PETCU BLANKA
BEREŞESCU LIANA
CORMOŞ BOGDAN
NOŢIUNI PRACTICE DE PREVENŢIE ORO-DENTARĂ
2010
CUPRINS
1. EVIDENŢIEREA PLĂCII BACTERIENE .............................................. 4 1.1. Scopurile evidenţierii plăcii bacteriene ........................................... 4 1.2. Proprietăţile unui agent de evidenţiere ........................................... 4 1.3. Agenţi de colorare .......................................................................... 5 1.4. Metode Metode de aplicare......................................................................... aplicare......................................................................... 5 1.5. Aspectul depozitelor după colorare ................................................ 6 1.6. Etapele colorării plăcii bacteriene ................................................... 6 2. DETERMINAREA INDICILOR DE SĂNĂTATE ŞI IGIENĂ ORALĂ ..... 7 2.1. Indicii de igienă orală ..................................................................... 7 2.1.1. Indicele simplificat de igienă orală ........................................... 7 2.1.2. Indicele de placă elaborat de Silness şi Löe (IP)...................... 9 2.1.3. Indicele de placă Quigley -Hein, modificat de Turesky ............ ...... ...... 10 2.2. Indicii de sănătate den to-parodontală .......................................... 11 2.2.1. Indicele de inflamaţie gingivală propus de Silness şi Löe ....... 13 2.2.2. Indicele de sângerare papilară (Müh lemann) lemann) ......................... 13 2.2.3. Indicele de sănătate dentară CAO (carie, absenţă, obturaţie) 15 3. ÎNTOCMIREA FIŞEI DE PROFILAXIE .............................................. 18 4. CONTROLUL MECANIC INDIVIDUAL AL PLĂCII BACTERIENE ..... 20 4.1. Peria de dinţi ................................................................................ 20 4.1.1. Peria de dinţi manuală ........................................................... 20 4.1.2. Peria de dinţi electrică ........................................................... 32 4.2. Tehnici Tehnici individual individuale e de periaj ......................................................... 34 4.2.1. Periajul Periajul ORIZONTAL ORIZONTAL (scrub-brush) (scrub-brush) ....................................... 36 4.2.2. Periajul Periajul VERTICAL VERTICAL (LEONARD) (LEONARD) ............................................ 37 4.2.3. Metoda BASS (periajul (periajul sulcular) sulcular) ............................................ 38 4.2.4. Metoda STILLMAN (modificată) ............................................. 39 4.2.5. Metoda CHARTERS (rotativ - vibratorie) ............................... 40 4.2.6. Metoda SMITH-BELL (tehnica fiziologică) ............................. 40 40 4.2.7. Metoda FONES FONES (periajul (periajul circular) circular) .......................................... 42 4.2.8. Metoda ROLL (ruloului) ......................................................... 42 4.3. Accidentele şi efectele nedorite ale periajului ............................... 43 4.4. Precauţiile periajului dentar .......................................................... .......................................................... 43 ea limbii limbii ............................................................................ 44 4.5. Curăţar ea 4.5. Clătirea cavităţii bucale ................................................................ 46 4.6. Îngrijirea protezelor mobile protezelor mobile parţiale şi totale ................................. 46 4.7. Îngrijirea aparatelor ortodontice .................................................... 48 5. MIJLOACE COMPLEMENTARE DE IGIENĂ ORALĂ ....................... 49 5.1. Aţa interdentară (dental floss) ...................................................... 49 5.2. Superfloss Superfloss .................................................................................... 54 5.3. Peria interdentară (interdental brush) ........................................... 56 5.4. Peria unismoc (single tufted brush) .............................................. 58 5.5. Peria interdentară electrică (electric interdental cleaner) .............. 60 1
CUPRINS
1. EVIDENŢIEREA PLĂCII BACTERIENE .............................................. 4 1.1. Scopurile evidenţierii plăcii bacteriene ........................................... 4 1.2. Proprietăţile unui agent de evidenţiere ........................................... 4 1.3. Agenţi de colorare .......................................................................... 5 1.4. Metode Metode de aplicare......................................................................... aplicare......................................................................... 5 1.5. Aspectul depozitelor după colorare ................................................ 6 1.6. Etapele colorării plăcii bacteriene ................................................... 6 2. DETERMINAREA INDICILOR DE SĂNĂTATE ŞI IGIENĂ ORALĂ ..... 7 2.1. Indicii de igienă orală ..................................................................... 7 2.1.1. Indicele simplificat de igienă orală ........................................... 7 2.1.2. Indicele de placă elaborat de Silness şi Löe (IP)...................... 9 2.1.3. Indicele de placă Quigley -Hein, modificat de Turesky ............ ...... ...... 10 2.2. Indicii de sănătate den to-parodontală .......................................... 11 2.2.1. Indicele de inflamaţie gingivală propus de Silness şi Löe ....... 13 2.2.2. Indicele de sângerare papilară (Müh lemann) lemann) ......................... 13 2.2.3. Indicele de sănătate dentară CAO (carie, absenţă, obturaţie) 15 3. ÎNTOCMIREA FIŞEI DE PROFILAXIE .............................................. 18 4. CONTROLUL MECANIC INDIVIDUAL AL PLĂCII BACTERIENE ..... 20 4.1. Peria de dinţi ................................................................................ 20 4.1.1. Peria de dinţi manuală ........................................................... 20 4.1.2. Peria de dinţi electrică ........................................................... 32 4.2. Tehnici Tehnici individual individuale e de periaj ......................................................... 34 4.2.1. Periajul Periajul ORIZONTAL ORIZONTAL (scrub-brush) (scrub-brush) ....................................... 36 4.2.2. Periajul Periajul VERTICAL VERTICAL (LEONARD) (LEONARD) ............................................ 37 4.2.3. Metoda BASS (periajul (periajul sulcular) sulcular) ............................................ 38 4.2.4. Metoda STILLMAN (modificată) ............................................. 39 4.2.5. Metoda CHARTERS (rotativ - vibratorie) ............................... 40 4.2.6. Metoda SMITH-BELL (tehnica fiziologică) ............................. 40 40 4.2.7. Metoda FONES FONES (periajul (periajul circular) circular) .......................................... 42 4.2.8. Metoda ROLL (ruloului) ......................................................... 42 4.3. Accidentele şi efectele nedorite ale periajului ............................... 43 4.4. Precauţiile periajului dentar .......................................................... .......................................................... 43 ea limbii limbii ............................................................................ 44 4.5. Curăţar ea 4.5. Clătirea cavităţii bucale ................................................................ 46 4.6. Îngrijirea protezelor mobile protezelor mobile parţiale şi totale ................................. 46 4.7. Îngrijirea aparatelor ortodontice .................................................... 48 5. MIJLOACE COMPLEMENTARE DE IGIENĂ ORALĂ ....................... 49 5.1. Aţa interdentară (dental floss) ...................................................... 49 5.2. Superfloss Superfloss .................................................................................... 54 5.3. Peria interdentară (interdental brush) ........................................... 56 5.4. Peria unismoc (single tufted brush) .............................................. 58 5.5. Peria interdentară electrică (electric interdental cleaner) .............. 60 1
5.6. Scobitoarea Scobitoarea (toothpick) (toothpick) ................................................................ 60 5.7. Stimulatorul gingival (gum stimulator) .......................................... 62 5.8. Irigatorul Irigatorul oral (oral irrigator) irrigator) .......................................................... 64 64 5.9. Dentifricel Dentifricele e (toothpaste) (toothpaste) ............................................................... 66 5.10. Apele de gură (mouthrinse, mouthwash) .................................... 68 5.11. Gume de mestecat mestecat (chewing (chewing gum)............................................. 69 6. IGIENIZAREA PROFESIONALĂ ....................................................... 70 6.1. Periajul Periajul profesional profesional ...................................................................... 70 6.1.1. Pastele abrazive abrazive (prophy paste) ............................................ 71 6.1.2. Perii rotative rotative (prophy brush)................................................... 73 6.1.3. Cupe cauciuc cauciuc (prophy (prophy cup) .................................................... 73 6.2. Metoda abrazivă cu pulbere ......................................................... 74 7. CONTROLUL CHIMIC AL PLĂCII BACTERIENE ............................. 77 7.1. Caracteristicile unui agent antiplacă ideal .................................... 77 77 7.2. Clasificarea agenţilor antiplacă .................................................... 78 7.2.1. Clorhexidi Clorhexidina na........................................................................... 78 7.2.2. Alexidina Alexidina ................................................................................ 82 7.2.3. Hexetidina Hexetidina ............................................................................. 82 7.2.4. Compuşii cuaternari de amoniu – clorura c lorura de cetilpiridiniu ...... 82 7.2.5. Alcaloizii Alcaloizii vegetali vegetali ................................................................... 82 7.2.6. Sărurile metalice .................................................................... 83 7.2.7. Triclosanul Triclosanul ............................................................................. 84 7.2.8. Listerina Listerina ................................................................................. 84 7.2.9. Peroxizii Peroxizii ................................................................................. 84 7.2.10. Antibiotice Antibioticele le ......................................................................... 85 7.2.11. Enzimele Enzimele .............................................................................. 85 8. SIGILAREA ŞANŢURILOR ŞI FOSETELOR ..................................... 86 8.1. Obiectivele sigilării .................................................................... 86 8.2. Tipurile sigilării .......................................................................... 86 8.3. Indicaţiile sigilării ....................................................................... 87 8.4. Contraindicaţiile sigilării ............................................................ 87 8.5. Clasificarea sigilanţilo r .............................................................. 87 8.6. Etapele sigilării preventive ........................................................ 88 8.7. Beneficiile sigilării ..................................................................... 91 8.8. Cauzele detaşării premature a sigilantului ................................ 92 9. FLUORIZAREA TOPICĂ ................................................................... 93 9.1. Paste de dinţi cu fluor ................................................................... 94 9.2. Geluri cu fluor cu utilizare la domiciliu .......................................... 95 9.3. Ape de gură şi soluţii s oluţii cu fluor ....................................................... ....................................................... 95 9.4. Gume de mestecat mestecat cu fluor .......................................................... 96 9.5. Lacuri cu fluor .............................................................................. 96 9.6. Geluri Geluri cu fluor profesionale profesionale .......................................................... 98 98 9.7. Intoxicaţia cu fluor ........................................................................ ........................................................................ 99 10. DETARTRAJU DETARTRAJUL L ............................................................................ 101 10.1. Obiective Obiectivele le detartrajului detartrajului............................................................ 101 10.2. Detartrajul Detartrajul manual manual .................................................................... 101 2
10.2.1. Secera ............................................................................... 102 10.2.2. Foaia de mirt sau gheara ................................................... 105 10.2.3. Instrumentul trapezoidal..................................................... 105 10.2.4. Săpăliga ............................................................................ 107 10.2.5. Dalta parodontală .............................................................. 108 10.2.6. Pilele sau răzuşele parodontale ......................................... 109 10.2.7. Chiuretele .......................................................................... 109 10.3. Principiile detartrajului manual ................................................. 115 10.4. Ascuţirea şi întreţinerea instrumentarului pentru detartraj ........ 119 10.5. Detartrajul ultrasonic ................................................................ 124 10.6. Detartrajul sonic ....................................................................... 128 10.7. Detartrajul cu laser ................................................................... 129 10.8. Complicaţiile şi accidentele detartrajului ................................... 130
11. CONTROLUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ ........................................................................ 132 11.1. Echipamentul de protecţie ........................................................ 132 11.1.1. Mănuşile ............................................................................ 132
11.1.2. Masca ................................................................................ 133 11.1.3. Ochelarii de protecţie ......................................................... 133 11.1.4. Scutul facial ....................................................................... 133 11.1.5. Îmbrăcămintea din cabinetul de medicină dentară ............. 133 11.2. Circuitul instrumentelor ............................................................ 134 11.2.1. Decontaminarea (pre-dezinfecţia) instrumentelor .............. 134 11.2.2. Curăţarea instrumentelor ................................................... 135 11.2.3. Clătirea instrumentelor ....................................................... 136 11.2.4. Dezinfecţia instrumentelor ................................................. 136 11.2.5. Clătirea instrumentelor ....................................................... 136 11.2.6. Uscarea instrumentelor ...................................................... 136 11.2.7. Verificarea integrităţii instrumentarului ............................... 136 11.2.8. Ambalarea (împachetarea) instrumentarului ...................... 136 11.3. Sterilizarea ............................................................................... 137 11.3.1. Sterilizarea cu aer cald (poupinel, etuva) ........................... 138 11.3.2. Sterilizarea cu abur sub presiune (autoclav) ...................... 139 11.3.3. Durata menţinerii sterilităţii ................................................. 140 11.4. Dezinfecţia ............................................................................... 140 11.5. Măsuri preventive în cabinetul de medicină dentară ................. 141 11.6. Manevrarea deşeurilor infecţioase ........................................... 142 11.7. Spălarea mâinilor ..................................................................... 142 12. BIJUTERIILE DENTARE ............................................................... 144 12.1. Descrierea bijuteriilor dentare .................................................. 144 12.2. Etape de lucru .......................................................................... 145 BIBLIOGRAFIE ................................................................................... 147
3
1. EVIDENŢIEREA PLĂCII BACTERIENE
Placa bacteriană se poate evidenţia prin următoarele metode: - Inspecţie – doar când grosimea şi culoarea plăcii permit vizualizarea sa ; - Palpare cu sonda – când este prezentă în cantităţi reduse ; - Colorare cu revelatori de placă – este cea mai eficientă metodă. Definiţie: substanţa revelatoare de placă este un preparat sub formă de tabletă sau soluţie care conţine un agent de colorare (de obicei coloranţi alimentari sau substanţe cu uz medical) şi care se foloseşte pentru identificarea depozitelor moi de pe suprafeţele dentare. 1.1. Scopurile evidenţierii plăcii bacteriene
conştientizarea pacienţilor asupra existenţei plăcii bacteriene şi explicarea corelaţiei dintre prezenţa acesteia şi modificările de culoare sau formă ale parodonţiului de înveliş; motivarea acţiunii de igienizare efectuată de pacient ; instruirea individuală a pacienţilor cu privire la localizarea depozitelor moi şi la tehnicile de îndepărtare a acestora; verificarea corectitudinii şi eficienţei periajului d entar; monitorizarea indicilor de placă ; studii epidemiologice privind incidenţa şi formarea depozitelor moi pe suprafeţele dentare; utilizare în cadrul programelor de sănătate şi instruire la diferite grupe populaţionale.
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
1.2. Proprietăţile unui agent d e evidenţiere
În mod ideal un agent de colorare prezintă următoarele caracteristici: să ofere o colorare rapidă, intensă şi distinctă a depozitelor dentare ; culoarea să nu poată fi înlăturată de salivă sau prin clătire, dar să poată
fi îndepărtată prin periaj individual / profesional (în caz contrar pacienţii ar putea fi nemulţumiţi din cauza persistenţei culorii pe o perioadă mai îndelungată); să aibă gust plăcut, iar aroma să fie moderată, pentru ca utilizarea sa să fie cât mai plăcută şi să încurajeze cooperarea; să nu fie toxic, iritativ sau alergenic ; să prezinte utilizare simplă şi convenabilă; costuri accesibile; difuzibilitate optimă ; să prezinte calităţi antiseptice .
4
1.3. Agenţi de colorare a) Soluţii revelatoare roşu neutral - sol. 1% oferă o colorare deosebit de intensă ; fucsina bazică - sol. alcoolică 0,03%; eritrozina - sol. 5% (atenţie: poate interfera cu metabolismul iodului, deci nu se foloseşte la persoanele cu hipersensibilitate la iod!) ; albastru de metilen - sol. apoasă 1% ; albastru de toluidină - sol. 1%; violet de genţiană - sol. 1%; tinctura de iod 2%; există şi soluţii bifazice (cu dublă colorare: placa recentă se colorează în roz, iar cea veche în albastru). b) Tablete revelatoare eritrozina; exemple: Ceplac, Red-cote, Revelan;
există şi tablete bifazice (cu dublă colorare).
c) Metoda fluorescenţei: presupune utilizarea unui colorant pe bază de fluoresceină şi a unei lă mpi speciale cu raze ultraviolete. După
aplicarea soluţiei fluorescente (care conţine de obicei fluoresceină sodică) suprafeţele dentare sunt analizate cu ajutorul lămpii menţionate, într -o încăpere întunecată. Exemplu: soluţia Plack-Lite. 1.4. Metode de aplicare În
cazul soluţiilor:
aplicare directă:
se izolează dinţii cu rulouri de vată şi se introduce aspiratorul de salivă în cavitatea bucală; - se usucă suprafeţele dentare cu jet de aer ; - se foloseşte o buletă de vată foarte mică sau un bureţel Pele -Tim pentru aplicarea soluţiei pe dinţi (numai pe suprafaţa coronară a dinţilor şi fără a exercita presiune sau mişcări de frecare, care ar îndepărta placa bacteriană pe care dorim să o punem în evidenţă) ; - se examinează distribuirea agentului de colorare ; - atenţie: buletele de vată nu se introduc direct în recipientele cu soluţie, ci se foloseşte un picurător pentru soluţii sau la fiecare pacient în parte se pregăteşte un recipient mic pentru dozarea colorantului ; -
: în pulverizare
cazul preparatelor sub formă de spray agentul de colorare se pulverizează direct pe suprafeţele dentare . 5
clătire (5-6
pic. soluţie revelatoare se diluează în ½ pahar cu apă). Pacientul clăteşte viguros şi în mod repetat cavitatea bucală pentru ca substanţa revelatoare să pătrundă în depozitele acumulate pe toate suprafeţele dentare. În
cazul tabletelor:
pacientul dizolvă tableta, deplasând -o prin toate regiunile cavităţii bucale timp de cel puţin 60 de secunde ; - treptat tableta se dizolvă în salivă şi colorează depozitele de pe dinţi şi -
gingie. 1.5. Aspectul depozitel or după colorare -
pelicula dobândită se colorează sub forma unui strat subţire relativ transparent (ca un voal translucid);
-
placa dentară prezintă un aspect mai gros, întunecat şi mat ; prezenţa depozitelor colorate se va demonstra pacientului cu ajutorul unei oglinzi de mână. 1.6. Etapele colorării plăci i bacteriene clătirea
cavităţii bucale cu apă (pentru eliminarea eventualelor resturi
alimentare);
ungerea buzelor cu vaselină (pentru evitarea colorării inutile a buzelor); aplicarea colorantului în funcţie de forma sub care se prezintă: ▪ tablete dizolvare în salivă ; ▪ soluţie clătire cu soluţie diluată sau aplicare directă sau
pulverizare cu spray); perioadă de aşteptare 60 -90 secunde până ce toate suprafeţele dentare; clătirea cu apă a excesului de colorant ;
substanţa pătrunde pe
evaluarea cantitativă a depozitelor dentare, cu ajutorul indicilor de igienă orală; la nevoie, instructaj privind tehnica corectă de igienizare oro -dentară.
6
2. DETERMINAREA INDICILOR DE SĂNĂTATE ŞI IGIENĂ
ORALĂ 2.1. Indicii de igienă orală
2.1.1. Indicele simplificat de igienă orală Oral Hygiene Index-Simplified (OHI-S) – Greene-Vermillion
Este o variantă simplificată a indicelui original de igienă orală, propus de Greene şi Vermillion, diferind de acesta din urmă prin faptul că se determină pe 6 dinţi preselectaţi în loc de 12. Indicele reprezintă suma indicelui de placă bacteriană şi a celui de tartru dentar, formula sa fiind: OHI = DI + CI, unde: DI = debris index, indicele de placă şi CI = calculus index, indicele de tartru.
Pentru calcularea indicelui se examinează: - suprafaţa vestibulară a dinţilor: 16, 26, 11 şi - suprafaţa linguală a dinţilor: 36, 46 şi 31.
Fig.1. Suprafeţele dentare reprezentative ale indicelui OHI 7
Instrumentar necesar pentru examinare: oglindă şi sondă dentară. Premergător examinării, suprafeţele dentare trebuie uscate cu ajutorul spray-ului de aer.
Criteriile pentru aprecierea indicilor DI şi CI: Componenta DI (indicele de placă): 0 = lipsa plăcii bacteriene; 1 = placa bacteriana acoperă cel mult o 1/3 din suprafaţa dentară examinată; 2 = placa bacteriană acoperă mai mult de 1/3, dar fără a depăşi 2/3 din suprafaţa dintelui; 3 = placa acoperă mai mult de 2/3 din suprafaţa dintelui examinat.
Fig.2. Scorurile DI Componenta CI (indicele de tartru): 0 = absenţa tartrului ; 1 = tartru supragingival ce acoperă până la 1/3 din suprafaţa dentară ; 2 = tartru supragingival acoperind între 1/3 şi 2/3 din suprafaţa dintelui, sau prezenţa unor insule de tartru subgingival în jurul zonei cervicale ; 3 = tartru supragingival, ce acoperă peste 2/3 din coroana dintelui, sau o bandă continuă de tartru subgingival în regiunea cervicală a dintelui.
Fig.3. Scorurile CI 8
Se calculează valoarea medie pentru componentele CI şi DI, apoi se obţine valoarea indicelui OHI prin însumarea a cestora. Valoarea minimă posibilă este 0, iar cea maximă 6 (= 3+3). Interpretarea rezultatelor se face conform scalei următoare:
Excelent Bine
Satisfăcător Nesatisfăcător
0; 0,1-1,2; 1,3-3,0; 3,1-6.
2.1.2. Indicele de placă e laborat de Silness şi Löe (IP)
Indicele apreciază cantitatea de placă bacteriană pe cele 4 suprafeţe dentare (V, O, M, D), fără colorarea prealabilă a depozitelor acumulate. Spre deosebire de majoritatea celorlalţi indici de placă, acest sistem determină grosimea creşterii plăcii bacteriene la marginea gingivală a dinţilor; în mod indirect, este încorporată în evaluare şi extinderea ocluzală (în suprafaţă) a plăcii dentare. Poate fi determinat fie pe toţi dinţii prezenţi pe arcadă, fie pe dinţi preselectaţi. În acest sens, Ramfjord a propus 6 dinţi reprezentativi : 16, 21, 24, 36, 41 şi 44 („dinţii Ramfjord”). 6
1 4
1
4 6
După uscarea suprafeţelor dentare ce vor fi examinate se trece la: - etapa de inspecţie = se apreciază dacă placa este vizibilă → dacă se vede cu ochiul liber, indicele va avea valoarea 2 sau 3 pentru suprafaţa respectivă, în funcţie de cantitate ; - dacă depozitul bacterian nu este vizibil, se trece la metoda palpatorie, folosind vârful unei sonde dentare, care va fi deplasat paralel cu suprafaţa dentară examinată, de -a lungul marginii gingivale; dacă în urma acestei deplasări pe vârful sondei se colectează placă dentară, indicele de placă va avea valoarea 1, iar în lipsa plăcii se apreciază ca fiind zero. Notarea IP se face astfel: 0 = lipsa plăcii bacteriene ; 1 = placă bacteriană sub
formă de film subţire, aderentă de marginea gingivală liberă şi suprafeţele dentare adiacente, evidenţiabilă doar prin raclare cu sonda sau prin colorare (nu se vede cu ochiul liber);
= acumulare moderată de placă bacteriană pe gingia marginală şi pe suprafaţa adiacentă a dintelui, depozitele fiind vizibile la inspecţie (se vede cu ochiul liber), dar spaţiile interdentare rămân libere ; 3 = abundenţă de materii moi în interiorul şanţului gingival şi/ sau pe dinte şi marginea gingivală, cu umplerea spaţiilor interdentare . 2
9
Fig.4. Scorurile IP
Se calculează apoi valoarea medie a indicelui, care reflectă indicele de placă al individului examinat, încadrându -se în unul din intervalele valorice următoare: 0; Igienă excelentă: 0,1-0,9; Igienă bună: 1,0-1,9; Igienă satisfăcătoare: 2,0-3,0. Igienă nesatisfăcătoare: 2.1.3. Indicele de placă Q uigley-Hein, modificat de Turesky
Acest indice apreciază extinderea plăcii bacteriene pe suprafaţa vestibulară şi orală a dinţilor, cu excepţia molarilor de minte, după colorarea prealabilă a depozitelor. Se poate determina fie pe întreaga arcadă dentară, fie pe dinţii Ramfjord. Valorile indicelui: 0 = absenţa plăcii 1 = insule separate sau bandă discontinuă de placă la nivelul coletului dentar ; 2 = bandă continuă subţire de placă bacteriană la nivel cervical, cu lăţimea de până la 1 mm; 3 = bandă de placă dentară cu lăţimea peste 1 mm, dar fără a depăşi 1/3 din suprafaţa dentară; 4 = placă bacteriană cuprinsă între 1/3 şi 2/3 din suprafaţa dintelui ; 5 = placă bacteriană ce acoperă peste 2/3 din suprafaţa dentară examinată. 10
Fig. 5. Scorurile indicelui Quigley-Hein
În cazul unor valori crescute ale indicelui Quigley -Hein se consideră că pacientul prezintă o stare de igienă orală deficitară. 2.2. Indicii de sănătate dento -parodontală
Parodonţiul = totalitatea ţesuturilor care participă la susţinerea dintelui în alveolă; - include: gingia, ligamentele alveolo-dentare, osul alveolar, cementul radicular; - serveşte la: - ancorarea dinţilor în oasele maxilare ; - menţinerea integrităţii ţesuturilor din profunzime ; Gingia = ţesutul mucoasei bucale care acoperă oasele maxilare în jurul dinţilor.
Aspectul normal al gingiei (Fig. 6): - culoare: roz pal (roz deschis), uşor albicioasă în zonele de h ipercheratoză; - textura: punctată, aspect granitat sau de coajă de portocală; - consistenţa: fermă şi aderentă de periostul subiacent; - conturul uniform, neîntrerupt, nesfacelat; - nu sângerează nici spontan, nici provocat (la palparea cu sonda).
*Culoarea poate varia, totuşi, considerabil în funcţie de cantitatea pigmentului melanic din ţesuturi, de gros imea epiteliului, de gradul de cheratinizare şi de vascularizaţia ţesutului conjunctiv. La persoanele cu pielea închisă gingia poate prezenta zone brune sau albăstrui.
11
Fig. 6. Aspectul gingiei sănătoase
Sondarea se face cu ajutorul unei sonde parodontale (cu vârful bont), care se introduce în şanţul gingival, cu minimă presiune.
Fig.7. Sondă parodontală cu vârful bont 12
2.2.1. Indicele de inflam aţie gingivală propus de Silness şi Löe - indicele de inflamaţie gingivală (IIG) se apreciază fie la toţi dinţii, fie la dinţii reprezentativi (ex. la dinţii Ramfjord) ; - se include în evaluare fiecare unitate gingivală în jurul dinţilor examinaţi : - marginea gingivală O; - marginea gingivală V; - papila interdentară M; - papila interdentară D. Notarea indicelui: 0 = lipsa inflamaţiei, gingie normală; 1 = inflamaţie uşoară: modificări de culoare: în roz intens (eritem uşor), fără sângerare; 2 = gingivită moderată: - culoarea: roşu intens, aprins (eritem evident); - edem uşor dispare textura de coajă de portocală, gingia devenind
netedă şi lucioasă, cu consistenţa buretoasă, moale; - nu mai ader ă ferm de periost; - sângerare provocată (la palpare cu sonda); 3 = gingivită gravă: - culoarea: cianotică (violet spre cenuşiu); - edem marcat; - se pot asocia ulceraţii → conturul devine neregulat, discontinuu ; - sângerează spontan.
Se calculează valor ile IIG pentru fiecare dinte, apoi se poate determina şi valoarea indicelui pentru persoana examinată, calculând suma valorilor IIG constatate la dinţii examinaţi, împărţită la numărul dinţilor la care s -a făcut aprecierea. Astfel, vom obţine valori ce se încadrează în unul din intervalele lipsa inflamaţiei valorice de mai jos: = 0; inflamaţie uşoară = 0,1-1,0; inflamaţie moderată = 1,1-2,0; inflamaţie severă = 2,1-3,0. 2.2.2. Indicele de sângerare papilară (Mühlemann ) Papillary bleeding index (PBI)
Hemoragia papilară reprezintă unul din primele semne de inflamaţie gingivală. Pentru determinarea indicelui se foloseşte o sondă cu vârful bont, pentru a evita sângerarea traumatică. Vârful acestei sonde se introduce în şanţul gingival printr -o apăsare uşoară, de o parte şi de alta a papilei interdentare, apoi se aşteaptă 20 de secunde şi se apreciază rezultatul. 13
În lipsa unei sonde cu vârful bont se poate folosi şi o sondă dentară ascuţită, cu a cărei curbură se aplică o uşoară presiune pe suprafaţa papilei, dinspre baza acesteia către vârf, după care se evaluează valoarea indicelui. Se sondează papilele interdentare: - pe suprafaţa O a cadranelor: - drept maxilar şi - stâng mandibular ; - pe suprafaţa V a cadranelor: - stâng maxilar şi - drept mandibular.
(1) (3) (2) (4)
Când nu lipseşte niciun dinte, indicele se poate determina pe 28 de papile interdentare. Se exclud papilele dintre incisivii centrali superiori şi inferiori, precum şi sectoarele distal e ale molarilor de minte.
Fig.8. Regiunile în care se e valuează PBI 14
Notarea se face astfel: 0 = absenţa hemoragiei la sondare ; 1 = hemoragie punctiformă, cu apariţia unui singur punct de sângerare la mar ginea gingivală după sondare; 2 = mai multe puncte hemoragice izolate sau o linie hemoragică fină la marginea papilei; 3 = triunghiul interdentar se umple cu sânge după sondare; 4 = sângerare puternică după sondare, cu formarea unei picături de sânge, ce se scurge de-a lungul şanţului gingival.
1
2
3
4
Fig.9. Scorurile indicelui PBI
Valoarea medie a indicelui = suma valorilor măsurate / numărul papilelor examinate.
Valorile crescute ale indicelui indică o inflamaţie gingivală severă . 2.2.3. Indicele de sănătate dentară CAO (carie, absenţă, obturaţie) DMF index (decayed, missing, filled) - Klein şi colab.
Indicele exprimă starea de sănătate dentară, fiind suma leziunilor carioase (decayed), a dinţilor absenţi (missing) şi a obturaţiilor (filling). Cu cât valoarea sa este mai redusă, cu atât starea de sănătate dentară este mai bună. Indicele prezintă mai multe variante: ▪ DMF-T (tooth) – valoarea indicelui se exprimă prin număr de dinţi; ▪ DMF-S (surface) – valoarea indicelui se exprimă prin numărul suprafeţelor dentare; ▪ dmf – indicele utilizat la dentiţia temporară . 15
DMF-T
valoarea maximă a indicelui este de 28 ; dacă un dinte prezintă simultan obturaţie şi leziune carioasă, se notează doar scorul de carie. DMF-S
molarii şi premolarii au câte 5 suprafeţe; dinţii frontali prezintă în total 4 suprafeţe ; când un dinte lipseşte din motive carioase , absenţa lui se notează cu cifra 4 sau 5;
valoarea maximă a indicelui poate fi de 128, când se iau în calcul 28 de dinţi;
dmf este indicele de sănătate dentară evaluat la dentiţia temporară ;
în cazul unei dentiţii complete, valoarea maximă a indicelui poate fi de 20 pentru dmf-t şi de 88 în cazul indicelui dm f-s; un dinte temporar se consideră a fi absent doar dacă pierderea acestuia are loc cu mai mult de 2 ani înainte de intervalul fiziologic de înlocuire).
