BAB I PENDAHULUAN I. 1. 1.
Latar Belakang
Fungsi terpenting yang terdapat di dalam mikrosirkulasi: yaitu transport zat nutrisi ke jaringan dan pembuangan ekskreta sel.1 Sistem limfatik merupakan suatu jalur tambahan tempat cairan dapat mengalir dari ruang interstisial ke dalam darah. Hal yang terpenting, sistem limfatik dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari ruang jaringan, yang tidak dapat dipindahkan dengan proses absorpsi langsusng ke dalam kapiler darah. engembalian protein ke dalam darah dari ruang interstisial ini merupakan fungsi yang terpenting terpenting dan tanpa adanya fungsi tersebut, tersebut, kita akan meninggal dalam !aktu 1 "# jam. $imfangitis adalah peradangan pada saluran limfatik, biasanya dalam jaringan subkutan. Hal ini terjadi baik sebagai proses akut yang berasal dari bakteri atau sebagai proses kronis dari mikotik, mikobakteri, atau filaria.% $imfangitis akut sering diseba disebabkan bkan oleh Streptococc Streptococcus us beta haemoliticu haemoliticuss atau atau Staphylococcus aureus." &i 'merika Serikat, limfangitis akut paling sering disebabkan oleh Streptococcus Streptococcus grup ', dan limfangitis kronis biasanya disebabkan oleh Sporothrix schenckii. schenckii.% ada kasus limf limfan angit gitis is yang yang berul berulang ang dapat dapat kita kita curi curigai gai seba sebaga gaii geja gejala la a!al a!al dari dari kondi kondisi si % limfedema. $imfedema $imfedema dapat bermanifestas bermanifestasii sebagai pembengkakan pembengkakan dari salah satu atau lebih lebih anggota anggota badan. badan. emben embengkak gkakan an mungki mungkin n juga juga terdapa terdapatt pada daerah daerah lain, lain, misalnya kepala dan leher, payudara atau alat kelamin. $imfedema adalah hasil dari akumulasi cairan dan elemen lainnya (misalnya protein) dalam ruang jaringan karena ketida ketidak-s k-seim eimban bangan gan antara antara produk produksi si dan transp transport ortasi asi cairan cairan inters interstit titial ial.. Hal ini muncul dari kelainan ba!aan pada sistem limfatik, atau kerusakan pembuluh limfatik dan * atau kelenjar getah bening. ada pasien dengan limfedema kronis, sejumlah besar jaringan adiposa subkutan dapat terbentuk. +eskipun tidak sepenuhnya dipaham dipahami, i, prolif prolifera erasi si adipos adiposit it ini mungki mungkin n menjel menjelask askan an mengapa mengapa pengoba pengobatan tan kons konser era ati tiff mungk ungkiin tida tidak k sepe sepenu nuhn hny ya mengu engura rang ngii pem pembeng bengka kaka kan n dan dan menge mengemb mbal alik ikan an bent bentuk uk daera daerah h yang yang terke terkena na.. $imfed $imfedema ema dapat dapat menimb menimbulk ulkan an morbiditas morbiditas fisik dan psikologis psikologis yang signifikan. signifikan. eningkatan ukuran ekstremita ekstremitass dapat mengganggu mobilitas dan mempengaruhi penampilan tubuh. asa sakit dan
1
ketidaknyamanan merupakan gejala yang sering dikeluhkan, dapat mengakibatkan mening meningkat katnya nya kerent kerentanan anan terhada terhadap p seluli selulitis tis akut * erisip erisipela elass dan keterg ketergant antung ungan an jangka panjang pada antibiotik. $ymphoedema adalah kondisi kronis yang tidak dapat disemb disembuhka uhkan n saat saat ini, ini, namun namun dapat dapat diatas diatasii dengan dengan manajem manajemen en yang yang tepat tepat jika jika 1" diabaikan, itu dapat berkembang dan sulit untuk dikelola. ada kelahi kelahiran ran,, sekita sekitarr 1: /.000 /.000 orang orang dapat dapat terkena terkena limfed limfedema ema primer primer realensi keseluruhan limfedema * edema kronis telah diperkirakan sekitar 0,1-"2. &i negara maju, penyebab utama limfedema diasumsikan diasumsikan sebagai pengobatan untuk kanker. +emang, terdapat prealensi sebesar 1"-/02 telah dilaporkan pada pasien dengan dengan kanker kanker payudar payudaraa dan "3-#42 "3-#42 pada pasien yang dira!a dira!att karena karena kanker kanker ginekol ginekologi ogi.. 5amun, 5amun, hal itu menunjuk menunjukkan kan bah!a bah!a terdapat terdapat seperemp seperempat at sampai setengah dari pasien limfedema, menderita bentuk lain dari limfedema, misalnya limfedema primer dan limfedema terkait dengan gangguan fungsi ena, trauma atau penyakit jantung.1" I.2.
Pembuluh Limf
I.2. .2.1. Anatomi
&i perifer, aliran limf dimulai dari kapiler limf yang hanya terdiri dari satu lapis endotel yang berbentuk silindris. 6apiler limf saling bergabung membentuk saluran limf halus yang disebut saluran limf a!al. Saluran ini saling berhubungan membentuk membentuk jala yang semua mengalir mengalir ke arah proksimal proksimal menuju saluran saluran limfe limfe yang lebih besar. Sesuai dengan perjalanan pembuluh ena, maka limf juga akan terbagi dala dalam m jalu jalurr dang dangka kall dan dan jalu jalurr dala dalam m yang yang ke arah arah prok proksi sima mall maki makin n besa besar r diame diamete tern rnya ya.. Salu Salura ran n inni inni kemu kemudi dian an akan akan berm bermuar uaraa ke kele kelenja njarr limf limf seba sebagai gai pembuluh aferen (L.: afferens = yang membawa kepada, yang masuk). masuk). embuluh darah tungkai dan permukaan tubuh di kaudal umbilikus bermuara ke kelenjar di ingui inguinal nal seda sedangk ngkan an pembul pembuluh uh daera daerah h leng lengan an dan perm permuka ukaan an tubu tubuh h di krani kranial al umbillikus bermuara ke kelenjar di aksila. &ari kelenjar, aliran limf melanjutkan kedalam kedalam pembuluh pembuluh eferen eferen (L.: efferens = yang membawa daripada, yang keluar). ada daerah abdomen dan toraks, aliran limf yang berasal dari trunkus intestinalis, trunkus seliakus, dan trunkus mediastinalis masuk ke duktus toraksikus, sementara dari trunkus lumbalis lumbalis akan masuk ke sisterna sisterna kilus (.: cisterna = tempat air hu!an, chylos = cairan" tempat cairan limf)."
