PRESENTASI JURNAL Lymphedema: Mulai Diagnosis Hingga Pengobaan
Disusun oleh :
!ulia"i#i
$%&'&&$&'$(
Pembimbing : d#) Tau*an Hidaya+ Sp) ,
SM- ILMU ,EDAH RSUD PR.- DR MAR/.N. S.E0ARDJ. -A0ULTAS A0ULTAS 0ED.0TERAN 0ED.0TE RAN UNI1ERSITAS PEM,AN/UNAN NASI.NAL 21ETERAN3 JA0ARTA &'$4
LEM,AR PEN/ESAHAN
PRESENTASI PRESENTASI JURNAL
Lymphedema: Diagnosis Hingga Pengobaan
Disusun Oleh : !ulia"i#i $%&'&&$&'(
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepan iteraan Klinik di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof Dr !argono !argono Soekarjo
"elah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal :
Dokter Pembimbing :
d#) Tau*an Hidaya+ Sp), NIP) $567'$&$)&'$7'5)$)''$
Lymphedema: Diagnosis Hingga Pengobaan
A,STRA0
#ymphedema merupakan penyakit kronis dan progresif akibat gangguan fungsi sistem limfatik Di negara maju$ lymphedema ekstremitas atas disebabkan oleh operasi kanker payudara yakni diseksi kelenjar getah bening di aksila dan akibat radiasi sehingga mengubah aliran limfatik ekstremitas atas Diagnosis lymphedema berdasarkan gambaran klinis !eskipun demikian$ ada banyak alat diagnostik yang tersedia untuk mengetahui stadium penyakit Baru% baru ini$ sebuah teknologi baru yaitu resonansi magnetik telah mun&ul di bidang medis untuk membantu diagnosis dan manajemen dari lymphedema 'da pilihan pengobatan non bedah dan bedah yang tersedia !etode non% bedah selalu menjadi pengobatan lini pertama( )amun$ teknik pembedahan dapat dipilih pada pasien yang tepat Penelitian terbaru memfokuskan pada pen&egahan lymphedema dengan
menggunakan teknik pembedahan yakni menggunakan
pemetaan re*erse aksila untuk menggambarkan limfatik lengan hingga limfatik aksila !enemukan teknik yang paling tepat untuk setiap jenis lymphedema dengan stadium yang berbeda%beda merupakan salah satu tindakan yang paling rumit bagi para praktisi Dibutuhkan lebih banyak pembelajaran untuk mengetahui biologi dari lymphedema se&ara benar untuk memastikan pemahaman yang tepat mengenai penyakit ini dan meningkatkan kesembuhan
0aa 8un9i : Diagnosis$ limfeoedem$ pengobatan
PEN/ANTAR #ymphedema +#,- adalah akumulasi &airan kaya protein dalam jaringan .angguan fungsi pembuluh getah bening mengganggu drainase sistem limfatik yang merupakan bagian dari sistem peredaran darah seperti struktur arteri dan *ena Pembuluh getah bening menghilangkan &airan
berlebih dari
jaringan dan
memba/anya kembali ke sirkulasi Selain itu$ pematangan sel imun terjadi pada sistem limfatik Dengan demikian$ ini merupakan salah satu mekanisme pertahanan yang paling penting di seluruh tubuh Kapiler getah bening terletak di dermis$ tersusun seperti sarang laba%laba$ lalu diteruskan ke pembuluh limfatik di bagian subkutan dan akhirnya ke sistem yang lebih dalam dan ke duktus toraks #ymphedema dapat berupa primer atau sekunder "erlepas dari etiologinya$ lymphedema se&ara klinis ditandai dengan pembengkakan kronis$ nyeri lokal$ perubahan bentuk kulit menjadi atrofi dan infeksi sekunder +0- )amun$ akibat utama #, adalah memengaruhi psikologis akibat anggota tubuh yang mengalami sakit #, primer terkait dengan kelainan perkembangan sistem limfatik sedangkan #, sekunder berkaitan dengan kerusakan pembuluh limfatik karena kondisi yang didapat seperti trauma$ tumor$ pembedahan atau infeksi +"abel 0-
Tabel) $ Penyebab da#i Lim*edema P#ime# Kongenital Penyakit !ilori #imfedema Prae&o1 +dini#imfedema "arda
Se8unde# "rauma "umor Pembedahan Infeksi%infestasi "hrombosis post *ena
Di negara berkembang$ #, sekunder terutama disebabkan oleh infestasi infeksi yang memengaruhi saluran limfatik Di sisi lain$ di negara maju$ #, sekunder terjadi paling sering setelah operasi pengangkatan kelenjar getah bening pada pengobatan kanker +2- Kanker payudara adalah kanker yang paling umum di kalangan /anita di dunia dan Kanker #ymphedema "erkait Kanker Payudara +B3R#terjadi lebih sering daripada #, jenis lainnya +4- Re*ie/ ini akan lebih difokuskan pada B3R#
INSIDENSI
#imfedema "erkait Kanker Payudara terdeteksi pada 5%556 pasien yang menjalani diseksi kelenjar getah bening aksila +'#)D- karena transeksi pembuluh getah bening seperti yang digambarkan pada beberapa studi +7- Biopsi kelenjar getah bening sentinel +S#)B- se&ara signifikan mengurangi risiko ini menjadi 4%56 +8$ 9- Kejadian ini didasarkan pada beberapa faktor seperti beratnya penyakit$ modalitas pengobatan +yaitu radioterapi-$ dan durasi tindak lanjut +9$ 5- Selain itu$ sebuah penelitian mengungkapkan bah/a pasien dengan pekerjaan yan g
membutuhkan akti*itas berat pada bagian ekstremitas atas memiliki tingkatan dan derajat #, paling buruk se&ara klinis +4- Dalam penelitian lain$ faktor yang berkaitan dengan perkembangan B3R# meliputi tempat tinggal$ infeksi$ dan peningkatan I!" Rekonstruksi segera pada payudara tidak ditemukan sebagai faktor risiko dari B3R# +- Sebuah studi baru%baru ini melaporkan alat pendeteksi faktor risiko B3R# dengan menggunakan prediktor yakni +R'",%#-$ yang men&akup prediktor signifikan seperti radiasi pas&a%mastektomi$ usia di atas 98 tahun$ dan diseksi aksila +;-
DIA/N.SA
!eskipun tidak ada tanda atau kriteria khusus untuk menentukan #,$ diagnosis biasanya dilakukan se&ara klinis dengan e*aluasi menyeluruh dan pemeriksaan fisik +2$ 4$ 0<- Ri/ayat keluarga penting dalam mendiagnosis #, primer .ejala utamanya adalah pembengkakan kronis$ perubahan kulit berupa atrofi progresif$
dan
pembengkakan
infeksi
berulang
Penting
untuk
mengidentifikasi
apakah
bersifat sementara atau persisten Dalam sebuah penelitian$
dilaporkan bah/a sepertiga dari serangan a/al berupa pembengkakan bersifat sementara +0<- Karena pengobatan #, yang efektif dapat dilakukan pada tahap a/al$
diagnosis yang akurat dan tepat /aktu sangat penting +00- Ri/ayat trauma atau operasi harus disingkirkan dengan jelas Pemeriksaan fisik terdiri dari perbedaan *olume dan bentuk$ dan perubahan kulit di antara ekstremitas .ambar 0 menguraikan alternatif dalam mendiagnosis #,
Diganosis Limfedema
-
Riwayat Gejala
Pemeriksaan sik -
Pemeriksaan Diagnosk
Pengukuran pita Pemindahan air Evaluasi kulit
eknik pen!itraan
"o-invasive "o-imaging e!hni#ues
-
*%( +L-De,. Perometry onometry +indurometer.
