ama 3ansia / 4uangan: n 56 anggal anggal 7engkaj 7engkajian ian : 1!-0)-2 1!-0)-201. 01. sampai sampai 20-0)-20 20-0)-201. 1. FORM A Pengkaian Tinetti Keseimbangan %balance&
Instruksi awal : Subjek duduk di kursi yang keras tanpa bantuan No
Kegiatan
Deskripsi
1
Keseimbangan saat duduk Berdiri
Bersandar/ menopang di kursi Mantap, aman idak mampu tanpa bantuan Mampu menggunakan alat bantu Mampu tanpa menggunakan bantuan idak mampu tanpa bantuan Mampu, membutu#kan bantuan Mampu bangun sendiri 'oya#, kaki bergoyang Stabil tapi menggunakan tongkat atau dukungan lain Mantap tanpa bantuan 'oya# %oleng& Sikap stabil namun menggunakan tongkat atau bantuan lain Seimbang tanpa bantuan +kan atu# %pemeriksa mena#an& er#uyung-#uyung Mantap
0 1 0 1 2 0 1 2 0 1
'oya# %oleng& Mantap 'oya# %ter#uyung-#uyung& Mantap idak aman %sala# menilai jarak, jatu# ke kursi& Menggunakan alat bantu +man
0 1 0 1 0
2 !
"paya untuk bangun
$
Berdiri dengan seimbang %lima detik pertama&
(
)
.
Keseimbangan berdiri Klien berdiri, pemeriksa mendorong klien se*ara perla#an Mata tertutup Berputar !)0 derajat ari berdiri ke duduk
Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)
Rentang nilai
Skor pasien
1 0 0 0
2 0 1
0
2 0 1 2
0
1 2
0 0 0
Ga!a "eralan # gait $
Instruksi awal : Subje*t berdiri dengan pemeriksa, berjalan menyusuri lorong atau di seberang ruangan, langka# perla#an-la#an, makin lama makin *epat8 No
Kegiatan
Deskripsi
10
Saat mulai diperinta#kan untuk berjalan 3angka# Kaki Kaki kiri
+da keraguan atau beberapa upaya untuk mulai idak ada keraguan
11
12
1! 1$ 1(
1)
Menyeret tana#/lantai +man Kaki kanan Menyeret tana#/lantai +man Kesimetrisan 7anjang langka# kanan dan kiri tidak langka# sama 7anjang langka# kanan dan kiri tampak sama 3angka# teratur Meng#e g#entikan atau dis diskon kontinuitas antara langka#-langka# 3angka# terus menerus alur jalan Menyimpang Sedikit menyimpang 3urus 7ostur tubu# Bergoyang atau menggunakan bantuan alat untuk berjalan idak ada goyangan tapi 9leksi lutut, sedikit goyangan +man arak jalan 100 m, lela# 100 m, tidak ampak lela#
Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010) Interpretasi%
itung total skor gait dan dan ballance Skor &'( "erisiko tinggi
FORM . Pengkaian Jat)/ Mo0el Hen0ri1/ II #The Hendrich II Fall Risk Model $ $
Instruksi: 7emeriksa melakukan wawan*ara kepada responden dan peneliti mengisi 9orm 7engkajian atu# Model endri*# II di bawah ini. Faktor risiko
Rentang nilai
7enggunaan anti epilepti* %antikon;ulsi& dan ben
!
7enggunaan obat anti epilepti* %antikon;ulsi&
2
7enggunaan obat ben
2 !
Minum al*o#ol >1 3 per#ari atau idak idak rutin
2
idak minum al*o#ol +kti9 berakti;itas
1 1
+kti;itas terbatas
2
idak mampu berakti;itas
!