2
$ight "lymphatic# Left "thoracic#
Hear
Aillary lymph !pleen Thoracic duct Pelvic lymph Inguinal lymph
Lymph vessels and nodes of
Gambar 1. 'natomi $imfatik #
I.2.2. Fiiologi
7airan intertisium dalam jaringan tubuh yang mengandung protein plasma masuk ke dalam saluran limf dengan mekanisme permeabilitas akan kembali ke sirkulasi. Setelah melalui katup pertama saluran kapiler dan kelenjar limf, cairan limf digerakkan dengan arah sentripetal oleh mekanisme pompa kulit-otot dan dorongan arteri. &engan bantuan kontraksi spontan tabung dan saluran pengumpul limf, dan karena perubahan tekanan intratorakal di daerah duktus toraksikus, maka cairan ini bergerak terus dalam suatu sirkulasi. roduksi cairan limf rata-rata sehari adalah sekitar 0,%- liter."
3
Fungsi Sistem $imfe: #engembalikan kelebihan cairan yang terfiltrasi. &alam keadaan normal,
filtrasi kapiler melebihi reabsorpsi sekitar liter per hari ("0 liter yang difiltrasi, 14 liter direabsorpsi). 5amun olume darah keseluruhannya hanyalah % liter, dan hanya ",4% liter-nya yang plasma. (Sel-sel darah membentuk sisa olume darah). &engan curah jantung rerata, setiap hari 4"00 liter darah mele!ati kapiler pada keadaan istirahat (lebih banyak jika curah jantung meningkat). +eskipun hanya sebagian kecil dari cairan yang difiltrasi yang tidak direabsorpsi oleh kapiler namun efek kumulatif proses yang terus berulang dengan setiap denyut jantung menyebabkan cairan yang tertinggal di kompartemen interstisium setiap hari melebihi olume plasma total. 8elaslah, cairan ini harus dikembalikan ke dalam plasma, dan tugas ini dilaksanakan oleh pembuluh limfe. $ertahanan terhadap penyakit. 7airan limfe mengalir mele!ati kelenjar limfe
(limfonodus) yang terletak di dalam sistem limfe. $e!atnya cairan ini melalui limfonodus adalah suatu aspek penting mekanisme perthanan tubuh terhadap penyakit. Sebagai contoh, bakteri yang diserap dari cairan interstisium dihancurkan oleh fagosit khusus di dalam kelenjar limfe. %ransport lemak yang diserap. Sistem limfe penting dalam penyerapan lemak
dari saluran cerna. roduk-produk akhir dari pencernaan lemak makanan dikemas oleh sel-sel yang melapisi saluran cerna menjadi partikel lemak yang terlalu besar untuk masuk ke dalam kapiler darah tetapi mudah memperoleh akses ke pembulluh limfe a!al. $engembalian protein yang tersaring. &isebagian besar kapiler terjadi
-
keocoran sebagian protein plasma se!aktu proses filtrasi. rotein-protein ini tidak mudah direabsorpsi ke dalam kapiler tetapi mudah mendapatkan akses ke pembuluh limfe a!al. 8ika protein tersebut dibiarkan menumpuk di cairan interstisium dan tidak dikembalikan ke sirkulasi melalui pembuluh limfe maka tekanan osmotik koloid cairan interstisium (tekanan keluar) akan teru meningkat sementara tekanan osmotik koloid plasma (tekanan masuk) akan turun progresif. 'kibatnya, gaya-gaya filtrasi akan meningkat sementara gayagaya reabsorpsi berkurang sehingga terjadi akumulasi progresif cairan di ruang interstisium disertai penurunan olume plasma. Fungsi utama sistem limfatik ialah mengembalikan cairan dan protein yang telah disaring dari kapiler ke dalam interstisial, kembali ke sirkulasi. 9anpa adanya pengembalian protein yang tersaring dan cairan secara terus menerus , olume plasma akan dengan cepat menurun dan edema interstisial akan terjadi.1
%
Sistem limfatik bekerja sebagai faktor pengaman terhadap edema karena aliran limfe dapat meningkat 10 sampai %0 kali lipat ketika cairan mulai terakumulasi dalam jaringan. Hal ini memungkinkann sistem limfatik mengangkut cairan dan protein dalam jumlah besar sebagai respons terhadap peningkatan filtrasi kapiler, sehingga mencegah peningkatan tekanan interstisial ke kisaran tekanan positif. Faktor pengaman yang ditimbulkan oleh peningkatan aliran limfe telah dihitung, yaitu sekitar 4 mmHg.1
Gambar 2. Fisiologi $imfatik
BAB II !IN"AUAN PU#!A$A
&
II.1. Limfangiti II.1.1. Definii Limfangiti
$imfangitis adalah peradangan pada saluran limfatik, biasanya dalam jaringan subkutan. Hal ini terjadi baik sebagai proses akut yang berasal dari bakteri atau sebagai proses kronis dari mikotik, mikobakteri, atau filaria.% II.1.2. Etiologi Limfangiti
$imfangitis akut sering disebabkan oleh Streptococcus beta haemoliticus atau Staphylococcus aureus." &i 'merika Serikat, limfangitis akut paling sering disebabkan oleh Streptococcus grup ', dan limfangitis kronis biasanya disebabkan oleh Sporothrix schenckii.% ada indiidu dengan pertahanan host yang normal, spesies Streptococci beta hemolytic grup ' (';HS) adalah penyebab paling umum dari limfangitis, berkembang cepat dan terkait dengan komplikasi serius./,11
Gambar %. 9abel etiologi limfangitis %
II.1.%. Patofiiologi Limfangiti
'
$imfangitis dan limfadenitis yang sering terjadi adalah penyebaran sentripetal dari infeksi bakteria di sistem atau organ yang dilayani oleh pembuluh limf yang bersangkutan.
ejala umum dapat berupa febris dengan gejala sepsis, lemah, dan tanda leukositosis. Secara klinik limfangitis dapat tampak berupa jalur yang dangkal atau berupa jaringan rata. 6elainan ini sering terjadi serempak pada berbagai tempat, kadang membentuk fistel, terutama pada limfedenitis atau limfangitis tuberkulosa. 6adang limfangitis cenderung berulang."