-
Lymphos!ingraphy $R lymphangiography "%R&-PDE '(G )
/amba# $) Suatu Skema untuk !endiagnosis #imfeoedem BIS: bioimpeden&e spe&tros&opy( !RI: pen&itraan resonansi magnetik( )IR=: dekat dengan pen&itraan fluoresensi infra merah( PD,: foto mata dinamis +PD,( >amamatsu Photoni&s KK$ >amamatsu$ ?epang-( US.: ultrasonografi( 3": &omputed tomography
Ukuran keliling yang berbeda yakni +@ 2 &m- dan A atau *olume +@ 2<< m#antara ekstremitas yang terkena dan yang tidak dapat dilihat untuk memastikan
diagnosis +2- olume dapat diukur dengan pita$ pemindahan air atau
perometri
+Perometer$ Perosystems$ Cuppertal$ ?erman- +02- Pengukuran pita memerlukan perhitungan rumus( Oleh karena itu$ direkomendasikan agar pengukuran dilakukan oleh orang yang sama pada inter*al yang ditentukan +02- >al ini paling disukai pada terapi lanjut lymphedema kepala dan leher Perpindahan air adalah metode yang akurat yaitu standar emas untuk penilaian *olume$ terutama pada ekstremitas +02-( )amun$
hal
itu
tidak
digunakan
dalam
praktik
sehari%hari
karena
tidak
menggambarkan daerah yang terkenaAsakit ?ika ada luka terbuka$ tidak layak menggunakan teknik ini Perometry adalah sebuah studi berbasis komputer yang menghitung *olume anggota tubuh yang terkena melalui pemindai elektronik infra merah dan dapat menunjukkan perubahan ke&il$ namun mahal +2- Pengukuran non%in*asif +tonometri$ bioimpeden&e spe&tros&opy- dan teknik pen&itraan
+lymphos&intigraphy$
ultrasonography$
&omputed
tomography$
dan
magneti& resonan&e imaging- dapat membantu dalam mendeteksi #, !ekanisme utama tonometer jaringan adalah untuk menge*aluasi resistansi jaringan dengan menerapkan kompresi Kelenturan kulit dan fibrosis dapat diukur dengan tonometer Ini memberi pengetahuan tentang bagaimana perubahan terjadi selama pengobatan #, Konstanta dielektrik jaringan dan tonometri dapat mengukur tekstur dan ketahanan kulit +02%07- Ultrasonografi$ &omputed tomography dan magneti& resonan&e imaging dapat menunjukkan adanya &airan ekstra di dalam jaringan +02- Bioimpeden&e spe&tros&opy +BIS- adalah alat diagnostik baru untuk mendiagnosis #, Ini adalah teknik yang menilai kompartemen &airan ekstraselular sebelum perubahan yang terlihat telah menetap +08- BIS terutama berfokus pada perubahan konduktansi listrik &airan ekstraselular Karena bergantung pada kandungan air di daerah yang diteliti$ edema lanjut dan fibrotik yang terdeteksi pada stadium akhir #, mungkin tidak didiagnosis dengan baik oleh BIS +02- Dengan kata lain$ BIS dapat diandalkan di B3R# tahap a/al Sebuah studi prospektif obser*asional menunjukkan dampak pengukuran #%De1 +#%De1( Impedimed$ Brisbane$ 'ustralia- dalam identifikasi B3R# subklinis dan penggunaannya dalam praktik klinis rutin +09- #%De1 adalah skor yang me/akili rasio &airan ekstraselular
dari anggota tubuh yang terkena ke anggota badan yang tidak terpengaruh$ dan sensitif dalam memprediksi a/itan #, sampai 0< bulan sebelum diagnosis klinis +08- #ymphos&intigraphy adalah studi kedokteran nuklir dan menunjukkan aliran kelenjar getah bening melambat atau tidak ada$ biasanya terjadi pada tahap #, lanjutan +02- Koloid sulfida "e&hnetium ;;m disuntikkan se&ara intradermal dan /aktu transit ke &ekungan kelenjar getah bening dapat diukur( )amun$ limfatik subdermal tidak dapat dinilai "eknik baru untuk pen&itraan pembuluh getah bening adalah )ear Infra%Red =luores&en&e Imaging +)IR=- dengan menggunakan green indo&yanine "es dinamis ini memungkinkan *isualisasi dari aliran limfatik superfisial dan fungsi dari pembuluh limfatik( Dengan demikian$ dapat ditemukan kelainan pada tahap a/al >al ini dapat digunakan untuk mengatasi tingkat keparahan penyakit dan untuk peren&anaan pra operasi%intraoperatif +05$ 0- +.ambar 2-
/amba# &) )ear Infra%Red =luores&en&e Imaging +)IR=- Untuk Ren&ana Pra Operatif%Intraoperatif
#imfografi adalah entitas lain dimana kontras disuntikkan langsung ke pembuluh getah bening perifer "eknik ini jarang dilakukan karena berisiko merusak pembuluh getah bening #imfangiografi adalah entitas baru yang melibatkan suntikan .adolinium ke tangan atau kaki untuk memperjelas jalannya limfatik .adolinium juga bisa masuk ke sistem *ena sehingga untuk interpretasi jalur limfatik menjadi sulit +0;- !agnet resonansi magnetik dan ferumo1ytole +=eraheme( 'd*an&ed !agneti&s$ 3ambridge$ !'$ US'- digunakan untuk membantu membedakan antara limfatik dan *ena +0;$ 2<- Dengan mun&ulnya resonansi resonansi magnetik$ tingkat keparahan #, dapat digambarkan$ serta anatomi saluran limfatik dan status jaringan lunak juga dapat digambarkan +.ambar 4-
