1. DEFINISI
Peritonitis adalah inflamasi atau peradangan pada selaput peritoneum, yaitu lapisan serosa rongga abdomen. Periton Peritonitis itis adalah adalah inflamas inflamasii rongga rongga periton peritoneal eal dapat dapat berupa berupa primer primer atau sekunder, akut atau kronis dan diakibatkan oleh kontaminasi kapasitas peritoneal oleh bakteri atau kimia. Primer tidak berhubungan dengan gangguan usus dasar (cth : sirosis dengan asites, sistem urinarius) ; sekunder inflamasi dari saluran GI, ovariumuterus, cedera traumatik atau kontaminasi bedah (!oenges, "###). Perit Periton oniti itis s adala adalah h infla inflamas masii perit periton onium ium yang yang bisa bisa ter$ad ter$adii akiba akibatt infek infeksi si bakterial atau reaksi kimia%i (&rooker, '"). Peritonitis adalah infeksi seius atau peradangan dari sebagian atau seluruh peritonium, penutup dari saluran usus (Griffith, "##). Periton Peritonitis itis
adalah adalah inflamas inflamasii periton peritonium* ium*lapi lapisan san membran membran serosa serosa rongga rongga
abdomen abdomen dan meliput meliputii viresela viresela.. &iasany &iasanya, a, akibat akibat dari dari infeksi infeksi bakteri bakteri:: +rganis +rganisme me berasal dari penyakit saluran gastrointestinal atau pada %anita dari organ reproduktif internal.(&runner suddarth, '': ""-) Periton Peritonitis itis adalah adalah inflamas inflamasii rongga rongga periton peritoneal, eal, dapat dapat berupa berupa primer primer atau sekunder akut atau kronis dan diakibatkan oleh kontaminasi. (arilyinn, !oengoes, dkk, "#/#: 0"-) Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut (peritone ( peritoneum)1lapis um)1lapisan an membran serosa serosa rongga rongga abdomen dan dinding dinding perut perut sebelah sebelah dalam. dalam. Peradang Peradangan an ini merupak merupakan an komplik komplikasi asi berbahay berbahaya a yang sering ter$adi akibat penyebaran infeksi dari organ*organ abdomen (misalnya, apendis apendisitis, itis, salping salpingitis) itis),, rupture rupture saluran saluran cerna cerna atau atau dari dari luka tembus tembus abdomen abdomen.. !alam !alam istilah istilah peritoni peritonitis tis meliput meliputii kumpula kumpulan n tanda tanda dan ge$ala, ge$ala, di antaran antaranya ya nyeri nyeri tekan tekan dan nyeri lepas lepas pada pada palpasi palpasi,, defans defans muskular muskular,, dan tanda*ta tanda*tanda nda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami ge$ala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan syok sepsis. Peritoneum bereaksi terhadap stimulus patologik dengan respon inflamasi bervariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya.
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum* lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyakit berbahaya yang dapat ter$adi dalam bentuk akut maupun kronis kumpulan tanda dan ge$ala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan tanda*tanda umum inflamasi.
2. KLASIFIKASI a. Peritonitis Primer erupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada
cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya 2. 3oli, 4reptococus atau Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi men$adi dua, yaitu: 1) 4pesifik : misalnya 5uberculosis 2) 6on spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an 5onsilitis. b. Peritonitis sekunder Peritonitis sekunder, bentuk peritonitis yang paling sering ter$adi, disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ*organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal. 4pektrum patogen infeksius tergantung penyebab asalnya. &erbeda dengan 4&P, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung dalam %aktu pan$ang, dapat pula ter$adi infeksi gram negatif. 7ontaminasi kolon, terutama dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan $amur. 8mumnya peritonitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif. 5anda dan ge$ala pasien ini tidak cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan dua $enis peritonitis. 9namnesis yang lengkap, penilaian cairan peritoneal, dan pemeriksaan diagnostik tambahan diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan tata laksana yang tepat untuk pasien seperti ini.