S)*"er% Hendrich, S)*"er% Hendrich, #+,'-$
Interpretasi: Skor .- berisiko tinggi Skor $-) berisiko sedang Skor 1-! berisiko renda#
FORM 2
Fall Prevention Home Assessment
Skor
-
1
2
Instruksi: 7eneliti melakukan wawan*ara kepada responden sambil peneliti mengisi 9orm ?all 7re;ention ome +ssessment di bawah ini. KAMAR MANDI
+paka# jalan dari kamar tidur ke kamar mandi *ukup terangA +paka# ada pegangan dekat toilet, kamar mandi dan bak mandiA ika +nda mengalami kesulitan berdiri di kamar mandi, apaka# +nda menggunakan kursi mandi A +paka# jika ada tumpa#an segera dibersi#kan A +paka# +nda memiliki ba#an anti slip A +paka# +nda membersi#kan/melap sabun yang tumpa# di kamar mandi untuk meng#indari meng#indari tergelin*ir tergelin*ir A apatka# apatka# +nda men*apai sabun di kamar mandi tanpa membungkuk atau memutar memutar badan terlalu terlalu jau#A jau#A +paka# +nda memiliki tempat di duduk toilet jika +nda mengalami kesulitan berdiri dan duduk A
@a
idak
GARASI DAN LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
+paka# jalan dari ruma# ke garasi *ukup terang A +paka# ada trotoar atau jalan yang retak di sekitar ruma#A +paka# ada rumput at a tau #ambatan lain pada trotoar A +daka# jalur untuk berjalan kaki A
KAMAR TIDUR
+paka# ada meja dekat tempat tidur +nda dengan lampu dan lemari untuk menyimpan ka*amata dan p A +paka# kabel-kabel te tertempel di dinding kamar A +paka# barang-barang di lantai berantakan A
DAPUR
+paka# karpet atau tikarnya amanA Bisaka# +nda mengambil sesuatu benda yang anda butu#kan tanpa membungkuk atau berjalan terlalu jau# A +paka# tumpa#an dibersi#kan segera A +paka# makanan disiapkan di meja dapur A
LINGKUNGAN RUMAH
+paka# penutup lantai aman dan koko# A apatka# +nda menjawab telepon tanpa bangun A +paka# kabel menempel ke dinding A
apatka# +nda menyalakan lampu tanpa #arus berjalan ke ruangan gelap A +paka# +nda memiliki bangku yang memiliki pembatas yang koko# dalam kondisi baik A +paka# +nda memiliki telepon atau telepon seluler atau perangkat alarm darurat A +paka# lantai aman dan tidak berantakan se#ingga sangat muda# untuk berjalan di ruma# +ndaA apatka# +nda menyalakan lampu atau kipas angin tanpa #arus menjinjitA +pak +paka# a# ada ada peg pegan anga gann tan tanga gann di di kedu keduaa sis sisii tan tangg ggaa di di ruma ruma## +nda +ndaAA +paka# anak tangga +nda aman A +paka# ada lampu di bagian atas dan bagian bawa# tangga A
S)*"er% Minnesota S)*"er% Minnesota Safety Safety Council Council !""#$
+paka# pada dasarnya anda puas dengan ke#idupan anda A @+ TIDAK
+3
+paka# anda tela# meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda A 4A I+K
-3
+paka# anda merasa ba#wa #idup anda kosong A 4A 4A I+K
53
+paka# anda sering merasa bosan A 4A I+K
63
+paka# anda mempunyai semangat yang baik disetiap waktu A TIDAK @+
73
+paka# anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda A 4A 4A I+K
83
+paka# anda merasa ba#agia untuk sebagian besar #idup andaA 4A I+K
93
+paka# anda sering merasa tidak berdayaA 4A I+K
(3
+paka# anda lebi# senang tinggal diruma# daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baruA 4A I+K
',3 +paka#
anda merasa mempunyai banyak masala# dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang A 4A I+K ''3
+paka +paka## anda anda piki pikirr ba#w ba#waa #idu #idupp anda anda sekar sekarang ang ini ini menye menyena nang ngkan kan A @+ TIDAK
+paka## '+3 +paka
anda anda mera merasa sa tida tidakk ber#a ber#arg rgaa sepert sepertii peras perasaa aann anda anda saat saat ini ini A 4A
I+K @+ TIDAK '-3 +paka# anda merasa anda penu# semangat A @+ '53 +paka# anda merasa ba#wa keadaan anda tidak ada #arapan A 4A '63 +paka# 4A
I+K
anda pikir ba#wa orang lain lebi# baik keadaannya daripada anda A
I+K
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal merah dan huruf besar Setiap jawaban yang bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1 Skor antara 5-9 menunjykkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan menun jukkan depresi %esimulan %esimulan - Skor ISAACS . /A&%(* /A&%(* IMPAIRM(0T IMPAIRM(0T M(AS1R(M(0T
18 +pa +pa nam namaa tem tempat pat iniA iniA
Klien dapat menjawab dengan benar yaitu di panti asrama 10 28 Ini Ini #a #ari apa A Klien dapat menjawab dengan benar yaitu #ari sabtu !8 Ini Ini bula bulann apa apa A Klien dapat menjawab dengan benar yaitu bulan juni $8 a#un a#un berap berapaa sekar sekaran angg A Klien dapat menjawab dengan benar yaitu ta#un 201. (8 Bera Berapa pa umur umur klie klienn A Klien dapat menjawab dengan sala# yaitu . ta#un )8 a#un a#un berap berapaa klie klienn la#i la#irr A Klien mengatakan tidak ta#u8 .8 Bula Bulann berap berapaa klie klienn la#i la#irr A Klien mengatakan tidak ta#u8 8 anggal anggal berapa berapa klien klien la#ir la#ir A Klien mengatakan tidak ta#u8 8 Berapa Berapa lama lama klien klien ting tinggal gal di di ruma# ruma# ini ini A Klien dapat menjawab dengan benar yaitu #ampir 1 ta#un lebi#, pada tanggal 0! o;ember 201)8
