peritonitis

TUTORIAL PERITONITIS

 Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat   Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah  Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth : dr. Adi Sihono, Sp.B

Diajukan Oleh : Yanita Yanita Dikaningrum 2!"#$$

BA%IAN IL&U BEDA' UNI(ERSITAS &U'A&&ADIYA' YO%YA)ARTA RS. P)U &U'A&&ADIYA' YO%YA)ARTA 2#*

1

LE&BAR PEN%ESA'AN

Tutorial

P+ritoniti

 Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat   Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah  Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh : Yanita Dikaningrum 2!"#$$

&+ng+tahui Do+n P+ngu-i )inik 

dr. Adi Sihono, Sp.B

2

BAB I LAPORAN KASUS I

ID!NTITAS  Na"a

: Surah"an

Usia

: #$ tahun

%enis kela"in

: Laki&laki

Pendidikan

II

: S'P

Ala"at

: Peren( Da)e RT*#+,- Bale.atur/ 0a"pin(/ Sle"an

 No R'

: #1&#$&2*

Ana"nesis a Keluhan uta"a : n3eri perut  4 Ri)a3at pen3akit sekaran( Pasien datan( ke ru"ah sakit den(an keluhan n3eri perut di seluruh lapan( perut Pasien "en(atakan sudah "erasakan n3eri perut sejak $ hari se4elu" "asuk ru"ah sakit N3eri perutn3a 4erta"4ah dan "enjadi ken.en(&ken.en( , hari se4elu" "asuk  ru"ah sakit setelah pasien terjatuh dari pohon kelapa Pasien terjatuh dari pohon kelapa den(an posisi terlentan( N3eri perut pasien hilan( ti"4ul/ n3eri perut "enjalar sa"pai ke pun((un( kanan dan kiri/ n3eri perut 4erta"4ah ketika pasien sedan( "akan dan n3eri  4erkuran( ketika pasien tidak "akan Se4elu"n3a pasien 4elu" 4ero4at Pasien ju(a "erasakan "ual 3an( terus "enerus/ tidak "untah/ "4esesek/ tidak 4isa kentut dan "erasakan perutn3a ke"4un( BAB keras tetapi tidak hita"/ BAK tidak terdapat (an((uan Tidak ada ri)a3at de"a" Pasien serin( "en(konsu"si ja"u 3an( di4eli di )arun(  4 Ri)a3at pen3akit dahulu 'aa( . Ri)a3a pen3akit keluar(a Tidak ada keluar(a 3an( "e"pun3ai keluhan serupa Keluar(a tidak ada 3an( "enderita pen3akit sa"a -

III

Pe"eriksaan 5isik  Kesadaran : .o"pos "entis 6ital si(n : TD : 778+28 3

T : $8/2 o9 RR : 72+"enit : ;;+"enit -  Nadi a Kepala dan leher  & Kepala : dala" 4atas nor"al & Ra"4ut : hita" & 'ata : .onjun(ti/ sklera ikterik =&+&> & Telin(a : dis.har(e =&+&> & ?idun( : dis.har(e =&+&> ta"pak terpasan( N0T 3an( "en(eluarkan .airan -

kehijauan : dala" 4atas nor"al : tidak tera4a 4enjolan dan tidak ada pe"4esaran kelenjar li"5e

& 'ulut & Leher  4 Thora & %antun( : S7/S, re(uler/ (allop =&>/ "ur"ur =&> & Paru : 6esikuler =@+@>  Ronkhi =&+&>  heeCin( =&+&> Status lokalis . A4do"en & Inspeksi : 5lat & Auskultasi : Bisin( usus  & Palpasi : & n3eri tekan pada seluruh lapan( a4do"en & de5ans "us.ular =@> & Perkusi : T3"pani d !kstre"itas & !de"a: & & ?an(at: @

I6

Assess"ent Peritonitis 0astritis Appendi.itis Kolesistitis

6

Plannin( a 9ek darah rutin  4 US0 . Ront(en a4do"en $ posisi ?asil Pe"eriksaan penunjan( ?asil pe"eriksaan la4oratoriu" ?4

: 7$/* (E =7,&78>

AL

: 77/; ri4u+uI =-&7*>

4

PTT

: 7#/* detik =7,&78>

APTT

: $7/ 1 detik =,2/*&$2/*>

0DS

: 7#1

Ureu"

: 7$;