Nu se evaluează în următoarele cazuri:
Molarii de minte;
Dinţii neerupţi sau erupţi insuficient; Dinţii care lipsesc din cauza anodonţiei (lipsa mugurelui dentar) ; Dinţii extraşi sau absenţi din alte motive decât evoluţia l eziunilor carioase (traumatisme, afectare parodontală, în scop ortodontic) ; Dinţii restauraţi (prin obturaţii sau proteze dentare fi xe) pentru alte motive decât caria dentară (dinţii folosiţi ca stâlpi de punte, restaurări impuse de traumatisme);
Dinţii supranumerari;
Reguli în evaluarea indicelui: Fiecare dinte se înregistrează doar o singură dată ; Restaurările temporare sunt consid erate leziuni carioase (D); Un dinte este considerat erupt când suprafaţa ocluzală sau muchia incizală este expusă în cavitatea orală ; Un dinte este considerat prezent, chiar dacă partea coronară a fost complet distrusă şi a rămas doar sub formă de rest/ur i radicular/e; Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, se consideră absenţi .
16
Limitările şi dezavantajele indicelui: Nu oferă informaţii cu privire la cariile radiculare ; Dinţii cu sigilări preventive pot fi uşor confundaţi cu dinţi obturaţi ; Determinat în lipsa examenului radiologic, indicele subestimează prevalenţa reală a cariei. Ordinea examinării: cadranele 1 2
34.
Exemplu:
carie obturaţie
extracţie
Fig.10. Exemplu pentru calcularea indicelui DMF
În acest caz se obţin următoarele rezultate: DMF-T = 4 + 1 + 2 = 7. DMF-S = 4 + 5 + 12 = 21.
17
3. ÎNTOCMIREA FIŞEI DE PROFILAXIE
Data completării……….….…Studentul:.…………….…………………………………....
FIŞĂ INDIVIDUALĂ DE PROFILAXIE DATE PERSONALE: Numele şi prenumele…...………..………………………………...………………….…… Sexul:
M
F
......../…… / ….………. Data naşterii: CNP ………………….……………………… Domiciliul: Localitatea ……….…………………….......... Judeţul …………………..... Str……………………………………………… Nr. … .…… Telefon ....…………….…… Antecedente personale:…………………………..………………………….……………..
DEPRINDERI DE IGIENĂ ORALĂ:
Tipul periei de dinţi:
manuală; electrică;
Duritatea periei de dinţi:
moale; medie; dură; nu ştiu;
Frecvenţa periajului:
ocazional; o dată pe zi; de două ori pe zi ; după fiecare masă; de mai multe ori pe zi;
Tehnica periajului:
mişcări orizontale; mişcări verticale; mişcări circulare; combinaţia acestora; altă tehnică .....................................................................
Mijloace suplimentare de igienă:
aţă dentară; perie interdentară; apă de gură; duş bucal; scobitoare; alte mijloace…………..…………………… ...
18
Ultimul control stomatologic:
în în în în
urmă cu 6 luni; urmă cu un an; urmă cu 2 ani; urmă cu ≥ 3 ani;
Ultimul detartraj efectuat: …..………………………………………….……………
DETERMINAREA STATUSULUI DENTO-PARODONTAL:
Indicele de igienă orală (OHI-S): Indice
16
26
11
31
36
46
Media
DI CI OHI
Indicele de placă, tartru şi inflamaţie gingivală: Dinte
I.P.
I.T.
I.I.G.
16 21 24 36 41 44 Media
Indicele de hemoragie papilară (PBI): PBI
7
6
5
4
3
2
1 1
19
2
3
4
5
6
7
4. CONTROLUL MECANIC INDIVIDUAL AL PLĂCII BACTERIENE
Întrucât mecanismele naturale de autocurăţare şi saliva nu asigură eliminarea biofilmului bacterian şi nici nu previn acumularea de noi depozite, singura metodă eficientă de combatere a plăcii microbiene constă în îndepărtarea sa mecanică. Controlul mecanic al plăcii bacteriene se realizează pe două căi: prin igiena individuală regulată şi corectă , cu ajutorul periei şi a pastei de dinţi; prin igiena profesională periodică. 4.1. Peria de dinţi
Peria de dinţi reprezintă principalul instrument pentru uz universal în realizarea igienei orale individuale, cu ajutorul căreia se pot elimina coloraţii, resturi alimentare şi placa bacteriană. Există numeroase tipuri de periuţe, cu design şi dimensiuni variate. Unele companii producătoare deţin în portofoliu mai multe game de produse, elaborate în funcţie de mărimea cavităţii bucale, anatomia dinţilor, starea de sănătate parodontală, îndemânarea pacienţilor, tehnica periajului sau ritmul de acumulare a plăcii bacteriene. Tipurile periei de dinţi: perie manuală; perie electrică. 4.1.1. Peria de dinţi manuală
Părţile componente: în structura periei de dinţi se disting trei porţiuni: capul, mânerul şi gâtul. Capul periei constă în capătul activ, pe care se găsesc filamentele. Dimensiunile sale sunt variabile, în funcţie de numărul de peri dispuşi şi de mărimea arcadelor cărora se adresează. Perii sunt dispuşi în smocuri, pe mai multe rânduri. Numărul rândurilor variază între 2-5 rânduri, a câte 5-12 smocuri/ fiecare rând, pentru a permite igienizarea simultană a 2 -3 dinţi. Lungimea fi lamentelor este cuprinsă între 10-12 mm, iar diametrul lor între 0,15 -0,35 mm. În funcţie de materialul, diametrul şi lungimea filamentelor individuale, periile de dinţi pot avea mai multe durităţi: → patologie gingivală / eroziuni dentare ; extra suple: indice 1 indice 3 → gingie normală; suple: indice 5 → gingie normală; medii: dure: indice 7 → cu multă precauţie; extra dure: indice 9 → cu foarte multă precauţie.
20
O altă clasificare mai simplă a durităţii periilor include: peria dură (hard); peria cu duritate medie (medium); peria moale (soft).
Acest parametru al
durităţii este indicat în general de producător fie pe mânerul periei de dinţi, fie pe ambalajul acesteia. Problema durităţii ideale este încă amplu dezbătută în literatura de specialitate. Datorită rezistenţei mai mari, în cazul periilor dure şi medii există tendinţa de a exercita o presiune exagerată asupra lor în timpul periajului şi, în pofida eficienţei semnificative în eliminarea plăcii bacteriene, pot determina leziuni gingivale şi dentare. Periile aspre favorizează:
retracţia gingivală îndeosebi în zonele de maximă curbură (caninipremolari) ale arcadei sau la dinţii în vestibulopoziţie ;
traumatizarea gingiei; uzura cementului radicular. Periile moi (sensitive)
sunt flexibile şi curăţă mai eficient şanţurile gingivale şi pătrund mai uşor în spaţiile interdentare. Se recomandă: în primul rând pacienţilor cu retracţii gingivale, eroziuni dentare şi hipersensibilitate dentinară; după intervenţii chirurgicale orale; la copiii mici, care încă nu stăpânesc tehnica periajului sau tocmai se „împrietenesc” cu peria de dinţi . Capetele filamentelor trebuie să fie perfect rotunjite. După secţionarea firelor, terminaţiile extrem de tăioase ale acestora se prelucrează, cu scopul de a evita leziunile dentare şi gingivale. Marile companii producătoare d e periuţe de dinţi dispun de aparatură automatizată, ghidată de calculator, care permite conformarea adecvată a firelor şi verificarea ulterioară a calităţii cu ajutorul microscopului. Practic, ajung să fie comercializate exclusiv produsele care corespund tuturor criteriilor de calitate.
Actualmente filamentele periilor de dinţi sunt fabricate din material sintetic. Iniţial erau confecţionate din păr natural de porc sau mistreţ, la care s-a renunţat treptat, datorită multiplelor lor dezavantaje. Beneficiile utilizării firelor sintetice în locul celor naturale: capetele filamentelor pot fi perfect rotunjite; gradul de supleţe este uniform şi poate
fi modificat în funcţie de
necesităţi; sunt uşor de sterilizat, neavând microcanal nutritiv care reţine microorganismele; 21
sunt mai rezistente faţă de firele naturale care, în mediu umed, se despică, luând direcţii diferite; se usucă mai repede deoarece nu reţin apa, materialul din care sunt confecţionate fiind mai omogen (fără canal nutritiv, ca la perii naturali). Filamentele naturale au tendinţa de a reţine apa pe o perioadă mai lungă de timp ( de peste 8 ore) şi din acest motiv îşi modifică consistenţa în funcţie de numărul folosirilor într -o perioadă de timp dată. Desing-ul capului periei de dinţi: Capul periei de dinţi poate prezenta forme extrem de
variate . Fiecare design prezintă avantaje şi dezavantaje, motiv pentru care se recomandă utilizarea prin rotaţie a 2-3 tipuri de perie, dintre care cea mai nouă se indică periajului de seară. În acest fel se asigură timp suficient pentru uscarea periilor de dinţi şi se amplifică eficienţa în eliminarea mecanică a plăcii bacteriene. Alături de filamentele sintetice obişnuite, capul periei poate prezenta şi filamente, lamele sau cupe din cauciuc. Lamelele și perii din cauciuc asigură lustruirea suprafeței dentare, iar cupele din cauciuc rețin pasta de dinți și amplifică eficiența periajului realizat de filamentele periei. Dispunerea şi lungimea filamentelor este la rândul ei diversificată.
Fig.11. Perie având filamente de aceeaşi lungime, implantate perpendicular
în capul periei 22
Fig.12. Perie cu filamente implantate perpendicular în capul periei, dar secţionate în dinţi de fierăstrău
Fig. 13. Perie cu filamente subţiri şi inegale pentru o mai bună curăţare
interdentară şi cervicală (sursa: Nimbus Microfine ®) 23
Fig. 14. Perie cu smocuri alungite pentru penetrarea spaţiilor interdentare
Fig.15. Perie cu filamente orientate oblic (criss-cross), pentru o mai bună
penetrare interdentară 24
Fig.16. Perie cu peri din cauciuc la marginea câmpului de filamente, pentru masajul gingiei
Fig. 17. Perie cu lamele sau cupe din cauciuc în interiorul câmpului de filamente pentru lustruirea smalţului = polish effect (sursa: Colgate 360°) 25
Fig.18. Perie cu filamente marginale mai lungi decât cele din interiorul câmpului de peri (pentru o mai bună igienizare a şanţului gingival , a aparatelor ortodontice fixe)
Fig. 19. Perie cu smocuri terminale alungite ( power tip) pentru curăţarea regiunii retromolare 26
În cursul folosirii, peria de dinţi se uzează, filamentele se înmoaie şi capul periei se deformează complet, cu pierderea treptată a eficienţei sale în eliminarea plăcii bacteriene. Gradul de uzare al periei dentare d epinde de frecvenţa şi tehnica periajului, presiunea aplicată sau abrazivitatea pastei de dinţi. Astfel, nu se poate stabili o durată universală a periei de dinţi. Tocmai din aceste considerente firmele producătoare au introdus aşa -numitele smocuri indicatoare, de culoare albastră (impregnate cu indigotină), diferită de restul filamentelor. Când aceste smocuri se decolorează până la jumătate din lungime, peria de dinţi trebuie înlocuită. Mânerul periei. Reprezintă partea ţinută în mână în cursul periajulu i. Este fabricat din material plastic. Calităţile mânerului: să fie suficient de robust pentru o priză stabilă ; să fie elastic pentru a transmite uşor atenuat forţa imprimată în cursul periajului;
forma sa trebuie să permită o priză şi manevrabilitate facilă prin spaţiile cele mai distale;
materialul: în prezent aproape toate periuţele sunt din plas tic, care combină durabilitatea; rezistenţa la umezeală, aspectul plăcut, costul scăzut, rigiditatea suficientă şi suprafaţa netedă; mânerele îndoite sau îngroşate pot fi utile pentru uzul persoanelor cu handicap fizic.
Unele mânere sunt cauciucate sau prevăzute cu striaţiuni, pentru a preveni alunecarea în cursul folosirii. Priza mânerului: Mânerul se prinde în palmă şi se sprijină dinspre partea opusă cu ajutorul degetului mare. Pentru un periaj cât mai eficient mâna se aşează cât mai aproape de capul periei, dar fără ca degetele să atingă dinţii frontali în cursul periajului. Gâtul periei. Este porţiunea mai îngustă care leagă capul de mânerul periei. Poate fi drept sau curbat în ung hiuri diferite şi poate fi rigid sau flexibil . Întreţinerea şi stocarea periei de dinţi: După utilizare, peria de dinţi se spală sub jet abundent de apă caldă (nu fierbinte!) pentru a elimina dintre filamente resturile alimentare, placa bacteriană şi pasta de dinţi, apoi excesul de apă se scutură energic deasupra chiuvetei şi peria se aşează în stativ. Între utilizări peria va fi depozitată în loc uscat şi bine ventilat, pentru a facilita uscarea smocurilor sale. De asemenea, pentru a reduce riscul contaminării cu noi germeni, la aşezarea periei în stativ se evită contactul său cu periuţe aparţinând altor persoane. Este contraindicată depozitarea periei de dinţi în recipiente închise sau aplicarea pe capul ei a unor capace sau dispozitive fără aerisire (singura excepţie admisă: în cazul voiajelor). 27
În mod obişnuit, peria de dinţi se înlocuieşte la intervale de câte 3 -4 luni. Filamentele deformate, rupte sau îndoite sunt mai puţin eficiente şi pot produce leziuni gingivale. De asemenea, potrivit studiilor clinice, capul unei
singure perii de dinţi uzate poate conţine peste 10 milioane de bacterii. Dacă uzura periuţei de dinţi se instalează mai devreme de 3 luni, practicianul trebuie să identifice şi să corecteze eventualele erori în tehnica periajului (ex. presiunea exagerată). Există deja în comerţ şi perii de dinţi al căror cap este prevăzut cu un strat subţire de argint, cu scopul de a dezinfecta filamentele. Peria de dinţi poate fi dezinfectată periodic în soluţii antiseptice sl abe de peroxid de hidrogen, clorhexidină sau hipoclor, evitând, însă, concentraţiile mari, care ar putea deteriora structura perilor. După dezinfectare filamentele se clătesc cu apă din abundenţă, pentru eliminarea substanţelor dezinfectante ce pot afecta ţesuturile orale. Este strict interzisă dezinfectarea periei de dinţi în cuptorul cu microunde, raze ultraviolete sau maşina de spălat vase, care o pot distruge. reprezintă o categorie specială, datorită dimensiunilor reduse şi durităţii diminuate a filamentelor. Majoritatea periilor pentru copii este prevăzută cu smocuri indicatoare, mâner robust pentru o priză eficientă şi culori specifice vârstei şi sexului. Igiena orală a copiilor este responsabilitatea părinţilor. Periajul dentar trebuie să devină treptat o rutină zilnică, pe care copilul să o poată efectua automat şi cu plăcere. Igiena orală face parte din igiena corporală generală. Curăţarea cavităţii bucale debutează încă din primele zile de viaţă ale sugarului, constând în ştergerea mucoasei bucale cu ajutorul unui tifon, batistă sau material textil înfăşurat pe deget, după fiecare alăptare. Periajul dentar regulat se începe la vârsta de 6 -8 luni, odată cu erupţia primilor dinţi temporari. La această vârstă dezvoltarea fizică şi psihică a micuţilor permite folosire periei dentare. Există, de asemenea, şi periuţe special concepute pentru vârsta de 10 12 luni, numite „ periuţe pentru sugari ”, din material cauciucat în formă de inel aplatizat, prevăzut într -o porţiune cu peri fini sau ţepi din cauciuc, care permit curăţarea dinţilor frontali recent erupţi (Fig. 20). Bebeluşul poate prinde cu uşurinţă acest dispozitiv, pe care are tendinţa permanentă de a -l introduce în gură, cu scopul de a-şi masa gingia iritată datorită erupţiei dentare. Efectul de curăţare este amplificat şi de secreţia s alivară mai abundentă, indusă d e încercările sugarului de a roade inelul cauciucat. Acest tip de perie asigură o igienizare suficientă în prezenţa a numai 1 -2 dinţi erupţi, fiind înlocuită ulterior de peria de dinţi clasică pentru copii, odată cu erupţia celorlalţi dinţiş ori. Periile manuale pentru copii
28
Fig.20. Periuţă pentru bebeluşi Periajul dentar la copii se efectuează de două ori pe zi, după micul dejun şi seara, înainte de cul care. Se curăţă nu doar suprafeţele dentare, ci şi regiunile gingivale unde încă nu au erupt dinţii, asigurând astfel nu numai o bună igienă, ci şi un masaj gingival, care atenuează senzaţia dureroasă pe care o resimte copilul în această perioadă. Începând de la vârsta de 1 an se începe instruirea copiilor cu privire la folosirea periei de dinţi. Periajul dentar va fi efectuat în continuare de părinţi, însă trebuie oferită posibilitatea micuţilor de a ţine în mână periuţa şi de a încerca să imite mişcările adulţilor. În această perioadă nu tehnica periajului primează, ci regularitatea manoperei şi introducerea ei în rutina zilnică. De asemenea, igiena orală nu se impune cu forţa, ci trebuie să reprezinte o componentă jucăuşă a igienei corporale generale de dimineaţă şi de seară . Cel mai indicat este ca periajul dentar să fie efectuat simultan de toţi membrii familiei, copiii având tendinţa de a imita şi de a dobândi independenţă şi manualitate. Dacă în primii ani de viaţă copilul nu beneficiază de educaţie în privinţa igienei orale, mai târziu nici nu va pretinde periajul sau îl va cons idera o adevărată povară. Peria de dinţi va fi adecvată vârstei, cu peri moi, cap mic şi mâner robust. Periajul dentar va fi realizat de părinţi până în jurul vârstei de 2 -3 ani, fiind preluat apoi de copii.
Până la vârsta de 6 ani tehnica periajului trebuie perfecţionată treptat, sub supravegherea atentă a părinţilor, folosind perii şi paste de dinţi corespunzătoare vârstei. Uneori supravegherea poate fi necesară şi până la 7-8 ani, dacă tehnica nu este asimilată corect. Părinţii vor urmări nu doar dacă a avut loc spălatul pe dinţi, ci şi corectitudinea periajului. Se pot utiliza în acest sens tablete revelatoare de placă, disponibile chiar şi în farmacii. Periuţele de dinţi pentru copii necesită în locuire la intervale de 3-4 luni. 29
Alte tipuri speciale de perii de dinţi:
(perie ortodontică) cu mai multe forme: cu smocuri mai înalte la marginea periei, decât în interior (Fig.18); smocuri dispuse în 2 rânduri pe capul periei (Fig. 21); perii cu cap dublu sau triplu, în planuri diferite (Fig. 22 şi Fig. 23 ), care permit igienizarea eficientă a suprafeţelor dentare din jurul bracketurilor ortodontice cimentate pe dinţi, respectiv sub arcul de sârmă;
- ortho brush
– - sulcus bru sh
perie pentru şanţul gingival, cu numai 2 rânduri de smocuri cu filamente moi, excelentă pentru tehnica de periaj Bass (Fig. 21);
etc.), cu câte 10.000-12.000 filamente foarte subţiri şi moi, destinate pacienţilor cu dinţi sensibili sau după intervenţii chirurgicale dento -alveolare. - perii extrafin e (ultrasoft, extrafine, super fine, gentle care,
Fig.21. Perie cu doar 2 rânduri de smocuri destinată periajului sulcular şi igienizării suprafeţelor dentare din jurul aparatelor ortodontice (sursa: TePe)
30
Fig. 22. Perie ortodontică dotată cu cap triplu (sursa: Benedent)
Fig.23. Perie ortodontică dotată cu cap dublu 31
4.1.2. Peria de di nţi electrică
Apariţia periuţelor electrice (1960) a constituit un ajutor preţios mai ales pentru persoanele cu handicap motor şi psihic, dar şi pentru copii. Părţile componente sunt aceleaşi, intervenind în plus, în grosimea mânerului, micromotorul ce permite acţionarea periuţei. S-au făcut numeroase cercetări comparative între periuţele electrice şi cele manuale pentru a stabili abilitatea fiecăruia de a îndepărta placa bacteriană, de a preveni dezvoltarea tartrului dentar şi de a reduce incidenţa gingivitei. Ambele tipuri s-au dovedit eficiente atunci când sunt corect folosite. Părţile component ale periei electrice: 1. Capul periei
conectat la gât, este detaşabil de mâner şi înlocuibil ; în general, capetele de periuţe electrice sunt mai mici decât cele a le periuţelor manuale; forma variază: rotund, oval sau dreptunghiular ; majoritatea prezintă filamente dispuse în 2 sau 4 rânduri de mănunchiuri; periile cu lamele sau cupe din cauciuc asigură o mai bună lustruire a smalţului;
2.
Mânerul periei robust, prevăzut cu buton de pornire/oprire; unele modele sunt dotate cu butoane de reglare a frecvenţei mişcărilor sau pentru setarea anumitor tipuri de periaj;
3. Sursa de curent
cu conectare directă la priză; pe bază de baterii î nlocuibile: prezintă dezavantajul că pe măsură ce bateriile se epuizează, mişcările periuţei se încetinesc ;
cu acumulator reîncărcabil încorporat în mânerul periei : mânerul se
plasează într -un suport care conţine încărcătorul, ce se conectează la priză.
Mişcările periuţelor electrice:
deplasări orizontale (liniare), dar actualmente periuţele de acest gen nu se mai folosesc;
mişcare rotativă, cu descrierea unui cerc complet ; deplasare r otativă oscilatorie, realizând o mişcare alternativă de un
sfert de cerc;
mişcare pulsatorie, cu deplasare în direcţia dinţilor şi înapoi, dar cu amplitudine redusă. 32
Viteza mişcărilor periuţelor electrice : viteza variază între 1000-40000 oscilaţii/minut. viteza este coordonată în funcţie de tipul filamentelor: ▪ periuţă mică, moale → cu acţiune rapidă, viguroasă ; ▪ periuţă mai mare, dură → cu mişcări mai lente .
Indicaţiile periilor electrice: 1. Aplicaţii generale: pentru îndepărtarea plăcii bacteriene, materiei albe şi a resturilor alimentare – la toţi pacienţii ; 2. Pacienţi cu handicap – periile electrice sunt mai uşor de manipulat ; 3. Pacienţi incapabili să practice periajul manual.
Nu se recomandă copiilor cu vârsta de până la 3 ani. Avantajele folosirii pe riuţei electrice:
Unele modele sunt prevăzute cu temporizator, care indică scurgerea duratei de 2 minute;
Există modele dotate cu senzori de presiune, care permit evitarea periajului brutal;
Eficienţa periajului este semnificativ superioară la persoanele c u handicap fizic, probleme de coordonare motorie (Parkinson), etc.;
Acelaşi mâner poate fi utilizat de toţi membrii ai familiei, deosebirea capetelor de periuţe fiind posibilă pe baza inelelor colorate cu care acestea sunt prevăzute;
Reducerea duratei periajului la 2 minute; Acţiunea periei electrice este încorporată,
deci singurul efort muscular din partea utilizatorului constă în plasarea capului periei în dreptul fiecărei suprafeţe dentare pentru o durată suficientă de timp. Instrucţiuni privind utiliza rea periei electrice
Pacienţii trebuie instruiţi şi în privinţa folosirii periei electrice. Dacă aceasta nu este deplasată inclusiv de -a lungul marginii gingivale şi în zonele cu retentivitate crescută, sau dacă nu se alocă timp suficient pentru curăţare a ambelor arcade dentare, rezultatele rămân nesatisfăcătoare, chiar şi în cazul unei perii electrice de ultimă generaţie. Singurul efort muscular necesar la folosirea periei electrice constă în poziţionarea mânerului în aşa fel încât capul periei să ia con tact cu fiecare suprafaţă a fiecărui dinte , respectiv peria să fie menţinută în dreptul suprafeţelor dentare pentru o durată rezonabilă de timp (fiecare dinte necesită un periaj electric cu durata de 4 -5 secunde). Smocurile periei îşi exercită efectul de curăţare numai în regiunile în care există contact fizic cu suprafeţele dentare. 33
mişcările se efectuează lent, cu o presiune uşoară, constantă ; fiecare dinte se periază separat; se evită presiunea, îndeosebi pe cementul radicular sau dentina expusă; capul periei se angulează şi se poziţionează în aşa fel încât toate zonele să fie atinse; în cazul dinţilor malpoziţionaţi, rotaţi sau aglomeraţi capul periei se înclină adecvat, pentru un acces cât mai facil; durata minimă a periajului cu peria electrică: 2 m inute.
Există şi perii electrice pentru copii, care prezintă un mâner de dimensiuni reduse şi un design adecvat vârstei, sexului şi preferinţelor coloristice. Capul periei este mai mic, cu filamente moi, iar unele modele sunt dotate cu dispozitiv de redare a unei melodii cu durata de 2 minute. Au apărut în ultimii ani ş i tipuri de perii electrice sonice (Atenţie: nu ultrasonice!), care efectuează cca. 30. 000-40.000 vibraţii/minut (ex. Ultreo, Sonicare, Dentasonic). Studiile clinice şi pe roboţi , însă, nu au reuşit să demonstreze superioritatea acestora comparativ cu periile electrice clasice. Cea mai recentă inovație din acest domeniu o reprezintă periuța electrică ionică (ex. hyG-2 ionic toothbrush) elaborată de japonezi, care prin
încărcătura sa electrică este capabilă să schimbe polaritatea suprafețelor dentare (din negative în pozitive), care devin astfel respingătoare pentru microorganismele orale, încărcate pozitiv. Dispozitivul previne, aşadar, acumularea plăcii bacteriene. 4.2. Tehnici individuale de periaj
Periajul dentar reprezintă mijlocul principal de menţinere a igienei orodentare, realizându-se îndepărtarea plăcii bacteriene, dar şi împiedicarea depunerii ei. Aceste deziderate se realizează doar atunci când periajul dentar se efectuează în mod sistematic şi regulat, cu o tehnică corectă. Medicul dentist şi igienistul dentar adesea pot întâlni situaţii în care pacientul susţine că se spală pe dinţi de 4 -5 ori pe zi, iar examinarea clinică pune în evidenţă o stare de igienă defectuoasă, asociată cu inflamaţie gingivală sau halitoză. Majoritatea pacienţilor nu cunoaşte importanţa şi tehnica periajului, nu este conştientă de faptul că toate suprafeţele dentare necesită igienizare minuţioasă, îndeosebi zonele greu accesibile sau retentive, prec um regiunile dentare cervicale sau aproximale.
Tocmai de aceea este necesară instruirea pacienţilor cu privire la tehnica periajului corect. Esenţial este ca tehnica de periaj abordată să fie corect învăţată, necesitând totodată şi un control permanent . 34
Durata periajului cu peria de dinţi manuală : minim 3-4 minute; trebuie
să permită perierea de cel puţin 5 ori a fiecărei suprafeţe dentare ;
Frecvenţa periajului: la persoanele cu probleme dentare obişnuite sunt suficiente 2 periaje zilnice; la
pacienţii cu parodontopatii, lucrări protetice complexe, aparate ortodontice fixe, implanturi dentare şi afecţiuni ce influenţează sănătatea gingivală, periajul se face după fiecare masă ; este indispensabil periajul de seară, înainte de culcare ; preferabil să se realizeze şi dimineaţa, după micul dejun ; NICIODATĂ: imediat după consumarea unor alimente sau băuturi acide (mere, citrice, murături, băuturi carbogazoase, sucuri de fructe, cola); în asemenea cazuri se aşteaptă cel puţin 30 de minute înainte de efectuarea periajului dentar, pentru a permite remineralizarea smalţului erodat, prin precipitarea treptată a ionilor anorganici salivari. Ordinea dinţilor în cursul periajului: Nu există o regulă universală în acest sens, dar este important să nu se omită nicio suprafaţă dentară sau vreun dinte; Se recomandă începerea periajului dintr -un capăt al arcadei dentare (din stânga sau din dreapta), parcurgându -se treptat toţi dinţii arcadei respective până la cealaltă extremitate distală, mai întâi vestibular, apoi oral şi în cele din urmă ocluzal, după care se trece la arcada antagonistă . Tehnica periajului: Literatura de specialitate descrie numeroase tehnici de periaj, dar niciuna din acestea nu este universală, indicată pentru toţi pacienţii ;
Se recomandă asimilarea unei tehnici adecvate de periaj, care să fie efectuată corect şi regulat pentru îndepărtarea cât mai eficientă a plăcii bacteriene;
Tehnica periajului se selectează în funcţie de dexteritatea persoanei, condiţiile anatomice intraorale, starea de sănătate dentară şi parodontală; Tehnicile de periaj se pot clasifica în funcţie de mişcările periei de dinţi, astfel:
Deplasări orizontale; Deplasări verticale; Deplasări rotative, circulare; Deplasări de rulare; Mişcări de vibraţie . Vestibular şi oral este stri ct contraindicat periajul orizontal, el fiind admis exclusiv pentru igienizarea suprafeţelor ocluzale ;
35
În vederea instruirii pacienţilor se recomandă folosirea unor modele de
arcade dentare, grafice sau filme animate, cu scopul de a prezenta caracteristicile anatomice ale dinţilor, punându -se accent pe zonele greu accesibile, precum cele interproximale, cervicale sau suprafeţele orale ale
dinţilor. Cea mai eficientă metodă de instruire se realizează în faţa oglinzii, periajul efectuându-se sub atenta supraveghere a medicului dentist. Se pot utiliza şi tablete revelatoare, pentru a demonstra pacientului prezenţa plăcii bacteriene în regiunile cu acces dificil; Cel mai corect este ca medicul dentist sau igienistul dentar să recomande tehnica de periaj adecvată, în funcţie de factorii enumeraţi anterior. Corectitudinea tehnicii periajului se verifică în mod repetat; Nu este exclus ca la acelaşi pacient să fie necesară utilizarea a două tehnici diferite, datorită condiţiilor anatomice specifice anumitor regiuni a le arcadelor dentare. Tehnici de periaj: 4.2.1. Periajul ORIZONTAL (scrub-brush)
Este tehnica cea mai simplă, la care apelează spontan majoritatea pacienţilor. Constă în deplasarea în plan orizontal a smocurilor periei, atât pe suprafeţele vestibulare şi orale, cât şi pe cele ocluzale.
