RANULA

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

Anestesiologi

ialah

ilmu

kedokteran

yang

pada

awalnya

berprofesi

menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama, dan sesudah  pembedahan. Definisi

anestesiologi

berkembang terus

sesuai

dengan

 perkembangan ilmu kedokteran. kedokteran. 1 Istilah anestesi dimunculkan pertama kali oleh dokter Oliver Wendell Holmes (1809-1894) berkebangsaan Amerika, diturunkan dari dua kata Yunani :  An  berarti tidak, dan  Aesthesis  berarti rasa atau sensasi nyeri. Secara harfiah  berarti ketiadaan rasa atau sensasi nyeri. Dalam arti yang lebih le bih luas, anestesi  berarti suatu keadaan hilangnya rasa terhadap suatu rangsangan. Pemberian anestesi dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri baik disertai atau tanpa disertai hilangnya kesadaran. Seringkali anestesi dibutuhkan pada tindakan yang berkaitan dengan pembedahan. 2 Anestesi terdiri dari dua jenis, yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum adalah suatu tindakan meniadakan rasa nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible. reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidaksadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan risiko yang tidak diinginkan dari pasien. Anestesi regional adalah suatu tindakan meniadakan rasa nyeri baik secara sentral maupun regional yang bersifat reversible. reversible. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksis hipotalamus-pituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.3 Rongga mulut setiap harinya dibasahi oleh 1000 hingga 1500 ml  saliva.  saliva. Kesehatan lapisan mukosa  mukosa  mulut dan  faring   serta fungsi penguyahan, deglutisi (proses pencernaan makanan sejak masuk ke rongga mulut hingga mencapai esophagus), esophagus), bergantung pada cukupnya aliran  saliva.  saliva. Saliva  Saliva  berasal dari 3 pasang  glandula  saliva   saliva  mayor, yaitu  glandula  parotis,  parotis,  glandula  sublingualis   sublingualis  dan

 glandula  submandibularis   submandibularis  dan sejumlah  glandula saliva sali va minor   pada mukosa  mukosa  dan  submukosa   submukosa bibir,  palatum   palatum dan lidah (Gordon W. Pedersen).

4

Glandula parotis  parotis   terletak pada bagian samping, di atas musculus masseter.  Ductus parotis, parotis, misalnya ductus stensen, stensen, dengan panjang 5 sampai 6 cm, bermula dari

aspek

anterior   glandula,  glandula,

melintasi

masseter , menembus

musculus

buccinators  buccinators  dan memasuki rongga mulut pada regio molar   pertama atau molar  kedua rahang atas (Gordon W. Pedersen).  4 Glandula  submandibularis   submandibularis  terletak di bawah

corpus mandibula  mandibula   dan

menempati segitiga yang dibentuk oleh venter posterior   dan anterior musculi digastrici. digastrici.  Ductus-nya  Ductus-nya keluar dari perluasan  glandula  submandibularis   submandibularis  yang melintasi batas posterior batas  posterior dari musculus mylohyoideus  mylohyoideus  dan memasuki rongga atau ruang sublingual  ruang sublingual . Ductus Wharton dengan panjang kurang lebih 6 cm, melintas di  bagian anterior   dan berakhir dalam lubang saluran di dasar mulut, tepat di samping frenulum samping frenulum lingualis  lingualis (Gordon W. Pedersen).  4 Glandula  sublingualis   sublingualis  menempati rongga  sublingual   bagian anterior   dan karena itu hampir memenuhi dasar mulut. Aliran dari  sublingualis   sublingualis  memasuki rongga mulut melalui sejumlah muara yang terdapat sepanjang plica sepanjang  plica sublingualis, sublingualis , yaitu suatu lingir mukosa anteroposterior   di dasar mulut yang menunjukkan alur dari ductus submandibularis, submandibularis , atau melalui ductus utama (yaitu ductus Bartholin) Bartholin) yang berhubungan dengan ductus submandibularis  submandibularis (  Gordon W. Pedersen).

 4

Glandula  saliva minor   terletak dalam jumlah besar pada  submukosa   submukosa  atau mukosa  mukosa  bibir, permukaan lidah bagian bawah, bagian  posterior palatum durum dan mukosa bukal (Gordon bukal  (Gordon W. Pedersen).  4 Dalam keadaan normal  glandula  saliva   saliva  ini terus menerus mengeluarkan  saliva   saliva  melalui saluran yang bermuara di dalam rongga mulut sesuai dengan kebutuhan. Bilamana karena suatu sebab, terjadi hambatan maupun penyumbatan  baik sebagian maupun total, maka akan terjadi bendungan atau  stagnasi  saliva yang merupakan retensi saliva  saliva dan pada suatu saat akan berubah menjadi kista . 4

 glandula  submandibularis   submandibularis  dan sejumlah  glandula saliva sali va minor   pada mukosa  mukosa  dan  submukosa   submukosa bibir,  palatum   palatum dan lidah (Gordon W. Pedersen).

4

Glandula parotis  parotis   terletak pada bagian samping, di atas musculus masseter.  Ductus parotis, parotis, misalnya ductus stensen, stensen, dengan panjang 5 sampai 6 cm, bermula dari

aspek

anterior   glandula,  glandula,

melintasi

masseter , menembus

musculus

buccinators  buccinators  dan memasuki rongga mulut pada regio molar   pertama atau molar  kedua rahang atas (Gordon W. Pedersen).  4 Glandula  submandibularis   submandibularis  terletak di bawah

corpus mandibula  mandibula   dan

menempati segitiga yang dibentuk oleh venter posterior   dan anterior musculi digastrici. digastrici.  Ductus-nya  Ductus-nya keluar dari perluasan  glandula  submandibularis   submandibularis  yang melintasi batas posterior batas  posterior dari musculus mylohyoideus  mylohyoideus  dan memasuki rongga atau ruang sublingual  ruang sublingual . Ductus Wharton dengan panjang kurang lebih 6 cm, melintas di  bagian anterior   dan berakhir dalam lubang saluran di dasar mulut, tepat di samping frenulum samping frenulum lingualis  lingualis (Gordon W. Pedersen).  4 Glandula  sublingualis   sublingualis  menempati rongga  sublingual   bagian anterior   dan karena itu hampir memenuhi dasar mulut. Aliran dari  sublingualis   sublingualis  memasuki rongga mulut melalui sejumlah muara yang terdapat sepanjang plica sepanjang  plica sublingualis, sublingualis , yaitu suatu lingir mukosa anteroposterior   di dasar mulut yang menunjukkan alur dari ductus submandibularis, submandibularis , atau melalui ductus utama (yaitu ductus Bartholin) Bartholin) yang berhubungan dengan ductus submandibularis  submandibularis (  Gordon W. Pedersen).

 4

Glandula  saliva minor   terletak dalam jumlah besar pada  submukosa   submukosa  atau mukosa  mukosa  bibir, permukaan lidah bagian bawah, bagian  posterior palatum durum dan mukosa bukal (Gordon bukal  (Gordon W. Pedersen).  4 Dalam keadaan normal  glandula  saliva   saliva  ini terus menerus mengeluarkan  saliva   saliva  melalui saluran yang bermuara di dalam rongga mulut sesuai dengan kebutuhan. Bilamana karena suatu sebab, terjadi hambatan maupun penyumbatan  baik sebagian maupun total, maka akan terjadi bendungan atau  stagnasi  saliva yang merupakan retensi saliva  saliva dan pada suatu saat akan berubah menjadi kista . 4

Mengingat kista ini terjadinya karena retensi saliva  saliva  di dalam saluran  saliva yang abnormal , maka kista jenis ini digolongkan sebagai kista retensi. retensi. Bila terjadi  pada ductus glandula ductus  glandula saliva  saliva mayor , kista ini disebut ranula. Ranula ranula.  Ranula dapat terjadi  pada semua umur dan lebih sering terjadi pada w anita daripada pria (drg. Iskandar Atmadja). 4  Ranula   Ranula jarang sekali terjadi. Dalam salah satu penelitian terhadap 1303 kista  pada  glandula  saliva,  saliva, hanya ada 42 ranula yang terjadi. Perbandingan laki-laki dan perempuan dalam hal terjadinya ranula  ranula  adalah 1:1,3. Umumnya yang sering terkena pada dekade kedua dan ketiga kehidupan, dengan rentang usia 3-61 tahun (Ryan L Van De Graaff).  4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Anestesi Umum 2.1.1 Definisi Anestesi Anestesi Umum

Anestesi umum suatu keadaan dimana terjadi kehilangan kesadaran secara reversible yang disebabkan oleh obat anestesi, disertai oleh hilangnya sensasi nyeri diseluruh tubuh. Trias anestesi umum yaitu hilangnya kesadaran (sedatif), analgesia dan penekanan refleks (supresi refleks).5 2.1.2 Tujuan Anestesi

Anestesi memiliki tujuan-tujuan yaitu sebagai hipnotik atau sedasi (hilangnya kesadaran), analgesik (hilangnya respon terhadap nyeri, dan relaksasi otot.6 2.1.3 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Anestesi Umum 6 1. Faktor Respirasi

Pada setiap inspirasi sejumlah zat anestesi akan masuk ke dalam  paru-paru (alveolus), dalam alveolus akan dicapai suatu tekanan  parsial tertentu, kemudian zat anestesi akan berdifusi melalui membrane alveolus. Epitel alveolus bukan penghambat difusi zat anestesi sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonalis. Hal yang dapat mempengaruhi hal diatas yaitu konsentrasi zat anestesi yang dihirup atau diinhalasi, makin tinggi konsentrasinya maka makin cepat naik tekanan parsial zat anestesi dalam alveolus, serta

makin

tinggi

ventilasi

alveolus

maka

makin

cepat

meningginya tekanan parsial alveolus dan keadaan sebaliknya pada hipoventilasi. 2. Faktor Sirkulasi

Terdiri dari sirkulasi arterial dan vena, faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu perubahan tekanan parsial zat anestesi yang

 jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesi diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. Selain itu aliran darah juga mempengaruhi yaitu aliran darah yang melalui  paru makin banyak zat anestesi makin banyak zat anestesi yang diambil dari alveolus, konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anestesi yang adekuat. 3. Faktor Jaringan

Perbedaan tekanan parsial obat anestesi antara darah arteri dan  jaringan. Aliran darah terdapat empat kelompok jaringan yaitu,  jaringan yang kaya pembuluh darah (otak, jantung, hepar, ginjal), organ-organ ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan  parsial zat anestesi ini meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. Kelompok intermediet (otot skelet dan kulit), jaringan sedikit  pembuluh darah, dan relatif tidak ada aliran darah (ligamen dan tendon). 4.

Faktor Zat Anestesi

Bermacam-macam zat anestesi mempunyai potensi yang  berbeda-beda. Untuk menentukan derajat potensi ini dikenal adanya MAC ( Minimal Alveolar Concentration  atau konsentrasi alveolar minimal) yaitu konsentrasi terendah zat anestesi dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya respon terhadap rangsangan rasa sakit. Makin rendah nilai MAC, maka makin tinggi potensi zat anestesi tersebut. 2.1.4 Stadium Anestesi Umum

Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu 6 a. Stadium I

Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit).

Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. b. Stadium II

Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. Pada stadium ini terlihat adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak, pasien tertawa, berteriak, menangis, menyanyi,  pernapasan tidak teratur, kadang-kadang apnea da n hiperapnea, tonus otot rangka meningkat, inkontinensia urin, muntah, midriasis, hipertensi serta takikardia. Stadium ini harus cepat dilewati karena dapat menyebabkan kematian. c. Stadium III

Stadium III (pembedahan) dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4  plana yaitu: Plana 1: Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak  pupil miosis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna (tonus otot mulai menurun). Plana 2: Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi. Plana 3: Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai  paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempurna (tonus otot semakin menurun).

Plana 4: Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal  paralisis total, pupil sangat midriasis; refleks cahaya hilang, refleks sfingter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempurna (tonus otot sangat menurun). d. Stadium lV

Stadium

IV

(paralisis

medula

oblongata)

dimulai

dengan

melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. Pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhimya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.

2.1.5 Tahapan Tindakan Anestesi Umum

1. Penilaian dan persiapan pra-anestesi Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor  penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesia. Sebelum  pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan kepada pasien agar dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam keadaan bugar. Tujuan utama kunjungan pra anestesi ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. 6 a.

Penilaian Pra bedah6 Identitas setiap pasien harus lengkap dan harus dicocokkan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan dioperasi. 

Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya sangat penting untuk mengetahui apakah ada hal- hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, muntah-muntah, nyeri otot, gatalgatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan baik. Peneliti

menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, begitu juga dengan suksinilkolin yang menimbulkan apnea berkepanjangan jangan diulang. Kebiasaan

merokok

sebaiknya

dihentikan

1-2

hari

sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar. 

Pemeriksaan Fisik Yakni memeriksa status pasien saat ini yang meliputi kesadaran, frekuensi nafas, tekanan darah, nadi, suhu tubuh, berat dan tinggi badan untuk menilai status gizi/BMI. Disamping itu juga dilakukan pemeriksaan fisik umum yang meliputi pemeriksaan status psikis, saraf, respirasi, hemodinamik, penyakit darah, gastrointestinal, hepatobilier, urogenital dan saluran kencing, metabolik dan endokrin, otot rangka, integument. Pada

anestesi

Mallampati

juga

yang

diperlukan digunakan

pemeriksaan untuk

skor

memprediksi

kemudahan intubasi. Hal ini dilakukan dengan melihat anatomi cavum oral, terutama didasari terlihatnya dasar uvula, arkus di depan dan belakang tonsil, dan palatum mole. Skoring dilakukan saat pasien duduk dan pandangan ke depan. Skor Mallampati yang tinggi (III atau IV)  berhubungan dengan intubasi yang lebih sulit sebanding  juga dengan insiden yang lebih tinggi untuk terjadi apneu. Skoring Mallampati

Kelas I

: Terlihat tonsil, uvula, dan palatum mole secara keseluruhan

Kelas II : Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula Kelas III :

Terlihat palatum mole dan durum, dan dasar uvula

Kelas IV : Hanya terlihat palatum durum7

Gambar 1. Klasifikasi Mallampati 

Pemeriksaan Laboratorium Uji laboratorium hendakanya atas indiksi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang dicurigai, banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (hemoglobin (Hb), leukosit, masa perdarahan, masa pembekuan) dan urinalisis. Usia pasien diatas usia 50 tahun ada anjuran EKG dan foto thoraks.



Kebugaran untuk Anestesi Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito, penundaan yang tidak perlu harus dihindari.



Klasifikasi Status Fisik

Klasifikasi yang digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah berasal dari The American Society of

 Anesthesiologists (ASA): Kelas I :

Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik,  biokimia

Kelas II :

Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. Termasuk juga semua pasien yang  berusia >80 tahun.

Kelas III :

Pasien

dengan

penyakit

sistemik

berat

sehingga aktivitas rutin terbatas. Kelas IV :

Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat

melakukan

aktivitas

rutin

dan

 penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saat Kelas V :

Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan, hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.6

 b.

Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat sebelum induksi anestesi (selama 1-2 jam) dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan

dan

bangun

dari

anestesia,

yaitu

diantaranya

meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesi, mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mualmuntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi refleks yang membahayakan.7 Obat-obat yang diberikan untuk meredakan kecemasan yaitu midazolam dan diazepam, untuk meredakan rasa sakit yaitu petidin, morphin, dan fentanil, untuk mengurangi sekresi air ludah yaitu sulfas atropin, sedangkan untuk mengurangi

mual muntah yaitu ondansentron, dan antagonis reseptor H2 histamin yaitu ranitidin.6 Obat-obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah :6  Obat Antikolinergik

Obat-obat

ini

menekan

atau

menghambat

aktivitas

kolinergik atau parasimpatis. Tujuan utamanya dalam  premedikasi yaitu mengurangi saliva (saluran cerna dan saluran nafas), mencegah spasme laring dan bronkus, mencegah bradikardi, mengurangi motilitas usus, dan melawan efek depresi narkotik terhadap pusat nafas. Obat golongan ini merupakan preparat alkaloid belladona yang turunannya adalah sulfas atropin dan skopolamin. 1. Mekanisme Kerja Menghambat mekanisme kerja asetilkolin pada organ yang di inervasi oleh serabut saraf otonom para simpatis

atau

serabut

saraf

yang

mempunyai

neurotransmiter asetil kolin. Manfaat sulfas atropin lebih dominan pada otot jantung, usus dan bronkus, sedangkan skopolamin lebih dominan pada iris, korpus siliaris dan kelenjar. 2. Efek samping Sulfas atropin tidak menimbulkan depresi susunan saraf  pusat sedangkan skopolamin mempunyai efek depresi sehingga menimbulkan rasa ngantuk, euforia dan rasa lelah. Pada sistem respirasi dapat menghambat sekresi kelenjar dan menyebabkan mukosa jalan nafas kering sehingga menyebabkan relaksasi otot polos bronkus dan  bronkhioli. Selain itu mempunyai efek samping seperti menghambat aktivitas vagus pada jantung, sehingga

denyut jantung meningkat, pada hipotensi, pemberian obat golongan ini akan meningkatkan tekanan darah. 3. Cara pemberian dan dosis Intramuskuler dengan dosis 0,01 mg/kg BB, diberikan selama

30-4

menit

sebelum

induksi,

sedangkan

intravena diberikan diberikan dengan dosis 0,005 mg/kg BB, diberikan 5-10 menit sebelum induksI.  Obat sedatif

Obat golongan ini berfungsi sebagai anti cemas dan menimbulkan

rasa

ngantuk.

Tujuan

pemberian

obat

golongan ini adalah untuk memberikan suasana nyaman  bagi pasien prabedah, bebas dari rasa cemas dan takut, sehingga

pasien

menjadi

tidak

peduli

dengan

lingkungannya. Obat golongan sedatif yang sering digunakan yaitu : 1.

Derivat Fenotiazin (Prometazin) Obat ini menimbulkan depresi saraf pusat, bekerja pada formasio retikularis dan hipotalamus menekan pusat muntah dan mengatur suhu tubuh. Terhadap respirasi akan menyebabkan dilatasi otot polos saluran nafas dan menghambat sekresi kelenjar. Selain itu menyebabkan vasodilatasi sehingga memperbaiki perfusi jaringan.

2.

Derivat

Benzodiazepin

(diazepam,

midazolam,

klordiazepoksid, nitrazepam dan oksazepam) Obat ini mempunyai efek sedasi dan anti cemas yang  bekerja pada sistem limbik dan menimbulkan amnesia anterograd. Selain itu berfungsi sebagai anti kejang yang bekerja pada kornu anterior medula spinalis dan hubungan saraf otot. Pada dosis kecil bersifat sedatif, sedangkan dosis tinggi dapat sebagai hipnotik.

Pada dosis kecil, pengaruhnya kecil sekali pada kontraksi maupun denyut jantung, akan tetapi pada dosis besar menimbulkan hipotensi yang disebabkan oleh efek dilatasi pembuluh darah. Dalam praktik anestesi, obat ini digunakan sebagai premedikasi secara IM dengan dosis 0,2 mg/kgBB atau peroral dengan dosis 5-10 mg, serta untuk induksi pemberian IV dengan dosis 0,2-0,6 mg/kg BB, pemberian sedasi pada analgesi regional yang diberikan secara IV. Selain itu obat ini digunakan untuk menghilangkan halusinasi  pada pemberian ketamin. Jalur vena yang dipilih sebaiknya melalui vena-vena  besar

untuk

intramuskular

mencegah kurang

flebitis.

disenangi

Pemberian oleh

karena

menimbulkan rasa nyeri pada daerah suntikan. 3.

Derivat Butirofenon (Dehidrobenperidol) Obat ini digunakan untuk premedikasi yaitu diberikan secara IM dengan dosis 0,1 mg/kgBB, sebagai sedasi untuk tindakan endoskopi dan analgesia regional, antihipertensi, anti muntah, dan suplemen anestesi. Terhadap saraf pusat, kegunaannya yaitu sebagai sedatif atau trankuilizer. Disamping itu mempunyai kegunaan khusus yaitu sebagai anti muntah yang  bekerja pada pusat muntah di ”chemoreceptor trigger  zone”. Efek samping yang dapat terjadi yaitu timbulnya rangsangan ekstrapiramidal sehingga menimbulkan gerakan tak terkendali (parkinsonsm) yang bisa diatasi dengan pemberian obat antiparkinson. Terhadap respirasi dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas akibat dilatasi pembuluh darah rongga hidung dan  pembuluh darah paru. Selain itu dapat menimbulkan

vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga sering digunakan sebagai anti syok. 4.

Derivat Barbiturat (Fenobarbital dan Sekobarbital) Digunakan sebagai sedasi dan penenang prabedah, terutama

pada

menimbulkan

anak-anak.

depresi

ringan

pada

dosis

lazim,

pada

respirasi

dan

sirkulasi. 5.

Antihistamin Obat sering digunakan sebagai premedikasi adalah derivat defenhidramin. Kegunaannya yaitu sebagai sedatif, antimuntah ringan dan antipiretik, sedangkan efek sampingnya adalah hipotensi yang sifatnya ringan.

 Obat analgetik narkotik atau opioid

Berdasarkan struktur kimia, analgetik narkotik atau opioid dibedakan menjadi 3 kelompok : 1.

Alkaloid opium (natural) yaitu morfin dan kodein

2.

Derivat semisintetik yaitu diasetilmorfin (heroin), hidromorfin, oksimorfon, hidrokodon dan oksikodon.

3.

Derivat sintetik yaitu  Fenilpiperidine

misalnya

petidin,

fentanil,

sulfentanil dan alfentanil  Benzmorfans

yaitu

pentasozin,

fenazosin

dan

siklasozin  Morfinans yaitu lavorvanol  Propionanilides misalnya petadon  Tramadol

Golongan narkotik yang sering digunakan sebagai obat  premedikasi yaitu petidin dan morfin, sedangkan fentanil digunakan sebagai suplemen anestesi. Sebagai

analgetik, obat ini bekerja pada talamus dan substansia gelatinosa medula spinalis. Terhadap respirasi, obat ini dapat mnyebabkan depresi pusat nafas terutama pada  bayi dan orang tua. Efek ini semakin berat pada keadaan umum pasien yang buruk sehingga perlu  pertimbangan seksama dalam penggunaannya. Namun demikian efek ini dapat dipulihkan dengan nalorpin atau nalokson, sedangkan terhadap bronkus, petidin dapat mnyebabkan dilatasi bronkus. 2.2

Induksi Anestesi 7

Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga dimungkinkan untuk memulai tindakan anestesi dan pembedahan. Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan cara intravena, inhalasi, intramuskular atau rektal, setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan

pembedahan

selesai,

sebelum

memulai

induksi

anestesi

selakyaknya dipersiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik. 2.3

Rumatan Anestesi

Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi. Hai-hal yang dipantau adalah fungsi vital pernapasan, tekanan darah, nadi, dan kedalaman anestesi, misalnya adanya gerakan, batuk, mengedan, perubahan  pola napas, takikardia, hipertensi, keringat, air mata, midriasis. Ventilasi pada anestesi umum dapat secara spontan, bantu, atau kendali tergantung jenis, lama, dan posisi operasi. Cairan infus diberikan dengan memperhitungkan kebutuhan puasa, rumatan, perdarahan, evaporasi, dll. Jenis cairan vang diberikan dapat berupa kristaloid (ringer laktat, NaCl, dekstrosa 5%), koloid (plasma expander, albumin 5%) atau tranfusi darah  bila perdarahan terjadi lebih dari 20%.

Selama pasien dalam anestesi dilakukan pemantauan frekuensi nadi dan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah dan frekuensi nadi terjadi bila anestesi kurang dalam. Hal ini disebabkan karena terjadi sekresi adrenalin. Diatasi dengan membuat anestesi lebih dalam, yaitu melalui meningkatan konsentrasi halotan atau suntikan barbiturat. Penurunan tekanan darah dan nadi halus sebagai tanda syok dapat disebabkan karena kehilangan banyak darah. Hal ini diatasi dengan pemberian cairan pengganti plasma atau darah. Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat disebabkan karena anestesi terlalu dalam atau terlalu ringan serta kehilangan banyak darah atau cairan. Peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi serta penurunan frekuensi nadi disebabkan transfusi yang berlebihan diatasi dengan  penghentian transfusi. 2.4 Anestesi Umum Intravena

Anestesia intravena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. 7 Indikasi Anestesi Intravena :

1. Obat induksi anestesi umum 2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat 3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat 4. Obat tambahan anestesi regional 5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi) Beberapa variasi anestesia intravena :7 1. Anestesia intravena klasik

Pemakaian kombinasi obat ketamin hidroklorida dengan sedatif, contoh: diazepam, midazolam atau dehidrobenzperidol. Komponen trias anestesi yang dipenuhi dengan teknik ini adalah hipnotik dan anestesia. Indikasi :

Pada operasi kecil dan sedang yang tidak memerlukan relaksasi lapangan operasi yang optimal dan berlangsung singkat, dengan perkecualian operasi didaerah jalan nafas dan intraokuler. Kontraindikasi: a. Pasien yang rentan terhadap obat-obat simpatomimetik, misalnya:  penderita diabetes melitus, hipertensi, tirotoksikosis dan paeokromo sitoma  b. Pasien yang menderita hipertensi intrakranial c. Pasien penderita glaukoma d. Operasi intraokuler 2. Anestesi intravena total

Pemakaian kombinasi obat anestetika intravena yang berkhasiat hipnotik, analgetik dan relaksasi otot secara berimbang. Komponen trias anestesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Indikasi : Operasi-operasi yang memerlukan relaksasi lapangan operasi optimal Kontraindikasi : Tidak ada kontra indikasi absolut. Pemilihan obat disesuaikan dengan  penyakit yang diderita pasien.

3. Anestesia neuroleptik

Pemakaian kombinasi obat neuroleptik dengan analgetik opiat secara intravena. Komponen trias anastesia yang dipenuhinya adalah sedasi atau hipnotik

ringan

dan

analgesia

ringan.

Kombinasi

lazim

adalah

dehidrobenzperidol dengan fentanil. Jika tidak terdapat fentanil dapat digantikan dengan petidin atau morfin. Indikasi: a. Tindakan diagnostik endoskopi seperti laringoskopi, bronkoskopi, esofaguskopi, rektos-kopi  b. Sebagai suplemen tindakan anestesi lokal Kontraindikasi :

a. Penderita parkinson, karena pada pemberian dehidrobenzperidol akan menyebabkan peningkatan gejala parkinson  b. Penderita penyakit paru obstruktif c. Bayi dan anak-anak sebagai kontraindikasi relatif. 5,6

2.5 Jenis Obat Anestesi Intravena 1. Propofol (2,6 – diisopropylphenol)

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada  pasien dewasa dan pasien anak-anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W. a. Mekanisme kerja Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid ).3  b. Farmakokinetik Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat  protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif. Kelarutan lemak yang tinggi dari propofol menyebabkan onset kerjanya yang cepat yang hampir sama cepatnya dengan thiopental tersadar setelah pemberian dosis tunggal juga cepat akibat paruh waktu distribusinya yang sangat cepat (2-8 menit). Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi (rata-rata 30-45 detik) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20 ml mengandung  propofol 10 mg/ml. Propofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot. 5 c. Farmakodinamik i. Pada sistem saraf pusat

Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2 mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi

tidak

sehebat

thiopental.

Dapat

menurunkan

tekanan

intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%. 5 ii. Pada sistem kardiovaskuler Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada  jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan propofol mempunyai

efek

mengurangi

pembebasan

katekolamin

dan

menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. 6 iii. Pada sistem pernafasan Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam  beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul  pada pemberian diprivan. Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti  berikut.6 d. Dosis dan penggunaan 1. Induksi : 1 sampai 2,5 mg/kg intravena 2. Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan intravena infus 3. Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100-150 µg/kg/min intravena (titrate to effect ). 4. Turunkan dosis pada orangtua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain. 5. Dapat

dilarutkan

dengan

dextrosa

5%

untuk

mendapatkan

konsentrasi yang minimal 0,2%. 6. Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari  bakteri.

e. Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%.  Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada  pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan  pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara intravena melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan  propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati-hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah  pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol. 7

2. Ketamine

Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine  yang memiliki struktur mirip dengan  phencyclidine. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”.6 Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.7 a. Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik,

sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. 6  b. Farmakokinetik 1. Absorbsi

Pemberian

ketamin

dapat

dilakukan

secara

intravena

atau

intramuskular dengan puncak level plasma dalam 10-15 menit setelah injeksi intramuskuler.6 2. Distribusi

Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ. Efek muncul dalam 30-60 detik setelah pemberian secara intravena dengan dosis induksi, dan akan kembali

sadar

setelah

15-20

menit.

Jika

diberikan

secara

intramuskular maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. 3. Metabolisme

Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif. 6 c. Ekskresi Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal. d. Farmakodinamik i. Susunan saraf pusat Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

3

Konsentrasi plasma yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 µg/ml (sampai 4,0 µg/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun jika konsentrasi  plasma dibawah 0,5µg/ml. Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan :

3

1. Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat 2. Mengurangi pembebasan presinaps glutamat 3. Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang  berupa: 1. Mimpi buruk 2. Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari  badan) 3. Salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi 4. Euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan 5. 20%-30% terjadi pada orang dewasa 6. Dewasa > anak-anak 7. Perempuan > laki-laki ii. Mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

iii. Sistem kardiovaskuler Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi  pembuluh darah perifer. iv. Sistem pernafasan

Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi.

dapat

menimbulkan

dilatasi

bronkus

karena

sifat

simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma. e. Dosis dan pemberian Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak-anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara intravena atau intramuskular. Dosis induksi adalah 1-2 mg/kgBB intravena atau 5-10 mg/kgbb intramuskular, untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/kgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10-15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesik adalah 0,2-0,8 mg/kg intravena atau 2-4 mg/kg intramuskular atau 5-10 µg/kg/min intravena drip infus. f. Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah, halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat

meningkatkan

tekanan

intrakranial.

Pada

mata

dapat

menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.

g. Kontraindikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relatif kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal

saja.