Gambar &. ria " tahun diba!a ke >& dengan keluhan nyeri pada lengan kiri dan eritema yang menjalar linear ke siku. ada pemeriksaan didapatkan suhu /,4 ?7, denyut jantung /# denyut per menit, dan tekanan darah 1@*3% mmHg. emeriksaan fisik tampak blister kecil*abses di jari kiri dengan daerah sekitar yang teraba hangat dan lembut. asien menjalani insisi dan drainase lesi serta mendapatkan terapi antibiotik empiris (cefazolin, ankomisin). Hasil kultur drainase lesi menunjukkan Streptococcus pyogenes, terapi antibiotik diganti dengan penisilin secara intraena. Hari ke-", eritema telah membaik, pasien dipulangkan saat menerima penisilin A kalium oral selama 1" hari.4
II.1.&.1. Limfangiti Akut
(
$imfangitis akut terjadi pada infeksi yang biasanya ditemukan di daerah ekstremitas, dimana infeksi menyebar disepanjang saluran limfatik.
9idak seperti lymphangitis akut, lymphangitis granulomatosa kronis adalah proses yang terjadi secara lambat, berhubungan dengan sedikit rasa sakit atau bukti infeksi sistemik. >mumnya, hal ini di dasari oleh penyakit Sporotrichosis.
)
;ahan kimia eksogen yang terkena kulit dapat menghasilkan reaksi inflamasi lokal secara linear dan menyerupai limfangitis superfisial. ;eberapa produk tanaman tertentu dapat berfungsi sebagai agen fotosensitasi, dan ri!ayat kontak a!al tidak diketahui oleh pasien. Secara khusus, kulit jeruk dan air jeruk nipis mengandung beberapa gugus coumarin yang dapat memprookasi phytophotodermatitis%
II.1.). Diagnoi Ban(ing
6ombinasi dari infeksi perifer atau lesi traumatik dan onset akut demam dengan garis-garis linear merah daerah proksimal pada kelenjar getah bening regional diarahkan pada diagnostik limfangitis akut. 9romboflebitis dapat menghasilkan gambaran linear dari daerah eritema, tapi tidak ditemukan adanya lesi a!al dan adenopati pada daerah sekitar yang lembut, hal ini membantu dalam membedakannya dengan limfangitis. enting untuk dicatat bah!a, lymphangitis menjadi rumit oleh adanya tromboflebitis sekunder.% Filariasis dapat dijadikan pertimbangan diagnosis apabila didapatkan ri!ayat kondisi geografis yang sesuai. Sporotrichosis dianggap ulseratif ketika limfangitis kronis berkembang dalam diri seseorang dimana ri!ayat pekerjaan berhubungan dengan tanaman, tanah, atau kayu. Sedangkan, #. marinum dicurigai sebagai agen etiologi ketika lesi sporotrichoid berkembang pada orang yang memiliki ri!ayat kontaminasi sekitar kolam renang dan tangki ikan.%
II.1.*. Pemerikaan Penun+ang Limfangiti
asien yang datang dengan limfangitis, hitung sel darah lengkap (7;7) dan kultur darah harus diperoleh. Selain itu, kultur atau aspirasi nanah harus dipertimbangkan.# 8umlah sel darah putih perifer umumnya meningkat. 'gen etiologi dapat diidentifikasi dengan pe!arnaan ram dan kultur yang diperoleh dari lesi a!al. 6ultur darah juga dapat mengungkapkan organisme penyebab.%
-
6ultur dan e!arnaan ram
*
6ultur darah dapat mengungkapkan infeksi yang telah menyebar ke aliran darah 6ultur dan pe!arnaan ram dari aspirasi fokus primer infeksi dapat membantu dalam mengidentifikasi organisme serta memilih antimikroba spesifik.# -
Studi pencitraan
#ultidetector computed tomography (+&79) sangat berguna dalam menentukan morfologi (selulitis dengan beberapa nodul kecil subkutan) dan melihat perluasan lesi dalam kasus limfangitis nodular yang disebabkan oleh #ycobacterium marinum.3
II.1.,. Penatalakanaan Limfangiti
9erapi penisilin adalah pengobatan a!al yang direkomendasikan untuk lymphangitis akut.%,@ 9erapi empiris sesegera mungkin sangat penting karena progres penyakit yang cukup cepat. enyakit ringan sampai sedang dapat dikelola dalam pengaturan ra!at jalan. &alam kasus moderat, dosis a!al ceftriaCone intramuskular (1g*<+) dapat diberikan, diikuti oleh terapi oral dosis tinggi dengan penisilin A atau amoCicillin (%00 mg* / jam) dengan penga!asan yang ketat. &icloCacillin oral atau cephaleCin (%00 mg* / jam) dapat diberikan jika ada kekha!atiran mengenai kemungkinan etiologi staphylococcal.% asien dengan kondisi yang lebih akut, harus dira!at di rumah sakit dan diberikan parenteral penisilin (" juta >* # - / jam). 8ika etiologi staphylococcal dicurigai, ankomisin (1 g* 1" jam) harus diberikan.+&,8H 8ika ada kecurigaan sporotrichoid oleh infeksi #. marinum, diagnosis harus dikonfirmasi oleh demonstrasi basil tahan asam dan isolasi organisme. 9rimethoprim-sulfamethoCazole telah dilaporkan efektif dalam beberapa penelitian.%,@,10
II.2.
