renal insufisiensi sedang dapat terjadi metabolik asidosis dan penumpukan laktat darah karena hiperglikenia berkepanjangan. Pada pasien seperti ini seharusnya pemberian karbohidrat sebaiknya
9
dikurangi dan permberian natrium klorida diganti dengan garam asetat untuk mengurangi asidosis metabolik. &,+ 2., )etab*li!+e Le+ak $omponen lemak dapt diberikan dalam bentuk nutrisi enteral atau
parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai +)% ) dari total kebutuhan. atu gram lemak mengandung < kalori. Eemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber energy, membantu absorpsi itamin yang larut dalam lemak, menyediakan asam lemak esensial, membantu dan melindungi organ%organ internal, membantu regulasi suhu tubuh.
Pemberian
kalori
dalam
bentuk
lemak
akan
memberikan
keseimbangan energy dan menurunkan insiden dan beratnya efek samping akibat
pemberian
glukosa
dalam
jumlah
besar.
Dalam
keadaan
hipermetabolik maka akan terjadi oksidasi lemak yang jauh lebih tinggi, dibandingkan pada orang%orang normal. Eipolisis trigliserida dari simpanan lemak tubuh meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan oksidasi lemaknya. 8alaupun metabolisme lemak ditingkatkan oleh stres yang diderita,
namun proses
ketogenisnya
ternyata
lebih
rendah
kalau
dibandingkan dengan orang%orang yang puasa normal. Perbedaan utama antara kondisi puasa pada penderita cedera berat K7 dengan orang%orang normal adalah tingginya glukosa yang produksi, terutama dipakai oleh jaringan yang mengalami stres untuk proses glikolisis. ?leh karena ketogenesis sebagian dihambat oleh tingginya kadar glukosa dan insulin, maka hampir semua kebutuhan enegi otak hanya akan dipenuhi oleh glukosa dan dalam keadaan%keadaan se perti itu jaringan%jaringan lain juga meng%oksidasikan glukosa.ingginya oksidasi glukosa ini hampir semua diperoleh dari pemecahan protein otot, yang dapat meningkat dalam laju &, kali dibandingkan pada orang normal.&,+ Eemak dapat diberikan 1 9 + g4kg 224 hari. $onsentrasi trigliserida dan kolesterol serum sebaiknya diperiksa setiap minggu atau lebih sering. Pada pasien yang dapat mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, sebaiknya diberikan kalori nonprotein. edangkan jika pasien tidak mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan
10
baik, kalori non protein yang dipilih adalah yang dapat ditoleransi lebih baik. Disarankan agar pemberian lemak dan karbohidrat dipidahkan yaitu lemak pada siang hari
( pukul ' pagi 9 ' sore# dan karbohidrat di malam
hari (pukul ' sore 9 ' pagi#, dimana masing%masing diberikan bersama dengan makanan yang mengandung nitrogen.&,+ elama hari%hari pertama pemberian emulsi lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres, dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu untuk pemberian emulsi Eong Chain riglyseride (EC# kurang dari ,1 gram4kgbb4jam dan emulsi
campuran
riglyseride
*edium
(EC#
Chain
kecepatan
riglyseride
pemberiannya
(*C#4Eong kurang
Chain
dari
,1
gram4kgbb4jam. $adar trigliserida plasma sebaiknya dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan dengan hasil pengukuran. ',7
2.- Pr*tein A!a+%A!a+ A+in*/ "ecommended Dietary :llowance ("D:# untuk protein adalah ,=
g4kgbb4 hari atau kurang lebih 1) dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pemberian 1 kkal untuk setiap gram nitrogen (',& gram protein setara dengan 1 gram nitrogen#. $ebutuhan ini didasarkan pada
kebutuhan
minimal
yang
dibutuhkan
untuk mempertahankan
keseimbangan nitrogen. 2eratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen sampai dengan ,+ gram4kgbb4hari. $epustakaan lain menyebutkan rata%rata kebutuhan protein pada dewasa muda sebesar ,7 gram protein4kgbb4hari. Namun selama sakit
kritis
K=
kebutuhan protein
meningkat
menjadi
1,& .
1,
gram4kgbb4hari. $ebutuhan protein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1, . & gram protein4kgbb4hari, seperti pada keadaan kehilangan protein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi yang tidak terkontrol. $eseimbangan nitrogen negatif lebih tinggi = kali pada pasien dengan luka bakar, dan + kali lipat pada sepsis berat apabila dibandingkan dengan indiidu normal. Data ini dengan jelas mengindikasikan pertimbangan
11
kondisi penyakit ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan nitrogen.'