/amba# ) a) b) ;a< limfangiografi magneti& resonansi "iga struktur tubular saluran limfe tidak
teratur membentang dari dorsal pergelangan tangan ke lateralAdorsal lengan kanan sesuai dengan pembesaran limfatik Pembuluh%pembuluh limfe tersebut terletak di subkutan dengan kedalaman hingga 4%7 mm Pada daerah lateral dan *entral bagian tengah lengan ba/ah +berdekatan dengan anastomosis limfo*enular- tampak adana hubungan antara limfatik dengan *enula$ yakni &abang% &abang basili&a dan *entral yang merupakan per&abangan dari *ena sefalika "erdapat aliran balik minimal dermal pada lateral di bagian tengah lengan kanan ;b<)limfosintigrafi Pengangkutan limfatik yang terhambat se&ara abnormal dan aliran balik dermal teridentifikasi pada lengan ba/ah kiri
"erdapat suatu algoritma untuk pengelolaan pasien dengan #,$ yakni menggunakan lymphangiography resonansi magnetik beserta tahapan #, +.ambar 7-
Limfeoedem Ekstremitas
-
"%R&-PDE $R Limfangiogra
(aluran limfak ampak
(u4-klinik Derajat 5
-
(aluran Limfak idak ampak
/linis Derajat 01213
-
L67 6L" /om4inasi
L67 6L" De4ulking kom4inasi
/linis Derajat 01213
-
De4ulking 6L" /om4inasi
/amba# 7) 'lgoritma untuk "erapi #imfeoedem Berdasarkan #imfangiografi !agnetik Rensonansi
Perkumpulan #imfologi Internasional mengklasifikasikan #, ke dalam 7 stadium untuk memudahkan dalam pengklasifikasian dan memperoleh konsensus +4+"abel 2- Selain itu$ 3ampisi et al +20- mengklasifikasikannya ke dalam 4 stadium$ pengklasifikasian tersebut diutamakan pada kelompok lansia
Table &) sadium da#i Lim*eoedem diadapasi da#i Pe#8umpulan Lim*ologi Ine#nasional Sadium <
0
#aten
Des8#ipsi
0a#a8e#isi8 Beberapa merusak limfatik( Sejauh ini tidak tampak
Re*ersible se&ara tiba%tiba$ fase
edem ,dema pitting( re*ersible dengan ele*asi lengan
akut
Biasanya$ mun&ul saat bangun tidur di pagi hari$ setelahnya bagian tubuh atau daerah yang terkena akan normal atau hampir sama seperti ukuran normal
2
Irre*ersible
se&ara
fase kronik
tiba%tiba$
Konsistensi seperti spons dan edema Enon%pitting$E =ibrosis ditemukan pada lymphedema stadium 2 menandai a/al pengerasan dari anggota badan dan
4
,lefentiasis(
peningkatan ukuran irre*ersible$ Irre*ersible dan biasanya anggota tubuh tampak
stadium akhir
sangat besar ?aringan mengeras +fibroti&- dan menjadi tidak respon$ dipertimbangkan untuk operasi debulking pada stadium ini
PEN/.,ATAN
Pengelolaan #, terdiri dari diagnosis yang akurat$ pengklasifikasian yang tepat dan edukasi pasien Sayangnya$ tidak ada obat mutlak untuk #, Di sisi lain$ pengobatan efektif tersedia Dua modalitas utama meliputi pilihan non%bedah dan bedah +"abel 4- Fang menjadi andalan dari modalitas pengobatan #, non%bedah adalah terapi dekongestif yang lengkap +3D"-$ terapi kompresi$ terapi kompresi pneumatik tingkat lanjut dan latihan Pera/atan ini efektif terutama pada tahap a/al #, +2- "erdapat metode standar untuk inter*ensi bedah dan teknik bedah termasuk metode fisiologis dan reduktif
Table ) Pilihan Pengobaan Unu8 Lim*eoedem Pengobaan Non=,edah Pengobaan ,edah "erapi Dekongestif #engkap "eknik Reduksi Drainase limfatik manual ,ksisi #angsung "erapi Kompresi Sedot #emak #atihan "eknik =isiologi Pera/atan Kulit #ymphati&o%lymphati& By%pass Kompresi .armen #ymphati&o%*enous By%pass "erapi Kompresi Pneumatik "ahap
#anjut "erapi #aser
#ymph )ode "ransfer
Pe#a"aan Non=,edah
,dukasi pasien sangat penting dan /ajib +22- Pera/atan diri$ drainase saluran getah bening manual$ pera/atan kulit$ penggantian perban dan penggunaan
pakaian dengan benar$ nutrisi yang baik$ olahraga dan pengendalian berat badan adalah hal yang mendasar sebelum pengobatan #, +02-
>omplee De9ongesi?e The#apy
3omplete De&ongesti*e "herapy +3D"- dianggap sebagai metode pengobatan standar emas dalam pengelolaan #, dan men&akup dua fase: reduktif +fase 0- dan pera/atan +fase 2- +24- 3D" adalah pilihan yang baik dalam menurunkan *olume #, dan men&akup drainase saluran getah bening manual$ terapi kompresi$ latihan fisik$ pera/atan kulit sebagai manajemen diri$ diikuti dengan mengenakan pakaian kompresi +24$ 27- !eskipun aman dan efektif pada kebanyakan pasien$ namun pengobatan ini mahal$ menyita /aktu dan membutuhkan terapis bersertifikat Selain itu$ kepatuhan pasien terhadap 3D" jangka panjang sangat dibutuhkan !eskipun demikian$ 3D" dapat disesuaikan dengan dimodifikasi sampai pengurangan *olume lymphedematous se&ara maksimal