Limfe(ema
II.2.1. Definii Limfe(ema 1+
$imfedema adalah kondisi pembengkakan jaringan lunak yang disebabkan oleh akumulasi berlebih dari cairan getah bening.1" $imfedema kronis ditandai dengan perlangsungan yang lama, dan edema non-pitting. enyebab paling umum dari limfedema adalah filariasis. 5amun, di 'merika Serikat limfedema umumnya timbul pascaoperasi. 8ika limfedema berlangsung lama, akan tampak perkembangan erukosa pada ekstremitas yang terkena (Blephantiasis Aerrucosa 5ostra).1 $imfedema pada ekstremitas ba!ah harus dibedakan dari Dlipedema.D Sindrom ini ditandai dengan edema bilateral, pembesaran ekstremitas ba!ah yang simetris dimana hal ini disebabkan oleh penumpukan lemak subkutan. +engenai daerah bokong sampai pergelangan kaki pada !anita, perkembangan yang bertahap dimulai pada masa pubertas. ada lipedema tidak mengenai bagian kaki dan tidak berespon terhadap terapi kompresi.1 $ipatan kulit di dasar kedua kaki terlalu tebal untuk dicubit pada kondisi limfedema tapi normal di lipedema (tanda Stemmer). erubahan erukosa tidak terjadi di lipedema tetapi terjadi pada limfedema. Eanita dengan lipedema akan memiliki kelembutan tekanan pada daerah yang terkena. Sering ada ri!ayat keluarga lipedema. 8ika secara klinis diagnosis tidak dapat dikonfirmasi dapat dilakukan pemeriksaan dengan +agnetic esonance
II.2.2. $laifikai Limfe(ema
$imfedema dapat diklasifikasikan secara klinis. 6lasifikasi primer meliputi limfedema kongenital, onset-a!al dan lymphedema onset-akhir. 6lasifikasi primer lain dari limfedema terkait dengan suatu sindrom. $ymphedema sekunder dapat terjadi dari berbagai penyebab, termasuk neop lasia, infeksi, dan faktor fisik.1",1
II.2.2.1. Limfe(ema Primer
$imfedema primer adalah gangguan langka yang dibagi menjadi tiga jenis berdasarkan usia, yaitu: $imfedema raecoC, 6ongenital, dan $imfedema 9arda.1# -
Limfe(ema Praeo/ 0'eige (ieae
11
$imfedema praecoC menyumbang sebagian besar kasus limfedema primer, biasanya berkembang pada !anita antara usia @ sampai dengan "% tahun. (Eanita: pria 10:1).1# embengkakan muncul di sekitar pergelangan kaki dan kemudian meluas ke atas melibatkan seluruh kaki, kondisi ini unilateral di 402 kasus dimana kelainan pada kaki kiri lebih sering didapatkan dibanding kaki kanan. Seiring berjalannya !aktu, kaki terasa menyakitkan, tampak kusam, disertai sensasi berat. Setelah tahap ini telah tercapai, anggota tubuh tetap bengkak, disertai terjadinya proses fibrosis. 6ondisi ini disebabkan oleh cacat dalam sistem limfatik. &alam literatur lain limfedema praecoC juga dikenal dengan nama Sindrom +eige.1 $imfangiografi menunjukkan hipoplasia limfatik pada 342 pasien, terjadinya aplasia sekitar %2, dan hiperplasia dengan arises pelebaran pembuluh limfatik sekitar 32. Hal ini mungkin berhubungan dengan peran patogenik oleh estrogen, dikarenakan kondisi ini biasanya terjadi pada !anita yang menarche.1 -
Limfe(ema $ongenital 0'ilro3 (ieae
Bdema herediter (+ilroyGs disease) pada daerah tungkai ba!ah ditandai dengan limfedema yang unilateral atau bilateral, muncul segera setelah lahir dan di!ariskan sebagai sifat autosomal yang dominan. Bdema terasa menyakitkan, pitting edema, tidak terkait dengan gangguan lain, dan menetap sepanjang hidup. 6ondisi ini mungkin melibatkan alat kelamin dan menimbulkan limfangiektasis superfisial. elepasan chylous dapat terjadi. Eajah dan lengan juga mungkin terlibat. $imfedema sering terjadi bilateral, dan terutama pada !anita. engobatan edema sangat sulit, karena penyakit ini anomali pada saluran getah bening. Fisioterapi dekongestif dapat dipertimbangkan. &alam beberapa kasus, prosedur bedah untuk mengangkat jaringan yang terkena dapat dilakukan. 6ondisi ini mungkin terkait dengan mutasi gen, &ascular 'ndothelial rowth actor *eceptor + (ABF-) yang merupakan sel endotel limfatik dan diperlukan dalam fungsi limfatik normal.1 -
Limfe(ema !ar(a
$imfedema tarda dapat dianggap limfedema kongenital dengan gejala klinis yang muncul setela usia % tahun. &apat disertai dengan displasia nodus dan obstruksi akibat etiologi yang idiopatik .1#
II.2.2.2. Limfe(ema #ekun(er
12
$imfedema sekunder jauh lebih sering terjadi dari pada limfedema primer, dan penyebabnya secara umum jelas berdasarkan ri!ayat pasien. enyebab paling umum kondisi sekunder adalah tumor (misalnya, limfoma, kanker prostat, kanker oarium), operasi yang melibatkan limfatik, terapi radiasi, dan infeksi (infeksi bakteri atau filariasis).1# $imfedema sekunder mungkin tetap menyisakan masalah yang berjangka panjang bagi kebanyakan penderita kanker.
Fungsi utama dari sistem limfatik adalah untuk mengalirkan cairan kaya protein, makromolekul dan sel-sel dari interstitium ke kolektor getah bening, kemudian mengumpulkannya pada pembuluh getah bening yang lebih besar, ke kelenjar getah bening dan ke sirkulasi ena. 6ondisi getah bening yang statis, secara kronis biasanya merangsang peningkatan jumlah fibroblas, adiposit, dan keratinosit di kulit serta infiltrasi neutrofil. Stimulus untuk deposisi kolagen pada integumentum tampaknya unik untuk edema limfatik yang kronis. Sel mononuklear (makrofag) sering membatasi respon inflamasi kronis.1% $imfedema hanya terjadi sebatas kompartemen subkutan, tidak pada kompartemen otot-otot dalam. Bkstraasasi dari cairan tinggi protein terjadi ketika pembentukan cairan melebihi kapasitas transpor limfatik. Bdema tinggi protein menyebabkan perubahan keseimbangan Starling, sehingga terjadi akumulasi lebih banyak cairan. ada saat itu, adanya tegangan oksigen yang rendah, penurunan fungsi makrofag, dan peningkatan jumlah cairan tinggi protein menyebabkan terjadinya peningkatan inflamasi kronik dan fibrosis.
