PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: ………………………………………………………
Umur / Kelamin
: ……………………..tahun, laki-laki / perempuan
Alamat
: ………………………………………………………
No. KTP / SIM / Bukti diri lain
: ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** …………………………………………………. Terhadap diri saya sendiri */ Istri / Suami */ Anak */ Ayah */ Ibu saya *, dengan Nama
: ……………………………………………………….
Umur / Kelamin
: ……………………..tahun, laki-laki / perempuan
Alamat
: ……………………………………………………….
No. KTP / SIM / Bukti diri lain
: ……………………………………………………….
Dirawat di
: ……………………………………………………….
Nomer Rekam Medis
: ……………………………………………………….
yang tujuan, sifat, perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi I
Dokter
Probolinggo, Yang membuat penyataan
( ……………… )
( …………………. )
( …………………….. )
Saksi II
( ……………… )
** Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan * Lingkari dan coret yang lain
PERSIAPAN ANESTESI
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RSUD “WALUYO JATI” KRAKSAAN Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp./Fax. (0335) 841160 Kraksaan - Probolinggo
No. Dokumen ………
No. Revisi R.00
Halaman 1/1
Ditetapkan Direktur RSUD “Waluyo Jati” Kraksaan SPO
Tanggal Terbit …………….. Dr. Shodiq Tjahjono Pembina NIP. 19640401 198903 1 013
Pengertian
: Adalah tata cara konsultasi medis di Instalasi Kamar Operasi yang berlaku di lingkungan RSUD “Waluyo Jati” Kraksaan
Konsultasi adalah permintaan pendapat, saran dan instruksi serta penanganan lebih lanjut yang dilakukan oleh dokter spesialis kepada dokter spesialis lainnya sehubungan dengan keadaan sakit atau cedera yang diderita pasien yang dirawatnya membutuhkan penanganan yang lebih khusus oleh dokter spesialis lainnya.
Tujuan
: Sebagai acuan dalam proses pelaksanaan konsultasi di Instalasi Kamar Operasi RSUD “Waluyo Jati” Kraksaan
Kebijakan
: Tata Tertib Kelompok Staf Medis Fungsional bahwa pelayanan medis di Instalasi Kamar Operasi dilakukan oleh dokter spesialis sesuai kebutuhan
Prosedur
: 1. Bila operator menemukan kasus diluar keahliannya saat pre operasi dan post operasi, maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menulis kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindak lanjut yang telah dilakukan terhadap pasien serta membubuhi tandatangan/paraf) pada lembar konsul kepada dokter yang berhak menangani dan menghubunginya 2. Dokter yang dihubungi melakukan pemeriksaan dan menuliskan jawaban kansul (tanggal dan jam pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan/paraf) dilembar jawaban konsul
Unit Terkait
: 1. Komite Medik 2. Kelompok Staf Medis Fungsional 3. Instalasi Kamar Operasi
MEKANISME KONSULTASI MEDIS TERHADAP PENDERITA SEBELUM DILAKUKAN OPERASI PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RSUD “WALUYO JATI” KRAKSAAN Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp./Fax. (0335) 841160 Kraksaan - Probolinggo
No. Dokumen IKO/SPO/
No. Revisi R.00
Halaman 1/2
Ditetapkan Direktur RSUD “Waluyo Jati” Kraksaan Tanggal Terbit ……………..