Pada

pasien

yang

menderita

penyakit

sistemik

 penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang

meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat-obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, diabetes mellitus, penyakit jantung koroner dan lain-lain.7 3. Thiopental

Berupa bubuk berwarna putih kekuningan, bersifat higroskopos, rasanya pahit, berbau seperti bawang putih. Thiopental dikemas dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. sebelum digunakan dilarutkan dalam akuabides sampai kepekatan 2,5 % (1 ml = 25 mg). 9 Thiopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kgBB dan disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10-11, sehingga suntikan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke arteri dan menyebabkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Kalau hal ini terjadi dianjurkan memberikan suntikan infiltrasi lidokain. 7 a. Mekanisme Kerja Barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan  polisinaptik kompleks dari saraf dan pusat regulasi, yang terletak di  batang otak yang mengontrol beberapa fungsi vital, termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih  berpengaruh pada sinaps saraf daripada akson. Barbiturat menekan transmisi

neurotransmiter

eksitator

(seperti

asetilkolin)

dan

meningkatkan transmisi neurotransmiter inhibitor (seperti asam γaminobutirik (GABA).7

4. Opioid7

Obat anestesi golongan opioid atau dikenal sebagai narkotik. Biasanya digunakan sebagai analgesia atau penghilang nyeri. Kelompok obat ini

dalam dosis yang tinggi dapat mengurangi kecemasan dan menyebabkan  penurunan kesadaran. Efek yang dihasilkan dari pemakaian obat golongan opioid adalah analgesia, sedasi, dan depresi respirasi. Efek ini juga  berhubungan erat dengan besarnya dosis, yang berarti semakin banyak konsentrasi obat yang diberikan, semakin besar pula efek yang didapatkan.  Namun dosis harus tetap di batasi sesuai kebutuhan untuk tetap menjaga  pasien tidak mengalami efek yang berlebihan. Keuntungan dari pemakaian obat golongan opioid dalam anestesi adalah obat golongan opioid tidak secara langsung memberikan efek depresi pada fungsi jantung. Dengan demikian, obat golongan opioid sangat berguna untuk anestesi pada pasien dengan kelainan jantung Efek samping dari obat golongan opioid adalah mual dan muntah, kekakuan dinding dada, seizure dan supresi dari motilitas gastrointestinal. Pada pasien dengan hipovolemia, narkotik dapat memberikan manfaat dengan menimbulkan efek vasodilatasi (pada penggunaan morfin).  Narkotik juga dapat menyebabkan bradikardi melalui stimulasi vagal secara langsung. Pada pasien yang normal, bradikardi ini tidak berefek menurunkan tekanan darah karena terjadi peningkatan stroke volume dari  jantung. Mekanisme kerja dari opioid adalah interaksi dengan reseptor opioid dalam otak dan medula spinalis. Beberapa tipe reseptor yang berbeda sudah dapat diidentifikasi. Reseptor Mu melayani efek analgesia, depresi respirasi, euphoria dan ketergantungan fisik. Reseptor Kappa melayani efek analgesia pada level medula spinalis, sedasi dan miosis. Reseptor yang lain bertanggung jawab untuk efek minor dan efek negatif dari opioid. Contoh dari kelompok obat ini adalah morfin, meperidine (demerol), fentanyl (efek 1000 kali lebih kuat dari petidin), sufentanil, alfentanil dan remifentanil. Kesemuanya ini berbeda dalam potensi, durasi kerja. 2.6 Anestesi pada Anak 8 2.6.1 Pernafasan

Frekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa. Pada neonatus dan bayi antara 30 - 40 x semenit. Tipe  pernafasan pada neonatus dan bayi adalah pernafasan abdominal dan  pernapasan nasal, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan timbulnya kegawatan pernafasan. Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi yang berlebihan, sehingga menyebabkan

pneumotoraks,

atau

pneumomediastinum.

Laju

metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil, sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan terjadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang  besar dan orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus. Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa. 1. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah juga lebih besar 2. Laring yang letaknya lebih anterior 3. Epiglotis yang lebih panjang 4. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa 5. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway Variable

Anak-anak

Dewasa

Frekuensi pernafasan

30-50

12-16

Tidal Volume ml/kg

6-8

7

D ead ead space ml/kg

2-2.5

2.2

 Alveo  Alveolar lar ve ventilat ntilation ion

100-150

60

FRC

27-30

30

Konsumsi Oksigen

6-8

3

Tabel 1. Perbedaan fisiologi pernafasan pada anak dan dewasa

2.6.2 Kardiosirkulasi

Frekuensi nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x/per menit. Hipoksia menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin pada neonatus tinggi (16-20 gr%), tetapi kemudian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%), karena  pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absoluts sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badan. Karena itu perdarahan dapat menimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir. Umur

Heart Rate

Tekanan Sistolik

Tekanan Diastolik

Preterm 1000g

130-150

45

25

Baru lahir

110-150

60-75

27

6 bulan

80-150

95

45

2 tahun

85-125

95

50

4 tahun

75-115

98

57

≥8 tahun

60-110

112

60

Tabel 2. Perbedaan heart rate, dan tekanan darah pada pediatrik berdasarkan umur

Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relatif lebih luas dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan  bahaya hipotermia pada lingkungan yang dingin, dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik.

2.6.3 Cairan Tubuh

Bayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari  berat badan 75%, setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65% dan setelah dewasa menjadi 55-60%. Cairan ekstrasel neonatus adalah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. Pada Tabel 4. dapat dilihat perbedaan EBV ( Estimated Blood Volume) Volume ) pada pediatric  berdasarkan umur.

Umur

EBV

Premature

90-100cc/kg

Baru lahir

80-90 cc/kg

3 bulan-1 tahun

70-80 cc/kg

>1tahun

70 cc/kg

Dewasa

55-60 cc/kg

Tabel 3. Estimate Blood Volume Berdasarkan Umur

2.7 Penerapan Anestesi Pada Pediatri

8

2.7.1 Tahap Pra Bedah

Kunjungan pra-anestesia dilakukan sekurang-kurangnya dalam waktu 24 jam sebelum tindakan anestesia. Perkenalan dengan orang tua penderita sangat penting untuk memberi penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesia yang akan dilakukan. Pada kunjungan tersebut kita mengadakan penilaian tentang keadaan. umum, keadaan fisik dan mental penderita. 2.7.2 Premedikasi Pada Anak

Anak-anak dan orang tuanya sering merasa cemas saat-saat pre operasi. Kecemasan saat pre-operasi dapat bervariasi dengan berbagai macam cara. Sesuai dengan umurnya, bentuk-bentuk kecemasan ini dapat berupa verbal atau tingkah laku. Menangis, agitasi, retensi urin, nafas dalam, tak mau bicara, pernafasan dalam, merupakan bentuk dari anak yang cemas. Kecemasan ini dapat mencapai puncaknya saat induksi anestesi. Ada berbagai cara untuk menekan kecemasan preoperatif ini. Tujuan dan definisi dari premedikasi ini bervariasi pada tiap tenaga medis, dan pasien dan orangtuanya memiliki persepsi sendiri terhadap arti premedikasi.19,7  Bagi tenaga medis, premedikasi berfungsi untuk  pendekatan psikologis memberikan penjelasan pada pasien dan keluarganya, tentang apa yang akan dilakukan sebelum dan sesudah operasi beserta yang akan terjadi kemudian. Dan juga untuk memisahkan sang pasien dari orangtuanya dengan tenang pada saat

akan dilakukan operasi, dan juga penggunaan obat-obatan analgesi dan hipnotik yang bertujuan untuk membuat amnesia ataupun mengurangi nyeri post operasi. Tujuan lainnnya dapat berupa menekan biaya obat yang akan digunakan, anti emesis, memudahkan saat induksi, dan halhal lain yang tak diinginkan. 2.7.3 Indikasi, Keuntungan dan Kerugian pada Premedikasi

Pasien anak-anak yang memerlukan premedikasi dan sedasi untuk membuat mereka menjadi kooperatif, adalah yang termasuk di bawah ini:  Anak-anak yang memiliki riwayat operasi sebelumnya sehingga

menjadi terlalu takut akan ketidaknyamanan akan perawatan di rumah sakit dan operasi berikutnya.  Anak-anak di bawah usia sekolah yang tidak dapat dipisahkan dari

orang tuanya secara mudah, dimana ahli anestesi merasa kehadiran orang tuanya pada saat induksi tidak akan menguntungkan.  Anak-anak yang terbatas komunikasinya yang disebabkan karena

keterbelakangan mental (misalnya autisme) dan orang tua berperan sebagai perantara untuk berkomunikasi dengan sang anak saat induksi  Keadaan-keadaan dimana induksi harus dilakukan tanpa ada usaha

 perlawanan dari ataupun sikap tidak kooperatif, atau menangis dari sang anak.  Remaja yang menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi. Remaja

sering merasa ketakutan akan kehilangan penampilan tubuhnya, kematian. Tidak ada kesepakatan yang pasti akan keuntungan dari premedikasi  pada anak-anak. Terutama pada bayi. Namun seorang anak yang kooperatif dan tersedasi, dapat mengurangi level kecemasan pada orang tuanya sendiri yang mungkin dapat berpengaruh terhadap persiapan  pre-operasi atau bahkan terhadap sikap anaknya sendiri. Anak-anak dan orang tuanya mendapatkan keuntungan yang berbeda dari premedikasi:

amnesia, analgesia, mengurangi cemas (baik terhadap pasien sendiri ataupun orang tuanya), dan sikap kooperatif. Para pekerja medis, baik ahli anestesiologi dan perawat pre-operasi, mengetahui keuntungan dan resiko dari pengurangan cemas preoperasi. Keamanan obat, onset obat, reaksi disforik, mual, muntah harus di pertimbangkan sebelum melakukan premedikasi. Premedikasi ideal untuk anak-anak adalah dengan administrasi yang baik, onset dan  panjang durasi yang dapat diramalkan, dan komplikasi yang minimal. Seringkali tujuan dari premedikasi adalah menciptakan seorang pasien anak-anak yang tenang, kooperatif, dan mudah dipisahkan dari orang tuanya dan menuruti instruksi dari sang ahli anestesi. Namun kebutuhan dan metode dari premedikasi akan berbeda berdasarkan kebutuhan  pasien, orang tua pasien, prosedur bedah, dan juga temperamen sang ahli anestesi. Meskipun premedikasi merupakan hal yang penting dalam menurunkan kecemasan, namun bukan berarti premedikasi adalah satusatunya komponen. Sebagai contoh, seorang anak mungkin memiliki  pikiran yang bercampur aduk tentang premedikasi, dan permintaan mereka mungkin bahwa mereka ingin ditangani oleh pekerja medis yang telah mereka kenal. Pada kasus ini, tidak diperlukan obat-obatan sedatif atau pengurang rasa cemas, sehingga tidak ada efek samping atau

pun

komplikasi-komplikasi

yang

akan

dihadapi

atau

dikhawatirkan. Bedah emergency, lambung yang penuh, trauma kepala dan trauma abdomen

merupakan

kelemahan,

atau

batasan

dari

indikasi

 premedikasi. Pada anak normal dan sehat, resiko tentu saja minimal, dan bila komplikasi terjadi, biasanya karena over dosis atau suatu  proses patologi yang tak diketahui. 2.7.4 Anak-anak yang cenderung mengalami komplikasi

Ada beberapa kelompok anak-anak yang memiliki kecenderungan lebih untuk mengalami komplikasi, dan perhatian lebih tentu harus diberikan sebelum premedikasi dilakukan. Riwayat spesifik seperti obstruksi saluran pernafasan atas, aspirasi, control refleks yang buruk, batuk dan muntah yang tak terkoordinasi, harus diperhatikan sebelum pemberian premedikasi. Riwayat apnea, obstruksi, merupakan kontraindikasi yang absolut. Anak-anak yang memiliki kelainan seperti di bawah ini harus diperlakukan secara  berhati-hati dalam pemberian premedikasi: 1. Hipertropi Adenoid  Seorang anak dengan hipertropi adenoid memiliki resiko lebih besar untuk mengalami obstruksi jalan nafas dari tingkat sedang sampai  parah. Komplikasi yang sama juga dapat dialami oleh anak-anak yang memiliki hipertropi tonsil. 2. Macroglossia Fungsional  Baik

karena

sindrom

hipomandibularisme

hipertropi

relatif,

lidah

obstruksi

jalan

ataupun

syndrome

nafas

merupakan

komplikasi potensial pada pasien-pasien ini. 3. Pasien dengan Kelainan Neurologi Respon dari anak yang mengalami kelainan neurologi berbeda-beda. Dapat terjadi aspirasi, diskoordinasi menelan, batuk, yang membuat kelompok anak-anak yang memiliki kelainan ini sulit diramalkan sewaktu diberikan sedasi, bahkan dengan dosis yang telah dikurangi. 4. Distrofi muscular  Pasien pada kelompok ini, bila mereka menggunakan kursi roda, dokter harus lebih berhati-hati, terutama terhadap efek depresi respiratorik. 5. Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kg  Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kg tidak memerlukan sedasi  pre operasi, karena mereka dapat dipisahkan dengan mudah dari orang tuanya dengan tingkat kecemasan yang rendah, onset, durasi,

efek samping obat-obatan terhadap anak-anak ini tak dapat diramalkan.

2.7.5 Cara Pemberian Obat

Banyak cara pemberian obat dalam premedikasi. Oral dan rektal merupakan cara yang sering dipilih. Meskipn begitu, bukan berarti kedua cara di atas merupakan cara yang paling aman, dimana tidak dapat diramalkan karena fluktuasi dari bioavalabilitas dan substansi “ first past effect ”. 1.

Cara Oral

Biasanya merupakan cara yang paling dapat diterima. Hal-hal yang  perlu diperhatikan berupa jumlah obat, onset, durasi, tingkah laku selama penyembuhan, interaksi dengan obat lain dan efek samping. Kadang kala anak membuang kembali obat yang telah ditelan. Biasanya ini terjadi karena kurang kooperatifnya anak ataupun kurang lembutnya sikap sang premedikator. 

Midazolam

Obat makan yang sering digunakan. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5 mg/kgBB sampai 20 mg/kgBB. Dosis ini hamper selalu efektif dan mempunyai batas aman yang luas. Efek sedasi dan hilangnya cemas dapat timbul 10 menit setelah pemberian. Midazolam oral dan diazepam-droperidol sampai trimeprazine, dan mendapatkan hasil yang lebih baik pada pre-operatif dan  post-operatif pada midazolam dalam menghilangkan kecemasan dan menimbulkan efek sedasi. 

Fentanyl

Telah banyak berhasil digunakan. Memiliki efikasi yang sama dengan obat oral cair meperidine, diazepam dan atropine.

 Namun efek samping yang tak dapat diramalkan berupa depresi  pernafasan, pruritus dan mual muntah merupakan kerugian sehingga tidak diterima secara universal. 

Ketamin

Bentuk oral merupakan alternatif yang popular. Gutstein dan koleganya membandingkan efek placebo dari 3 sampai 6 mg/kgBB dari ketamin oral. Ketamin tidak berefek terhadap depresi pernafasan, dan takikardi. Ketamin juga dapat diberikan  bersamaan dengan permen pada dosis 5-6mg/kgBB tanpa hambatan. 