Manual lymph d#ainage ;MLD<: !#D adalah teknik langsung dan berbeda dari
pijat standar dengan mengorientasikan &airan lymphedematous ke limfatik yang berfungsi dengan baik +27-
Te#api 0omp#esi: "erapi kompresi meliputi kompresi gradien yang efektif dengan
pembebanan tubular pada tungkai yang terkena +28- Peregangan pendek pada perban memberikan Etekanan istirahatE yang rendah saat pasien beristirahat dan Etekanan kerjaE yang memungkinkan kontraksi otot mengarahkan aliran &airan interstisial +24$ 28- Perban ini juga mengurangi fibrosis pada kulit +28- Kompresi pakaian berbeda dari perban kompresi dan lebih disukai dalam pera/atan jangka panjang
Laihan: #atihan spesifik bermanfaat bagi pasien #, +02- Disarankan agar perban
kompresi atau garmen kompresi harus dipakai selama akti*itas +02- Pasien dengan #, atau orang berisiko #, disarankan untuk berolahraga Sebuah meta%analisis menunjukkan bah/a olahraga aktif mengurangi *olume edema pada B3R# +29-
Sebuah studi per&ontohan baru%baru ini menunjukkan bah/a yoga memiliki efek menguntungkan pada postur dan kekuatan indi*idu +25-
Pe#a"aan 0uli: !enetapkan kebersihan yang tepat penting bagi pasien dengan #,
Pelembab p> rendah dianjurkan untuk mengatasi retak dan pengeringan kulit$ untuk men&egah masuknya mikroorganisme +02-
0omp#esi /a#mens: Kontrol a/al #, dapat di&apai dengan penggunaan perban
kompresi Kontrol jangka panjang diperoleh dengan pakaian kompresi +02- ?enis garmen tergantung pada bagian tubuh Pasien harus memiliki beberapa pakaian untuk bergantian dan memastikan tekanan dan kontrol higienis yang tepat Pakaian pas yang akurat sangat penting Beberapa pasien memerlukan tambahan yang digunakan pada malam hari ataupun siang hari untuk mengendalikan atau mengurangi #, +02-
Ad?an9ed Ne" /ene#aion Pneumai9 >omp#ession The#apy
"erapi Kompresi Pneumatik "ingkat #anjut +'P3- dapat digunakan sebagai tambahan untuk 3D" baik pada fase a/al atau akhir +02$ 2- Ini meniru efek pompa kontraksi otot pada sistem limfatik +2- Dengan kisaran antara 48 dan 0< mm%>g$ tekanan pompa disesuaikan dengan berat maksimum 2<%9< mm%>g +2$ 02- "ekanan harus dilakukan se&ara indi*idual untuk men&egah kerusakan kulit selama penggunaan berlangsung "erapi 'P3 ditemukan bermanfaat dalam mengurangi #,$ sedangkan
lengan
kompresi
men&egah
pembengkakan
tambahan
tanpa
mempengaruhi penurunan *olume +2-
Te#api Lase#
Sejumlah per&obaan a&ak telah melaporkan bah/a #o/%#e*el #aser "herapy +###"memperbaiki parameter fisik yang terukur serta skor nyeri subyektif +2;- ###" meningkatkan drainase limfatik dengan merangsang pembentukan pembuluh getah
bening baru$ dengan memperbaiki motilitas lymphati&$ dan dengan men&egah pembentukan jaringan fibrotik +4<- Biasanya$ ###" digunakan dalam kombinasi dengan 3D" Sebagian besar penelitian tidak melaporkan kejadian buruk terhadap sample$ /alaupun satu penelitian menyatakan bah/a perkembangan selulitis pada pasien ###" sebagai efek samping +40- >ubungan kausalnya dengan ###" tidak diketahui
PERA@ATAN ,EDAH Te8ni8 Redu8i* E8sisi langsung: "eknik%teknik ini meliputi pengangkatan jaringan lymphedematous
!etode yang sebelumnya dideskripsikan seperti prosedur 3harles meliputi pemindahan lengkap semua jaringan subkutan dan pen&angkokan kulit +42- 3ara ini$ meskipun efektif pada pengurangan *olume$ bisa sangat memperparah >al ini juga bisa memerlukan transfusi darah dan penyembuhan luka yang panjang "eknik lain yang digunakan di masa lalu melibatkan flaps dermal tertanam dengan keberhasilan *ariabel +44- "eknik eksisi langsung mungkin melibatkan terapi pen&angkokan kulit penuh +="S.- atau terapi penutupan dengan bantuan *akum +2- Dalam kasus ekstrim$ teknik ini memungkinkan peningkatan kualitas hidup
Liposu9ion: bedah Debulking ekstremitas yang terkena menggunakan liposu&tion
telah terbukti sangat efektif dalam mengurangi *olumenya mendekati normal +47- "eknik ini telah digunakan pada #, baik ba/aan maupun yang didapat Ini juga telah digunakan dalam kasus lipedema "elah dilaporkan bah/a teknik sedot lemak mengurangi panjang ukuran ekstremitas yang terkenan dibandingkan dengan sisi yang normal +48- "eknik ini membutuhkan kepatuhan pasien terhadap terapi kompresi untuk men&egah regresi Pasien yang mempertimbangkan teknik ini harus menjalani manajemen konser*atif pra%operasi tanpa ede ma pitting +47- "elah terbukti efektif baik di ekstremitas atas dan ba/ah$ meskipun lebih efektif pada ekstremitas atas Diketahui bah/a jaringan adiposa berfungsi sebagai organ penting dan sel yang terakti*asi sitokin pada #, +49- Pengambilan jaringan adiposa dengan menggunakan
