PEMBAHASAN
TO 2 AGUSTUS 2015 Satu Tujuan: LULUS!
1. A. Myoglobin • Keywords: – Perempuan 62 tahun, typical chest pain – FR: HT, DM – PF: TD 170/100 mmHg, RR 18 kali/menit, nadi 90 kali/menit, suhu 36,50C. – Pemeriksaan penunjang: GDS 240 mg/dl, EKG ST depresi II, III, aVF
• Diagnosis: UAP / NSTEMI inferior • Terapi awal : MONACO (Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin, Clopidogrel).
Unstable
NSTEMI
Angina
Trombus parsial/ intermiten Nonspesifik EKG Enzim Jantung normal
Sumbatan trombus à kerusakkan jaringan dan nekrosis minimal miokard ST depresi +/-‐ T inversi Peningkatan enzim Jantung
STEMI Oklusi trombos total ST elevasi atau LBBB baru pada EKG Peningkatan enzim Jantung
No
Segmen Jantung
Lead EKG
1 Anteroseptal
V1 – V3
Pembuluh darah yang mengalami gangguan LAD
2 Anterior
V1 – V4
LAD
3 Anterior ekstensif
V1 – V6
5 Inferior
p r o x i m a l l e e coronary artery V5 dan V6; I dan aVL l e e c i r c u m fl e x coronary artery II, III, avF right coronary artery
6 Posterior
V7-‐V9
4 Anterolateral
right coronary artery
Cardiac Marker
hhp://heart.bmj.com/content/90/1/99/ F1.large.jpgamp
hhps://ispub.com/IJANP/6/1/9057
2. D. Hiperamonia • Keywords: – Laki-‐laki 54 tahun dengan delirium, disorientasi – FR: IVDU – PF: asites, sklera ikterik, tangan dan tungkai kurus, edema tungkai, gambaran vena kolateral di abdomen à sigmata sirosis
• Diagnosis: Ensefalopai hepaikum e.c sirosis hepais. – Patofisiologi: hiperamonia
• Amonia à didetoksifikasi oleh hai • Penyebab hiperamonia pada ensefalopai hepaikum: – Penurunan fungsi hepatosit – Adanya portosystemic shun/ng menyebabkan penyebaran sistemik dari amonia
Sumber: hhp://emedicine.medscape.com/aricle/186101-‐overview#aw2aab6b3
3. D. ASTO (+) • Keyword: – Perempuan, 16 tahun, – Sesak: dyspnoe d’effort, orthopnea – Demam berulang – Poliarthriis migrans – PF: murmur middiastolik pada apeks Grade III/VI.
• Diagnosis: penyakit jantung reumaik
Rheumaic Heart Disease Vs. Rheumaic Fever
sumber: hhps://www.chop.edu/service/cardiac-‐center/heart-‐condiions/rheumaic-‐fever.html
• Required Criteria – Evidence of antecedent Strep infecion: ASO / Strep anibodies / Strep group A throat culture / Recent scarlet fever / ani-‐deoxyribonuclease B / ani-‐hyaluronidase
• In some cases rheumaic fever causes long-‐term damage to the heart and its valves. This is called rheumaic heart disease.
4. A. Amebiasis hepar • Keywords: – Laki-‐laki 26 tahun, demam dan nyeri perut bagian atas kanan sejak 2 minggu. – Riwayat disentri (+) – USG: kavitas besar pada hepar
• Diagnosis? Amebiasis hepar • Terapi ? Metronidazol IV + aspirasi drainase
Abses hai amebik Patofisiologi • Kista amuba (mostly Entamoeba histoly/ca) keluar tubuh manusia melalui fesesà kontaminasi air dan makananà dimakan manusia à invasi dan penetrasi trofozoid melalui lumen mukosaà memasuki venula mesenterika à sirkulasi portaà hai
Gejala dan tanda • Demam (87-‐100% kasus) • nyeri perut (90-‐93% kasus), di kanan atas, biasa menjalar hingga bahu kanan atau skapulaà terus menerus • Diare (riwayat disentri) • Hepatomegali • Perut tegang • Pem penunjang: leukositosis, fungsi hai >>, kultur darah (gold standar), USG ( bulat, hipoekoik, berbatas tegas)
Sumber: hhp://emedicine.medscape.com/aricle/183920-‐overview
• Amebic liver abscess is the most frequent extraintesinal manifestaion of Entamoeba histoly/ca infecion. • Amebic liver abscess is an important cause of space-‐ occupying lesions of the liver.
Abscesses of some duraMon sumber: hOp://www.ultrasoundtraining.com/liverAbscess.htm
• On sonography an abscess shows thick walls which may vary from a few mm to 1.5 cm in thickness
5. C. Aneurisma aorta abdominal • Keyword:
– Laki-‐laki, 63 tahun – KU: rasa idak nyaman pada ulu hai sejak 3 bulan lalu. – Keluhan memberat, merasa cepat kenyang dan mual à efek penekanan organ sekitar e.c pembesaran aneurisma – Perokok berat, HT, dislipidemia à FR (penyakit atherosclerosis) – PF: TD 160/100mmHg, TV lain normal. – PF abdomen: massa yang berdenyut di daerah epigastrium. à khas aneurisma
Aneurisma Aorta Abdominalis • Faktor risiko: – Laki-‐laki – Usia > 65 tahun – Gangguan vaskuler atherosklerosis
Diagnosis • Anamnesis – Umumnya asimptomaik hingga membesar / ruptur – Nyeri / rasa idak nyaman pada punggung, pinggang atau abdomen. – Gejala kompresi lokal: mudah kenyang, mual, muntah, gejala urinasi, trombosis vena – Emboli pada jempol kaki (eg, livedo reicularis)
• PF – Massa abdomen yang berdenyut à patognomonik; hanya muncul pada < 50% kasus
• Penunjang – USG – CT-‐scan/MRI – Angiografi hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 1979501-‐workup#aw2aab6b5b4
6. C. Hiperparairoid • Keyword – Wanita 35 tahun – Nefrolithiasis berulang – Nyeri sendi dan tulang, mudah lelah – Lab: hiperkalsemia
• Diagnosis: hiperparairoid
hhp://endocrinediseases.org/parathyroid/ img/pic_parathyroid_symptoms.gif
7. C. Hepaiis A • Keywords: – Wanita 28 tahun demam 2 minggu – Ikterus, nyeri abdomen kanan atas, nausea. BAK seperi teh. – Teman kantor yang sering makan siang bersama mengalami keluhan serupa. à kemungkinan rute penularan fekal oral – PF: • lemas, TD 100/70 mmHg, FN 92x/menit, |FP 20 x/menit, suhu 37,8oC. • Hepatomegali, nyeri (+)
– Penunjang: SGPT 850, SGOT 432.
• Diagnosis: Hepaiis A akut
hhp://www.cdc.gov/hepaiis/Resources/Professionals/PDFs/ABCTable.pdf
8: A. Memberikan obat golongan stain • Keywords: – Laki-‐laki, 62 tahun – FR: infark miokard, obesitas, DM – Telah menjalani diet rendah lemak. – Lab: Kolesterol total 250 mg/dl, trigliserida 160 mg/dl, HDL 20 mg/dl, LDL 130 mg/dl.
• Diagnosis kerja: Dislipidemia pada pasien post MI dan diabetes
Rekomendasi Terapi • Akivitas fisik – Program laihan melipui 30 menit akifitas fisik intensitas sedang (4-‐7kcal/menit) 4-‐6 kali dalam 1 minggu dengan pengeluaran kalori seidaknya 200 kcal/hari. – Contoh: jalan cepat, laihan dengan sepeda stais, memangkas rumput.
• Diet – Diet rendah kalori melipui buah dan sayur (≥ 5 porsi/ hari), gandum dan sereal (≥6 porsi/hari), ikan, dan daging tanpa lemak American Associaion of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevenion of Atherosclerosis , 2012
• Berheni merokok • Terapi farmakologi – Stain • DOC untuk menurunkan LDL, pilihan pertama sebagai monoterapi
– Fibrat • Untuk terapi hipertrigliseridemia berat (TG> 500 mg/dl)
– Niasin • Untuk menurunkan TG, meningkatkan HDL-‐C, dan menurunkan LDL-‐C American Associaion of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevenion of Atherosclerosis , 2012
9. C. Pneumonia Aspirasi • Keyword – Laki-‐laki, 72 tahun, demam 3 hari – Sesak (+) – Stroke (+), sering batuk-‐batuk / tersedak à faktor predisposisi aspirasi – PF: takipnoe, febris, NPH (+), retraksi (+), ronki pada paru kanan – X-‐ray: infiltrat lobus kanan bawah à tersering pada aspirasi
• Diagnosis: pneumonia aspirasi
Diagnosis • Pikirkan bila – Gejala pneumonia – Faktor risiko (+) – Radiologis khas à infiltrat di lobus tertentu
hhp://www.aafp.org/afp/2009/0601/p976.html
10. B. Rendah lemak • Keyword – Perempuan 45 tahun, nyeri kolik abdomen kanan atas – mual dan muntah terutama setelah makan. – PF: TD 120/75 mmHg, FN 88x/menit, suhu afebris, RR 18x/menit, IMT 25. – Sklera ikterik (-‐) murphy sign (-‐).
• Diagnosis: koleliiasis
• Faktor risiko koleliiasis à 4F: fat, female, forty, ferile Nyeri kolik Nyeri tekan/ Murphy’s sign Demam Ikterus
KoleliMasis +
KoledokoliMasis +
KolesisMMs +/-‐
KolangiMs +/-‐
-‐
-‐
+
+
-‐ -‐
-‐ +
+ (low-‐grade) -‐
+ (high-‐grade) +
• Terapi non-‐bedah: – Pelarut batu: ursodeoxycholic acid – Diet: rendah lemak, inggi serat
hhp://www.aafp.org/afp/2000/0315/ p1673.html hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 175667-‐treatment#a1156
11. D. Botulisme • Keyword – Perempuan 30 tahun, lumpuh mendadak 1 hari – mual, muntah dan mulut kering. – Dirasakan setelah sebelumnya pasien menyantap makanan kaleng – Paralysis descending – PF: afebris, bising usus melemah, dan reflex fisiologis menurun.
• Diagnosis: botulisme
Botulisme • Gangguan neurologis akut à neuroparalisis akibat neurotoxin Clostridium botulinum. • 3 ipe – infant botulism (IB) à madu – foodborne botulism (FBB) à makanan kaleng – wound botulism (WB) à luka
• > 90% punya 3-‐5 gejala berikut: – – – – – –
• Sistem saraf otonom:
Nausea Vomiing Dysphagia Diplopia Dilated/fixed pupils Mulut kering
– – – – – –
• Perjalanan penyakit: – Gejala nonspesifik: nausea, vomitus, nyeri perut, malaise, pusing, mulut kering, nyeri tenggorok – Paralisis n.kranial: penglihatan buram, diplopia, ptosis, fixed/dilated pupils, dysarthria, dysphagia, penurunan gag reflex – Symmetrical descending paralysis – Respiratory muscle weakness: ringan à berat
Ileus paraliik Dilatasi gaste Distensi kandung kencing Hipotensi orthostaik Penurunan salivasi Penurunan lakrimasi
• Gejala lain: – Deep tendon reflexes: posiif atau berkurang – Inkoordinasi tubuh – Pemeriksaan sensorik dan gait normal – Mental status examinaion normal
hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 213311-‐overview#a0101
GBS
Patogenesis
Demielinasi serabut saraf perifer akibat proses autoimun
Tatalaksana : plasmafaresis atau IVIG emedicine
Myasthenia Gravis • • •
Patogenesis Autoanibodi terhadap reseptor aseilkolin di neuromuscular junc/on otot rangka Klinis: – Kelemahan otot yang dimulai dari palpebra (ptosis), menyebar ke wajah, lengan, badan, dan akhirnya tungkai (atas ke bawah) – Kelemahan bertambah berat dengan akivitas, membaik dengan isirahat
– Pemeriksaan: tes wartenberg • •
Lab: tes anibodi ani-‐reseptor aseilkolin Tata laksana: – Inhibitor cholinesterase (co. pyridosigmine) – Korikosteroid
PoliomieliMs • Infeksi virus polio (fekal-‐oral) yang menghancurkan sel neuron di kornu anterior medula spinalis • Klinis: demam yang diikui oleh kelemahan otot akut yang berat, umumnya asimetris • Tata laksana: Tidak ada tata laksana definiif. Yang pening adalah pencegahan (vaksinasi).
Sumber : www.emedicine.Medscape.com
Tetanus – Patogenesis, Patofisologi • Spasme:
o
Sumber : www.cdc.gov
– Otot napas & laring: asfiksia & sianosis – Otot uretral: retensio urin – M.masikatoris: trismus – M.erector trunki: kuduk kaku, opistotonus – M.rectus abdominis: perut papan – M.fasialis: risus sardonikus – Ekstremitas inferior: ekstensi, lengan kaku, tangan mengepal
12. E. Ventricular Extrasystole • Keyword – Perempuan, 33 tahun, palpitasi – Keluhan hilang imbul. Trigger: stress, kafein – Pasien stabil, nadi 88x/menit ireguler
• Diagnosis: VES
VES
Premature Ventricular Contracion / Ventricular Extrasystole • PVC disebabkan pacemaker ektopik di ventrikel • Ditandai kompleks QRS yang prematur dan berbentuk aneh – biasanya lebih lebar dari 120 msec pada EKG – idak didahului gelombang P – Gelombang T besar dan berkebalikan dengan defleksi pada QRS lain
• Gambaran klinis tergantung frekuensi, kompleksitas dan respon hemodinamik pasien
• Faktor risiko:
– Riwayat penyakit jantung – Pemakaian obat proaritmik yang mengubah kadar magnesium atau kalium – Penggunaan obat simpatomimeik (efedrin, kokain, kafein)
• Gejala: – – – – – – –
Asimptomaik Nyeri dada Syncope Palpitasi Rasa idak nyaman pada dada Sensasi jantung berheni Hipotensi
• Atrial fluher: reguler, p wave berbentuk gergaji, tak tampak T wave • Atrial fibrilasi: irreguler, p wave dan t wave idak tampak. • Svt: reguler, p wave idak ada, T wave ada, QRS <0,012 s
13. B. PPI + amoksisilin + klaritromisin • Keyword – Wanita 48 tahun – Nyeri epigastrium sejak 2 bulan, nausea, vomitus – sering terlambat makan. Nyeri bertambah setelah makan à ulku gaster – PPI therapy 2 minggu à idak respon – Penunjang: urea breath test posiif.
• Diagnosis: GERD dengan infeksi H.pylori
Infeksi H.pylori • Perubahan metaplasia pada gaster à terkait ulkus gaster, ca gaster • Tes – Serologi – Urea breath test – Serologi feses
14. B. Bilharziasis (Schistosomiasis) • Keyword: – Laki-‐laki 38 tahun, lemas, diare berdarah – PF splenomegali – Tinggal di tepi danau Sulawesi Tengah – Feses: telur dengan duri
15. D. Menggani kontrasepsi oral menjadi AKDR • Keyword: – Perempuan penderita TB, OAT bulan III – Pasien menggunakan KB pil (hormonal kombinasi)
• Keypoint: interaksi OAT dengan obat lain
Interaksi OAT dengan obat2 lain • Interaksi OAT tersering: – Rifampicin: CYP450 inducer – Isoniazid: enzyme inhibitor.
• Ethambutol dan pyrazinamide dapat berinteraksi terhadap thiazide untuk semakin meningkatkan asam urat. – Pyrazinamide berinteraksi dengan allopurinol karena kompeisi clearance asam urat. Sumber: Sumber: www.ajol.info/ index.php/cme/ar/cle/ download/44039/27554
Rifampicin • Rifampicin akan berinteraksi dengan: – Korikosteroid – Kontrasepsi oral – Anikoagulan – Anikejang – CCB dan beta-‐blocker
• Secara umum efek interaksinya adalah: menurunkan efekifitas obat2 di atas sehingga membutuhkan dosis lebih besar Sumber: www.ajol.info/ index.php/cme/ar/cle/ download/44039/27554
Interaksi OAT dengan pil KB • Rifampicin à hepaic enzyme inducer – Cytochrome P450 3A – Banyak interaksi dengan obat lain
• Rifampisin meningkatkan metabolisme KB hormonal (melalui CYP3A4 di hepar) à mudah dimetabolisme à kadar di dalam darah akan berkurangà efekivitas KB hormonal menurun
Pada pasien • Penggunaan KB pil à efekifitas berkurang à kemungkinan hamil meningkat • Tidak mungkin OAT dihenikan • Solusi: mencari alternaif yang idak terpengaruh interaksi obat à KB non hormonal à AKDR
16. C. INH diberikan pertama kali dengan dosis desenisisasi • Keyword: – Laki-‐laki 34 tahun – Konsumsi OAT 2 minggu – Mual muntah, ikterik à klinis (+)
• Diagnosis: hepaiis imbas obat • Tindakan dokter: klinis (+) à henikan! – Observasi hinga fungsi hai normal – Selanjutnya?
• Konsensus TB, PDPI
Hepaiis imbas obat • Gejala klinis (+), ikterus (+) à stop obat • Gejala klinis (+), SGPT/SGOT meningkat > 3x à stop obat • Gejala klinis (-‐), hasil lab: – SGPT/SGOT meningkat > 5x à stop obat – SGPT/SGOT meningkat 3x à teruskan pengobatan dengan pengawasan – Bilirubin > 2 à stop obat
• Observasi klinis dan tes fungsi hai • Bila sudah normal: – tambahkan H (INH) desensiisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). – Selama itu perhaikan klinik dan periksa laboratorium – Tambahkan rifampisin, desensiisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). – Sehingga paduan obat menjadi RHES ·∙ – Pirazinamid idak boleh diberikan lagi
17. A. Hepaiis A • Keyword
– Perempuan, 42 tahun – mual, muntah, dan nyeri perut kanan atas. – Ikterus – PF: febris, ikterus, hepatomegali – Lab: • • • •
SGOT 120, SGPT 220 IgM ani HAV (+) HbsAg (-‐), aniHbs (+), IgG ani Hbc (-‐) ani HCV (-‐)
• Diagnosis: hepaiis A akut
– Pasien juga memiliki imunitas pada Hep B
hhp://www.cdc.gov/hepaiis/Resources/Professionals/PDFs/ABCTable.pdf
18. D. Osteoartriis • Keywords: – Wanita, 62 tahun – nyeri sendi lutut kiri – Nyeri terutama saat berjalan, membaik dengan isirahat – PF: benkak sendi lutut tanpa tanda inflamasi sominan
Diagnosis Banding Awitan Peradangan Patologi Jumlah sendi Tipe sendi Lokasi
OA RA Perlahan Perlahan -‐ + Degenerasi Pannus Poli Poli Kecil atau besar Kecil Pinggang, lutut, MCP, PIP, pergelangan vertebra, CMC 1, DIP, tangan, kaki, PIP pergelangan kaki
Temuan sendi khusus
Nodus Bouchard, nodus Heberden
Perubahan tulang Fitur ekstra-‐arikular
Osteofit
Lab
Normal
Deviasi ulnar, swan neck, boutonniere
Gout Akut + Tofus Mono, kdg2 poli Kecil atau besar MTP, kaki, pergelangan kaki, lutut Kristal urat
Osteopenia, erosi Erosi Nodul SC, pulmonal, Tofus, bursiis kardiak, splenomegali olecranon, batu ginjal RF (+)
Asam urat ↑
Sumber: hhps://www.rheumatology.org/Pracice/Clinical/Paients/Diseases_And_Condiions/ Psoriaic_Arthriis/
• Psoriaic arthriis : – type of arthriic inflammaion that occurs in about 15 percent of paients who have a skin rash called psoriasis. This paricular arthriis can affect any joint in the body, and symptoms vary from person to person.