Barbiturat

Telah

digunakan

selama

bertahun-tahun

sebagai

obat

 premedikasi. Memiliki onset of action yang lambat, dan durasi yang lama. Pentobarbital 3 mg/kgBB sampai 30 mg/kgBB memiliki onset satu jam dan durasi samapai 6 jam.18 Kerugiannya adalah efek sedasi yang panjang dan tidak cocok untuk

pembedahan

yang

singkat

atau

emergensi

yang

memerlukan persiapan yang cepat. 2.

Cara Nasal

Premedikasi Intranasal dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu tetes dan inhalasi. Dosis yang tepat tentu diperlukan dan onset yang berulang dapat dicapai jika cara nasal digunakan. Namun,  pasien biasanya akan merasakan rasa yang tidak nyaman, meskipun hanya sebentar. Sewaktu midazolam 100µg/kgBB intranasal dibandingkan dengan 10µg/kgBB afentanyil intranasal, efek sedasi yang didapatkan sama, namun tidak ditemukan rasa hidung terbakar pada anak-anak yang menerima alfentanil, dimana 70% dari anak-anak yang mengunakan midazolam merasakan rasa hidung terbakar. 3.

Cara Rektal

Cara ini kadangkala bergantung pada ahli anestesi sendiri. Telah dilaporkan bahwa cara rektal merupakan cara yang popular di Eropa, sedangkan di Negara-negara lain tidak. 19 Cara rektal telah dibandingkan dengan midazolam oral bahwa keduanya sama efektif,5  namun cara rektal lebih di toleransi. Pada anak dewasa, cara rektal tidak begitu dianjurkan karena alasan estetika dan volume yang dibutuhkan untuk menghantarkan dosis yang adekuat.

4.

Cara Intramuskular dan Subkutan

Cara ini tidak begitu dianjurkan mengingat anak-anak sangat takut denga jarum dan bahkan dapat membuat rasa ketakutan yang  berlebih pada tindakan tindakan selanjutnya. Keuntungan cara ini adalah tidak dibutuhkannya sikap kooperatif dari pasien dan tanpa harus mengkhawatirkan pasien tersebut memuntahkan kembali obat yang telah diberi secara oral. 5.

Cara Sublingual

Meskipun cara ini memiliki keuntungan, yaitu onset yang lebih cepat, namun tidak begitu popular karena sulit memberikannya  pada anak yang tidak kooperatif

Nama Obat

Agen

Cara

Dosis

Pemberian

Benzodiazepin

Onset

Efek

(menit)

Midazolam

Oral

0,3-

15-30

Depresi system

Diazepam

 Nasal

0,7mg/kgBB

5-10

 pernafasan,

0,1-

eksitasi

0,2mg/kgBB

 postoperative eksitasi

Dissosiatif

Ketamin

Oral

3-8mg/kgBB

10-15

Eksitasi

IM

2-5mg/kgBB

2-5

Meningkatkan TD, tekanan intra cranial

meningkat Opioids

Barbiturat

Morfin

IM

0,1-0,2

15-30

Depresi system

Meperidin

IM

mg/kgBB

15-30

 pernafasan

Fentanil

Oral

0,5-1

5-15

Depresi system

mg/kgBB

 pernafasan

10-15

Depresi sitem

µg/kgBB

 pernafasan

Pentobarbital

Oral

3mg/kgBB

60

Eksitasi

Tiopental

Rectal

30mg/kgBB

5-10

 postoperative yang memanjang Depresi system  pernafasan, Eksitasi  postoperative yang memanjang

Antikolinergik

Atropin

Oral

20µg/kgBB

15-30

Flushing

Scopolamin

IM

20µg/kgBB

5-15

Mulut kering

IV

10-

30

Rasa gembira

IM

20µg/kgBB

15-30

halusinasi

20µg/kgBB H2 Antagonis

Cimetidine

Oral

7,5mg/kgBB

60

Ranitidine

Oral

2 mg/kgBB

60

Tabel 4. Nama obat-obat premedikasi, dosis, cara pemberian dan efeknya

2.7.6 Puasa

Merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi pasien anak. Dulu  pentingnya puasa tidak begitu diapresiasi dengan baik. Namun setelah ada laporan bahwa regurgitasi dan refluks gaster yang sering terjadi  pada anak yang tidak dipuasakan, akhinya puasa menjadi suatu  persiapan pre operasi yang mulai banyak digunakan. Tipe makanan

Rekomendasi lama puasa

Cairan

Minimum 2 jam

Pasien sehat

Minimum 4 jam

Pasien sakit

Penganganan tersendiri (pasang NGT,

Operasi emergensi

dll)

Susu

Minimum 4 jam

ASI

Minimum 6 jam

T

Susu non ASI

aPadat Operasi elektif

1 hari sebelum operasi Penanganan tersendiri

BOperasi emergensi Tabel 5. Rekomendasi waktu puasa pada tahap pra-bedah

Lamanya puasa yang dibutuhkan tergantung dari banyak faktor, seperti jenis operasi, waktu makan terakhir sampa terjadinya cidera (pada operasi emergensi), tipe makanan dan pengobatan yang diberikan  pada pasien sebelum operasi. 2.7.7 Induksi Pada Pediatri

Cara induksi pada pasien pediatri tergantung pada umur, status fisik, dan tipe operasi yang akan dilakukan. Ahli anestesi tentu memiliki cara dalam menginduksi pasien pediatri, namun juga harus memiliki rencana kedua jika rencana pertama gagal dilakukan yang mungkin disebabkan oleh situasi klinik tertentu.  Namun, apapun jenis situasi klinik yang dialami, tujuan dari induksi adalah sama, yaitu: 

Memisahkan sang pasien dari orangtuanya sebisa mungkin



Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan induksi



Induksi yang berjalan mulus tanpa komplikasi apapun



Pencapaian dan pemantauan sistem respirasi, kardiovaskular, dan cairan yang stabil selama induksi



Tercapainya efek hipnotik, sedatif dan relaksasi

1. Persiapan induksi

Ahli anestesi harus memiliki informasi yang adekuat dari pasien yang akan diinduksi, minimal umur dan berat badan pasien, jenis

 pembedahan, apakah emergensi atau elektif, status fisik dan mental (kooperatif/tidak) pasien. Dari informasi ini, tentu dapat dipersiapkan keperluan-keperluan seperti pipa ETT, pemanjangan anestesi, manajemen nyeri post operatif, ventilasi, dan perawatan intensif yang memadai. Jika halhal ini telah terpenuhi, tentu intubasi akah berjalan dengan lancar dan dengan komplikasi yang minimal. Persiapan-persiapan yang harus dilakukan tersebut meliputi 19: 

Persiapan kamar operasi



Rencana untuk mendapatkan sikap kooperatif dari pasien



Penggunaan klinik dari agen-agen induksi



Obat adjuvant untuk induksi anestesi



Monitoring pasien



Rencana-rencana tambahan dalam menghadapi berbagai macam situasi klinik yang tak terduga.

2. Persiapan Kamar Operasi

Persiapan kamar operasi merupakan hal yang esensial dan tergantung pada ukuran tubuh dan status fisik pasien, metode induksi, dan rencana airway  manajemen. Mesin anestesi harus diperiksa terlebih dahulu dan ventilator diatur sesuai tubuh pasien, ukuran face mask  yang sesuai, dan juga oral airway. Laringoskop harus di cek apakah berfungsi dengan baik, dan ukuran blade yang sesuai harus dipersiapkan. Obat obatan, trachea tube, stylet yang sesuai juga merupakan hal yang esensial dalam  persiapan. Peralatan untuk resusitasi, obat-obat emergensi juga harus dipersiapkan. Karena permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa, yang cenderung untuk terjadinya hipotermi, suhu di ruangan operasi tentu harus disesuaikan juga, dan alat pemanas dapat disediakan untuk dapat menjaga suhu pasien. 3. Keberadaan Orang Tua Pasien

Salah satu tujuan dari anestesi pediatri adalah menyediakan tahap  pre-operatif sebaik dan semulus mungkin. Keberadaan orang tua di sisi pasien, merupakan salah satu cara untuk menghilangkan kecemasan pada pasien, selain dengan menggunakan obat-obatan. Anak yang berusia lebih dari 4 tahun dengan orang tua yang memiliki tingkat kecemasan lebih rendah mendapatkan keuntungan untuk mengurangi kecemasan pada sang pasien sendiri. Namun jika orang tua pasien memiliki kecemasan yang berlebih tentu hal ini tak akan membantu, atau bahkan menjadi lebih sulit. Jika pasien telah tersedatif, keberadaan orang tua tak lagi diperlukan, dimana hal ini tidak akan berpengaruh terhadap kecemasan pasien. Keberadaan orang tua saat induksi sangat tergantung dari tipe orang tua tersebut, instruksi yang diberikan, pasien dan sang ahli anestesi sendiri.

4. Penggunaan klinik dari agen-agen induksi

Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya ada yang membantu. Induksi diusahakan agar berjalan mulus dengan trauma yang sekecil mungkin. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau secara intravena. A. Induksi Inhalasi Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau  pada yang takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N20 dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mulamula rendah 1 vol % kemudian dinaikkan setiap beberapa kali  bernafas 0,5 vol % sampai tidur. Sungkup muka mula-mula  jaraknya beberapa sentimeter dari mulut dan hidung, kalau sudah tidur baru dirapatkan ke muka penderita. B. Induksi intravena. Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikan atau pada mereka yang sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya

dengan tiopenton (pentotal) 2~4 mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak. Induksi dapat juga dengan ketamin (ketalar) 12mg/kg.LV. Kadang-kadang ketalar diberikan secara intra muskular.17  Banyak ahli anestesi pediatri, yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intravena (tiopenton 3-5 mg/kg). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran kaya oksigen disertai atau tan pa nitrogen oksida. Entluran efektif tetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tetapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan. Banyak ahli anestesi pediatri, yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intra vena (tiopenton 3-5 mg/kg). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran kaya oksigen disertai atau tanpa nitrogen oksida. Entluran efektif tetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tetapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disedia kan.17 5. Intubasi.

Anestesi sebelum intubasi tidak penting bagi anak-anak dengan  berat badan kurang dari 5 kg dan dapat berbahaya. Risiko stridor meningkat karena pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat ititasi laring oleh pipa, peralatan atau uap. Pipa tak  bertutup yang cukup kecil untuk pengeluaran gas dapat dipakai. Suatu bungkus tenggorokan akan menghentikan cairan melalui pipa yang masuk ke paru-paru. Bayi kecil yang berat badannya kurang dari 5 kg tidak dapat mempertahankan pemapasan spontan dengan  pipa trakea yang sempit, sehingga hams diberikan ventilasi. Para ahli anestesi harus memutuskan antara penggunaan masker anestesi dan intubasi. Penggunaan intubasi dapat dicapai dengan

atau tanpa bantuan relaksan otot. Pada anak yang kecil, atau jika terdapat

kelainan

saluran

pemapasan,

paling

aman

untuk

memperdalam anestesi sampai pipa dapat disisipkan sementara  pernapasan spontan berlangsung. Jika terdapat keraguan tentang kemampuan saluran pernapasan untuk dilalui pipa, seorang ahli anestesi dapat memberikan ventilasi pada paru menggunakan kantong, dan masker sebelum membuat penderita menjadi lumpuh dengan relaksan otot. Laringoskopi pada bayi dan anak tidak membutuhkan bantal kepala. Kepala bayi terutama neonatus oksiputnya menonjol. Dengan adanya perbedaan anatomis padajalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada  bayi.  Blade laringkoskop yang lebib kecil digunakan untuk anak,  jenisnya tergantung pada pilihan ahli anestesi dan adanya gangguan saluran pernapasan. Pipa trakea dipilih berdasarkan prinsip bahwa  pipa yang dapat dibengkokkan tidak digunakan di bawah nomor 7, dan dua nomor lebih rendah harus disiapkan bila diperlukan. Daerah aliran udara paling sempit pada anak kecil adalah di bawah pita suara. Intubasi dalam keadaan sadar dikerjakan pada keadaan gawat atau diperkirakan akan menjumpai kesulitan. Hati-hati terhadap hipertensi dan meningginya tekanan intrakranial yang mungkin dapat menyebabkan perdarahan dalam otak akibat laringoskopi dan intubasi. Lebih digemari intubasi sesudah tidur dengan atau tanpa  pelumpuh otot. Kalau tidak menggunakan pelumpuh otot, bayi atau anak ditidurkan sampai dalam lalu diberikan analgesia topikal kemudian intubasi dikerjakan. Dengan pelumpuh otot digunakan suksinil-kolin dosis 2 mg/kgBB secara intravena setelah bayi/anak tidur. Pipa trakea pada bayi dan anak dipakai yang tembus pandang tanpa cuff. Untuk usia diatas 5-6 tahun boleh dengan cuff pada

kasus-kasus laparotomi atau jika ditakutkan akan terjadi aspirasi. Secara kasar ukuran besarnya pipa trakea .sama dengan besarnya  jari kelingking atau besarnya lubang hidung. Bayi prematur menggunakan pipa bergaris tengah 2.0-3.0 mm,  bayi cukup bulan 2.5-3.0 mm. Sampai 6 bulan 4.0 mm dan sam  pail tahun 4.5 mm. Untuk usia diatas 1 tahun digunakan minus sebagai berikut: Garis tengah bagian dalam pipa trakea ialah : umur dalam tahun /4+ 4. 5 mm. Pilihlah pipa trakea yang paling  besar yang dapat masuk dengan sedikit longgar dan pada tekanan inspirasi 20-25 em H20 terjadi sedikit kebocoran. Dianjurkan menggunakan pipa mulut faring untuk fiksasi pipa trakea supaya tidak terlipat. Intubasi hidung tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan trauma, perdarahan adenoid dan infeksi. Peralatan dengan ruang rugi minimal, dan resistensi rendah seperti model T-Jackson Rees  harus digunakan. Neonatus harus dijaga agar tetap hangat, karena daerah permukaan kulit yang luas dibandingkan massa tubuhnya, perkembangan system pengaturan suhu yang belum berkembang dan lemaknya masih merupakan  penyekat tubuh yang buruk. Suhu ruang bedah sekurang-kurangnya 22°C (75°F), selimut, dan kasur hangat digunakan. 2.7.8 Tahap Intra Bedah

A. Pemeliharaan anestesia. Anestesia neonatus sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali. Penggunaan sungkup muka dengan nafas spontan pacta  bayi hanya untuk tindakan ringan yang tidak lama. Gas anestetika yang umum digunakan adalah N20 dic;ampur dengan 02 perbandingan (0-65%) dan (35-100%). Walapun N20 mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat anestetikanya sangat lemah. Karena itu sering dicampur dengan halotan, enfluran atau isofluran. Narkotika hanya diberikan untuk usia diatas 1 tahun atau pacta berat diatas 10 kg .Morfin dengan dosis 0,1 mg/kg

atau per dosis 1-2 mg/kg. Pelumpuh otot non depolarisasi sangat sensitif, karena itu haus diencerkan dan diberikan secara sedikit demi sedikit. 1. Infus

Banyaknya cairan yang harus diberikan per infus disesuaikan dengan banyaknya cairan yang hilang. Untuk bedah kecil, ringan sebentar dengan perdarahan yang sangat minimal tidak diperlukan terapi cairan. Apalagi segera setelah pembedahan diperbolehkan mmum. Walaupun demikian diperlukan jalur vena terbuka untuk memasukkan obat-obatan pasca waktu anestesia atau kalau diperlukan infus segera dapat diberikan. Biasanya dipasang semprit berisi NaCI fisiologis dengan jarum sayap. Terapi cairan dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktu puasa, pada waktu pembedahan (translokasi), adanya perdarahan dan oleh sebab-sebab lain misalnya adanya cairan lambung, cairan fistula dan lain-lainnya. Besamya cairan yang hilang akibat trauma bedah/anestesia yang harus diganti menurut Lockhart Cairan yang seharusnya masuk, karena puasa harus diganti. Misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan dasar 2-4 jam. Cara menggantinya sebagai berikut: 

Pada jam I diberikan 50% nya



Pada jam II diberikan 25% nya



Pada jam III diberikan 25% nya

Cairan hilang akibat perdarahan yang kurang dari 10 % diganti dengan cairan kristaloid dalam dekstrosa, misalnya cairan dekstrosa 5% dalam Ringer-Laktat. 2. Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan: 

Mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan sesudah kena darah dengan bantuan

kolorimeter. Jumlahkan keduanya kemudian tambahkan 25% untuk darah yang sulit dihitung misalnya yang menempel di tangan pembedah, yang melengket di kain  penutup dan lain-lain. 

Mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada neonatus harus diganti dengan darah.

2.7.9 Tahap Pasca Bedah A. Pengakhiran anestesia.

Setelah

pembedahan

selesai,

obat

anestetika

dihentikan

 pemberiannya. Berikan zat asam murni 5-15 menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir kalau perlu. Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotikaanalgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi. Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat.

Ekstubasi

dalam

keadaan

anestesia

ringan,

akan

menyebab kan batuk-batuk, spasme laring atau bronkus. Ekstubasi dalam keadaan anestesia dalam digemari karena kurang traumatis. Dikerjakan kalau nafas spontannya adekuat, keadaan umumnya  baik dan diperkirakan tidak akan menimbulkan kesulitan pasca intubasi B. Perawatan di Ruang Pulih.

Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) atau ke ruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, pendarahan dari drain, dan lain-lain.

Pemeriksaan

tekanan

darah,

frekuensi

nadi,

dan

frekuensi

 pernapasan dilakukan paling tidak setiap 5 menit dalam 15 menit  pertama atau hingga stabil, setelah itu dilakukan setiap 15 menit. Pulse

oximetry

dimonitor

hingga

pasien

sadar

kembali.

Pemeriksaan suhu juga dilakukan. Seluruh pasien yang sedang dalam pemulihan dari anestesi umum harus mendapat oksigen 30-40% selama pemulihan karena dapat terjadi hipoksemia sementara. Pasien yang memiliki risiko tinggi hipoksia adalah pasien yang mempunyai kelainan paru sebelumnya atau yang dilakukan tindakan operasi di daerah abdomen atas atau daerah dada. Pemeriksaan analisis gas darah dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi penilaian oksimetri yang abnormal. Terapi oksigen  benar-benar diperhatikan pada pasien dengan riwayat penyakit paru obstruksi kronis atau dengan riwayat retensi CO 2 sebelumnya. Bila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan stabil, maka  pasien dapat dipindahkan ke ruangan dengan pemberian intruksi  pascaoperasi. Seluruh tindakan anestesi dicatat dalam lembaran khusus berisi tindakan yang dilakukan, obat yang diberikan, status fisis pasien sebelum, selama, dan setelah anestesi dilakukan sesuai urutan waktu. C. Komplikasi

Semua pasien, terutama yang di intubasi, lebih memiliki resiko untuk mengalami komplikasi pada anestesi pediatri. Mual dan munatah adalah hal yang paling sering terjadi, teruta ma pada pasien  berumur 2 tahun ke atas. Terjadi karena pipa ETT dipasang terlalu erat, sehingga mukosa trachea menjadi bengkak. Laringospasme adalah salah satu komplikasi yang mungkin terjadi. Biasanya terjadi pada anestesi stadium II. Jika terjadi, suksinilkolin dapat digunakan, bersama dengan atropine untuk mencegah brakikardi. 2.2

Ranula4

A. Definisi

 Ranula  adalah bentuk kista akibat obstruksi  glandula  saliva mayor  yang terdapat pada dasar mulut. Dan akan berakibat pembengkakan di bawah lidah yang berwarna kebiru-biruan (drg. Sugito, MH).  Ranula  merupakan

fenomena

retensi

duktus

pada

 glandula

 sublingualis  (yang kadang-kadang menunjukkan adanya lapisan epitel), dengan gambaran khas pada dasar mulut.  Mukosa  di atasnya terlihat tipis, meregang dan hampir transparan. Pembesaran yang disebabkan oleh cairan ini kadang menyebabkan terangkatnya lidah khususnya pada anak-anak (Gordon W. Pedersen).  Ranula  berasal dari kata latin :  Rana, yang berarti katak. Dinamakan ranula, karena ranula  tersebut menonjol mirip perut katak. Bila kista tersebut menjadi sangat besar pada dasar mulut, suara penderita dapat menjadi “croacking” seperti suara katak (Aswin Rahardja). Istilah ranula digunakan untuk menggambarkan mucocele yang timbul  pada dasar mulut. Biasanya unilateral   dan menyebabkan pembengkakan biru translusens yang mirip dengan perut katak (Mervyn Shear).

B. Klasifikasi Ranula

 Ranula diklasifikasikan menjadi 2 tipe, yaitu : 1.  Ranula superficial atau simple ranula Merupakan kista retensi  yang sesungguhnya. Besarnya terbatas pada dataran oral musculus mylohyoideus (Aswin Rahardja). Tampak sebagai suatu pembengkakan lunak, dapat ditekan, timbul dari dasar mulut. Kista ini dindingnya dilapisi epitel dan terjadi karena obstruksi ductus  glandula saliva (Robert P. Langlais & Craig S. Miller).

Gambar Simple Ranula

2.  Ranula dissecting  atau  plunging ranula atau ranula profunda Merupakan  pseudokista, terjadinya karena ekstravasasi  (kebocoran)  saliva  pada  jaringan, pada sepanjang otot dan lapisan  fasia dasar mulut dan leher.  Ekstravasasi  (kebocoran) tersebut disebabkan karena trauma yang kecil, dimana tidak pernah diingat oleh penderita (Aswin Rahardja). Kista ini menerobos di bawah musculus mylohyoideus  dan menimbulkan  pembengkakan submental . Kista jenis ini dindingnya tidak dilapisi epitel (Robert P. Langlais & Craig S. Miller).

Gambar Plunging ranula

C. Etiologi dan Patofisiologi Ranula

 Ranula  telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu. Banyak teori yang diajukan untuk mengetahui asalnya.  Hippocrates  dan Celcius  mengatakan  bahwa kista berasal dari proses inflamasi yang sederhana.  Pare mensugestikan

 berasal dari  glandula  pituitary yang menurun dari otak ke lidah. Ada juga yang mensugestikan bahwa kista tersebut berasal dari degenerasi myxomatous  glandula  saliva. Teori yang terakhir mengatakan bahwa kista terjadi karena Obstruksi ductus  saliva  dengan pembentukan kista atau

ekstravasasi

(kebocoran)  saliva  pada jaringan yang disebabkan karena trauma. Obstruksi ductus  tersebut dapat disebabkan karena

calculus  atau infeksi (Aswin

Rahardja). Pada tahun 1973 Roediger dan rekannya dapat membuktikan bahwa terjadinya ranula oleh adanya penyumbatan ductus glandula saliva  sehingga terjadi penekanan sepanjang dinding saluran. Bila ada daerah yang lemah akan  pecah dan terjadi lagunar (bulatan-bulatan kecil), yang merupakan retensi  saliva  yang lambat laun menjadi kista ekstravasasi (kebocoran) pada ductus  glandula  sublingualis  atau  submandibularis, yang kadang-kadang dapat ramifikasi (percabangan) secara difus ke leher (Mervyn shear). Menurut Robert P. Langlais & Craig S. Miller,  Ranula  terbentuk sebagai akibat terhalangnya ductus saliva  yang normal melalui

ductus

ekskretorius mayor   yang membesar atau terputus dari  glandula  sublingualis (ductus Bartholin) atau glandula submandibularis (ductus Wharton), sehingga melalui rupture ini  saliva keluar menempati jarigan disekitar ductus tersebut. Walau terjadinya ranula  yang ditulis dalam literature  hingga saat ini masih simpang siur, namun diperkirakan karena : 1. Adanya penyumbatan sebagian atau total sehingga terjadi retensi saliva  sublingualis atau  submandibularis 2. Karena suatu trauma 3. Adanya peradangan atau myxomatous degenerasi ductus glandula  sublingualis (drg. Iskandar Atmadja).

D. Gambaran Klinis Ranula

Tanda dan Gambaran Klinis ranula adalah sebagai berikut : 

Adanya benjolan simple pada dasar mulut, mendorong lidah ke atas.

Gambar  Ranula besar yang mengangkat lidah



Umumnya unilateral , jarang bilateral .



Benjolan berdinding tipis transparan, berwarna biru kemerah-merahan.



Benjolan tumbuh lambat, gambaran seperti perut katak.

Gambar Ranula seperti mata katak



Pembengkakan selain intra oral d   apat juga extra oral .



Tidak ada rasa sakit kecuali meradang atau infeksi.



Bila benjolan membesar dapat mengganggu bicara, makan maupun menelan.



Benjolan oleh karena suatu sebab dapat pecah sendiri, cairan keluar, mengempes kemudian timbul atau kambuh kembali.



Pada  simple ranula  benjolan terletak  superficial   sedangkan  plunging ranula  benjolan terletak lebih dalam, bisa menyebar ke dasar otot mylohyoid , daerah submandibular , ke leher bahkan ke mediastinum (drg. Iskandar Atmadja).

E. Diagnosis Ranula

Langkah-langkah yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis ranula: 1. Melakukan anamnesa lengkap dan cermat 

Secara visual 



 Bimanual  palpasi intra dan extra oral 



 Punksi dan aspirasi

2. Melakukan pemeriksaan penunjang 

Pemeriksaan radiologis dengan kontras media, tanpa kontras media tidak berguna



Pemeriksaan mikroskopis, pemeriksaan biopsi (drg. Iskandar Atmadja)

Simple Ranula gambaran kliniknya relatif lebih khas sehingga diagnosa mudah ditegakkan. Tampak sebagai suatu tonjolan berdinding tipis, licin, kebiruan dan transparan. Pada  palpasi  terasa lunak dan  fluktuasi. Kista ini terletak dibawah lidah, pada bagian depan mulut (Aswin Rahardja).  Plunging ranula  lebih sulit menegakkan diagnosanya, karena gambarannya mirip dengan banyak struktur kistik   atau pembengkakan  glandula  yang lain pada leher. Tidak ada tes

diagnostik   khusus untuk

membedakan lesi-lesi  tersebut. Maka diagnosa  plunging ranula  hanya tergantung pada adanya hubungan anatomi kista dengan  glandula  saliva dan gambaran histopatologis dinding kista sesudah eksisi (Quick & Lowell, 1977). Gambaran histopatologis  simple ranula  yaitu dinding kista dilapisi epitel, sedangkan  plunging ranula  dinding kista tanpa dilapisi epitel (Aswin Rahardja).

F. Differential D iagnosis Ranula

1.  Differential Diagnosis Ranula superficial atau simple ranula a. Batu kelenjar liur (Sialolith) Pembentukan batu terjadi karena pengerasan kompleks kalsium di dalam  glandula saliva  yang dapat menyumbat

ductus saliva

sehingga menyebabkan pembengkakan di dasar mulut. Penyumbatan aliran  saliva  oleh batu akan mengakibatkan pembengkakan dasar mulut yang keras, nyeri dan sakit (Robert P. Langlais & Craig S. Miller). Gejala klinis yang khas adalah rasa sakit yang hebat pada saat makan, menelan dan disertai adanya pembengkakan  glandula  saliva dan sangat peka jika di palpasi. (Dona Sari Nasution).

 

Gambar Sialolith

 b. Kista Dermoid  Terjadi akibat pembengkakan jaringan lunak yang berasal dari degenerasi kistik   dari epitel   yang terjebak selama perkembangan embrionik . Kista dermoid   dapat dijumpai di mana saja di kulit, tetapi mempuyai kecenderungan timbul di dasar mulut. Secara klasik tampak seperti kubah, tidak sakit, muncul di dasar mulut.  Mukosa  di atasnya merah muda, lidah sedikit terangkat dan  palpasi  memberi konsistensi seperti adonan. Pasien mengeluh sukar makan dan bicara (Robert P. Langlais & Craig S. Miller).

Gambar Kista dermoid

c.  Hemangioma  Hemangioma  adalah tumor jinak vaskuler   yang sering terjadi  pada

rongga

mulut.

Etiologinya

diduga

berhubungan

dengan

abnormalitas proliferasi dari sel-sel endotelium (Steven Brett Sloan). Gambaran  Hemangioma  menyerupai

kista

ranula  yang

menunjukkan adanya pembuluh darah (Gordon W. Pedersen).

Gambar Hemangioma

2.  Differential Diagnosis  Ranula dissecting   atau  plunging ranula atau  ranula  profunda a.  Laryngocele  Laryngocele  adalah penonjolan selaput lendir laring   (kotak suara). Terjadi karena tekanan intralaringeal   meningkat.  Laryngocele yang menonjol ke arah luar ( Laryngocele eksterna) menyebabkan  benjolan di leher. Penderita juga bisa mengalami disfagia (gangguan menelan), batuk atau merasakan adanya sesuatu di tenggorokannya. Pada CT scan,  Laryngocele  tampak licin dan berbentuk seperti telur. (Raden Fahmi).

Gambar Laryngocele

 b. Sialadenitis Terjadi karena peradangan dari  glandula  saliva  dengan gambaran klinis : 

 Malnutrition



Mulut terasa kering



Rasa sakit pada mulut atau wajah, terutama ketika makan



Kulit kemerahan di samping wajah atau leher



Pembengkakan pada wajah terutama di depan telinga, di bawah rahang, atau di bawah lidah. (damayanti,dkk)

Gambar Sialadenitis

c.  Abses leher  Abses  leher merupakan kumpulan nanah dari infeksi di ruang antara struktur leher. Terjadi karena infeksi bakteri atau virus dikepala atau leher. Gejala yang ditimbulkan yaitu : a. Demam  b. Merah, bengkak tenggorokan, sakit, kadang-kadang hanya satu sisi. c. Tonjolan di bagian belakang tenggorokan

d.  Nyeri leher e. Sakit telinga f.

Tubuh sakit

g. Panas dingin h. Kesulitan menelan, berbicara atau bernapas (Anonim, http://www.chp.edu)

Gambar Abses leher

d. Kista Kelenjar Paratiroid  atau Tiroid  Kista ini berisi cairan bening atau darah dan biasanya  bermanifestasi sebagai massa leher tanpa gejala. Epitel kista ini  berbentuk kubus atau kolumnar (Sachin Wani & Ziyun Hao).