sedot lemak tidak mempengaruhi sistem pengangkutan getah bening yang sudah menurun di #, +47- Selain itu$ peningkatan yang signifikan terdeteksi pada aliran darah dan kualitas hidup setelah sedot lemak +45$ 4- Komplikasinya meliputi infeksi$ nekrosis kulit dan kekambuhan
TE0NI0 -ISI.L./I
'nastomosis *ena limfatik$ lymphati&o%limfatik by%pass$ dan transfer kelenjar getah bening dapat di&antumkan sebagai metode fisiologis Banyak dari metode ini menggunakan perkembangan terkini dalam teknologi untuk membantu mengidentifikasi saluran limfatik dan kelenjar getah bening +2$ 4;-
Anasomosis 1enous Lymphai9 ;L1A< aau ,ypass
#' pertama kali dijelaskan dalam per&obaan pada he/an dengan beberapa penelitian +7<$ 48- "eknik ini melibatkan terbentuknya hubungan antara sistem limfatik dan sistem *ena di ekstremitas distal atau proksimal #imfatik superfisial atau dalam beranastomosis dengan *ena sekitarnya =luoresensi digunakan untuk membantu mengidentifikasi sistem limfatik dan mikroskop operasi digunakan untuk membantu bedah mikro +70- #' tunggal atau ganda telah dilaporkan oleh peneliti yang berbeda menggunakan lokasi pembedahan yang berbeda +4;$ 72%77- Supermi&rosurgery +anastomosis pembuluh yang kurang dari <$ mm- digunakan dalam teknik ini$ di mana pembuluh limfatik dan *enula yang berdekatan dianalisis$ kebanyakan dengan &ara end%to%end +4;$ 74- +.ambar 8-
/amba# () 'nastomosis limfo*ena Perlu diperhatikan untuk membentuk anastomosis seperti tersebut
dilakukan oleh bedah saraf
ariasi pada konfigurasi tipe anastomosis dijelaskan dalam beberapa penelitian dengan tingkat keberhasilan *ariabel +78$ 79- Studi telah melaporkan perbaikan pada pasien baik se&ara subjektif maupun obyektif Se&ara umum$ #' telah terbukti menjadi teknik yang aman untuk pengelolaan #, +4;$ 74-
1as9ula#ied Lymph Node T#ans*e#:
"ransfer nodus limfa pertama kali diperkenalkan dengan per&obaan pada he/an +75- !etode ini baru saja diterapkan pada manusia 'da pilihan yang berbeda untuk transfer kelenjar getah bening$ yaitu lokasi donor dan situs penerima Pilihan untuk penanaman kelenjar getah bening meliputi daerah toraks lateral$ selangkangan$ daerah submental$ daerah suprakla*ikula dan kelenjar getah bening intraabdomen +77$ 7$ 7;- Setiap donor memiliki kelebihan dan kekurangan anatomis$ dan mengandung jumlah kelenjar getah bening yang ber*ariasi mulai dari 0%0< Kelenjar getah bening bisa ditanam bersamaan dengan sebagian kulit jika perlu Operasi ini membutuhkan kemampuan mikrosurgis untuk melakukan anastomosis arteri dan *ena untuk memberikan suplai darah ke jaringan yang ditransfer >asil transfer kelenjar getah
bening &ukup menjanjikan dan terbukti memberikan perbaikan objektif dan subyektif +48Salah satu pertimbangan untuk transfer kelenjar getah bening adalah kekha/atiran kemungkinan #, di bagian yang didonor +8<- Pemetaan kelenjar getah bening terbalik$ yang a/alnya digambarkan sebagai teknik untuk memperbaiki diseksi aksila$ dapat digunakan untuk meminimalkan morbiditas terkait dengan kelenjar getah bening +80- >al ini memungkinkan identifikasi diferensial nodus yang melibatkan ekstremitas sekitar selain yang termasuk dalam jaringan yang akan dilepas Pemetaan kelenjar getah bening re*erse melibatkan penggunaan pe/arna photodynami&$ pe/arna "e&hnetium dan I3. Dengan menggunakan teknik ini$ ahli bedah dapat dengan yakin bah/a tidak ada kelenjar getah bening yang dikeluarkan +80- Se&ara klinis$ manfaat transfer kelenjar getah bening adalah mengembalikan fungsi imunologis ke ekstremitas dan memperbaiki drainase &airan )amun$ mekanisme tindakan transfer kelenjar getah bening kurang dipahami Simpul yang ditransfer telah terbukti aktif dalam sejumlah penelitian Satu mekanisme yang diusulkan menunjukkan bah/a kelenjar getah bening baru bertindak sebagai EpompaE yang menyaring &airan di sekitarnya +82- Situs terbaik untuk implantasi kelenjar getah bening saat ini tidak diketahui Dalam beberapa kasus$ nodul telah ditempatkan se&ara distal sedangkan pada yang lain mereka ditanamkan se&ara proksimal +82- Penelitian prospektif yang diran&ang dengan baik diran&ang untuk mengklarifikasi jika metode bedah fungsional yang disarankan bermanfaat dalam jangka panjang Berbagai transfer kelenjar getah bening men&akup bagian jaringan yang akan ditransfer dengan kelenjar getah bening 3ontoh seperti itu termasuk memindahkan jaringan perut bagian ba/ah jika terjadi rekonstruksi total anatomi payudara +"B'R- dan latisimus dorsi dengan kelenjar getah bening Dalam kasus tersebut$ baik payudara dan kelenjar getah bening direkonstruksi +77$ 8<$ 84- ?enis lipatan lainnya seperti yang dipanen se&ara intraabdominal memba/a jaringan limfatik dari omentum +7;- Ini bisa ditanam baik dengan operasi terbuka atau laparoskopi