Tatalaksana RA, OA dan Gout TATA LAKSANA ArtriMs rematoid • Inisial: NSAID dan/atau glukokorikoid • DMARD diberikan dalam iga bulan bila peradangan terus menerus OsteoartriMs NSAID atau tramadol
Gout • Akut: NSAID atau kolkisin. Kalau idak berhasil, berikan korikosteroid.
– Pada keadaaan akut idak boleh diberikan alopurinol karena dapat menyebabkan eksaserbasi
• Kronik: – – – –
Diet rendah purin Hindari dehidrasi Profilaksis: kolkisin dosis rendah Anihiperurisemia (harus bersama profilaksis dan min. 1 bulan setelah serangan terakhir): allopurinol atau probenecid
19. A. Omeprazol • Keyword – Wanita, 28 tahun – Heartburn 1 bulan – FR: merokok , makan sambil iduran, obesitas – PF: nyeri tekan epigastrium
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444; published online 19 February 2013
20. B. Anemia megaloblasik • Keywords: – Wanita 30 tahun, pusing dan sakit kepala sejak 1 minggu. – Post partum 1 minggu. – Pasien seorang vegetarian. – Lab: anemia makrosiik
• Diagnosis: anemia megaloblasik e.c defisiensi Vitamin B12 dan asam folat
Sumber: hhp://www.webmd.com/a-‐to-‐z-‐guides/understanding-‐anemia-‐basics?page=2
• Dietary deficiency: Eaing lihle or no meat may cause a lack of vitamin B12, while overcooking or eaing too few vegetables may cause a folate deficiency.
Ukuran • Anemia mikrosiik : defisiensi Fe, thalassemia, penyakit kronik (gangguan uilisasi Fe), anemia hemoliik. • Anemia normosiik : perdarahan akut, anemia penyakit kronik, anemia aplasik, gagal ginjal • Anemia makrosiik : defisiensi folat, defisiensi B12
20. C. E. Coli • Keywords: – Wanita 22 tahun – disuria, rasa idak nyaman di suprapubik, rasa panas pada alat kelamin, frekuensi BAK meningkat. – PF: nyeri suprapubik (+) – Lab: leukosit 6/lpb, piuria (+), bakteriuria (+).
• Diagnosis: ISK (sisiis) – Bakteri penyebab yang tersering adalah E Coli
Sumber: Pedoman Tatalaksana ISK (IAUI) Kuman
Jumlah
E. Coli
1161 (34,,85%)
Klebsiella sp
554 (16,63%)
Pseudomonas sp
498 (14,95%)
Staph. Epidermidis
165 (4,95%)
Enterobacter aerogenes
153 (4,59%)
Lain-lain
800 (24,01%
22. (Tidak ada jawaban) : 2551.5 – 2.740 kkal • Keywords: – Pasien 58 tahun – Keluhan 3P (+) – BB 50 kg, TB 170 cm – TD 110/70 mmHg, FN 85 x/menit. – Gula darah sewaktu 310 mg/dl, HbA1C 8,5 %.
• Diagnosis: DM ipe II idak terkontrol • Berapa jumlah kalori harian yang dibutuhkan pasien ini?
• Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi: – Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm -‐ 100) x 1 kg.
• pria inggi badan < 160 cm dan wanita < 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi: – Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm -‐ 100) x 1 kg
• BB Normal : BB ideal ± 10 % • Kurus : < BBI -‐ 10 % • Gemuk : > BBI + 10 % Sumber: Konsensus DM ipe-‐2 Indonesia 2011
• Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus: IMT = BB(kg)/ TB(m2) • Klasifikasi IMT – BB Kurang < 18,5 – BB Normal 18,5-‐22,9 – BB Lebih ≥ 23,0 – Dengan risiko 23,0-‐24,9 – Obes I 25,0-‐29,9 – Obes II > 30 Sumber: Konsensus DM ipe-‐2 Indonesia 2011
Faktor yang menentukan kebutuhan kalori : • Jenis Kelamin – Wanita 25 kal/kg BB dan pria 30 kal/ kg BB.
• Umur – 40-‐59 tahun, dikurangi 5%; 60-‐69 tahun dikurangi 10%; usia >70 tahun dikurangi 20%
• Akivitas Fisik atau Pekerjaan – Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas akivitas fisik. – Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan isirahat, 20% pada pasien dengan akivitas ringan, 30% dengan akivitas sedang, dan 50% dengan akivitas sangat berat.
• Berat Badan – Kegemukan dikurangi sekitar 20-‐30% tergantung kepada ingkat kegemukan. – Kurus ditambah sekitar 20-‐30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.
Sumber: Konsensus DM ipe-‐2 Indonesia 2011
Perhitungan Pasien • Berat badan ideal (BBI) = 90% x (170 -‐ 100) x 1 kg BBI = 63 Kg BB aktual: 50 Kg • Faktor yang menentukan kebutuhan kalori pada pasien ini : – Jenis Kelamin: Laki-‐laki 30 kkal/kg BB – Umur: 40-‐59 tahun kebutuhan kalori dikurangi 5 % – Akivitas Fisik atau Pekerjaan: Ditambah 20% pada pasien dengan akivitas ringan
– Berat Badan: Kurus ditambah 20-‐30% sesuai kebutuhan meningkatkan BB.
Pada pasien • IMT = 17,3 (BB Kurang < 18,5) • Kebutuhan kalori basal : 63 Kg x 30 kkal/Kg = 1890 kkal – Umur: -‐5% – Akivitas Fisik atau Pekerjaan: +20 % – Berat Badan: +20-‐30 % – Total: +35-‐45 %. à 35-‐45% x 1890 = 661.5-‐850 kkal
• Total kebutuhan kalori: – 1890 kkal + (661.5-‐850) kkal = 2551.5 – 2.740 kkal
23. B. Atelektasis • Keyword
– Laki-‐laki, 45 tahun – Sesak memberat 6 jam , nyeri dada. – Ca paru (+) – PF: TD 90/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, napas 28 kali/menit. – Paru: paru kiri teringgal saat inspirasi, fremitus menurun, redup pada perkusi, dan suara napas menghilang. – Rontgen: hemitoraks kiri atas opak, trakea dan mediasinum tertarik ke sisi kiri.
24. A. Sindrom Cushing • Keywords – Perempuan, 35 tahun, berat badan yang bertambah sejak 3 bulan, menstruasi idak teratur, luka sulit menyembuh. – Riwayat konsumsi jamu dan obat warungà steroid? – PF: buffalo hump, striae, hipertensi
• Diagnosis kerja: Sindrom Cushing
• Hiperkorisolisme: kondisi kelebihan korisol di dalam tubuh. – Hiperkorisolisme primer: disebabkan peningkatan hormon korisol itu sendiri, baik bersumber dari endogen atau eksogen (Sindrom Cushing) – Hiperkorisolisme sekunder (Penyakit Cushing): kelebihan korisol disebabkan oleh peningkatan ACTH
Sindrom Cushing • Tanda dan gejala:
– BB naik, terutama pada wajah, regio supraklavikula, punggung atas, dan batang tubuh – Perubahan kulit (purpura, stretch marks, mudah memar, penipisan kulit – Hirsuisme – Kelemahan otot proksimal yang progresif – Siklus menstruasi idak teratur (amenorea) – Inferilitas – Penurunan libido – Impotensi
Sumber: Adler GK. Cushing Syndrome. Available at: hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 117365-‐overview
Sindrom Cushing • Masalah psikologis (depresi, disfungsi kogniif, labilitas emosi) • Hipertensi dan DM • Penyembuhan luka yang lama, peningkatan risiko infeksi • Osteopenia, fraktur akibat osteoporosis • Retardasi pertumbuhan Sumber: Adler GK. Cushing Syndrome. Available at: hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 117365-‐overview
hhp://www.aboutcushings.com/ understanding-‐cushings-‐disease/causes-‐and-‐ differences.jsp
25. E. Pasien MDR-‐TB. Henikan pengobatan dan rujuk • Keyword – Perempuan, 25 tahun. – Kontrol pengobatan TB bulan ke-‐5. – 2 tahun lalu sudah pernah didiagnosis TB, minum obat 2 bulan, berheni. à pasien kategori TB drop out – Pemeriksaan BTA SPS pasien menunjukkan hasil (+).
• Diagnosis: TB paru dalam pengobatan kategori II bulan ke-‐5 – Curiga MDR
TB Paru – Algoritme tambahan
Pasien yang dicurigai MDR • Kategori I – Setelah sisipan BTA (+) • Lanjutkan terapi
– Bulan ke-‐5 BTA (+) • Pasien gagal. Masuk kategori II
– Akhir pengobatan BTA (+) • Pasien gagal. Masuk kategori II
• Kategori II – Akhir tahap intensif BTA (+) • Lanjutkan terapi
– Bulan ke-‐5 BTA (+) • Stop terapi, rujuk
– Akhir pengobatan BTA (+) • Stop terapi, rujuk
26. B. IgM (-‐) IgG (+) • Keyword – Pria 30 tahun Demam 3 hari terus menerus. – PF: suhu 390C, rumple leede (+). – Hasil laboratorium: Hb 12, leukosit 8000, Ht 45%, trombosit 130.000.
• Diagnosis: DBD derajat 1 – sudah terjadi hemokonsentrasi dan Rumple Leed (+)
• Hasil serologi yang diharapkan? – IgM (-‐) IgG (+), NS 1 (+). – Kesan dengue sekunder karena kesan klinis pasien berat dan sudah terdapat hemokonsentrasi atau DBD. – DBD lebih umum terjadi pada dengue sekunder keimbang primer.
Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevenion and control -‐ 2009
27. E. Gani pengobatan dengan insulin • Keyword: – Perempuan, 60 tahun – hipertensi dan DM sejak 5 tahun, terapi glibenclamide + me~ormin – Demam inggi, gangren pedis. – Takikardia, takipnoe, leukositosis, hipertermia, gangren à curiga sepsis
• Diagnosis: DM ipe II dengan sepsis
Indikasi Insulin Penurunan BB yang cepat Hiperglikemia + ketosis KAD HHONK Hiperglikemia + asidosis laktat Gagal kontrol gula dengan kombinasi OHO dosis maksimal Stres metabolik berat: infeksi sistemik, operasi, trauma, IMA, stroke • Kehamilan dngan DM / DM gestasional • Gangguan fungsi ginjal / hi yang berat • Kontraindikasi OHO
• • • • • • •
28. Leukemia Akut • Keyword – Anak, 7 tahun – lemas, pucat, dan demam sejak 3 bulan lalu. – PF : anemia (+), hepatosplenomegali (-‐) – Lab: Hb:9 g/dl, Leukosit: 274.000, Trombosit:140.000, sel blast (+)
• Diagnosis: leukemia akut – Blast (+) – Leukosit >>>> – Organomegali (-‐)
hhp://www.medical-‐labs.net/aml-‐cml-‐all-‐cll-‐ comparision-‐1887/
29. B. Deep Vein Thrombosis • Keyword: – Perempuan, 49 tahun, nyeri tungkai kanan bawah – FR: imobilisasi (long-‐haul flight), hormonal therapy – PF: tungkai kanan ditemukan edema merah, hangat, Homan’s sign (+)
• Diagnosis: trombosis vena dalam
DVT • Adanya trombus pada vena dalam yang menghalangi aliran darah ke jantung • Jika idak ditangani, dapat terjadi pulmonary embolism • Gejala: nyeri, swelling, kemerahan, hangat, dan pembesaran vena superfisial, unilateral • Pencegahan : Heparin
hhp://www.epgonline.org/images/ thrombosis/1872.gif
30. A. Metronidazol • Keyword – Laki-‐laki, 30 tahun diare lendir dan bau busuk, nyeri perut – Diare berminyak, tanpa darah – PF: sakit sedang, afebris
• Diagnosis: giardiasis
• Stadium kista dan trofozit dapat ditemukan pada inja penderita • Kista à bentuk infeksius
• Manifestasi klinis – Paling sering asimtomaik. – Diare akut atau kronik – dapat/idak berdarah, – Mual – idak nyaman di perut, – gejala malabsorbsi lemak (bau busuk, inja berdarah).
• Terapi – Metronidazol 3x500mg – Tinidazole 2g single dose
31. A. Isoniazid • Keywords: – Laki-‐laki 45 tahun – Kesemutan dan rasa terbakar di kaki à neuriis – Konsumsi OAT 3 bulan
• Apakah OAT yang mungkin menyebabkan keluhan tersebut? – INH
Sumber: konsensus Tuberkulosis PDPI 2006
32. E. Rhabdomyolisis • Keyword – Perempuan, 55 tahun, dislipidemia – Saat ini keluhan myalgia – Lab: kolesterol total 220, TG 180, HDL 34, LDL 130
• Diagnosis: dislipidemia • Terapi: stain
Efek samping 1-‐10% • CPK elevaion (>3x ULN) (5%) • Consipaion (2%) • Upper respiratory infecion (9%) • Flatulence (1-‐2%) • Transaminases increased (>3x ULN) (1%) • Headache (3-‐7%) • Myalgia (5%) • Eczema (5%) • Verigo (5%) • Abdominal pain (7%)
<1% • Myalgia • Myopathy • Arthralgia • Arthriis • Eosinophilia • Chills • Angioedema • Rhabdomyolysis • Abdominal pain • • • •
PostmarkeMng Reports Erecile dysfuncion Intersiial lung disease cogniive impairment (eg, memory loss, forge~ulness, amnesia, memory impairment, confusion)
Spektrum Gangguan Otot terkait penggunaan stain
Faktor Risiko Gangguan Otot pada Penggunaan Stain
33. C. Metokloperamid • Keyword: – Laki-‐laki, 20 tahun, mual muntah, diberi obat – Lehernya kaku, mata mendelik dan badan seperi terpunir à distonia
• Diagnosis: EPS e.c efek samping metokloperamid
Gejala ekstrapiramidal utama • Pseudoparkinsonisme: tremor, rigiditas, bradikinesia, akinesia, hipersalivasi, muka topeng, jalan diseret – Gejala = parkinson, tetapi penyebabnya karena efek ekstrapiramidal yang menyebabkan berkurangnya dopamin relaif di substansia nigra
• Akathisia: perasaan gelisah yang menyebabkan pasien idak bisa diam • Distonia: kontraksi spasis otot (bisa terjadi di mata, leher, punggung, dan lain-‐lain) • Diskinesia tardif: gangguan gerakan involunter (mioklonus, ik, korea, dll.)
Terapi
34. B. bromhexine • Keyword – Anak 7 tahun – sesak napas dan batuk berdahak. – PF: ekspirasi memanjang, wheezing (+) dan schlem penuh. – Th/ nebulisasi dengan bronkodilator dan mukoliik.
• Diagnosis: asthma + bronkhiis
Bromhexine • Menurunkan viscositas sekret pada pasien dengan produksi mukus berlebihan
– asthma, cysic fibrosis and chronic obstrucive airway disease (COAD).
• Sediaan:
– Oral – Soluion for inhalaion
• Bromhexine alters the structure of respiratory mucous secreions, increases the volume but decreases the viscosity. • It also improves the clearance of the secreions by acivaing the mucociliary epithelium (the lining of the airways consising of fine 'hairs' that 'sweep' the mucous out of the airways). hhps://au.healthinsite.net/contentdisplay/ default.aspx? cid=2&cid=1164&m=10027139&KeepThis=tru e&TB_iframe=true&height=372&width=500
35. C. Thiazolidinedeon • Keyword – Laki-‐laki, 63 tahun, dyspnoe d’effort – Orthopnea, PND – Pasien adalah penderita diabetes mellitus. – PF: peningkatan JVP.
