P5LEXUS BRACHIALIS
I.
PENDAHULUAN
Pleksus brachialis adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang berasal dari 1
medulla spinalis C5-Th 1, dan mempersarafi ekstremitas superior. Pleksus brakialis (plexus
brachialis)
juga
merupakan
pleksus
saraf
somatik
dibentuk
oleh
intercommunications antara rami ventral (akar) dari saraf serviks 4 lebih rendah (C5-C8) dan saraf dada pertama (T1). Lesi pada pleksus brachialis dapat diklasifisikasikan sesuai
dengan derajat kerusakan saraf dan secara anatomi dibagi menjadi cedera pleksus 1
brachialis atas dan bawah. Pleksus brakialis merupakan sumber penting nyeri bahu dan lengan. Gangguan yang utama adalah brakialis neuritis dan infil-tration metastasis dan kerusakan radiasi pleksus. 2
II.
ANATOMI DAN TOPOGRAFI
Pleksus brakialis adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang berasal dari medulla spinalis C5-Th1, dan mempersarafi ekstremitas superior. Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis C5-Th 1, bisa bervariasi dari medulla spinalis C 4 yang dominan dan Th 1 kurang, maka tipe ini disebut prefixed type; dan bilamana medulla spinalis C5 2
sedikit dan dari medulla spinalis Th1. Pleksus, digambarkan dalam gambar di bawah, bertanggung jawab untuk persarafan motor dari semua otot-otot ujung atas, dengan pengecualian scapula trapezius dan m. Levator. (medscape) Pleksus brakialis memasok semua persarafan kulit rangka, kecuali daerah ketiak (yang dipasok oleh saraf supraclavicular) dan daerah dorsal scapula, yang dipasok oleh cabang-cabang kulit dorsal rami.3
Lokalisasi
Berada di dalam regio colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh clavicula dan berada di d i sebelah posterolateral po sterolateral m.sternocleidomastoideus, berada di d i sebelah cranial dan dorsal arteri subclavia (bagian ke-3), disilangi oleh m. Omohyoideus venter inferior [dapat dipalpasi di sebelah cranial maupun di sebelah caudal otot tersebut, pada sudut 1
antara clavicula dan m. Sternocleidomastoideus].
Struktur yang berada di sebelah superficial
adalah platysma myoides, nn.
Supraclaviculares, vena jugularis externa, venter inferior m. Omohyoideus dan arteria transversa colli. Pleksus ini masuk ke dalam fossa axillaris bersama-sama dengan arteri axillaris. Pada sisi inferolateral m. Pectoralis minor, di sebelah ventral m. Subscapularis tampak 1
percabangan terminal dari pleksus ini.
4
Pleksus Brachialis dan struktur yang berkaitan.
Pembagian subdivisi pleksus brakhialis yaitu 5 Root , 3 Trunkus,6divisi,3 cord dan 5 branches . Ramus dan trunkus terletak supraklavikular, ada 2 nervus berasal dari ramus dan
2 saraf dari trunkus (bagian atas) . Divisi terletak posterior terhadap
klavikula.Divisi anterior memberi inervasi pada otot fleksor dan posterior memberikan inrevasi pada otot ekstensor. Cord dan branches terletak infraklavikular. Penamaan pada 3,4
cord berdasarkan letaknya terhadap arteri aksilaris.
Pleksus Brachialis.
4
Plexus brachialis menerima komponen symphatis melalui ganglion cervicale medius, yaitu n.spinalis C5-6, melalui ganglion cervicale inferius atau ganglion stellatum untuk n.spinalis C6-7-8, dan melalui ganglion para vetebrae ThI dan II nervus spinalis Th.1-2. Menurut letaknya terhadap clavicula percabangan plexus brachialis dibagi menjadi pars supraclavicularis dan pars infraclavicularis. Yang termasuk percabangan 1
pars supraclavicularis adalah :
N.thoracalis posterior, setelah tembus m.scalenus medius segera bercabang dua menjadi n.dorsalis scapulae dan n.thoracalis longus, n.dorsalis scapulae berjalan ke caudodorsal, berada disebelah profunda m.levator scapulae, berada diantara m.rhamboideus major et minor dan m.serratus posterior superior (berjalan bersama-sama dengan ramus ascendens dan ramus descendens arteria transversa colli), n.thoracalis longus berjalan ke caudal disebelah dorsal plexus brachialis dan vasa axillaris, lalu mengikuti tepi lateral m.serratus anterior.