Pe#imbangan In#aope#ai*
Status nodal mendefinisikan salah satu faktor prognosis paling penting pada kanker payudara )amun$ /alaupun perlu$ pembedahan aksila dapat membahayakan sistem limfatik sehingga berkontribusi terhadap perkembangan #, Baru%baru ini$ drainase limfatik pada lengan dan jaringan payudara dipelajari dan ditemukan bah/a mempertahankan limfatik lengan selama S#)B dan A atau '#)D melalui sebuah konsep baru yang disebut a1illary re*erse mapping +'R!- dapat mengurangi risiko B3R# +7$ 87$ 88 - 'R! didasarkan pada hipotesis bah/a drainase limfatik lengan berbeda dengan limfatik payudara +7$ 87- )amun$ ditunjukkan bah/a interkoneksi limfatik ada pada ketiak antara lengan dan limfatik payudara +89- "eknik pemetaan lengan dan limfatik payudara terdiri dari suntikan radioisotop ke payudara dan penyuntikan pe/arnaan biru ke lengan atas +.ambar 9- ?alur limfatik dan interkoneksi ditentukan Bila &rosso*er diidentifikasi$ simpul biru harus dilepas +88- 'R! mengurangi B3R# bila dibandingkan dengan operasi kan ker payudara kon*ensional$ namun diperlukan penelitian terkontrol se&ara a&ak +88-
/amba# %) Pemetaan limfatik aksila Radioisotop disuntikkan ke payudara$ sedangkan pe/arna biru
diberikan se&ara subkutan ke lengan atas 'liran limfatik payudara dan lengan tampak se&ara terpisah
0ESIMPULAN Kanker
Payudara
"erkait
#ymphedema
adalah
penyakit
yang
menghan&urkan jutaan /anita Pengobatannya ditujukan untuk menyembuhkan penyakit dan mengurangi tingkat kekambuhan )amun$ metode pengobatan membuat morbiditas fisik dan psikologis pada pasien B3R# mempengaruhi akti*itas sehari% hari dan mempengaruhi emosional pasien dengan berbagai &ara "eknik bedah dan non bedah modern mena/arkan banyak metode untuk mengatasi B3R# Ke depan$ kami berharap dapat memastikan keberhasilan 0<<6 dalam pengendalian atau penghapusan B3R# Sampai saat itu$ biologi yang tepat$ patogenesis penyakit sistem limfatik dan pilihan pengobatan$ diperlukan penelitian lebih lanjut untuk dapat memahami penyakit yang membahayakan ini
Da*a# Pusa8a 0 Basta !)$ .ao ##$ Cu #3 Operati*e treatment of peripheral lymphedema: a systemati& meta% analysis of the effi&a&y and safety of lympho*enous mi&rosurgery and tissue transplantation Plast Re&onstr Surg 2<07( 044: ;<8%;04 G3rossRefH 2 .rabb and Smiths Plasti& Surgery$ 5th edition In: "horne 3>$ editor$ Colters Klu/er >ealth$ 2<04 #ymphedema: Diagnosis and treatment$ 3hapter ;5 p ;<%; 4 "ahan .$ ?ohnson R$ !ager #$ Soran ' "he role of o&&upational upper e1tremity use in breast &an&er related upper e1tremity lymphedema ? 3an&er Sur*i* 2<0<( 7: 08%0; G3rossRefH 7 )ogu&hi ! '1illary re*erse mapping for breast &an&er Breast 3an&er Res "reat 2<0<( 00;: 82;%848 G3rossRefH 8 =ran&is CP$ 'bghari P$ Du C$ Rymal 3$ Suna !$ Kosir !' Impro*ing surgi&al out&omes: standardiJing the reporting of in&iden&e and se*erity of a&ute lymphedema after sentinel lymph node biopsy and a1illary lymph node disse&tion 'm ? Surg 2<<9( 0;2: 949%94; G3rossRefH 9 DiSipio "$ Rye S$ )e/man B$ >ayes S In&iden&e of unilateral arm lymphoedema after breast &an&er: a systemati& re*ie/ and meta%analysis #an&et On&ol 2<04( 07: 8<<%808 G3rossRefH 5 'rmer ?!$ Ste/art BR Post%breast &an&er lymphedema: in&iden&e in&reases from 02 to 4< to 9< months #ymphology 2<0<( 74: 00025 .ur 'S$ Unal B$ 'hrendt .$ .imbel !#$ Kayiran O$ ?ohnson R$ et al Risk =a&tors for Breast 3an&er%Related Upper ,1tremity #ymphedema: Is Immediate 'utologous Breast Re&onstru&tion one of themL 3ent ,ur ? !ed 2<<;( 7: 98%5< G3rossRefH ; Basta !)$ Cu #3$ Kan&h/ala SK$ Serletti ?!$ "&hou ?3$ Ko*a&h S?$ et al Reliable predi&tion of postmaste&tomy lymphedema: the risk assessment tool e*aluating lymphedema 'm ? Surg 2<09 Sep 5 doi: 0<0<09Ajamjsurg2<09<<09 G,pub ahead of printH G3rossRefH 0< Kim !