• Diagnosis: DM + CHF • OAD yang harus dihindari?
hhp://annals.org/data/Journals/AIM/ 20144/8TT2.jpeg
36. E. Herring bone appearance • Keywords: – Wanita 55 th, perut begah, idak dapat BAB sejak 4 hari – Nyeri perut (+), idak bs kentut. – PF: metallic sound (+)
• Diagnosis? Ileus ObstrukMf
Ileus ObstrukMf
ParaliMk
• Klinis: BAB (-‐), muntah, kembung, nyeri perut intermiten (+) • PF: Nyeri tekan (-‐), bising usus meningkat, metalic sound (+) • Foto polos: udara bebas subdiafragma, step-‐ladder dan herringbone appearance
• Klinis: BAB (-‐), kembung, nyeri perut (-‐) • Risiko: Post-‐Op • PF: Nyeri tekan (-‐), Bising Usus menghilang • Foto polos: usus penuh udara
Ileus Obstrukif • Klinis: tdk bisa BAB, muntah, kembung, nyeri perut intermiten • Bising usus meningkat, metallic sound • Foto polos: step ladder/ fish bone • Tatalaksana: dekompresi dengan NGT -‐ laparatomi
Sumber: Sekilas Materi PADI
• Distensi di daerah proksimal obstruksi, kolaps di distal • Muliple air-‐fluid level hhp://www.learningradiology.com/ archives06/COW%20216-‐SBO/sbocorrect.htm
• Step ladder
Pilihan Lain A. String sign à stenosis pilorus B. Double bubble sign à atresia duodenum C. Coffee bean à volvulus D. Target sign à intusepsi
37. E. Efusi pleura kanan • Keyword – Perempuan 45 tahun, riwayat CHF – Keluhan: sesak memberat sejak 1 minggu – Nyeri saat menghirup napas à pleuriic pain – PF: takipnoe, dada kanan teringgal, fremitus menurun, perkusi redup, trakea terdorong ke kontralateral – Ro thorax: sudut kostofrenikus tumpul dengan meniscus sign
• Diagnosis: efusi pleura kanan
• Pemeriksaan penunjang: – foto rontgen thorax • Khas: meniscus sign
– Thoracocentesis • Analisis cairan efusi: transudat / eksudat, sitologi, kultur, dsb
38. D. Bronkiektasis • Keyword: – Laki-‐laki 78 tahun – Batuk produkif lama & sesak. – Radiologi: honeycomb appearance.
• Diagnosis:Bronkiektasis
Bronkiektasis Bronkiektasis à pelebaran abnormal bronkus ukuran medium disertai destruksi jaringan dinding bronkus, umumnya akibat infeksi lama. DIAGNOSIS Anamnesis • Batuk kronik produkif, dahak iga lapis • Hemopisis • Sesak napas • Malaise
Pemeriksaan Fisis • Ronki basah, ronki kering, mengi Pemeriksaan Penunjang • X-‐ray dan CT-‐scan: honeycombing TATA LAKSANA • Anibioik • Terapi dada
hhp://www.learningradiology.com/notes/chestnotes/bronchiectasis.htm X-‐RAY • “Tramlines” or “honeycombing” represents dilated, thickened bronchial walls • Volume loss due to destrucion of lung issue • Muliple small nodular densiies from plugged alveoli • Signet ring appearance on CT
– normally, the vessel is larger than the corresponding bronchus. – In bronchiectasis, the bronchus is larger than the corresponding vessel
• Lack of bronchial tapering • Non uniform bronchial dilaion • Bronchial wall thickening
39. D. Bat wing appearance • Keywords: – Perempuan, 70 tahun, sesak – FR: PJK, HT – PF : ronki basah halus kedua paru, hemodinamik masih baik (idak syok), – Ro/paru: Batwing appearance, kerley line
• Diagnosis: edema paru
• Edema Paru Akut à imbunan cairan di pembuluh darah dan parenkim paru akibat gagal jantung akut • Gejala: sesak, kardiomegali, gallop, murmur, aritmia, ronki basah bilateral paru, wheezing, akral dingin dan basah, saturasi O2 <90%, batswing appearance dan Kerley line pd rontgen dada.
Gambaran radiologi • cardiac size/cardio-‐thoracic raio: useful for assessing for an underlying cardiogenic cause or associaion • bat wing pulmonary opaciies • presence of peri-‐bronchial cuffing • septal lines: Kerley lines • pleural effusions • pulmonary venous engorgement/pulmonary blood flow distribuion/ upper lobe pulmonary venous diversion à cranializaion hhp://radiopaedia.org/aricles/pulmonary-‐ oedema
Batwing Apearance à gambaran perselubungan pada perihilar bilateral
Septal line • Orange: Kerley A • Biru: kerley B • Hijau: Kerley C
40. D. CT scan • Keyword – Wanita, 54 tahun – Nyeri pinggang kanan menjalar hingga selangkangna à ureterolithiasis – FR: menahan BAK, jarang minum – Pemeriksaan urin: kristal asam urat
• Diagnosis: ureteroliiasis e.c batu asam urat
Batu pada Pemeriksaan X-‐Ray • Calcium containing stones are radiopaque – calcium oxalate +/-‐ calcium phosphate – struvite (triple phosphate) -‐ usually opaque but variable – pure calcium phosphate
• Lucent stones include – uric acid – cysine – Indinavir stones – pure matrix stones
Pilihan Penunjang • Tujuan pemeriksaan imaging pada kasus batu saluran kemih
• Pemeriksaan yang ada:
– Menentukan adanya batu – Evaluasi komplikasi – Esimasi passage batu – Konfirmasi passage batu – Menilai beratnya batu dan akivitas gangguan yang disebabkan batu
– BNO – IVP – USG – CT scan
• Pilihan terbaik: CT scan helical tanpa kontras – Sensiivitas dan spesifitas paling baik – sensiivity of 94-‐97% and a specificity of 96-‐100%
hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 381993-‐overview
41. A. Anibioik + insisi abses • Keyword – Pria, 32 tahun – Nyeri telan, halitosis, demam, trismus – PF: T2/T4, uvula terdorong ke sisi kanan.
• Diagnosis : abses peritonsiler
• Tatalaksana yang tepat ? • pungsi abses à insisi abses à keluarkan pus à tonsilektomi (segera atau setelah infeksi selesai, kontroversial)
Abses Peritonsil • Salah satu abses leher dalam • Eiologi:Komplikasi tonsiliis akut, infeksi kelenjar Weber di tonsil • Anamnesis: – – – – – – –
Odinofagia hebat Otalgia pada sisi ipsilateral Muntah Mulut berbau Hipersalivasi Hot potato voice Trismus
Abses Peritonsil • PF: – Pembengkakan KGB submandibula + nyeri tekan – Uvula bengkak terdorong ke kontralateral – Palatum mole bengkak berfluktuasi – Tonsil bengkak hiperemis, dapat disertai detritus
• Tatalaksana: – Anibioik – pungsi abses à insisi abses à keluarkan pus à tonsilektomi
• Komplikasi: – Abses pecah spontan à perdarahan, aspirasi paru, piemia – Abses parafaring – Trombus sinus kavernosus, meningiis, abses otak
42. D. Oiis media supuraif kronik ipe maligna • Keyword – Wanita 30 tahun – keluar cairan dari telinga hilang imbul sejak 5 bulan – Nyeri telinga (+), pendengaran menurun. – PF: MT ruptur marginal, granulasi (+), kolesteatoma (+), dan keluar cairan berbau khas.
• Diagnosis: OMSK maligna
Otitis media supuratif kronik • Eiologi : OMA yang gagal mengalami stadium resolusi • Tampilan klinis : – Membran impani perforasi – sekret keluar terus sampai di atas 6 minggu – Pendengaran terganggu, idak nyeri.
• Ada dua ipe:
– ipe benigna: Tidak ada kolesteatoma. Perforasi biasanya di sentral – ipe maligna: Ada kolesteatoma. Perforasi biasanya di marginal/aik. Komplikasi ke jaringan sekitarà defisit neurologis
• Penunjang : CT-‐Scan bila dicurigai ada komplikasi • Tatalaksana : – Benigna : Tetes telinga anibioik, ear toilet (H2O2 3% selama 3-‐5 hari), dan kauterisasi bila ada jaringan granulasi – Maligna : Operasi eradikasi kolesteatoma +impanoplasi/miringoplasi
43. D. Manuver Dix-‐Hallpike • Keyword – Wanita 30 tahun – Pusing, dan kadang disertai mual di pagi hari. – Bertambah keika kepala menoleh kekanan, – idak ada keluhan telinga berdenging – PF: nistagmus halus ke kanan.
• Diagnosis: BPPV
BPPV • BPPV : verigo yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala, ada nistagmus rotatory ke arah telinga yang sakit. • PF yang menunjang adalah maneuver Dix-‐ Hallpike
• Diagnosis Banding – NeuriMs vesMbuler : gejala spt verigo perifer, ada riwayat infeksi virus, nistagmus horizontal ke telinga yang sehat. – LabiriniMs : Verigo dan penurunan pendengaran, idak ada innitus. Penyakitnya akut, idak kronik seperi Meniere’s.
Sumber : Buku Ajar THT FKUI www.emedicine.medscape.com www.vesibular.org
• Tatalaksana: – Vesibulosupresan – CRP (canalith reposiioning procedure) dengan maneuver Epley à kanaliiasis pada kanal anterior & posterior, dilakukan setelah Dix-‐ Hallpike – Perasat Liberatory (Semont) à kupuloliiasis – Laihan Brandt-‐Daroff à untuk gejala sisa ringan, dapat dilakukan mandiri
hhps://www.youtube.com/watch? v=rtS2muvjFbM
Brandt-‐Daroff
Liberatory / Semont
44. C. Riniis vasomotor • Keyword – Laki-‐laki 28 tahun – Sering bersin dan hidung tersumbat secara berganian sejak 5 bulan – Pencetus mulipel – Riwayat penggunaan obat semprot/tetes hidung disangkal – Pemeriksaan skin prick test: alergen sama dengan kontrol negaif.
• Diagnosis: riniis vasomotor
Riniis vasomotor • Keadaan idiopaik • Dicetuskan rangsangan non-‐spesifik • Gejala klinis – Hidung tersumbat berganian sesuai posisi, – Sekret mukoid / serosa – Golongan • Bersin • Rinore • Tersumbat
• Terapi: – Hindari simulus – Pengobatan simptomais • Golongan bersin à anihistamin, glukokorikosteroid topikal • Golongan rinore à anikolinergik topikal • Golongan tersumbat à glukokorikosteroid topikal, vasokonstriktor oral
– Operasi – Neurektomi N.vidianus
Riniis Alergi • Terkait atopi à reaksi hipersensiivitas ipe I • Gejala • • • • •
Bersin Hidung tersumbat Rhinorea + gatal Konjungiviis PND
• PF: • Sigmata atopi: nasal crease, allergic shiner • Mukosa pucat/livid
• Pencetus: alergen • Tatalaksana • • • •
Avoidance Dekongestan Anihistamin Steroid intranasal
Riniis Medikamentosa • Gangguan respon normal vasomotor hidung akibat pemakaian vasokonstriktor topikal lama dan berlebihan • Gejala
– Hidung tersumbat terus menerus – Edema / hipertrofi konka, idak berkurang dengan tampon adrenalin
• Tatalaksana:
– Henikan emakaian vasokonstriktor – Korikosteroid oral dosis inggi jangka pendek lalu tapp-‐off – Dekongestan oral
45. E. Timpanoplasi • Keyword – Anak 8 tahun – Telinga terasa penuh sejak 1 hari yang lalu – Tidak demam – Tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga pasien – 1 bulan terakhir pasien sering berobat dengan keluhan bersin-‐bersin, batuk dan pilek
• Diagnosis: oiis media efusi
• Buku THT FKUI -‐ RSCM
OME • Peradangan non bakterial mukosa kavum impani • Ditandai terkumpulnya cairan yang idak purulen (serous atau mucus) tanpa tanda infeksi • Eiologi – Kegagalan fungsi tuba eustachius – Alergi – Oiis media yang belum sembuh sempurna – Infeksi virus
• Anamnesa – Telinga terasa penuh, terasa ada cairan – Pendengaran menurun – Terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan atau menguap
• Pemeriksaan fisik : – imobilitas gendang telinga pada penilaian otoskop pneumaik. – MT kusam dan keruh. – Maleus tampak pendek, retraksi dan berwarna puih kapur. – reflek cahaya berubah /hilang – garpu tala : untuk membukikan adanya tuli konduksi
• Terapi farmakologis – Anibioik, – Steroid – Anihistamin – Dekongestan – Mukoliik.
• Terapi nonfarmakologis – Miringotomi – Tube venilasi (Grommet tube)
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-‐Hidung-‐ Tenggorokan Kepala Leher. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005
46. D. riniis alergi persisten derajat sedang berat • Keyword – Laki-‐laki 29 tahun – Hidung terasa gatal disertai bersin sejak 3 bulan – Ingus encer, disertai hidung tersumbat. – Keluhan 5-‐6x/minggu, terutama pagi hari – Membuat ia sulit konsentrasi bekerja. – PF: kedua kavum nasi sempit, konka edema, permukaan licin, idak terdapat cairan serous.
• Diagnosis: riniis alergi persisten derajat sedang berat
Klasifikasi RA (ARIA)
47. B. Karsinoma Nasofaring • Keyword – Laki-‐laki 54 tahun – keluhan diplopia 1 bulan – Gejala awal à khas! Gejala THT unilateral yang progresif • • • •
Hidung tersumbat Telinga kanan terasa tersumbat Mimisan Sering tersedak
– Riwayat penurunan berat badan – PF: massa pada fossa rossenmuller.
• Diagnosis: Karsinoma nasofaring
KNF • Eiology: Epstein-‐Barr Virus • Gejala:
– Hidung: perdarahan, obstruksi, sekret (78%) – Telinga: infeksi, penurunan pendengaran, initus (73%) – Nyeri kepala (61%) – Pembengkakan leher (63%)
• PF:
– Massa leher: pembesaran KGB keras idak nyeri (80%). – Keterlibatan leher sering bilateral; paling sering jugulodigastric, KGB juguler atas dan tengah pada anterior servikal – Gangguan saraf kranial pada 25% kasus
• Nasofaringoskopi: massa nasofaring terutama di fossa of Rosenmüller. hhp://emedicine.medscape.com/aricle/ 988165-‐clinical#a0217
48. C. Tonsiliis Kronik • Keyword – Pria 26 tahun – rasa mengganjal di tenggorokan, terasa kering, serta nafas berbau. – PF: tonsil membesar, permukaan idak rata, kripta melebar dengan detritus didalamnya
TONSILITIS AKUT
TONSILITIS KRONIK
ETIOLOGI
EBV ATAU S.BETA HEMOLITIK
KUMAN BERVARIASI FAKTOR RISIKO: PEROKOK, HIGIENE MULUT BURUK
GEJALA
NYERI TENGGOROKAN, DEMAM
RASA MENGGANJAL DI TENGGOROKAN, NAFAS BAU, TERASA KERING
PEMERIKSAAN FISIK
TONSIL EDEMA + HIPEREMIS KRIPTA TIDAK MELEBAR
TONSIL LEBAR TIDAK HIPEREMIS, KRIPTA MELEBAR
TATALAKSANA
ANALGETIK ANTIBIOTIK JIKA SUSPEK BAKTERIAL
TONSILEKTOMI JIKA ADA INDIKASI
49. B. Tampon Bellocq 2 hari • Keywords : – Pria 18 tahun – Keluhan hidung berdarah setelah jatuh dari motor beberapa jam yang lalu. – Pemeriksaan: hidung edema dan hiperemi, perdarahan akif dari nasofaring posterior.
è Diagnosis : Epistaksis posterior è Tatalaksana : tampon posterior/tampon Bellocq 2-‐3 hari
Epistaksis (perdarahan hidung) • Eiologi: trauma, kelainan pembuluh darah, infeksi local, tumor, kelainan darah, gangguan hormonal, dll • Sumber perdarahan: – Epistaksis anterior: plexus kisselbach, arteri etmoidalis anterior – Epistaksis posterior: arteri etmoidalis posterior, arteri sfenopalaina
EPISTAKSIS
EPISTAKSIS ANTERIOR • UMUMNYA BERDARAH-‐BERHENTI SPONTAN • UNILATERAL • PEMBULUH: PLEXUS KIESSELBACH ATAU A.ETMOIDALIS ANTERIOR • PENCETUS: PANAS, UDARA DINGIN DAN KERING, MENGOREK-‐ NGOREK HIDUNG • TATALAKSANA: TEKAN, BILA PERLU TAMPON ANTERIOR
EPISTAKSIS POSTERIOR • PERDARAHAN SERING BILATERAL SAMPAI TERLIHAT DI FARING • PREDISPOSISI PADA ORANG TUA • PENCETUS = EPISTAKSIS ANTERIOR + ASPIRIN JANGKA LAMA, LEUKEMIA • PEMBULUH: A. ETMOIDALIS POSTERIOR, A. SFENOPALATINA • TATALAKSANA: PASANG TAMPON BELLOCQ 72 JAM. INDIKASI RAWAT !!
50. C. Sindroma Ramsay Hunt • Keyword – Wanita, 55 tahun – Ruam vesikuler wajah dan telinga – Paresis N.VII
• Diagnosis: HZ oicus (Ramsay Hunt Syndrome)
Ramsay-‐Hunt Syndrome • Gambaran klinis – Ruam vesikuler di sekitar mulut atau telinga – Facial paresis/palsy (CN VII]) – Verigo dan penurunan pendengaran unilateral – Tinnitus – Otalgia – Nyeri kepala – Dysarthria – Gait ataxia – Demam – Pembesaran KGB leher
• Terapi – Aniviral: acyclovir 5x800mg selama 7 hari – Steroid – Vesibulosupresan
51. D. Kadar bilirubin terkonjugasi meningkat • Keywords:
– Perempuan, 35 tahun, nyeri perut yang memberat setelah asupan lemak – Riwayat hiperkolesterolemia – USG: batu empedu
• Diagnosis: koleliiasis (tergolong ikterus post-‐ hepaik) • Hasil pemeriksaan yang sesuai: kadar bilirubin terkonjugasi meningkat karena bilirubin dikonjugasi di hepar
Koleliiasis
Mosby's Medical Dicionary, 8th ediion. © 200
Metabolisme hemoglobin
Klasifikasi ikterus/ jaundice • Pre-‐hepaic: pathology occuring prior to the liver •
•
Any cause of increased haemolysis (e.g. Spherocytosis, thalassaemia, sickle cell disease, transfusion reacion, auto-‐immune, malaria etc.) and some drugs Causes unconjugated hyperbilirubinaemia
• Intra-‐Hepaic: pathology occuring within the liver •
•
•
All the causes of hepaiis/cirrhosis (e.g. Alcohol, viral, auto-‐immune, primray biliary cirrhosis, haemochromatosis, wilsons, alpha-‐1 anitrypsin deficiency etc.), inherited condiion on previous slide and some drugs Can result in hepatocyte destrucion and therefore unconjugated hyperbilirubinaemia or in bile cannaliculi destrucion and therefore conjugated hyperbilirubinaemia or both Note/ neonatal jaundice: occurs in most newborns as hepaic machinary for conjugaion and excreion of bilirubin not fully matured unil 2 weeks of age
• Post-‐hepaic: pathology occuring aeer conjugaion of bilirubin within the liver (aka obstrucive jaundice) • •
Any cause of biliary obstrucion (e.g. Gallstones) Causes conjugated hyperbilirubinaemia
Pre-‐hepaik/hepaik/post-‐hepaik?