Gambar ). (1) $imfatik normal (") Bdema $imfatik /
II.2.&. 'anifetai $lini Limfe(ema
>ntuk menegakkan diagnosis suatu limfedema diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. asien datang dengan berbagai derajat pembengkakan, dari pembengkakan ringan sampai berat dengan resiko komplikasi yang bisa membahayakan hidupnya. asien dapat mengeluh ekstremitasnya lelah atau
13
adanya tekanan pada ekstremitas, tetapi nyeri jarang dirasakan. i!ayat keluarga tidak khas pada limfedema, tetapi ciri-ciri lipedema, suatu lipodistrofi yang menyebabkan pembesaran simetris pada ekstremitas ba!ah, sering terjadi pada !anita. embengkakan yang terjadi pada limfedema umumnya mulai dari distal dan berlanjut ke arah proksimal dalam hitungan bulan sampai tahun. ada pemeriksaan fisik, a!alnya ditemukan pitting edema, tetapi perlahan menjadi nonpitting edema karena terbentuknya fibrosis dan jaringan menjadi keras. erubahan kulit dapat terjadi yaitu ditemukan peau d-orange, tanda Stemmer ditemukan positif.+&, 1",1#
Gambar *. StemmerGs Sign: (a) 8ari ke-dua pada kaki atau (b) jari tengah pada tangan.1"
Gambar ,. eau dG orange1/ II.2.). Pemerikaan Penun+ang Limfe(ema
&iagnosis yang akurat dari limfedema penting untuk penatalaksanaan terapi yang tepat. &i sebagian besar pasien, yang terdiagnosis limfedema dapat ditentukan berdasarkan ri!ayat klinis dan pemeriksaan fisik. ada pasien lain kondisi komorbid obesitas, lipodistrofi, disfungsi endokrin, insufisiensi ena, trauma okultisme, dan infeksi berulang dapat mempersulit gambaran klinis. >ntuk alasan ini, sebuah
1%
ealuasi medis menyeluruh sangat diperlukan sebelum memulai pengobatan lymphedema.1"
II.2.).1. Pemerikaan Laboratorium
&aftar dari beberapa pemeriksaan laboratorium seperti: hitung darah lengkap, urinalisis, elektrolit, kreatinin, gula darah, tiroid-merangsang hormon, dan albumin akan membantu mengesampingkan penyakit sistemik. 9es tambahan yang ditunjukkan tergantung pada presentasi klinis:1# •
asien dengan kemungkinan memiliki etiologi penyakit jantung harus
•
memiliki hasil elektrokardiogram, ekokardiogram, dan rontgen dada. ada pasien dengan keluhan sesak*dyspneu perlu dilakukan pemeriksaan brain natriuretik peptida (;5) untuk membantu mendeteksi adanya gagal jantung. ;5 merupakan pemeriksaan yang paling membantu (sensitiitas @02) untuk mengesampingkan kegagalan jantung. Bdema idiopatik dapat didiagnosis pada !anita muda tanpa tes lebih lanjut
•
jika tidak ada alasan kecurigaan terhadap etiologi lain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. 5amun, tes untuk mengkonfirmasi edema idiopatik (!ater loss test) dapat membantu dalam kasus-kasus sulit. ada pasien dengan edema akut ( 4" jam), dengan d-&imer yang normal
•
pada dasarnya akan mengesampingkan trombosis ena dalam*deep ein trombosis (&A9). 5amun, peningkatan nilai d-&imer harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan >S &oppler, hal ini diperlukan karena d-&imer dengan hasil positif palsu sering terjadi. asien dengan kemungkinan sindrom nefrotik harus memiliki hasil tes lipid serum di samping laboratorium dasar yang tercantum di atas.1#
II.2.).2. #tu(i Penitraan
asien di atas usia #% tahun dengan etiologi edema yang tidak jelas harus memiliki pemeriksaan ekokardiogram untuk menyingkirkan hipertensi pulmonal. $imfoskinigrafi dapat membantu untuk membedakan limfedema dari edema ena serta dapat dilakukan untuk menentukan penyebab dari limfedema.role $imfoskintigrafi dilakukan dengan menyuntikkan pelacak radioaktif ke dalam ruang jaringan dan pemantauan aliran limfatik dengan camera gamma.1#,14 1&
II.2.*. Diagnoi Ban(ing Limfe(ema
'da " jenis edema pada tungkai, yaitu edema ena dan limfedema. Bdema ena terkait dengan iskositas yang sangat rendah, cairan interstitial rendah protein disebabkan dari peningkatan filtrasi kapiler yang tidak bisa ditampung oleh system limfatik yang normal. $imfedema terkait dengan cairan interstitial kaya protein yang berlebih dalam kulit dan jaringan subkutan yang dihasilkan dari disfungsi limfatik. Selain itu adalah lipidema, hal ini lebih tepat dianggap sebagai bentuk maldistribusi lemak dari pada sebuah edema.1# &iagnosis banding untuk edema pada tungkai ditampilkan ke dalam tabel berdasarkan penyakit yang sering menyebabkan, dan lokalisasi edema baik bilateral maupun unilateral, serta onset akut maupun kronisitasnya, sebagai berikut: 1",1# !abel 1. Pen3ebab e(ema tungkai 0ering (i Amerika #erikat 1& Unilateral Bilateral Akut 04,2 +am
$ronik
Akut 04,2 +am
$ronik
!romboi 5ena (alam -
-
Hipertensi pulmonal
-
-
-
-
agal jantung Bdema idiopatik $imfedema =bat-obatan Bdema premenstrual 6ehamilan =besitas
!abel 2. Pen3ebab e(ema tungkai 0+arang (i Amerika #erikat 1& Unilateral Bilateral Akut 04,2 +am
-
-
$ronik
$imfedema primer (kongenital, praecoC, tarda) +alformasi ena