$ Shin K>$ ?ung SF$ #ee S$ Kang >S$ #ee ,S$ et al Identifi&ation of Prognosti& Risk =a&tors for "ransient and Persistent #ymphedema after !ultimodal "reatment for Breast 3an&er 3an&er Res "reat 2<09( 7: 044<%0445 G3rossRefH 00 Bernas !$ 'ske/ R#$ 'rmer ?!$ 3ormier ?) #ymphedema: >o/ do /e diagnose and redu&e the risk of this dreaded &ompli&ation of breast &an&er treatmentL 3urr Breast 3an&er Rep 2<0<( 2: 84%8 G3rossRefH 02 )#) !edi&al 'd*isory 3ommittee "he diagnosis and the treatment of lymphedema In: Position statement of the national lymphedema net/ork =eb 2<00 '*ailable from: http:AA///lymphnetorgApdfDo&sAnlntreatmentpdf 04 !ayro*itJ$ > 'ssessing lymphedema by tissue indentation for&e and lo&al tissue /ater #ymphology 2<<;( 72: %; 07 #iu )=$ OlsJe/ski C Use of tonometry to assess lo/er e1tremity lymphedema #ymphology 0;;2( 28: 088%08 08 3ornish B>$ 3hapman !$ >irst 3$ !irolo B$ Bun&e I>$ Card #3$ et al ,arly diagnosis of lymphedema using multiple freMuen&y bioimpedan&e #ymphology 2<<0( 47: 2%00 09 Soran '$ OJmen "$ !&.uire KP$ Diego ,?$ !&'uliffe P=$ Bona*entura !$ et al "he importan&e of dete&tion of sub&lini&al lymphedema for the pre*ention of breast &an&er%related &lini&al lymphedema after a1illary lymph node disse&tion( a prospe&ti*e obser*ational study #ymphat Res Biol 2<07( 02: 2;%2;7G3rossRefH
05 )arushima !$ Famamoto "$ Ogata =$ Foshimatsu >$ !ihara !$ Koshima I Indo&yanine green lymphography findings in limb lymphedema ? Re&onstr !i&rosurg 2<09( 42: 52%5; 0 Famamoto "$ Famamoto )$ 'Juma S$ Foshimatsu >$ Seki F$ )arushima !$ et al )ear% infrared illumination system%integrated mi&ros&ope for supermi&rosurgi&al lymphati&o*enular anastomosis !i&rosurgery 2<07( 47: 24%25 G3rossRefH 0; )eligan P3$ Kung "'$ !aki ?> !R lymphangiography in the treatment of lymphedema ? Surg On&ol 2<05( 008: 0%22 G3rossRefH 2< !itsumori #!$ !&Donald ,S$ )eligan P3$ !aki ?> Peripheral !agneti& Resonan&e #ymphangiography: "e&hniMues and 'ppli&ations "e&h as& Inter* Radiol 2<09( 0;: 292%252 G3rossRefH 20 3ampisi 3$ 3ampisi S$ '&&ogli S$ 3ampisi 3$ Bo&&ardo = #ymphedema staging and surgi&al indi&ations in geriatri& age B!3 .eriatri&s 2<0<( 0<: '8< G3rossRefH 22 =u !R$ '1elrod D$ >aber ? Breast 3an&er%Related #ymphedema: Information$ Symptoms$ and Risk Redu&tion Beha*iors ? )urs S&holarsh 2<<( 7<: 470%47 G3rossRefH 24 !ayro*itJ >) "he standard of &are for lymphedema: &urrent &on&epts and physiologi&al &onsiderations #ymphat Res Biol 2<<;( 5: 0<0%0< G3rossRefH 27 Cilliams '=$ adgama '$ =ranks P?$ !ortimer PS ' randomiJed &ontrolled &rosso*er study of manual lymphati& drainage therapy in /omen /ith breast &an&er%related lymphoedema ,ur ? 3an&er 3are +,ngl- 2<<2( 00: 287%290 G3rossRefH 28 ,uropean Cound !anagement 'sso&iation +,C!'- =o&us Do&ument: #ymphoedema bandaging in pra&ti&e #ondon: !,P #td$ 2<<8 29 Rogan S$ "aeymans ?$ #uginbuehl >$ 'ebi !$ !ahnig S$ .ebruers ) "herapy modalities to redu&e lymphoedema in female breast &an&er patients: a systemati& re*ie/ and meta%analysis Breast 3an&er Res "reat 2<09( 08;: 0%07 G3rossRefH 25 =isher !I$ Donahoe%=illmore B$ #ea&h #$ O!alley 3$ Paeplo/ 3$ Pres&ott "$ !erriman > ,ffe&ts of yoga on arm *olume among /omen /ith breast &an&er related lymphedema: ' pilot study ? Body/ !o* "her 2<07( 0: 88;%898 G3rossRefH 2 SJuba '$ '&halu R$ Ro&kson S. De&ongesti*e lymphati& therapy for patients /ith breast &ar&inoma%asso&iated lymphedema ' randomiJed$ prospe&ti*e study of a role or adjun&ti*e inter% mittent pneumati& &ompression 3an&er 2<<2( ;8: 229<%2295 G3rossRefH 2; Smoot B$ 3hia*ola%#arson #$ #ee ?$ !anibusan >$ 'llen DD ,ffe&t of lo/%le*el laser therapy on pain and s/elling in /omen /ith breast &an&er%related lymphedema: a systemati& re*ie/ and meta%analysis ? 3an&er Sur*i* 2<08( ;: 25%4<7 G3rossRefH 4< Robijns ?$ 3ensabella S$ Bulens P$ !aes '$ !ebis ? "he use of lo/%le*el light therapy in supporti*e &are for patients /ith breast &an&er: re*ie/ of the literature #asers !ed S&i 2<05( 42: 22;%272 G3rossRefH 40 Diri&an '$ 'nda&oglu O$ ?ohnson R$ !&.uire K$ !ager #$ Soran ' "he short%term effe&ts of lo/%le*el laser therapy in the management of breast%&an&er%related lymphedema Support 3are 3an&er 2<00( 0;: 98%9;< G3rossRefH 42 3harles R> ,lephantiasis s&roti In: #atham '$ ,nglish "3$ eds ' System of "reatment$ ol III #ondon: 3hur&hill #i*ingstone( 0;02: 8<7%804 44 "hompson ) Buried dermal flap operation for &hroni& lymphedema of the e1tremities: "en% year sur*ey of results in 5; &ases Plast Re&onstr Surg 0;5<( 78: 870%87 G3rossRefH 47 Brorson > =rom lymph to fat: &omplete redu&tion of lymphoedema Phlebology 2<0<( 28 +Suppl 0-: 82%94 G3rossRefH