Kreatinin

: ,/8

 Na@

: 7$,

K@

: #/-

9l&

:1-/-

?BsA(

: ne(ati
US0 Kesan 6I

6II

: 5ree 5luid di .a
Dia(nosis kerja Peritonitis e. internal 4leedin( Plannin(: Dilakukan laparoto"i eplorasi 9e5triaon ,7 Ketorola $7 'etilprednisone $  7,# (r  Ranitidine ,7 Ondan.etron Dia(nosis post op Peritonitis u"u" e. per5orasi jejunu"

5

BAB II TIN%AUAN PUSTAKA

A ANATO'I DAN FISIOLO0I Peritoneu" terdiri dari dua 4a(ian 3aitu peritoneu" parietal 3an( "elapisi dindin( ron((a a4do"en dan peritoneu" 4an3ak terdapat le"ak 3an( terdapat di se4elah depan la"4un( Lipatan ke.il =o"entu" "inor> "eliputi hati/ kur
3an(

ada

dala" ron((a

 peritoneu"tidak salin( 4er(esekan $ 'enja(a kedudukan dan "e"pertahankan hu4un(an or(an terhadap dindin( posterior  a4do"en 6

- Te"pat kelenjar li"5e dan pe"4uluh darah 3an( "e"4antu "elindun(i terhadap in5eksi Lapisan peritoniu" di4a(i "enjadi $/ 3aitu: 7 Le"4aran 3an( "enutupi dindin( usus/ dise4ut la"ina  , Le"4aran 3an( "elapisi dindin( dala" a4do"en dise4ut la"ina parietalis $ Le"4aran 3an( "en(hu4un(kan la"ina
B P!RITONITIS #. D!FINISI Peritonitis diartikan se4a(ai proses in5la"asi atau proses peradan(an peritoneu" ter"asuk se4a(ian atau seluruh or(an di dala" ron((a peritoneu" Peritonitis serin( dise4a4kan oleh in5eksi peradan(an lin(kun(an sekitarn3a "elalui per5orasi usus seperti rupture appendiks atau di
7

dapat diaki4atkan oleh "ateri ki"ia 3an( iritan seperti asa" la"4un( dari per5orasi ulkus atau e"pedu dari per5orasi kantun( e"pedu atau laserasi hepar Pada )anita san(at di"un(kinkan  peritonitis terlokalisasi pada ron((a pel/ sekunder =4erkaitan den(an proses patolo(is pada or(an / atau  pen3e4a4 tersier =in5eksi rekuren atau persisten sesudah terapi a)al 3an( adekuat> In5eksi pada a4do"en dikelo"pokkan "enjadi peritonitis in5eksi =u"u"> dan a4ses a4do"en =lokal in5eksi  peritonitis relati5 sulit dite(akkan dan san(at 4er(antun( dari pen3akit 3an( "endasarin3a 2. !TIOLO0I Bentuk peritonitis 3an( palin( serin( ialah Spontaneous Ba.terial Peritonitis =SBP> dan  peritonitis sekunder SBP terjadi 4ukan karena in5eksi intra a4do"en/ tetapi 4iasan3a terjadi pada  pasien 3an( asites terjadi konta"inasi hin((a ke ron((a peritoneal sehin((a "enjadi translokasi  4akteri "unuju dindin( perut atau pe"4uluh li"5e"esenteriu"/ kadan( terjadi pen3e4aran he"ato(en jika terjadi 4akteri"ia dan aki4at pen3akit hati 3an( kronik Se"akin rendah kadar   protein .airan asites/ se"akin tin((i risiko terjadin3a peritonitis dan a4ses Ini terjadi karena ikatan opsonisasi 3an( rendah antar "olekul ko"ponen asites patho(en 3an( palin( serin( "en3e4a4kan in5eksi adalah 4akteri (ra" ne(ati or(an&or(an dala" den(an inokulasi 4akteri ron((a peritoneal teruta"a dise4a4kan 4akteri (ra" positi5 3an( 4erasal dari saluran .erna 4a(ian atas Peritonitis tersier terjadi karena in5eksi peritoneal 4erulan( setelah "endapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder 3an( adekuat/ 4ukan 4erasal dari kelainan or(an/ pada pasien peritonisis tersier   4iasan3a ti"4ul a4ses atau 5la("on den(an atau tanpa 5istula Selain itu ju(a terdapat peritonitis TB/ peritonitis steril atau ki"ia)i terjadi karena iritasi 4ahan&4ahan ki"ia/ "isaln3a.airan e"pedu/ 4ariu"/ dan su4stansi ki"ia lain atau proses in5la"asi trans"ural dari or(an& or(andala" ="isaln3a pen3akit 9rohn> ". KLASIFIKASI 8