c. Peritonitis tersier
Peritonitis tersier dapat ter$adi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi 4&P atau peritonitis sekunder yang adekuat, sering bukan
berasal dari kelainan organ. Pasien dengan peritonitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan atau tanpa fistula. Peritonitis tersier timbul lebih sering ada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya dan pada pasien yang imunokompromais. 7ebanyakan pasien memiliki ri%ayat sirosis, dan biasanya tidak diduga akan mengalami peritonitis tersier. 4elain peritonitis tersier, peritonitis 5& $uga merupakan bentuk yang sering ter$adi, sebagai salah satu komplikasi penyakit 5&. 4elain tiga bentuk di atas, terdapat pula bentuk peritonitis lain, yakni peritonitis steril atau kimia%i. Peritonitis ini dapat ter$adi karena iritasi bahan*bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ*organ dalam (mis. Penyakit 3rohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen. 5anda dan ge$ala klinis serta metode diagnostik dan pendekatan ke pasien peritonitis steril tidak berbeda dengan peritonitis infektif lainnya.
3. EPIDEMIL!I
enurut survey +
ebih banyak ditemukan pada orang yang golongan darah +, dan $uga lebih sering ditemukan pada golongan sosial ekonomi tinggi. Pada -# kasus peritonitis neonatal ditemukan sekitar 0",-? mempunyai peritonitis mekonium. 9sites pada 0? kasus dan muntah*muntah pada ? kasus, -? mempunyai massa pada abdominal. 9ngka mortalitas pada peritonitis mekonium sekitar @?. Insidensi infeksi peritoneal dan abses secara keseluruhan sulit untuk ditetapkan dan bervariasi dengan proses penyakit abdomen yang mendasari. 4&P ter$adi pada anak maupun orang de%asa dan merupakan komplikasi yang telah
dikenal luas dan tak menyenangkan dari sirosis. !ari pasien dengan sirosis yang mengalami 4&P, /? adalah 3hild*Pugh class 3. Pada pasien ini, berkembangnya 4&P berkaitan dengan prognosis $angka pan$ang yang buruk. 4etelah diperkirakan hanya ter$adi pada orang*orang dengan sirosis alkoholik, 4&P sekarang diketahui dapat mempengaruhi pasien dengan sirosis dari sebab apapun. Pada pasien dengan asites, prevalensi dapat setinggi "@?.
". E#IL!I
a. Infeksi bakteri ") ikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal ') 9ppendisitis yang meradang dan perforasi -) 5ukak peptik (lambung dudenum) ) 5ukak thypoid 0) 5ukan disentri amuba colitis A) 5ukak pada tumor /) 4alpingitis @) !ivertikulitis b. 4ecara langsung dari luar. ") +perasi yang tidak steril ') 5erkontaminasi
talcum
venetum,
lycopodium,
sulfonamida,
ter$adi
peritonitisyang disertai pembentukan $aringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing, disebut $uga peritonitis granulomatosa serta merupakan peritonitis lokal. -) 5rauma pada kecelakaan seperti rupturs limpa, ruptur hati ) elalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis. 5erbentuk pula peritonitis granulomatosa.
c. 4ecara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus atau pnemokokus. 9dapun penyebab spesifik dari peritonitis adalah: 1) Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.
Bang
sering
menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu atau usus buntu. 4ebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi.
$. FAK#' 'ESIK
Caktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. 7elompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal gin$al kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.
%. PA#FISIL!I
&. MANIFES#ASI KLINIS
9danya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda* tanda rangsangan peritonium. =angsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di ba%ah
diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. &ila telah ter$adi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan ter$adi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. =angsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. 6yeri sub$ektif berupa nyeri %aktu penderita bergerak seperti $alan, bernafas, batuk, atau menge$an. 6yeri ob$ektif berupa nyeri $ika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya. !iagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu $elas lokasinya (peritoneum visceral) yang makin lama makin $elas lokasinya (peritoneum parietal). 6yeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maDimum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. !inding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada %anita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru disease. Pemeriksaan*pemeriksaan klinis ini bisa $adi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau IE), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial,ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric. Ge$ala 7linis menurut 9hmad . 9sdie, "##0: "A"' a. 6yeri abdomen akut dan nyeri tekan b. &adan lemas c. Peristaltik dan suara usus menghilang d. ipotensi
e. 5achicardi f.