Akut 04,2 +am
-
-
$ronik
$imfedema primer (kongenital, praecoC, tarda) Bnteropati protein,
1'
congenital -
-
Sindrom +ay-9hurner (sindrom kompresi iliaka-ena) -
-
-
-
-
malnutrisi, malabsorbsi erikarditis restriktif 6ardiomiopati restriktif ;eri-beri +yCedema
II.2.,. Penatalakanaan Limfe(ema
9erapi limfedema terdiri atas metode konseratif (non-operatif) dan metode operasi. Hampir semua pendekatan terapi menekankan kebersihan dan pera!atan kulit (pembersihan, lotion pH rendah, emolien), baik pada metode konserfatif maupun operatif, hal ini mempengaruhi keberhasilan pengobatan. ;erbagai latihan gerak dasar pada ekstremitas, dikombinasikan dengan kompresi eksternal yang juga berguna untuk hampir semua pasien yang menjalani pengobatan.1",1#,1@
II.2.,.1. !era6i konerfatif II.2.,.1.1. Pera7atan $ulit
rinsip pera!atan kulit bertujuan untuk menjaga fungsi sa!ar kulit dengan mencuci dan penggunaan emolien. Sabun biasa, yang biasanya mengandung deterjen dan tidak ada gliserin, harus dihindari karena cenderung mengakibatkan kulit kering. ;ahan alami atau pH sabun netral dapat digunakan. arfum dan penga!et dalam produk mungkin iritan atau alergi. &alam konsentrasi tinggi, mineral dan petrolatum dapat memperburuk kondisi kulit kering dengan menutupi pori-pori kulit dan mencegah minyak alami yang berada di permukaan. Bmolien membangun kembali lapisan lemak pelindung kulit, mencegah kehilangan air, dan melindungi kulit dari bakteri dan iritasi. Bmolien dapat mandi minyak, pengganti sabun atau pelembab. ada umummnya, penggunaan salep (mengandung sedikit*tidak mengandung air) sebagai hidrator kulit lebih baik daripada penggunaan krim maupun losion. +etode terbaik untuk penggunaan emolien tidak diketahui. ;eberapa praktisi merekomendasikan penerapan emolien dengan cara mengusap searah dengan pertumbuhan rambut ('pabila pengguannya pada kaki maka oleskan mengarah keba!ah) untuk mencegah penyumbatan folikel rambut dan folikulitis. Sementara
1(
praktisi lainnya, menerapkan emolien dengan membelai mengarah ke bagian badan untuk mendorong aliran getah bening. Bmolien dapat merusak komponen elastis pada pakaian kompresi, dan cenderung dihindari apabila ingin menggunakan pakaian kompresi.1"
II.2.,.1.2. Pemi+atan limfatik
emijatan limfatik terdiri dari cara, yaitu #anual Lymphatic /rainage (+$&) dan Simple Lymphatic /rainage (S$&). 6hasiat +$& dan S$& masih harus dibuktikan, tetapi tidak dapat diragukan, tehnik ini memiliki manfaat besar dalam segi psikologis dan perbaikan gejala.1" +anual drainase limfatik (+$&) adalah teknik pijatan lembut yang diakui sebagai komponen kunci dari terapi dekongestif. +$& bertujuan untuk mendorong cairan dari daerah padat dengan meningkatkan aktiitas limfatik normal dan dengan mele!ati pembuluh getah bening yang tidak efektif atau saluran limfe yang tersumbat. +eskipun, banyak pendapat secara klinis yang menyokong akan manfaat +$&, hanya ada beberapa penelitian kecil yang mendukung penggunaannya. 9eknik yang paling tepat, dengan frekuensi optimal dan indikasi untuk +$&, serta manfaat pengobatan, semua tetap harus diklarifikasi. +$& membutuhkan keterampilan spesialis yang terlatih untuk menjaga kompetensi. emijatan yang dalam dan terlalu kuat harus dihindari karena dapat merusak jaringan dan memperburuk edema dengan meningkatkan filtrasi kapiler. 1" Simpel drainase limfatik (S$&) adalah ersi yang disederhanakan dari +$& dimana pasien dan pera!at dapat belajar dan menerapkannya.
6ompresi pneumatik intermitten atau 0ntermitten $neumatic 1ompression (<7) terdiri dari kompresi udara oleh pompa listrik yang melekat pada baju plastik tiup yang ditempatkan di atas anggota badan yang terkena. akaian yang mengembang dan mengempis secara bersiklus selama beberapa !aktu, biasanya 0 1"0 menit. 9ekanan yang dihasilkan oleh pakaian bisa tunggal, atau berisi pada
1)
beberapa ruang (biasanya ,%, atau 10 ruang) yang meningkat secara berurutan untuk memberikan efek pijatan peristaltik sepanjang tungkai.1" <7 dilakukan untuk mengurangi edema dengan cara mengurangi filtrasi kapiler, dikarenakan pembentukan limfatik lebih baik dengan mempercepat pengembalian getah bening. <7 sangat efektif pada kondisi edema yang nonobstruktif, misalnya karena imobilitas, ketidak-mampuan ena, lymphoenous statis atau hipoproteinemia. ada limfedema obstruktif, S$& atau +$& dianjurkan sebelum menggunakan <7 untuk merangsang aliran limfatik. 9erapi kompresi dengan pakaian atau perban tetap dilanjutkan setelah <7 untuk mencegah pembengkakan berulang.1"
II.2.,.1.&. La6ian Perban Inelati