Hasil lab
Pre-‐hepaMk
HepaMk
Post-‐hepaMk
Total bilirubin
+
++
+++
Conjugated bilirubin
Normal
Increased
Increased
Unconjugated bilirubin
Increased
Increased
Normal
ALT/AST (mainly present in hepatocytes)
Normal
+++
+
ALP/GGT (mainly present in bile Normal cannaliculi biliary tree)
+
+++
Urine Bilirubin
negaive
Negaive (but maybe increased depending on cause)
Increased
Urine urobilinogen
Increased
Normal (but maybe increased depending on cause)
Decreased/ negaive
Urine colour
Normal
Normal (but maybe dark depending on cause)
Dark
Stool colour
Normal
Normal
Pale
52. A. Abses perianal • Keywords: – Laki-‐laki, 35 tahun, benjolan yang nyeri dekat dubur, kemerahan, d 3 cm, fluktuasi (+) – Diagnosis: abses perianal
Distribusi abses anorektal • Perianal 43-‐57% • Ischiorectal 23-‐34% • Intrasphincteri c 7-‐21% • Supralevator 1-‐ 8%
Abses perianal Infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis yang membentuk kavitas abses Tingkat keparahan dan kedalaman abses bervariasi. Abses perianal sering berkaitan dengan fistula ani
Organisme penyebab yang umum: Escherichia coli, Enterococcus species, dan Bacteroides species Gejala: nyeri perianal (memberat dengan gerakan/perpindahan dan peningkatan tekanan perianal misalnya saat duduk atau defekasi), demam, pruritus di area perianal
• • •
Pria > wanita (3:1) Puncak insidens: dekade 3-‐5 Banyak terjadi pada pasien imunokompromais: – – – –
DM Kelainan hematologis IBD HIV
Terapi: surgical drainage untuk evakuasi pus, anibioik spektrum luas (biasanya siprofloksasin
Membedakan dengan diagnosis banding
53. C. Invaginasi • Keywords: laki-‐laki 27 tahun, nyeri perut hilang imbul, diare, mual muntah sejak 1 hari, palpasi sausage shape, auskultasi metallic sound • Dx: invaginasi – Gejala ileus obs + BAB lendir darah (currant jelly), diare, massa bentuk sosis di hipokondrium kanan & kekosongan di kuadran kanan bwh (Dance sign) – USG: target sign, pseudokidney sign – Tx: hidrostaik/pneumaik enema, bedah
54. B. Udara bebas intraabdomen • Keywords: – Laki-‐laki, 18 tahun, post-‐KLL – Penurunan kesadaran, jejas di area toraks dan abdomen, napas cepat pendek – Kesan pneumotoraks dan trauma organ visceral
• Kelainan yang paling mungkin ditemukan pada foto polas abdomen: udara bebas intraabdomen
Trauma abdomen tumpul • Dapat tertutup atau terbuka • Terbuka: disebabkan benda tajam atau berkecepatan inggi yang menyebabkan kavitas peritoneal terpapar bagian di luar tubuh • Tertutup: trauma karena kompresi yang berkaitan dengan deselerasi gaya
Signs of intraperitoneal injury • Abdominal tenderness, peritoneal irritaion • Distenion -‐ pneumoperitoneum, gastric dilaion, or ileus • Ecchymosis of flanks (gray-‐ turner sign) or umbilicus (cullen's sign) -‐ retroperitoneal hemorrhage • Abdominal contusions – seat belts sign • ↓Bowel sounds suggests intraperitoneal injuries
hhp://regionstraumapro.com/post/ 663723636
Trauma abdomen Organ berongga
Organ padat
• when hollow organs • damage to rupture, their highly solid organs irritaing and such as the infecious contents liver can cause spill into the severe internal peritoneal cavity, bleeding à producing a painful blood in the inflammatory peritoneal reacion à cavity causes peritoniis peritoniis • Contoh: lambung, • Contoh: hepar, usus, kandung limpa, ginjal kemih, kandung empedu
hhp://www.sharinginhealth.ca/clinical_assessment/abdominal_exam.html
Pada kasus ini, curiga trauma gaster/ duodenum • Presentaion:
– abdominal pain – rigidity – peritonism, shock – Air under diaphragm on X-‐ray
• Treatment
– Anibioics – resuscitate – repair
55. C. Bilas lambung • Keywords: – Perempuan, 22 tahun, bunuh diri dengan meminum 20 buir parasetamol – Kesadaran menurun, TTV normal
• Tata laksana: bilas lambung – Karena kesadaran pasien menurun – Pemberian karbon akif hanya dilakukan pada pasien yang masih sadar penuh
Treatment of poison ingesion
Gastric lavage
•Flexible tube is inserted through the nose into the stomach •Stomach contents are then sucioned via the tube •A soluion of saline is injected into the tube •Recommended for up to 2 hrs in trichloroacetate & up to 4hrs in Salicylate OD
Induced Vomiing
•Not rouinely recommended •Risk of aspiraion
Acivated charcoal
•In conscious paMents •Adsorbs toxic substances or irritants, thus inhibiing GI absorpion •Addiion of sorbitol →laxaive effect •Oral: 25-‐100 g as a single dose •repeiive doses useful to enhance the eliminaion of certain drugs (eg, theophylline, phenobarbital, carbamazepine, aspirin, sustained-‐ release products) •not effecive for cyanide, mineral acids, causic alkalis, organic solvents, iron, ethanol, methanol poisoning, lithium
Renal elimina-on
•Medicaion to simulate urinaion or defecaion may be given to try to flush the excess drug out of the body faster.
Forced alkaline diuresis
•Infusion of large amount of NS+NAHCO3 •Used to eliminate acidic drug that mainly excreted by the kidney eg salicylates •Serious fluid and electrolytes disturbance may occur •Need expert monitoring
Hemodialysis or haemoperfusion:
•Reserved for severe poisoning •Drug should be dialyzable i.e. protein bound with low volume of distribuion •may also be used temporarily or as long term if the kidneys are damaged due to the overdose.
56. A. Fraktur Colles • Keywords:
– Laki-‐laki, 27 tahun, terjatuh dengan tangan menahan badan – Pergelangan tangan dalam posisi volar fleksi pronasi
• Diagnosis: Fraktur Colles
• Fraktur Radius – Ulna – Fraktur Colles: Fraktur radius distal dengan dislokasi pergelangan tangan ke arah posterior. Deformitas pada fraktur ini berbentuk seperi sendok makan (dinner fork deformity). – Fraktur Smith: fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena itu sering disebut reverse Colles fracture. – Fraktur Galeazzi: fraktur radius distal disertai dislokasi sendi radius ulna distal. – Fraktur Monteggia: fraktur seperiga proksimal ulna disertai dislokasi sendi radius ulna proksimal.
Fraktur Monteggia : Fraktur seperiga proksimal ulna dan dislokasi kepala radius
Fraktur Galeazzi: Fraktur radius dengan dislokasi sendi radioulnar
57. A. Avaskular nekrosis • Keywords: jejas paha kiri, nyeri, krepitasi (+) à radiologi: fraktur kaput femur sinistra. • Komplikasi yang paling sering ? Avaskular nekrosis Cedera kaput femur à robeknya ligamentum teres à suplai darah terganggu à nekrosis.
58. B. USG dan MRI tungkai bawah • Keywords: – Laki-‐laki, 23 tahun, pemain basket – Kaki kiri mendadak sakit, terjatuh, idak bisa berdiri, kaki masih bisa digerakkan – PF: hiperdorsofleksi, Thomson sign (+)
• Diagnosis: ruptur tendon Achilles • Pemeriksaan radiologis: USG dan MRI tungkai bawah
Acute Achilles Tendon Rupture • Athleic aciviies, usually with sudden staring or stopping • “Snap” in heel with pain, which may subside quickly • Diagnosis: – Weakness in plantarflexion – Gap in tendon – Palpable swelling – Posiive Thompson test
Imaging Ultrasound • Inexpensive, fast, reproducable, dynamic examinaion possible • Operator dependent • Best to measure thickness and gap • Good screening test for complete rupture MRI • Expensive, not dynamic • BeOer at detecMng parMal ruptures and staging degeneraive changes, (monitor healing)
59. C. Dermis • Keywords: – Perempuan, 40 tahun, terkena ledakan tabung gas – Luka bakar derajat 2 A-‐B 30%
• Lapisan yang terkena: Dermis
60. C. 8 jam I 3240cc 8 jam II 3240cc • Keywords: – Perempuan, 50 tahun. BB 60 kg – Luka bakar: seluruh dada, perut, lengan kiri
• Dada: 9%, Perut: 9%, Lengan kiri: 9% • Total: 27% • Pemberian cairan: 4 x 60 kg x 27% = 6480 cc (50% pada 12 jam I, 50% pada 12 jam II)
61. A. A. Meningea Media • Keywords: • Perempuan, 55 tahun mengalami kecelakaan, datang dengan penurunan kesadaran, keika dibawa ke rumah sakit, pasien sempat sadar sebentar tetapi kemudian mengalami penurunan kesadaran kembali (lucid interval) • CT Scan: lesi hiperdens di area parietooksipital berbentuk bikonveks. • Diagnosis: perdarahan epidural • Pembuluh darah yang mengalami perdarahan? A. Meningea Media
Hematom subdural – Hematom subdural : di antara duramater dan arachnoid, yang pecah bridging vein, CT seperi bulan sabit – Subdural—sabit (S-‐ S); Epidural -‐-‐ bikonveks Hematom subdural
ICH : perdarahan di parenkim. CT akan tampak hiperdens di parenkim otak. ICH
Hematom epidural: antara dura dengan tabula interna, yang, ada pecah a. meningea media lucid interval, CT tampak bikonveks • SAH : di antara pia dan duramater. Bisa karena trauma, pecahnya aneurisma, atau AVM. Ada nyeri kepala, kaku kuduk, pe↓ kesadaran
Hematom epidural Sumber : Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapiis dan Trauma Spinal Gambar dari berbagai sumber
62. C. r-‐TPA • Keywords: – Laki-‐laki, 52 tahun, lemah sisi kanan sejak 3 jam yang lalu, kebas sisi kanan, sulit berbicara – TD 180/100 mmHg – Diagnosis: stroke iskemik
• Terapi definiMf yang dapat diberikan pada kasus STROKE ISKEMIK (3 jam onset) adalah?
r-‐TPA = gold standard medikamentosa pada stroke
• Bila diberikan < 3 jam-‐4,5 jam à meningkatkan kemungkinan recovery dari stroke • Pada kasus idak diberi onset kejadian, tetapi yang ditanyakan adalah TERAPI DEFINITIFà jadi jawabannya r-‐TPA • R-‐TPA bekerja dengan memecah bekuan darah à meingkatkan aliran darah ke bagian otak yang sebelumnya iskemi
Ischemic Stroke vs Hemorrhagic Stroke • Ischemic stroke
– Ada infark akibat trombus atau emboli, jadi gejala umumnya lebih dari 72 jam – Tata laksana: • Tromboliik dengan alteplase (rt-‐PA) à risiko perdarahan, jadi idak bisa pada semua pasien • Aspirin • Trombolisis mekanis
• Hemorrhagic stroke
– Ditandai dengan mual muntah, nyeri kepala, dan penurunan kesadaran – Prognosis lebih buruk daripada stroke iskemik – Tata laksana • Anikonvulsan, anihipertensif, dan diureik osmoik • Bedah (evakuasi hematoma)
63. D. Morbus Hirschsprung • Keywords: – Bayi, 1 minggu, BAB idak lancar (hanya 3 kali BAB sejak lahir) – Perut membesar, demam, malas menyusu
• Diagnosis: Morbus Hirschsprung (megakolon aganglionik) – Panjang segmen aganglionik bervariasi – Gejala yang muncul berbeda-‐beda tergantung umur
Gejala Morbus Hirschsprung Symptoms in newborn age • Fail to pass meconium (in 24 hours of life) • Abdominal distension, but the abdomen is palpable • Vomiing • The rectal tube can’t be put easily • Aeer irrigaion the signs and symptoms return again in a few days
Symptoms in newborn age(enterocoliis) • Life-‐threatening condiion • Diarrhea: it can be an early sign • Toxic megacolon • Abdominal distension • Bile-‐stained vomiing • Fever and signs of dehydraion • Rectal tube:explosive expulsion of gas and foul-‐ smelling stools
Gejala Morbus Hirschsprung Symptoms in infants • Consipaion • Meteorism • Palpable faecaloma • Someimes putrescent diarrhea • Ulceraion, bleeding • Hypoproteinaemia, anaemia • Electrolyte disorders
Symptoms in childhood • Gracile limbs • Dilated drumlike belly • Long history of consipaion • Defecaion in 7-‐10 days • Muliple fecal masses • The simulus of defecaion is missing • Rectum is empty and narrow
• Biopsy : • Rontgen : – – – –
Plain abdominal radiography Dilated bowel Air-‐fluid levels. Empty rectum
• Contrast enema – Transiion zone – Abnormal, irregular contracions of aganglionic segment – Delayed evacuaion of barium
– absence of ganglion cells – hypertrophy and hyperplasia of nerve fibers
Darm kontur: visible shape of intesines on the abdomen Darm Steifung: visible peristalic movement on the abdomen
64. B. Omfalokel, tuutp kassaa Nacl lembab, jaga kehangatan, pasang jalur IV • Terdapat benjolan di perut, dengan dasar umbilikus, diameter benjolan 10 cm è berupa organ abdomen yang tertutup peritoneum. • Omfalokel lebih sering disertai kelainan kongenital lain dibandingkan dengan gastroskisis. • Tata laksana: tutup dengan kassa NaCL lembab, jaga kehangatan, pasang jalur IV
65. E. Diseksi aorta • Keyword:
– Laki-‐laki, 54 tahun, syncope – Nyeri dada yang teramat sangat di daerah pertengahan dada, tajam seperi ada sesuatu yang robek. – FFR: rokok, hipertensi. P – PF: TD kanan 130/50, TD kiri 100/30, nadi 100x/menit teraba keras, murmur diastolic pada sela iga II parasternal kanan • Regurgitasi aorta
– Ro: pelebaran mediasinum – EKG normal.
Diseksi aorta •
Terobeknya lapisan dinding aorta Robekan tunika inima à daarah memasuki ruang inima-‐ media àpropagasi diseksi Gejala:
•
Tanda:
• •
– Nyeri dada berat iba-‐iba, tajam seperi dirobek – Syncope – Neurologis: stroke, kesemuta/nyeri/kelemahan ekstremitas,
– Hiper/hipotensi – Perbedaan tekanan darah kanan/kiri > 20mmHg – Regurgitasi aorta: pulsasi keras, wide pulse pressure, murmur diastolik – Tamponade jantung – Pulsasi asimetris – Bruit – Parestese perifer
Emedicine: aoric dissecion
• Lab: – Penurunan Hb/Ht à ruptur – Peningkatan Ur/Cr à keterlibatan a.renalis – Peningkatan enzim jantung à keterlibatan a.koroner – Peningkatan FDP (fibrin degradaion product) à trombosis
• Ro: pelebaran mediasimum • CT-‐scan: definiif
nyha
www.surgicalnotes.uk
66. A. Koarktasio aorta • Keyword – kedua tungkai yang mudah lelah sejak 1 bulan – PF: nadi a. radialis dan a. ibialis asimetris, tekanan darah pada lengan 118/76 mmHg dan kaki 90/65 mmHg.
• Diagnosis: koarktasio aorta
67. A. Needle pericardiosentesis • Keywords: – Pasien trauma tumpul thoraks – TD turun, nadi meningkat, JVP meningkat, suara jantung menjauh à Trias Beck à Cardiac tamponade
• Terapi : Needle pericardiocentesis
• Tamponade jantung (tanda khas: Beck’s triad) : Cairan/darah berada di rongga pericard sehingga mengganggu kontrakilitas jantung à dapat menyebabkan syok kardiogenik • Beck’s triad: – low arterial blood pressure – distended neck veins – distant, muffled heart sounds
• Terapi awal utk tamponade jantung adalah needle pericardiosentesis, yg dilanjutkan dengan torakotomi
68. E. Peningkatan FSH • Keywords: – Laki-‐laki, 30 tahun, inferilitas 3 tahun – Biopsi tesis: hanya ada sel sertoli – Diagnosis: Sertoli cell only-‐syndrome
• Penyebab? – ↓ inhibin à ↑ FSH
Sertoli Cell Only-‐Syndrome Epidemiology: • Men between age 20-‐40 years Sign&Symptoms: • inferility • without sexual abnormality • normal-‐ or small-‐sized testes • Azoospermic Diagnosis • Tesicular biopsy: absence of spermatozoa and only Sertoli cells line the seminiferous tubules
testosterone and LH levels are normal, but due to lack of inhibin, FSH levels are increased
69. D. Detorsi manual (manual detorsion) • Keywords: – Laki-‐laki, 20 tahun, nyeri skrotum kiri iba-‐ iba – Didiagnosis torsio tesis – Tata laksana yang segera dilakukan? Detorsi manual
dd/ nyeri skrotum
Torsio tesis • Sudden or severe pain in the scrotum • Swelling of the scrotum • Abdominal pain • Nausea and vomiing • A tesicle that's posiioned higher than normal or at an unusual angle
Tata laksana • Manual detorsion If it is successful (ie, confirmed by color Doppler sonogram in a paient with complete resoluion of symptomsàdefiniive surgical fixaion of the testes before leaving the hospital • Surgical detorsion àdefiniive treatment • Orchidectomyàif the tesis is necroic
Bedakan epididimiis vs torsio
70. B. Pemberian Hormon beta-‐HCG • Pasien dengan keluhan buah zakar satu à kriptokidismus. Tatalaksana?
71. D. HSG • Keyword – Wanita, 34 tahun, inferilitas – riwayat nyeri perut bawah dan sering kepuihan à riwayat PID? – mencaritahu patensi tuba fallopi?
HSG • HSG à pemeriksaan radiologis fluoroskopi untuk mengetahui patensi tuba fallopi dan bentuk uterus • Dilakukan setelah menntruasi selesai, sebelum ovulasi • Prosedur: – Pasien idur di bawah fluoroskop – Dokter memasukkan kanla ke dalam serviks dan masukkan kontrast iodine – Kontrast akan memasuki uterus dan kedua tuba fallopi hingga ada spill
hhp://www.reproducivefacts.org/ uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/ Paient_Resources/ Fact_Sheets_and_Info_Booklets/hsg.pdf
72. C. Hampir seinggi umbilikus • Keywords: – Usia kehamilan 20 minggu – TFU? Hampir seinggi umbilikus
73. C. Gestaional Sac • Keywords: – Hamil lupa HPHT – Haid terakhir 2 bulan yang lalu
• Penentuan usia kehamilan berdasarkan USG dilakukan dengan melihat gestaional sac(GS)
Femur length
can be used to determine gestaional age, but it is more useful in helping evaluate fetal weight. It is also useful as a marker for fetal malformaion and geneic abnormality.