Fig. 24. Tehnica periajului orizontal 36
Dezavantaje:
traumatizant la nivelul ţesuturilor moi şi dure de la nivelul coletului dentar, cu apariţia recesiunilor gingivale şi a leziunilor dentare în 1/3 cervicală; nu igienizează spaţiile proximale ; dimpotrivă, tasează alimentele în spaţi ile interdentare sub punctul de contact, ducând la inflamarea papilelor interdentare ; Toate aceste inconveniente
contraindicată.
explică de ce această metodă este total
4.2.2. Periajul VERTICAL (LEONARD)
se realizează prin mişcări verticale cu peria ţinută perpendicular pe suprafaţă, dinspre gingie spre marginea incizală sau ocluzală a dinţilor (Fig. 25). Tehnica:
Efecte :
igienizarea feţelor dentare vestibulare şi orale . Dezavantaje:
nu curăţă suficient:
- spaţiile interproximale şi - şanţurile gingivo-dentare.
Fig. 25. Tehnica periajului vertical 37
4.2.3. Metoda BASS (periajul sulcular) Tehnica : capul
periei se plasează paralel cu planul ocluzal, iar perii se angajează în unghi de 45° faţă de axul longitudinal al dinţilor, în şanţurile gingivale, pe suprafeţele vestibulare şi orale ale gingiei, cu smocurile orientate apical (Fig. 26). Periei i se transmite o mişcare vibratorie în se ns antero-posterior, având grijă să nu se producă dezangajarea. Amplitudinea maximă a mişcărilor nu va depăşi 1 mm. Se numără cel puţin 10 mişcări vibratorii, apoi se aplică periuţa pe următorul grup de dinţi, cu o suprapunere parţială pe poziţia precedentă. Pe faţa orală, poziţia periuţei va fi orizontală la nivelul molarilor şi premolarilor şi va fi verticală/orizontală pentru feţele orale ale frontalilor, în funcţie de dimensiunile periuţei. Suprafeţele ocluzale sunt curăţate cu aceeaşi perie, conferindu -i-se o mişcare scurtă antero-posterioară. Se pot combina şi mişcări circulare.
Fig. 26. Plasarea iniţială a periei în cazul tehnicii de periaj Bass Efecte:
urmăreşte
îndepărtarea plăcii bacteriene din regiunea şanţului gingival şi de pe suprafaţa gingiei marginale; îndepărtează placa de pe faţa D a ultimului molar ; realizează protecţia caninului , at în curbura maximă a arcadei dentare, prevenindu-se apariţia retracţiei gingivale ; Peria : este
necesară o perie din material sintetic, moale, cu capătul
terminal al smocurilor rotunjit. 38
Indicaţii :
pacienţii cu parodonţiul sănătos ; persoanele care prezintă o minimă inflamaţie gingivală, indusă de placa din şanţul gingival; pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale pe parodonţiu. 4.2.4. Metoda STILLMAN (modificată)
: Perii Tehnica
se sprijină oblic (în unghi de 70 -80°) simultan pe gingia ataşată şi pe 1/3 cervicală a coroanelor dentare, cu smocurile îndreptate apical (Fig. 27). Se exercită o uşoară presiune, până la înălbirea vizibilă a zonei respective. Periajul se execută conferindu-i-se periei o mişcare vibratorie sau de rotaţie, concomitent cu deplasarea periei în direcţie coronară. Se decomprimă apoi zona, pentru a permite reumplerea vaselor cu sânge. Suprafeţele ocluzale vor fi igienizate cu mişcări orizontale antero posterioare, având grijă ca perii ţinuţi orizontal să pătrundă cât mai bine în toate detaliile reliefului ocluzal. : moale/medie. Peria
realizează masajul gingiei, ce stimulează cheratinizarea, dar şi posibilitatea de curăţire a spaţiilor interdentare. Efecte :
are avantajul că
Dezavantaje : nu igienizează suficient şanţul gingival.
Indicaţii :
pacienţii
cu retracţii gingivale.
Fig. 27. Deplasarea periei în cazul tehnicii Stil lman modificată 39
4.2.5. Metoda CHARTERS (rotativ - vibratorie)
Indicaţii : se aplică în
mod particular în situaţiile în care există retracţii gingivale considerabile, lăsând libere spaţiile interdentare, în care pot pătrunde smocurile periei.
Metoda, bazată pe studii recente, este ce l mai dificil de însuşit de către pacienţi. Tehnica: este
aproape similară celei descrise de Stillman cu excepţia faptului că peria se angajează în unghi de 45°, cu filamentele orientate către suprafaţa ocluzală sau incizală a dintelui. Smocurile periei sunt plasate cu suprafaţa laterală pe coroana dentară şi apăsate până ele se sprijină şi pe marginea ţesutului gingival, iar vârfurile filamentelor pătrund în spaţiile interdentare libere (Fig. 28). Periei i se conferă o mişcare de rotaţie sau vibraţie, folosind smocurile ca ax central. După cca. 10 mişcări de acest fel, se trece la zona următoare, având grijă ca fiecare spaţiu interproximal să fie curăţat. Suprafaţa ocluzală se igienizează cu mişcări rotative. Efecte:
stimulează circulaţia gingivală şi măreşte gradul de ch eratinizare al epiteliului gingival;
igienizează feţele aproximale ale dinţilor. 4.2.6. Metoda SMITH- BELL (tehnica fiziologică) : r aţionamentul Tehnica
metodei rezidă în faptul că ea urmăreşte calea de deplasare a alimentelor triturate în timpul masticaţiei, adică de măturare dinspre ocluzal/incizal spre apical (Fig. 29). La maxilar capul periei se
deplasează de jos în sus, iar la mandibulă de sus în jos, pe suprafețele dentare vestibulare și orale. Peria: se
foloseşte o perie moale.
Indicaţii :
exclusiv la pacienţi cu arcade normale. Contraindicaţii:
tehnica nu se foloseşte la pacienţii parodontopaţi, fiindcă poate deschide pungile parodontale, cu forţarea plăcii bacteriene şi a resturile alimentare în aceste zone, determinând agravarea inflamaţiei. 40
Fig. 28. Plasarea periei cu smocurile îndreptate spre la tehnica Charters
Fig. 29. Direcţia de deplasare a
ocluzal/incizal
periei în cazul periajului fiz iologic
41
4.2.7. Metoda FONES (periajul circular) Tehnica : Peria
de dinţi se angajează perpendicular pe axul longitudinal al dinţilor, în timp ce mânerul periuţei va fi paralel cu linia de ocluzie. În acest caz peria, căreia i s -au imprimat mişcări largi de rotaţie sau eliptice, acţionează asupra dinţilor şi gingiei. Indicaţii :
la copiii mici sau pacienţii cu dexteritate limitată. Efecte:
curăţirea simultană a dinţilor maxilari şi mandibulari care se află în contact. Dezavantaje :
poate determina traumatizarea coletului dentar
cuneiforme sau a leziunilor de mucoasă gingivală.
cu apariţia leziunilor
4.2.8. Metoda ROLL (ruloului)
Este o tehnică de periaj vertical. orizontal pe fibromucoasă în unghi de 45º faţă orientaţi spre apical. Porţiunea de plastic a capului periei se află la nivelul planului ocluzal/incizal. Se va exercita o uşoară presiune, apoi se îndreaptă peria spre suprafaţa ocluzală şi se imprimă treptat şi o mişcare de rotaţie, prin răsucirea uşoară a articulaţiei mâinii. Se repoziţionează şi se repetă mişcarea de 5 ori. Tehnica : peria
de
duritate
medie se plasează de axul dinţilor , cu perii
Indicaţii:
la pacienţii cu parodonţiul marginal sănătos: copii şi tineri. Efecte:
perii pătrund în spaţiile interdentare, excelent masaj gingival.
realizând o bună curăţire, dar şi un
Dezavantaje:
tendinţa de a folosi mişcări rapide, de ştergere, duce la un periaj superficial în 1/3 cervicală a dintelui, deoarece vârfurile perilor trec mai degrabă peste, decât să pătrundă în această zonă.
42
4.3. Accidentele şi efectele nedorite ale periajului Cauze:
utilizarea periuţelor hard ; exercitarea unei presiuni exagerate; mişcările orizontale;
prelungirea periajului în anumite regiuni ale arcadelor dentare ; utilizarea pastelor de dinţi abrazive ; prezenţa pe arcade a unor dinţi malpoziţionaţi, rotaţi care se expun abraziunii.
Consecinţe: retracţie gingivală; expunerea cementului radicular (creşterea riscului de carii radiculare) ; hipersensibilitate dentinară la coletul dentar ; abraziunea dinţilor: îndeosebi în zona cervicală, cu adâncituri în formă de ic sau suprafeţe netede şi lucioase.
Potrivit studiilor clinice aceste modificări apar preponderent în zonele de maximă curbură ale arcadelor dentare (canin -premolari), unde gingia fixă este mai subțire, şi s-a constatat că leziunile sunt mai accentuate pe partea stângă la dreptaci şi pe partea dreaptă în cazul persoanelor stângace. 4.4. Precauţiile periajului dentar
leziuni traum atice sau inflamatorii acute –
se va evita periajul doar în zonele dureroase, dar cele intacte vor fi igienizate în mod obişnuit, pentru a reduce numărul germenilor şi a preveni suprainfectarea regiunilor afectate ; intervenţii chirurgicale orale – în asemenea cazuri se impune un periaj blând, preferabil cu perii speciale (extrafine), care permit îndepărtarea plăcii bacteriene, fără a disloca suturile; în restul regiunilor periajul rămâne
normal; necrotică – în faza acută a bolii pacienţii au tendinţa de a gingivită ulcero -
evita periajul datorită sensibilităţii părţilor moi, ducând la agravarea afecţiunii; şi în aceste cazuri se indică perii extrafine şi mişcări blânde ; e xtracţii dentare – igiena orală se efectuează în mod obişnuit, evitând periajul în zona alveolei postextracţională. De asemenea, în primele 2 zile de la extracţie se evită clătirea cavităţii bucale, pentru a nu disloca cheagul de sânge format în spaţiul plăgii. fectuarea unor lucrări protetice – este deosebit de importantă instruirea e pacienţilor cu privire la necesitatea igienei orale şi după inserarea unor lucrări protetice (coroane, punţi sau proteze), cu prezentarea instrumentelor şi tehnicilor specifice pentru fiecare situaţie dată. 43
4.5. Curăţarea limbii
Ritualul igienei orale cuprinde şi curăţarea limbii. Placa bacteriană se poate acumula în cantităţi semnificative pe suprafaţa dorsală a limbii, datorită neregularităţilor de la acest nivel. De asemenea, este demn de menţiona t faptul că această floră cuprinde numeroase specii capabile să descompună substanţele proteice, cu degajarea unei cantităţi mari de compuşi volatili sulfuraţi. Hidrogenul sulfurat este responsabil pentru mirosul neplăcut al cavităţii bucale (hal itoza). Instrumentele ce pot fi folosite la igienizarea limbii: racleta linguală; periile de dinţi cu cap ul activ prevăzut cu textură curăţ area limbii;
specială pentru
peria de dinţi obişnuită.
Racleta linguală este în general din material plastic sau oţel inoxidabil, conţinând un mâner şi o porţiune buclată prevăzută cu 1, 2 sau 3 lamele paralele (Fig.30). Prin deplasarea sa dinspre rădăcina limbii către vârful acesteia, lamelele îndepărtează eficient placa bacteriană. Dispozitivele de curăţare a limbii cu care sunt prevăzute unele perii de dinţi pe suprafaţa dorsală a capului periuţei (Fig. 31) se deplasează pe suprafaţa dorsală a limbii în acelaşi sens postero -anterior. În lipsa celor două instrumente menţionate anterior, se poate folosi şi peria de dinţi obişnuită. Cu limba extruzată, mânerul periei se ţine transversal faţă de axul longitudinal al limbii, cu vârfurile perilor orientate către faringe. Practic părţile laterale ale filamentelor iau contact cu limba. Cu o uşoară presiune, periuţa se trage înainte către vârful limbii, în timp ce capul periei se rulează din încheietura mâinii. Se repetă mişcarea de 3-4 ori, fără a freca excesiv papilele linguale.
De asemenea, limba se poate curăţa şi cu ajutorul unei linguri de bucătărie. Aceasta se plasează cu concavitatea în jos, iar marginea lingurii se deplasează în contact cu suprafaţa limbii, în sens postero -anterior. Este disponibil deja pe piaţă şi curăţătorul lingual electric, al cărui vârf vibrează cu aprox. 8000 rotaţii pe minut în timp ce este deplasat pe suprafaţa dorsală a limbii, dinspre posterior spre anterior , şi detaşează eficient placa bacteriană.
Efectele curăţării limbii: reduce numărul microorganismelor orale ; contribuie la menţinerea igienei orale prin încetinirea acumulării plăcii bacteriene;
diminuează halitoza. 44
Curăţarea limbii se recomandă a fi efectuată în fiecare seară, înainte de culcare, pentru a reduce concentraţia microorganismelor din cavitatea bucală pe timpul nopţii. După raclarea limbii, cavitatea bucală se clăteşte v iguros.
Fig.30. Raclete linguale (sursa: TePe ®)
Fig. 31. Perii dentare cu dispozitive pentru curăţarea 45
limbii
4.5. Clătirea cavităţii bucale
Clătirea cavităţii bucale face parte integrantă din igien izarea orală. Este important de reţinut, însă, că oricât de energică ar fi clătirea bucală, nu înlocuieşte controlul mecanic al plăcii bacteriene, realizat cu peria şi pasta de dinţi. Prin clătire se pot elimina resturi alimentare dintre dinţi sau de pe suprafaţa acestora, respectiv se pot spăla resturile de placă detaşate în cursul periajului şi pasta de dinţi. Unii pacienţi nu stăpânesc ca atare tehnica clătirii bucale, ci încearcă să deplaseze apa în cavitatea bucală fie prin scuturarea capului, fie prin înclinarea sa alternativă la stânga şi la dreapta. Tocmai de aceea este necesară descrierea detaliată a etapelor clătirii cavităţii bucale: se ia în cavitatea bucală o cantitate mică de apă ; buzele se aduc în contact; arcadele dentare se menţin la o mică distanţă una de alta, nu în
contact;
folosind musculatura limbii, a buzelor şi obrajilor, apa se presează energic antero-posterior, prin spaţiile interdentare, pentru a perm ite spălarea tuturor regiunilor; la final se elimină conţinutul cavităţii bucale. 4.6. Îngrijirea protezelor mobile parţiale şi totale
Igiena orală este la fel de importantă şi în cazul purtătorilor de proteze mobile parţiale şi totale. Gingia şi mucoasa palatinală trebuie curăţată şi masată în fiecare dimineaţă şi seară, iar suprafaţa dorsală a limbii se igienizează în fiecare seară. Prin aceste manevre pacientul îndepărtează placa bacteriană şi stimulează circulaţia sanguină. La purtătorii de proteze mobile parţiale are importanţă majoră şi igienizarea dinţilor naturali restanţi şi a lucrărilor protetice fixe, prevenindu-se astfel caria dentară şi inflamaţia gingivală. Protezele mobile se igienizează după fiecare masă și înainte de culcare. Pentru curăţarea lor cât mai minuţioasă, se scot din cavitatea bucală, se clătesc cu apă şi apoi se curăţă cu o perie şi pastă neabrazivă. Periajul protezelor se realizează deasupra unui lighean sau a unei chiuvete umplute cu apă ori deasupra unui prosop împăturit, pentru a preveni deteriorarea protezei în cazul în care este scăpată din mână. Tabletele efervescente şi pulberile special concepute pentru curăţarea protezelor pot facilita îndepărtarea coloraţiilor şi a impurităţilor care nu cedează la periajul simplu şi conferă o senzaţie de prospeţime după repoziţionarea lucrării în cavitatea bucală. După înmuierea în aceste soluţii, proteza se mai periază o dată, după care se clăteşte cu apă rece, călduţă sau caldă, dar niciodată fierbinte ( apa fierbinte deformează proteza!). 46
Croşetele şi alte dispozitive de stabilizare a protezei vor fi menajate de periajul sau manevrele brutale.
Este interzisă perierea protezei cu perii şi paste abrazive, întrucât suprafaţa ei poate fi zgâriată sau înăsprită, ceea ce favorizează acumularea ulterioară a plăcii bacteriene. Se foloseşte o perie moale sau cel mult medie şi o pastă cu abrazivitate redusă. Există perii şi paste special concepute pentru igienizarea protezelor, respectiv seturi complete în acest scop, care includ şi tablete efervescente şi care asigură curăţarea eficientă şi neagresivă a plăcii şi a coloraţiilor de pe suprafaţa protezelor.
Fig.32. Perii pentru curăţarea protezelor (sursa: (sursa: Jordan) 47
Dacă pacientul nu doreşte să poarte proteza pe durata nopţii, o poate stoca într -un pahar cu apă. Proteza nu se lasă niciodată în condiţii de uscăciune, căci devine poroasă şi casantă. Nu este necesară utilizarea tabletelor efervescente sau a soluţiilor antiseptice pe timpul nopţii, decât dacă este vorba de pacienţi cu debilităţi fizice, care nu reuşesc să cureţe cur eţe proteza în mod adecvat înainte de culcare. Purtarea protezei pe timpul nopţii este o problemă controversată în literatura de specialitate. Dacă pacientul se simte confortabil cu ea, o poate menţine în cavitatea bucală, după ce o igienizează minuţios. Dacă preferă să o scoată din gură pe durata somnului, după periaj o depozitează într -un pahar cu apă. Îngrijirea regulată a protezei asigură nu doar curăţarea ei, ci şi menţinerea culorii sale iniţiale. 4.7. Îngrijirea aparatelor ortodontice Aparatele ortodontice fixe:
impun periajul dentar după fiecare masă şi înainte de culcare, folosindu -se în acest sens: perie de dinţi cu filamen te moi, pentru a evita descimentarea bracketurilor de pe dinţi ; perii de dinţi cu cap dublu du blu sau triplu în mai multe planuri ; perie de dinţi cu zona ocluzală scobită; periuţe interdentare; aţa interdentară cu dispozitiv de fixare sau conducere a firului pr in spaţiile interdentare; igiena se poate suplimenta cu utilizarea duşului bucal .
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Aparatele ortodontice mobile
şi acestea se curăţă după fiecare masă, înainte de culcare şi după perioadele de neutilizare, în mod similar cu protezele mobile, alocând atenţie deosebită elementelor metalice, a căror poziţie trebuie să rămână nemodificată.
48
5. MIJLOACE COMPLEMENTARE DE IGIENĂ ORALĂ 5.1. Aţa interdentară (dental floss)
Indicaţii: Se foloseşte la igienizarea suprafeţelor dentare aproximale (meziale şi distale) în zonele cu parodonţiul sănătos (în lipsa inflamaţiei gingivale şi când papila interdentară este integră, ocupând tot spaţiul interdentar de sub punctul de contact). În asemenea situaţii accesul periei de dinţi este limitat şi periajul trebuie suplimentat cu utilizarea firului de mătase. Se recomandă numai după vârsta de 10 ani. ▪
▪
▪
Limitele utilizării firului interdentar: în cazul pacienţilor care nu au o dexteritate în manevrarea firului firului ; timpul este considerabil mai mare decât cel acordat folosirii scobitorilor; folosirea incorectă sau brutală poate duce la lezarea papilelor interdentare;
▪
folosirea sa în cazul unei inflamaţii gingivale preexistente poate duce la acutizarea gingivitei şi la bacteriemie . Forme de mătase dentară: - sub formă de fir; - bandă. Tipuri de aţă interdentară :
1. cerată -
este mai rezistentă ;
grosime mai mare;
indicată în special în perioada iniţială a îngrijirii pacientului, înainte ca activitatea restauratoare să fie terminată, deoarece firul necerat se agaţă şi se rupe mai uşor; nerecomandată pentru spaţiile interdentare foarte strânse .
2. necerat ă - este mai subţire, alunecă cu uşurinţă p rin zonele de contact; - poate fi mai absorbantă; 3. fluorurat ă -
efectuează şi fluorizarea topică la nivel proximal.
4. fără fluor .
In privinţa eficacităţii lor nu există o diferenţiere netă, rezultatele folosirii lor fiind similare.
49
Beneficiile flossing-ului:
Aţa interdentară poate fi utilizată atât înainte, cât şi după periajul dentar. Dacă se foloseşte înaintea periajului asigură nu doar îndepărtarea plăcii bacteriene de pe suprafeţele proximale susceptibile la carii, dar totodată facilitează accesul fluorului din pastele de dinţi folosite în cursul periajului la suprafeţele dentare aproximale, prevenind astfel atacul carios. Prin utilizarea aţelor interdentare impregnate cu fluor, fluorizarea suprafeţelor proximale este realizată în cursul deplasării firului în spaţiile interdentare. În cazul folosirii aţei interdentare după periajul dentar, cantitatea plăcii bacteriene se reduce semnificativ inclusiv în spaţiile interdentare şi astfel scade riscul tasării unui număr masiv de microorganisme în şanţul gingival . Pe lângă îndepărtarea plăcii bacteriene de pe suprafeţele dentare proximale, firul dentar detaşează şi resturile alimentare şi materia alba din zonele proximale, contribuind la controlul halenei. Folosirea firului dentar Se secţionează un segment de fir înfăşoară lejer pe degetele mijlocii ale
de 30-40 cm, ale cărui capete se celor două mâini. Această lungime permite curăţarea fiecărui spaţiu interdentar cu o altă porţiune a aţei. După înfăşurare distanţa dintre cele două degete va rămâne de aproximativ 2-3 cm, pentru a permite introducerea firului între dinţi. Pentru inserţie firul se dirijează cu ajutorul degetelor I şi II (police şi indice). În cazul începătorilor se recomandă sprijinirea mâinilor cu ajutorul ultimelor 2 degete pe părţile moi faciale sau pe dinţii frontali. Pentru a evita tăierea gingiei, firul se curbează în jurul dintelui, sub forma literei „C”. Mătasea se ţine spre zona M pentru curăţarea suprafeţelor D, şi spre zona D pentru curăţarea suprafeţelor M. Firul se apasă ferm pe dinte.
Fig.33. Mularea firului pe dintele a cărui suprafaţă aproximală se 50
igienizează
Mătasea se introduce lent printre dinţi cu o mişcare scurtă în plan vertical, în direcţia şanţului gingival. În cazul unui punct de contact foarte strâns, pentru depăşirea acestuia se poate asocia o mişcare fină de ferăstruire. După depăşirea punctului de contact, f erăstruirea se întrerupe şi firul se deplasează cu blândeţe doar în plan vertical, în şanţul gingival , până când se simte rezistenţa tisulară. De aici firul se deplasează vertical, în direcţie gingivo-ocluzală şi ocluzo -gingivală, între şanţul gingival şi punctul de contact interdentar , în mod repetat, de 3-4 ori. În tot acest timp aţa se menţine în contact permanent cu suprafaţa proximală a dintelui respectiv. Flossing-ul se începe cu suprafaţa distală a celui mai posterior dinte şi se înaintează sistematic pe arcadă până la ultimul molar contralateral . Sugestii suplimentare
Firul se deplasează treptat la o nouă porţiune nefolosită pentru a asigura eficienţa în utilizare şi pentru a preveni transmiterea florei microbiene de la un spaţiu interdentar la a ltul. Firul se poate folosi dublu pentru a asigura o suprafaţă de frecare mai largă. Dacă după scoaterea firului din spaţiul interdentar pacientul constată că firul s-a scămoşat, este indicat să îşi informeze medicul dentist, întrucât scămoşarea poate fi determinată de prezenţa tartrului, a unei carii incipiente sau a unei restaurări dentare incorecte ( ex. obturaţie în balcon).
Accidentele utilizării aţei interdentare:
lezarea papilei interdentare; Cauze posibile:
▪
distanţă prea mare între degetele mijlocii după înfăşurarea firului în jurul acestora;
▪
▪
▪
introducere prea rapidă sau brutală în spaţiul interdentar ; lipsa unui punct de sprijin;
firul nu este ataşat ferm de suprafaţa dentară, sub forma literei „C”, ci se introduce înspre vârful papilei interdentare , care astfel poate fi lezată cu uşurinţă.
Există dispozitive speciale pentru fixarea aţei interdentare (floss holder ), constituite dintr-un mâner şi două braţe. Mătasea interdentară se întinde între braţele dispozitivului, acestea înlocuind practic degetele în cursul folosirii firului în spaţiile interdentare. În ultimii ani au apărut şi modele speciale ale acestor dispozitive, destinate folosirii aţei interdentare la persoanele cu aparate ortodontice fixe, caracterizate prin faptul că unul din cele două braţe care susţin firul este aplatizat, pentru a putea fi introdus între arcul de sârmă şi suprafeţele dentare. 51
Fig.34. Dispozitive pentru dirijarea aţei interdentare
Fig.35. Dispozitiv pentru aţa interdentară destinată purtătorilor de aparate ortodontice fixe 52
Când contactele interdentare sunt foarte strânse şi nu pot fi depăşite cu aţa interdentară, se recomandă utilizarea dispozitivelor speciale, similare acelor de cusut, cu care mătasea poate fi trecută pe sub punctul de contact ori sub corpurile de punte. Sunt formate, de fapt, dintr-un fir de plastic,
buclat la un capăt.
Fig.36. Dispozitiv buclat pentru trecerea firului pe sub punctele de contact ferme
Fig.37. Flosser electric (sursa: Waterpik) 53
De asemenea, există aparate electrice pentru acţionarea aţei interdentare (power flosser, Fig. 37), cu mâner asemănător periei electrice, la care se ataşează segmente scurte de aţă interdentară din silicon, special concepute pentru aceste aparate. Vibraţiile (cu o frecvenţă de 10.000 15.000/minut) efectuate de capătul siliconic igienizează spaţiul interdentar şi masează gingia. 5.2. Superfloss
este o formă specială de aţă interdentară, care se comercializează sub formă de segmente cu lungimea cuprinsă între 50-60 cm, care cuprinde 3 porţiuni: Superfloss
un capăt rigid, impregnat cu ceară, cu lungimea de 6-8 cm; o porţiune intermediară îngroşată şi pufoasă , cu lungimea de
aproximativ 15-20 cm; segmentul cel mai lung (de cca. 30-35 cm), sub forma unei interdentare simple;
aţe
Capătul întărit cu ceară poate fi ghidat cu uşurinţă, precum capătul unui şiret de pantof, pe sub punctele de contact interdentare. Porţiunea îngroşată igienizează suprafeţele dentare precum o perie pentru spălat sticla miniaturală. Indicaţii:
la pacienţi parodontopaţi cu spaţii interdentare cu contact strâns, dar cu papila interdentară parţial sau total atrofiată;
igienizarea spaţiului dintre corpul de punte şi gingie – pentru eliminarea plăcii bacteriene şi a resturilor alimentare care în timp ar produce halitoză;
igienizarea suprafeţelor aproximale în cazul dinţilor imobilizaţi cu şine (sârmă fixată cu compozit pe suprafaţa lor orală), unde inserţia aţei interdentare simple nu ar fi posibilă sau ar impune folosire unui dispozitiv special care să treacă firul prin spaţiul interdentar;
curăţirea implanturilor dentare;
igienizarea furcaţiilor expuse.
54
Fig.38. Superfloss
Fig.39. Igienizarea spaţiului de sub corpul de punte cu superfloss 55
5.3. Peria interdentară (interdental brush) Caracteristici: - se aseamănă cu o perie pentru spălat sticla miniaturală ( bottle neck brush); - axul longitudinal este reprezentat de o tijă subţire din oţel inoxidabil, pe care sunt dispuse radial filamentele sintetice ale periei; - dimensiunile periei: - lungimea: 10-15 mm; - diametrul între 0,3 -8 mm; - tija se conectează la mânerul periei ; - forma periei: cilindrică sau cilindro -conică (îngustare către capătul liber) ; - mânerul periei poate fi drept sau angulat ; - capul periei poate avea mâner propriu sau poate fi montat la mânere speciale.
Fig.40. Set de periuţe interdentare cu mâner
fix şi flexibil (sursa: Curaprox ®)
Fig. 41. Capete de periuţe interdentare cu forme şi
(sursa: Curaprox ®) 56
dimensiuni variate
Indicaţii : igienizarea spaţiilor interdentare lărgite ; bifurcaţii, trifurcaţii radiculare expuse; purtători de aparate ortodontice fixe (bracket-urile cimentate sunt retentive);
curăţarea temporar
spaţiului de sub punţile dentare ;
pentru igienizarea regiunilor cu intervenţii parodontale;
chirurgicale
aplicarea unor substanţe active (antiseptice, desensibilizante, fluoruri) . Modul folosirii: Se selectează
peria interdentară cu forma şi dimensiunea adecvată, În acest scop există şi dispozitive speciale pentru determinarea lărgimii zonei interproximale, care se pun la dispoziţie de producător i. Acestea sunt formate dintr-un mâner şi o tijă, care se îngustează către capătul liber şi pe secţiune are formă triunghiulară. Tija prezintă segmente variat colorate, fiecare por ţiune codificând o anumită dimensiune. Introducând tija în spaţiul interdentar, aceasta se propteşte în spaţiul interdentar , indicând cu ajutorul segmentului colorat care este dimensiunea periuţei cu care se poate curăţa optim zona. Lăţimea periilor este şi ea codată cu ajutorul culorilor.
Fig.42. Dispozitiv pentru măsurarea spaţiului interdentar şi selectarea periei interdentare adecvate (sursa: Tandex) 57
Dacă se folosește o perie interdentară prea mare, aceasta va produce leziuni la nivelul gingiei, iar în cazul selectării unei perii de dimensiuni prea reduse, eficiența sa în curățarea regiunii va fi semnificativ diminuată. Peria selectată se umectează şi se introduc e în spaţiile i nterdentare cu mişcări axiale dinspre vestibular spre oral şi invers. După 10 astfel de mişcări peria se clăteşte sub jet de apă şi se trece la spaţiul interdentar următor. La finalul utilizării peria se spală bine, după care se scutură excesul de apă din ea. După câteva utilizări peria interdentară îşi modifică forma iniţială, cu îndoirea tijei şi distrugerea filamentelor sale, situaţie în care se înlocuieşte cu una nouă. 5.4. Peria unismoc (single tufted brush) Descriere: Un singur smoc sau un număr redus diametrul total de 3-6 mm, care se termină rotunjit.
de tufe, dispuse circular, cu fie cu vârf ascuţit, fie cu vârf
Există modele la care capul periei este fixat la mâner şi altele la care mânerul este detaşabil. Mânerul este angulat pentru un acces mai facil.
