TRAHEOBRONŞITA ACUTA Def. Este o inflamaţie acută (cu debut recent şi durata scurtă) a căilor aeriene mai ales a traheei şi branşiilor principale. Etiologie – infecţioasă virusuri sau bacteria - chimică prin expunere accidental la fum, gaze de ardere şi vapori toxici. Tablou cinic – se manifestă prin tuse seacă iritativă în cea virală sau productivă mucopurulentă în cea bacteriană. Durerea retrosternală este accentuată de tuse şi de mişcări respiratorii profunde. În etiologia infecţioasă se asociază cu febră şi subfebrilitate frecvent, de asemeneacu 2-3 zile anterior de acest episode pacientul prezintă o infecţie acută de căi aeriene superioare, rinoree,obstrucţie nazală, dureri faringiene, răguşeală. Examen obiectiv – apar ralurile bronşice. Investigaţii, explorări clinice – în formele complicate se impune o hemoleucogramă. În complicaţii radiografie pulmonară. Evoluţie complicaţii – este benignă, evoluţia este bună, apare vindecare în 5 - 10 zile. În complicaţii ea coboară în căile respiratorii (bronşite acute, pneumonii, bronhopneumonii) Tratament – umidifierea aerulu,aport sufficient de lichide, pentru căsecreţiile accumulate în căile respiratorii trebuie eliminate. Daca tusea este seacă se administrează codeină, daca este tuse productivă se administrează expectorante bromhexim, ACC (acetilcisteină), antiinflamatoare nesteroidiene – paracetamol, ibuprofen, neurofen. În etiologia bacteriană se administrează antibiotice – biseptol, eritromicină, ampicilină. În raluri bronşice se administreză bronhodilatatoare – miofilinul, teofilinul, ventolin. Bronşita cronică. Emfizemul pulmonar. Bronhopneumopatie cronică obstructivă Bronşita cronică este o boală cronică a bronhiilor mari şimici caracterizată printr-un sindrom bronşitic cronic cu o vechime de cel puţin 2-3 ani ale cărei simptome principale tusea şi expectoraţia sunt prezente cel puţin 2-3 luni pe an. Emfizemul pulmonar reprezentă dilatarea anormală, permanent a căilor aeriene situate distal (după) de branhiola terminal. Asocierea bronşitei cornice cu emfizemul pulmonar poartă denumirea de bronhopneumopatie cronică obstructivă. Etiologie – cause frecventă fumatul, urmat de poluarea atmosferică, factori genetici. Tablou clinic bronşita cronică . Există mai multe forme - Bronşita cronică simplă în care avem doar tuse şi expectoraţie mucoasă dimineaţă. - Bronşita cronică recurentpurulentă în care pe fondul de bronşită cronică simplă apar suprainfecţii,motiv pentru care expectoraţia devine purulentă. - Bronşita cronică obstructuvă în care pe tabloul clinic de bronşită cronică simplă apare dispneea progresivă. Bronşita cronică asmatiformă în care pe fondul unei bronşite cornice obstructive apar crize de dispnee de tip asmatifotm. Tablou clinic emfizem pulmonar. Simptomul dominant este dispneea, tusea este minimă sau episodică. La examenul obiectiv apare torace deformat “în butoi”, expirul prelungit, diminuarea murmurului vezcular. Asocierea dintre bronşita cronică obstruvtivă şi emfizmul pulmonar este BPOC (bronhopneumopatie cronică obstructivă). BPOC apare după vârsta de 40 ani, tuse cu expectoraţie mucoasă, intermitent mucopurulentă, dispnee progresivă, iniţial la eforturi mari apoi la efort tot mat mai mici până la dispnee de repaus. BPOC poate fi de: - tip bronşitic Tip B (blue – bloaters); - tip emfizematos Tip A (pink puffers). Investigaţii – radiografia cardiopulmonară, examen bacterilogic, citologic al sputei, spirometria dă foma de gravitate a bolii (CV capacitate vitală, volumexpirator maxim/sec., gradul de obstrucţie, indicele Tiffenau, MEF 50 relaţie dintre obstrucţia căilor aeriene mici. Complicaţii - insuficienţă respiratorie cronică, apare cordul pulmonar cronic, hipertensiune pulmonară. Acutizarea unui BPOC se produce cel mai frecvent în urmaunor insuficienţe respiratorii acute, emboli pulmonare, pneumotorax-ul. Prognostic – variabil în funcţiede forma clinic, tip B mai prost, de frecvenţa