Gestaional sac
The first element to be measurable is the gestaion sac of the early pregnancy. The gestaional sac is measured in three dimensions, and the average, the Mean Sac Diameter (MSD) used for esimaing gestaional age. It is useful between 5 and 8 menstrual weeks with accuracy of +/-‐ 3 days. As a rough rule of thumb, the MSD + 30 = Menstrual Age in days.
Crown rump The length of the embryo on the longest axis (excluding the yolk sac) consitutes length the crown-‐rump length. This is among the best documented parameters to date the embryo, with accuracy of +/-‐ 3-‐5 days. As a rough rule of thumb, the CRL + 6.5 = Menstrual Age in Weeks; A pregnancy ultrasound measurement that measures the length in cenimeters from the top of the baby's head to the bohom of the buhocks; Can be measured by around seven weeks of pregnancy Biparietal diameter
among the most accurate 2nd trimester measures of gestaional age. Measured from the beginning of the fetal skull to the inside aspect of the distal fetal skull ("outer to inner") at the level of the cavum septum pelucidum, this is one of the basic fetal measurements. Using this same image, the frontal occipital diameter (FOD) is obtained and the fetal head circumference (HC) is either obtained directly, or by formula from the BPD and FOD.
Humerus length
Useful as a marker for fetal malformaion and geneic abnormality, together with femur length.
74. C. Gestasional Hiperiroid • Keywords: – G1P1A0, hamil 20 minggu – Lemah, berkeringat, gelisah, pertambahan BB idak sesuai yang diharapkan – Kesan hiperiroid gestasional
Preeklampsia
a medical condiion characterized by high blood pressure and significant amounts of protein in the urine of a pregnant woman.
Gestaional hiperiroid
Hyperthyroidism refers to the signs and symptoms which are due to the producion of too much thyroid hormone. Symptoms: feeling warm, having a hard or fast heartbeat, nervousness, trouble sleeping, or nausea with weight loss
Gestaional diabeik
a type of diabetes that affects women during pregnancy. During pregnancy, some women have higher than normal levels of glucose in their blood and their body cannot produce enough insulin to transport it all into the cells.
Gestaional aritmia
Cardiac arrhythmia is one of the most common reasons for cardiac consultaion during pregnancy. Fortunately, malignant arrhythmias during the course of normal gestaion are rare, and the relaively common complaint of palpitaions is usually due to benign arrhythmias. However, in pregnant paients with organic heart disease, arrhythmias are oeen triggered by the haemodynamic burden of pregnancy and may be the first manifestaion of the disease.
Eklampsia
komplikasi akut dan mengancam nyawa kehamilan, ditandai dengan munculnya tonik-‐klonik, biasanya pada pasien yang telah mengembangkan preeklamsia.
75. E. Uterotonik dan anibioik • Keywords: – Perdarahan 2 minggu postpartum, bau busuk à kesan infeksi – Uterus teraba di antara simfisis dan umbilikus à kegagalan involusi uterus
• Diagnosis mengarah pada: endometriis • Terapi: uterotonika dan anibioik
ENDOMETRITIS • Inflammaion of the endometrial lining of the uterus, may involve the myometrium and, occasionally, the parametrium • Divided into pregnancy-‐related endometriis and endometriis unrelated to pregnancy (Pelvic Inflammatory Disease) • Acute endometriis is characterized by the presence of microabscesses or neutrophils within the endometrial glands; Chronic endometriis is
disinguished by variable numbers of plasma cells within the endometrial stroma
• Clinical Presentaion: Ø Fever Ø Lower abdominal pain Ø Foul-‐smelling lochia in the obstetric populaion Ø Abnormal vaginal bleeding Ø Abnormal vaginal discharge Ø Dyspareunia (may be present in paients with pelvic inflammatory disease [PID]) Ø Dysuria (may be present in paients with PID) Ø Malaise
• Treatment : Ø Inpaient seŠng Ø Broad spectrum anibioics
h^p://emedicine.medscape.com/ ar/cle/254169
76. C. Atresia esofagus • Keywords : G4P3A0 hamil 28 minggu, uterus lebih besar dari usia kehamilan, protein dipsMk (-‐), bagian tubuh anak sulit diraba, edema vulva dan tungkai. • Diagnosis : (Poli)Hidramnion • Penyebab: salah satunya adalah atresia esofagus, duodenum • Penyebab lain dalam pilihan cenderung menyebabkan/disebabkan oleh oligohidramnion.
77. E. SC • Keywords: – Ketuban sudah pecah 3 jam yang lalu namun bayi belum lahir – UG 44 minggu, sisa ketuban kehijauan – CTG: kesan fetal distress
• Diagnosis: ketuban pecah dini, gawat janin • Tata laksana: SC
KETUBAN PECAH DINI • Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) • PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : ketuban pecah saat usia kehamilan < 37 minggu • PROM (Premature Rupture of Membranes) : usia kehamilan > 37 minggu • Kriteria diagnosis : Ø Usia kehamilan > 20 minggu Ø Keluar cairan ketuban dari vagina Ø Inspekulo : terlihat cairan keluar dari osium uteri eksternum Ø Kertas nitrazin merah à biru Ø Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa
• Pemeriksaan penunjang : USG (menilai jumlah cairan ketuban, menetukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta)
Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri RSHS
78. C. Prolaps korda umbilikalis • Keywords: Hamil 38 minggu, keluhan perut kenceng-‐ kenceng. His sering, DJJ 144 kali/menit, pembukaan 10 cm. Vulva tampak menonjol, ketuban belum pecah, serviks lunak. Setelah dilakukan amniotomi, tampak massa panjang berdenyut menjulur keluar dari introitus vagina. • Diagnosis? Prolaps tali pusat.
Prolaps tali pusat Definisi Prolaps tali pusat terjadi ketika tali pusat keluar dari uterus sebelum janin
Diagnosis • Pemeriksaan tali pusat dilakukan pada setiap pemeriksaan dalam saat persalinan. • Setelah ketuban pecah, lakukan lagi pemeriksaan tali pusat bila ibu memiliki faktor risiko seperti di tabel berikut. Bila ibu tidak memiliki faktor risiko dan ketuban jernih, pemeriksaan tali pusat tidak perlu dilakukan. • Jika pecah ketuban terjadi spontan, denyut jantung janin normal, dan tidak ada faktor risiko prolaps tali pusat, pemeriksaan vagina tidak perlu dilakukan bila ketuban jernih. • Setelah ketuban pecah, periksa pula denyut jantung janin. Curigai adanya prolaps tali pusat bila ada perubahan pola denyut jantung janin yang abnormal setelah ketuban pecah atau amniotomi. • Prolaps tali pusat dapat dipastikan bila: • Tali pusat tampak atau teraba pada jalan lahir lebih rendah dari bagian terendah janin (tali pusat terkemuka, saat ketuban masih utuh) • Tali pusat tampak pada vagina setelah ketuban pecah (tali pusat menumbung, saat ketuban sudah pecah)
Sumber: buku panduan WHO
Faktor Predisposisi • Multiparitas • Kehamilan multipel • Ketuban pecah dini • Hidramnion • Tali pusat yang panjang • Malpresentasi
Tata laksana
79. C. Gunakan forceps Keywords: • Wanita, 28 tahun, hamil G2P1A0 datang dirujuk ke rumah sakit karena persalinan kala II Mdak maju. PF : kepala bayi di hodge III-‐IV, kontraksi kurang bagus, pasien kelelahan • Pasien ini mengalami kala II memanjang à kontraksi kurang bagus + pasien kelelahan à gunakan forceps
• Keuntungan Forsep – Tidak tergantung his, sedangkan pada vakum membutuhkan bantuan dari pasien untuk mengedan dan dilakukan penarikan pada saat puncak his – Pada kasus ini pasien kelelahan • Indikasi vakum dan forsep: dan kontraksi kurang bagus – Preeklamsia sehingga lebih – Penyakit jantung dipilih forsep.
•
Syarat ekstraksi vakum / forsep: – Tidak ada disporporsi – Pembukaan lengkap – Kepala sudah masuk panggul – Ketuban pecah – Kepala bayi posisi normal (ubun-‐ubun anterior)
– Inersia kala dua – Doitosia kala dua – Gawat janin (bradikardi)
Pilihan lain • SC Cito dilakukan jika syarat vakum dan forsep idak terpenuhi • Pimpin ibu meneran idak bisa lagi dilakukan karena ibu sudah kelelahan • Manuver Mc Robert merupakan salah satu manuver yang dilakukan jika ada tanda-‐tanda distosia bahu
Manuver Mc Robert
80. D. Bila terjadi spoŠng perdarahan, idak apa-‐apa karena hanya sementara • Keywords: – Perempuan 35 tahun, postpartum 3 minggu ingin menggunakan AKDR
• Nasihat yang diberikan pada pemakaian AKDR: – Bila terjadi spoŠng perdarahan, idak apa-‐apa karena hanya sementara
EFEK SAMPING AKDR • Pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometriis • Endometriis : inflamasi uterus. • Pada pengguna AKDR à endometriis kronik • Endometriis Kronik, gejala: Ø Sekret keluar dari osium Ø Kelainan haid seperi metroragi dan menoragi
• Patologi : adanya sel plasma dan limfosit di antara stroma endometrium
h^p://emedicine.medscape.com/ar/cle/ 254169-‐overview#a0104
81. C. Lanjutkan dan observasi setelah 2 bulan • Keywords: – Perdarahan per vaginam (bercak) pada penggunaan KB hormonal sejak 1 bulan yang lalu
• Tindakan: – Lanjutkan dan observasi setelah 2 bulan
PIL KONTRASEPSI KOMBINASI
82. D. Penyakit radang panggul • Keywords : Nyeri perut sebelah kiri bawah disertai demam sejak 3 hari lalu. KepuMhan dalam jumlah banyak dengan sekret purulen. Serviks kemerahan, porio terbuka dengan fluksus (+), nyeri goyang porMo (+), nyeri tekan adneksa (+). • Diagnosis ? Penyakit radang panggul
Pilihan lain Kehamilan ektopik terganggu à perdarahan masif usia gestasi < 20 minggu, tanda vital biasanya idak stabil, nyeri goyang porio (+), nyeri tekan adneksa (+), HCG (+), konfirmasi dengan USG. Endometriosis à dismenorea kronik Apendisiis à nyeri perut kanan bawah, nyeri tekan, nyeri lepas, rovsing sign (+), leukositosis. Kista ovarium à gejala bervariasi: dismenorea hingga menoragia. Konfirmasi dengan USG.
83. B. Misoprostol • Keywords: – Perdarahan postpartum sejak 1 jam yang lalu – Kontraksi uterus buruk walau sudah diberikan oksitosin dan metergin – Yang diberikan selanjutnya? Misoprostol (lihat algoritma pada slide selanjutnya)
POST PARTUM HEMORRHAGE
84. A. Koloni pseudohifa dan blastospora • Keywords: – G1P0A0 hamil 30 minggu – Kepuihan bergumpal, gatal, panas – PF: vulva hiperemis, sekret puih bergumpal
• Kesan: kandidiasis vulvovaginalis – Gambaran khas yang ditemukan: koloni pseudohifa, blastospora
h^p://www.phac-‐aspc.gc.ca/std-‐mts/s/-‐its/cgs/-‐ldcits/ sec/on-‐4-‐8-‐eng.php
KANDIDIASIS VULVOVAGINAL
85. B. Deselerasi memanjang • Keywords:
– G1P0A0 32 minggu datang dengan keluhan gerakan janin berkurang – Gambaran CTG:
CTG • Bradikardia (HR < 120) : Ø Disebabkan oleh peningkatan vagal tone, sedangkan yang lain disebabkan oleh deselerasi lambat (untuk bradikardia severe)
• Tachicardia bila HR > 160 beat/min Ø Takikardi dapat terjadi karena beberapa faktor : Increased fetal acivity, Maternal fever, Dapat pula disebabkan oleh : infeksi, hipoiroid, drug, anemia, hipoksia, fetal heart failure, fetal aritmia
• Variable deceleraion Ø Variable deceleraions are variable in onset, duraion and depth. They may occur with contracions or between contracions. Typically, they have an abrupt onset and rapid recovery (in contrast to other types of deceleraions which gradually slow and gradually recover. Variable deceleraions are thought to represent a vagal response to some degree of umbilical cord compression. If the umbilical cord is only slightly compressed, this will obstruct the umbilical vein (low pressure system) which returns re-‐oxygenated blood to the fetal heart.
• Prolonged deceleraion Ø Prolonged deceleraions last more than 60 seconds and occur in isolaion. Causes include maternal supine hypotension, epidural anesthesia, paracervical block, tetanic contracions, and umbilical cord prolapse.
86. C. Teratoma ovarium • Keywords: – Perempuan, 28 tahun, nyeri perut terus menerus – PF: massa adneksa kanan – USG: massa berambut
• Diagnosis: teratoma ovarium
Kistadenoma A type of cysic adenoma. Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan berbagala (lobulated) dan umumnya mulitokular dan odematosa; lokular yang mengandung mukosa ini kelihatan biru dari peregangan kapsulnya. Kista ovarium serosa
Tumor serosa dapat membesar sehingga memenuhi ruang abdomen, tetapi lebih kecil dibanding dengan ukuran kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, tetapi dapat juga lobulated karena kista serosum pun dapat berbentuk mulikolur, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista puih keabuan. Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning dan kadang-‐kadang coklat karena bercampur darah.
Teratoma ovarium
cysic tumors composed of well-‐differeniated derivaions from at least two of the three germ cell layers (ectoderm, mesoderm, and endoderm). The gross pathologic appearance of mature cysic teratomas is characterisic. The tumors are unilocular and are filled with sebaceous material, Squamous epithelium lines the wall of the cyst, and compressed, oeen hyalinized ovarian stroma covers the external surface. Hair follicles, skin glands, muscle, and other issues lie within the wall.
Mioma uteri Tumor jinak otot rahim. Tampak massa hipoekoik di dalam dinding rahim Ca endometriu m
jaringan atau selaput lender rahim yang tumbuh di luar rahim. USG:shows a central mass replacing the endometrial stripe, with hyperechoic and hypoechoic regions.
87. A. Melakukan biosi • Keywords: – Perempuan 42 tahun, kepuihan warna abu-‐abu, berbau, kental – Papsmear: sel high transi/on neoplasia
• Yang dilakukan selanjutnya: biopsi untuk diagnosis pasi
CERVICAL DYSPLASIA
h^p://www.medscape.com/viewar/cle/719250_4
88. C. Peningkatan FSH • Keywords: – Perempuan, 45 tahun, idak menstruasi selama 6 bulan – Wajah panas, merah, sering berkeringat
• Kesan: menopause atau pre-‐menopause • Hasil pemeriksaan hormon: peningkatan FSH
MENOPAUSE • • •
Menopause is the permanent end of menstruaion and ferility, defined as occurring 12 months aeer your last menstrual period. Menopause can happen in your 40s or 50s. Signs and symptoms: Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø
•
Irregular periods Vaginal dryness Hot flashes Night sweats Sleep problems Mood changes Weight gain and slowed metabolism Thinning hair and dry skin Loss of breast fullness
Test : Ø A pregnancy test is done if there is a chance that pregnant. Ø A follicle-‐simulaing hormone (FSH) test can be used to confirm whether have reached menopause. FSH levels increase during perimenopause and are high aeer menopause. Ø An estrogen test is someimes done to see how low estrogen has dropped aeer menopause Ø A thyroid-‐simulaing hormone test is used to see whether irregular menstrual periods or perimenopause-‐like symptoms are being caused by a thyroid problem. www.mayoclinic.
89. D. SC • Keywords: – G2P1A0 dirujuk karena partus lama, pembukaan 7-‐8, ketuban sudah pecah, kepala di Hodge II – Riwayat penyakit jantung (+)
• Tindakan yang tepat: SC
PERSALINAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
h^p://www.rcog.org.uk/cardiac-‐disease-‐and-‐pregnancy-‐
Para ahli kandungan atau para penyaji perawatan yang lain menganjurkan sec/o caesarea apabila kelahiran melalui vagina mungkin membawa resiko pada ibu dan janin. Indikasi untuk sec/o caesarea antara lain melipui: 1. Indikasi Medis : Ada 3 faktor penentu dalam proses persalinan yaitu : • a) Power : Yang memungkinkan dilakukan operasi caesar, misalnya daya mengejan lemah, ibu berpenyakit jantung atau penyakit menahun lain yang mempengaruhi tenaga. • b) Passanger : Diantaranya, anak terlalu besar, anak “mahal” dengan kelainan letak lintang, primi gravida diatas 35 tahun dengan letak sungsang, anak tertekan terlalu lama pada pintu atas panggul, dan anak menderita fetal distress syndrome (denyut jantung janin kacau dan melemah). • c) Passage : Kelainan ini merupakan panggul sempit, trauma persalinan serius pada jalan lahir atau pada anak, adanya infeksi pada jalan lahir yang diduga bisa menular ke anak, umpamanya herpes kelamin (herpes genitalis), condyloma lota (kondiloma sifiliik yang lebar dan pipih), condyloma acuminata (penyakit infeksi yang menimbulkan massa mirip kembang kol di kulit luar kelamin wanita), hepaiis B dan hepaiis C. 2. Indikasi Ibu • a) Usia : Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko melahirkan dengan operasi. Apalagi pada wanita dengan usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko, misalnya tekanan darah inggi, penyakit jantung, kencing manis, dan preeklamsia. Eklampsia (keracunan kehamilan) dapat menyebabkan ibu kejang sehingga dokter memutuskan persalinan dengan sec/o caesarea. •
• b) Tulang Panggul : Cephalopelvic dipropor/on (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu idak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu idak melahirkan secara alami. Tulang panggul sangat menentukan mulus idaknya proses persalinan. • c) Persalinan Sebelumnya dengan sec/o caesarea : Sebenarnya, persalinan melalui bedah caesar idak mempengaruhi persalinan selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau idak. Apabila memang ada indikasi yang mengharuskan dilakukanya indakan pembedahan, seperi bayi terlalu besar, panggul terlalu sempit, atau jalan lahir yang idak mau membuka, operasi bisa saja dilakukan. • d) Faktor Hambatan Jalan Lahir : Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang kaku sehingga idak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek, dan ibu sulit bernafas. • e) Kelainan Kontraksi Rahim : Jika kontraksi rahim lemah dan idak terkoordinasi (inkordinate uterine ac/on) atau idak elasisnya leher rahim sehingga idak dapat melebar pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi idak terdorong, idak dapat melewai jalan lahir dengan lancar. • f) Ketuban Pecah Dini : Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera dilahirkan.