N.subclavius, berada disebelah ventral plexus brachialis. Disebelah lateral dari n.phrenicus, menuju ke m.subclavius (berada di sebelah ventral vasa subclavia). Sering dari nervus ini dipercabangkan n.phrenicus (n.phrenicus accesorius).
N.supraclavicularis, berjalan ke arah dorsolateral, ditutupi oleh m.omohyoideus venter
inferior dan tepi anterior m.trapezius, lalu berjalan disebelah caudal
ligamentum tranversum scapulae superius, masuk ke dalam fossa supra spinata, selanjutnya melalui collum scapulae dan berada di sebelah ventral dari ligamentum transversum scapulae inferius masuk ke dalam fossa infra spinata. Pars infraclavicularis mempercabangkan: Nn.thoracalis anterior, ada dua buah yang masing-masing berada di sebelah
lateral dan medial a.axillaris, mempersarafi mm,pectoralis. Nn.subscapularis, biasanya ada dua buah, berjalan ke caudal, di sebelah dorsal
plexus brachialis, bersifat motoris untuk m.subscapularis dan m.teres major N.thoraco dorsalis, berjalan mengikuti a.thoraco dorsalis pada dinding
posterior fossa axillaris menuju ke m.latissimus dorsi (motoris) N.axillaris, disebut n.circumflexus, berjalan ke arah latero-caudal, berada di
sebelah ventral m.subscapularis, di sebelah dorsal a.axillaris, menyilang m.teres minor, meninggalkan fossa axillaris dengan melalui fissura axillaris lateralis bersama-sama dengan a.circumflexa humeri posterior, memberi cabang-cabang ke m.terres minor dan m.delthoideus, selanjutnya menembus fascia brachii diantara caput logum m.triceps brachii, menuju ke kulit sebagai n.cutaneus brachii lateralis. N.cutaneus brachii medialis, berjalan melalui fossa axillaris menuju ke bagian
proximal brachium, tembus fascia axillaris di beberapa tempat untuk mempersarafi kulit pada regio brachium bagian medial (sampai
di
epicondylus medialis humeri). Seringkali saraf ini membentuk perhubungan dengan ramus lateralis n.intercostalis ke II sebagai nervus intercostobrachialis, yang juga menuju brachium dekat pada fossa axullaris. Saraf ini berasal dari fasciculus medialis.
N.cutaneus antebrachii medialis, berasal dari fasciculu medialis, berada
disebelah medial a.axillaris, menembusi fascia brachii setinggi hiatus basilicus dan mempersarafi kulit pada regio antebrachium bagian medi al. Cabang terminal plexus brachialis adalah :
1. N.musculocutaneus 2. N.medianus 3. N.ulnaris 4. N.radialis Secara skematis percabangan terminal plexus brachialis adalah seba gai berikut : Fasciculus lateralis mempercabangkan :
1. N.musculocutaneus 2. Radix superior nervus medianus Fasciculus medialis mempercabangkan :
1. N.ulnaris 2. N.cutaneus brachii medialis 3. N.cutaneus antebrachii medialis 4. Radix inferior nervus medianus Fasciculus posterior mempercabangkan :
1. N.axillaris 2. N.radialis Inervasi Pleksus Brakhialis.
4
Persebaran dermatom inervasi sensoris Pleksus
III.