erban limfedema atau #ultiLayers inelastic Lymphoedema 2andaging (+$$;) merupakan elemen kunci dari rejimen terapi intensif. >ntuk beberapa pasien juga dapat dilakukan pada masa transisi, jangka panjang atau pada manajemen paliatif.1" +$$; menggunakan perban inelastik*tegang dengan kemapuan ekstensi yang rendah dan menghasilkan tekanan kerja yang tinggi serta tekanan istirahat yang lebih rendah. Hal tersebut menimbulkan tekanan puncak yang menghasilkan efek pemijatan dan menstimulasi aliran getah bening. &alam situasi tertentu, perban elastis dapat digunakan sebagai bahan pengganti. erban elastis menghasilkan kompresi yang berkelanjutan dengan ariasi yang lebih kecil selama gerakan.1#
1*
Gambar 8. 6omponen #ultilayers inelastic Lymphedema 2andaging (+$$;) 1"
II.2.,.1.). Pakaian $om6rei
6egunaan utama dari pakaian kompresi yaitu dalam pengelolaan jangka panjang, biasanya setelah periode terapi intensif. akaian kompresi juga digunakan untuk profilaksis atau sebagai bagian dari pengobatan a!al.13 ;eberapa pasien menggunakannya hanya pada !aktu bangun tidur, ada yang pada saat latihan saja, atau bahkan sepanjang hari.1" ;erbagai macam faktor harus diperhitungkan ketika menentukan apakah seorang pasien cocok untuk mengenakan pakaian kompresi. Standar nasional pakaian kompresi mencakup beberapa parameter seperti metode uji coba, spesifikasi benang, gradien kompresi dan daya tahan. Selanjutnya, praktisi harus menyadari bah!a
2+
rentang tekanan kompresi beberapa produsen untuk kaus kaki ekstremitas ba!ah mungkin berbeda dari ekstremitas atas. >ntuk membantu perbandingan, kemasan garmen harus menunjukkan rentang tekanan dan metode pengujian yang digunakan.1" II.2.,.1.*. Latihan (an Ele5ai
$atihan * gerakan merupakan interensi rehabilitatif yang umum digunakan untuk mengurangi edema. Saat ini, ada bukti yang menunjukkan dimana jenis latihan, intensitas dan frekuensi latihan dapat dipraktekkan secara aman dalam pengelolaan limfedema. $atihan meningkatkan kekuatan otot, fungsi kardioaskular, kesejahteraan psikologis dan kapasitas fungsional. $atihan ketahanan secara lembut diharapkan dapat merangsang pompa otot dan meningkatkan aliran limfa $atihan aerobik meningkatkan tekanan intra-abdomen yang memfasilitasi pemompaan duktus torasis. 6ombinasi fleksibilitas, ketahanan dan latihan aerobik mungkin bermanfaat dalam mengendalikan limfedema, dan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien. ujukan Fisioterapi diperlukan untuk pasien yang mengalami kesulitan mobilisasi, gangguan fungsi atau pergerakan sendi. 9ipe pelatihan yang dilakukan, sebagai berikut:1" • • • • •
+ulailah dengan latihan dengan intensitas rendah- sedang 'nggota badan yang lemah dapat dipindahkan secara pasif ;erjalan kaki, berenang, bersepeda dan aerobik ringan Hindari mengangkat beban berat dan gerakan yang berulang $atihan fleksibilitas mempertahankan jangkauan pergerakan.
Bleasi ekstremitas yang terkena (idealnya setinggi jantung) sering disarankan untuk mengurangi pembengkakan. Bleasi bertindak memaksimalkan drainase ena dengan mengurangi tekanan kapiler dan produksi getah bening.1" II.2.,.1.,. Dukungan Pikooial
&ukungan psikososial merupakan elemen penting dari pengobatan limfedema secara holistik. Hal ini memiliki potensi yang cukup besar untuk mempengaruh hasil terapi dengan meningkatkan penyesuaian, mendorong manajemen diri dan memaksimalkan kualitas hidup.
embedahan limfedema dapat dibagi menjadi tiga kategori utama, yaitu: bedah reduksi prosedur bypass dan sedot lemak. asien operasi harus dipilih dengan hati-hati dan diberi konseling terkait kemungkinan hasil operasi. erbaikan kondisi yang diperoleh membutuhkan terapi kompresi pascaoperasi jangka panjang.1",1# II.2.,.2.1. Be(ah :e(uki
eduksi bedah (kadang-kadang juga dikenal sebagai operasi debulking ) bertujuan untuk menghilangkan kelebihan jaringan subkutan dan kulit, dan mungkin berguna sebagai pengobatan simptomatik dari limfedema yang berat. 5amun, morbiditas pascaoperasi mungkin cukup besar. &alam beberapa kasus seperti limfedema pada kelopak mata atau alat kelamin, bedah reduksi dapat dipertimbangkan untuk.1" II.2.,.2.2. Pemulihan aliran limfatik
;eberapa teknik bedah bertujuan untuk mengembalikan fungsi limfatik melalui anastomosis limfe-ena, dan okulasi limfatik atau ena, serta transplantasi kelenjar getah bening. 'nastomosis pembuluh getah bening ke sistem ena dapat dicoba pada pasien dengan obstruksi limfatik proksimal dan paten limfatik distal, dan menghasilkan hasil yang lebih baik pada tahap a!al penyakit limfestatis. 7angkok limfatik dan transplantasi kelenjar getah bening memerlukan teknik bedah mikro, dan menunjukkan hasil yang menjanjikan.1" II.2.,.2.%. #e(ot lemak
ada pasien dengan limfedema kronis, adanya proliferasi adiposit (terkait dengan proses inflamasi) mungkin berarti bah!a terapi konseratif atau bedah mikro tidak sepenuhnya menyelesaikan masalah pembesaran anggota tubuh. Sedot lemak telah dilakukan pada pasien limfedema terkait kanker payudara.