3. Indikasi Janin • a) Ancaman Gawat Janin (fetal distress) : Detak jantung janin melambat, normalnya detak jantung janin berkisar 120-‐ 160. Namun dengan CTG (cardiotography) detak jantung janin melemah, lakukan segera sec/o caesarea segara untuk menyelematkan janin. • b) Bayi Besar (makrosemia) • c) Faktor plasenta • d) Kelainan letak • e) Kelainan tali pusat
90. C. ASAM FOLAT 4 MG SEHARI SEKALI
• Keywords: MELAHIRKAN ANAK TANPA TEMPURUNG KEPALA (ANENSEFALI) à Neural tube defect. • Tindakan pencegahan?
hhp://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/anencephaly.html
Neural Tube defect Anencephaly happens if the upper part of the neural tube does not close all the way. This oeen results in a baby being born without the front part of the brain (forebrain) and the thinking and coordinaing part of the brain (cerebrum). The remaining parts of the brain are oeen not covered by bone or skin.Almost all babies born with anencephaly will die shortly aeer birth. • LOW INTAKE OF FOLIC ACID BEFORE GETTING PREGNANT AND IN EARLY PREGNANCY INCREASES THE RISK OF HAVING A PREGNANCY AFFECTED BY NEURAL TUBE DEFECTS, INCLUDING ANENCEPHALY.
91. B. Keraiis herpes simpleks • Keywords: – Mata merah, visus turun – Infiltrat dendriik: khas keraiis HSV
Keraiis HSV • Herpes simpleks virus (HSV) keraiis, sama dengan penyakit herpes simpleks lainnya dapat ditemukan dalam dua bentuk: primer atau rekuren. • Kebanyakan infeksi HSV pada kornea disebabkan oleh HSV ipe 1, namun pada balita dan orang dewasa, dapat juga disebabkan oleh HSV ipe 2. Lesi kornea yang disebabkan kedua virus tersebut idak dapat dibedakan. • Kerokan dari lesi epitel pada keraiis HSV mengandung sel-‐sel raksasa berini banyak. • Virus dapat dibiakkan di dalam membran khorioallantoik embrio telur ayam dan di dalam jaringan seperi sel-‐sel HeLa . • Idenifikasi akurat virus dilakukan menggunakan metode PCR
Sumber: Riordan-‐Eva P, Whitcher JP. Vaughan and Asbury’s General Ophtalmology 17th ed.
Keraiis HSV Tanda dan gejala: • Infeksi primer biasanya berbentuk blefarokonjungiviis vesikular, kadang disertai keterlibatan kornea. Umumnya self-‐limmited tanpa menyebabkan kerusakan mata yang signifikan. • Iritasi, fotofobia, peningkatan produksi air mata, penurunan penglihatan, anestesi pada kornea, demam. • Kebanyakan unilateral, namun pada 4-‐6% kasus dapat bilateral Lesi: • Dendri/c ulcer: Lesi yang paling khas pd keraiis HSV. Berbentuk linear, bercabang, tepi menonjol, dan memiliki tonjolan di ujungnya (terminal bulbs), dapat dilihat dengan tes flurosensi. • Geographic ulcer. Lesi defek epitel kornea berbentuk spt amuba Tatalaksana: • Dokter umum: RUJUK SEGERA • Debridement • Anivirus topikal, korikosteroid (perimbangan khusus) • Bedah • Mengontrol reakivasi HSV: hindari demam, pajanan sinar matahari berlebihan, imunosupresi, dll
Sumber: Riordan-‐Eva P, Whitcher JP. Vaughan and Asbury’s General Ophtalmology 17th ed.
92. A. Eksisi • Keywords: – Benjolan di atas mata kiri – Nyeri (-‐), merah (-‐), visus normal
• Kemungkinan diagnosis: chalazion (karena idak ada tanda radang)
Khalazion
• • • • • • •
Inflamasi idiopaik, steril, dan kronik dari kelenjar Meibom Ditandai oleh pembengkakan yang idak nyeri, muncul berminggu-‐minggu. Dapat diawali oleh hordeolum, dibedakan dari hordeolum oleh keiadaan tanda-‐ tanda inflamasi akut. Pada pemeriksaan histologik ditemukan proliferasi endotel asinus dan peradangan granullomatosa kelenjar Meibom Tanda dan gejala: Benjolan idak nyeri pada bagian dalam kelopak mata. Kebanyakan kalazion menonjol ke arah permukaan konjungiva, bisa sedikit merah. Jika sangat besar, dapat menekan bola mata, menyebabkan asigmaisma. Tatalaksana: steroid intralesi (untuk lesi kecil), eksisi
Sumber: Riordan-‐Eva P, Whitcher JP. Vaughan and Asbury’s General Ophtalmology 17th ed. Philadephia: McGraw-‐Hill, 2007.
93. A. Episkleriis • Keywords: – Mata merah, pegal di mata kanan, riwayat trauma (-‐) – Visus normal – PF: pelebaran pembuluh darah di episklera – COA dan TIO dalam batas normal
Episkleriis • Inflamasi jaringan ikat di bawah sklera • Sering diderita oleh orang yang berusia muda, 30-‐40 tahun, lebih sering pada wanita, dan terjadi unilateral pada dua periga kasus. • Sering terjadi rekuren dan sering diasosiasikan dengan penyakit lokal atau sistemik (rosacea okular, atopi, gout, infeksi, penyakit vaskular kolagen. • Tanda dan Gejala: – – – –
Mata merah, iritasi, rasa idak nyaman pada mata Injeksi episklera Tidak ada inflamasi atau edema pada sklera Injeksi konjungiva sedikit, dan idak ada sekret
• Tatalaksana:
– Umumnya self-‐limited dalam 1-‐2 minggu. – Jika idak ada penyakit yang mendasari: air mata buatan iap 4-‐6 jam sampai mata idak merah. – Jika ada penyakit yang mendasari: pengobatan tergantung eiologi
94. B. Glaukoma akut • Keywords: – Nyeri mata unilateral mendadak, intensitas berat – Penglihatan kabur mendadak – PF: mata merah, kornea keruh, sudut mata dangkal
• Diagnosis: Glaukoma akut
95 E. Bedrest & Elevasi kepala • Keywords: Mata terlihat merah tanpa disertai nyeri., pasca pasien bersin-‐bersin dan mengeluarkan ingusnya. Riwayat trauma (-‐). Visus 6/6, injeksi konjungiva (-‐), injeksi silier (-‐), sekret (-‐), terdapat gumpalan darah di kuadran kanan bawah. • Diagnosis ? Perdarahan subkonjungiva • Tatalaksana ? Bedrest dan elevasi kepala. Perdarahan subkonjungiva resolusi spontan.
Diagnosis banding terkait perdarahan Perdarahan vitreus à mata tenang visus turun mendadak, funduskopi: bercak perdarahan kamera oculi posterior, biasanya terkait reinopai DM. Glaukoma à akut : mata merah, visus turun mendadak, seperi melihat pelangi, pupil middilatasi, sakit kepala, mual muntah, tekanan intraokular meningkat. Reinopai Diabeik à mata tenang visus turun perlahan, funduskopi : aneurisma, eksudat halus dan kasar, hingga tahap terberat: perdarahan vitreus. Hifema à darah mengisi ruang kamera okuli anterior.
96. C. Reiniis pigmentosa • Keywords: – Pandangan kabur perlahan – Keluhan dialami juga oleh ibu dan adik perempuan – VOD dan VOS 1/60
• Diagnosis: Reiniis pigmentosa
Reiniis pigmentosa • Sekelompok penyakit degenerasi reina herediter yang ditandai dengan disfungsi progresif dari sel-‐sel fotoreseptor (kemaian sel progresif dan atrofi beberapa lapisan reina). • Dapat diturunkan secara autosomal resesif, autosomal dominan, resesif terkait kromosom X, atau mitokondrial. Tanda dan gejala: • Rabun senja (nyctalopia), penurunan lapang pandang perifer secara progresif • Funduskopi: a^enuated re/nal arterioles, waxy pale op/c disc, mo^ling of re/nal pigment epithelium, peripheral pigment clumping (bone spicule forma/on)
Sumber: Riordan-‐Eva P, Whitcher JP. Vaughan and Asbury’s General Ophtalmology 17th ed. Philadephia: McGraw-‐Hill, 2007. Kanski JJ. Jack J Kanski Sign in Ophtalmology: Causes and Differenial Diagnosis. Windsor: Elsevier Limited, 2010.
97. A. Neuriis opik • Keywords : Penglihatan menurun secara mendadak disertai nyeri bila bola mata digerakkan. Mata idak merah. Pada pemeriksaan funduskopi ditemukan papil batas Mdak tegas dan hiperemis. Riwayat penyakit lain disangkal pasien. • Diagnosis? Neuriis opik – Edema papil + kelainan visual saraf opik (n. 2)
Pilihan lain Edema papil à papil batas idak tegas Sindrom Foster-‐Kennedy à edema papil sekunder akibat tumor otak. Atrofi nervus opikus à edema papil sekunder akibat glaukoma kronik.
98. D. Central reinal artery occlusion • Keywords : Penurunan penglihatan mendadak sejak 3 jam lalu. Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan gambaran cherry red spot dan ground glass reMna • Diagnosis yang paling mungkin ? CRAO
Central vein occlusion
99. E. Dakriosisiis akut • Keywords: – Wanita, 50 tahun, nyeri pada mata sebelah kanan – Terdapat benjolan pada pangkal mata sebelah kanan yang terlihat kemerahan – PF: benjolan pada saccus lacrimalis dextra dan terdapat pus yang keluar dari punctum lacrimalis inferior dextra
• Diagnosis yang tepat adalah – Dakriosisiis= inflamasi sakus lakrimal
Anatomi
DacryoadeniMs Vs. DacryosisMMs
Inflamasi pada kel. lakrimal
Inflamasi dan/atau infeksi saccus
Pilihan lainnya • Trichiasis (bulu mata terlipat kedalam post infeksi)
• Dakriosisiis kronik Sakus lakrimal membesar, tanda radang minimsl
• Blefariis akut Kelopak mata menebal, gatal, lengket, sulit dibuka
100. D. Skleriis Keywords : • Perempuan, 40 tahun • Mata merah • Nyeri pergerakan bola mata • Pandangan kabur Diagnosis? skleriis
Diagnosis banding • Konjungiviis: pandangan idak kabur • Uveiis: pandangan kabur, umumnya idak ada nyeri saat pergerakan bola mata • Glaukoma akut: idak ada nyeri pergerakan bola mata • Episkleriis: umumnya pandangan idak kabur, idak ada nyeri pergerakan bola mata
www.merckmanuals.com
101. E. Ganglion servikalis superior • Keywords: – Perempuan, 33 tahun – nyeri mendadak mata kanan e.c. lemparan bola tenis – PF: mata kanan: ptosis ringan, anisokoria – Ukuran pupil kanan 2 mm < pupil kiri – Respon simulasi cahaya kedua pupil (+) – Ketajaman penglihatan, lapang pandang, gerak bola mata dalam batas normal
• Sumber nyeri ?
Ptosis + miosis à oculosympathetic palsy (Horner syndrome)
– Trauma à suplai simpatetik mata. – Jaras: Hipotalamus à batang otak bag. lateral à bersinaps di sel kolumna intermediolateral korda spinalis à keluar korda spinalis T1 à bersinaps lagi di ganglion servikalis superior à serabut postganglionik berjalan di permukaan arteri karotis komunis dan karotis interna à bercabang meninggalkan arteri optalmika ke orbita.
Pilihan Lain • Traktus opikus & Kiasma opikus – Gangguan ketajaman penglihatan, gangguan lapang pandang, ptosis (-‐)
• Saraf kranialis III (SK III) – Ptosis + midriasis ipsilateral – Ptosis >>> Horner; SK III suplai levator palpebrae
• Akar saraf T1 – Nyeri orbita (-‐)
102. E. Nyeri Neuropaik • Keywords: – Laki-‐laki, 27 tahun – Nyeri di dada kiri sejak 3 bulan yll, setelah sembuh dari sakit kulit di area tersebut – Seperi kesetrum, terutama bila daerah tersebut ditekan
• Nyeri termasuk jenis nyeri? Nyeri neuropaik à Neuralgia post herpeik. • Tatalaksana: Gabapenin
Khas nyeri neuropaik : Alodinia
Neuralgia post herpeMk • Virus Varicella Zoster à kerusakan saraf à postherpeik neuralgia • Tatalaksana: Ani depresan trisiklik (amitripilin) Ani-‐konvulsan (gabapenin) Analgesik (capsaicin topikal) Korikosteroid (prednison, dexamethason) – Aniviral
– – – –
Sumber: emedicine neuralgia postherpeic
103. C. Sumatriptan • Keywords: – Perempuan, 22 tahun – Nyeri kepala kiri, berdenyut sejak 3 jam yll – Mual (+) muntah (+) fotofobia (+) fonofobia (+)
• Diagnosis: Migraine • Tatalaksana spesifik saat ini? Sumatriptan
Migraine • Migraine = nyeri kepala • paroksismal, unilateral, • berdenyut, 4-‐72 jam, • disertai mual-‐muntah dan/ fotofobia, dapat didahului dengan aura. • • Aura = gejala neurologik fokal yang mendahului/ menyertai serangan migren. Bisa berupa visual (co. kilatan cahaya), sensorik, motorik.
Migren tanpa aura = common migraine Migren dengan aura = classic migraine Terapi : – Non spesifik : analgeik, OAINS, ani emesis – Spesifik : sumatriptan, derivate ergotamin (sudah jarang dipakai) Profilaksis : – AmitripMlin, β-‐bloker, asam valproat, CCB
Sumber : Konsensus nasional penanganan nyeri kepala di Indonesia
Tiga Mpe nyeri kepala primer : – TTH à terikat, tertekan, bilateral, berkaitan dengan stress, disertai ketegangan otot leher, intensitas ringan-‐sedang. – Migrain à berdenyut, biasanya unilateral, disertai mual, muntah, fotofobia, fonofobia, dapat disertai aura (classic migrain) ataupun idak (common migrain), intensitas sedang-‐berat. – Cluster à seperi ditusuk, unilateral, periorbita, dapat menjalar ke temporal/retroorbita, gejala tambahan: lakrimasi, diplopia, rinore, kongesi nasal, edema palpebra, injeksi konjungiva. Sumber : Konsensus nasional penanganan nyeri kepala di Indonesia
Kualitas Intensitas Lokasi Memberat dengan akMvitas Mual Muntah Fotofobia Fonofobia Aura
Gejala penyerta
Tension headache Ditekan/diikat Ringan atau sedang Bilateral
Migraine headache
Cluster headache
Berdenyut
Menusuk
Sedang atau berat
Berat sekali
Unilateral
Unilateral
Tidak
Ya
Tidak
Ada/idak Tidak ada Ada/idak Ada/idak
Ada Ada Ada Ada Ada (classic)/idak (common)
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada Lakrimasi, injeksi konjungiva, rinorea, dan perspirasi wajah yang ipsilateral
Tatalaksana nyeri kepala (ringkasan) • Tension headache – Akut: NSAID (ibuprofen adalah DOC), aspirin, dan parasetamol – Prevenif: anidepresan trisiklik (amitripilin atau nortripilin) • Migraine headache – hindari pencetus – terapi aborif: • non spesifik: acetaminofen, NSAID • spesifik: triptan, ergotamine, DHE – Bila idak respon à opioid dan analgeik yang mengandung butalbital • Cluster headache – Akut: triptan atau ergot dengan metoclopramide – Prevenif: Calcium channel blockers, amitrip/lin
104. C. Meningiis Tuberkulosis • Keywords: – – – – – – –
Laki-‐laki, 25 tahun Nyeri kepala sejak 3 mgg yll, semakin memberat sejak 1 mgg terakhir. Tinggal dengan anggota keluarganya yang menderita batuk lama. PF: TD = 110/70 mmHg, FN: 90x/m, T: 38°C, FN: 24x/m Pem. Neuro: kaku kuduk (+), refleks patologis (-‐). Lab: LED é LP: warna xantokrom, limfosit é, protein é, glukosa ê
• Diagnosis? Meningiis tuberkulosis
Diagnosis Banding Infeksi SSP Klinis/Lab. Ensefalitis
Meningitis bakterial
Mening.TBC
Mening.virus
Ensefalopati
Onset
Akut
Akut
Kronik
Akut
Akut/kronik
Demam
< 7 hari
< 7 hari
> 7 hari
< 7 hari
7 hari/(-)
Kejang
Umum/ fokal
Umum
Umum
Umum
Umum
Apatis
Variasi, apatis sopor
CM - Apatis
Apatis - Somnolen
Penurunan Somnolenkesadaran sopor Paresis
+/-
+/-
++/-
-
-
Perbaikan kesadaran
Lambat
Cepat
Lambat
Cepat
Cepat/Lambat
Etiologi
Tidak dpt diidentifik asi
++/-
TBC/riw. kontak
-
Ekstra SSP
Terapi
Simpt/ antiviral
Antibiotik
Tuberkulostatik
Simpt.
Atasi penyakit primer
Cairan Serebrospinal pada Infeksi SSP Bact.men
Viral men
TBC men
Encephalitis Encephalopa thy
Tekanan
↑↑
Normal/↑
↑
↑
↑
Makros.
Keruh
Jernih
Xantokrom
Jernih
Jernih
Lekosit
> 1000
10-1000
500-1000
10-500
< 10
PMN (%)
+++
+
+
+
+
MN (%)
+
+++
+++
++
-
Protein
↑↑
Normal/↑
↑
Normal
Normal
Glukosa
↓↓
Normal
↓↓
Normal
Normal
Gram /Rapid T.
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Sumber : www.emedicine.Medscape.com
• Keywords:
105. A. Anibioik IV
– Dede, 37 tahun – IGD à penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. – Nyeri kepala, demam berulang sejak 5 hari SMRS; telinga kiri keluar cairan à otore CSF? infeksi telinga? – PF: GCS E2M5V3, kaku kuduk (+) – Pem. Lab: Hb 13, leukosit 25.000, trombosit 250.000
• Diagnosis? Dugaan meningoensefaliis • Tatalaksana? lumbal pungsi, anibioik IV
Trias MeningiMs: 1. Demam 2. Sakit kepala 3. Kaku kuduk EnsefaliMs: + Penurunan kesadaran
Komplikasi penyakit di telinga • Komplikasi ekstrakranial perforasi – kehillangan pendengaran, mastoidiis, paralisis wajah, labiriniis, fistula labrinthiis, petrosiis akut, abses subperiosteal. • Komplikasi intrakranial otore LCS, meningiis, abses otak, abses ekstradural, abses subdural, trombosis sinus lateralis.