Berdasarkan pato(enesis peritonitis dapat diklasi5ikasikan se4a(ai 4erikut: P+ritoniti /akt+ria prim+r 'erupakan peritonitis aki4at konta"inasi 4akterial se.arah e"ato(en pada .a
Peritonitis 3an( "en(ikuti suatu in5eksi akut atau per5orasi tra.tusi (astrointestinal atau tra.tus urinarius Pada u"u"n3a or(anis"e tun((al tidak akan "en3e4a4kan peritonitis 3an( 5atal Siner(is"e dari "ultipel or(anis" dapat "e"per4erat terjadin3a in5eksi ini Bakterii anaero4/ khususn3a spesies Ba.teroides/ dapat

"e"per4esar pen(aruh 4akteri aero4 dala"

"eni"4ulkan in5eksi Selain itu luas dan la"a konta"inasi suatu 4akteri ju(a dapat "e"per4erat suatu peritonitis Ku"an dapat 4erasal dari: -

Luka+trau"a penetrasi/ 3an( "e"4a)a ku"an dari luar "asuk ke dala" .a
 peritoneal - Per5orasi or(an&or(an dala" perut/ .ontohn3a peritonitis 3an( dise4a4kan oleh  4ahan ki"ia/ per5orasi usus sehin((a 5e.es keluar dari usus - Ko"plikasi dari proses in5la"asi or(an&or(an intra a4do"inal/

"isaln3a

appendisitis P+ritoniti t+ri+r

 'isaln3a: -

Peritonitis 3an( dise4a4kan oleh ja"ur  Peritonitis 3an( su"4er ku"ann3a tidak dapat dite"ukan

'erupakan peritonitis 3an( dise4a4kan oleh iritan lan(sun(/ sepertii "isaln3a e"pedu/ (etah la"4un(/ (etah pankreas/ dan urine P+ritoniti B+ntuk ain dari p+ritoniti

9

-

Aseptik+steril peritonitis 0ranulo"atous peritonitis ?iperlipide"ik peritonitis Talku" peritonitis

*. PATOFISIOLO0I Reaksi a)al peritoneu" terhadap in
5i4rinosaKanton(&kanton( nanah =a4ses> ter4entuk di antara perlekatan 5i4rinosa/ 3an( "ene"pel "enjadisatu den(an per"ukaan sekitarn3a sehin((a "e"4atasi in5eksi Perlekatan 4iasan3a "en(hilan( 4ila in5eksi "en(hilan(/ tetapi dapat "enetap se4a(ai pita&  pita 5i4rosa/ 3an( kelak dapat"en(aki4atkan o4stuksi usus Peradan(an "eni"4ulkan aku"ulasi .airan karena kapiler dan "e"4ran "en(ala"i ke4o.oran %ika de5isit .airan tidak dikoreksi se.ara .epat dan a(resi5/ "aka dapat "eni"4ulkan ke"atian sel Pelepasan 4er4a(ai "ediator/ seperti "isaln3a interleukin/ dapat "e"ulai responhiperin5l a"atorius/ sehin((a "e"4a)a ke perke"4an(an selanjutn3a dari ke(a(alan 4an3ak or(an Karena tu4uh "en.o4a untuk "en(ko"pensasi den(an .ara retensi .airan dan elektrolitoleh (injal/ produk 4uan(an ju(a ikut "enu"puk Takikardi a)aln3a "enin(katkan .urah  jantun(/tapi ini se(era (a(al 4e(itu terjadi hipo "aka terjadi penin(katan peristaltik usus se4a(ai usaha untuk 10