Gambar Kista Tiroid

H. Penatalaksanaan Ranula

Dalam kasus ranula, ahli bedah mulut dapat merekomendasikan marsupialisasi  atau eksisi, dimana ranula di incisi  untuk membuat outlet   pada kista retensi kelenjar liur sehingga cairan dapat dikeluarkan (S. E. Smith). Berikut

ini

penjelasan

tentang

prosedur

marsupialisasi  serta

komplikasi yang ditimbulkan. 1. Tehnik Operasi : a. Menjelang operasi 

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. ( Informed consent ).



Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.



Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.



Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk  profilaksis.

 b. Tahapan operasi 

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose  umum dengan intubasi nasotrakheal kontralateral   dari lesi,  atau kalau kesulitan bisa orotrakeal   yang diletakkan pada sudut mulut serta  fiksasi-nya kesisi kontralateral , sehingga lapangan operasi bisa  bebas.



Posisi penderita telentang sedikit “head-up” (20-25 0 ) dan kepala menoleh kearah kontralateral, ekstensi (perubahan posisi

kepala

setelah didesinfeksi). 

 Desinfeksi intraoral  dengan  Hibicet  setelah dipasang tampon steril di orofaring.



 Desinfeksi 70% 1:1000

lapangan

operasi

luar

dengan

 Hibitane-alkohol



Mulut dibuka dengan menggunakan  spreader   (alat pembuka) mulut, untuk memudahkan mengeluarkan lidah maka bisa dipasang teugel (alat penyangga) untuk pada lidah dengan benang sutera 0/1.



Lakukan eksisi  bentuk elips pada mukosa  dasar mulut dan pilih yang

paling sedikit vaskularisasi-nya, kemudian rawat perdarahan

yang terjadi, lakukan  sondase  atau  palpasi,  sebab kadang ada  sialolithiasis, atau sebab lain sehingga menimbulkan sumbatan  pada saluran kelenjar liur  sublingual . Tepi eksisi  dijahit dengan  Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi. 

Apabila masih teraba kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup  besar setelah dievaluasi tidak ada kista lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi  pada permukaan kista tadi dan tidak obliterasi lagi.



Apabila didapat sebagian ranula dibawah musculus mylohyoid , maka memerlukan pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral . Dan yang  perlu diperhatikan adalah nervus hipoglossus, nervus lingualis. Evaluasi ulang untuk perdarahan yang terjadi.



Lapangan operasi dicuci dengan kasa- PZ   steril, luka operasi yang diluar ditutup dengan kasa steril dan di hipafiks (perekat).



Tampon orofaring  diambil, sebelum ekstubasi. (Anonim, http://bedahunmuh.wordpress.com)

2. Komplikasi operasi yang dapat terjadi, yaitu : a. Perdarahan  b. Kerusakan nervus hipoglosus atau nervus lingualis c. Infeksi d.  Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra oral e.  Residif

 Residif   ketika kelenjar  saliva  yang terlibat tidak terpotong mecapai 50%. Angka ini menurun jika kelenjar  saliva tersebut dipotong. (Ryan L Van De Graaff; Anonim, http://bedahunmuh.wordpress.com) Pada pasien langka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, terapi radiasi adalah terapi alternatif. (Ryan L Van De Graaff).

2.2 Co. Morbid 9

Co. morbid pada kasus ini adalah pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar hemoglobin adalah 11,2 g/dL. Dari hasil pemeriksaan darah tersebut menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia ringan. Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia  bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut okesigen ke jaringan. Penyebab anemia pada dewasa terbagi menjadi dua, yakni  :

1. Kehilangan sel darah merah a.

Perdarahan Perdarahan dapat diakibatkan berbagai penyebab

diantaranya

adalah trauma, ulkus, keganasan, hemoroid, perdarahan pervaginam, dan lain-lain.  b.

Hemolisis yang berlebihan Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi dikenal sebagai

hemolisis, terjadi jika gangguan pada sel darah merah itu sendiri memperpendek siklus hidupnya (kelainan intrinsik) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran sel darah merah (kelainan ekstrinsik). Sel darah merah mengalami kelainan pada keadaan :

-

Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang diwariskan,

contohnya adalah pada penderita penyakit sel sabit (sickle cell anemia) -

Gangguan sintesis globin, contohnya pada penderita thalasemia

-

Kelainan membrane sel darah merah, contohnya pada sferositosis

herediter dan eliptositosis -

Difisiensi enzim, seperti defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase

(G6PD) dan defisiensi piruvat kinase 2. Kekurangan zat gizi seperti Fe, asam folat, dan vitamin B12 Kriteria anemia menurut WHO adalah : 1. Laki-laki dewasa

: Hb < 13 g/dl

2. Wanita dewasa tidak hamil

: Hb < 12 g/dl

3. Wanita hamil

: Hb < 11 g/dl

4. Anak umur 6-14 tahun

: Hb < 12 g/dl

5. Anak umur 6 bulan –  6 tahun : Hb < 11 g/dl Derajat anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut WHO adalah : 1. Ringan sekali : Hb 10 g/dl-batas normal 2. Ringan

: Hb 8 g/dl-9,9 g/dl

3. Sedang

: Hb 6 g/dl-7,9 g/dl

4. Berat

: Hb < 6 g/dl

Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan  berkurang. Hal ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen jaringan,  jantung harus memompa darah lebih banyak sehingga timbul takikardi, murmur, dan kadang timbul gagal jantung pada pasien dengan anemia.Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital menerima oksigen yang cukup untuk

memenuhi

kebutuhan

metabolisme,

selama

prosedur

bedah

 berlangsung. Oksigenasi

jaringan

yang

adekuat

tidak

tergantung

pada

kadar

haemoglobin normal saja. Perdarahan intraoperative utamanya digantikan dengan cairan bebas eritrosit seperti cairan kristaloid atau koloid (Ringer Laktat,

Dextran,

Hydroxyethyl

Starch,

gelatine).

Selama

keadaan

normovolemia tercapai, keadaan anemia dilusi dan penurunan kadar oksigen arterial (CaO2) akan terkompensasi tanpa timbulnya risiko hipoksia jaringan, melalui peningkatan cardiac output. Pada keadaan hemodilusi yang ekstrim (ketika sudah melewati DO2 crit),  jumlah oksigen yang sudah dihantarkan ke jaringan menjadi tidak sesuai dengan permintaan oksigen dari jaringan, sebagai konsekuensinya, VO2 mulai turun. Penurunan VO2 harus diinterpretasikan sebagai tanda indirek dari manifestasi hipoksia jaringan. Tanpa penanganan, keadaan DO2 crit akan menyebabkan kematian dalam waktu kurang dari 3 jam. Apabila

didapatkan

perdarahan

masif,

dapat

dilakukan

transfusi

 perioperatif. Transfusi sel darah merah perioperatif jarang diindikasikan pada  pasien dengan Hb > 10 g/dl, namun hampir selalu diindikasikan pada pasien dengan Hb < 6 g/dl.Pada pasien dengan risiko kardiovaskular, konsentrasi Hb  perioperatif harus dijaga antara 8 –  10 g/dl. Setiap keputusan transfusi harus berdasarkan: 1. Konsentrasi Hb aktual 2. Adanya komorbiditas penyakit kardiopulmonar 3. Penampakan keadaan anemia secara fisik 4. Dinamika perdarahan

Penanganan preoperatif yang perlu diperhatikan pada pasien dengan anemia adalah : 1. Dari anamnesis perlu digali adanya riwayat perdarahan atau penyakit yang menyebabkan anemia atau yang dapat memperburuk keadaan saat operasi. 2. Penyakit yang akan di operasi apakah berkaitan dengan anemia atau dapat memperburuk anemia sehingga perlu dipersiapkan transfusi darah pre atau post operasi. 3. Keadaan klinis pasien. 4. Kadar Hb pasien.

5. Adanya perdarahan Monitoring perioperatif yang perlu diperhatikan pada pasien anemia: 1. Monitoring kardiovaskular 2. Monitoring respirasi 3. Monitoring blokade neuromuskuler dan sistem saraf Stimulasi saraf dapat dilakukan untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik saat operasi, dan apakah tonus otot kembali normal setelah selesai anestesia. 4. Monitoring suhu Monitoring suhu penting dilakukan untuk operasi lama atau pada  bayi dan anak kecil. 5. Monitoring ginjal Produksi urine normal minimal 0,5  –   1,0 ml/kgBB/jam dimonitor  pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi vesica urinaria.

BAB III LAPORAN KASUS 1.1

3.2

Identitas Pasien  Nama

:

An. Enggeneta Danyau

Umur

:

3 Tahun

Alamat

:

sarmi/Kotaraja dalam

BB

:

10 Kg

TB

:

85 cm

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Agama

:

Kristen Protestan

Pekerjaan

:

-

Suku Bangsa

:

Sarmi

Ruangan

:

UGD Transit

Tanggal masuk rumah Sakit

:

07 November 2017

Tanggal operasi

:

09 November 2017

 Nomor Rekam Medik

:

43 33 81

Anamnesa Keluhan Utama :

Benjolan didasar mulut Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien diantar oleh kedua orang tuanya ke Poli Gigi & Mulut di RSUD Dok 2 dengan keluhan terdapat benjolan didasar mulut kanan dan kiri sejak 3  bulan yang lalu. Benjolan tampak mendorong lidah pasien keatas, tidak mudah berdarah dan nyeri termasuk saat pasien makan dan minum. Demam (-), bengkak pada leher (-). Awalnya muncul berupa benjolan kecil didasar mulut sebelah kanan, benjolan nampak bening dan berisi air, yang lama

kelamaan semakin membesar hingga memenuhi dasar mulut kanan dan kiri, disertai leher yang bengkak. Bengkak pada leher sejak 1 hari sejak dilakukan penedotan cairan pada benjolan dibulan oktober. Keluar cairan  berwarna kuning tua, kental dan lengket. Saat ini tampak lehr pasien sudah tidak bengkak namun benjolan didasar mulut masih ada. 1. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat hipertensi

: Disangkal

-

Riwayat diabetes melitus

: Disangkal

-

Riwayat Penyakit kardiovaskular

: Disangkal

-

Riwayat Penyakit Pernapasan

: Disangkal

(Asma, TBC) -

Riwayat operasi sebelumnya

: Disangkal

-

Riwayat Anestesi

: Disangkal

2. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat diabetes mellitus

: Disangkal

- Riwayat asma

: Disangkal

- Riwayat jantung

: Disangkal

- Riwyata hipertensi

: Disangkal

3. Riwayat Alergi

3.3

- Riwayat alergi makanan

: Disangkal

- Riwayat alergi minuman

: Disangkal

- Riwayat alergi obat

: Disangkal

Pemeriksaan Fisik Tanda Vital :

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital 

 Nadi

: 86 x/m



Respirasi

: 24 x/m



: 37,0 0C

Suhu badan

Status Generalis a. Kepala -

Mata

: Conjungtiva Anemis (-/-) ; Sklera Ikterik (-/-) Sekret (-/-), pupil isokor 3 mm dextra = sinistra

-

Mulut

 b. Leher

: Oral Candidiasis (-) ; Malampati kelas I : Pembesaran

KGB

(-/-),

peningkatan

vena

 jugularis (-)

c. Toraks - Paru

Inspeksi

:

Datar, simetris, ikut gerak napas, Retraksi interkostalis (-)

Palpasi

: Vocal fremitus (Dextra = Sinistra) ;

Perkusi

:

Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

:

Suara napas Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) ; Wheezing (-/-)

-  J antung Inspeksi

: Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi

:

Iktus Cordis tidak teraba

Perkusi

: Pekak Batas jantung kanan di SIC 4 linea  parasternalis dextra Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Auskultasi

:

BJ I=II reguler, murmur (-), S3 gallop (-)

- Abdomen Inspeksi

:

Datar, Jejas (-)

Palpasi

:

Supel, Nyeri tekan regio abdomen (-) Hepar/Lien : (tidak teraba membesar)

Perkusi

:

Tympani

Auskultasi

:

Bising usus (+)

- Ekstremitas  :

Akral hangat, capillary refill time <3 detik Edema : (-)

Status Lokalis :

Ekstra Oral

: Bibir kering (-), leher bengkak (-)

Intra Oral

: tampak massa ukuran diameter 3 cm, didasar mulut kanan dan kiri, warna kebiruan, permukaan licin, konsistensi lunak, nyeri (-), tampak massa mendorong lidah keatas.

1) Status Anestesi Pre Operasi B1

B2

 Airway : bebas, leher bergerak bebas, malampati score: I  Breathing: thorax simetris, ikut gerak napas, RR:24 x/m, palpasi: Vocal Fremitus D=S, perkusi: sonor, suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing /-, Perfusi: hangat, kering, merah. Capilary Refill Time < 3 detik, BJ: I-II murni regular, murmur (-) gallop (-) Nadi : 86 x/m

B3

Kesadaran Compos Mentis, GCS: (E 4V5M6), riwayat kejang (-), riwayat pingsan (-), Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

B4

Tidak terpasang, produksi urin (+)warna kuning jernih. Ureum: - , Kreatinin: Status Lokalis :

B5

Simetris, Supel, Cembung, Bu (+); Hepar/Lien/Renal: Tidak Teraba Besar;  Nyeri Ketok (-), Nyeri Tekan (-); ALT: - ; AST: - ; BAB : (+) lancar, konsistensi padat GDS : -

B6

Akral hangat (+), edema (-), fraktur (-), deformitas (-)

Diagnosa Kerja

Plungging Ranula Planning

Cek Lab (Hb, Leukosit, Trombosit, apTT-PTT, Ur-Cre, SGOT-SGPT, GDS, HbsAg) Rontgen Thorax PA CT-Scan mandibula Konsul bagian Anak dan Anestesi PRO Eksisi dengan GA 3.4

Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium tanggal 17 Oktober 2017 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hb

9,9 g/d

RBC

5,18x106/uL

3,69 –  5,46 x 10 6/uL

HCT

31,9 %

35,0 – 5   0,0%

MCV

61,6 fl

80,0 – 9   7,0 fl

MCH

19,1 pg

26,5 – 3   3,5 pg

MCHC

31,0 g/dL

31,5 – 3   5,0g/dL

WBC

14,63x103/uL

3,5 – 1   0,0X10 3/uL

PLT

355x103/uL

150 – 5   00x10 3/uL

PTT

10,9”

11,8”

aPTT

30,6”

27,6”

Golongan darah

O

L : 12,3 –  16,6 g/dl P : 11,0 – 1   4,7g/dl

Prognosis

a. Quo ad Vitam

:

Bonam

 b. Quo ad Fungtionam

:

Bonam

c. Quo ad Sanationam

:

Bonam

Konsultasi Terkait Jawaban Konsul dr. Diah Widyanti, Sp.An.KIC (01 November 2017)

Infomed consent

Puasa mulai dari jam 24.00 WIT Jam 06.00 :  Pasang infus D5 ½ NS 13 tpm makro  Pemberian antibiotik ceftriaxone 100mg (iv)

3.6

PENENTUAN PS ASA

 Phisican Status American Society of Anesthesiology 2 yaitu seorang pasien dengan penyakit ringan sampai sedang atau dalam kondisi spesial pada  pediatri. DAFTAR MASALAH Problem List

B1

Actual Airway: Bebas Breathing: napas dikontrol, thoraks simetris, perkusi: sonor, suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

B2

Perfusi hangat, kering, merah, Capilary Refill Time < 2 detik, BJ I-II murni, regular, konjungtiva anemis (-/-).