Otore CSF • Profilaksis anibioik à kontroversi – Kontra Gejala & tanda meningiis + konfirmasi LCS à anibioik spektrum luas, sambil tunggu hasil kultur dan tes sensiivitas – Pro Risiko meningiis secara signifikan menurun dengan profilaksis Ab – Pasien imunosupresi à harus diberi profilaksis Ab
• Obat ê produksi LCS (idak ruin): diureik (furosemide, hydrochlorothiazide), carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide), steroid. • Konservaif: compressive dressing dan irah baring dengan elevasi kepala Sumber: emedicine
106. Hernia Nukleus Pulposus L4-‐L5
• Keywords:
– Riza, 49 tahun – Nyeri di punggung bawah sejak 3 bln yll – Nyeri terutama jika berakivitas berat, menjalar ke tungkai kanan bawah – Kebas di tungkai kiri menjalar ke ibu jari kaki kanan. – Kelemahan menggerakkan tungkai (-‐), Riw trauma (-‐) – PF: tanda lasegue (+)
• • • •
Diagnosis: HNP (L4-‐L5-‐> lihat gambar sebaran sensoris) Pemeriksaan fisik khusus: tes lasseque TES LASEGUE Radiologi (baku emas): MRI Fleksi di sendi panggul dengan lutut tetap ekstensi. Tes ini posiif jika Terapi: analgesik
Sumber : Panduan pelayanan medis neurologi RSCM
muncul nyeri iskiadikal saat sudut kurang dari 70o. Posiif menandakan adanya herniasi lumbal, kemungkinan pada L5.
Sebaran inervasi motorik dan sensorik
Normal Vs HNP
HNP: Herniasi diskus intervertebralis dan menekan radiks saraf perifer
HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS Klinis: nyeri punggung bawah, yang biasanya dengan karakterisik penjalaran ke tungkai atas bagian bawah= radikulopai. Faktor risiko perlu digali. PF: tes lasegue posiif. Diagnosik: MRI, CT mielografi Tatalaksana: ani-‐nyeri, terapi fisik, TENS, bedah
Pilihan Lain
Spondiloarthrosis à osteoarthriis di sendi zigoapofiseal.
Pilihan Lain
Ankilosing spondiliMs Penyakit inflamasi yang mengakibatkan beberapa vertebra di tulang belakang berfusi menjadi satu
Pilihan Lain
Spondilolistesis Tergelincir atau berpindahnya vertebra relaif terhadap satu vertebra di bawahnya.
107. A. Aterosklerosis
• Keywords:
– Perempuan, 67 thn, IGDà lemah tubuh sisi kanan, bicara pelo 1 hr yll – Terjadi iba-‐iba saat gosok gigi – Riw. DM ipe II, fibrilasi atrium – Kesulitan penyusunan kata, disestesia, sakit kepala à (-‐) – Ruin konsumsi warfarin – TD: 180/110, disritmia, pola kelemahan korikospinal ekstremitas dx – Lab: kimia darah, hitung jenis sel dbN. Nilai INR 1.8.
• Penyebab kelemahan? Aterosklerosis
Pilihan Lain • Displasia fibromuskularis à penyakit arteri nonaterosklerosis, noninflamatori, yang menyebabkan pertumbuhan sel abnormal di dinding arteri. • Prolaps katup mitral à penyebab murmur jantung karena katup jantung yang bocor • Diseksi aorta à robeknya dinding aorta • Inflamasi meningovaskular
108. A. Meningea Media
• Keywords:
– Perempuan, 55 tahun – Kecelakaan à penurunan kesadaran à ke RS à sempat sadar sebentar, kemudian mengalami penurunan kesadaran kembali. – CT Scan: lesi hiperdens di area parietooksipital, bikonveks.
• Pembuluh darah? A. Meningea Media – EBM (epidural bikonveks meningea media) – SSB (subdural sabit bridging vein)
109. E. Riw. stroke 2 bulan yll • Keywords:
– Laki-‐laki, 33 tahun à IGD à lemah sesisi tubuh + afasia saat bekerja – Pencitraan otak : area iskemik luas a. serebri anterior + a. serebri media – USG dopler karois: oklusi total a. karois internal serebralis kanan di distal bifurkasio. – TD 140/85, afebris – Hasil lab: trombosit 250,000/m3, GD 110 mg/dL, PT & APTT normal. – Rencana tromboliik
• Kontraindikasi terapi tromboliik kasus ini? Riw. Stroke 2 bln yll
Kontraindikasi Tromboliik • Stroke atau trauma kepala 3 bulan terakhir • Infark miokardium • Riw. perdarahan intrakranial • Operasi mayor dalam 14 hari terakhir • Perdarahan gastrointesMnal atau saluran kemih •
dalam 21 hari terakhir Kejang saat stroke
Pada kasus ini, pilihan lain: • Riwayat memar di kaki à platelet, PT & APTT normal • Temuan stenosis karois à stenosis karois meningkatkan risiko stroke iskemik, bukan KI u/ r-‐TPA karena risiko perdarahan idak é • Infark miokardium 10 tahun yang lalu • Ulkus pepikum saat berumur 19 tahun, sudah diobai à KI: 21 hari terakhir
110. A. N. ibialis anterior • • • •
Andika, 17 tahun, Kakinya terasa jatuh terus Pemeriksaan: idak bisa dorsofleksi plantar. Nervus yang mengalami gangguan adalah? N. ibialis anterior (= n. peroneus profunda)
• Dorsofleksi: N. peroneus • Plantarfleksi: N. tibialis, iskiadikus, gastroknemius, soleus
= n. ibialis anterior
111. A. E2M4V2 • Andi, 19 tahun à IGD à êkesadaran post KLL • Mata terbuka dengan rangsang nyeri • Gerakan tangan menghindar dari sumber nyeri • Verbal merinih • GCS? E2M4V2
112. E. Hamartoma Hipotalamikus
• Keywords:
– Ami, 9 tahun – Pubertas prekoksia, tertawa idak terkontrol
Lesi massa? Hamartoma hipotalamikus
Pilihan Lain • Kraniofaringioma à neoplasma epitel imbul di ventrikel keiga dan sellar à hipopituitarism & ggn lapang pandang. • Papilloma pleksus koroideus à berkembang secara intraventrikuler, idak ke dalam sela tursika. Terapi: jinak dengan indakan operasi • Aneurisma yang besar à banyak lokasi, biasanya idak menyebabkan pubertas prekoksia (PP) dan kejang gelasik (KG). • Karsinoma metastaik à terjadi usia lanjut, idak diharapkan mengakibatkan PP dan KG.
Hamartoma Hipotalamikus • Malformasi non-‐neoplasMk melibatkan neuron dan glia di area hipotalamus. • Sering mengakibatkan pubertas prekoksia atau akromegali karena produksi GH-‐releasing hormone. • Tidak ada kontrol tertawa à Kejang gelasMk • Terapi: operasi
113. D. Miastenia Gravis • Keywords: – Laki-‐laki, 33 tahun – Pandangan dobel sejak 1 minggu yll. – Keluhan hilang imbul, memberat terutama siang hari. – Alloanamnesis: keluarga à merasa kadang-‐kadang kelopak mata pasien menutup sendiri. – PF: dbN. Tes Wartenberg (+).
• Diagnosis? Miastenia gravis
Miastenia gravis • Autoanibodi terhadap reseptor aseilkolin di taut neuromuskular à jumlah reseptor aseMlkolin pascasinapMk otot rangka berkurang • Aseilkolin, berasal dari saraf presinapik, secara alami berkurang dengan pemakaian dan kembali normal dengan isirahat. Orang sehat à Gejala (-‐) karena jumlah reseptor normal. • Pemeriksaan: tes wartenberg • Tatalaksana: inhibitor aseMlkolinesterase (co. piridosMgmin) à memperbanyak kadar aseilkolin di sinaps à kompensasi penurunan jumlah reseptor
114. B. Jaga patensi jalan napas, diazepam intravena 0,2 mg/KgBB • Keywords: – Miki, 32 tahun à kejang berulang di rumah à UGD à sudah idak kejang, sempat dipasang jalur intravena. – Tiba-‐ iba kejang, mata melirik ke atas, kepala menoleh ke kanan, lidah tergigit, busa di mulut, keempat anggota gerak menghentak-‐hentak selama 30 menit.
• Diagnosis: Status konvulsivus • Tatalaksana: perhaikan jalan napas, berikan anikejang, atasi penyebab, perawatan intensif – Anikejang: diazepam IV 0,2 mg/KgBB (PERDOSSI 2011)
Status EpilepMkus (= Status Konvulsivus) • Bangkitan yang berlangsung >30 menit ATAU • Dua bangkitan atau lebih di antara bangkitan tersebut idak terdapat pemulihan kesadaran PENTING!! Isilah epilepsi idak sama dengan kejang. Seseorang yang menderita epilepsi à bisa saja saat ini idak sedang dalam bangkitan epilepsi. “Orangnya sedang kejang” = “bangkitan epilepsi”.
115. D. Tetanus imunoglobulin 3000-‐6000 Unit, anikonvulsan, tetanus toksoid, metronidazol • Keywords:
– Rasyid, 33 tahun à IGD – Sulit makan karena idak bisa membuka mulut, kaku sejak 2 hari yll – Pekerjaan: petani – 2 minggu yll à tertusuk paku di ladang, lukanya idak diobai. – Stat. gen: TD 180/80 mmHg, FN 80 x/mnt, FP 24 x/mnt, abdomen papan. – Stat. neuro: Trismus (+), opistotonus (+), kejang refleks (+), kejang spontan (+) • Diagnosis: Tetanus • Eiologi: Clostridium tetani • Tata laksana: – Metronidazole (untuk membunuh bakteri yang memproduksi toksin) – ATS atau TIG (untuk mengikat toksin bebas) – TT (untuk menginduksi imunitas) – Diazepam (meringankan gejala spasme)
Opistotonus
116. A. Delirium • Keywords:
– Laki-‐laki, 72 tahun – Diantar ke IGD karena suka bingung. – Demam (+), meracau, dan gaduh. – Sering bicara pada tembok, seolah-‐olah ingin mengusir sesuatu. – Tidak bisa mengenali anaknya, idak tahu ada dimana, dan idak bisa membedakan waktu à gangguan orientasi mendadak. – Pem. Lab : SGOT & SGPT ééé
• Diagnosis? Delirium
• Delirium à gangguan orientasi à pasien mengalami gangguan kesadaran. • Gangguan waham organik – Waham (+), halusinasi (+), tetapi TIDAK ada gg.kesadaran.
• Keywords:
117. B. Flumazenil
– Perempuan, 52 tahun – IGD tengah malam à iba-‐ iba kejang, idak sadar – Riw. kejang sebelumnya (-‐), riw. penyakit metabolik (-‐) – Alloanamnesis: guncangan kejiwaan à suami dipenjara, harta disita bank. – Ruin konsumsi obat penenang 4 bulan terakhir. – FN: 10x/menit, dilatasi pupil
• Diagnosis: Intoksikasi benzodiazepine • Tatalaksana: Flumazenil
Antagonis • • • •
Epinefrin à katekolamin Aseilsistein à asetaminofen Nalokson à opioid Pemberian sodium thiosulfate à sianida
118. B. Psikoik Akut Angko, 25 tahun Sering mengamuk sejak 1 mgg yll à < 1 bln Sering berbicara sendiri, mood idak stabil Merasa orang-‐orang disekitarnya memata-‐ matainya serta merasa dirinya dikejar-‐kejar • Halusinasi auditorik (+) • Diagnosis yang tepat ? Psikoik Akut
• • • •
Gangguan psikoMk akut Kriteria diagnosMk: • adanya gejala psikoik yang lebih dari 1 hari, kurang dari 1 bulan, terjadi iba-‐iba, terdapat labilitas emosi Terapi: • anipsikoik: Halloperidol (generasi I) • psikoterapi
Pilihan Lain • Skizofrenia paranoid Dominan waham kejar, waham kebesaran, waham rujukan. • Gangguan bipolar dengan gejala psikoMk – Bipolar ipe I à 1 episode mania atau campuran (ada ciri mania dan depresi dalam saat bersamaan). – Bipolar ipe II à 1 episode hipomania + 1 episode depresi mayor.
• SkizoMpal Memiliki pikiran, persepsi dan perilaku yang aneh. • Skizofrenia herbefrenik Gambaran proses pikir yang idak terorganisasi, tertawa patologis (giggling), buang air sembarangan.
119. B. Skizoipal • Keywords:
– Laki-‐laki, 25 tahun, insinyur bangunan, perilaku aneh – Sedikit teman, lebih suka menyendiri dengan laptopnya – Suka melamun, menunjukkan ekspresi ganjil di wajahnya – Menceritakan perasaan: almarhum ayah dekatnya walau ia sadar idak nyata; idak pernah sentuh roh ayah karena roh itu hilang saat ia mendekat – Ayah à riw. Skizofrenia terkontrol obat
• Diagnosis? Skizoipal
Skizoid – Sedikit akivitas yang memberikan kesenangan – Emosi dingin, afek mendatar atau idak peduli – Kurang mampu mengekspresikan kehangatan, kelembutan dan kemarahan pada orang lain – Tampak nyata keMdak pedulian baik terhadap pujian atau kecaman – Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain – Hampir selalu memilih akMvitas yang dilakukan sendiri – Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan – Tidak punya teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab dan Mdak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperM itu – Sangat idak sensiif terhadap norma dan kebiasaan sosial yang berlaku • Syarat mendiagnosis sebuah gangguan kepribadian – Hanya dapat didiagnosis bila usia >18 tahun – Harus menyebabkan gangguan bermakna dalam akivitas sehari-‐hari Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM
Pilihan Lain • Skizofrenia herbefrenik à perilaku dan bicara idak teratur. • Skizofrenia paranoid à waham dan halusinasi. • Skizofrenia residual à ada riw. diagnosis skizofrenia di masa lalu, tapi sekarang hny inggal gejala negaif saja. • Skizofrenia katatonik àposisi tubuh aneh, rx. terhadap lingkungan berkurang (stupor), muisme, menolak untuk bergerak (negaivisme).
120. B. Episode depresi sedang • Keywords: Laki-‐laki, 40 tahun Insomnia 7 bln yll à kegagalan bisnis; dulu giat kerja, sekarang malas. 2 bulan terakhirà makin malas & menarik diri dari lingkungan. 1 bulan terakhir: malas makan, malas berhubungan seks. Jika dipaksa u/ berhubungan, idak bisa ereksi. Disalahkan istri hg kondisi ekonomi dll. – Ide bunuh diri (-‐)
– – – – –
• Diagnosis? Episode depresi sedang dengan gangguan somaik
Klasifikasi Depresi PPDGJ GEJALA UTAMA 0 Mood depresif (selalu murung, menangis) 0 Lelah, energi menurun, idak bersemangat berakivitas 0 Minat dan kegembiraan hilang 0 KASUS 0 Depresi sedangà ada
gangguan dalam melakukan kegiatan sosial/pekerjaan 0 tanpa gejala psikoik
GEJALA TAMBAHAN 0 Konsentrasi berkurang 0 Percaya diri berkurang 0 Rasa bersalah dan idak berguna 0 Pandangan masa depan suram 0 Ide bunuh diri 0 Tidur terganggu 0 Nafsu makan kurang
Sumber: Panduan pelayanan departemen psikiatri FKUI
Depresi • Gangguan suasana perasaan berupa mood yang turun, berlangsung minimal 2 minggu. • MLM à M-‐ood turun, L-‐elah terus, M-‐inat hilang • Klasifikasi: – Ringan: gangguan ringan dalam keseharian – Sedang: gangguan dalam beberapa aspek kehidupan, biasanya muncul beberapa gejala somais seperi gangguan seksual, keluhan tubuh, sakit kepala, dll. – Berat: biasanya ada gejala psikoik (waham, halusinasi) atau upaya bunuh diri
Mekanisme kerja SSRI (fluoxeMne)
fluoxeMne
121. D. Fugue disosiaif • Keywords: – Laki-‐laki, 19 tahun, – Tiba-‐iba pergi dari kota Medan ke Surabaya – Tidak ingat idenitas awal & pekerjaan sebelum pergi.
• Diagnosis? D. Fugue disosiaif
à Tiba-‐Mba pergi dari rumah atau tempat kerja, dengan kesulitan mengingat sebagian atau seluruh masa lalu. Pasien bisa menggunakan idenitas baru.
Gangguan DisosiaMf à loss of self! • Amnesia disosiaif: Hilang ingatan • Gangguan idenitas disosiaif: Kepribadian ganda atau lebih • Depersonalisasi: Merasa dunia di sekitarnya berubah bentuk, merasa orang-‐orang lain bukan manusia • Transdisosiaif: Seperi kemasukan
Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM
122. A. Hipokondriasis • Keywords: – Perempuan, ibu rumah tangga – Ke IGD à sesak, nyeri dada kiri sjk 2 jam yll. – TD 120/90, FN 87x/menit, FP 27x/menit, T 36,5 C. – Pem. Lab, Ro. Toraks, EKG, enzim jantung à dbN. – Sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa, yakin mengalami serangan jantung.
• Diagnosis ? Hipokondriasis
à yakin menderita suatu penyakit tertentu, bahkan setela pemeriksaan membukikan bahwa idak ada penyakit.
Gangguan SomaMsasi à banyak keluhan fisik, tapi PF idak ada kelainan
Gangguan-‐Gangguan Somatoform • Malingering – Pura-‐pura sakit dengan tujuan eksternal, seperi malas kerja atau mendapatkan narkoba à bukan penyakit • FacMMous disorder – Pura-‐pura sakit karena ingin mendapat perhaian atau perawatan, bukan karena tujuan eksternal à penyakit • Penyakit psikosomaMk – Penyakit-‐penyakit fisik yang memiliki aspek mental (co/ hipertensi dengan stres) à pasiennya beneran sakit
Sumber : Gabbard’s Treatment of Psychiatric Disorder
123. C. Memberikan anjuran agar ia mau meningkatkan berat badan • Keywords: – Perempuan, 20 tahun – Anoreksia nervosa – Tinggal bersama orang tua di rumah – Ia mengalami amenorea sekunder
• Hal yang dilakukan u/mengembalikan fungsi reproduksi & endokrin menjadi normal.. Memberikan anjuran agar ia mau meningkatkan berat badan
• Keywords:
124. B. Histrionik
– Perempuan, 24 tahun – Selalu terbuka mengekspresikan diri hingga orang lain menganggapnya berlebihan. – Senang menjadi pusat perhaian orang, amat peduli pujian ataupun kriik. – Sangat suka bila diajak berbicara dan berada di kerumunan orang.