"en(atasi ha"4atan Ileus ini dapat 4erupa ileus sederhana 3aitu o4struksi usus 3an( tidak disertai terjepitn3a pe"4uluh darah dan dapat 4ersi5at total atau parsial/ pada ileus stan(ulasi o4struksidisertai terjepitn3a pe"4uluh darah sehin((a terjadi iske"i 3an( akan 4erakhir den(an nekrosis atau (an((ren dan akhirn3a terjadi per5orasi usus dan karena pen3e4aran 4akteri pada ron((aa4do"en sehin((a dapat terjadi peritonitis Ti5us a4do"inalis adalah pen3akit in5eksi akut usus halus 3an( dise4a4kan ku"an ST3phi 3an( "asuk tu4uh "anusia "elalui "ulut dari "akan dan air 3an( ter.e"ar Se4a(ianku"an di"usnahkan oleh asa" la"4un(/ se4a(ian la(i "asuk ke usus halus dan "en.apai jarin(an li"5oid plaGue pe3eri di ileu" ter"inalis 3an( "en(ala"i hipertropi dite"pat iniko"plikasi perdarahan dan per5orasi intestinal dapat terjadi/  per5orasi ileu" pada ti5us 4iasan3aterjadi pada penderita 3an( de"a" sela"a kuran( le4ih , "in((u 3an( disertai n3eri kepala/ 4atuk dan "alaise 3an( disusul oleh n3eri perut/ n3eri tekan/ de5ans "uskuler/ dan keadaan u"u" 3an("erosot karena tokse"ia Per5orasi tukak peptik khas ditandai oleh peran(san(an peritoniu" 3an("ulai di epi(astriu" dan "eluas keseluruh peritoniu" aki4at peritonitis (eneralisata Per5orasi la"4un( dan duodenu" 4a(ian depan "en3e4a4kan peritonitis akut Penderita 3an( "en(ala"i per5orasi ini ta"pak kesakitan he4at seperti ditika" di perut N3eri ini ti"4ul "endadak teruta"a dirasakan di daerah epi(astriu" karena ran(san(an peritoniu" oleh asa" la"4un(/ e"pedu dan atau enCi" pankreas Ke"udian "en3e4ar ke seluruh perut "eni"4ulkan n3eri seluruh perut  pada a)al per5orasi/ 4elu" ada in5eksi 4akteria/ kadan( 5ase ini dise4ut 5ase peritonitis ki"ia/ adan3a n3eri di 4ahu "enunjukkan ran(san(an peritoniu" 4erupa "en(en.eran Cat asa" (ara" 3an("eran(san(/ ini akan "en(uran(i keluhan untuk se"entara sa"pai ke"udian terjadi  peritonitis 4akteria Pada apendisitis 4iasan3a dise4a4kan oleh pen3u"4atan lu"en apendiks oleh hiperplasi5olikel li"5oid/ 5ekalit/ 4enda asin(/ striktur karena 5i4rosis dan neoplas"a O4struksi terse4ut "en3e4a4kan "ukus 3an( diproduksi "ukosa "en(ala"i 4endun(an/ "akin la"a "ukus terse4ut "akin 4an3ak/ na"un elastisitas dindin( apendiks "e"pun3ai keter4atasan sehin((a "en3e4a4kan penin(katan tekanan intralu"en dan "en(ha"4at aliran li"5e 3an( "en(aki4atkan oede"/ diapedesis 4akteri/ ulserasi "ukosa/ dan o4struksi
11

Pada trau"a a4do"en 4aik trau"a te"4us a4do"en dan trau"a tu"pul a4do"en dapat "en(aki4atkan peritonitis sa"pai den(an sepsis 4ila "en(enai or(an 3an( 4eron((a intra  peritonial Ran(san(an peritonial 3an( ti"4ul sesuai den(an isi dari or(an 4eron((a terse4ut/"ulai dari (aster 3an( 4ersi5at ki"ia sa"pai den(an kolon 3an( 4erisi 5eses Ran(san(an ki"ia onsetn3a palin( .epat dan 5eses palin( la"4at Bila per5orasi terjadi di4a(ian atas/ "isaln3a di daerah la"4un( "aka akan terjadi peran(san(an se(era sesudah trau"a dan akan terjadi (ejala peritonitis he4at sedan(kan 4ila 4a(ian 4a)ah seperti kolon/ "ula&"ula tidak  terjadi (ejala karena "ikroor(anis"e "e"4utuhkan )aktu untuk 4erke"4an( 4iak 4aru setelah ,- ja" ti"4ul (ejalaakut a4do"en karena peran(san(an peritoniu" 3.