B3

Pasien tidak sadar dibawah  pengaruh obat anestesi

Potensial 

Hipoksia



Spasme laring

Hipovolemik, Overload, Bradikardia, hipotensi,  perdarahan



Hipoksia



Hiperkarbia

B4

Produksi urine dipantau melalui kateter atau pampers

Oliguria

B5

Abdomen datar, supel,  peristaltik usus (+), hepar/lien tidak teraba, BAB (+), mual (), muntah (-).

Risiko refluks gastroesofageal

B6

Edema (-)

Planning

Penggunaan tampon, ETT, O2  nasal atau masker sesuai saturasi O2, chin lift, suction  bila  perlu. Resusitasi tepat, Monitoring vital sign, SA dan efedrin kalau perlu,  penggunaan  pehacain (efek vasokonstriksi epinefrin) 

Pemberian O 2 nasal atau masker sesuai saturasi O2



Ventilasi

Rehidrasi, observasi  produksi urin Pemberian Ranitidin dan Ondansentron Posisikan pasien dengan tepat

3.5 Durante Operasi A. Status Anestesi   Informed consent, surat ijin operasi   puasa 9 jam pre operasi   pasang infus D5 ½ NS 13 tpm makro   pemberian Antibiotik ceftriaxone 100 mg (iv) PS ASA : II Hari/Tanggal : Kamis,09-November-2017 Ahli Anestesiologi : dr. DW, Sp. An,KIC Ahli Bedah : drg. MP, Sp.BM Diagnosa Pra Bedah : Submandibular Plunging Ranula Diagnosa Pasca Bedah : Submandibular Plunging Ranula Keadaan Pra Bedah Keadaaan Umum Makan Terakhir BB TTV

B1

B2

B3 B4 B5 B6 Medikasi pra bedah Jenis Pembedahan Lama Operasi Jenis Anestesi Anestesi dengan

: Tampak Sakit Sedang : 9 jam yang lalu : 10 kg : N: 127 x/m; T : 36,7 0C : airway  bebas, malampati score : I, retraksi (-), gerak dada simetris, suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, RR : 22 x/m : Perfusi : hangat, kering, merah. Capillary  Refill Time  < 3 detik, BJ : I-II regular, konjungtiva anemis -/-, nadi :127 x/m. : Kesadaran composmentis, GCS E4V5M6 , refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+ : Terpasang DC (-), produksi (+) kuning jernih : Perut datar, mual (-), muntah (-), bising usus (+), nyeri tekan (-) : Akral hangat (+), edema (-), fraktur (-) :: Eksisi : 10.04 – 1   2.54 WIT : General Anestesi : sevofluran + O2 + Recofol

Teknik Anestesi

Pernafasan Posisi Infus Penyulit Pembedahan TTV Pada Akhir Pembedahan Premedikasi

Medikasi

: pasien tidur terlentang, induksi i.v, ekstensi kepala, intubasi apnoe degan ett 4,5, mengembangkan cuff, fiksasi, anesthesia (+) : dengan Ventilator : terlentang : Tangan kiri, IV line abocath 24 G, Cairan D5 ½ NS :: N:125x/m; RR : 20x/m : - Sedakum : 25 mg - Ventanil : 25 mg - Recofol : 30 mg :

- Paracetamol 100 mg

- Recofol 30 mg

- dexametason 5 mg

- Recofol 20 mg

- Fentanil 25 mg

- Ondancentron 2 mg

- Recofol 40 mg

- Ranitidin 25 mg

- Recofol 30 mg

- Antrain 250 mg

- Recofol 30 mg Nama Pasien

: An. E.D

Umur

: 10 tahun

Nomor DM

: 43 33 81

Nama Ahli Bedah

: drg. MP,Sp.BM

Nama Asisten

: Zr. Bata

Nama Ahli Anastesi

: dr. D. S, Sp.An KIC

Nama Perawat Anastesi

: zr. Asti

Jenis Anastesi

: General Anestesi

Diagnosis Pre Operatif

: S. Plunging Ranula

Diagnosis Post Operatif

: Sesuai

Jaringan yang di Eksisi/Insisi

: Eksisi Plunging Ranula

: Kamis, 09 November 2017/2 jam 50 menit

Tanggal Operasi / Jam mulai

(10.04 – 1   2.54) Laporan Operasi:

1. SIO diisi 2. Skin test ceftriaxone (+) 3. Profilaksis antiobiotik dengan Ceftriaxone 200 mg (iv) 4. Antiseptik daerah intraoral, fasial, colli dengan betadin 5. Pasanng duk steril 6. Gambar desain insisi submandibula 0,5 cm dari margin submandibula dengan

metylen blue 7. Insisi kulit dengan pisau, luka dibuka lapis demi lapis sampai mencapai lesi

didataran muskulus myoloid 8. Membebaskan massa kistik dari jaringan sekitar, pada setengah ukuran lesi, lesi

 pecah keluar cairan musin jernih kekuningan, kental dan lengket. 9. Kapsul lesi dikeluarkan 10. Perdarahan 20 cc, perservasi duktus submandibula dan arteri vena lingualis 11. Luka dicuci, jahit lapis demi lapis dengan benang vycril 4,0, kulit dengan Nylon 5,0 12. Dressing dengan tulle, luka ditutup dengan verban 13. Operasi selesai

B. Diagram Observasi

Nadi 140 120 100 80 60

Nadi

40 20 0         0         0         0         0         0         0         0         1         2         3         4        5         0         1      :      :      :      :      :      :      :         9         9         9         9         9         0         0         1         1

        0         2      :         0         1

        0         3      :         0         1

        0         4      :         0         1

        0        5      :         0         1

        0         0      :         1         1

        0         1      :         1         1

Gambar. Diagram Observasi Nadi

        0         2      :         1         1

        0         3      :         1         1

        0         4      :         1         1

        0        5      :         1         1

        0         0      :         2         1

        0         1      :         2         1

        0         2      :         2         1

        0         3      :         2         1

        0         4      :         2         1

        0        5      :         2         1

        0         0      :         3         1

3.6 Pre-Operative

Cairan yang dibutuhkan

1.

Aktual

PRE OPERASI

PRE OPERASI

Maintenance = Holiday segar

Input : D5 ½  NS 300 cc

BB: 10 kg  10 x 100 = 1000

Output : Urine : -

1.000 cc / 24 jam = 41 cc / jam 2.

Replacement

Pengganti puasa 9 jam : 9 jam x kebutuhan cairan/jam= 9 x 74 cc = 369 cc 3.

Perdarahan = tidak ada DURANTE OPERASI

DURANTE OPERASI

Kebutuhan cairan selama operasi 3 jam 1. Maintenance

Input :

10 kg x 1-2 cc/kgbb/jam = 10 –  20 cc/jam

RL 400 cc

Untuk 3 jam = 3 x 10 – 2   0 cc/jam = 30 –  60 cc

Output :

Tidak terpasang DC,

2. Replacement

Suction : -

Perdarahan ± 20 cc EBV = 65 cc x BB = 65 cc x 10 kg = 650 cc EBL = 20 CC/650X100% = 3%, dapat diganti

Total Perdarahan = 20 cc

Kasa = 4 x 5cc

dengan cairan kristaloid 2 - 4 x jumlah perdarahan = 40 - 80 cc

= 20 cc

3. kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang

= (2 cc x 10 kg x 3 j am) + (6 cc x 10 kg x 3 ja m) = 60 cc – 1   80 cc Total kebutuhan cairan durante operasi :

= (30 - 60 cc) + (40 - 80 cc) + (60 cc -180 cc) = 130 cc –  320 cc

POST OPERASI

POST OPERASI

Maintenance = holiday segar

BB 10 kg

Input :

 10 x 100 = 1.000 cc



1.000 cc/24 jam = 41 cc/jam 3 tpm makro

RR  RL  3 tpm makro

INSTRUKSI POST OPERASI

- IVFD D5 ½ NS 300 CC/ 24 jam - Inj. Ceftriaxone 100 mg/12 jam - Inj. Antrain 250 mg/ 8 jam (diencerkan) - Inj. Ranitidin 12,5 mg/12 jam - Bila pasien sudah sadar, minum sedikit-sedikit pukul 16.00 wit, bila tidak muntah makan pukul 17.00 wit - Monitor vital sign dan perdarahan PROGNOSIS

Vitam

:

dubia ad bonam

Functionam

:

dubia ad bonam

Sanationam

:

dubia ad bonam

FOLLOW UP POST OPERASI Jumat, 10 Noveber 2017 S : Nyeri di daerah bekas operasi O : Keadaan Umum = Tampak sakit sedang, Kesadaran = pupil bulat isokor, Ɵ 3 mm.  Nadi = 88x/m Respirasi = 20 x/m Suhu Badan = 36,5 oC B1 : Bebas, gerak leher bebas, simetris +/+, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, RR: 20 x/ .

Planning - IVFD D5 ½ NS

300 CC/ 24 jam - Inj.

Ceftriaxone

100 mg/12 jam - Inj. Antrain 250 mg/

8

jam

(diencerkan) - Inj. Ranitidin 12,5

B2

:

Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time <3 detik, Nadi 88x/m, regular, kuat angkat, isi penuh. BJ: I-II murni regular, murmur (-), galop (-).

B3

:

 pupil bulat isokor, Ɵ 3 mm,riwayat pingsan ( -), riwayat kejang (-).

B4

:

DC (-), B K (+) , w rna kuning jernih.

B5

:

Abdomen datar, distance, nyeri tekan (+), timpani, BU (+) meningkat

B6

:

Fraktur (-), edema (-), motorik aktif

A : S. Plunging Ranula

mg/12 jam

Sabtu, 11 November 2017 S

: Nyeri di daerah bekas operasi ( ↓)

O : Keadaan Umum Kesadaran  Nadi Respirasi Suhu Badan B1 :

= Tampak sakit sedang, = pupil bulat isokor, Ɵ 3 mm. = 92 x/m = 22 x/m = 36,6 oC Bebas, gerak leher bebas, simetris +/+, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, RR: 20 x/ .

B2

:

Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time <3 detik, Nadi 92x/m, regular, kuat angkat, isi penuh. BJ: I-II murni regular, murmur (-), galop (-).

B3

:

 pupil bulat isokor, Ɵ 3 mm,riwayat pingsan ( -), riwayat kejang (-).

B4

:

DC (-), B K (+) , w rna kuning jernih.

B5

:

Abdomen datar, distance, nyeri tekan (+), timpani, BU (+) meningkat

B6

:

Fraktur (-), edema (-), motorik aktif

A : S. Plunging Ranula

Planning - IVFD D5 ½ NS

300 CC/ 24 jam - Inj.

Ceftriaxone

100 mg/12 jam - Inj. Antrain 250 mg/

8

jam

(diencerkan) - Inj. Ranitidin 12,5 mg/12 jam

BAB IV PEMBAHASAN

Pasien seorang anak perempuan umur 3 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan didasar mulut kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan tampak mendorong lidah pasien keatas, tidak mudah berdarah dan nyeri termasuk saat pasien makan dan minum. Demam (-), bengkak pada leher (-). Awalnya muncul berupa benjolan kecil didasar mulut sebelah kanan, benjolan nampak  bening dan berisi air, yang lama kelamaan semakin membesar hingga memenuhi dasar mulut kanan dan kiri, disertai leher yang bengkak. Bengkak pada leher sejak 1 hari sejak dilakukan penedotan cairan pada benjolan dibulan oktober. Keluar cairan berwarna kuning tua, kental dan lengket. Saat ini tampak leher pasien sudah tidak bengkak namun benjolan didasar mulut masih ada. Pada anemnesa tersebut diatas sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa  Ranula adalah bentuk kista akibat obstruksi glandula saliva mayor yang merupakan sebuah fenomena retensi ductus pada galndula sublingualis yang terdapat pada dasar mulut sehingga mengakibatkan terjadinya pembengkakan dibawah lidah yang berwarna kebiru-biruan. Dari pemeriksaan fisik pada pasien, didapatkan pada  sublingual tampak massa dengan diameter 3 cm didasar mulut kanan dan kiri, warna kebiruan,  permukaan licin, konsistensi lunak, nyeri (-), tampak massa mendorong lidah keatas. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah  pemeriksaan radiologis dan CT-Scan Mandibula dinyatakan dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 9,9 g/dl, MCV:61,6 fl, MCH:19,1  pg dan WBC:14,63x10 3 /uL. Maka dapat dikatakan pasien anemia ringan. Berdasarkan anemnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang  pasien tergolong PS ASA II sesuai dengan klasifikasipenilaian status fisik menurut The American Society of Anesthesiologist.  Pasien dengan kelainan  sistemik ringan sampai sednag baik karena penyakit bedah maupun penyakit lain (anemia ringan).

Jenis anestesi yang digunakan adalah  general anestesi(anestesi umum) karena jenis ini sesuai dengan pemberdahan yang luas, berlangsung lama dan operasi tertentu yang memerlukan pengandalian pernafasan. Jenis pembedahan  pada pasien tergolong dalam operasi sedang memiliki pembedahan didaerah eksisi pada submandibula dengan panjang ±0,5 cm namun membutuhkan waktu  yang panjang (3 jam), dan dalam pelaksanaanya pasien harus diposisikan supine  yang memerlukan pengendalian pernafasan.  Pre OP cairan yang masuk pada pasien D5 ½ NS 300 cc dan tidak terpasang kateter . Premedikasi dilakukan sebelum induksi anestesi dinatranya meredahkan

kecemasan

dan

ketakutan,

memperlancar

induksi

anetesia,

mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestesi, mengurangi mual muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi refleks yang membahayakan.  Pasien diberikan sedacum 2,5 mg, ventanil 25 mg, petidin 25 mg sebagai premedikasi. Midazolam merupakan golongan benzodiazepine memiliki efek yang berguna untuk pre medikasi meredamkan ansietas, sedasi dan amnesia. Amnesia yang ditimbulkan akan mengurangi memori buruk yang dialami pasien akibat suatu tindakan. Benzodiazepin dapat menimbulkan depresi pernafasan yang berat. Midazolam larut air, sering dapakai dan lebih disukai daripada diazepam intravena.

Efek

samping

yaitu

hipotensi,

perubahan

denyut

jantung,

 bronkospasme, depresi saluran nafas (terutama pada pemberian dosis tinggi atau  pada injeksi cepat). Dosis injeksi secara perlahan 200 mcg-300mcg/KgBB, pada  pasien ini midazolam (sedacum) yangdiberikan 2,5 mg. Pasien tampak tersedasi beberapa detik setelah pemberian intravena sedacum. Saat pemberian sedacum  perlu pengawasan yang ketat terhadap pernafasan, mengingat efek samping  pemberian obat ini adalah depresi pernafasan. Selain dengan sedacum, pasien ini dilakukan pre medikasi dengan petidin dengan dosis 25 mg dan Ventanil 25 mg. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa petidin merupakan analgesik opioid, dimana indikasi petidin  sebagai analgesik perioperatif, premedikasi. Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan juga takikardi. Dosis  yang besar menimbulkan depresi napas dan hipotensi.