+ligouria
g. 6afas dangkal h. >eukositosis i.
5erdapat dehidrasi.
(. PEME'IKSAAN DIA!NS#IK a. Pada pemeriksaan fisik. 1) Perlu diperhatikan kondisi umum, %a$ah, denyut nadi, pernapasan, suhu
badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. 2) Ge$ala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis $uga
perlu diperhatikan. 3) Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat
menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. ") Inseksi, pemeriksa mengamati adakah $aringan parut bekas operasi
menunun$ukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended. $) inta pasien untuk menun$uk dengan satu $ari area daerah yang paling
terasa sakit di abdomen. %) Ausku*tasi, auskultasi dimulai dari arah yang berla%anan dari yang ditun$uk
pasien. 9uskultasi dilakukan untuk menilai apakah ter$adi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuhtidak bergerak (ileus paralitik).
&) Pa*asi, Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang
sangat sensitif. &agian anterir dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. al ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. () 6yeri tekan dan defans muskular (rigidity) menun$ukkan adanya proses
inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). !efans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. +) Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan
setempat. +tot dinding perut menun$ukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. 1,)Perkusi, 6yeri ketok menun$ukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya
udara bebas atau cairan bebas $uga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi. b. Pemeriksaan !iagnostik 1) 5est laboratorium a) >eukositosis Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein
(lebih dari - gram" ml) dan banyak limfosit, basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. &iopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat. b) ematokrit meningkat c) 9sidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien peritonitis didapatkan P F/.-", P3+'F , &2F * ) ') . =ay !ari tes =ay didapat foto polos abdomen - posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan: a) Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis. b) 8sus halus dan usus besar dilatasi.
c) 8dara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi. -) Gambaran =adiologis Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penun$ang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen - posisi, yaitu : a) 5iduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior. b) !uduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar dari arah horiHontal proyeksi anteroposterior. c) 5iduran miring ke kiri (left lateral decubitus F >>!), dengan sinar horiHontal proyeksi anteroposterior. 4ebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran -0- cm.
4ebelum ter$adi
peritonitis, $ika
penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka pada foto polos abdomen - posisi didapatkan gambaran radiologis antara lain: a) Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya pen$alaran. Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan (erring bone appearance). b) Posisi >>!, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. !ari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. &ila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedang $ika pan$ang*pan$ang kemungkinan gangguan di kolon.Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level. c) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level dan step ladder appearance.
+. PENA#ALAKSANAAN
a. &ila peritonitis meluas dan pembedahan dikontraindikasikan karena syok dan kegagalan sirkulasi, maka cairan oral dihindari dan diberikan cairan vena yang berupa infuse 6a3l atau =inger >aktat
untuk mengganti elektrolit dan
kehilangan protein. >akukan nasogastric suction melalui hidung ke dalam usus untuk mengurangi tekanan dalam usus.
=esusitasi dengan larutan saline isotonik sangat penting. Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi $aringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. 7eluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.
@,"/
b. &erikan antibiotika sehingga bebas panas selama ' $am: 9mpisilin 'g IE, kemudian "g setiap A $am, ditambah gantamisin 0 mgkg •
berat badan IE dosis tunggalhari dan metronidaHol 0 mg IE setiap @ $am 5erapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. 9ntibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian diubah $enisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai men$adi penyebab. 9ntibiotika berspektrum luas $uga merupakan tambahan drainase bedah. arus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi. c. &ila infeksi mulai reda dan kondisi pasien membaik, drainase bedah dan perbaikan dapat diupayakan. >avase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan kristaloid (saline). 9gar tidak ter$adi penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada cairan irigasi. &ila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain. d. !rainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dian$urkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasiterpisah dari cavum peritoneum, dan dapat men$adi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. !rainase berguna pada keadaan dimana ter$adi kontaminasi yang terus*menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi. e. Pembedahan atau laparotomi mungkin dilakukan untuk mencegah eritonitis. &ila perforasi tidak dicegah, intervensi pembedahan mayor adalah insisi dan drainase terhadap abses. (4aifuddin, 9bdul &ari.'@.Pelayanan 7esehatan aternal dan 6eonatal.
menghasilkan $alan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup.
"/