infecţiilor, renunţarea lafumat. Tratament profilactic – renunţarea la fumant, eliminarea factorilor poluanţi, profilaxia infecţiilor: vaccinare anuală antigripală, vaccinare la 5 ani antipneumococică; tratamentul episoadelor acute cu antibioterapie 7-10 zile amoxacilină, ampicilină, biseptol, eritromicină, administrarea expectorantelor mucolitice, tratamentul bronhodilatator, beta2mimetice, inhalatori cu durată scurtă (salbutamol, Ventolin), de lungă durată (Fenoterol – Birotech), se utilizează anticolinergice Tiotropium – Spirivă, se utilizează derivaţi de Teofilină – Miofilin în acutizări perfuzabile sau preparate/os Teofilina este doar pentru forma cronică. În formele severe se utilizează corticoterapie injectabil în formele acute, ulterior se pot administra oral pentru perioade cât mai scurte, urmând a se trece cât mai rapid la administrarea corticoterapiei inhalatorii – Butesomid, Beclofor. Pentru tratamentul de fond al acestei afecţiuniexistă combinaţii Symbicort, Seretaide (atât corticoterapie cât si beta2mimetic).
PNEUMONII Def. Sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie diversă ce afectează alveolele şi/sau ţesutul interstiţial realizând un tablou clinic şi radiologic de condensare pulmonară. Clasificare după localizare: - Pneumonie lobară sau segmentară care afectează un lob sau un segment pulmonar; - Bronhopneumonia în care inflamaţia cuprinde mai mulţi lobuli şi bronhiolele aferente la nivelul ambelor câmpuri pulmonare; - Pneumonie interstiţială în care procesul inflamator este localizat la nivelul intersţiţiului pulmonar. Clasificare după etiologie: - Bacteriene determinate de streptococul pneumonie sau pneumococul, stafilococul Aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa sau bacilul Piocianic, Proteus; - Virale determinate de virusurile gripale, paragripale, rujeola, varicela; - Clamidiile şi microplasme; - Pneumoniile neinfecţioase: pneumonii de aspiraţie, pneumonie secundară, inhalări de gaze şi vapori toxici, de iradiere. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ reprezintă prototipul şi principal cauză de pneumonie bacteriană. Apare mai frecvent la barbaţi în anotimpul rece. Etiologie – streptococul pneumonie sau pneumococul. Infecia pulmonară se produce pe cale aeriană prin aspirarea secreţiilor din orofaringe în alveole. Tablou clinic – debut brutal în plină sănătate cu frison unic solemn, febra 30-40 grade care scade după 24 h de antibioterapie, junghi toracic cel mai frecvent submamar accentuat de mişcări respiratorii profunde, tusea iniţial seacă, ulterior devine ruginie, hemoptoică iar apoi mucopurulentă. Se asociază cu herpes lavial, stare general alterată, transpiraţii profuze. Examen obiectiv – febră, herpes, la copii apare roşeaţa pometului de partea pneumoniei. Apare sindromul de condensare şi constă în vibraţii vocale accentuate, matitate la percuţie, raluri trepitante la ascultaţie. Investigaţii – biologice – sindrom inflamaor, VSH crescut,leucocitoză, fibrinogen pozitiv; examen de spută care evidenţiază pneumococul, radiografia cardiopulmonară evidenţiază sindromul de condensare, apare o opacitate omogenă care are o formă de triunghic cu vârful spre hilul pulmonului şi baza spre periferia plămânului. Evoluţie – în general evoluţia ese faorabilă sub tratament antibiotic, febra dispare in 24-36 h, aspectul radiologic dispare abia după 2 săptămâni. Complicaţii – cu pleurezie serofibrinoasă, pleurezie purulentă, abcesul pulmonar, pericardită, endocardită. Tratament – măsuri generale: hidratare corespunzătoare, administrare de perfuzii, tapotaj toracic, antibioterapie de elecţie la pacienţii tineri fără factori de risc se administrează penicilină 10 zile, la pacientul cu forme severe sau cu factori de risc se administrează antibiotic din categoria cefalosporine: Cefotaxin, Cefriaxon, antipiretice, antialgice, tratament profilactic vaccinare antipneumococică la 5 ani. PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ este frecventă şi severă în timpul epidemiilor de gripă. Etiologie – stafilococul Aureus (Auriu). 