'ANIF!STASI KLINIK 0ejala peritonitis ter(antun( pada jenis dan pen3e4aran in5eksin3a Biasan3a penderita

"untah/ de"a" tin((i dan "erasakan n3eri tu"pul di perutn3a Bisa ter4entuk satu atau  4e4erapa a4sesIn5eksi dapat "enin((alkan jarin(an parut dala" 4entuk pita jarin(an =perlen(ketan/ adhesi> 3an(akhirn3a 4isa "en3u"4at usus Bila peritonitis tidak dio4ati den(an seksa"a/ ko"plikasi 4isa 4erke"4an( den(an .epat 0erakan peristaltik usus akan "en(hilan( dan .airan tertahan di usus halus dan usus 4esar 9airan ju(a akan "ere"4es dari peredaran darah ke dala" ron((a peritoneu" Terjadi dehidrasi 4erat dan darah kehilan(an elektrolit Selanjutn3a 4isa terjadi ko"plikasi uta"a/ seperti ke(a(alan paru&paru/ (injal atau hati dan  4ekuan darah 3an( "en3e4ar 4. DIA0NOSA Dia(nosis peritonitis 4iasan3a dite(akkan se.ara klinis den(an adan3a n3eri a4do"en =akut a4do"en> den(an n3eri 3an( tu"pul dan tidak terlalu jelas lokasin3a =peritoneu" ke"udian la"a kela"aan "enjadi jelas lokasin3a =peritoneu" parietal> Pada keadaan peritonitis aki4at pen3akit tertentu/ "isaln3a per5orasi la"4un(/ duodenu"/ pankreatitis akut 3an( 4erat/ atauiske"ia usus/ n3eri a4do"enn3a 4erlan(sun( luas di 4er4a(ai lokasi Tanda&tanda peritonitis relati5 sa"a den(an in5eksi 4erat lainn3a/ 3akni de"a" tin((i/ atau pasien 3an( sepsis 4isa "enjadi hipoter"ia/ takikardi/ dehidrasi/ hin((a "enjadi hipotensi N3eri a4do"en 3an( he4at  4iasan3a "e"iliki pun.tu" "ai"u" di te"pat tertentu se4a(ai su"4er in5eksi Dindin( perut akan terasa te(an(/ 4iasan3a karena "ekanis"e antisipasi penderita se.ara tidak sadar untuk  "en(hindari palpasi 3an( "en3akitkan/ atau 4isa ju(a "e"an( te(an( karena iritasi peritoneu"  N3eri ini kadan( sa"ar den(an n3eri aki4at apendisitis 3an( 4iasan3a di 4a(ian kanan perut/ atau kadan( sa"ar ju(a den(an n3eri aki4at a4ses 3an( terlokalisasi den(an 4aik Pada penderita 12

)anita diperlukan pe"eriksaan / penderita den(an penurunan kesadaran ="isaln3a trau"a kranial/ ense5alopati toksik/ s3ok  sepsis/ atau pen((unaan anal(esik>/ penderita den(an paraple(ia/ dan penderita (eriatri Penderita terse4ut serin( "erasakan n3eri 3an( he4at di perut "eskipun tidak terdapat in5eksi di  perutn3a 5.

P!'!RIKSAAN P!NUN%AN0 7 Test la4oratoriu" Leukositosis/ he"atokrit "enin(kat/ dan asidosis "eta4olikPada peritonitis tu4er.ulosa .airan peritoneal "en(andun( 4an3ak protein =le4ih dari $(ra"+7** "l> dan 4an3ak  li"5osit 4asil tu4erkel diidenti5ikasi den(an kultur Biopsi peritoneu" per kutan atau se.ara laparoskopi "e"perlihatkan (ranulo"a tu4erkulo"a 3an( khas/ dan "erupakan dasar dia(nosa se4elu" hasil pe"4iakan didapat , Pe"eriksaan radiolo(ik Pe"eriksaan 5oto polos a4do"en san(at "e"4antu "ene(akkan dia(nosis Pada peritonitis dilakukan 5oto polos a4do"en $ posisi/ 3aitu : a Tiduran telentan( = supine >/ sinar dari arah   4 Duduk atau seten(ah duduk atau 4erdiri kalau "e"un(kinkan/ den(an sinar  horiContal pro3eksi AP . Tiduran "irin( ke kiri =le5t lateral de.u4itus H LLD>/ den(an sinar horiContal/  pro3eksiAP Se4aikn3a pe"otretan di4uat den(an "e"akai kaset 5il" 3an( dapat "en.akup seluruh a4do"en 4eserta dindin(n3a Perlu disiapkan ukuran kaset dan 5il" ukuran $#  -$ ." Dapat terlihat: (a"4aran udara ka4ur dan tidak terse4ar "erata Pene4alan dindin( usus& usus Perselu4un(an "en3eluruh atau pun di 4a(ian&4a(ian tertentu 0a"4aran (aris  per"ukaan .airan dala" usus =air&5luid le atau dala" ron((a peritoneal =intraperitoneal 5luid le Kalau terdapat per5orasi akan terlihat udara 4e4as di 4a)ah dia5ra("a 0a"4aran 5oto seperti terse4ut di atas "en((a"4arkan proses pen(u"pulan

$.