Indicaţii: curăţarea regiunilor cu acces dificil, unde alt e instrumente sunt ineficiente;
zone de furcaţie expuse; breşe edentate îngustate (când spaţiul dintelui extras s -a îngustat); spaţii interdentare lărgite; spaţii interdentare cu papile decapitate; dinţi cu aparate ortodontice fixe (suprafeţele dentare din jurul bracketurilor cimentate);
igienizarea spaţiului de sub corpul de punte; regiunea din jurul dinţilor stâlpi la punţile dentare; dinţi încălecaţi; suprafaţa linguală a molarilor inferiori; suprafaţa ocluzală şi distală a ultimului dinte prezent implanturi dentare.
58
pe arcadă;
Fig. 43. Perie unismoc cu vârful rotunjit (sursa: TePe)
Fig.44. Perie unismoc cu vârf ascuţit (sursa: TePe)
59
5.5. Peria interdentară electrică (electric interdental cleaner)
Există deja şi varianta automatizată a periuţei interdentare, formată dintr-un mâner robust care conţine bateriile şi capul periei, care se poate înlocui. Peria efectuează 10.000 de mişcări lineare pe minut, de -a lungul axului său, curăţând eficient placa bacteriană. 5.6. Scobitoarea (toothpick) Scobitoarea reprezintă cel mai vechi instrument de igienă orală. Scobitorile din comerţ, confecţionate din lemn de brad sau alte
lemne dure, permit doar îndepărtarea brutală a resturilor alimentare înţepenite în spaţiile interdentare. Utilizarea lor produce adesea leziuni gingivale, datorită f ormei inadecvate sau prin desprinderea aşchiilor de lemn, sub presiunea cu care se forţează în spaţiu. Descriere: Scobitorile profilactice sunt realizate din lemn moale de Balsa, cu proprietăţi higroscopice . Au formă triunghiulară pe secţiune şi se
îngustează spre unul din capete. Sunt suficient de mici pentru a pătrunde în spaţiile interdentare.
Indicaţii: îndepărtarea plăcii bacteriene din spaţiile interdentare lărgite, unde papilele interdentare s-au atrofiat;
îndepărtarea plăcii bacteriene de pe suprafeţele proximale ce mărginesc zone edentate; curăţarea ariilor de furcaţie expuse ; curăţarea suprafeţelor radiculare concave; ca mijloc suplimentar de igienă bucală, se folosesc pentru a îndepărta resturile alimentare blocate în spaţiile interdentare, ce scapă şi celui mai meticulos periaj.
Contraindicaţii: este interzisă folosirea scobitorilor la dinţii cu parodonţiul sănătos , unde ar determina recesia papilei interdentare.
60
Fig.45. Utilizarea scobitorii
Fig.46. Stimulatorul interdentar
61
Tehnica utilizării: Scobitoarea se umectează pentru a deveni mai maleabilă. În scopul prevenirii derapajului accidental al scobitorii, mâna trebuie sprijinită pe obraz, bărbie sau dinţii frontali, cu ajutorul degetului inelar şi mic. Scobitoarea se inseră în spaţiul interdentar cu baza triunghiului spre ţesuturile moi şi cu vârful triunghiului orientat spre ocluzal/incizal, pentru a nu traumatiza gingia. Axul scobitorii nu va fi orizontal, ci uşor oblic cu vârful ascuţit către ocluzal/incizal, urmărind conturul structurilor gingivale. Se efectuează cu scobitoarea 10-12 mişcări de introducere şi de scoatere în direcţia menţionată, dar fără a o îndepărta în totalitate din spaţiul interdentar, tasând placa bacteriană şi resturile alimentare în sens ocluzal/incizal. Există şi scobitori din material plastic, care se pot reutiliza în mod repetat. Totuşi, datorită materialului destul de rigid şi riscului de a produce leziuni gingivale, este preferabilă evitarea lor. Scobitorile se mai folosesc şi pentru aplicarea unor substanţe chimice, antiseptice sau fluorurate, pe regiuni cu hipersensibilitate dentinară. 5.7. Stimulatorul gingival (gum stimulator) Descriere: stimulatorul gingival este format dintr-un
vârf conic sau piramidal, moale şi flexibil, care se montează fie la capătul liber al mânerului periei de dinţi, fie la mânere speciale. Este confecţionat din material plastic sau cauciuc şi are suprafaţa fie netedă, fie cu muchii fine. Se recomandă în primul rând pentru masajul gingival şi doar în al doilea rând la îndepărtarea plăcii bacteriene şi a resturilor alimentare din spaţiile interdentare.
Tehnica utilizării: Pregătirea pentru aplicare: în afara cavităţii bucale, mânerul instrumentului se ţine ferm (strângerea în palmă poate oferi cel mai bun control), cu vârful angulat uşor în sus pentru aplicarea pe arcada mandibulară şi în jos pentru arcada maxilară. Stimulatorul gingival se introduce oblic dinspre vestibular, în direcţie orală, cu uşoară înclinaţie către ocluzal sau incizal, pentru a urma conturul gingiei interdentare. Vârful este inserat până când se adaptează în zona interdentară şi atinge suprafeţele proximale ale dinţilor, însă fără a fi forţat în spaţiul acesta. Partea laterală a vârfului său este apoi presată pe gingia dintre dinţi şi se foloseşte o mişcare blândă , dar fermă de rotaţie pentru a exercita o presiune intermitentă pe ţesutul gingival. Se efectuează 10 astfel de răsuciri în fiecare spaţiu interdentar. După utilizare se clăteşte cu apă şi se stochează în loc uscat. Dacă spaţiul interdentar este mai larg, stimulatorul se poate insera şi dinspre oral. 62
Efectele stimulatorului gingival:
După unii autori folosirea lor ar determina: creşterea ratei de cheratinizare la nivelul ţesutului gingival interdentar;
accentuarea conturului fiziologic al regiunii interdentare; deplasarea spre exterior a plăcii bacteriene formate subgingival pungă, de-a lungul suprafeţei dentare ; restabilirea formei gingiei după intervenţii chirurgicale parodontale.
în
Indicaţii: în ariile cu papila interdentară retrasă sau decapitată ; pentru igienizarea zonelor de furcaţie expuse în urma afecţiunii
parodontale.
Contraindicaţii: în spaţii interdentare cu parodonţiu sănătos, unde papila şi ţesutul osos subiacent ocupă întregul spaţiul interdentar de sub punctul de contact. ▪
▪
▪
▪
Angulaţia plasării stimulatorului este dictată de: aria geografică dentară (convexitatea suprafeţei aproximale a dintelui); cantitatea distrucţiei tisulare instalate; distanţa dintre contactul interdentar şi creasta (vârful) papilei interdentare; lărgimea spaţiului interdentar.
În general experienţa indică o variaţie în direcţia de i nserare, cuprinsă între 45°- 90° faţă de axul longitudinal al dintelui, atât anterior, cât şi posterior. Se foloseşte o dată pe zi .
Fig.47. Stimulatorul gingival 63
5.8. Irigatorul oral (oral irrigator) Descriere: Este un dispozitiv
care generează un jet pulsatil de apă îndreptat asupra dinţilor şi gingiei. Jetul de apă intermitent îndepărtează resturile alimentare şi doar o parte din placa bacteriană, deci nu înlocuieşte periajul dentar sau folosirea mijloacelor suplimentare de curăţire interdentară. Este format dintr-un recipient, mâner , acumulator, buton pentru reglarea presiunii şi canula prin care se emite jetul de lichid. Unele aparate au recipientul separat, din care lichidul este condus pe traiectul unui furtun până la mâner, iar altele conţin rezervorul de apă în mâner, fiind lipsite de furtun. Canulele bucale se ataşează la mâner, se pot schimba şi de obicei se rotesc în toate unghiurile. Prin folosirea aparatelor de irigaţie bucală (Waterpik, Interplak Waterjet,) jetul de apă se poate proiecta până la 5-6 mm subgingival, realizând astfel detaşarea microflorei subgingivale. Efecte benefice:
reducerea gradului de inflamaţie gingivală; creşterea gradului de cheratinizare;
reducerea sau anularea halitozei.
Indicaţii: purtători de aparate ortodontice fixe pentru spălarea resturilor
alimentare dintre bracket-uri; lucrări protetice complexe; implanturi dentare; zone cu papile interdentare absente sau reduse;
afecţiuni parodontale cu pungi puţin adânci (până la 5 mm) ; imobilizări intermaxilare (ligaturi între arcadele dentare) .
Contraindicaţii: pacienţi care necesită premedicaţie antibiotică. În cazul folosirii irigării orale se poate produce bacteriemie;
pungi parodontale adânci (≥6 mm) când există riscul acutizării şi al
abcesului parodontal; lambouri gingivale acoperind molarii de minte neerupţi sau parţial erupţi. În aceste cazuri pot fi induse abcese sau infecţii pericoronare ; pacienţi cu infecţii acute, de ex. abcese parodontale , gingivite acute ulcero-necrotice.
64
Fig.48. Irigatoare bucale cu şi fără
fir (sursa: Waterpik ®)
Tehnica utilizării:
Se porneşte aparatul şi se reglează presiunea dorită a jetului de apă. Cu capul aplecat deasupra chiuvetei, jetul se dirijează perpendicular pe axul lung al dintelui şi în spaţiul interdentar. Se evită orientarea canulei către profunzimea şanţului gin gival sau a pungii parodontale, deoarece poate leza epiteliul joncţional (care asigură contactul din profunzime între gingie şi dinte) sau poate produce abces parodontal. Jetul de lichid direcţionat pe dinte exercită un efect de curăţare pe suprafaţa de impact şi spală totodată şanţul gingival prin scurgerea soluţiei.
Soluţiile recomandate pentru irigaţii bucale pot fi, în afara apei : soluţia izotonică de NaCI; soluţia hipertonică de NaCI (soluţie apoasă 2%); soluţia de bicarbonat de Na (2g la 100 cm3 de apă); soluţie de clorhexidină 0,0 1-0,2%.
Adăugarea acestor soluţii antiseptice imprimă şi un caracter antimicrobian direct, cu întârzierea formării plăcii bacteriene . 65
Dezavantajele irigatoarelor orale:
costul de achiziție mare; folosirea incorectă poate avea consecințe nedorite semnificative; pacienții pot avea tendința de a înlocui periajul dentar cu utilizarea dușului bucal. 5.9. Dentifricele (toothpaste) Dentifr icele
sunt substanţe complexe ce au rolul de a suplimenta eficienţa periei de dinţi atât prin acţiunea abrazivă, cât şi prin acţiunea detergentă. Se pot deosebi: - paste de dinţi – cu proprietăţi abrazive; - geluri de dinţi – lipsite de particule abrazive. Substanţele abrazive amplifică efectul mecanic al periilor de dinţi şi ajută la îndepărtarea parţială a peliculei dobândite. Previn astfel colorarea dinţilor. Studiile clinice au demonstrat că persoanele care folosesc preponderent geluri de dinţi non -abrazive prezintă coloraţii intense pe suprafeţele dentare, spre deosebire de utilizatorii pastelor de dinţi. Pentru menţinerea culorii naturale a dinţilor se recomandă, aşadar, utilizarea gelurilor de dinţi în combinaţie cu pastele abrazive, alternându -le zilnic. Particulele abrazive conţinute de paste trebuie să aibă dimensiuni suficient de reduse, pentru a nu produce abraziune dentară.
Fig. 49. Paste de dinţi 66
Tipuri de paste de dinţi: profilactică, antiplacă;
▪
antiinflamatoare;
▪
▪
antiseptică;
antitartru;
▪
▪
▪
▪
desensibilizantă; cu efect de albire; cu efect combinat.
Componentele principale ale pastelor de dinţi:
1.
Substanţe abrazive în proporţie de aprox. 50%: carbonaţi de Ca şi Mg, fosfaţi de Ca şi Mg, talc, mai noi: silicaţi şi geluri de siliciu deshidratate , Al(OH)3;
2. 3. 4. 5.
Agenţi de legare – metilceluloza, alginat sau silicat puternic hidratat; Umectanţi - glicerina, sorbitol; Îndulcitori - zaharină, ciclamat de sodiu, aspartam, xilitol; Detergenţi (agenţi de spumare) - substanţe tensioactive anionice : lauryl sulfat de sodiu; săpunuri; Conservanţi – derivaţi ai acidului benzoic, fenoli, alcooli şi formaldehida ; Arome - mentă, eucalipt, eugenol, arome de fructe; Coloranţi: dioxid de titan, albastru indigo; Apă - în formă deionizată;
6. 7. 8. 9. 10. Ingrediente speciale: - substanţe antitartru: pirofosfaţi, fosfonaţi, citrat de zinc; împiedică
precipitarea sărurilor de Ca;
- fluoruri: fluorură de sodiu (NaF), fluorură de stronţiu (SrF 2), aminofluoruri, monofluorfosfat de sodiu; prevenirea cariei; desensibilizant; favorizarea remineralizări; - desensibilizante: SrCl, KCl, nitrat de potasiu (KNO3), Ca(OH)2, arginină, particule de hidroxiapatită; împiedică transmiterea durerii prin canaliculele dentinare; - substanţe antimicrobiene: clorhexidina; triclosan; inhibă microorganismele plăcii ; - extracte din plante: muşeţel, echinaceae, salvie, smirnă; efect antiinflamator; indicat îndeosebi la persoanele cu inflamaţie gingivală ; - vitamine: vitamina A, vitamina K; stimularea proliferării celulare; 67
5.10. Apele de gură (mouthrinse, mouthwash) Descriere:
În general sunt soluţii apoase sau pe bază de alcool ( 5-27%), care mai conţin substanţe antiseptice, fluoruri, arome, îndulcitori şi coloranţi. Au o acţiune de curăţire mai redusă , ce se datorează penetrării soluţiei prin spaţiile interdentare, determinată de contracţia musculaturii obrajilor şi a buzelor (acţiunea de clătire). Întrucât în ultimii ani s -a constatat că apele de gură alcoolice provoacă arsuri la nivelul mucoasei orale şi uscarea acesteia, cu instalarea treptată a halitozei, producătorii au început să completeze gama de produse şi cu ape de gură fără alcool. Există numeroase controverse în privinţa creşterii riscului de cancer oral şi faringian în cazul utilizării timp îndelungat a apelor de gură alcoolice, însă anumite studii au reuşit să demonstreze că alcoolul are efecte citotoxice. Etanolul se descompune în acetaldehidă, iar aceasta inhibă sinteza colagenului şi adeziunea fibroblaştilor, cu întreruperea stru cturilor citoscheletice şi a organitelor citoplasmatice. Recomandare practică: până la clarificarea problemelor menţionate anterior, este de preferat a se utiliza ape de gură non -alcoolice. Clasificare:
- Ape de gură cosmetice (cu uz zilnic) ; - Ape de gură terapeutice (vezi controlul chimic al plăcii bacteriene).
Beneficii: acţiunea principală este de componentele lor aromatice: - esenţă de mentă; - esenţă de vanilie; - tinctură de anason; - esenţă de cuişoare, etc. efect antiseptic dacă printre
dezodorizare şi împrospătare, prin
ingrediente se află şi substanţe dezinfectante, care inhibă totodată acumularea plăcii bacteriene şi reduc gradul inflamaţiei gingivale .
Indicaţii: după periajul dentar, pentru completarea igienei orale; gingivită extinsă sau inflamaţia generalizată a mucoasei orale (stomatită) când peria de dinţi se foloseşte cu mari dificultăţi ; la pacienţii cu fermentaţii bucale exagerate şi la cei cu halitoză sau cacosmie.
68
Mod de utilizare:
după periajul dentar se iau în gură 10 ml de apă de gură, cu care se clăteşte viguros întreaga cavitate bucală timp de cel puţin 1 minut, presând soluţia inclusiv prin spaţiile interdentare ; - soluţia se scuipă şi nu se clăteşte cu apă cavitatea bucală ; - timp de minim 1-2 ore se evită consumul de alimente, băuturi şi gumă -
de mestecat. 5.11. Gume de mestecat (chewing gum) Sunt
luate în discuţie gumele „medicinale", cu înlocuitori de zahăr şi substanţe reglatoare de pH, şi nu gumele cu zahăr; Efecte benefice:
acţionează prin înglobarea şi detaşarea resturilor alimentare de pe suprafeţele dentare, mai ales de la nivelul reliefurilor ocluzale; stimulează temporar secreţia salivară şi prin aceasta amplifică acţiunea de spălare a salivei; prin substanţele conţinute au gust plăcut şi efect dezodorizant, răcoritor ; gumele cu substituenţi de zahăr contribuie la realizarea şi menţinerea unui pH alcalin la nivelul cavităţii orale, intervenind în procesele de remineralizare a smalţului; gumele de mestecat cu xilitol echilibrează pH-ul şi au efect antimicrobian, deci pot fi considerate ca suplimente ale altor măsuri de carioprevenţie;
-
Mod de folosire: după mese guma se aruncă;
se mestecă timp de maxim 10-15 minute, după care
se evită mestecarea ei prelungită, întrucât poate determina afecţiuni gastrice şi tulburări la nivelul articulaţiei temporo -mandibulare; Indicaţii: în cazul pacienţ ilor cu arcade dentare naturale. Contraindicaţii:
arcade dentare cu reconstituiri sau arcade artificiale - în astfel de cazuri
se vor indica numai soluţiile de clătire şi folosirea periuţelor interdentare;
pacienţi cu afecţiuni gastrice ; pacienţi cu probleme articulare (articulaţia temporo -mandibulară).
Utilizarea gumelor reprezintă un adjuvant al periajului dentar şi nu un înlocuitor al acestuia! 69
6. IGIENIZAREA PROFESIONALĂ Igienizarea
profesională presupune, de obicei, îndepărtarea tartrului şi a plăcii bacteriene, iar la pacienţii lipsiţi de tartru poate însemna doar eliminarea plăcii bacteriene şi a coloraţiilor dentare. În acest ultim caz se recurge la periaj profesional sau la metoda abrazivă cu pulbere. 6.1. Periajul profesional
Este un procedeu efectuat în cabinet de medicul dentist sau igienistul dentar, cu pacientul aşezat în unitul dentar. Se recomandă efectuarea unui periaj profesional cu ocazia fiecărei şedinţe de control, adică la intervale de 6 luni.
Implică folosirea unei paste abrazive şi a unor perii sau cupe de cauciuc rotative, montate la piesa de mână (la piesa cot). Pe durata manoperei practicianul va purta neapărat mască şi ochelari de protecţie, pentru a evita contaminarea cu saliva pacientului.
Fig.50. Instrumentar necesar la efectuarea periajului profesional
Periajul se efectuează sistematic, începând cu suprafaţa vestibulară a grupului lateral drept al arcadei superioare, urmat de grupul frontal superior şi cel lateral stâng superior, după care se continuă pe suprafaţa palatinală a acestora în ordinea inversă celei menţionate. Urmează arcada inferioară, 70
unde se abordează mai întâi suprafaţa linguală a dinţilor dinspre dreapta spre stânga, iar apoi se igienizează suprafeţele vestibulare ale dinţilor inferior de la stânga la dreapta. În cele din urmă se periază suprafeţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor, în ordinea crescătoare a cadranelor dentare (cadranul 1, apoi 2, 3 şi 4) . După finalizarea periajului pacientul clăteşte cavitatea bucală în mod repetat, îndepărtând resturile de pastă şi placă bacteriană. Se elimină astfel placa bacteriană, pelicula dobândită şi o parte din coloraţiile dentare superficiale.
1
2
4
3
Fig. 51. Ordinea de abordare a dinţilor în cadrul periajului profesional
6.1.1. Pastele abrazive (prophy paste)
Există numeroase produse profesionale, disponibile în tuburi, cutii sau monodoze. 71
În cazul tuburilor şi cutiilor este contraindicată utilizarea pastei direct din aceste recipiente, întrucât peria rotativă poate contamina întreaga cantitate de pastă. Pentru a evita acest inconvenient, se va doza o cantitate de pastă într -un godeu, care se va consuma pe parcursul periajului. Pastele pot avea abrazivitate variată, codată adesea prin culori (de la galben la albastru), culorile deschise şi calde indicând granulaţii fine, iar culorile reci marcând pastele cu abrazivitate crescută. Unii producători pun la dispoziţie seturi complete de paste, cu 4-5 tuburi codate cu culori diferite în funcţie de granulaţie. Majoritatea produselor prezintă gust plăcut de fructe, mentă sau alte arome.
Unele produse conţin şi fluoruri.
Fig.52. Paste abrazive pentru periaj profesional (monodoze
şi flacon)
Fig. 53. Paste abrazive în tuburi codate color în funcţie de abrazivitate 72
6.1.2. Perii rotative (prophy brush)
Periile rotative sunt perii mici, cu forma rotundă, având filamentele dispuse pe margine şi lăsând în centru un spaţiu gol pentru pasta abrazivă folosită la periajul profesional. Tipuri de perii rotative: -
pentru suprafeţe netede (V, O) – au filamente cu lungimi egale; pentru spaţiile interdentare şi suprafeţele ocluzale – cu vârf ascuţit.
Fig.54. Prophy brush 6.1.3. Cupe cauciuc (prophy cup)
Sunt mici cupe de cauciuc moale, care pot depozita în interior pasta abrazivă, urmând să o elibereze treptat în cursul periajului. Unele modele prezintă bride sau lamele în interiorul cupei, pentru amplificarea efectului de curăţare. Întrucât marginea cupei este foarte flexibilă şi subţire, poate pătrunde cu uşurinţă în spaţiile interdentare şi în neregularităţile suprafeţelor ocluzale.
Fig.55. Prophy cup 73
6.2. Metoda abrazivă cu pulbere
Este o metodă nouă de igienizare profesională, care îndepărtează placa bacteriană, coloraţiile şi lustruieşte suprafaţa smalţului. Presupune utilizarea unui dispozitiv special care proiectează pe suprafeţele dentare supragingival şi în spaţi ile interdentare un amestec format din mici particule de carbonaţi, apă şi aer. Mixtura este propulsată cu presiune mare, rezultatul constând în eliminarea depozitelor moi, inclusiv a peliculei dobândite şi a pigmentaţiilor, alături de lustruirea suprafeţei dentare. La pacienţii fumători sau la cei care consumă în mod regulat cafea, ceai şi sucuri cu coloranţi, efectul de albire poate fi de până la 2 -3 nuanţe, îmbunătăţind astfel aspectul estetic. Descrierea aparatului: -
aparatul se conectează la unitul dentar, în locul turbinei, întrucât necesită aer comprimat; se acţionează cu pedala unitului ; prezintă un rezervor de pulbere, mâner şi canula prin care jetul se propulsează pe dinţi; rezervorul este prevăzut cu capac şi se reumple cu pulbere ; canula conţine două conducte separate, care se unesc la vârf: pe una se deplasează apa, iar pe cealaltă amestecul de pulbere pulber e şi aer ; sistemul poate fi spălat, dezinfectat şi sterilizat în autoclav; există şi dispozitive care folosesc doar mixtura aerului cu pulbere, dar acestea au o eficienţă foarte redusă în eliminarea depozit elor moi şi a coloraţiilor . Tehnica de utilizare:
-
canula se orientează întotdeauna în unghi de 60 -80 faţă de axul
-
longitudinal al dintelui, spre incizal sau ocluzal, pentru a preveni leziunile gingivale; niciodată nu se îndreaptă către ţesuturile moi ;
Indicaţiile metodei abrazive cu pulbere: igienizarea periodică a dinţilor cu ocazia controlului c ontrolului stomatologic; netezirea suprafeţelor dentare după detartraj; îndepărtarea substanţelor revelatoare după evidenţierea plăcii
⁰
bacteriene;
igienizarea dinţilor în ainte de sigilare; igienizarea dinţilor înainte de albire; igienizarea dinţilor înainte de aplicarea bijuteriilor dentare; igienizarea dinţilor înainte de colarea aparatelor ortodontice fixe; curăţarea resturilor de compozit şi agent adeziv de pe suprafeţele dentare, după descimentarea aparatelor ortodontice fixe. 74
Fig.56. Orientarea jetului abraziv în timpul utilizării
Fig. 57. Dispozitiv pentru tehnica abrazivă cu pulbere (sursa: NSK) Avantajele metodei abrazive cu pulbere: manoperă nedureroasă; nu distruge ţesuturile dure dentare ;
este mai eficientă în spaţiile interdentare, comparativ cu periajul profesional cu perie şi pastă; în cazul dinţilor înghesuiţi permite igienizarea spaţi ilor interdentare greu
accesibile. 75
Dezavantaje: utilizată incorect metoda produce leziuni
gingivale ; necesită curăţarea minuţioasă a pistolului după fiecare utilizare, în caz contrar se obturează traiectul particulelor ; pulberea emisă de aparat poate fi dispersată în cantităţi considerabile pe toate suprafeţele sălii de tratament, motiv pentru care se recomandă izolarea atentă a hainelor , feţei, părului pacientului şi a obiectelor din
jurul unitului dentar. Exemple de sisteme cu pulberi abrazive:
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
Air-Flow [EMS] Prophyflex [Kavo] Air-Max [Acteon Satelec] Cavitron Prophy Jet [Dentsply Detrey] Poli-Jet [Henry Schein] Turbodent [Mectron] Siro Flow [Siemens] ProSmile [Sirona] Clean-Jet [Hager & Werken] Amdent 230 [Amdent] Prophy Mate [NSK]
76
7. CONTROLUL CHIMIC AL PLĂCII BACTERIENE Depozitele
microbiene acumulate pe suprafeţele dentare pot fi îndepărtate eficient numai prin mijloace mecanice, cu ajutorul periei şi pastei de dinţi, precum şi prin utilizarea diferitelor mijloace adjuvante de igienă orală. Din păcate, numai o parte a populaţiei este capabilă să îşi menţină starea de sănătate dento-parodontală doar prin periaj dentar şi curăţarea spaţiilor interdentare. Corectitudinea şi eficienţa periajului nu este întotdeauna optimă, necesită un anumit grad de dexteritate manuală şi regularitate. În plus, la persoanele cu dificultăţi motrice sau afectare psihică igiena orală întâmpină dificultăţi obiective. Din aceste considerente în urmă cu mai multe decenii s au demarat ample studii in vitro şi in vivo prin care s -a încercat dezvoltarea unei metode chimice care să combată eficient placa bacteriană şi să aibă utilizare cât mai simplă. S-au supus cercetării numeroase substanţe chimice, prin care s -a urmărit reducerea florei orale patogene (cariogene şi parodontopatogene), cu menţinerea germenilor saprofiţi din cavitatea bucală. Agenţii antiplacă (periuţa chimică) sunt compuşi naturali sau de sinteză, cu proprietăţi antibacteriene şi nu numai (de exemplu îndulcitorii necariogeni), ce intervin în procesele de formare şi maturare a plăcii bacteriene. 7.1. Caracteristicile unui agent antiplacă ideal 1. Lipsa toxicităţii locale şi sistemice ; 2. Substantivitatea sau capacitatea de adsorbţie la o suprafaţă. - Întrucât acumularea plăcii bacteriene este un proces permanent,
ea poate fi împiedicată numai dacă substanţa chimică rămâne activă timp îndelungat; - Adsorbţia reprezintă fixarea moleculelor unei substanţe pe suprafaţa unui corp solid şi permite: - redistribuirea produsului în doze terapeutic eficiente; - prelungirea efectului local timp de câteva ore. 3. Eficacitatea - capacitatea substanţei antiplacă de a combate eficient dezvoltarea şi aderenţa microorganismelor la suprafeţele dentare şi gingivale; 4. Specificitate
– să acţioneze numai asupra agenţilor cauzali ai gingivitelor şi parodontitelor; astfel se păstrează echilibrul ecologic al
florei orale; 5. Să necesite aplicaţii cu frecvenţă redusă ; 6. Gust plăcut.
77
Forma agenţilor antiplacă: - paste de dinţi; - soluţii de clătire orală ; - geluri; - spray-uri; - gume de mestecat. Orarul de aplicare depinde de agentul antiplacă
conţinut, de efectul urmărit, fiind de regulă indicată folosirea între şi după periajele dentare. 7.2. Clasificarea agenţilor antiplacă
Varietatea structurală a substanţelor cu acţiune antiplacă, precum şi modurile diverse de acţiune au impus clasificarea acestora. După structura chimică şi efectul asupra bacteriilor plăcii deosebim: 1) antiseptice - anulează sau previn proliferarea bacteriilor: a) biguanidele – clorhexidina (CHX); b) compuşii cuaternari de amoniu - clorhidratul de cetilpiridiniu; - hexetidina; c) alcaloizii vegetali – sanguinarina, extracte din plante; - citratul de Zn; d) săruri metalice - NaCl; e) compuşii fenolici - triclosan; - listerina. 2) antibioticele - pot avea efect bactericid sau bacteriostatic; - se pot aplica local sau sistemic; 3) enzimele - singure sau în combinaţii, dizolvă sau modifică activitatea plăcii bacteriene; - r eprezentanţi: amilaza, proteazele, aminoglucozidaza. 7.2.1. Clorhexidina
Este un agent cationic, ce leagă grupările anionice ale glicopr oteinelor salivare, împiedicând astfel aderenţa bacteriană. Clorhexidina (CHX) în sine este insolubilă în apă, dar sub forma digluconatului de clorhexidină ea devine foarte solubilă atât în apă, cât şi în alcool. Caracteristicile clorhexidinei - Antiseptic cu spectru larg de acţiune:
eficient asupra bacteriilor Gram pozitive şi negative şi asupra levurilor; este eficace asupra germenilor cariogeni (Streptococcus mutans) şi parodontopatogeni ( Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, etc.); 78
-
Prezintă omogenitate de acţiune asupra întregului ecosistem microbian al cavităţii bucale, ceea ce limitează riscul dismicrobismelor (dezechilibrelor microbiene);
Datorită adsorbţiei la suprafeţele dentare, pelicula dobândită , restaurările dentare şi mucoasa orală, are acţiune terapeutică prelungită de până la 10-12 ore; - În concentraţii reduse are efect bacteriostatic, iar în concentraţii crescute exercită acţiune bactericidă imediată . -
Mecanisme de acţiune: - Împiedică aderenţa bacteriilor la suprafeţele dentare şi mucoase; - Distruge peretele celulelor bacteriene. Prin încărcătura sa pozitivă, prezintă afinitate faţă de peretele celular încărcat negativ. Fixarea moleculei de clorhexidină la grupările fosfatice ale membranei celulare determină scurgerea moleculelor citoplasmatice mici şi formarea unor -
precipitate ireversibile, ce produce distrugerea celulei bacteriene; Reduce astfel formarea păcii bacteriene.
Chimic este compatibilă cu: Toate substanţele cationice (compuşii cuaternar de amoniu) ; Alcooluri, care îi potenţează şi solubilitatea .