KELUMPUHAN AKIBAT KERUSAKAN PADA PLEXUS BRACHIALIS
5
Kelumpuhan yang melanda lengan dapat dibedakan dalam kelumpuhan lengan akibat lesi di plexus brachialis atau di fasciculus ataupun di saraf perifer. Kelumpuhan akibat lesi di plexus brachialis dapat disebabkan oleh lesi yang merusak secara menyeluruh atau setempat. Proses degeneratif herediter, toksik, neoplasmatik atau infeksi dapat merusak secara menyeluruh. Lesi yang menduduki sebagian dari plexus brachialis biasanya berupa trauma, penekanan dan penarikan setempat. Pada sindroma plexus brachialis akibat proses difus di seluruh plexus brachialis terdapat kelumpuhan LMN dengan fibrilasi dan nyeri spontan, yang dapat bergandengan dengan hipalgia atau dengan parestesia. Walaupun terdapat manifestasi yang menyeluruh pada lengan dan bahu, pada umumnya gejala-gejala abnormal yang berat terdapat di kawasan motorik dan sensorik C5 dan C6 saja. Dikenal 2 sindrom kelumpuhan akibat lesi setempat di plexus brachialis: -
Sindroma kelumpuhan Erb-Duchene, yaitu kelumpuhan yang terjadi akibat lesi di bagian atas plexus brachialis
-
Sindroma kelumpuhan Klumpke, yaitu kelumpuhan akibat lesi di bagian bawah plexus brachialis
1. Kelumpuhan Erb-Duchene
6
Kelumpuhan Erb-Duchenne atau lesi plexus brachialis bagian atas adalah cedera yang disebabkan gerakan berlebihan dari kepala ke sisi yang berlawanan dan penekanan bahu pada sisi yang sama. Ini disebabkan traksi berlebihan atau robekan rami C5 atau C6 dari plexus.Bisa dijumpai pada bayi, anak-anak dan dewasa.Pada bayi bisa disebabkan karena penarikan kepala bayi waktu dilahirkan, dimana salah satu bahu tidak dapat dikeluarkan.Pada penderita dewasa atau anak-anak, biasanya akibat pukulan atau jatuh pada bahu dengan kepala terlampau menekuk ke samping, sehingga plexus brachialis mengalami penarikan yang hebat, terutama bagian atasnya. Kelumpuhan melanda m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres mayor, m. biceps brachialis, m. brachialis dan m. brachioradialis.Akibatnya lengan
bergantung lemas pada sisi tubuh dalam sikap endorotasi pada sendi bahu karena bagian sternocostal m. pectoralis mayor yang tidak dapat dilawan.Siku lurus dan lengan bawah dalam sikap pronasi karena m. biceps tidak berfungsi.Sikap ini biasa disebut waiter asking for a tip.Pada umumnya gerakan tangan di sendi pergelangan tangan masih utuh dan gerakan jari-jari tangan tidak terganggu. Bagian bawah lateral lengan akan kehilangan rasa.
Gambar. Dua bayi dengan kelainan Erb’s Palsy
2. Kelumpuhan Klumpke
6
Kelumpuhan klumpke atau lesi plexus brachialis bagian bawah juga dapat dijumpai pada neonatus atau anak-anak dan orang dewasa.Pada bayi, penyebabnya adalah trauma lahir.Karena kepala bayi sukar dikeluarkan, maka penarikan pada bahu dilakukan.Akibatnya serabut-serabut radiks C8 dan T1 mengalami kerusakan.Pada anakanak atau dewasa biasa karena jatuh dari tempat tinggi, dimana untuk menyelamatkan diri penderita berusaha memegang suatu objek, sehingga bahunya tertarik secara berlebihan.Karena itu semua ekstensor dari jari-jari tangan lumpuh dan tangan juga tidak dapat ditekukkan di sendi pergelangan tangan. Defisit sensorik dapat ditemukan pada daerah sempit pada kulit yang memanjang di samping ulnar ( medial ) dari pergelangan tangan sampai pertengahan lengan bawah.
Gambar. Anak berumur 10 tahun dengan residual paralysis pada lengan bawah karena trauma lahir pada plexus brachialis ( Klumpke’s paralysis ).
III.1.1
KELUMPUHAN AKIBAT LESI DI FASCICULUS
7
Lesi di fasciculus lateralis dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus ke lateral dan menimbulkan kelumpuhan LMN pada otot-otot biseps brachii, coracobrachialis dan otot-otot lain yang disarafi oleh n.medianus, kecuali otot-otot intrinsik tangan. Lesi di fasciculus posterior jarang terjadi.Jika karena sebab yang tidak dapat dipastikan, maka kelumpuhan LMN dan defisit sensorik dapat dijumpai pada daerah n.radialis.Lesi pada fasciculus medial disebabkan oleh dislokasi humerus ke arah subcoracoid, sehingga menimbulkan kelumpuhan LMN dan defisit sensorik di kawasan motorik dan sensorik n.ulnaris.
III.1.2
KELUMPUHAN AKIBAT LESI DI SARAF PERIFER
8
Enam saraf penting yang keluar dari plexus brachialis yaitu: n.thorakalis longus, n.axillaris, n.radialis, n.musculocutaneus, n.medianus dan n.ulnaris. Paralisis LMN akibat lesi di plexus dan fasciculus tidak banyak berbeda dengan kelumpuhan yang terjadi akibat lesi di n.radialis, n.ulnaris atau n.medianus.
1. N.Torakalis longus (saunders examination)
N.torakalis longus berasal dari C5,6 dan 7 dan mempersarafi m.serratus anterior, dapat cedera oleh pukulan atau tekanan pada trigonum posterior atau selama tindakan pembedahan pada mastektomi radikal. Paralisis m.serratus anterior menyebabkan ketidakmampuan scapula untuk berotasi selama gerakan abduksi lengan di atas angulus dekstra.Pasien sulit untuk mengangkat lengan di atas kepala. Kerusakan pada n.torakalis longus, menimbulkan gejala winging ( margo vertebralis dari scapula tersingkap ). Ini disebabkan oleh kelumpuhan m.serratus anterior yang mengikat scapula pada dinding belakang thoraks ( origo pada scapula dan insersio pada dinding belakang thoraks ), apabila lengan melakukan gerakan mendorong melawan suatu tahanan.