48 3arl >!$ Calia .$ Bello R$ 3larke%Pearson ,$ >assanein '>$ 3ho B$ et al Systemati& Re*ie/ of the Surgi&al "reatment of ,1tremity #ymphedema ? Re&onstr !i&rosurg 2<05 =eb 27 doi: 0<0<88As%<<45%08;;0<< G,pub ahead of printH G3rossRefH 49 Pond 3! 'dipose tissue and the immune system Prostaglandins #eukot ,ssent =atty '&ids 2<<8( 54: 05%4< G3rossRefH 45 Brorson >$ S*ensson > Skin blood flo/ of the lymphoedematous arm before and after liposu&tion #ymphology 0;;5( 4<: 098%052 4 Brorson >$ Ohlin K$ Olsson .$ #angstrom .$ Ciklund I$ S*ensson > Nuality of life after liposu&tion and &onser*ati*e treatment of arm lymphoedema #ymphology 2<<9( 4;: %28 4; 3hang DC #ymphati&o*enular bypass for lymphedema management in breast &an&er patients: a prospe&ti*e study Plast Re&onstr Surg 2<0<( 029: 582%58 G3rossRefH 7< #aine ?B$ >o/ard ?! ,1perimental lymphati&%*enous anastomosis Surg =orum 0;94( 07: 000%002 70 =uruka/a >$ Osa/a !$ Saito '$ >ayashi "$ =unayama ,$ Oyama '$ et al !i&rosurgi&al lymphati&o*enous implantation targeting dermal lymphati& ba&kflo/ using indo&yanine green fluores&en&e lymphography in the treatment of postmaste&tomy lymphedema Plast Re&onstr Surg 2<00( 025: 0<7%000 G3rossRefH 72 3ampisi 3$ Bo&&ardo = #ymphedema and mi&rosurgery !i&rosurgery 2<<2( 22: 57%< G3rossRefH 74 Koshima I$ Inaga/a K$ Urushibara K$ !origu&hi " Supermi&rosurgi&al lymphati&o*enular anastomosis for the treatment of lymphedema in the upper e1tremities ? Re&onstr !i&rosurg 2<<<( 09: 745%772 G3rossRefH 77 Be&ker 3$ asile ?$ #e*ine ?#$ Batista B)$ Studinger R!$ 3hen 3!$ et al !i&rolymphati& surgery for the treatment of iatrogeni& lymphedema 3lin Plast Surg 2<02( 4;: 48%4; G3rossRefH 78 3ampisi 3 Use of autologous interposition *ein graft in management of lymphedema: Preliminary e1perimental and &lini&al obser*ations #ymphology 0;;0( 27: 50%59 79 Famamoto "$ )arushima !$ Kiku&hi K$Foshimatsu >$ "odokoro "$ !ihara !$ et al #ambda% shaped anastomosis /ith intra*as&ular stenting method for safe and effe&ti*e lymphati&o*enular anastomosis Plast Re&onstr Surg 2<00( 025: 0;5%0;;2 G3rossRefH 75 3hen >3$ OBrien B!$ Rogers IC$ PribaJ ??$ ,aton 3? #ymph node transfer for the treatment of obstru&ti*e lymphoedema in the &anine model Br ? Plast Surg 0;;<( 74: 85%89 G3rossRefH 7 !ardonado ''$ 3hen R$ 3hang DC "he use of supra&la*i&ular free flap /ith *as&ulariJed lymph node transfer for treatment of lymphedema: ' prospe&ti*e study of 0<< &onse&uti*e &ases ? Surg On&ol 2<05( 008: 9%50 G3rossRefH 7; )akajima ,$ )akajima R$ "sukamoto S$ Koide F$ Farita "$ Kato > Omental transposition for lymphedema after a breast &an&er rese&tion: report of a &ase Surg "oday 2<<9( 49: 058%05; G3rossRefH 8< Pons .$ !asia ?$ #os&hi P$ )ardulli !#$ Du&h ? ' &ase of donor%site lymphoedema after lymph node%superfi&ial &ir&umfle1 ilia& artery perforator flap transfer ? Plast Re&onstr 'esthet Surg 2<07( 95: 00;%024 G3rossRefH 80 Dayan ?>$ Dayan ,$ Smith !# Re*erse lymphati& mapping: ne/ te&hniMue for ma1imiJing safety in *as&ulariJed lymph node transfer Plast Re&onstr Surg 2<08( 048: 255%8 G3rossRefH 82 #in 3>$ 'li R$ 3hen S3$ Calla&e 3$ 3hang F3$ 3hen >3$ et al as&ulariJed groin lymph node transfer using the /rist as a re&ipient site for management of postmaste&tomy upper e1tremity lymphedema PlastRe&onstr Surg 2<<;( 024: 0298%0258 G3rossRefH
84 Inbal '$ "e*en 3!$ 3hang DC #atissimus dorsi flap /ith *as&ulariJed lymph node transfer for lymphedema treatment: "e&hniMue$ out&omes$ indi&ations and re*ie/ of literature ? Surg On&ol 2<05( 008: 52%55 G3rossRefH 87 "hompson !$ Korourian S$ >enry%"illman R$ 'dkins #$ !umford S$ Cestbrook K3$ et al '1illary re*erse mapping +'R!-: a ne/ &on&ept to identify and enhan&e lymphati& preser*ation 'nn Surg On&ol2<<5( 07: 0;<%0;8 G3rossRefH 88 "ummel ,$ O&hoa D$ Korourian S$ BetJold R$ 'dkins #$ !&3arthy !$ et al Does '1illary Re*erse !apping Pre*ent #ymphedema 'fter #ymphadene&tomyL 'nn Surg 2<05( 298: ;5%;;2 G3rossRefH 89 Suami >$ "aylor .I$ Pan CR "he lymphati& territories of the upper limb: anatomi&al study and &lini&al impli&ations Plast Re&onstr Surg 2<<5( 00;: 004%022G3rossRefH