Selain dengan sedacum, pasien ini dilakukan pre medikasi dengan petidin dengan dosis 50 mg dan fentanil 50 mg. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa petidin merupakan analgesik opioid, dimana indikasi petidin  sebagai analgesik perioperatif, premedikasi. Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan juga takikardi. Dosis  yang besar menimbulkan depresi napas dan hipotensi.  Premedikasi dilanjutkan dengan induksi. Induksi anestesi pada pasien ini adalah dengan pemberian propofol 180 mg. Propofol merupakan anestetik intravena golongan non barbiturat yang efektif dengan onset cepat dan durasi  yang singkat.Pemulihan kesadaran yang lebih cepat dengan efek minimal terhadap susunan saraf pusat merupakan salah satu keuntungan penggunaan  propofol dibandingkan obat anestesi intravena lainnya. Propofol merupakan anestetik intravena dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu  bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). Dosis bolus untuk induksi 2-2,5mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg. Induksi dengan propofol selalu  berhubungan dengan menurunnya tekanan darah arteri khususnya pada pasien yang berusia tua, akan tetapi penurunan tekanan darah ini tidak begitu signifikan  pada pasien yang berusia muda dan sehat. Penyebab pasti mekanisme penurunan tekanan darah ini belum diketahui. Banyak penelitian menyatakan hal ini terjadi dikarenakan penurunan tekanan perifer pembuluh darah yang dapat dicegah dengan pemberian loading cairan yang efektif, tetapi dikatakan juga penurunan tekanan darah ini tidak dapat diperkecil dengan pemberian cairan preload sebelum  pembiusan. Beberapa penelitian menyatakan efek penurunan tekanan darah ini  berhubungan dengan inhibisi dari simpatetik nervus sistem dan kerusakan mekanisme baroreflex dan juga ada dilaporkan dikarenakan berkurangnya kadar norepinephrine di plasma setelah pemberian propofol.

Hipotensi bila berlangsung lama dan tidak diterapi akan menyebabkan hipoksia jaringan dan organ. Bila keadaan ini berlanjut terus akan mengakibatkan keadaan syok hingga kematian. Sejauh ini banyak cara dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotensi setelah pemberian propofol, misalnya dengan pemberian  preloading cairan baik itu kristaloid ataupun koloid dan juga pemberian suatu vasopressor seperti efedrin, dopamin, dan metaraminol. Pemberian simpatomimetik untuk mencegah dan mengatasi hipotensi dengan meningkatkan tahanan perifer pembuluh darah serta kontraktilitas jantung mempunyai keuntungan berupa biaya yang lebih murah akan tetapi mempunyai kelemahan dengan dapat terjadinya takikardi dan meningkatkan resiko untuk terjadinya

arritmia. Preloading dengan cairan untuk mencegah hipotensi dengan maksud meningkatkan venous return dan tekanan pengisian kembali atrium kanan serta ventrikel kiri untuk mempengaruhi cardiac output bisa saja dilakukan, akan tetapi mempunyai banyak kelemahan yaitu akan memakan waktu selama pemberian cairan tersebut, biaya, resiko hemodilusi, overload cairan,dan reaksi anafilaktik.  Preloading cairan juga dilakukan pada pasien ini pada saat pre operatif yaitu dengan pemberian Ringer Laktat 250 cc. Setelah induksi dan dimasukkan muscle relaxant dan diberi bantuan nafas dengan ventilasi mekanik. Pasien dipastikan sudah berada dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT kemudian dilakukan ventilasi dengan oksigenasi, dilakukan intubasi ETT nomor 4,5, Cuff dikembangkan, lalu cek suara nafas pada semua lapang paru dan lambung dengan stetoskop, dipastikan suara nafas dan dada mengembang ETT difiksasi agar tidak lepas dan disambungkan dengan secara simetris kemudian pasien diposisikan ke dalam  posisi pronasi. Ventilator, Maintenance dengan inhalasi oksigen 2-3 lpm, dan  sevofluran MAC 1,5-2%. Monitor tanda-tanda vital pasien , saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (pendarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri).  Rumatan anestesi pada pasien ini dipilih rumatan inhalasi menggunakan  sevofluran 2-4 vol% dan O2  dikombinasikan dengan propofol dan fentanyl . Rumatan anestesia ini mengacu pada trias anestesia yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. Digunakan sovoflurane karena memiliki efek anestesi yang lebih cepat pulih sadar dibandingkan agen volatile yang lain. Walaupun dapat menyebabkan hipotensi, tetapi efeknya tidak sekuat jika digunakan Halotan atau enfluran. B1 Aktual

: Airway bebas, terpasang O2 nasal 2-3 lpm. thorax simetris, ikut gerak napas, RR: 22 x/m, SpO2 100%, suara napas vesikuler+/+, ronkhi-/-, wheezing -/-, malapati score: I Sumbatan jalan nafas, Hipoksia

Potensial

:

Planning

:

B2 Aktual

:

Bebaskan jalan nafas chin lift/jaw trush Oksigenasi

Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill

Time < 2 detik, TD : 120/84 mmHg,  N : 82x/menit, BJ: I-II murni regular, konjungtiva anemis -/Syok hipovolemik, perdarahan Potensial

:

Planning

:

B3 Aktual

Posisi syok, pemberian oksigen, resusitasi cairan, observasi tensi dan nadi, transfusi darah

:

Potensial

:

Planning

:

B4 Aktual

Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15(E 4V5M6),  pupil bulat isokor, Ø DS 3mm, fraktur femur Penurunan kesadaran, ↑T   TIK, ↑ nyeri. Observasi GCS,TTIK dan observasi nyeri

: Terpasang DC

Potensial

:

Planning

: Rehidrasi, monitoring produksi urin, balance cairan.

B5 Aktual

:

Potensial

:

Planning

:

Oliguria, AKI

Supel, palpasi : nyeri tekan (-), perkusi: tympani, BU (+) normal Mual, muntah Pemberian ondancentron, ranitidin

B6 Aktual

:

Akral hangat (+), edema (+), fraktur (+)

Potensial

:

Infeksi, sepsis

Planning

:

Rawat luka, pemberian antibiotik, operasi

 Pasien ini diberikan pula obat-obatan seperti dexamethason, ranitidin, ondansentron saat durante operatif. Pemberian dexamethason adalah sebagai

antiinflamasi dan anti edema yang kuat dengan tujuan mengatasi edema laring  pasca intubasi, dosis 0,2 mg/kg dan pada kasus ini diberikan 5 mg.  Pemberian ranitidin dan ondansentron adalah untuk mencegah mualmuntah akibat anestesi umum terutama pada penggunaan opioid, bedah intraabdomen dan hipotensi. Dosis ondansentron adalah 0,05-0,1 mg/kg secara intravena, pada pasien ini diberikan dosis 4 mg. Ranitidin diberikan untuk mengurangi sekresi asam lambung yang berlebihan dan pada pasien ini diberikan 50 mg. Selama perioperatif cairan kristaloid yang dierikan pada pasien adalah Ringer Laktat yang merupakan larutan isotonik natrium klorida, kalium klorida, kalsium klorida dan natrium laktat yang komposisinya serupa dengan cairan ekstraseluler, mengandung ion-ion yang terdistribusi kedalam cairan intravaskuler sehingga bermanfaat untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit.

Cairan yang dibutuhkan

4.

Aktual

PRE OPERASI

PRE OPERASI

Maintenance = Holiday segar

Input : D5 ½  NS 300 cc

BB: 10 kg  10 x 100 = 1000

Output : Urine : -

1.000 cc / 24 jam = 41 cc / jam = 13 tpm makro 5.

Replacement

Pengganti puasa 9 jam : 9 jam x kebutuhan cairan/jam= 9 x 74 cc = 369 cc 6.

Perdarahan = tidak ada DURANTE OPERASI

DURANTE OPERASI

Kebutuhan cairan selama operasi 3 jam 2. Maintenance

Input :

10 kg x 1-2 cc/kgbb/jam = 10 –  20 cc/jam

RL 400 cc

Untuk 3 jam = 3 x 10 – 2   0 cc/jam = 30 –  60 cc

Output :

Tidak terpasang DC,

2. Replacement

Suction : -

Perdarahan ± 20 cc EBV = 65 cc x BB = 65 cc x 10 kg = 650 cc EBL = 20 CC/650X100% = 3%, dapat diganti

Total Perdarahan = 10 cc

Kasa = 4 x 5cc

dengan cairan kristaloid 2 - 4 x jumlah perdarahan = 40 - 80 cc

= 20 cc

3. kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang

= (2 cc x 10 kg x 3 jam) + ( 6 cc x 10 kg x 3 jam) = 60 cc – 1   80 cc Total kebutuhan cairan durante operasi :

= (30 - 60 cc) + (40 - 80 cc) + (60 cc -120 cc) = 130 cc –  320 cc

POST OPERASI

POST OPERASI

09 November 2017 jam 13.00 s/d besok pagi Input :

09.00 (20 jam)

D5 ½ NS 300 CC/24 jam

Maintenance = holiday segar

BB 10 kg

 10 x 100 = 1.000 cc



1.000 cc/24 jam

 15 tpm makro



Terapi cairan perioperarif pada pasien ini adalah sebagai berikut :

Kebutuhan Cairan perjam

Kebutuhan cairan pasien dihitung menggunakan rumus Holiday segar, didapatkan 41 cc/jam. Pasien puasa selama 9 jam sehingga kebutuhan rumatan  pasien harus dipenuhi sebelum operasi ialah : Pre Operatif

Kebutuhan cairan per jam x waktu puasa selama 9 jam adalah 369 cc. Selama pre operatif tidak didapatkan perdarahan. Kebutuhan cairan tidak terpenuhi dimana sejak pasien mulai puasa dan habis setelah di OK 300 cc, yang belum terpenuhi 69 cc. Durante Operasi :

kebutuha cairan maintenance pada durante operasi selama 3 jam adalah 30  – 60 cc.  Estimate Blood Volume ( EBV ) pasien ini adalah : 65 cc x BB = 65 x 10 = 650 cc Didapatkan perdarahan pada 4 buah kassa, sehingga perdarahan total ± 20 cc Peradarahan yang terjadi selama operasi sebanyak 20 cc sehingga EBV pasien ini adalah 20/650x100% = 3%. Pada pasien ini perdarahan yang terjadi digantikan dengan cairan kritaloid sebanyak 2 –  4 x dari julah perdarahan yaitu : (2 x 20 cc = 40 cc ) –  (4 x 20 cc = 80 cc) Kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang : (2 cc x 10 kg x3  jam = 60 cc) + (6 cc x 10 kg x 3 jam = 180 cc) Jadi, total kebutuhan cairan durante operasi adalah kebutuhan cairan maintenance + Replacement + (kebutuhan dasar operasi + kebutuhan operasi sedang) = (30 cc  –   60 cc) + (40 cc  –   80 cc) + (60 cc  –   180 cc) = 130 cc - 320 cc. Pada saat operasi cairan yang masuk adalah Ringer Laktat 400 cc, sehingga kebutuhan cairan durante operasi terpenuhi.

Post Operatif

Pada pemberian cairan post operasi diberikan kebutuhan cairan pasien dihitung menggunakan rumus Holiday segar 1000 cc/24 jam, saat operasi 09.00 wit s/d 13.00 wit. Jadi perhitungan jam 14.00 wit s/d 09.00 wit (20 jam), sehingga kebutuhan cairan pasien diruangan menjadi ± 1000 cc habis dalam 20 jam Pasca operasi pasien dievaluasi di ruang RR, untuk dinilai kesadaran pasien. Bila keadaan pasien mulai membaik pasien dapat dikembalikan ke ruangan perawatan. Bila keadaan umum pasien mulai stabil tidak ada keluhan mual muntah, pasien dapat dianjurkan untuk minum sedikit-sedikit dan pada jam 17.00 WIT pasien disarankan untuk makan. Untuk penilaian kesadaran pasien post operasi dengan anestesi umum dapat dinilai menggunakan Skor Aldrette: Yang dinilai

Nilai

Pergerakan   

Gerak bertujuan Gerak tak bertujuan Diam

2 1 0

Teratur, batuk, menangis Depresi Perlu dibantu

2 1 0

Merah muda Pucat Sianosis

2 1 0

Berubah sekitar 20 % Berubah 20 % –  30 % Berubah lebuh dari 30%

2 1 0

Benar benar sadar Bereaksi Tidak bereaksi

2 1 0

Pernapasan   

Warna   

Tekanan Darah   

Kesadaran   

Pasca operasi pasien dibawa ke ruang pulih untuk diawasi secara lengkap dan  baik. Hingga kondisi pasien stabil dan tidak terdapat kendala-kendala yang

 berarti. Penentuan kapan pasien dapat dipindahkan keruangan digunakan skor Aldrette. Pada pasien An. E.D 3 th didapatkan pasien dapat mengangkat keempat ekstremitas (skor 2), dapat bernapas dalam dan batuk (skor 2), kesadaran Compos Mentis, saturasi 100%, warna kulit merah muda (skor 2). Skor Aldrette 8, pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan. Terapi post operasi pada pasien ini adalah IVFD D5 ½ NS 300 cc/24 jam, inj. Ceftriaxone 100 mg/ 12 jam, Inj. Antrain 250 mg/ 8 jam (diencerkan), inj. Ranitidin 12,5 mg/ 12 jam, monitor vital sign dan perdarahan.

BAB V PENUTUP 5.1

Kesimpulan

Berdasarkan

anemnesis,

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan

 penunjang pasien didiagnosis Submandibular Plungging Ranula . Klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS AS II dimana seoorang pasien dengan penyakit ringan sampai sedang atau dalam kondisi spesial pada  pediatri. Dilakukan pembedahan Eksisi  Plungging Ranula dan jenis anestesi yang digunakan adalah General Anestesi(anestesi umum), karena jenis ini  sesuai dengan pemberdahan yang luas, berlangsung lama dan operasi tertentu yang memerlukan pengandalian pernafasan. Jenis pembedahan  pada pasien tergolong dalam operasi sedang memiliki pembedahan didaerah eksisi pada submandibula dengan panjang ±0,5 cm namun membutuhkan waktu yang panjang (3 jam), dan dalam pelaksanaanya  pasien

harus

diposisikan

supine

yang

memerlukan

pengendalian

 pernafasan.  Selama dilakukan tindakan pembedahan tidak didapatkan  penyulit selama pembedahan. Terapi cairan pre operasi mengunakan rumus holiday segar, pada  pasien ini belum terpenuhi diruangan perawatan 1000 cc/24 jam sedangkan terapi cairan durante operasi terpenuhi. Pemberian cairan post operasi pada  pasien ini diruangan perawatan menggunakan rumus holiday segar yang habis dalam 20 jam, yaitu 1000 cc/20 jam 5.2

1   5 tpm makro.



Saran

Penatalaksanaan anestesi perlu diperlukan dengan baik mulai dari  persiapan pre anestesi, tindakan anestesi hingga observasi post operasi,

terutam menyangkut resusitasi cairan yang akan sangat mempengaruhi kestabilan hemodinamik perioperatiive. Diperlukan pemberian cairan pre operatif yang cukup sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mengganti kebutuhan cairan selama puasa.