Este incompatibilă cu: Substanţele anionice minerale (întrucât clorhexidina formează precipitate insolubile de Ca, Mg şi Zn) ; Substanţele anionice organice (săpunuri şi detergenţi), dintre care cel mai important este lauril-sulfatul de sodiu, un agent surfactant, folosit pe
scară largă atât în pastele de dinţi, cât şi în numeroase produse de îngrijire corporală. Sub acţiunea lauril-sulfatului, clorhexidina îşi pierde eficienţa, această neutralizare durând până la 2 ore. Din aceste considerente Academia Americană de Parodontologie recomandă o perioadă de aşteptare de cel puţin 30 de minute între utilizarea unei paste de dinţi pe bază de lauryl -sulfat de Na sau SnF2 şi clătirea cu soluţii pe bază de CHX. De asemenea, de aici decurge şi contraindicaţia de a prescrie băi bucale cu CHX imediat după periajul cu paste ce conţin produşi anionici; Ionii de Ca pot inhiba competitiv clorhexidina; Glucoza; Apa dură; La concentraţii de 0,05% devine incompatibilă
carbonaţi, citraţi, nitraţi, fosfaţi, sulfaţi ;
Monofluorfosfat de sodiu; Coloranţii utilizaţi în pastele de dinţi ; Agenţii de legare folosiţi în pastele de
79
dinţi.
cu cloruri, boraţi,
Reacţii adverse: Coloraţii brune reversibile, la nivelul dinţilor, restaurărilor şi pe mucoasa orală; moleculele de CHX extrem de reactive se combină cu elementele cromogene alimentare, precipitându -se ulterior pe suprafeţele menţionate; Modificări ale gustului, datorită denaturării proteinelor de suprafaţă din mugurii gustativi; pacienţii acuză senzaţie de gust amar, respectiv diminuarea sau pierderea temporară a senzaţiei gustative; Senzaţie de arsură ca manifestare a descuamării epiteliului oral ; Eroziuni la nivelul mucoasei orale, îndeosebi la concentraţii mai mari ; Glosită dureroasă; Ocazional tumefierea glandei parotide şi inflamarea glandelor s alivare reversibile la întreruperea tratamentului ; Favorizează formarea tartrului ; Hipersensibilitate dentinară; Amplifică r ata de cheratinizare; Xerostomie – senzaţia de uscăciune a gurii.
-
Indicaţiile clorhexidinei: Clătirea antiseptică a cavităţii bucale înainte de puncţia anestezică sau de
efectuarea
tratamentelor
stomatologice,
pentru
reducerea
germenilor orali (scade potenţialul infecţios al aerosolilor degajaţi în timpul manoperelor cu ultrasunete, turbina, etc.);
-
-
Clătiri bucale timp de 2 săptămâni după intervenţiile chirurgicale orale ; Persoane cu boli sistemice asociate cu imunitatea scăzută: leucemii, infecţia HIV, diabet ; La pacienţii care nu pot efectua periajul dentar: traumatisme fizice grave (ex. fractură maxilară ce necesită imobilizarea arcadelor dentare timp de 3-4 săptămâni cu imposibilitatea de a realiza periajul); Pentru reducerea halitozei; La persoanele cu afte sau alte leziuni ulcerative la nivelul mucoasei bucale, pentru a preveni recidiva şi suprainfectarea; La persoanele cu handicap fizic sau psihic, care sunt incapabile să menţină igiena orală optimă ; La persoanele care au fost supuse radioterapiei în regiunea capului şi gâtului;
- În ultimele două trimestre ale sarcinii pentru prevenirea gingivitei de -
sarcină; După detartraj, la persoanele cu gingivită gravă, ca metodă adjuvantă pentru favorizarea vindecării; Pentru decontaminarea protezelor dentare la pacienţii c u stomatite protetice - proteza se periază, apoi se cufundă 15 minute în soluţia de clorhexidină, de două ori/zi ; 80
De asemenea, clorhexidina se utilizează şi în cadrul tratamentelor stomatologice, precum:
- Odontologie: pentru toaletarea cavităţilor dentare preparate înainte de obturarea acestora
- Endodonţie: pentru lavajul spaţiului endodontic în combinaţie cu tratamentul mecanic al canalelor radiculare;
- Parodontologie: irigaţia pungilor parodontale cu soluţii şi geluri pe bază
de clorhexidină în vederea suprimării florei microbiene subgingivale. Clorhexidina nu înlocuieşte periajul dentar regulat! Mod de utilizare:
- Se foloseşte de 2 ori pe zi, având în vedere durata sa de acţiune; - Dinţii trebuie igienizaţi în prealabil, pentru a permite adsorbţia cât mai bună a clorhexidinei pe suprafeţele dentare;
- Aproximativ la o oră după periaj se ia în gură o cantitate de 10 ml de
soluţie de clorhexidină şi se clăteşte viguros cavitatea bucală, timp de cel puţin 1 minut; - Soluţia se scuipă şi se evită consumul de lichide şi alimente cel puţin 2 ore. ▪
▪
▪
Concentraţii utilizate: Cea mai uzuală concentraţie: 0,2% digluconat de clorhexidină; Se mai folosesc soluţii de 0,05% - 0,12%; Creşterea concentraţiei peste 0,2% nu oferă acţiune antiplacă semnificativ superioară, însă se amplifică marcat reacţiile adverse;
Forme de prezentare pentru produsele cu clorhexidină: - Soluţii de clătire orală ; - Geluri; - Spray-uri; - Dispozitive cu eliberare lentă (30% CHX) ce se introduc în pungile
parodontale după detartraj, ca metodă adjuvantă în reducerea populaţiei microbiene subgingivale;
- Tablete pentru dezinfectarea cavităţii bucale şi a faringelui (Hexoraletten); - Paste de dinţi: clorhexidina se combină anevoios cu ingredientele pastelor
de dinţi, datorită incompatibil ităţilor chimice .
Produse comerciale pentru apele de gură cu clorhexidină : Corsodyl (Glaxo Smith Kline) 0,2%; Chlorhexamed (Procter and Gamble) 0,1-0,12%; Curasept (Curaprox) 0,05-0,12%-0,2%; Hexoral (Pfizer) 0,2%; Peridex (3M) 0,12%; Periogard (Colgate-Palmolive) 0,12-0,2%. Eludril (Pierre Fabre) 0,10%. 81
7.2.2. Alexidina Prezintă structură similară cu a clorhexidinei, dar este mai puţin iritativă la nivel local, întrucât îi lipseşte gruparea fenilică . 7.2.3. Hexetidina Se
caracterizează la rândul ei prin efect antibacterian şi antimicotic, dar efectul se diminuează în prezenţa salivei. Combinaţiile cu ionii metalici bivalenţi (Mg, Ca, Cu) amplifică eficienţa sa. Nu este răspândită în practică. 7.2.4. Compuşii cuaternari de amoniu – clorura de cetilpiridiniu
similitudini cu clorhexidina atât din punct de vedere al proprietăţilor chimice, cât şi din perspectiva efectelor antimicrobiene. Agenţii antiplacă din această categorie sunt cationi puternic atraşi de suprafeţele anionice ale dinţilor şi ale plăcii bacteriene, care alterează tensiunea superficială. Din păcate au o substantivitate redusă. Se explică astfel capacitatea antiplacă redusă şi necesitatea de a fi utilizaţi de 4 ori/zi. De asemenea, activitatea lor este modificată de către substanţele anionice: parfumuri, elemente abrazive şi alte componente cu sarcină electrică din pastele de dinţi. Este deci corect ca înainte de folosirea acestor produse, cavitatea orală să fie bine clătită de resturile de pastă de dinţi. Au anumite
Efecte secundare: coloraţii brune; senzaţii de usturime, arsură şi descuam area mucoaselor;
reacţionează cu metalele din aparatele gnatoprotetice. Forme de prezentare:
- soluţii de clătire orală; - geluri. Produse comerciale: CEPADONT, CEPACOL, ALODONT. 7.2.5. Alcaloizii vegetali Principalul reprezentant al grupei este extractul de Sanguinarina care conţine ca element activ benzofenantidina.
Extractul vegetal se obţine din rădăcina de Sanguinarina candensis, plantă ce creşte în SUA şi Canada. Are efect antimicrobian şi antiinflamator.
82
prezentare poate fi pasta de dinţi sau soluţia de clătire orală, unde concentraţia principiului activ este de 0,03% + 0,2% ZnCl 2 (care măreşte eficienţa, deoarece sărurile metalice au proprietăţi antibacteriene). Forma de
Mecanismul de acţiune: - alterarea suprafeţei bacteriene, care conduce la scăderea agregării şi aderenţei bacteriilor. - reducerea cantităţii de placă bacteriană şi a inflamaţiei gingivale când soluţiile de clătire şi pastele de dinţi sunt utilizate împreună, cu o frecvenţă de 4 ori pe zi; - eficient şi în tratamentul hal itozei, deoarece anihilează sulfurile volatile ; - inhibă degradarea metabolică a glucozei, menţinând pH -ul salivar în limite fiziologice. Efecte secundare:
senzaţii de arsură, fără apariţia de coloraţii; Produse comerciale: PERIOGARD.
Alte extracte vegetale: lemnul dulce, salvia, menta, muşeţelul, cimbrul de grădină, eucaliptul, anason. Acestea prezintă acţiune antiinflamatoare, antiseptică, astringentă şi cicatrizantă. 7.2.6. Sărurile metalice
- Citratul de Zn; - Săruri metalice de Cu şi Zn . Mecanismul de acţiune:
● Citratul de Zn - are acţiune inhibitorie moderată asupra plăcii bacteriene în formare, dar acţionează şi pe placa bacteriană deja existentă. Retenţia la nivelul cavităţii orale se realizează sub forma unor microrezervoare la suprafeţele dentare şi ţesutul gingival. Ionii metalici inhibă creşterea şi metabolismul bacteriilor din salivă şi d in placa bacteriană aderentă, întrucât se leagă electrostatic de grupele carboxilat, fosfat, sulfat ale moleculelor de proteine şi glicoproteine. Deoarece eficienţa lor este mai redusă ca a CHX, sărurile metalice se vor asocia cu agenţi antiplacă neionici. Sistemul triclosan + citrat de Zn are o foarte bună
83
acţiune antiplacă.
7.2.7. Triclosanul Este agentul antibacterian spectru larg de acţiune.
cel mai important după CHX, având un
Caracteristicile triclosanului: - acţiune bacteriostatică, mai redusă decât a CHX; - posedă spectru antimicrobian larg împotriva bacteriilor G ram-pozitive şi Gram-negative; - este adsorbit de peretele bacteriilor salivare şi din placa dentară aderentă şi interferează cu metabolismul bacterian; - agent neionic, deci este compatibil cu compuşii anionici (un avantaj foarte mare); - insolubil în apă şi din acest motiv necesită asocierea cu o bază sau un
alcool sau diverşi surfactanţi; - la concentraţii mai mari de 0,5% apar tulburări ale percepţiei gustative. 7.2.8. Listerina
Reprezintă combinaţia mai multor substanţe: mentol, timol, eucaliptol, diluate în alcool şi apă. Reacţii adverse: colorarea dinţilor, senzaţia de arsură, gust amar. Datorită conţinutului ridicat de alcool (21 -27%), practicienii tind să evite recomandarea produsului, cunoscând datele din literatura de specialitate privind riscul cancerigen.
7.2.9. Peroxizii
implicate în patogenia gingivitei şi parodontitei sunt sensibile la oxigenul activ. Din acest considerent s-a introdus utilizarea peroxizilor (apa oxigenată, peroxidul de uree) . Aceşti agenţi ce eliberează oxigen au următoarele proprietăţi: - efect antimicrobian împotriva anaerobilor; - facilitează vindecarea; - stimulează activitatea antimicrobiană în salivă; - intensifică funcţiile leucocitelor la nivelul interf eţei dinte-gingie. Microorganismele anaerobe Gram-negative
Din păcate studiile clinice cu apa oxigenată sau alţi peroxizi sub formă de băi bucale, gel sau dentif ri ce au fost echivoce. Cercetările efectuate pe termen scurt cu H2O2, stabilizată în emulsie de apă/ulei şi încorporată în pastă de dinţi, determină o reducere în formarea plăcii şi a gingivite i. Acest fapt nu a fost confirmat în studii pe termen lung. 84
În plus, utilizarea prelungită a peroxizilor poate induce hipercheratoză sau apariţia unor leziuni sub forma ulceraţiilor mucoase. 7.2.10. Antibioticele
Dezavantajele utilizării locale a antib ioticelor: - pot induce sensibilizarea pacientului şi ulterior, în cazul unei readministrări sistemice vor apărea manifestări alergice; -
perturbarea echilibrului florei bacteriene; dezvoltarea unor specii bacteriene rezistente, regional sau sistemic.
capabile să disemine ze
7.2.11. Enzimele
Teoretic degradează matricea intercelulară a plăcii bacteriene şi împiedică acumularea plăcii. Studiile nu oferă, însă, rezultate încurajatoare, întrucât au efect de scurtă durată.
85
8. SIGILAREA ŞANŢURILOR ŞI FOSETELOR
Sigilarea este o metodă de prevenire a cariei dentare din şanţurile şi fosetele ocluzale ale molarilor şi premolarilor dar şi din fosetele de la nivelul suprafeţelor vestibulare şi orale ale molarilor şi orale ale incisivi lor superiori, prin care se aplică un material corespunzător cu rolul de a izola mecanic aceste suprafeţe de acţiunea acidă a plăcii bacteriene. Procedeul face parte din cele 4 măsuri de prevenire a cariei dentare recomandate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii: - igiena orală; - igiena alimentaţiei ; - fluorizarea; - sigilarea.
90% din leziunile carioase sunt reprezentate de cariile din şanţuri şi fosete, în timp ce ponderea leziunilor de pe suprafeţele netede a scăzut considerabil mulţumită profilaxiei locale cu fluor. Potrivit statisticilor recente, categoria de vârstă cu riscul cel mai mare de carii ocluzale este reprezentată de tinerii cu vârsta cuprinsă între 5 -23 de ani. Aşadar, apariţia cariei nu este caracteristică numai perioadei de după erupţia dinţilor, ci poate surveni şi la adultul tânăr. 8.1. Obiectivele sigilării -
realizarea unei bariere mecanice în faţa microorganismelor plăcii prin aplicarea unui material care va închide reliefurile retentive, făcând posibilă autocurăţirea şi igienizarea. 8.2. Tipurile sigilării
-
Sigilarea preventivă; Sigilarea terapeutică (extinsă).
Sigilarea preventivă se realizează de obicei prin tehnica non -invazivă (fără îndepărtare de ţesut dentar). Foarte rar, când deschiderea şanţurilor şi fosetelor este îngustă, iar baza mai largă, se recurge la aşa -numita enameloplastie sau fisuroplastie, constând în crearea cu ajutorul unei freze globulare foarte mici a unui acces mai bun către profunzimea gropiţelor. Studiile clinice arată însă că , indiferent dacă se foloseşte tehnica de plastie sau nu, retenţia sigilantului este adecvată. 86
Sigilarea terapeutică ţinteşte oprirea în evoluţie a procesului carios preexistent şi asigurarea unei protecţii adecvate împotriva atacurilor cariogene ulterioare. Se efectuează în general doar în c azul leziunilor carioase limitate în smalţ şi presupune două etape: prepararea cariei şi obturarea ei, urmată de sigilarea întregului sistem de şanţuri şi fosete. 8.3. Indicaţiile sigilării
Dinţi indemni, cu risc carios (suprafeţe ocluzale retentive , foramen coecum la frontalii superiori);
Persoane expuse riscului carios (situaţie socială defavorabilă, stare de sănătate generală afectată, debilităţi fizice) ; Dinţi sigilaţi anterior, care au pierdut timpuriu sigilantul; Dinţi cu leziuni carioase incipiente, limitate la stratul de smalţ, în regiunea gropiţelor şi fisurilor ocluzale.
Se recomandă efectuarea sigilării în primii 2 ani de la erupţia dintelui vizat, când susceptibilitatea la carie este maximă, întrucât procesul de mineralizare dentară nu s -a încheiat în totalitate. Perioada optimă pentru efectuarea sigilării este reprezentată de primele 6 luni după erupţia dintelui. 8.4. Contraindicaţiile sigilării
Dinţi şi pacienţi fără risc carios (dinţi cu suprafeţe ocluzale igienizabile) ; Dinţi cu leziuni carioase aproximale; Carii ocluzale profunde, cu interesarea stratului de dentină ; Dinţi cu obturaţii ocluzale; Molari temporari în perioada dinaintea înlocuirii dentiţiei ; Lipsa controalelor regulate; Pacienţii necooperanţi; Ocluzia traumatică ; Contraindicaţie temporară: igienă orală defectuoasă . 8.5. Clasificarea sigilanţilor
În funcţie de material: - Răşini compozite; - Cimenturi ionomer de sticlă ; - Compomeri.
În funcţie de tipul polimerizării: - Autopolimerizabile –
fac priză chimică automată, la mixarea a două
componente; - Fotopolimerizabile
– priza este activată sub acţiunea lămpii de fotopolimerizare. 87
În funcţie de aspectul estetic: - Materiale estetice – de culoarea dintelui, transparente; - Materiale intens colorate şi opace – pentru o mai bună
distincţie de
ţesuturile dentare adiacente (roz, galben, albastru, alb mat) . 8.6. Etapele sigilării preventive
1. Curăţarea dintelui vizat
prin periaj profesional, insistând mai ales pe suprafaţa ce urmează a fi sigilată; - se foloseşte o pastă abrazivă fără fluor, întrucât fluorurile reduc eficienţa gravajului acid şi implicit aderenţa sigilantului . -
2. Spălarea cu apă şi uscarea suprafeţei cu jet de aer. 3. Izolare pentru a evita contactul salivei cu dintele ce urmează a fi sigilat - în mod ideal se face cu diga de cauciuc + aspiratorul de salivă ; pre fabricate (din hârtie sau - în lipsa acesteia se folosesc rulouri absorbante prefabricate vată) + aspiratorul de salivă .
4. Spălarea precipitatului salivar cu soluţi e 1-2% hipoclorit de sodiu (NaOCl) pentru a dizolva mucina şi microorganismele cantonate în profunzimea şanţurilor şi fosetelor (*etapă fosetelor (*etapă opţională). 5. Spălare şi uscare cu spray-ul de apă şi aer al unitului dentar. 6. Gravajul acid al smalţului : - se efectuează cu acid orto-fosforic 37%; - durata: 30 secunde pentru dinţii definitivi şi 60 secunde în cazul dinţilor temporari; - necesar în cazul compozitelor, întrucât răşinile nu aderă chimic de smalţ ; - se obţin astfel microretenţii în structura prismelor de smalţ, care permit ancorarea mai bună a sigilantului s igilantului; - se aplică acidul prin canula seringii, apoi se întinde cu un mini -burete sau o mini-pensulă; - suprafaţa condiţionată acid trebuie să depăşească aprox. cu 2 mm zona care ulterior va fi acoperită cu sigilant. 7. Spălarea acidului şi uscarea dintelui – durata 20 de secunde; - se recomandă folosirea exhaustorului în această etapă de lucru,
pentru a preveni proiectarea acidului pe părţile moi orale sub acţiunea spray -ului de apă-aer. 88
Fig.58. Gravajul acid
Fig.59. Aspectul smalţului după spălarea 89
acidului demineralizant
8. Controlul
gravajului acid: în cazul pregătirii corecte a suprafeţei dentare, smalţul va avea după uscare un aspect cretos, opac. Această suprafaţă nu va fi expusă influenţelor m ecanice sau umezelii, pentru a nu compromite sigilarea; - dacă saliva ia contact
cu smalţul gravat, se repetă etapa condiţionării acide, în caz contrar proteinele salivare precipitate vor compromite aderenţa materialului de sigilare.
9. Pregătirea şi aplicarea sigilantului: - întrucât sigilantul este fluid, se aplică pe suprafaţa dentară cu aplicatorul seringii prefabricate, lăsând să se scurgă treptat pe un versant al fisurii, prevenind astfel înglobarea bulelor de aer (nu se aplică deodată întreaga cantitate); - cantitatea
să fie adecvată: doar cât să umple şanţurile şi fisurile retentive, dar fără a înălţa ocluzia . 10. Polimerizarea sigilantului: - în
cazul materialelor fotopolimerizabile: 10 -20-30 secunde cu lampa de fotopolimerizare, în funcţie de indicaţiile producătorului ; - în cazul materialelor autopolimerizabile: se aşteaptă 1 -2 minute până la priza materialului, asigurând în acest timp izolarea perfectă a dintelui pe care s-a aplicat sigilantul; - pentru o retenţie optimă, înainte de polime rizare materialul se lasă 10 -20 secunde pentru a-i permite penetrarea cât mai bună în profunzimea smalţului .
Fig.60. Sigilant aplicat pe suprafaţa ocluzală 90
11. Controlul sigilării şi al ocluziei : - dacă după polimerizare au rămas porţiuni nesigilate, se completează cu sigilant; - se verifică închiderea marginală a sigilării cu
ajutorul unei sonde dentare, iar dacă materialul aplicat se detașează la sondare, se repetă sigilarea; - se verifică ocluzia cu hârtie de articulaţie, pentru a preveni c ontactele premature: pacientul este rugat să muşte pe hârtia de articulaţie, apoi să efectueze mişcări de propulsie şi lateralitate, iar dacă pe suprafaţa sigilantului se imprimă culoarea hârtiei de articulaţie, respectiva porţiune trebuie îndepărtată cu a jutorul unei freze globulare mici, diamantate, cu granulaţie fină (cu turbina); - dacă sigilantul este lăsat în exces, ulterior se fisurează sau se detaşează datorită forţelor exagerate la care este supus . 12. Fluorizare locală: se recomandă pentru remineralizarea smalţului care a fost supus gravajului acid, dar nu este acoperit cu sigilant. 13. Control regulat: - la intervale de câte 6 luni ; - de fiecare dată se verifică integritatea sigilantului şi prin inspecţie şi palpare ; - cu ocazia controlului periodic există 4 situaţii posibile: sigilant intact: nu se intervine;
închiderea marginală,
complet detaşat: dacă dintele este indemn de carie, se repetă sigilarea ; parţial detaşat: se verifică închiderea marginală şi eventualele procese carioase subiacente, iar după excluderea lor se înăspreşte suprafaţa cu o freză şi se completează sigilantul; închiderea marginală a sigilării este defectuoasă: se verifică pe radiografie prezenţa eventualelor procese carioase subiacente; în lipsa acestora se completează sigilarea, iar dacă există deja leziuni carioase sub sigilant, ele se tratează. 8.7. Beneficiile sigilării
reduce cu 65-80% riscul carios la dintele sigilat;
diminuează cu aprox. 60% costurile de tratament aferente dintelui sigilat;
durata de viaţă a sigilărilor: este în medie de 3 -4 ani; sigilarea de succes rezistă cel puţin 6 -7 ani.
91
8.8. Cauzele detaşării premature a sigilantului -
condiţii de umezeală în timpul sigilării; contaminare cu ulei (din compresor); contact prematur prin aplicarea unei cantităţi excesive de sigilant;
polimerizare insuficientă; gravaj acid cu durată insuficientă; contact cu saliva după gravajul acid; utilizarea
unei
paste
abrazive
premergător sigilării.
92
cu
fluor
la
periajul
profesional
9. FLUORIZAREA TOPICĂ
Este unanim acceptat faptul că ionii de fluor prezenţi în mediul salivar exercită o serie de mecanisme cariostatice: Se concentrează în placa bacteriană sub formă de CaF 2 (fluorură de calciu) şi ioni liberi; Reduce solubilitatea smalţului sub acţiunea agenţilor acizi; Reduce tensiunea superficială la nivelul smalţului şi astfel inhibă aderenţa microbiană;
Remineralizarea structurilor dure dentare prin precipitarea ionilor
minerali pe smalţ, cu formare de straturi acidorezistente de fluorură de calciu sau fluoroapatită, foarte rezistente la atacul acid; Alterează acţiunea plăcii: inhibă enzimele bacteriene (enolaza, fosfogluco-mutaza) şi astfel reduce metabolizarea bacteriană a carbohidraţilor, precum şi producţia polizaharidelor intra - şi extracelulare.
Fluorul acumulat în placa bacteriană sub forma ionilor liberi inhibă în mod direct demineralizarea. Fluorul legat, în schimb, se eliberează treptat sub formă de ioni din complexele de CaF 2, atunci când placa devine uşor acidă. Saliva serveşte drept sursă de Ca şi fosfat. Fluorul poate proveni din alimentaţie, apă şi salivă, constituind un rezervor permanent la nivelul cavităţii bucale. De asemenea, ionii de fluor pot fi aplicaţi şi cu ajutorul produselor fluorurate, care contribuie ulterior la crearea şi menţinerea „rezervorului de fluor” sub formă de CaF2 pe suprafeţele dentare şi în grosimea plăcii bacteriene. Datorită dizolvării lente, precipitatele globulare de CaF 2 se stochează pe dinţi timp de mai multe zile, de unde se eliberează trept at, mai ales odată cu scăderea pH-ului plăcii. Fluorizarea topică poate fi realizată cu:
produse de igienă orală individuale: ▪ paste de dinţi; ▪ geluri cu fluor; ▪ ape de gură cu fluoruri; ▪ guma de mestecat cu fluor;
produse profesionale:
▪ geluri cu fluor; ▪ lacuri cu fluor. Studiile ultimilor ani susţin tot mai mult eficienţa cariopreventivă a fluorului aplicat local, în concentraţii reduse şi cu frecvenţă mare, întrucât fluorurile pătrund doar superficial în smalţ şi se elimină rapid datorită 93
schimburilor
ionice între smalţ şi fluidele orale. În schimb, în cazul leziunilor carioase incipiente se recomandă aplicarea unor produse cu concentraţie mai mare de fluoruri (5000 ppm), acestea fiind cu peste 30% mai eficiente în remineralizarea ţesutului amelar. Difuziunea fluorului în placa bacteriană depinde în mare măsură de grosimea plăcii şi durata expunerii la produsele fluorurate. Tocmai de aceea se recomandă în prealabil îndepărtarea completă a plăcii bacteriene de pe suprafeţele dentare printr -un periaj corect şi mijloacele auxiliare adecvate, pentru a asigura penetrarea optimă a fluorului în straturile superficiale ale smalţului. 9.1. Paste de dinţi cu fluor
Actualmente majoritatea pastelor de dinţi cosmetice conţine ca elemente cariostatice substanţe fluorurate: fluorura de sodiu, fluorura stanioasă, aminofluorurile, monofluorfosfatul de sodiu, etc. Întrucât ingestia repetată a unei cantităţi exagerate de fluor poate duce la complicaţii la nivelul ţesuturilor dure din organism (fluoroză dentară şi osoasă), cantitatea fluorului conţinut de pastele de dinţi este reglementată pe plan mondial.
Astfel, concentraţia fluorului din pastele de dinţi pentru adulţi şi copii cu vârsta peste 6 ani nu poate depăşi 1500 ppm [părţi per milion] (0,15% fluoruri). Aceasta este limita maximă admisă prin consens în ţările Uniunii Europene la produsele cu utilizare individuală (la domiciliu). Ambalajul pastei de dinţi precizează concentraţia şi tipul fluorurii conţinute. Concentraţia fluorului din pastele de dinţi p entru copii: Concentraţia
Frecvenţa
Cantitatea pastei de
6 luni < 2 ani
fluorului 500 ppm
periajului 2 x/zi
2 - 6 ani
1000 ppm
2 x/zi
> 6 ani
1450 ppm
2 x/zi
dinţi cât un bob de mazăre cat un bob de mazăre 1-2 cm de pastă
Vârsta
Tabelul I. Concentraţia fluorului în pastele de dinţi pentru copii
(recomandarea Academiei Europene de Stomatologie Pediatrică, 2009) Studiile recente au demonstrat că în concentraţii de 250 ppm, sau chiar mai reduse, eficienţa fluorului scade semnificativ.
94
9.2. Geluri cu fluor cu utilizare la domiciliu
Sunt produse pentru utilizare zilnică sau săptămânală şi conţin fluoruri în concentraţii de 1250-1500 ppm. Se aplică pe dinţi cu ajutorul periei de dinţi, preferabil seara, după periajul dentar obişnuit. Întrucât aceste geluri conţin cantităţi reduse de agenţi surfactanţi, produc puţină spumă şi permit menţinerea lor în cavitatea bucală timp de câteva minute. Pentru a permite formarea rezervorului de fluor pe suprafeţele dentare, se recomandă menţinerea gelului badijonat pe dinţi timp de 4 minute, după care se scuipă fluidul oral acumulat. Este interzisă înghiţirea gelului. Se evită clătirea şi consumul de băuturi şi alimente timp de o oră, preferabil pe toată durata nopţii.
Indicaţii: hipersensibilitate dentinară; prezenţa unor zone de smalţ demineralizate; pacienţii cu xerostomie (senzaţie de uscăciune a cavităţii bucale); persoane cu retracţii gingivale multiple şi tendinţa de a dezvolta carii radiculare;
Contraindicaţii: Este interzisă utilizarea gelurilor cu fluor la copiii cu vârsta de până la 6 ani; Produse:
Fluor Protector Gel (Ivoclar Vivadent) – 1450 ppm F; ProFluorid Gelee (Voco) – 1400 ppm F.
9.3. Ape de gură şi soluţii cu fluor
Conţin NaF, SnF, fluorură de amoniu sau APF (fluorofosfat acidulat) şi se folosesc zilnic sau săptămânal. Soluţiile neutrale de fluorură de sodiu sunt cele mai utilizate, având concentraţii diferite, în funcţie de frecvenţa utilizării, astfel: Sol. NaF 500 ppm F - cu utilizare zilnică; Sol. NaF 2500 cu utilizare săptămână. Soluţiile
acidulate de fluorură de sodiu conţin şi acizi pentru favorizarea penetrării fluorului în smalţ;
Soluţii de SnF 2 100-250 ppm, cu utilizare zilnică, exercită şi un efect antimicrobian semnificativ mai ales asupra Streptococcus mutans;
Soluţii cu fluorură de amoniu în concentraţii de 250 -1000 ppm, cu utilizare zilnică. 95
Mod de utilizare:
După periaj dentar; Se ia în gură o cantitate de 10 ml din soluţie şi se clăteşte cu ea cavitatea bucală timp de minim 2 minute, după care se scuipă conţinutul cavităţii bucale; Se evită clătirea şi consumul de alimente şi lichide timp de câteva ore; La copii cu vârsta de 6 -8 ani cantitatea soluţiei folosite la clătire este de
5 ml;
Este interzisă utilizarea lor la copiii cu vârsta de până la 6 ani. 9.4. Gume de mestecat cu fluor
Stimulează secreţia salivară, mărind fluxul îndeosebi interproximal. Mestecarea gumei micşorează semnificativ depozitele alimentare şi aderenţa plăcii bacteriene. Conţin fluorură de potasiu sau sodiu. Se mestecă după mese, timp de 10 -30 minute, după care se aruncă. Produse: Happydent, Guide Gum.