2. N.Axillaris
N.axillaris menghubungkan sensorik mayor ke kulit melalui bahu bagian atas.Lesi pada n.axillaris jarang dijumpai, kecuali jika terpotong alat tajam, yang sekaligus merusak otot-otot deltoid dan teres mayor.Atau oleh cedera oleh tekanan tongkat/ kruk yang menekan ke atas ke lipatan axilla. N.axillaris berjalan ke belakang dari axilla melalui spatium quadrilateral, memungkinkan dislokasi ke bawah caput humeri pada dislokasi bahu atau fraktur collum chirurgicum humeri yang menyebabkan paralisis m.deltoideus dan m.teres minor. Penderita mengeluh tentang kelemahan otot deltoid yang cepat menjadi atropik.Kontur
bahu
mendatar
dan
lengan
tidak
dapat
diabduksikan
dan
dieksorotasikan.Untuk memeriksa otot deltoid, berdirilah di belakang pasien dan pegang akromionnya.Dorong pegangan agak ke lateral, saat memegang bahu sekalian dapat meraba bagian tengah dari deltoid.Minta pasien untuk mengabduksi lengannya dengan 0
fleksi siku 90 .Saat pasien melakukan gerakan abduksi, tingkatkan perlawanan terhadap gerakannya secara berangsur-angsur sampai ke tahanan maksimum yang bisa dia lawan.
Gambar. Tes kekuatan untuk abduksi dari bahu
Tes untuk evaluasi fungsi motorik di sekitar siku terlihat pada gambar di bawah ini
Gambar. Pemeriksaan reflex dari triceps
Defisit sensorik mungkin dapat dirasakan di daerah kecil di bagian atas lateral dari lengan. Segmen C5 memberikan sensasi ke lengan lateral, mulai dari puncak sampai siku.Daerah kecil dari sensasi n.axillaris berada di m.deltoid bagian lateral.Daerah ini digunakan untuk mengetahui adanya trauma pada n.axillaris atau cabang-cabang dari segmen C5.
3. N.Radialis
N. radialis yang berasal dari fasciculus posterior, mempunyai sifat memberikan cabang-cabangnya dekat dengan bagian yang akan disarafinya. N. radialis sering mengalami trauma pada sepertiga bagian bawahnya. Dalam hal ini m.triceps dan m.brachioradialis tidak terkena kelumpuhan sedangkan otot-otot lainnya yang disarafi n.radialis menjadi lumpuh. Lesi yang sering merusak bagian atas n.radialis adalah fraktur tulang humerus, terutama bagian n.radialis yang melilit dari bagian dorsomedial ke bagian ventrolateral humerus.Bagian ini juga sering terkena penekanan dan kehilangan fungsi sementara. Hal ini terjadi jika tidur sambil duduk di kursi dengan menempatkan ketiak pada sandaran kursi, dimana setelah terjadi kelumpuhan pada lengan dengan tangan menjulai ( drop hand ) dan jari-jari tidak dapat dikembangkan ( drop finger ). Kelumpuhan ini dikenal dengan namaSaturday Night Paralysis karena sering didapatkan pada orang-orang yang berkunjung ke bar-bar pada malam minggu. Semua otot yang mengiringi kelumpuhan itu hanya melanda kulit dorsum manus selebar metacarpal I dan II.
Gambar. Gambaran wrist drop pada trauma n.radialis
Untuk memeriksa ekstensi pergelangan tangan, pegang lengan bawah pasien pada punggung pergelangan tangannya, kemudian minta pasien untuk mengekstensikan pergelangan tangannya.Saat pergelangan tangan ekstensi maksimal, letakkan telapak tangan pada punggung tangannya dan coba beri kekuatan melawan ekstensi pergelangan tangannya.Normalnya tidak bisa dilawan.