20-40% din populaţia general este purtătoare nazală de stafilococ. Calea de infecţie reprezintă aspirarea secreţiilor de la nivelul nazofaringe la nivelul alveolelor pulmonare. Tablou clinic – debutul este frecvent insiduos cu febră moderată şi tuse frecvent după un episode gripal. După o aparentă ameliorare a infecţiei virale, revine febra care creşte treptat, ulterior devine continuă, cu frisoane repetate, starea general se alterează progresiv, apare dispneea, polipnee,durere toracică de tip pleural, tuse cu expectoraţie mucopurulentă frecvent cu striuri sanguinlente. Examen obiectiv - pacienţii sunt tahipneici, polipneici cu cianoză. Examen obiectiv pulmonar – semnele sunt discrete. Investigaţii: examen de spută (direct şi din culturi), radiografia cardiopulmonară care relevă un aspect ce sugerează o bronhopneumonie, respective multiple opacităţi de dimensiuni variabile diseminat la nivelul ambilor plămâni. În interiorul opacităţilor apar zone de trasparenţă ce poartă denumirea de pneumatocele, investigaţii biologice. Evoluţie – complicaţie este o boală gravă frecvent se complică cu empiem pulmonar, piopneumotorax, abcese pulmonare, extinderea infecţiilor la nivelul cordului pericardită, endocardită. Tratament – tratamentul insuficienţei respiratorie cu oxigenoterapie, intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, tratament antibiotic se face folosind oxacilină, cefalosporine de generaţia 2-3 asocuate cu un aminoglicozid (gentamicină). În cazurile rezistente antibiotic de rezervă este Vancomicina. Durata tratamentului este de minim 3 săptămâni, se poate ajunge şi la 4-6 săptămâni în prezenţa septicemiei excepţie face gentamicina. Tratamentul complicţiilor – tratamentul empiemului pulmonar, piopneumotorax necesită pleurotonie (incizie în cavitatea pleurală)şi lavaj pulmonar.
PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI - Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa sau bacilul Piocianic, Proteus Sunt forme grave de pneumonie care apar la pacinţii cu factori favorizanţi de risc: vârste extreme, pacienţii cu boli cornice, cu boli maligne, alcoolicii. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA afectează characteristic lobul superior drept cu evoluţie rapidă spre abcedare dau bronhopneumonie. Tablou clinic - brusc febră asociată sau nu cu frison, tuse, durere toracică cu carcater pleural, tusea este productivă cu aspect hemoptoic şocolatiu. Examen obiectiv – stare general este profund alterată, pacienţi tahicardici, tahipneici cu tendinţă la hipotensiune arterial şi chiar şoc. Investigaţii – biologice sindrom inflamator, hemoculturi positive la 20-50% din cazuri, bacreriemie (infecţie în sânge), pe radiografia cardiopulmonară avem aspect decondensare ce ocupă lobul superior drept sau poate avea aspect de bronhopneumonie. Evoluţie – complicaţii – empiem pulmonary, piopneumotorax, endocardită, uneori insuficienţă respiratorieacută, asociată cu şoc si evoluţie spre insuficienţă multiplă de organe. Tratament – oxigenoterapie, intubaţie orotraheală (IOT) şi ventilaţie mecanică, antibiotic – cefalosporine generaţia a III asociate cu un aminoglicozid în forme severe se asociază 3 si din familia fluorochinolone,. Durata tratamntului3-4 săptămâni. PNEUMONII CU GERMENI ANAEROBI – Peptostreptococi, Fusobacteri Sunt germeni care colonizează în mod normal tegumentele, cavitatea bucală şi tractul gastrointestinal. Aceşti germeni sunt implicaţi în etiologia pneumoniilor de aspiraţie adică a pneumoniilor secundare pătrunderii anormaleîn căile aeriene de secreţii endogene (cel mai frecvent conţinut gastric= sau exogene. Factori favorizanţi ai acestei pneumonii sunt persoanele vârstnice, alcoolicii, tulburări de stări de conştienţă, tulburări de deglutiţie. Tablou clinic la persoanele care prezintă factori favorizanţi apare