9.5. Lacuri cu fluor
Conţin fluoruri în concentraţii foarte ridicate (20.000 -50.000 ppm F, adică 2-5% F). După aplicarea sub forma unui film subţire, formează o peliculă protectoare impermeabilă, menţinându -se pe suprafaţa dentară timp de câteva ore, crescând conţinutul de fluoruri din smalţ. Penetrează placa bacteriană şi saliva, formând „rezervoare de fluor” sub forma CaF 2. Se aplică de 2-4 ori pe an de către medicul dent ist. Avantajul metodei constă în riscul redus al reacţiilor toxice, datorită prizei rapide şi eliberării lente a fluorurilor din lacul aplicat. Etapele aplicării lacurilor cu fluor: Periaj profesional; Izolarea câmpului cu rulouri absorbante de bumbac/hârtie; Uscarea suprafeţelor dentare cu spray-ul de aer; Deschiderea ambalajului şi pregătirea lacului; Aplicarea lacului sub forma unui film subţire cu ajutorul unor
bureţi sau pensule mici, respectiv cu aţa interdentară pe suprafeţele aproximale; în general lacurile au culoare galben intensă; Lăsarea lacului timp de 20 de minute, pentru a face priză; 96
Uscarea cu spray-ul de aer; Menţinerea izolării câmpului
încă un minut, pentru a permite priza
completă a lacului; Îndepărtarea rulourilor absorbante; Evitarea consumului de alimente şi băuturi timp de 4 -6 ore şi evitarea periajului timp de 12 ore, precum şi consumul unor alimente mai moi în următoarele 24 h; Se atrage atenţia pacientului asupra faptului că lacul poate conferi o coloraţie galbenă a dinţilor, dar numai temporară; Indicaţiile lacurilor cu fluor:
preventiv: pentru prevenirea cariei şi eroziunii dentare; reparaţia leziunilor carioase iniţiale - prin remineralizarea suprafeţelor demineralizate (eficiente doar în stadiul leziunilor „white spot”); după albirea dentară - pentru diminuarea sensibilităţii dinţilor; după sigilare – pentru remineralizarea smalţului gravat acid; după obturaţii realizate cu gravaj acid, pentru remineralizarea suprafeţelor condiţionate; după leziuni amelare – fracturi dentare; tratamentul hipersensibilităţii dentinare cervicale; ca strat protector (liner) sub obturaţiile de amalgam; prevenirea cariilor galopante la pacienţii care au fost iradiaţi pentru tumori maligne;
profilaxia cariei la purtătorii de aparate ortodontice fixe ; prevenirea cariilor galopante la pacienţii cu handicap fizic şi psihic sau cu imunitate redusă Prezentare:- flacoane (5-10 ml) cu soluţii pentru mai multe utilizări sau - sub formă de monodoze pentru o singură aplicaţie. Produse:
● Bifluorid 12 (Voco) ● Bifluorid 10 (Voco) ● Duraphat (Colgate-Palmolive) ● Fluor -Protector (Vivadent) ● ProFluorid Varnish (Voco) ● CavityShield (Omnii Oral P harmaceuticals)
97
NaF, CaF2 NaF, CaF2 NaF difluorosilan NaF NaF
55900 ppm; 22600 ppm; 22600 ppm; 1000 ppm; 5000 ppm; 5000 ppm
Fig.61. Aplicarea lacului cu fluor pe dinte
9.6. Geluri cu fluor profesionale
Conţin NaF neutrală sau acidulată ori aminofluoruri, în concentraţie de 10.000-20.000 ppm F.
Se aplică pe arcadele dentare cu ajutorul gutierelor. Etape de lucru: Periaj profesional; Uscarea arcadei dentare ce urmează a fi fluorizată; Pregătirea gutierei şi a gelului cu fluor; Aplicarea gelului în gutieră, fără a depăşi cantitatea de 2,5 Aplicarea gutierei cu gel pe arcada dentară; Se asigură aspiraţia salivei timp de 4 minute; Se îndepărtează gutiera, excesul de gel se îndepărtează
ml;
cu bulete de vată, iar pacientul este rugat să scuipe fluidul oral acumulat; Se menţine aspiratorul salivar încă 10 minute; Pacientul este rugat să evite periajul, clătirea, consumul de alimente şi băuturi timp de minim o oră. 98
Indicaţii: profilaxia cariei şi eroziunii dentare; reparaţia leziunilor carioase iniţiale;
desensibilizare; prevenirea cariilor
galopante la pacienţii care au fost iradiaţi pentru
tumori maligne;
profilaxia cariei la purtătorii de aparate ortodontice fixe. Produse: Elmex gelée: conţine olaflur, dectaflur, NaF în conc. de
12500 ppm F.
9.7. Intoxicaţia cu fluor
În cazul ingestiei unor cantităţi exagerate de flu or poate surveni intoxicaţia cu fluor, cu două forme: Intoxicaţie acută – la doze de peste 5 mg/kg corp. Simptome: greţuri, vărsături (deoarece în stomac formează acid fluorhidric), hipersalivaţie, dureri abdominale. Semnele gastrointestinale se instalează în primele 30 de minute, iar în cazul unei intoxicaţii masive se asociază cu tulburări de ritm cardiac, convulsii induse de acidoza metabolică şi hipocalcemie. Decesul survine prin stop cardio-respirator. Tratament: fluorul în sine este un emetic puternic, dar nu se recomandă aşteptarea vărsăturilor spontane, ci se preferă declanşarea artificială a vărsăturii, pentru reducerea absorbţiei fluorului ingerat. Se pot administra de asemenea lapte, soluţii de Al(OH) 3 sau Mg(OH)2. În cazuri grave se fac spălătur i gastrice cu Ca(OH)2. Doza letală:
- 32-64 mg F/ kg greutate corporală la adulţi; - 15 mg F/kg greutate corporală la copii.
Intoxicaţie cronică caracterizată prin: Fluoroză dentară; Fluoroză osoasă - cu leziuni scleroase la nivelul oaselor; Tulburări nervoase prin compresiunea rădăcinilor nervoase; Tulburări ale funcţiei renale.
Fluoroza dentară se traduce prin apariţia leziunilor fluorotice ireversibile, cu aspect de pete albe-brune, mai mult sau mai puţi n întinse.
Smalţul este cretos, lipsit de luciu. Microscopic, spaţiile intercristaline se lărgesc, iar talia cristalelor creşte. Orientarea prismelor este însă normală şi regulată, chiar în cazul unei forme grave de fluoroză. Densitatea scăzută a cristalelor explică structura cretoasă astfel formată. In consecinţă, dinţii cu aceste tulburări de mineralizare vor fi mai fragili. 99
Microscopic se pot descrie tulburări în dezvoltarea ameloblaştilor şi alterarea apoziţiei matricei amelare şi a mineralizări i. Gradul fluorozei dentare se poate aprecia obiectiv, prin intermediul
indicilor elaboraţi în acest scop. Indicele de fluoroză propus de DEAN: Grad Denumire 0
1
Descriere
Smalţ
Structură normală, smalţ translucid, semisticlos. Suprafaţa este netedă, iar culoarea este alb -gălbuie normal Smalţul prezintă mici linii sau pete albicioase. Fluoroză Caracteristic situaţiilor în care diagnosticul de fluoroză nu incertă poate fi stabilit cu certitudine, dar dintele nici nu poate fi considerat normal
2
Smalţul prezintă mici pete albicioase, d ispersate care însă nu depăşesc 25% din suprafaţa Fluoroză neregulat, a dintelui. Aici se înscriu dinţii cu opacităţi liniare cu incipientă totală lăţimea de 1 -2 mm, situate spre extremitatea cuspizilor sau a muchiei incizale.
3 4
Fluoroză Benzile albe mate de pe smalţ cuprind între 25-50% din benignă suprafaţa totală a dintelui. suprafeţele dintelui sunt interesate, remarcându -se Fluoroză Toate o abraziune avansată. In plus pot apărea şi petele moderată şi brune, inestetice. Principalul element de diagnostic
5
în acest caz îl Fluoroză reprezintă prezenţa unor mici cavităţi hipoplazice, izolate severă sau confluate. Petele brune sunt foarte numeroase, iar dintele are un aspect erodat, cu forma modificată.
Tabelul II: Gradele fluorozei dentare, conform clasificării propuse de Dean.
100
10. DETARTRAJUL
Detartrajul este manopera prin care se urmăreşte îndepărtarea tartrului şi implicit a plăcii bacteriene de la nivelul suprafeţelor dentare (naturale sau artificiale) supra- şi subgingival. 10.1. Obiectivele detartrajului - supragingival:
îndepărtarea depozitelor de tartru şi placă de la nivelul coroanelor
dentare; - subgingival:
eliminarea tartrului şi plăcii bacteriene de pe suprafeţele radiculare;
lustruirea suprafeţelor detartrate = root planning; îndepărtarea stratului superficial de cement
moale,
impregnat cu toxine bacteriene. Detartrajul poate fi realizat cu: - instrumente manuale; - instrumentar sonic; - instrumentar ultrasonic; - laser. 10.2. Detartrajul manual
Gama şi numărul ins trumentelor de detartraj manual s-a mărit şi diversificat continuu, unele truse de instrumente aparţinând, datorită complexităţii lor, chirurgiei parodontale. În structura instrumentelor manuale de detartraj se pot descrie: partea activă - folosită pentru îndepărtarea depozitelor de tartru dentar; - există instrumente biactive (prevăzute cu parte activă la ambele capete ale mânerului); gâtul (umărul) - realizează legătura între partea activă şi mâner ; - este variabilă ca lungime şi angulaţie, pentru un acces cât mai
facil la depozitele tartrice;
mânerul - este astfel ales ca formă şi mărime încât să asigure o priză cât mai eficientă şi să prevină oboseala musculară ; - diametrul de obicei între 10 -12 mm; - unele au mâner cu suprafaţa striată sau cauciucată pentru prevenirea alunecării instrumentului din mâna operatorului ; 101
Materialele din care sunt confecţionate instrumentele pot fi: oţel carbon, oţel inoxidabil, carbură de tungsten, sau din plastic special (instrumentarul pentru implanturi dentare).
Pe partea activă a instrumentelor se pot deosebi mai multe suprafeţe şi muchii: ▪
▪
▪
▪
Suprafaţa facială – care priveşte către umărul instrumentului ; Suprafaţa dorsală; Suprafeţe laterale; Muchii active la întâlnirea suprafeţelor menţionate . Un criteriu fundamental al instrumentelor este ca acestea să
fie ascuţite
şi să nu prezinte neregularităţi pe muchiile active. De asemenea, din punct de vedere ergonomic este esenţial ca axul mânerul şi partea activă să fie în acelaşi plan.
Fig.62. Instrumentul A incorect, instrumentul B corect
10.2.1. Secera
Engleză: scaler, sickle scaler. - partea activă se termină în vârf ascuţit ; - pe secţiune lama prezintă formă triunghiulară: baza acesteia constituie faţa facială a instrumentului, iar vârful tri unghiului corespunde feţei dorsale; -
are două muchii active simetrice ; se acţionează prin tracţiune pe suprafaţa dentară. 102
Indicaţii: detartrajul supragingival, fiind adesea primul instrument cu care se
îndepărtează depozitele masive de tartru supragingival, pentru a facilita accesul la zonele subgingivale;
detartrajul interdentar, datorită vârfului său ascuţit .
Contraindicaţii: detartrajul în zona subgingivală, datorită prezenţei celei de -a treia muchii tăioase pe faţa dorsală a lamei active ; Tipurile secerei: ▪
▪
Secera dreaptă (Jaquette-scaler) – cu faţă facială dreaptă; Secera curbată – faţa facială prezintă o curbură, sub formă de
semicerc.
Fig.63. Cele două tipuri de seceră: dreaptă şi curbă
103
muchii active
vârf
ascuţit
suprafaţa laterală faţa facială
„a treia” muchie Fig.64.
Structura schematică a secerei
Fig.65. Secera 104
10.2.2. Foaia de mirt sau gheara
Engleză: claw scaler - se
aseamănă mult cu secera, cu diferenţa că pe latura dorsală cele două suprafeţe laterale nu formează un unghi ascuţit, ci o a patra suprafaţă ; - pe secţiune partea activă are formă de trapez; - are 2 muchii laterale simetrice foarte active; - vârful ascuţit permite insinuarea sa sub depunerile tartrice, atât supra subginigivale;
cât şi
Fig. 66. Aspectul dorsal al gheruţ ei
Indicaţii:
detartrajul supra- şi subgingival; dată fiind geometria părţii active,
poate fi folosită şi pentru excizia unor
papile hiperplazice, a unor polipi gingivali.
10.2.3. Instrumentul trapezoidal - instrumente pereche (exemplar M şi D ); - partea activă trapezoidală, a cărei bază mare constituie muchia activă ; - cele două unghiuri laterale ale trapezului sunt asimetrice - planul trapezului este uşor curbat, faţa concavă privind către suprafaţa dentară în timpul detartrajului ; - poziţionarea instrumentului se face cu unghiul ascuţit şi lung către papila
interdentară, iar cel scurt către jumătatea suprafeţei dentare. - astfel, un instrument va acţiona pe jumătatea M, iar celălalt la nivelul jumătăţii D a suprafeţei V sau O a aceluiaşi dinte. Indicaţii:
exclusiv pentru detartrajul supragingival, la nivelul suprafeţelor dentare V şi O. Contraindicaţii: instrumentarea în regiunile subgingivale şi spaţiile interdentare. 105
Fig.67. Instrumentul trapezoidal
Fig.68. Perechea de instrumente trapezoidale 106
10.2.4. Săpăliga
Engleză: hoe scaler - are o singură lamă activă, în unghi de 100° faţă de gât ; - partea activă reprezintă o muchie rectilinie ascuţită în unghi de 45°, formată de întâlnirea suprafeţ ei faciale cu suprafaţa subiacentă oblică; - se introduce sub depozitul de tartru şi muchia sa activă se sprijină ferm pe dinte, după care tartrul se mobilizează printr -o tracţiune verticală.
Fig. 69. Săpăliga
Indicaţii: folosirea sa
se limitează doar la îndepărtarea depozitelor masive de
tartru supragingival; tartrul care formează un inel în jurul dintelui, îndeosebi pe feţele vestibulare, linguale sau cele distale la dinţii care nu au vecin posterior, se elimină uşor cu ajutorul săpăligii ;
subgingival se poate utiliza doar în cazul pungilor mai largi, până la o adâncime de 1-2 mm, când gingia este uşor detaşabilă.
107
10.2.5. Dalta parodontală
Engleză: chisel / push scaler lama activă a instrumentului este reprezentată de o muchie terminală de 45º; - există dălţi drepte şi curbe, diferenţa fiind dată de traiectul gâtului -
instrumentului; - dalta se activează prin presiune în direcţi a depozitelor de tartru.
Indicaţii: se foloseşte foarte rar, doar pentru detaşarea tartrului masiv de pe dinţii frontali inferiori, când spaţiile interdentare lărgite sunt ocupate de tartru ;
Contraindicaţii: niciodată nu se acţionează spre gingie sau alte părţi moi şi este strict interzisă utilizarea sa în spaţiul subgingival .
Fig. 70. Dalta parodontală 108
10.2.6. Pilele sau răzuşele parodontale
Engleză: periodontal file , file scaler - capul activ al instrumentului prezintă o porţiune rotundă sau ovală
aplatizată; - pe una dintre suprafeţele acesteia sunt dispuse mai multe muchii tăioase paralele. Indicaţii: netezirea suprafeţelor radiculare din pungi adânci şi zone de furcaţie .
Fig.71. Pila parodontală 10.2.7. Chiuretele
Engleză: curette sunt instrumente înguste, delicate , sub formă de lingură, cu una sau două muchii ascuţite ale părţii active ; - partea pasivă (gâtul) prezintă lungimi diferite şi o serie de angulaţii, care facilitează aplicarea părţii active în funcţie de curburile rădăcinii ; - neavând o a treia margine tăioasă dorsală şi fiind rotunjite la capăt, pot fi utilizate în regiunea gingivală în condiţii de siguranţă ; - reprezintă grupa de instrumente indicate atât pentru detartrajul supragingival, cât şi pentru cel subgingival, alături de netezirea suprafeţei radiculare şi chiuretajul peretelui gingival al pungilor. -
109
Fig.72. Grafic comparativ cu ilustrarea diferenţelor dintre chiuretă şi
seceră
Există două tipuri principale de chiurete: - chiurete universale şi - chiurete speciale, cu specificitate de suprafaţă; se caracterizează prin faptul că partea activă este perpendiculară pe partea pasivă (formează unghi de 90°) şi are două muchii laterale ascuţite. Formele variate ale părţii pasive cât şi existenţa celor două muchii active permite folosirea lor în diferite zone ale cavităţii bucale. Se activează prin tracţiune, fiind deplasat cu muchia tăioasă de -a lungul suprafeţei dentare acoperite de tartru. 1. Chiu retele u niv ersale
Sunt indicate pentru detartrajul supra- sau subgingival la persoane
sănătoase. Se pot folosi şi în cazul pungilor parodontale, acţionând prin cele două muchii concomitent, asupra peretelui gingival şi asupra suprafeţei radiculare. Cele mai utilizate chiurete universale sunt: - Barnhart 1/2 şi 5/6; - Columbia McCall 13/14 2R – 2L, 4R – 4L;
110
Fig.73. Chiureta universală 2. Chiu retele spec ifice, sp eciale sunt
reprezentate în principal de
chiuretele Gracey.
Chiuretele Gracey au următoarele caracteristici: faţa facială a lamei este răsucită în unghi de 20° faţă de axul longitudinal al gâtului, derivând astfel două unghiuri inegale faţă de planul vertical: un unghi de 70° şi unul de 110° ; - partea activă este curbată astfel în 2 planuri, motiv pentru care contactul -
cu dintele nu este punctiform, ci liniar (mai mare);
dintre cele două muchii laterale doar una este activă asupra tartrului şi cementului necrotic de pe suprafaţa dentară, şi anume cea care se situează mai inferior când mânerul instrumentului este ţinut în plan vertical, iar cealaltă muchie se orientează în aşa fel în timpul detartrajului, încât menajează peretele gingival al pun gii parodontale; - specificitate pentru anumite suprafeţe: părţile active prezintă angulaţii şi dimensiuni specifice pentru anumite suprafeţe ale unor grupuri de dinţi ; -
formează un set de 7 instrumente biactive (cu parte activă la ambele capete ale mânerului), cu forme şi curburi ce permit abordarea dinţilor de la nivelul întregii arcade. Numărul este înscris direct pe mâner sau pe o banderolă colorată la nivelul mânerului. Pentru identificarea şi manevrarea cât mai uşoară a inst rumentelor, îndeosebi pentru începători, sunt disponibile chiurete Gracey codate cu ajutorul culorilor, în locul numerotării cu cifre. Chiuretele Gracey standard
111
Fig. 74. Angulaţia de 20°
Fig.75. Marcaj longitudinal pe mânerul chiuretei (tipul lamei corespunde cu cifra care se află la cea mai mică distanţă de ea)
Fig.76. Marcaj transversal pe chiuretă
(prima cifră corespunde lamei de sus, iar a doua lamei de jos, când chiureta este ţinută vertical) 112
Cea mai răspândită codare coloristică este cea propusă de Universitatea din Zürich (vezi tabelul III). Chiurete
Utilizare
Culoare
Utilizare corectă
1/ 2
incisivi, toate suprafeţele
mişcări verticale
3/ 4
frontali, toate suprafeţele frontali şi premolari, toate suprafeţele suprafeţele O şi V ale molarilor şi
mişcări verticale
5/6 7/8 9/10 11/12 13/14
premolarilor
galben gri
suprafeţele O şi V ale molarilor şi
mişcări verticale mişcări oblice şi orizontale
mişcări oblice şi
premolarilor
orizontale
suprafeţele M ale molarilor şi premolarilor
suprafeţele D ale molarilor şi premolarilor
roşu
mişcări verticale
albastru
mişcări verticale
Tabelul III. Chiuretele Gracey
În practica de rutină poate fi suficientă utilizarea setului redus de chiurete Gracey, care conţine doar 4 instrumente biactive: ∙ G 5/6 (galben); ∙ G 7/8 (gri); ∙ G 11/12 (roşu); ∙ G 13/14 (albastru). Sunt disponibile, de asemenea, şi instrumentele G15/16 şi G 17/18, ca variante modificate ale celor G 11/12 şi G 13/14. Chiureta G 15/16 prezintă curburi mai accentuate ale gâtului, facilitând astfel accesul la suprafaţa M a molarilor inferiori şi sprijinul optim al mâinii. În schimb, G 17/18 are gâtul alungit cu 3 mm şi angulaţie mult redusă , pentru a simplifica detartrajul suprafeţelor D a molarilor. Există şi alte chiurete Gracey speciale, care au forme diferite în funcţie de anumite arii specifice asupra cărora se acţionează. Chiuretele Gracey clasice prezintă un gât cu lungimea de 9 mm .
113
Fig. 77. Chiurete Gracey speciale Chiuretele Gracey „după cinci” [after five] au partea pasivă mai lungă cu
3 mm decât o chiuretă standard (9+3=12 mm) fiind adecvate pentru îndepărtarea tartrului din pungile parodontale cu adâncimea de peste 5 mm. Chiuretele Gracey „mini cinci” [mini five] reprezintă o modificare a chiuretelor „după cinci”. Partea activă este redusă la jumătatea lungimii, este mai subţire şi mai uşor de inserat la nivelul furcaţiilor sau în zone cu acces dificil.
Fig. 78. Diferenţe morfologice între seceră, chiureta universală şi chiureta specifică 114
Chiuretele Gracey prezintă două variante: - rigide (profilactice) – cu gâtul mai gros, rigid, pentru îndepărtarea tartrului masiv supragingival; - flexibile (parodontale) –
cu gâtul mai suplu, îndeosebi pentru detartrajul subgingival şi planarea radiculară. Chiurete periimplantare –
din material plastic autoclavabil. În cazul implanturilor dentare este interzisă utilizarea instrumentelor metalice, care pot zgâria suprafaţa implantului, aceasta devenind mai retentivă pentru acumularea plăcii 10.3. Principiile detartrajului manual
Detartrajul, prin intervenţia la graniţa dintre ţesuturile dentare şi cele parodontale, prin sângerarea gingivală produsă , este considerată o metodă chirurgicală, ce implică adoptarea unei atitudini preventive. Detartrajul presupune o muncă minuţioasă, dificilă, ce comportă foarte multă atenţie, răbdare şi conştiinciozitate. Pentru ca toate acestea să se realizeze, se impune respectarea anumitor principii: 1) POZIŢIA PACIENTULUI
- va fi cât mai confortabilă, cu capul bine sprijinit în tetieră - dacă se lucrează cu pacientul în poziţie şezândă poziţiile capului: ∙ capul uşor în extensie şi la înălţimea umărului operatorului
când se
lucrează la maxilar; ∙ capul în continuarea trunchiului şi la nivelul cotului medicului, când se lucrează la dinţii arcadei mandibulare.
2) POZIŢIA MEDICULUI va fi cât mai comodă, în funcţie de hemiarcada la care lucrează, poziţia sa şi tipul de iluminare folosit; - practica stomatologică modernă impune adoptarea poziţiei de lucru „ sitdown'' , care presupune ca medicul să stea aşezat pe scaun, fiind plasat între
ora 8 şi 13 pentru dreptaci şi între ora 11 şi 16 pentru stângaci. În acest fel medicul poate desfăşura confortabil manoperele obositoare şi minuţioase pe care le solicită detartrajul. - dacă se lucrează la un fotoliu dentar clasic, cu pacientul menţinut în poziţie şezândă, medicul va sta de regulă în faţa şi în dreapta pacientului. La detartrajul suprafeţei linguale a frontalilor inferiori medicul poate sta şi în spatele şi dreapta pacientului, lucrând astfel cu vizibilitate indirectă, folosind oglinda dentară.
115
cavitatea orală trebuie să fie foarte bine iluminată, direct (lumina de la lampa scialitică) sau indirect (cu oglinda dentară) în 3 ) ILUMINAREA -
zonele mai greu accesibile. 4) VIZIBILITATEA - localizarea depunerilor tartrice şi a zonelor de retenţie presupune un acces suficient asupra elementelor cavităţii orale şi o
bună vizibilitate. Identificarea şi determinarea dimensiunilor depozitelor tartrice se face cu o sondă parodontală, înainte de începerea detartrajului propriu-zis; vizibilitatea se poate spori cu ajutorul lupelor dentare. În cazul detartrajului sonic şi ultrasonic există modele de aparate prevăzute cu lămpi LED sau fibră optică, ce măreşte vizibilitatea. Ex. Protégé [Discus Den tal], Symmetry IQ [Hu-Friedy], P5 Newtron Led [Acteon Satelec], Varios 350 [NSK]. 5) ACCESIBILITATE = îndepărtarea şi
protecţia părţilor moi - necesară deoarece detartrajul se realizează cu instrumentar ascuţit, manual, rotativ sau acţionat mecanic. Se va realiza fie cu oglinda, fie cu degetele mâinii stângi. La persoanele cu buzele uscate se recomandă badijonarea lor cu v aselină pentru a preveni fisurarea lor. 6) PUNCTUL DE SPRIJIN - se va lua pe elemente stabile (dinţi vecini, menton sau alte zone ale f eţei); se urmăreşte ghidarea mişcărilor c are trebuie să fie foarte precise. Sprijinul este asigurat de ultimele două degete ale mâinii operatorului.
7) O ANUMITĂ ORDINE A ABORDĂRII pentru a evita omiterea vreunui dinte sau suprafeţe. Din considerente ergonomice un anumit instrument se foloseşte pe toate suprafeţele pentru care are indicaţie şi doar apoi se trece la alt instrument. Se scurtează astfel durata tratamentului. Mai întâi se elimină tartrul supragingival, apoi cel subgingival. 8) IMOBILIZAREA DINŢILOR - adesea în practică, suntem nevoiţi ca înainte de detartrajul propriu -zis să realizăm imobilizarea dinţilor cu mobilitate
accentuată, indusă de boala parodontală; - se poate face direct, cu policele mâinii stângi, plasat pe marginea incizală sau ocluzală sau
- prin aplicarea la nivelul marginii incizale a unui conformator din stents
încălzit. 9) CONTROLUL DURERII:
Se vor urmări reacţiile pacientului, pentru a observa necesitatea unei anestezii, în caz de durere. Dacă în cursul detartrajului mane vrele sunt dureroase, se efectuează anestezie prin infiltraţie plexală sau tronculară periferică, pentru asigurarea liniştii operatorii şi pentru confortul pacientului. 116
10) PRIZA INSTRUMENTULUI - este esenţială, deoarece blocului de tartru se exercită presiune sau tracţiune. Priza corectă
asupra conferă
stabilitate, eficienţă şi control asupra instrumentului de detartraj. Se acceptă 3 tipuri de priză: - priza tip „creion”: indicele şi policele se află pe mâner, asemănător prizei creionului, iar degetul mijlociu este pe ultima porţiune a mânerului, aproape de umărul instrumentului. - priza tip „creion modificată” se aseamănă cu prima tehnică, deplasând indexul în sus pe mâner, la distanţă de partea pasivă a instrumentului. Policele se află la nivelul indicelui şi buricul degetului mijlociu se aplică pe gâtul instrumentului. - priza palmară: este indicată la îndepărtarea tartrului dur şi aderent cu ajutorul dălţii. Instrumentul este ţinut în palmă, cu degetele II -V strânse în jurul mânerului său, iar policele este deplasat la nivelul părţii pasive, pentru controlul derapării.
Fig.79.
Priza tip creion modificată
11) TEHNICA DETARTRAJULUI - se va realiza după prealabila insinuare a părţii active a instrumentului sub blocul de tartru, iar dislocarea acestuia se realizează dintr -o singură mişcare fermă, prin decolare şi nu prin raclare; se preferă desprinderea dintr -o dată a unor porţiuni cât mai mari de
tartru. Se preferă mişcările de tracţiune celor de presiune, deoarece permit o dislocare mai bună a blocurilor de tartru şi evită eventuala lezare a părţilor moi, în cazul alunecării instrumentului de pe dinte; metoda presiunii poate completa în mod util mişcările de tracţiune. 117
12)
FINISAREA ŞI LUSTRUIREA suprafeţelor detartrate constituie o etapă deosebit de importantă, care garantează în timp rezultatele detartrajului. La nivel subgingival se efectuează root planning minuţios. Şedinţa se va încheia prin clătirea cavităţii orale cu o soluţie antiseptică, antiinflamatoare şi cicatrizantă. In preze nt se foloseşte clătir ea cu substanţe antiplacă de tipul clorhexidinei sau triclosanului. In urma unui detartraj realizat corect şi complet, sângerarea gingivală se reduce foarte mult . 13) CÂMPUL OPERATOR se menţine curat pe toată durata intervenţiei.
toată durata detartrajului este obligatorie utilizarea aspiratorului de salivă. La finalul detartrajului se face lavajul pungilor parodontale cu apă oxigenată sau clorhexidină, în vederea eliminării fragmentelor de tartru şi cement detaşate. Pe
14) NUMĂRUL ŞEDINŢELOR - se va stabili în funcţie de cantitatea de tartru : în cazul unor depozite mari de tartru se lucrează pe grupe de câte 4-6 dinţi /şedinţă;
dacă pacientul prezintă tartru puţin, detartrajul se poate finaliza în aceeaşi şedinţă.
15) INSTRUMENTELE SĂ FIE ASCUŢITE
ascuţirea se impune după fiecare detartraj, dar uneori este necesară efectuarea sa chiar şi în timpul aceleiaşi intervenţii. -
16) ANGULAŢIA INSTRUMENTELOR - Instrumentele se introduc în punga parodontală cu angulaţie minimă (0°), până la baza acestora. - Urmează apoi localizarea concrementelor de tartru cu ajutorul
chiuretei introduse în pungă. Vizibilitatea este minimă, deci se impune utilizarea senzaţiei tactile. Chiureta se plasează cu faţa facială în unghi de 45° faţă de suprafaţa radiculară şi se deplasează uşor către incizal/ocluzal. Muchia ei se va propti în marginea inferioară a tartrului, indicând localizarea acestuia. - În
faza următoare, după localizarea tartrului, se trece la detartraj. În acest scop unghiul format între faţa facială şi rădăcină se va mări la 45-85° (ideal 70°). În cazul unghiurilor mai mici de 45° eficienţa detartrajului se reduce semnificativ, iar dacă unghiul depăşeşte 90°, detartrajul devine agresiv asupra cementului radicular.