2.0 ita+in "an )ineral ;ntuk menjamin penggantian yang adekuat dari mineral dan elemen
penting lainnya, terutama pada pasien yang menerima formula berdelusi kuat, kadarnya dalam serum sebaiknya diperiksa sedikitnya sekali dalam seminggu sampai elemen ini dapat distabilkan. Nilai kadar serum normal dari mineral terlihat dalam abel &. $andungan itamin dari makanan cair biasanya menurun bila disimpan terlalu lama. Penilaian klinis (abel +# mungkin dapat membantu untuk menyediakan itamin yang cukup untuk pasien, dimana secara umum pemberian tambahan multiitamin 1 mE (untuk anak%anak# dan mE (untuk dewasa# per hari dapat memenuhi kebutuhan.'
)ineral eala kekurangan "an Nilai n*r+al "ala+ !eru+ •
$alsium ?steomalasia, tetani & , & % & , 7 m * (=,'%1,' mg4dE# $lorida :lkaslosis metabolik <%1 m@A4E $romium !ntoleransi glukosa &%> ng4mE $obalt idak diketahui &% ng4mE embaga :nemia, neutropenia <%1+ Lg4dE !odium $retinisme, miksedemia >%11 Lg4dE 2esi Hipokromik mikrositik anemia ! M' Lg4dE !2C & Lg4dE /eritin M+ Lg4dE *agnesium etani, kelemahan otot 1,&%&, mg4dE *angan Gangguan pembekuan '%1 ng4dE *olibdenum conf"sional state ,%& ng4dE /osfor ?steomalasia, tetani &,%>, mg4dE 2.3 )*"alita! Tera&i Nutri!i 2eberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian nutrisi pada pasien, yaitu+ 0 $alium $elemahan otot, iritabilitas jantung, alkalosis +,%, m@A4E elenium $elemahan otot, anemia ,& ng4mE
12
Natrium Hipoolemia, hipotensi, penurunan olume urin 1+%1>& m@A4E ulfur idak diketahui idak diketahui Oinc Gangguan pertumbuhan, penyembuhan luka yang
lama,
koagulopati 7%1& Lg4dE itamin Gejala kekurangan Nilai normal :sam askorbat #c"r$y, perdarahan gusi, penyembuhan luka yang lama. .%1 mg4dE 2iotin :lopecia, dermatitis, neuritis. &% pg4mE $obalamin :nemia megaloblastik, neuropati &%< pg4mE :sam folat Defek megaloblastik pada sel darah merah dan mukosa. erum0 +%< ng4mE el0 1%' ng4mE Niasin Pellagra, dermatitis, ulkus pada mukosa, depresi P >%< Lg4mE :san pantotenat !ritabilitas, parestesia 1%> ng4mE Piridoksin Glositis, neuritis, anemia hipokromik mikrositik Red cell %&' indeks M1. "iboflain Cheilosis, glositis, dermatitis 1.& aktifitas erythrocyte gl"tathion red"ctase iamin Polineoritis, higho"tp"t cardiac fail"re =%1 !; aktifitas transketolase itamin : 2uta senja, Beropthalmia, keratosis &%' Lg4dE itamin D ?steomalacia, riketsia, kelemahan otot 1%= ng4mE itamin @ :nemia hemolitik pada neonatus, perubahan P dan retina •
.=%1.& mg4dE itamin $ $ecenderungan perdarahan rotrombin time 1 detik dari control.
2.4 #ara &e+berian nutri!i &a"a &en"erita !akit kriti! Cara terpilih untuk memberikan tunjangan nutrisi artifsial pada
penderita sakit kritis meliputi & cara utama. Pertama0 secara enteral, dimana nutrisi yang diberikan melalui saluran cerna apakah lewat mulut atau langsung ke daerah lambung, duodenum atau jejunum, dengan caranya masing%masing.