Gambar. Pemeriksaan fisik untuk ekstensi dari pergelangan tangan
N. radialis yang berhubungan dengan m.triceps pada lengan, diuji dengan mengetuk tendo m.triceps.
4. N.musculocutaneus
Fungsi utama n.musculocutaneus adalah menggerakkan bahu dan menekuk siku, sekalipun tekukannya lemah.Nervus ini jarang cedera karena letaknya terlindung di bawah m.biceps brachii. Jika nervus ini terluka pada bagian atas lengan atas maka m.biceps dan m.coracobrachialis akan paralisis dan m.brachialis akan paresis. Kelumpuhan akibat lesi pada n.musculocutaneus sering terjadi bersamaan dengan Saturday night palsy, biasa karena tertindih beban berat. Oleh karena sebagian dari m.biceps lumpuh, namun m.brachioradialis tidak terkena kelumpuhan, maka lengan masih dapat ditekukkan di persendian siku, meskipun tidak sekuat sebagaimana mestinya.
Untuk memeriksa fleksi siku, berdirilah di depan pasien, agak menyamping dari siku yang akan diperiksa. Pegang lengannya di atas siku, dengan telapak tangan di sekitar bagian belakang siku.Lengan bawah harus tetap dalam posisi supinasi.Kemudian minta pasien untuk memfleksikan lengannya secara perlahan-lahan.Berikan tahanan saat hampir 0
flexi 45 , tentukan tahanan maksimum yang bisa dia lawan.
Uji refleks untuk n.musculocutaneus yaitu dengan mengetuk tendo m. biceps. C6 yang merupakan salah satu sumber dari n.musculocutaneus memberikan sensasi ke lengan bawah lateral, ibu jari, jari telunjuk dan setengah dari jari tengah.Untuk lebih memudahkan mengingat distribusi sensorik C6, bentuklah angka enam dengan menggunakan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah dengan cara mempertemukan ujung ibu jari dan telunjuk sambil mengulurkan jari tengah.
5. N. Medianus
N.medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan.Pada luka di pergelangan tangan, n.medianus dapat terpotong bersama n.ulnaris. Kelumpuhan mengenai ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi
metacarpophalangeal, maupun di sendi interphalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atropi otot-otot tenar akan ce pat menyusul kelumpuhan tersebut.
Gambar. Paralisis N. Medianus
Tes untuk memeriksa fungsi n.medianus adalah dengan meminta pasien untuk memfleksikan pergelangan tangannya atau meminta untuk oposisi ibu jarinya.
Gambar. Pemeriksaan untuk n.medianus
6. N. Ulnaris
Kelumpuhan otot-otot yang disarafi n. ulnaris memperlihatkan sikap khas, yang dinamakan claw hand . Dimana jari kelingking dan jari manis tidak dapat melakukan gerakan fleksi.
Gambar. Gambaran claw hand pada paralisis n.ulnaris
Fungsi n. ulnaris dapat diuji dengan mudah dengan meminta pasien menggerak-gerakkan jari tangannya
. Gambar. Pemeriksaan untuk fungsi n.ulnaris dengan meminta pasien untuk mengabduksikan jari-jarinya dan mendekatkan kedua ujung jari kelingkingnya.
IV.
Tatalaksana Pleksus brachialis
9,10
Pada kasus cedera Pleksus brakialis dapat dibagi ke dalam dua kategori
besar:
cedera
pada
supraclavicular
dan
cedera
pada
infraklavikula. Cedera supraclavicular lebih umum dan mewakili 70 % untuk 75 % dari traumatis pleksus brakialis cedera.Cedera ini hasil paling sering dari traksi mecha- nism, dan pasien yang tidak mungkin untuk memulihkan tanpa operasi. Setengah dari supraclavicular cedera melibatkan semua lima tingkat tulang belakang ( C5 T1 ). Cedera ini, five-level paling lengkap ( 60 % ) trunk ( atas C5 dan C6 / C7 )
Pada kasus pleksus brachialis yang paling penting dari perencanaan operasi intervensi untuk pleksus brakialis cedera adalah memilih waktu operasi. Indikasi untuk eksplorasi akut menyertakan sebagai berikut: bersamaan dengan cedera vaskular, yang disebabkan oleh sharp laserasi, dan
menghancurkan
menghancurkan
atau
luka
terkontaminasi
taminated,
hal
luka ini
terbuka. dianjurkan
Dengan untuk
mengidentifikasi tumps saraf untuk diperbaiki. Devital jaringan harus debrided dan luka-luka yang stabil, dan salah satu luka-luka menyertai arteri harus diperbaiki. Eksplorasi, dalam waktu 1 sampai 2 dianjurkan untuk unequivocal, avulsi lengkap c5-t1. Luka-luka pleksus yang terjadi dari sebuah low-energy gsw yang umumnya neuropraxic dan tidak harus secara rutin dieksplorasi.
9,10