118
0⁰
<45⁰
45-90⁰
>90⁰
Fig. 80. Angulaţia instrumentului în timpul detartrajului 17) ACŢIONAREA INSTRUMENTELOR: - instrumentele manuale pot fi deplasate vertical, de regiunea în care se efectuează detartrajul :
orizontal şi oblic, în funcţie
· la dinţii frontali şi în regiunile aproximale ale molarilor şi premolarilor se folosesc mişcări verticale; · pe suprafeţele netede (vestibulare şi orale) ale dinţilor laterali se efectuează mişcări oblice; · suprafeţele cervicale se curăţă cu deplasări orizontale; · detartrajul cementului radicular se efectuează combinând cele trei tipuri de mişcări menţionate. 18) INDICAŢII
POSTOPERATORII: - în mod obligatoriu va fi recomandată şi demonstrată pacientului o tehnică de periaj adecvată; - în şedinţele următoare se va controla cu tablete revelatoare şi indici de placă dacă s-au respectat indicaţiile de igienă orală şi de alimentaţie ; - adesea detartrajul poate fi necesar la intervale de 6 luni, cu ocazia
controlului periodic. Se va aminti aşadar pacientului importanţa vizitelor regulate la cabinetul de medicină dentară. 10.4. Ascuţirea şi întreţinerea instrumentarului pentru detartraj
Pentru ca detartrajul subgingival să se realizeze în condiţii optime, partea activă a instrumentelor trebuie să fie corect ascuţită după fiecare utilizare. Regula după care se realizează ascuţirea instrumentelor este aceea ca forma, geometria părţii active şi a muchiei tăioase să fie păstrate. Dacă se folosesc instrumente ascuţite, se impun manevre mai fine şi mai puţine, deci tratamentul va fi mai confortabil pentru pacient şi reduce oboseala musculară pentru operator. 119
Ascuţirea instrumentelor necesită multă răbdare şi timp, dar trebuie evitată îndepărtarea unor cantităţi excesive din lama activă, în caz contrar aceasta se uzează rapid . Se efectuează după spălarea şi dezinfectar ea ea instrumentelor, înainte de etapa de sterilizare. Echipament necesar pentru ascuţire: - Pietre pentru ascuţit ; -
Ulei mineral; Lupă;
Iluminare cât mai bună ; Baghetă acrilică sau din material plastic ; Opţional: menghină pentru fixarea instrumentelor (în lips a sa instrumentul se poate fixa manual, ţinându -l ferm cu partea activă orientată în jos) ;
Tipuri de pietre folosite la ascuţire: - Pietre Arkansas – din Al2O3 natural, cu granulaţii variate, dar preponderent fine; anulaţie mai dură; - Pietre India – din Al2O3 artificial, cu gr anulaţie - Pietre artificiale din ceramică sau carbură de siliciu, cu granulaţie dură.
foarte
Forma pietrelor: - Dreptunghiulare plate – pentru ascuţirea muchiilor laterale ; - Cilindrice – pentru ascuţirea feţelor faciale ; - Cilindro-conice – pentru ascuţirea feţelor faciale .
În general este necesară şi utilizarea unui lubrifiant (de regulă ulei, dar poate fi şi apă), care reduce frecarea, deci supraîncălzirea şi înmuierea instrumentului, reţine particulele metalice detaşate şi previne înglobarea lor în structura pietrei de ascuţit. Se recomandă fixarea mânerului instrumentului în menghină, cu partea activă orientată în jos, astfel ca faţa sa facială să fie paralelă cu podeaua, iar capătul terminal orientat spre operator. În lipsa menghinei, instrumentu l se poate fixa în mână. Poziţia orizontală a feţei faciale poate fi verificată cu o agrafă de birou aplicată pe planul feţei faciale. Piatra pentru ascuţit se unge cu 1 -2 picături de ulei mineral, apoi menţinând-o în unghi de aprox. 10 -20º faţă de planul vertical, se deplasează în mod repetat de sus în jos, în contact cu muchia instrumentului, până la ascuţirea corespunzătoare. Se evită presiunea excesivă. Întotdeauna se deplasează fie numai piatra, fie numai instrumentul, niciodată ambele. Dacă muchia este foarte boantă, se începe cu o piatră mai dură (India), finalizându-se cu pietre mai fine (Arkansas). 120
Fig.81. Fixarea manuală a instrumentului în timpul ascuţirii lamei
Fig.82. Angulaţia pietrei faţă de muchia laterală a chiuretei
121
În cazul chiuretelor se rotunjeşte şi vârful lor, menţinând piatra în unghi de 45º faţă de planul vertical. La chiuretele Gracey nu este necesară ascuţirea muchiei laterale inactive. Testarea eficienţei părţii active se va face pe două căi: vizual cu lupa: o muchie tăioasă apare mai degrabă ca o linie şi nu ca suprafaţă. Ea nu reflectă lumina ; tactil prin răzuirea baghetei din material plastic sau acrilat: muchia ascuţită este capabilă să decojească suprafaţa baghetei, în timp ce marginile boante alunecă uşor pe suprafaţă, fără a detaşa stratul superficial al baghetei. Atenţie: nu toate baghetele pot fi sterilizate!
Din considerente igienice şi estetice, nu se foloseşte unghia în scopul verificării muchiilor ascuţite. Pietrele pentru ascuţit se curăţă de aşchiile metalice şi se spală cu apă şi săpun sau se curăţă în baia cu ultrasunete, apoi se degresează cu alcool sau benzină. După ambalare se sterilizează în autoclav. Există şi aparate electrice destinate ascuţirii instrumentelor de deta rtraj (ex. Periostar 3000 – [Kerr-Hawe], Fig. 81) – care fixează mânerul instrumentului în unghiul stabilit de utilizator şi ascute lama activă cu ajutorul pietrelor rotative. Sunt capabile să acţioneze mai multe tipuri de pietre, cu granulaţii diferite ( f ină, ină, medie, dură), marcate prin culori distincte. Se preferă, totuşi, ascuţirea manuală, fiind mai blândă şi mai precisă. Pentru menţinerea muchiilor cât mai ascuţite, se recomandă depozitarea, curăţarea şi sterilizarea instrumentelor în tăviţe speciale, prevăzute cu orificii şi sistem de fixare. În caz contrar, lamele active se ating în mod repetat şi se tocesc tocesc rapid.
122
Fig.83. Aparat pentru ascuţirea instrumentarului manual pentru detartraj
Fig.84.
Trusă de chiurete cu sistem de fixare pentru fiecare instrument 123
10.5. Detartrajul ultrasonic Instrumentele ultrasonice s-au folosit pentru prima dată în odontologie la începutul anilor 1950 pentru prepararea cavităţilor. În 1955 s -a conceput pentru prima dată un instrument ultrasonic utilizabil în parodontologie , pentru detaşarea tartrului.
Ultrasunetele generează două fenomene: - Produc pe de o parte unde sonore, vibraţii de frecvenţă înaltă pentru a disloca depozitele de pe dinţi şi pulverizează un jet de apă pentru răcire şi irigarea mecanică a câmpului operator. Particulele de apă formează un nor fin de picuri în jurul vârful activ al aparatului. - Pe de altă parte în acest halou de apă, prin colapsul bulelor de aer, ia naştere fenomenul de cavitaţie , care la nivel molecular induce turbulenţa acustică, cu liza celulelor bacteriene.
Aparatele de detartraj cu ultrasunete Aceste aparate transformă curentul alternativ în energie mecanică sub formă de vibraţii la o frecvenţă de 18 .000-50.000 cicli/secundă, fapt ce conferă vârfului activ al instrumentului o vibraţie cu o amplitudine de 0,0060,10 mm. Energia ultrasonică aplicată asupra apei care asigură răcirea are drept rezultat fenomenul de „cavitaţie” , ce se materializează în distrugerea microorganismelor. Fr ecvenţa şi amplitudinea optimă a vibraţiilor se poate seta cu ajutorul
butonului de reglare a frecvenţei, pe panoul de comandă al aparatului. Dispozitivele ultrasonice pentru detartraj funcţionează optim dacă pulverizează apa la cotă maximă. Aparatele piezoelectrice generează căldură mai puţină, în comparaţie cu cele magnetostrictive, dar frecarea ansei de dinte impune şi în acest caz răcire. Poate fi necesară setarea unei frecvenţe de lucru mai mari în cazul unor depozite masive şi dure (vechi) de tartru, dar dacă se urmăreşte eliminarea unui strat fin de tartru cu ajutorul unei anse subţiri montate la aparat, frecvenţa se va reduce corespunzător. Când se efectuează doar irigarea pungilor parodontale cu soluţii dezinfectante, după finalizarea detartrajului, frecvenţa se reduce semnificativ. Detartrajul ultrasonic este eficient şi în zona subgingivală, doar că , în lipsa vizibilităţii directe , la identificarea depozitelor de tartru practicianul se bazează preponderent pe senzaţia tactilă . Unele aparate de detartraj sunt dotate cu recipiente în care se pot introduce diferite soluţii antiseptice în vederea lavajului pungilor parodontale. Schematic, un asemenea aparat se compune din: - generatorul de ultrasunet; - pedala de pornire-oprire; - piesa de mână, prevăzută cu o manta izolatoare şi
părţii active, care se poate steriliza în autoclav, la 135ºC; 124
sistem de prindere a
- partea activă (ansa), prezintă forme variate, se poate schimba şi steriliza - sistemul de răcire : fr icţiunea dintre ansa ultrasonică şi suprafaţa dentară
produce căldură, care în lipsa unei răciri adecvate ar determina leziuni la nivelul pulpei dentare şi al ţesuturilor din jur. Se recomandă ca rata de pulverizare a apei de răcire să fie cuprinsă între 20 -30 ml/min. ATENŢIE: cu cât este mai mare presiunea aplicată cu ansa pe dinte în cursul detartrajului, cu atât creşte căldura generată! Ansele active:
- Se conectează la piesa de mână a aparatelor ultrasonice ; - Se folosesc exclusiv anse sterile; - Prezintă dimensiuni şi forme variabile, în funcţie de forma, mărimea
dinţilor şi de accesul la regiunea în care se folosesc ; - Pentru detartrajul preventiv producătorii pun la dispoziţie, în general, 3 tipuri de anse drepte, în timp ce pentru detartrajul subgingival detaliat, în zone de furcaţie, spaţiile rete ntive, concave şi greu accesibile sau în jurul dinţilor malpoziţionaţi se oferă numeroase forme specifice , cu traiect curbat în mai multe planuri ; - Pentru detartrajul periimplantar sau în jurul lucrărilor protetice estetice din ceramică sau compozit, se folosesc anse din material plastic sau carbon-compozit autoclavabil;
- Ansele foarte suple şi alungite nu se folosesc la îndepărtarea
depozitelor masive de tartru, întrucât există riscul de a se fractura ; - În timp ansele ultrasonice se uzează, scurtarea lor diminuând amplitudinea şi eficienţa vibraţiilor . Scurtarea cu 2 mm a vârfului unei anse poate duce la instrumentarea agresivă a cementului radicular, datorită reducerii eficienţei ansei cu 50%. În asemenea situaţie operatorul are tendinţa de a insista pe anumite suprafeţe dentare şi de a exercita presiune cu ansa. Dacă ansa se scurtează cu cel puţin 2 mm, se înlocuieşte! Utilizată în condiţii normale, cu o frecvenţă de 10 detartraje zilnice, o ansă necesită înlocuire după aprox. 6 luni; - Producătorii pun la dispoziţie o cheie pentru verificarea periodică a dimensiunilor anselor, cu care se poate aprecia gradul lor de uzură ; - Se evită sterilizarea anselor cu poupinelul, întrucât căldura uscată le distruge;
- Ansele ultrasonice nu trebuie ascuţite!
Există două tipuri principale de aparate de detartraj cu ultrasunete: Ap arate magn etostrictive
Operează pe principiul magnetostricţiei. O bară din metal sau mai multe benzi metalice sunt plasate în interiorul unei bobine prin care trece curent alternativ. La pornirea curentului, bobina induce un câmp magnetic, care determină contracţia şi alungirea tijei/lamelelor metalice din interior, transmisă ansei active sub forma unor vibraţii fine. Bara de metal plasată în piesa de 125
mână a aparatului, generează o vibraţie cuprinsă înt re 18.000-35.000 cicli pe secundă, vibraţie care conferă părţii active o deplasare de circa 28 -30 μm. Generează cantităţi mari de căldură şi astfel impune răcire abundentă. Deplasarea ansei este eliptică. Poate influenţa buna funcţionare a diferitelor disp ozitive electronice. Exemple: Cavitron (Dentsply). Ap arate piezoelectrice
Aceste aparate operează prin intermediul unui transductor de cristale de cuarţ care converteşte energia electrică în vibraţii de 25 .000-50.000 cicli pe secundă. Avantajul major al acestor aparate rezidă în faptul că în lipsa câmpului magnetic căldura generată este mult mai redusă, iar părţii active i se conferă o mişcare liniară. Exemple: Varios 750 (NSK), Piezon Master 600 (EMS), Symmetry IQ (Hu-Friedy). Etapele detartrajului ultrasonic
poziţionarea pacientului şi protejarea sa cu bavetă şi aspirator de salivă; pacientul clăteşte cavitatea bucală cu soluţie de clorhexidină, triclosan, clorură de cetilpiridiniu, timp de minim 30 secunde, pentru reducerea concentraţiei de bacterii în aerosolii degajaţi pe durata detartrajului
examinarea pacientului pentru selectarea anselor ultrasonice adecvate; conectarea aparatului la sursa de curent şi apă ; ataşarea ansei active cu cheia specială ; reglarea frecvenţei de lucru a aparatului şi a ratei de pulverizare a apei de răcire: se setează o frecvenţă de lucru cât mai mică, dar suficientă pentru detaşarea tartrului prezent; eliminarea apei şi a aerului rezidual până ce apa vine în jet continuu (30 secunde); se începe cu detartraj ul depozitelor de tartru supragingivale masive, cu anse late; se continuă cu eliminarea resturilor supragingivale, interdentare ;
cu ansa subţire se efectuează apoi detartrajul ultrafin din şanţuri şi pungi
parodontale; aţa dentar ă ans a formează cu supraf presiunea este minimă;
un unghi ce nu depăşeşte 10-15º şi
ansa se deplasează pe suprafeţele dentare în permanenţă, fără a fi oprită în anumite regiuni; mişcarea ei trebuie să fie ca o pensulare fină pe suprafeţelor dentare; în cazul sensibilităţii dinţilor, se efectuează anestezie prin infiltraţie plexală sau tronculară periferică, iar în cazul unei iritaţii gingivale ajunge
anestezia de contact; la final se finisează
suprafeţele dentare coronare şi radiculare. 126
Fig.85. Ansa ultr asonică se deplasează paralel cu suprafaţa dentară Deplasarea anselor se poate face: - Vertical; - Orizontal; - Oblic, încrucişat în diagonală .
Indicaţiile aparatelor de detartraj ultrasonice: eliminarea depozitelor de tartru supragingivale; eliminarea depozitelor de tartru subgingivale din
pungi cu adâncimea
de maxim 3-4 mm; chiuretajul pungilor parodontale; finisarea şi lustruirea suprafeţelor radiculare detartrate ; îndepărtarea coloraţiilor masive de pe suprafaţa dinţilor ; lucrărilor protetice conjuncte, a descimentarea
dispozitivelor
intraradiculare; îndepărtarea bracket-urilor ortodontice; uşurarea tratamentului mecanic endodontic ; îndepărtarea obturaţiilor radiculare; condensarea materialelor de obturaţie în cavităţile
Contraindicaţii: dinţi cu regiuni de smalţ demineralizate; la copii, întrucât ţesuturil e aflate în dezvoltare s unt sensibile la vibraţiile ultrasonice;
dentare preparate .
plăgi chirurgicale recente (pot fi afectate suturile) ; 127
osteomielite locale;
infecţii gingivale ciclice cronice ; diabet zaharat grav;
tulburări de nutriţie cronice grave şi debilitante; neoplazii locale metastatice; pacienţi cu pace-maker (contraindicaţie valabilă doar în cazul aparatelor
magnetostrictive, care generează vibraţiile ultrasonice prin intermediul tijei metalice activate de câmpul magnetic, cu influenţă asupra
stimulatoarelor cardiace implantabile); pacienţii cu boli infecţioase şi contagioase. Dezavantaje: lezează compozitele ; prin producerea de căldură, produce aerosoli; provoacă tinnitus te mporal.
poate afecta pulpa;
Avantaje:
eliminarea rapidă a tartrului ; îndepărtarea unei cantităţi mai reduse de cement radicular, faţă de instrumentele manuale. 10.6. Detartrajul sonic
Introdus în practică în anii ’80, foloseşte propulsia cu aer şi produce vibraţii în domeniul sonic, între 2 .000-8.000 cicli/secundă. Aparatul se conectează la racordul de turbină al unitului dentar. Mişcarea părţii active este eliptică sau orbitală, având o amplitudine de 0,08 0,2 mm. Dispozitive: TITAN-S, MICRO-MEGA AIR SCALER. Dezavantajul constă în producerea unor aerosoli în
cantităţi crescute, precum şi a unui zgomot specific, mai greu de suportat de unii pacienţi. Acest aparat are o putere mai redusă de dislocare a concrementului tartric, dar prezintă avantajul de a avea dimensiuni reduse şi de a se conecta uşor la cupla turbinei. Nu generează fenomenul de cavitaţie. Vibraţia ansei nu generează căldură, dar fricţiunea sa cu dintele impune şi în acest caz răcire copioasă, în scopul prevenirii leziunilor pulpare. Exemplu: KaVo Sonicflex.
şi ultrasonice se folosesc cu precădere în eliminarea depozitelor masive de tartru, care sunt dislocate rapid şi confortabil. Ele se pot folosi şi în timpul procedeelor de chirurgie parodontală , numai dacă au o sursă proprie de apă sterilizată. Instrumentele de detartraj sonice
128
Eficacitatea lor în detartrajul subgingival este invers proporţională cu adâncimea pungii parodontale. Cu cât punga este mai adâncă, apar şanse de blocare a sprayului de apă ce iese prin partea activă, fapt ce conduce la apariţia disconfortului pentru pacient şi la distrucţii tisulare. 10.7. Detartrajul cu laser
În ultimele decenii s -au efectuat numeroase cercetări pentru evaluarea eficienţei diferitelor tipuri de laser în eliminarea depozitelor de tartru supra - şi subgingivale. Dintre dispozitivele studiate, doar cele pe bază de laser Er:YAG (erbium doped:yttrium-aluminium-garnet) sau Er,Cr:YSGG (erbium-chromium doped:yttrium-selenium-gallium-garnet) s-au dovedit a fi adecvate. Celelalte tipuri de laser produc leziuni termice la nivelul ţesuturilor dure dentare. Laserul Er:YAG se caracterizează prin emisia un ui fascicul luminos infraroşu, cu lungimea de undă de 2940 nm. Datorită rezonanţei atomice, energia sa este absorbită intens de moleculele de apă şi de grupările hidroxilice (-OH) ale hidroxiapatitei dentare şi astfel distrugerea şi
carbonizarea ţesuturilor moi din jur este minimă. În schimb, structurile dure dentare conţin apă în cantităţi reduse şi se supraîncălzesc sub acţiunea laserului, necesitând răcire abundentă. Lichidul de răcire menţine ţesuturile dentare umede în permanenţă, diminuând distrugerile tisulare şi amplificând capacitatea de ablaţie, prin creşterea conţinutului hidric al dintelui. Efectul de ablaţie se bazează pe capacitatea moleculelor de apă şi a radicalilor -OH din ţesuturi de a absorbi energia fasciculului emis şi de a ajunge rapid la punctul de fierbere. Vaporii eliberaţi amplifică tensiunea internă a ţesuturilor şi se produc microexplozii, fenomen care permite detaşarea tartrului de pe dinţi. Metoda este aplicabilă numai pentru detartrajul cementului radicular, în timp ce la nivelul smalţului produce leziuni marcate, mulţumită concentraţiei extrem de reduse a apei din ţesutul amelar. Exemple: aparatul cu laser KaVo KEY. Avantajele detartrajului cu laser: efect bactericid: alături de depozitele
de tartru îndepărtează endotoxinele şi bacteriile de pe suprafeţele radiculare ; se foloseşte la chiuretarea pungilor şi dezinfectarea acestora ; hemostază bună; cicatrizare optimă ; în general nu necesită anestezie ;
Dezavantajele metodei: costuri ridicate;
riscul iradierii altor ţesuturi – ochii (necesită protecţie cu ochelari speciali). 129
10.8. Complicaţiile şi accidentele detartrajului luxaţia lezarea
/ avulsia dinţilor cu mobilitate accentuată ; ţesuturilor ora l e m o i – poate surveni
îndeosebi în cazul detartrajului manual, dacă în lipsa sprijinului adecvat, se exercită presiuni mai mari şi instrumentul derapează de pe suprafeţele dentare; fisurarea sau îndepărtarea obturaţiilor; – în cazul supraîncălzirii anselor sonice şi ultrasonice; leziuni p ulpare leziuni radiculare (când se exercită presiuni exagerate sau instrumentul
este ţinut în unghi obtuz faţă de suprafaţa rădăcinii, detartrajul poate produce eliminarea unui strat gros de cement). Toxinele bacteriene impregnează radicular şi nu întreaga sa grosime. Se
doar stratul superficial al cementului doreşte, aşadar, îndepărtarea doar a unui strat subţire din grosimea cementului, pentru a reduce riscul hipersensibilităţii şi pentru a facilita vindecarea parodontală, condiţionată de prezenţa cementocitelor reziduale.
instalarea unei hipersensibilităţi dentinare la rece, cald, acru sau dulce. * este demn de menţionat că după detartrajul subgingival sau pe suprafeţele radiculare expuse în urma retracţiei gin givale, apare o
hipersensibilitate indusă de detaşarea depozitului mineralizat care diminua intensitatea stimulilor cu care venea în contact dintele . Cauzele hipersensibilităţii: - Presiune laterală exagerată; - Menţinerea îndelungată a ansei sonice s au ultrasonice pe o anumită regiune dentară; - Poziţia incorectă a ansei sonice / ultrasonice pe dinte ; - Angulaţia incorectă a instrumentului manual (unghi > 90° ); - Detartrajul dentinei expuse în prealabil ; - Supraîncălzirea instrumentelor (rata scăzută a lichidului de răcire ); Tratament: paste de dinţi de tip sensitive (ex. gama Sensodyne, Colgate ProRelief), preparate cu fluor (geluri cu 1500 ppm F, lacuri cu fluor şi ape de gură fluorurate). Efectul desensibilizant se instalează în general după utilizarea timp de 2-4 săptămâni a acestor produse . aerosolii degajaţi
în cursul detartrajului pot conţine particule cu dimensiuni de până la 50 microni, care se menţin în aer timp îndelungat şi pot cauza infecţii respiratorii. Aerosolii degajaţi conţin bacterii, toxine di n pungile parodontale inflamate şi sânge. Cu cât apa de răcire se pulverizează mai abundent, cu atât volumul aerosolilor va fi mai mare. Tocmai de aceea este imperios necesară o aspiraţie cât mai eficientă, pe cât posibil cu exhaustor ul. După detartrajul sonic şi ultrasonic se dezinfectează toate suprafeţele zonei de tratament: unitul dentar, măsuţa de lucru, măsuţa mobilă, piesele de mână, aparatul de detartraj, spray-ul de apă şi aer. 130
Pentru prevenirea instrumentării exagerate a pungilor parodontale, se pot utiliza dispozitive moderne de detectare a tartrului. Acestea emit prin ansa
subţire un fascicul de lumină infraroşie, care se proiectează pe ţesuturile din punga parodontală. Fiecare structură reflectă în mod specific aceste radiaţii şi astfel aparatul poate detecta prezenţa concrementelor tartrice, prin emiterea unor semnale sonore şi luminoase. Exemple: Detectar (NEKS), Detectar (Ultradent).
După detartraj pacienţii pot avea senzaţia ciudată de gol, mai ales în regiunea dinţilor frontali inferiori, dar în câteva ore sau 1 -2 zile această senzaţie dispare. Se atrage atenţia şi asupra faptului că în urma detartrajului pot rămâne suprafeţe gingivale ulcerate din cauza tartrului, care necesită aproximativ 1-2 săptămâni până la vindecare. De aceea, în această perioadă gingia poate sângera la periaj, un fenomen normal în contextul menţionat, dar care nu justifică întreruperea igienei orale. Periajul regulat nu va fi suspendat!
131
11. CONTROLUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN CABINETUL
DE MEDICINĂ DENTARĂ Personalul cabinetului de medicină dentară este expus riscului de leziuni percutane şi contaminare cu sânge sau salivă provenită de la pacienţi, îndeosebi la utilizarea instrumentelor ascuţite. Întrucât unele boli infecţioase se transmit prin secreţiile provenite din cavitatea bucală , tratamentele stomatologice se consideră critice din punct de vedere al riscului infecţios. 11.1. Echipamentul de protecţie 11.1.1. Mănuşile
Mănuşile din cauciuc protejează tegumentele mâinilor pract icianului. Pot fi din latex sau vinil.
Purtarea mănuşilor de protecţie este obligatorie în cursul examinării şi tratării pacienţilor, dar şi în timpul manevrelor de spălare şi pregătire a instrumentarului în vederea sterilizării, precum şi la dezinfectarea suprafeţelor din cabinetului de medicină dentară. Înainte şi după folosirea mănuşilor mâinile se spală meticulos cu apă caldă şi săpun dezinfectant. De asemenea, mâinile trebuie să fie uscate cu şerveţele de unică folosinţă (nu cu prosoape textile), pen tru a facilita alunecarea lor în interiorul mănuşilor. Înainte de aplicarea mănuşilor se scot bijuteriile (ceas de mână, inele, brăţări) , întrucât constituite spaţii de retenţie pentru microbi şi nu se pot dezinfecta în mod corespunzător . Unghiile trebuie să fie scurte, pentru a evita distrugerea mănuşilor la nivelul vârfului degetelor. Mănuşile se înlocuiesc înaintea tratamentului fiecărui pacient nou şi, la nevoie, în cursul tratamentului aceluiaşi pacient (dacă se deteriorează). Se evită spălarea mănuşilor contaminate. Mănuşile sunt de două feluri: - Nesterile; - Sterile – indicate tratamentelor chirurgicale.
Mănuşile sunt disponibile cu mai multe dimensiuni: XS
Extra small
5-6
S
Small
6-7
M L
Medium Large
7-8 8-9
XL
Extra large
9-10 132
11.1.2. Masca
- Protejează tegumentele, mucoasa bucală şi nazală a personalului medical;
- Constituie un filtru în calea microorganismelor conţinute de aerosoli ; - Împiedică răspândirea în mediu a agenţilor biologici proveniţi din
cavitatea bucală şi căile respiratorii ale purtătorului; - Masca prezintă în general 2 sau 3 straturi de hârtie, o tijă în marginea sa superioară pentru conturul nasului şi este prevăzută cu şiret sau elastic pentru fixare;
- Se schimbă după fiecare pacient; - Măştile se înlocuiesc chiar şi î n timpul intervenţiilor prelungite, întrucât -
umiditatea respiraţiei reduce eficienţa filtrării ; Se preferă măştile cu 3 straturi ; Pot filtra particule cu diametrul de până la 0,05 microni; Trebuie să acopere atât nasul cât şi gura practicianului; După utilizare nu va fi purtată pe frunte sau pe bărbie, ci se aruncă ! 11.1.3. Ochelarii de protecţie
- Protejează ochii de aerosolii, particulele, stropii de sânge şi de salivă ce
se pot proiecta în direcţia conjunctivei în cursul tratamentelor stomatologice (îndeosebi când se lucrează cu turbina, aparatul cu pulbere abrazivă sau aparate sonice şi ultrasonice pentru detartraj); - Trebuie să protejeze ochii şi dinspre lateral. 11.1.4. Scutul facial
- Folosirea sa este mai puţin confortabilă ; - Deşi acoperă întreaga faţă, nu protejează împotriva aerosolilor şi, deci,
impune utilizarea concomitentă a unei măşti faciale.
11.1.5. Îmbrăcămintea din cabinetul de medicină dentară
- Se poartă halat sau îmbrăcăminte adecvată activităţii clinice în cursul
oricărui tip de tratament şi la examinarea pacienţilor ; - Se preferă halatele din bumbac, ce pot fi spălate la temperaturi de peste 60°C; - Se recomandă şi o încălţăminte comodă şi adecvată pentru activitatea clinică. 133
11.2. Circuitul instrumentelor
În cursul tratamentelor efectuate în cabine tul stomatologic instrumentele utilizate pot constitui vehicul de transmitere a diferitelor infecţii. Tocmai de aceea se impune ca instrumentarul folosit să fie sterilizat în prealabil, iar suprafeţele şi echipamentul de lucru să fie dezinfectate. Pregătirea instrumentarului stomatologic utilizat în vederea sterilizării cuprinde mai multe etape: - curăţare/decontaminare (predezinfecţie); - clătire; - dezinfecţie; - clătire; - uscare; - verificarea integrităţii instrumentelor ; - împachetarea în vederea sterilizării. 11.2.1. Decontaminarea (pre-dezinfecţia) instrumentelor
imediat după utilizarea instrumentarului din cabinetul stomatologic, acesta trebuie decontaminat cât mai aproape de locul utilizării ; - instrumentele folosite se colectează prin imersia lor într -o soluţie de detergent-dezinfectant (cu acţ iune de detaşare a murdăriei grosiere de pe substrat şi cu acţ iune bactericidă); - se respectă indicaţiile de pe prospectul soluţiilor utilizate în acest scop (durata, concentraţia); - se scufundă în soluţie toate suprafeţele instrumentelor; - recipientul cu soluţia de decontaminare se etichetează; - recipientul trebuie să fie prevăzut cu capac şi preferabil să aibă în interior un coş pentru instrumente; -
- se folosesc produse avizate ca detergent, detergent enzimatic sau detergent-dezinfectant
sau produs de curăţare -decontaminare pentru instrumentar, în concentraţia recomandată de producător; - concentraţia de lucru a produsului utilizat în această etapă trebuie să acopere spectrul de acţiune virulicid (inactivarea VHB şi HIV). - efectele decontaminării: diminuează populaţ ia de microorganism; previne uscarea produselor biologice; uşurează procesele ulterioare; contribuie la protecţ ia personalului care manipulează, dezasamblează instrumentele; contribuie la protecţia mediului împotr iva contaminării. 134
11.2.2. Curăţarea instrumentelor - faza de curăţare are rolul de a: - elimina murdăria, îndeosebi materiile organice; - preveni formarea unui biofilm; - reduce încărcătura microbiană iniţială ; - mecanismele de acţiune în această fază sunt: - fizico-chimică, prin detergentul care poate fi: - neutru; - alcalin; - enzimatic; -
mecanică (jet de apă, periaj, ultrasunete, etc .);
-
termică (temperatura apei) ;
- nu se utilizează produse pe bază de aldehide, deoarece acestea au capacitatea de a fixa proteinele de suport; - doar un obiect bine curăţat va putea fi sterilizat, în termen absolut; - curăţarea se poate face prin două metode:
Curăţarea manuală
- se perie instrumentele cu grijă, insistând asupra articulaţ iilor şi canelurilor , în
părţile scobite, jgheaburi şi porţiuni cu cavităţi, utilizând o perie moale din
nylon; - instrumentarul se demontează complet; - operatorul poartă în mod obligatoriu mănuşi, mască şi halat de protecţie; - perierea instrumentelor se face în soluţia detergent utilizată şi nu în aer , pentru a evita stropirea; - la finalul acestei etape se dezinfectează suprafeţele din jurul zonei unde s -a
efectuat curăţarea.