II.2.,.%. !era6i Lain
22
II.2.,.%.1. !era6i Farmakologi
9erdapat dua kelompok obat utama yang telah digunakan dalam pengobatan lymphoedema, yaitu:1" •
•
;enzopyron ;enzopyron diperoleh dari berbagai substansi alami. 7ontohnya termasuk flaonoid, oCerutins, escins, coumarin, dan ruscogen yang dikombinasikan dengan hesperidin. &ata menunjukkan bah!a flaonoid dapat menstabilkan pembengkakan dengan mengurangi filtrasi mikroaskuler =Cerutins telah mendapat lisensi di beberapa negara, biasanya digunakan dalam kasus insufisiensi ena kronis, data lain menyatakan keberhasilan pengobatan terhadap limfedema 7oumarin secara luas telah diuji coba, tetapi studi terbaru melaporkan tidak ada pengaruh yang signifikan.1" &iuretik &iuretik meningkatkan ekskresi garam dan air, dengan mengurangi olume darah diharapkan dapat mengurangi fitrasi kapiler dan pembentukan cairan limfa. enggunaan diuretik tidak dianjurkan dalam pengobatan limfedema. 5amun, dengan penggunaan singkat mungkin bermanfaat pada edema kronis dengan beragam etiologi dan pada limfedema dengan gagal jantung.1"
II.2.,.%.2. Latihan Pernafaan
$atihan pernapasan direkomendasikan oleh beberapa dokter sebagai manuer a!al yang dapat membantu untuk membersihkan pusat limfatik sebelum adanya interensi aliran getah bening dari perifer. Studi terakhir menunjukkan bah!a kombinasi dari latihan dan olah pernapasan secara signifikan mengurangi olume limfedematous.1" II.2.,.%.%. Pemitaan Limfe(ema
emitaan limfedema dapat digunak sebagai bentuk pengobatan limfedema. &engan mengaplikasikan strip pita elastis ke daerah yang terkena dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan pakaian kompresi maupun perban multi lapis yang in-elastis. Hal ini diperkirakan dapat meningkatkan fungsi otot dan aliran limfatik. 5amun, masih kurang bukti yang menunjukkan efektifitasnya dalam terapi limfedema.1" II.2.,.%.&. Hi6erbarik 9kigen
23
9erapi oksigen hiperbarik dikenal dalam penyembuhan tulang yang telah iskemik terkait radioterapi. ada pasien dengan limfedema pada ekstremitas atas akibat radioterapi, dua studi kecil telah menunjukkan bah!a dalam jangka pendek oksigen hiperbarik dapat meningkatkan aliran getah bening dan mengurangi olume limfedema.1" II.2.,.%.). !era6i Laer
9erapi laser leel rendah atau low leel laser therapy telah menunjukkan suatu potensi sebagai pengobatan limfedema, terutama limfedema pada ekstremitas atas, di mana hal ini dapat mengurangi olume dan kekerasan pada jaringan. enelitian lebih lanjut masih sangat diperlukan untuk menetapkan manfaat dari pengobatan dan rejimen yang lebih optimal.1"
BAB III $E#I'PULAN
2%
$imfangitis adalah peradangan pada saluran limfatik, biasanya dalam jaringan subkutan. Hal ini terjadi baik sebagai proses akut yang berasal dari bakteri atau sebagai proses kronis dari mikotik, mikobakteri, atau filaria.% $imfangitis akut sering disebabkan oleh Streptococcus beta haemoliticus atau Staphylococcus aureus." &i 'merika Serikat, limfangitis akut paling sering disebabkan oleh Streptococcus grup ', dan limfangitis kronis biasanya disebabkan oleh Sporothrix schenckii.% ada kasus limfangitis yang berulang dapat kita curigai sebagai gejala a!al dari kondisi limfedema.% $imfedema dapat berupa limfedema primer jika diakibatkan oleh kelainan kongenital, atau dapat berupa limfedema sekunder jika diakibatkan oleh kelainan yang didapat. $imfedema primer dapat menyebabkan agenesis, hipoplasia, atau obstruksi saluran limfe. 9erdapat bentuk klinis dari limfedema primer, yaitu limfedema kongenital, limfedema praecoC, dan limfedema tarda. ;entuk yang paling sering adalah limfedema precoC, dimana terjadi sebanyak 302 kasus. $imfedema sekunder diakibatkan oleh infeksi, tumor, pembedahan, radioterapi, serta kehamilan namun jarang. $imfedema mungkin tidak kompleks tetapi tetap tidak boleh diabaikan. &iagnosis yang akurat dan terapi yang efektif sekarang tersedia.1" ;ukti dari tinjauan sistematik menyimpulkan bah!a 7&9 efektif dan memiliki dampak positif pada kualitas hidup pasien dengan berbagai tingkat keparahan limfedema (onset a!al atau akhir, dan pada pasien dengan kanker aktif, serta dalam pera!atan paliatif). 6ompresi berkelanjutan pada daerah yang terkena dampak diperlukan untuk mempertahankan hasil pera!atan. Bfek dari pakaian kompresi dapat ditingkatkan dengan kombinasi lapisan inelastis, yang telah terbukti memberikan perbaikan gejala pada kondisi limfedema di payudara dan truncal. era!at onkologi memainkan peran kunci dalam menilai fungsi pasien, kebutuhan pera!atan kritis, dan interensi perencanaan dibutuhkan untuk mendukung pasien.1@
BAB I; DAF!A: PU#!A$A
1. uyton, '.7. "003. ;uku 'jar Fisiologi 6edokteran. Bdisi 11. 8akarta: B7.
2&
". Sjamsuhidajat., 8ong,E.&. "00%. ;uku 'jar nderstanding $ymphedema for 7ancer =ther 9han ;reast 7ancer. "01:'7S. %. +andell, . $., et al. "010. $rinciples and $ractice of 0nfectious /iseases. 4th ed. 5e! Iork: 7hurchill $iingstone Blseier. /. http:**emedicine.medscape.com*article*@//00-oerie!Ja% 4. Aindenes, 9., et al. "01%. 9he 5e! Bngland 8ournal of +edicine. 'cute $ymphangitis. +assachusetts +edical Society. 3. Kaier, 9., et al. "01#. are diagnosis of nodular lymphangitis caused by #ycobacterium marinum: +&79 imaging findings. 'cta adiologica Short eports (") 1-. @. 7osgroe, S., et al. "01%. 'ntibiotic uidelines "01%-"01/. 8ohns Hopkins Hospital 'ntimicrobial Ste!ardship rogram. 10. 7hahine, B., et al. "01%. Skin and Soft 9issue nclear Btiology. 8';F+. "00/. Aol. 1@ 5o. ". 1%. Fialka, et al. 'nnals of hysical and ehabilitation +edicine. "01: Blseier. 1/. https:**sites.google.com*site*breastproblems*breast-cancer*symptoms 14. 9hiadens, S..8., et al. "01. Standing the 9est of 9ime: 7omplete &econgestie 9herapy. 7alifornia: 5$5. 13. Hardy, &., et al.. "01". 9he $ymphoedema Support 5et!ork. %he 3se of 1ompression arments in Lymphoedema #anagement . $ondon: $S5. 1*,$asinski, ;.;. 1omplete /econgestie %herapy for %reatment of Lymphedema.Seminars in =ncology 5ursing. Aol "@. "01: pp "0-"4.
2'