SPO
Dr. Shodiq Tjahjono Pembina NIP. 19640401 198903 1 013 Pengertian
: Adalah suatu urutan/langkah-langkah konsultasi medis (anestesi) terhadap penderita sebelum dilakukan tindakan operasi
Tujuan
: 1. Bila ada kelainan dalam proses anestesi dapat segera diketahui dan ditangani segera 2. Sebagai dasar/perlindungan hukum terhadap pemberian tindakan medik pada penderita, baik bagi penderita / keluarga 3. Memberikan perasaan aman tehadap penderita / keluarganya
Kebijakan
: Dilakukan pada pasien sebelum dilakukan pembiusan / anestesi dan sebelum dilaksanakan tindakan operasi
Prosedur
: 1. Penderita sudah dinyatakan oleh operator untuk dilakukan tindakan operasi/pembedahan baik emergency maupun elektif 2. Penderita dipersiapkan pemeriksaan penunjang lengkap (lab, radiologi, ECG) 3. Penderita dikonsultasikan kepada dokter anestesi yang sebelumnya sudah siapkan hasilhasil dari pemeriksaan penunjang 4. Bila dokter anestesi sudah menyatakan ACC, kemudian penderita / keluarga diberikan penjelasan tentang informed concent 5. Setelah penderita / keluarga menyatakan setuju / menolak dilakukan penandatanganan dilembar / blangko yang sudah disediakan (lembar informed concent / blangko penolakan operasi) 6. Setelah setuju penderita didaftarkan ke Instalasi Kamar Operasi 7. Alur
OPERATOR ( IRNA / IRD / KABER )
DOKTER ANESTESI Unit terkait
: 1. IRNA 2. IGD 3. KABER
INSTALASI KAMAR OPERASI
SERAH TERIMA / IDENTIFIKASI PENDERITA DI KAMAR OPERASI PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RSUD “WALUYO JATI” KRAKSAAN Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp./Fax. (0335) 841160 Kraksaan - Probolinggo
No. Dokumen IKO/SPO/
No. Revisi R.00
Halaman 1/2
Ditetapkan Direktur RSUD “Waluyo Jati” Kraksaan SPO
Pengertian
Tanggal Terbit ……………..
Dr. Shodiq Tjahjono Pembina NIP. 19640401 198903 1 013
: Protap Penerimaan Penderita di IKO adalah serah terima penderita dari IRNA, IGD, IRJ, KABER kepada petugas IKO yang akan dilakukan tindakan pembedahan
Tujuan
: Persiapan-persiapan untuk dilakukan pembedahan mencakup bio-psiko-sosial-spiritual dan kelengkapan administrasi termasuk informed concent dan persiapan lainnya agar proses tindakan pembedahan dapat berjalan lancar dengan baik dan lancar
Kebijakan
: Pasien yang akan dilakukan tindakan medis di kamar operasi perlu dilakukan serah terima dari perawat ruangan dan perawat / petugas kamar operasi
Prosedur
: 1. Perawat memperkenalkan kepada penderita dan keluarga 2. Memberi penjelasan yang bersifat menenangkan emosi penderita 3. Penderita diterima dari petugas IRNA/IGD/IRJ/KABER oleh perawat anestesi 4. Petugas ruangan mengisi dibuku serah terima panderita (tgl, jam, register, nama, asal ruangan, paraf petugas) 5. Memindahkan penderita dari brancar / kursi roda IRNA, IGD, IRJ, KABER ke brancar / kursi roda khusus 6. Mengecek status / lyst penderita dan mencocokkan dengan keadaan / kondisi penderita oleh perawat anestesi a. Mengecek kelengkapan administrasi (rekam medik) antara lain : nama, alamat, umur, inform concent, pemeriksaan penunjang, lab, rontgen dan yang diperlukan b. Mengecek persiapan operasi c. Mengecek tanda-tanda vital d. Menanyakan kepada penderita keluhan yang diderita untuk memastikan lokasi yang akan dibedah 7. Menerangkan kepada penderita tujuan operasi yang dilaksanakan oleh operator dan menyerahkan / mempercayakan semua kepada operator dan tidak lupa untuk berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Kuasa 8. Di ruang Premedikasi, penderita diganti pakaiannya dengan pakaian operasi dari IKO oleh petugas 9. Penderita dibawa ke kamar tindakan untuk dilaksanakan tindakan selanjutnya
Unit terkait
: 1. IRNA 2. IGD 3. KABER