Cara yang kedua
adalah
melalui parenteral yang
didefinisikan sebagai cara pemberian tunjangan nutrisi artifisiil melalui intraena, baik secara perifer maupun sentral. :pabila telah diambil
13
keputusan untuk memberikan tunjangan nutrisi kepada seorang penderita, maka langkah berikutnya adalah menetapkan cara terpilih melalui mana nutrisi tersebut akan diberikan.&,+
2.15 Nutri!i Pa"a Bebera&a K*n"i!i Penyakit 2.15.1 Nutri!i Pa"a Pa!ien Luka Bakar Pasien dengan luka bakar mayor membutuhkan nutrisi yang baik untuk
menghindari kehilanagan masa tubuh yang berlebihan dan mencegah kelemahan yang akan terjadi. Dukungan nutrisi yang segera diindikasikan untuk mengatur Qstress responQ berat karena akan terjadinya katabolisme. Dukungan nutrisi juga diindikasikan untuk pasien yang sudah mengalami kekurangan giFi. ingkat dukungan nutrisi harus disesuaikan dengan ukuran luka bakar. Pemberian protein, kalori dan mikronutrisi harus ditingkatkan sesuai kebutuhan sebelum terjadinnya komplikasi yang akan menyebabkan terjadinnya kehilangan berat badan, dan perkembangan ke arah protein energy malnutrition ;ntuk menghitung kebutuhan total energi 5 (2@@# R stress faktors. :dapun tress faktor untuk luka bakar berat (eere burn# adalah &,.> Pada pasien luka bakar rata tata memerlukan protein 1,& sampai & gr 4 kg 4 hari, sementara untuk luka bakar mayor (major burn# membutuhkan protein sebanyak 1, 9 & gr4kg4hari. Pemberian kandungan protein lebih dari & gr4kg4hari tidak akan meningkatkan sintesis protein lebih jauh lagi dan protein tersebut hanya digunakan untuk kalori. < 2.15.2
Nutri!i Pa"a Pa!ien Pankreatiti! Akut
Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapat meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral
pada
pankreatitis
akut berguna sebagai
tambahan
pada
pemeliharaan nutrisi. *ortalitas dilaporkan menurun seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada pasien%pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi isokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah katabolisme protein. ?leh karena itu, pemberian energy hipokalorik sebesar 1 % & kkal4kg4hari
14
lebih sesuai pada keadaan katabolik awal pada pasien%pasien non bedah dengan *?/. Pemberian protein sebesar 1,& % 1, g4kg4hari optimal untuk sebagian besar pasien pankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enFim pancreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan diet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, kemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan lemak dengan hati%hati setelah + % ' hari. < 2.15.$
Nutri!i Pa"a Pa!ien PP6K
*alnutrisi sering terjadi pada pasien PP?$, kondisi ini kemungkinann disebabkan oleh bertambahnya kebutuhan energy akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik yang kemungkinan menyebabkan hipermetabolisme. @aluasi malnutrisi pada pasien PP?$ berdasarkan
penurunan
berat
badan,
kadar albumin,
antropometri,
pengukuran kekuatan otot, serta hasil metabolism.Dalam hal ini diperlukan terapi nutrisi dengan prinsip porsi kecil dengan frekuensi yang lebih sering.=
2.15.(
Nutri!i Pa"a Pa!ien Penyakit inal Akut
Nutrisi pada Penyakit Ginjal :kut (:cute "enal /ailure# :"/ secara umum tidak berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi. *eski demikian kondisi traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan "@@ (misalnya pada sepsis meningkat hingga +)#. :danya penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi insulin menyebabkan uremia akut, asidosis atau peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien :"/ membutuhkan perhatian yang hati%hati terhadap kadar glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik. Pemberian lipid harus dibatasi hingga & % &) dari energi total. *eski demikian lipid sangatlah penting karena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber energi, produksi C?& yang rendah dan asam lemak essensial. Protein atau asamamino diberikan 1, % 1, g4kg4hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat diberikan lebih tinggi (1, % &, g4kg4hari# pada pasien :"/ yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan 15
CH, CHD, CHD/, yang memiliki klirens urea mingguan yang lebih besar.= 2.15.,
Nutri!i Pa"a Pa!ien Penyakit Hati
Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis, sehingga lipid harus diberikan dengan hati%hati untuk mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1 g4kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada ensefalopati hepatik kronis, mulai dari , g4kg perhari, dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati%hati menuju ke arah pemberian normal. @nsefalopati hepatic menyebabkan
hilangnya
2ranched
Chain
:mino
:cids
(2C::s#
mengakibatkan peningkatan pengambilan asam amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neurotransmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein, pemberian
nutrisi
yang
diperkaya
dengan
2C::s
dapat
meningkatkan pemberian protein tanpa memperburuk ensefalopati yang sudah
ada.