Curăţarea automată - presupune folosirea unei maşini de curăţat automată cu progra m de dezinfecţie/baie cu ultrasunete ; - utilizarea acestor dispozitive au avantajul că reduc expunerea personalului la agenţii infecţioşi şi substanţ ele chimice toxice; - nu se curăţă în baie cu ultrasunete oglinzile dentare şi piesele de mână, pentru a evita distrugerea lor;
135
11.2.3. Clătirea instrument elor - se realizează sub jet de apă caldă potabilă. 11.2.4. Dezinfecţia instrumentelor - se utilizează obligatoriu un dezinfectant etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar şi avizat de Ministerul Sănătăţ ii, în concentraţ ia recomandată de producător; - se alege un dezinfectant anticoroziv; - concentraţ ia de lucru a soluţ iei de dezinfectant trebuie să acopere spectrul de acţ iune: bactericid, fungicid, virulicid (inactivarea VHB şi HIV); - dezinfecţia se realizează în cuve/recipiente cu capac ; - soluţia dezinfectantă trebuie să acopere în totalitate instrume ntele imersate; - la sfârşitul timpului de dezinfecţ ie instrumentele se extrag din recipient. 11.2.5. Clătirea instrumentelor - se clătesc instrumentele cu apă din abundenţă. 11.2.6. Uscarea instrumentelor - se face cu un prosop curat. 11.2.7. Verificarea integrităţii instrumentarului 11.2.8. Ambalarea (împachetarea) instrumentarului - ambalarea are ca scop depozitarea instrumentelor sterilizate în condiţii sterile. - în funcţie de utilizare , instrumentele pot fi ambalate individual, în garnituri
sau sub formă de seturi destinate aceluiaşi tip de tratament. Instrumentarul de sterilizat poate fi împachetat în:
cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald); cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu abur sub presiune); casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu abur sub presiune); hârtie specială pentru împachetarea instrumentarului s au materialului textil, fabricată special pentru sterilizarea cu abur sub presiune; pungi/role hârtie-plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald, cu indicatori fizico-chimici de temperatură; pungi/role hârtie-plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune, cu indicatori fizico-chimici de temperatur ă.
136
hârtie-plastic achiziţ ionate trebuie să fie sudate cu trei rânduri de benzi a câte 10 mm fiecare (conform standardelor europene). Acestea sunt de diferite dimensiuni, cu sau fără pliu, iar după ce au fost încărcate cu instrumentar trebuie sudate/lipite la capă tul de acces. Sudarea se realizează cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaţ ii. Există şi pungi care la capătul de acces au un sistem autocolant pentru lipirea pachetului. Pungile de hârtie-plastic cu instrumentar (truse) se aşează în coşuri/navete metalice în poziţ ie verticală, ordonate ca si căr ţile în bibliotecă . Coşurile/navetele metalice astfel încărcate se introduc în incinta Pungile/rolele de
sterilizatorului.
Hârtia specială este folosită pentru î mpachetarea instrumentarului, mănuşilor sau materialului textil. Ambalarea se realizează obligatoriu în două straturi de hârtie specială, astfel încât materialul de sterilizat să fie bine închis, fără soluţ ii de continuitate; după plierea celui de al doilea strat acesta se închide cu banda adezivă cu indicator fizico-chimic de virare a culorii. Materialul ambalat în hârtie specială sau pungi hârtie-plastic se aşează în coşuri/navete metalice. În funcţ ie de mărimea pachetului, în coş uri/navete se aşează un singur pachet sau două, dar nesuprapuse pentru a permite pătrunderea agentului de sterilizare în interiorul pachetelor. După ambalarea materialului de sterilizat în hârtie specială sau pungi hârtie-plastic şi aşezare în coşuri/navete, manipularea pachetelor se face numai prin intermediul acestora. Hârtia specială şi pungile hârtie -plastic folosite la împachetare NU se reutilizează. Când se folosesc cutii metalice (casolete), cu sau fără perforaţii, după introducerea materialul de sterilizat se î nchide capacul şi se aplică două bucăţ i de bandă adezivă pentru controlul eficacităţii steriliză r ii. Această bandă adezivă mai are şi rolul de a fixa capacul cutiei. Pot fi folosite şi cutii metalice perforate prevăzute cu valve sau filtre; utilizarea şi întreţ inerea acestora se face conform instrucţ iunilor producătorului. 11.3. Sterilizarea
şi inactivarea ireversibilă a tuturor formelor de viaţă a microorganismelor. Este capabilă să elimine inclusiv virusurile, sporii bacterieni şi fungici, prionii, precum şi formele microbiene rezistente la temperaturi înalte , rezultatul acestei operaţ iuni fiind Sterilizarea constituie metoda de distrugere
starea de sterilitate. In alegerea metodelor folosite trebuie să se ţ ină seama de sensibilitatea microorganismelor faţă de acţ iunea unor factori de mediu extern şi de calităţ ile fizice şi chimice ale materialului supus sterilizării. Sterilizarea instrumentarului din cabinetul stomatologic se poate realiza cu ajutorul sterilizatorului cu aer cald (poupinel, etuva) sau cu sterilizatorul cu abur sub presiune (autoclavul). 137
11.3.1. Sterilizarea cu aer cald (poupinel, etuva) - La sterilizatorul cu aer cald se sterilizează sticlăria şi instrumentarul care nu suportă sterilizarea cu aburi sub presiune (oţ el inoxidabil: cromat). - Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pentru materiale textile, lichide şi cauciuc. Ciclul complet de sterilizare cu poupinelul cuprinde următoarele faze: - faza de încă lzire a aparatului: intervalul de timp între pornirea aparatului ş i începerea creşterii temperaturii, durata acestei faze variind î n funcţ ie de aparat. - faza de latenţă (omogenizare): intervalul de timp în care are loc propagarea şi creşterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare în cutiile metalice/pachetele di n coşuri; durata în funcţie de aparat, de natura şi cantitatea materialului de sterilizat. - faza de sterilizare: durata depinde de temperatură: - la 180°C timp de 1 oră de la atingerea acestei temperaturi sau - la 160°C timp de 2 ore de la atingerea acestei. - faza de ră cire: dur ează materialului de sterilizat.
în funcţ ie de aparat, de natura şi cantitatea
Un ciclu complet de sterilizare durează între 4 - 5 ore.
Cutiile metalice cu instrumentar se introduc închise în incinta sterilizatorului cu aer cald.
Timpul de sterilizare se măsoară din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în interiorul încă rcăturii. Sterilizatorul cu aer cald nu se deschide niciodată în timpul perioadei de sterilizare pentru a introduce noi pachete. La încheierea ciclului de ster ilizare
nu se deschide niciodată sterilizatorul cu aer cald înainte ca temperatura sa fie sub 50°C . La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu aer cald se folosesc mă nuşi din bumbac. Virarea culorii
de pe benzile adezive certifică eficienţ a sterilizării. În situaţia în care virajul nu s -a realizat, instrumentarul se considera nesterilizat şi nu se utilizează. După realizarea sterilizării se lipeşte o etichetă pe capacul cutiei care să cuprindă informaţ ii exacte privind data, ora şi persoana care a efectuat sterilizarea. La fiecare 6 luni aparatul cu verifica de către tehnicianul autorizat.
care se realizează sterilizarea se va
138
11.3.2. Sterilizarea cu abur sub presiune (autoclav) Autoclavul expune direct fiecare articol la contactul cu aburul la temperatura şi presiunea pentru timpul specificat. Aburul ideal pentru sterilizare este abur uscat saturat 100% (absenţ a condensului). Există 2 tipuri de autoclave: - Sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre- şi post-vacuumare. Este cea mai bună metodă de sterilizare a instrumentarului chirurgical din oţ el inoxidabil împachetat ş i singura metodă posibilă pentru sterilizarea materialului moale (textile), cauciucului, sticlăriei. - Sterilizatorul cu abur sub presiune f ăr ă post-vacuumare. Este folosit pentru sterilizarea mediilor de laborator, lichidelor în flacoane, instrumentar neîmpachetat. Timpul de pă trundere a aburului este prelungit datorită eliminării incomplete a aerului.
Pot fi utilizate programe de sterilizare pentru instrumentar neîmpachetat folosind autoclave amplasate în imediata apropiere a să lilor de tratament. Sterilizarea instrumentarului neîmpachetat se poate face numai în caz de urgenţe medico-chirurgicale, când instrumentarul disponibil este insuficient, iar utilizarea acestuia se face imediat (fără stocare). Temperatura este 134°C. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu abur sub presiune cuprinde următoarele faze:
- Faza de pretratament şi preîncă lzire (pre-vacuumare): constă din mai multe secvenţ e de admisie de abur şi evacuare, realizat printr-un număr de variaţ ii de presiune şi are drept scop să îndepărteze aerul din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea acestuia, necesar ă înaintea fazei de sterilizare. - Faza de sterilizare: timpul de sterilizare se măsoar ă din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în interiorul încă rcăturii. În funcţ ie de temperatura, presiunea aleasă, timpul de sterilizare durează un număr de minute (la 121°C timp de 20 minute, la 134°C timp de 10 minute) . Variaţ ia temperaturii de sterilizare admisă este de 1,5°C. - Faza de post-tratament (post-vacuumare): destinată normalizării în ce priveşte temperatura şi umiditatea materialului de sterilizat. Încărcătura de sterilizat este expusă unui vacuum mai scăzut pentru o anumită perioadă de timp. Egalarea presiunii de la vacuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce împiedică pătrunderea bacteriilor în incinta de sterilizare. La finalizarea ciclului complet de sterilizare este interzisă deschiderea sterilizatorului cu abur sub presiune înainte ca temperatura să fie sub 100°C. 139
La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu abur sub presiune se impune folosirea mănuşi lor din bumbac. Cutiile, casoletele, coş urile, navetele cu pachetele sterilizate se etichetează, notându-se data, ora, sterilizatorul cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea. Se notează î n caietul de sterilizare: data, temperatura şi presiunea la care s-a efectuat sterilizarea, ora de î ncepere şi de î nchidere a ciclului, rezultatele indicatorilor fizico-chimici şi semnătura persoanei responsabilizate cu sterilizarea. 11.3.3. Durata menţ inerii sterilităţ ii Durata menţinerii
sterilităţii materialelor ambalate în cutii metalice perforate sau casolete cu colier este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiţ ia menţinerii cutiilor, casoletelor închise. Durata menţinerii sterilităţii materialelor ambalate în pungi de hârtie sau din plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiţ ia menţinerii integrităţ ii ambalajului, a manipulării lor numai prin intermediul coşului şi a depozitării lor în spaţii special destinate. 11.4. Dezinfecţia
Dezinfecţia constituie numai inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni, însă fără cuprinderea formelor sp orulate, care sunt rezistente de cele mai multe ori la acţiunea dezinfectanţilor. Se dezinfectează suprafeţele de lucru şi dispozitivele medicale, prin utilizarea produselor avizate de Ministerul Sănătăţii, respectând concentraţiile şi indicaţiile oferite de producător. Soluţia folosită se pulverizează pe suprafaţa ce urmează a fi dezinfectată şi se lasă să acţioneze conform recomandărilor producătorului. Dacă suprafaţa este puternic contaminată, după pulverizarea soluţiei se aşteaptă 2 minute pentru a lăsa să acţioneze agentul dezinfectant, se şterge suprafaţa cu o compresă de tifon sau şerveţel de hârtie şi se pulverizează din nou dezinfectant pe această suprafaţă. Înaintea fiecărui pacient se dezinfectează următoarele suprafeţe: - -
Masa de lucru; Fotoliul dentar şi tetiera ; Lampa unitului; Scuipătoarea;
Suprafeţele aparatelor folosite la tratament (apex -locator, lampa pentru fotopolimerizare, aparat detartraj);
- Baveta reutilizabilă din material plastic. - Se aplică o regulă fundamentală: „nu dezinfecta ce poţi steriliza”.
140
11.5. Măsuri preventive în cabinetul de medicină dentară
- Îndepărtarea instrumentelor şi materialelor folosite la pacientul anterior,
purtând mănuşi; - Spălarea sistemelor de răcire cu apă (la turbină, sprayul de apă -aer, aparate pentru detartraj) , acţionându-le timp de 20-30 de secunde; - Dezinfectarea suprafeţelor contaminate ; - Scoaterea şi aruncarea mănuşilor folosite, spălatul mâinilor, aplicarea mănuşilor noi; - Pregătirea instrumentarului steril pentru pacientul următor ; - Utilizarea instrumentelor de unică folosinţă (seringi, ace, pahare, bavete, canule pentru aspiratorul de salivă); - Se sterilizează: piesele de mână, canulele reutilizabile ale exhaustorului, canulele reutilizabile ale spray-lui de apă-aer, precum şi toate instrumentele manuale folosite, inclusiv frezele, ansele de detartraj, cheia de turbină şi cheia pentru fixarea anselor de detartraj sonic şi ultrasonic ; - Fişele pacienţilor se manevrează cu mâinile spălate, după îndepărtarea mănuşilor; - În timpul tratamentelor se folosesc două pense: una pentru manevrarea instrumentelor în cavitatea bucală a pacientului şi alta pentru manipularea instrumentelor sterile (extragerea instrumentelor sterile din cutii, extragerea conurilor de hârtie sau gutapercă din cutii, extragerea frezelor sterile din suportul de freze, etc.); - Folosirea plăcuţelor de sticlă şi a spatulelor sterile pentru amestecarea materialului de obturaţie radiculară ; - Efectuarea radiografiilor se face cu purtarea mănuşilor de protecţie, până la scoaterea foliei protectoare de pe film;
- La finalul programului de lucru podeaua se spală şi se dezinfectează cu
soluţii adecvate, iar clanţele, mânerele şi întrerupătoarele se şterg cu sol uţii dezinfectante; - Sala de tratament se aeriseşte câte 5 minute/oră;
- Amprentele, machetele şi lucrările protetice se dezinfectează cu soluţii destinate acestui scop;
- Amprentele şi fişa de comandă trimisă laboratorului (care conţine datele
referitoare la lucrarea protetică) se introduc în pungi separate; - Lingurile de amprentare se sterilizează; - Înainte de începerea oricărui tip de tratament stomatologic şi înainte de luarea amprentelor pacientul va clăti cavitatea bucală cu soluţii antiseptice pe bază de clorhexidină, triclosan sau clorură de cetilpiridiniu, pentru a reduce numărul microorganismelor orale; - Se recomandă utilizarea foliilor protectoare, c ar e se aplică pe lampa unitului, tetieră, butoane, furtunul aspiratorului, turbinei sau spray -ului de aer.
141
11.6. Manevrarea deşeurilor infecţioase
Toate deşeurile care conţin sau au luat contact cu secreţiile pacientului sunt considerate a fi infecţioase şi nu se aruncă la gunoiul menajer. Ambalajul în care se face colectarea şi care vine direct în contact cu deşeurile periculoase este de unică folosinţă şi se elimină odată cu conţinutul. Astfel, materialele contaminate cu saliva sau sângele pacientului se colectează în pungi de polietilenă de culoare galbenă: mănuşile, măştile, paharele folosite, rulourile de vată , etc. Deşeurile înţepătoare-tăietoare (reprezentate de ace, seringi cu ac, branule, lame de bisturiu de unică folosinţă) care au venit în contact cu material infecţios se colectează în cutii galbene, marcate cu pictograma "Pericol biologic", dotate cu capac special care să împiedice scoaterea deşeurilor după umplerea cutiei. Ridicarea şi transportul deşeuri infecţioase se realizează de către firme specializate. 11.7. Spălarea mâinilor
Tegumentele mâinilor frecvent incriminate î n transmiterea agenţ ilor infecţioşi sunt colonizate de microorganisme nepatogene, saprofite, care constituie flora normală (rezidentă ) permanentă, la care, prin contaminare, se adaugă invariabil flora tranzitorie prezentă ocazional, temporar. Mâinile se spală la începutul programului de lucru, înainte de aplicarea şi după î ndepărtarea mănuşilor, după atingerea oricărei suprafeţe contaminate şi la sfârşitul programului de lucru. Procedura standard pentru spălarea igienică a mâinilor include: Umezire cu apă a mâinilor, pumni, antebraţe, coate care vor fi ţinute vertical cu degetele orientate în sus astfel ca apa să curgă spre co ate; Săpunire în aceeaşi ordine şi poziţie ; Frecare de câte 5 ori a: - Palmelor între ele (Fig. 84, etapa a şi b); - Palma dreaptă peste mâna stângă şi palma stângă peste mâna dreaptă (c); - Palmele între ele cu degetele flectate şi încrucişate (d); - Deget mare drept prin rotaţie cu mâna stângă (e); - Deget mare stâng prin rotaţie cu mâna dreaptă (e); - Palma stângă prin rotaţie cu mâna dreaptă cu degetele flectate (f); - Palma dreaptă prin rotaţie cu mâna stângă cu degetele flectate (f). Se săpunesc cu atenţie prin frecare extremităţile degetelor, spaţiile periunghiale, spaţiile interdigitale, articulaţia pumnului, antebraţul şi cotul pentru fiecare parte, ţinând degetele orientate în sus; Clătirea cu apă dins pre zonele spălate spre cele nespălate, degetele fiind orientate în sus astfel ca apa să se scurgă spre coate; •
• •
•
•
142
• • •
Durata etapelor descrise este î n medie de 30 secunde; Uscare prin ştergere cu prosop de unică folosinţă din hârtie ; Închiderea robinetului cu mâna în care se păstrează prosopul deja folosit;
• •
Aruncarea prosopului în recipienţi speciali; In situaţii de urgenţă ca înlocuitor al spălatului se practică aplicarea de soluţie antiseptică pe tegumentele mâinilor şi frecarea acestora timp de 15-30 secunde;
•
După mai multe utilizări (3 -4) mâinile trebuie spălate conform procedurii standard. a
b
c
d
e
f
Fig. 86. Etapele spălării mâinilor 143
12. BIJUTERIILE DENTARE
reprezintă o manoperă tot mai răspândită în cadrul stomatologiei estetice, constând în colarea unor elemente decorative pe suprafeţele dentare, pentru a oferi un zâmbet cât mai strălucitor. Bijuteriile dentare pot constitui factor motivant în îmbunătăţirea şi menţinerea igienei orale . Se aplică în general pe suprafaţa vestibulară a unui din te frontal (incisiv Aplicarea bijuteriilor dentare
centrali, lateral sau canin) superior. 12.1. Descrierea bijuteriilor dentare
Dimensiunea bijuteriilor variază, existând modele discrete, cu mărimi reduse, dar şi exemplare grosolane, care atrag imediat atenţia asupra lor. Este caracteristică şi diversitatea culorilor şi a formelor, bijuteriile reprezentând de la motive ale civilizaţiei antice până la simboluri emblematice ale lumii contemporane, în culori variate: albastru, roşu, roz, verde, argintiu, auriu, etc. Materialul bijuteriilor dentare: metale preţioase sau semipreţioase, cristale şi pietre preţioase (diamant) sau semipreţioase (Swarovski, rubin, smarald, safir).
Bijuteriile dentare pot constitui podoaba unei danturi sănătoase şi frumoase. Cel mai important criteriu este armonia dintre modelul bijuteriei
selectate şi aspectul arcadei dentare pe care urmează a fi aplicată. Există seturi complexe de bijuterii dentare , iar pacientul alege modelul dorit din catalogul disponibil, cu sau fără spri jinul medicului dentist.
Aplicarea bijuteriilor se face fie cu agent adeziv (bonding), fie cu
ajutorul unui compozit fluid (flow) fotopolimerizabil. După colare, bijuteria se menţine pe dinte timp de 6 -12 luni, această perioadă variind sub influenţa mai multor factori: Obiceiurile alimentare ale pacientului; Eventuale tulburări de ocluzie ; Poziţionarea bijuteriei dentare .
La unele modele pe suprafaţa dorsală a bijuteriei se află o folie foarte fină din aur sau alt placaj metalic, care amplifică retenţia materialului adeziv. Unii autori recomandă prepararea prealabilă a suprafeţei dentare cu freze în vederea fixării mai bune, dar această practică este total contraindicată. Aplicarea unei bijuterii dentare, cu durată de viaţă scurtă nu justifică sacrificarea ţesutului dentar sănătos. Aplicarea bijuteriei dentare este o manoperă nedureroasă, simp lă şi rapidă, necesitând cel mult 20 de minute. 144
12.2. Etape de lucru 1. Periaj profesional; 2. Izolare - pentru asigurarea unui câmp de lucru lipsit de salivă şi umezeală - Se face în mod ideal cu diga din cauciuc sau, în lipsa acesteia : - Cu rulouri absorbante prefabricate (din vată sau hârtie) şi aspiratorul de salivă; 3. Gravaj acid pentru creşterea retentivităţii smalţului - Cu acid ortofosforic 37%; - Durata: indicată de producător: 30 -60 secunde; - Suprafaţa gravată trebuie să fie mai extinsă decât dimensiunea bijuteriei ; 4. Clătire şi uscare cu spray-ul de aer; 5. Aplicarea adezivului pe suprafaţa dentară selectată, ap oi pe faţa dorsală a bijuteriei; 6. Lipirea bijuteriei pe dinte; 7. Fotopolimerizare atât dinspre oral, cât şi din direcţie vestibulară, timp de 30-40 secunde 8. Îndepărtarea excesului de material adeziv cu ajutorul unor freze diamantate fine sau gume siliconate;
- Niciodată cu ansele aparatelor ultrasonice pentru detartraj (acestea
detaşează bijuteria); - Se evită zgârierea marginilor bijuteriei.
Înainte de lipire, bijuteria se ţine cu o pensă fină, evitând contactul său cu degetul, pielea pacientului sau saliva. Dacă suprafaţa dorsală se contaminează, se degresează şi curăţă cu o buletă de vată îmbibată în alcool.
După colare, prezenţa micuţei podoabe dentare poate determina o senzaţie stranie pentru pacient, însă este necesară sublinierea faptului că palparea insistentă cu limba poate duce la detaşarea bijuteriei. Bijuteria dentară poate fi îndepărtată cu uşurinţă în ori ce moment, sau poate fi înlocuită cu un model nou, în cazul în care pacientul s -a plictisit de vechiul exemplar.
În cazul neglijării igienei orale bijuteria dentară are o rată de supravieţuire semnificativ redusă. Întrucât bijuteriile dentare reprezintă un factor de retentivitate marcată pe suprafeţele dentare şi astfel amplifică riscul carios, aplicarea lor este total contraindicată la persoanele cu igienă orală defectuoasă. În asemenea cazuri pacientul este mai întâi instruit în vederea îmbunătăţirii deprinderilor de igienă şi doar în cazul optimizării stării de igienă orală se poate aplica bijuteria dentară. 145
Fig. 87. Bijuterie aplicată pe incisivul lateral superior stâng
146
BIBLIOGRAFIE 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Reference Manual 2004-05. Fluoride therapy. 2005;26(suppl):87. 2. Axelsson S, Söder B, Nordenram G, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C,
Lagerlöf F, Lingström P, Mejáre I, Norlund A, Petersson LG, Twetman S.
Effect of combined caries-preventive methods: A systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62(3):163-169. 3. Barnes CM, Gluch JI, Lyle DM, Jahn CA. Chapter 24 - Devices for Oral Self-Care, In Mosby’s Dental Hygiene Concepts, Cases and Competencies , 2nd edition, Mosby, St. Louis, 2008. 4. Bassiouny MA, Grant AA. Oral hygiene for the partially edentulous. J Periodontol. 1981;52(4):214-218. 5. Bocskay I, Matekovits G. Fog- és szájbetegségek megelőzése, Erdélyi Múzeum Egyesület, Cluj -Napoca, 1999. 6. Brothwell DJ, Jutai DK, Hawkins RJ. An update of mechanical oral hygiene practices: evidence-based recommendations for disease prevention. J Can Dent Assoc. 1998;64(4):295-306. 7. Choo A, Delac DM, Messer LB. Oral hygiene measures and promotion: review and considerations. Aust Dent J. 2001;46(3):166-173. 8. Ciancio SG. Improving oral health: current consideration. J Clin Periodontol. 2003;30(Suppl.5):4-6. 9. Cleaton-Jones P. Fluoride mouthrinses provide clear reduction in caries in children. Evid Based Dent. 2003;4:85. 10. Cuculescu M. Prevenţie primară în carie şi p arodontopatii. Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2010.
11. Darby M. Mosby's Comprehensive Review of Dental Hygiene, 6th edition, Mosby, St. Louis, 2006. 12. Darby ML, Walsh MM. Dental hygiene theory and practice. 4th edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 2010. 13. Deery C. Pits and fissure sealant guidelines. Summary guideline. J Am Dent Assoc. 2008;139(3):257-68. 14. Fejerskov O, Kidd E, Nyvad B, Baelum V. Dental caries: the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, Oxford, 2008. 15. Fischman S. Current status of indices of plaque. J Clin Periodontol. 1986;13(5):371-374. 16. Fransden A. Mechanical oral hygiene practices. State-of-the-science review. In: Dental plaque control measures and oral hygiene practices. Löe H, Kleinman DV, Oxford: IRL Press, 1986. 17. Gera I. A bakteriális biofilm és a kémiai plakk -kontroll lehetőségei. Fogorv Sz. 2008;3:91-99. 18. Gera I. Parodontológia. Semmelweis, Budapest, 2005. 19. Glaze PM, Wade AB. Toothbrush age and wear as it relates to plaque control, J Clin Periodontol. 1986;13(1):52-56. 147
20. Goldschmidt MC, Warren DP, Keene HJ, Tate WH, Gowda C. Effects of an antimicrobial additive to toothbrushes on residual periodontal pathogens. J Clin Dent. 2004;15(3):66-70. 21. Ismail AI, Bader JD. Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc. 2004;135(1):78-83 22. Ismail AI, Hasson H. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis: A systematic review. J Am Dent Assoc. 2008;139(11):1457-1468. 23. Jackson MA, Kellett M, Worthington HV, Clerehugh V. Comparison of interdental cleaning methods: a randomized controlled trial. J Periodontol. 2006;77:1421-1429. 24. Kazor CE, Mitchell PM, Lee AM, Stokes LN, Loesche WJ, Dewhirst FE, Paster BJ. Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy patients. J Clin Microbiol. 2003;41(2):558-63. 25. Kremers L, Unterer S, Lampert F. Oral hygiene with fixed orthodontic appliances. Fortschritte der Kieferorthopaedie 1983;44:147-152. 26. Lang NP, Raber K. Use of oral irrigators as vehicle for the application of antimicrobial agents in chemical plaque control. J Clin Periodontol. 1981; 8 (3):177-188. 27. Leonardi-Darby M, Walsh M. Dental Hygiene: theory and practice, Saunders, Philadelphia, 2009. 28. Luca R. Metode locale de prevenire a cariei în şanţuri şi fosete. Editura Cerma, Bucureşti, 1999. 29. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res. 2008;20(1):3-7. 30. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002781. 31. Monea A, Monea Pop M: Parodontologie, Editura Ardealul, Târgu Mureş, 1999. 32. Mueller-Joseph L, Petersen M. Dental hygiene process: Diagnosis and care planning. Delmar Publishers, Albany,1995. 33. Newman MG, Takei H, Klokkevold R, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology, 10th edition, Saunders, St. Louis, 2006. 34. Norman OH, Garcia-Godoy F. Primary preventive dentistry, 7th edition, Pearson Education, New Jersey, 2008. 35. Oda S, Nitta H, Setoguchi T, Izumi Y, Ishikawa I. Current concepts and advances in manual and power-driven instrumentation. Periodontol 2000. 2004;36:45-58. 36. Ordin nr. 840 din 14 mai 2007 privind modificarea şi completarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 261/2007, Bucureşti, 2007. 148
37. Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z, Keenan JV. Tongue scraping for treating halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005519. 38. Ögaard B, Rölla G, Helgeland K. Fluoride retention in sound and demineralized enamel in vivo after treatment with a fluoride varnish (Duraphat). Scand J Dent Res. 1984;92(3):190-7. 39. Pader M. Oral hygiene products and practice, Marcel Dekker, New York, 1988. 40. Petcu B, Bocskay Ş, Barbu L – Electronomicroscopic study of root
surfaces debrided with different scaling methods, Revista de Medicină şi Farmacie, 2009;55(4):497-500. 41. Petcu B, Bocskay Ş, Mare
A, Man A – Modificările flo rei anaerobe creviculare sub acţiunea aţei interdentare, Buletin de Ştiinţe Medicale 2009;82(1):46-48. 42. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK,
Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: A systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62(3):170-176. 43. Podariu AC, Jumanca D, Găluşcan A, Văcaru R, Muntean R. Tratat de prevenţie oro-dentară. Editura Waldpress, Timişoara, 2003. 44. Polin RA. Prevention of nosocomial sepsis, Columbia seminar in Salzburg, 2002. 45. Poulsen S. Fluoride containing gels, mouthrinses and varnishes. An update of efficacy. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):157-161. 46. Rayner J, Holt R, Blinkhorn F, Duncan K. British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on oral health care in preschool children. Int J Paediatr Dent. 2003;13(4):279-285. 47. Ripa LW. Review of the anticaries effectiveness of professionally applied and self-applied topical fluoride gels. J Public Health Dent. 1989;49:297-309. 48. Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Mike Heanue, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw BC. Manual versus powered toothbrushing for oral health. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,(2):CD002281. 49. Rosema NAM, Timmerman MF, Piscaer M, Strate J, Warren PR, Van der Velden U, Van der Weijden GA. An oscillating/pulsating electric toothbrush versus a high-frequency electric toothbrush in the treatment of gingivitis, J Dent. 2005;33(Suppl.1):29-36. 50. Schüz B, Wiedemann AU, Mallach N, Scholz U. Effects of a short behavioural intervention for dental flossing: randomized-controlled trial on planning when, where and how. J Clin Periodontol. 2009;36(6):498-505. 51. Sicilia A, Arrequi I, Gallego M, Cabezas B, Cuesta S. Home oral hygiene revisited. Options and advice. Oral Health Prev Dent. 2003;1:407-422. 52. Twetman S. Caries-prevention with fluoride toothpaste in children an update. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):162-167. 149