febră, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, sunt afectate în special segmentele bazale ale lobilor inferiori sau segmentele posterioare ale celui superior. Apoi evoluţia este rapidă spre abcedare, sputa devine abundentă fetidă, uneori apare vomica,frecvnt pacientul are halenă fetidă. Complicaţii – frecvnt se complică cu pleurezie purulentă, empiem pleural, piopneumotorax. Diagnostic – radigrafie cardiopulmonară care cel mai frecvnt evidenţiază un aspect de abcespulmonar sau pneumonie abcedată. Tratament – măsuri generale care constaul in hidratare,administrare expectorante, taponaj toracic,tratamente cu antibiotice: penicilina doze foarte mari (10-20.000 unităţi/24h) asociată cu Metradizanol, Clindamicină cu Metradizanol. În formele severe se asociază Clindamicină cu aminoglicozide Gentamicină şi Ciprofloxacină + Clindamicină (dalacin). PNEUMONII ÎN INFECŢII VIRALE – determină cel mai frecvent o inflamaţie ce afectează predominant interstiţiul pulmonar mai ales în regiunile bazale pulmonare. Etiologie – virusul gripal, paragripal, rujeola, varicela Virusul gripal apare un debut gripal tipic (foarte mare febră 39-40), apare dupa aprox. 24-36h, dispnee progresivă cu tahipnee, tuse cu expectoraţie spumoasă, ulterior mucoasă custriuri sanguinolente sau franc hemoptoică. Examen obiectiv – pacientul prezintă semne de insuficienţă respiratorie acută severă tahimpneici, tahicardici,prezintă cianoză. Prezintă murmur vezicuar este înasprit şi pot şi prezente raluri sibilante. Investigaţii - VSH este normal, apare leucocitoză, dar cu limfocitoză, radiografie cardiopulmonară în care se evidenţiază un desen interstiţial accentuat ce porneşte din regiunea hilurilor spre bazele plămânului. Tratament - oxigenoterapie, forme severe se poate ajunge la IOT şi respiraţie asistată, măsuri de reechilibrare hemodinamică şi hidroelectrolitică, HHC (hemisuccinat de hidrocortzon) în doze mari, administrarea de antivirale Amantadina sau Rimantidina, se asociază şi antibiotic active pe stafilococul Aureus, profilaxie vaccinare anuală antigripală. ASTMUL BRONŞIC Def. este o boală inflamatorie cronică care la persoanele susceptibile produce episoade de whizzing, tuse, dispnee, senzaţie de constricţie toracică în special noaptea şi dimineaţa devreme. Etiologie - este incomplete elucidată. Există factori predispozanţi – sexul masculine, vârsta tânără şi atopia. Există factori declanşatori: - Alergeni (de interior – acarieni, praful de casă, părul de la diverse animale, mucegaiurile), (de exterior – polen, fungi,ciuperci), alergeni profesionali (industria alimentară – praf de ou, industria chimică); - Medicamente şi aditivi alimentary: aspirina şi toate antiinflamatoarele nesteroidiene, Beta blocante, oul, peşte, fructe de mare, alone, conservanţi, coloranţi); - Fumatul active cât şi cel pasiv; - Poluarea atmosferică; - Infecţii respiratorii în special virale.
Tablou clinic. Există mai multe forme: ASTMUL BRONŞIC CU ACCESE INTERMITENTE este forma tipică, apare lacopii, adolescenţi su adulţii tineri. Brusc apare dispnee predilect expiratorie, tuse,whizzing characteristic noaptea sau dimineaţa devreme. Terminarea accesului se face progresiv, tusea devine productive,mucoasă şi conţine dopuri de mucus. Examen obiectiv – pacientul adoptă ortopnee, dispnee respiratorie whizzing, la ascultaţie sunt prezente reluri bronşice. Între accesele pulmonare pacientul este complet asimptomatic. ASTMUL BRONŞIC GRAV – stare de rău asmatic. Se defineşte ca un acces asmatic de o deosebită gravitate care nu răspunde la medicaţia bronhodilatatoare în doze uzuale. Debutul poate fi brusc, brutal frecvent după expunere la un factor declanşator au poate fi progresiv precedat de creşterea frecventă şi a duratei acceselor asmatice. Tabloul clinic este cel a unei insuficienţei respiratorii acute severe, respective pacientul prezintă dispnee severă cu polipnee, ortopnee, senzaţie de asfixie iminentă, agitat, transpirat, tusea