$egagalan
glukoneogenesis
sehingga
fungsi terjadi
hati
fulminan
dapat
menurunkan
hipoglikemia
yang
memerlukan
pemberian infus glukosa. Eipid dapat diberikan, karena masih dapat ditoleransi dengan baik.<
16
BAB III KESI)PULAN
$ebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergantung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya !E%1, !E%', dan N/# dan peningkatan produksi counter regulatory hormone. (misalnya katekolamin, kortisol, glukagon, GH#, yang dapat menyebabkan serangkaian proses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan nutrisi pasien. tatus nutrisi adalah fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator%indikator nutrisi, intake nutrisi, dan pemakaian 4 pengeluaran energi. Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa menjamin kecukupan energy dan nitrogen, namun harus dihindari oerfeeding. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk pemenuhan kebutuhannya saat itu. 2ahkan pemberian total kalori mungkin dapat merugikan karena menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan C?& yang menyebabkan ketergantungan terhadap entilator dan imunosupresi. *elengkapi kebutuhan nutrisi penderita sakit kritis perlu mempertimbangkan faktor%faktor stress yang diderita, sehingga jumlah dan komposisi nutrisinya dapat diberikan dengan tepat. $omposisi nutrisi artifisiil harus mencakup makronutrien dan mikronutrien untuk mengoptimalkan tunjangan nutrisi artifisiil yang diberikan. 2ila memungkinkan maka sebisa%bisanya agar diusahakan untuk memilih cara enteral karena lebih menguntungkan, dibandingkan secara parenteral sehubungan dengan beberapa komplikasinya. ecara umum dapat diuraikan tujuan pemberian dukungan nutrisi pada kondisi kritis adalah meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi starasi, mempertahankan
17
fungsi jaringan khususnya hati, sistem imun, sistem otot dan otot%otot pernapasan, dan
memodifikasi
perubahan
metabolik
dan
fungsi
metabolik
dengan
menggunakan substrat khusus. $omplikasi yang menyertai masing%masing cara pemberian tunjangan nutrisi, sedapat%dapatnya agar ditekan dengan memahami resiko yang mungkin timbul dari masing%masing cara yang dipilih. @nteral nutrisi cenderung menyebabkan aspirasi dan diare, sedangkan parenteral nutrisi sering menyebabkan komplikasi infeksi dan komplikasi yang berhubungan dengan teknik pemasangannya.
18
DA7TA8 PUSTAKA
1. "oth ":. Diet and Clients with pecial Needs. Nutrition Diet herapy,
1th @ditionI &11. 2. 2audouin , @ans 80 Nutrition in he Crittically !ll0 rincipal of *ritical *areI &nd ed, Hall -2 et al, *cGraw%Hill !nc. NS,1<<=0 &%&1<. $. $irby D, Parisian $. @nteral and Parenteral Nutrition. :merican College of Gastroenterology. &1 *ar. :ailable at 0 http044acg.gi.org. :cccesed0 ?ctober &1> (. ", 2oullata
-,
2rantley
et
al.
@nteral
Nutrition
Practice
"ecommendation. :merican ociety for Parenteral and @nteral Nutrition. &< :pril. ++I& 0 1&&%1> ,. Peter -. Papadakos and -ames @. Falados, *ritical *are 'he Re+"isites in !nesthesiology, &. Hal 1'%11. -. $attelmann $$, Hise *, "ussell *, Charney P, tokes *, Compher C. Preliminary eidence for a medical nutrition therapy protocol0 enteral feedings for critically ill patients. , !mer -ietetic !ssoc. &'I1'01&&'% 1&>1. 0. inger P, 2erger **, 2erghe G et al. @P@N Guidelines on Parenteral Nutrition 0 !ntensie Care. &<. &= 0 +=7%> 3. :yers et al. :.
[email protected]. Parenteral Nutrition
afety
Consensus
"ecommendations. :merican ociety for Parenteral and @nteral Nutrition. &1> *ar. +=(+#0 &<'%+++ 4. *irtallo -, Canada , -ohnson D, et alI ask /orce for the "eision of afe Practices for Parenteral Nutrition. afe practices for parenteral nutrition. ,E. , arenteral Enteral ."tr . &>I&=0+<%7.
19