.airan intra a4do"en seperti terse4ut di dala" uraian pato5isiolo(i P!NATALAKSANAAN 13

Prinsip u"u" terapi adalah pen((antian .airan dan elektrolit 3an( hilan( 3an( dilakukanse.ara intra atau pen3e4a4 radan( lainn3a/ 4ila "un(kin "en(alirkan nanah keluar dan tindakan&tindakan "en(hilan(kan n3eri Resusitasi he4at den(an larutan saline isotonik adalah pentin( Pen(e"4alian
ter(antun( pada lokasi dan si5at patolo(is dari saluran

Pada u"u"n3a/ konta"inasi peritoneu" 3an( terus"enerus dapat di.e(ah

den(an "enutup/ "en(eksklusi/ atau "ereseksi
La A(ar tidak terjadi pen3e4aran in5eksi kete"pat 3an( tidak  terkonta"inasi "aka dapat di4erikan anti4iotika = "isal se5alosporin > atau antiseptik ="isal  po pada .airan iri(asi Bila peritonitisn3a terlokalisasi/ se4aikn3a tidak  dilakukanla pada peritonitis u"u" tidak dianjurkan/ karena pipa drain itu den(anse(era akan terisolasi+terpisah dari .a
!.

dapat terjadi trau"a di peritoneu"/ 5istula enterokutan/ ke"atian di"eja operasi/ atau peritonitis  4erulan( jika pe"4ersihan ku"an tidak adekuat Na"un se.ara "edis/ penderita 3an( "en(ala"i pe"4edahan laparoto"i eksplorasi "e"4utuhkan narkose dan pera)atan intensi5  3an( le4ih la"a Pera)atan inilah 3an( serin( "eni"4ulkan ko"plikasi/ 4isa 4erupa pneu"onia aki4at pe"asan(an
BAB III K!SI'PULAN

Peritonitis adalah peradan(an pada peritoniu" 3an( "erupakan pe"4un(kus / iritasi tanpa in5eksi Pato5isolo(i peritonitis adalah reaksi a)al peritoneu" terhadap in
eksudat5i4rinosa Ter4entuk kanton(&kanton( nanah =a4ses> diantara perlekatan 5i4rinosa/ 3an( "ene"pel"enjadi satu den(an per"ukaan sekitarn3a sehin((a "e"4atasi in5eksi Perlekatan  4iasan3a"en(hilan( 4ila in5eksi "en(hilan(/ tetapi dapat "enetap se4a(ai pita&pita 5i4rinosa/ 3an( kelak dapat "en3e4a4kan terjadin3a o4struksi usus Prinsip u"u" terapi pada peritonitis adalah a> Pen((antian .airan dan elektrolit 3an( hilan( 3an( dilakukan se.ara intra Terapi anti4iotika "e"e(an( peranan 3an( san(at pentin( dala" pen(o4atan in5eksini5as .> Terapi anal(esik di4erikan untuk "en(atasi n3eri d> Tindakan 4edah "en.akup "en(an(kat "ateri terin5eksi dan "e"per4aiki pen3e4a4

16

DAFTAR PUSTAKA

7 Sil
!d:$

%ilid:

,

'edia

Aes.ulapius

FKUI/

%akartaPeritonitis/http:++)))"edikastore.o"+"ed+peritonitisp3kphpJdkt(H;UID ,**;*# # Rasad S/ Kartoleksono S/ !ka3uda I/ 7111 Radiolo(i Dia(nostik %akarta 0a3a Baru 8 S.h)artC/ Shires/ Spen.er/ Prin.iples o5 Sur(er3/ sith edition/7121 ; Reksoprodjo/ S ,*77 Ku"pulan Kuliah Il"u Bedah %akarta FKUIKa"us Saku Kedokteran Dorland !d ,# 7112 %akarta !09

17