şi whizzingul sunt reduse (tăcere respiratorie). Dacă nu se intervine therapeutic prompt apare stare de somnolent şi apoi coma. ASTMUL BRONŞIC CRONIC este un astm bronşic cu istoric vechi lapacienţii de 50+60 ani. Pacientul prezintă dispnee progresivă de efort până la cea de repaus iar pe acest fondapar accesele asmatice tipice. Investigaţii – cea mai important este spirometria (capacitate vitaă, VMS,indicele Tiffeneau şi PEF, teste de bronhoodilataţie care au ca scop dovedirea reversibilă şi variabilitatea obstrucţiei bronşice, hemoleucograma (cresc enzinofinele), examen de spută (enzofine crescute), se utilizează radiografia cardiopulmonară şi EKG, teste de sensibilizare. Evoluţie – vindecarea este excepţională doar în astmul infantil. Complicaţii sunt complicaţii acute, stare de rău asmatic şi pneumotoraxul. Complicaţii cornice – insuficienţă respiratorie cronică ce determină hipertensiune pulmonară, cordpulmonar cronic. Complicaţii corticoterapiei – osteoporoză, obezitatea, diabetul zaharat. Clasificare - Astm bronşic intermittent; - Astm bronşic persistent are formă uşoară, moderată, severă. Tratament – educaţia bolnavului, controlul factorilor de mediu şi factorilor declanşatori (evitare expunere frig, emoţii, aditivi alimentar). Tratamentul medicamentos are 2 etape: - Tratamentul de fond se adminsitrează cu scopul de a preveni crizele- beta2 mimetice, inhalatori cu durată medie sau lungă Fenoterol (Berotec), Salmeterol (Sereven), se utilizează teofilină cu eliberare prelungită (Teotard), se utilizează anticolinergice Tiotropiun (Spirivă), corticoizi inflamatori Blecometazonă (Becotide), asocieri de beta2mimetice cu acţiune lungă şi corticosteroizi inhalatori – Seretide (Salmeterol cu Flucocason) Simbiocard = Formoterol cu Budesonid. În formele severe se poate ajunge la corticoterapie orală Prednison sau Metilprednisolol (durată scurtă); - Tratament de criză – Beta2mimetice inhalat cu durată scurtă de acţiune (salbutamol - Ventolin), Miofilin sub formă de I.V. apoi perfuzie, corticosteroizi I.V. HHC TUBERCULOZA PULMONARĂ Def. Este o boală infecto-contagioasă cu evoluţie cronică care netratată sau incorrect tratată are o mortalitate important Etiologie – este reprezentată de bacilul Koch sau Microbacteriene Tuberculosis. Principala cale de transmitere este cea aeriană, sursa fiind reprezentată de bolnavi înainte de a fi diagnosticaţi,mai ales de cei care sunt pozitivi la examenul microscopic direct. Investigaţii – examen de spută sau cel din aspirat bronşic din care se realizează fie examen direct sau culture, intradermoreacţia la PPD. TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂ reprezintă infecţia tuberculoasă la personae anterior neinfectate. Mai demult era considerată o infecţie exclusivă a copiilor. Forme clinice - Primo infecţia ocultă este pozitiv IDR la PPD; - Primo infecţie menifestă simplă diagnosticată pe baza radiografiei pulmonare; - Primo infecţie cu complicaţii benign (pleurezia TBC, compresia bronşică, fistula gangliobranşică); - Primo infecţia TBC cu complicaţii maligne (grave) – pneumonia TBC, branhopneumonia TBC, meningocefalita TBC. Tablou clinic – tuse cu durată peste 3 săptămâni de cauză neidentificată, deficit ponderal cu cel mult 10% din greutatea iniţială, subfebră sau febră de cauză necunoscută, eritm nodos. Investigaţii - ancheta epidemiologică, testare IDR la PPD, radiografia pulmonară, examen bacteriologic: examen microscopic direct, fie examen de culture. TUBERCULOZA SECUNDARĂ este caracteristică vârstei adulte. Apare la pacientul care a mai avut contact cu TBC. Examen obiectiv - pacienţii sunt palizi, terosi, cu diferite orme e denutriţie până la caşexie. Investigaţii - radiografia cardiopulmonară. Caracteristic pentru tuberculoză este afectarea lobilor superiori. Confirmarea bacteriologică examen direct au culturi. Tratamentul este stabilit la nivelul OMS. Există tuberculostatice esenţiale şi de rezervă.