• Gangguan kepribadian yang dialami? Histrionik
Gangguan Kepribadian • Kluster A – Skizoid : lebih senang menyendiri dan idak suka berhubungan dengan orang lain – Paranoid : penuh rasa idak percaya dan curiga terhadap orang lain – Skizoipal: memiliki pikiran, persepsi, dan perilaku yang aneh
Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM
Gangguan Kepribadian • Kluster B – Anisosial : idak peduli hak orang lain dan senang melanggar peraturan – Ambang : impulsivitas serta hubungan interpersonal dan mood yang intens tapi idak stabil – Histrionik : mencari perhaian, suka menggoda – Narsisisik : melebih-‐lebihkan diri, merendahkan orang lain, mudah iri Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCMv
Gangguan Kepribadian • Kluster C – Cemas (menghindar) : sangat pemalu, merasa idak layak – Dependen : merasa idak mampu bertanggung jawab atas diri sendiri, sehingga terlalu bergantung pada orang lain, apapun konsekuensinya – Obsesif-‐kompulsif: preokupasi dengan keteraturan, perfeksionisme yang berlebihan, terlalu kaku dalam memandang suatu hal Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM
125. C. Halusinasi auditorik • Keywords: – Ben, 23 tahun – Sering mendengar suara-‐suara teriakan buyut yang telah meninggal à ia sudah idak ada gunanya lagi hidup di dunia ini. – Keluarga sudah meyakinkan bahwa buyutnya sudah iada. – Ia sering mengurung diri di kamar dan pernah melakukan usaha bunuh diri beberapa kali.
• Psikopatologi? Halusinasi auditorik
Depersonalisasi à perasaan aneh tentang dirinya / perasaan bahwa pribadinya sudah idak seperi biasanya lagi, idak menurut kenyataan.
126. B. Dermaiis popok • Keywords: – Bayi Angga, 7 bulan – Ruam merah area tertutup popok sejak 1 mgg yll – Gani popok sehari 2 kali – PF: lesi eritematosa dengan beberapa papul
• Diagnosis yang tepat? Dermaiis popok
Pilihan Lain • Dermaiis kontak alergi – Bahan-‐bahan sehari-‐hari, rx. Hipersensiivitas ipe IV, akut, penderita alergi, nyeri & gatal, umumnya eritema, vesikel, bula. • Dermaiis atopik – Gatal, bentuk polimorfik, sering fleksor dan wajah, sering disertai riniis alergik dan asma. • Dermaiis seboroik – Dermaiis papuloskuamosa, area seboroik (kelenjar sebasea) • Neurodermaiis = liken simpleks kronis
127. A. Dermaiis Atopi • Keywords: – Ramla, 20 tahun – Gatal dan kemerahan pada kedua siku, dan lutut hilang imbul sejak 1 bln yll – Riw. asma (+) – PF: plak eritematosa
• Diagnosis? Dermaiis atopi
Dermatitis Atopi Inflamasi kulit kronis dan residif Tampilan klinis • • • • •
Gejala utamanya adalah gatal Bentuknya polimorfik sering menyerang daerah fleksor, wajah Onset biasanya < 2 tahun Sering disertai riniis alergik dan asma
DermaMMs Atopi – Klasifikasi • Dermaiis atopik Mpe infanMl (2 bulan -‐ 2 tahun) – Eritema dengan papul dan vesikel yang halus, eksudaif (basah), krusta – Predileksi: dahi, wajah • Dermaiis atopi Mpe anak – Lesi lebih kering, papuler, sedikit likenifikasi, skuama – Predileksi: lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang di muka • Dermaiis atopi Mpe juvenil (remaja dan dewasa) – Plak papular eritematosa dengan skuama dan likenifikasi yang lebih jelas – Predileksi: sama dengan ipe dewasa
Tatalaksana • Umum :
– Sabun pH netral – Hindari anisepik – Baju baru harus dicuci
• Topikal :
– Pelembab dengan krim hidrofilik urea 10% – Memakai emolien 4x sehari – Steroid potensi rendah untuk bayi (hidrokorison), potensi sedang untuk anak – Kompres dahulu untuk lesi basah
Pilihan lain • DermaMMs seboroikà skuama kekuningan, area seboroik • DermaMMs numular? à plak eritema tunggal, bentuk koin di lengan/ tungkai, sangat gatal, hilang imbul di tempat sama • DermaMMs venenataà akibat gigitan hewan • DermaMMs kontak alergik/iritan? Ada riwayat paparan terhadap bahan tertentu, idak ada hubungan dengan riniis alergi atau asma
128.E. Open comedos, acne vulgaris ipe komedonal • Keywords: – Laki-‐laki, 26 tahun, – Pori wajah membesar, berwarna hitam – PF: pelebaran folikel wajah mulipel berisi kerain, lipid, berwarna hitam.
• Kelainan? Open comedos, acne vulgaris ipe komedonal
Acne vulgaris Mpe komedonal • Closed comedos = whiteheads à seperi warna kulit • Open comedos = blackheads à hitam à melanin teroksidasi
129. B. Miliaria Rubra • Keywords: – Anak perempuan – Beruntusan di punggung, pinggang, daerah gesekan baju &tekanan – Gatal dan pedih – PF: lesi vesikel milier eritem di punggung bawah & pinggang
• Diagnosis? Miliaria Rubra
Miliaria Kristalina à di stratum korneum • Lesi vesikel bergerombol ukuran 1-‐2mm. Tanda radang (-‐) • Tempat predileksi: terutama tempat tertutup pakaian • Muncul terutama saat setelah banyak berkeringat • Umumnya keluhan (-‐), sembuh dengan sisik yang halus
Miliaria crystallina. Note the water-‐drop appearance of the lesions. Courtesy of K.E. Greer, MD.
Miliaria Rubra à di epidermis – Lebih berat dari miliaria kristalina – Terdapat di badan yang sering terkena tekanan/ gesekan – Lesi papul merah atau papul vesikular ekstrafolikular – Terasa sangat gatal dan pedih
Miliaria rubra in an adult. Courtesy of K.E. Greer, MD.
Miliaria Profunda à di dermoepidermal junc-on • Biasanya imbul setelah miliaria rubra, ditandai papul puih, keras berukuran 1-‐3mm • Terutama pada pbadan dan ekstremitas • Lesi lebih banyak papul dibandingkan vesikel • Tidak gatal dan idak terdapat eritema
Miliaria pustulosa (miliaria rubra + pustul). Courtesy of K.E. Greer, MD.
• Keywords:
130. A. KOH 10%
– Lina, berusia empat tahun – Gatal pada kepalanya – PF: rambut berwarna kusam keabu-‐abuan, bercak menyebar, kebotakan pada beberapa tempat. – Pull test à sakit (-‐) – Pemeriksaan lampu wood à hijau kekuning-‐kuningan
• KOH u/rambut? KOH 10 %
Lampu wood • Merah: eritrasma • Kuning-‐hijau: inea • Kuning-‐keemasan: piiriasis versikolor
Tinea • Jamur dermatofita : Microsporum, Epidermophyton. • Lokasi: kapiMs (kepala), korporis (badan), kruris (selangkangan), dan pedis (telapak kaki/antarjari kaki). • Penunjang à tes KOH à hifa panjang bersekat – 10% (rambut) – 20% (kulit-‐kuku)
• Kapiis: griseofulvin oral • Korporis, cruris, pedis: anifungal topikal (mikonazole). JIka lesi luas dapat diperimbangkan anifungal oral.
Tinea Kapiis -‐ Klasifikasi • Grey patch ringworm • Black dot ringworm • Kerion
131. B. Pitriasis Rosea • Keywords: – Joni, 23 tahun – Bercak merah, agak gatal di punggung sejak 1 mgg yll – PF: makula eritematosa batas jelas, bentuk lonjong, skuama puih ipis tersusun mengikui sela iga seperi pohon cemara terbalik.
• Diagnosis: Pitriasis rosea • Terapi: simptomaik, bisa diberi korikosteroid
132. A. Thiabendazole • Keywords: – Tn. Rodi, 45 tahun – Gatal di kaki setelah membersihkan kebun tanpa alas kaki. – PF: lesi eritema, serpiginosa, dengan vesikel di ujungnya.
• Diagnosis: cutaneous larva migrans • Terapi? Thiabendazol
Cutaneous larva migrans • Eiologi (tersering): Ancylostoma braziliense • Drug of choice: thiabendazole (medscape)
133. D. Griseofulvin 500 mg/hari selama 6 – 8 minggu • Keywords: – Plak puih tebal di kepala, dengan rambut botak – Sudah diterapi flukonazol, belum sembuh – Diagnosis: inea kapiis
Terapi pilihan: Griseofulvin • Terapi oral pertama yang efekif untuk inea kapiis • Terapi topikal saja terbuki kurang efekif dan idak direkomendasikan untuk tatalaksana inea kapiis • Durasi terapi 4-‐12 minggu
134. B. Inokulasi langsung • Keywords: – Amri, 25 tahun – Gatal di seluruh tubuh, terutama malam hari. – Gatal di area sela-‐sela jari, pergelangan tangan, sekitar pusat. – Ruam makula eritema, terowongan, papula, vesikel di sekitar terowongan dan ekskoriasi.
• Cara penularan? Inokulasi langsung
135. A. Krim klotrimazol • Keywords: – Dori, 25 tahun – Ruam gatal di paha – Status dermatologikus: kruris à makula eritema polisiklik disertai hiperpigmentasi, perifer lebih akif.
• Diagnosis: inea kruris • Terapi: anifungal topikal (co. Klotrimazol), jenis vehikulum : krim (area lipatan)
136. Kedalaman invasi lesi • Keywords: – Alfred, 63 tahun – 1 lesi kulit, hitam kemerahan, imbul sejak beberapa tahun yll, membesar 2 bulan terakhir. – Lesi berubah warna, sangat gatal – Ibu à didiagnosis karsinoma sel basal saat 60 tahun.
• Diagnosis? Melanoma maligna • Faktor yang pening? Kedalaman invasi lesi
Melanoma Maligna • Keganasan kulit yang agresif • Gejala: lesi berpigmen,belakangan berubah ukuran & bentuk • PF: Asimetris, Batas ireguler, Variasi warna, Diameter (< 6mm à jinak), Tinggi • Evaluasi: biopsi • Terapi: kemoterapi, operasi • Prognosis: kedalaman (Breslow thickness)
137 B. Haemophillus ducreyi • Keywords: – Laki-‐laki, 35 tahun – Luka pada batang alat genital, nyeri – Pekerjaan: supir bis pariwisata – Riw. sering bergani-‐gani pasangan. – Pem. dermatologi : ulkus > 1, uk. 2-‐3 cm, menggaung, tepi idak teratur, dasar kotor, teraba lunak.
• Diagnosis? Ulkus Mole
Ulkus Mole • • • •
Penyebab : Haemophilus ducreyi Penularan : kontak seksual Masa inkubasi 1-‐14 hari Lesi daerah genital mulipel (papulà vesiko-‐pustul à ulkus) – luka pada genital, demam, malaise – ulkus kecil, lunak, idak ada indurasi, berbentuk cawan, pingggir idak rata, bergaung, dikelilingi halo eritema, sering tertutup jaringan nekroik, mudah berdarah, nyeri
Chancroid (Ulkus mole) Ulkus lunak Eritema (+) Indurasi (-‐) Biasanya sangat nyeri à superinfeksi atau idak • Diagnosis: pemeriksaan mikroskopik langsung à pewarnaan gram • • • •
Syphilis Ulkus keras Eritema ringan Indurasi (+) Tidak nyeri à kecuali ada infeksi sekunder • Diagnosis : pemeriksaan mikroskopik langsung à lapang gelap
• • • •
138. B. Vulvovaginiis Kandida • Keywords: – Susisani, 27 tahun hamil 7 minggu – Kepuihan, gatal sejak 2 bln yll – PF: vulva hiperemi, maserasi. Serviks hiperemi, udem, flour abous berwarna puih seperi pecahan susu.
• Diagnosis? Vulvovaginiis kandida
• Hamil à estrogen ↑ à Penimbunan Glikogen di epitel vagina • Keluhan utama: gatal di daerah vulva, pada infeksi lanjut: rasa panas, nyeri sesudah miksi, dispareunia • Khas: fluor albus kekuningan, gumpalan kepala susu (massa yang terlepas dari dinding vulva atau vagina, terdiri atas bahan nekroik, sel epitel, jamur)
Kepuihan Klinis Khas
Penunjang
Terapi
Bakterial vaginosis (eiologi: Gardnerella)
kepuihan berbau amis
“clue cell” Whiff test (+) pH > 5
Metronidazol
Trikomoniasis (eiologi : Trichomonas )
kepuihan Pewarnaan basah kehijauan, berbuih, dengan NaCl dispareunia, “strawberry servix appearance”
Metronidazol
Kandidiasis vulvovaginal (eiologi : Candida)
kepuihan kental Pewarnaan KOH : seperi keju / susu, pseudohifa gatal, eritema vulva vagina
Klotrimazol intravaginal, Nistain intravaginal
Servisiis gonorea (eiologi : Neisseria gonorhea)
Sering asimtomaik, Pewarnaan gram : sekret purulen, diplokokus gram serviks eritema negaif
Sefiksim Penisilin G
Terapi • Pada kehamilan: – Supositoria: • Miconazole (Monistat) • Clotrimazole (Gyne-‐Lotrimin)
139. A. Dinyatakan sembuh • Keywords: – Laki-‐laki, 27 tahun – Keluhan kencing nanah – Pengecatan gram à diplococcus gram negaif intrasel. – Terapi 7 hari à diplococcus & leukosit sudah idak ditemukan.
• Diagnosis : GO • Terapi selanjutnya? Dinyatakan sembuh
140. E. Seluruh tubuh kecuali wajah • Keywords: – Perempuan, 19 tahun – Binil-‐binil kemerahan berisi air di sekitar kemaluan. – Seorang PSK. – Pernah menemukan sendiri kutu di pubis.
• Diagnosis: pedikulosis pubis • Saran penggunaan obat topikal?
Pedikulosis Pubis = tuma/ kutu pubis • Gatal di keiak, alis mata, bulu mata, pangkal paha, disertai muncul bekas gigitan, berwarna biru keabuan karena enzim dalam air liur kutu. • Pembengkakan kelenjar limfe pangkal paha & keiak • Individu berumur 14 -‐ 40 tahun, yang sering melakukan akivitas seksual. • Komplikasi: infeksi bakteri sekunder
Treatment Mps • Treatment for public lice will be more effecive if a few simple guidelines are followed, including: Usually the whole body from neck to toes should be treated, including the perineum (the skin between the vagina and the anus) and the anal area. • Read and follow the instrucions on the medicaion carefully. • The skin should be cool, clean and dry when the cream is applied. • Apply the cream and leave it on overnight. It can be washed off the next morning. You don’t need to apply the cream to head hair. • Wash clothing, towels and bedding at the same ime as treatment (hot machine washing and drying is sufficient). • The treatment should be repeated aeer one to two weeks as it is not effecive against unhatched eggs. Eggs hatch in 6–10 days. • Avoid close personal contact unil you and your sexual contacts or partner are treated.
141. D. Sekum • Keywords: – Mayat anak laki-‐laki, 15 tahun – Tenggelam, sudah terjadi pembusukan, telanjang.
• Bagian yang paling awal membusuk? • Decomposi/on: proses degradasi jaringan terutama protein akibat autolisis dan kerja bakteri pembusuk terutama Klostridium welchii. Mulai tampak 24 jam setelah maM berupa warna kehijauan pada
perut kanan bawah (SEKUM). Larva lalat muncul 36-‐48 jam setelah kemaMan, menetas 24 jam kemudian.
Sumber : Ilmu Kedokteran Forensik FKUI
Tanda PasM KemaMan (tanatologi) -‐1 Algor morMs – Penurunan suhu tubuh mayat akibat terheninya produksi panas dan pengeluaran panas secara terus-‐menerus
Livor morMs/lebam mayat – Suatu bercak atau noda besar merah kebiruan atau merah ungu (livide) pada lokasi terendah tubuh mayat akibat penumpukan eritrosit. Mulai tampak 20-‐30 menit setelah meninggal, menetap setelah 8-‐12 jam.
Rigor morMs/kaku mayat – Kekakuan yang terjadi pada otot yang terjadi setelah periode pelemasan/ relaksasi primer. Mulai tampak setelah 2 jam, dari luar ke tengah, lengkap setelah 12 jam, dipertahankan setelah 12 jam, kemudian menghilang dalam urutan yang sama.
Tanda PasM KemaMan (Tanatologi)-‐2 Cadaveric spasme/instantenous rigor morMs • Kekakuan otot segera setelah kemaian somais tanpa relaksasi primer.
DecomposiMon • Proses degradasi jaringan terutama protein akibat autolisis dan kerja bakteri pembusuk terutama Klostridium welchii. Mulai tampak 24 jam setelah mai berupa warna kehijauan pada perut kanan bawah. Larva lalat muncul 36-‐48 jam setelah kemaian, menetas 24 jam kemudian.
Adiposera • Terbentuknya bahan yang berwarna kepuihan, lunak atau berminyak, berbau tengik dalam jaringan lunak tubuh pasca kemaian.
Mumifikasi • Terjadi akibat penguapan jaringan & dehidrasi jaringan yang cukup berat. Sumber : Ilmu Kedokteran Forensik FKUI
142. C. Xerosis kornea • Keywords: – Otopsi mayat laki-‐laki à tanda-‐tanda pasi dan tanda-‐tanda tak pasi kemaian.
• Tanda tak pasi kemaian? Xerosis kornea * Putrefaksi : pembusukan
Xerosis Kornea = Ireversibel xeroealmia (def. vit. A)
143. D. Minggu pukul 10.00 WITA • Keywords: – Ditemukan mayat korban perampokan di rumahnya à hari Senin pukul 11.00 WIB. – Pemeriksaan luar jenazah: • Lebam mayat di seluruh tubuh, idak menghilang dengan penekanan jari. • Kaku mayat sukar di lawan di seluruh tubuh, kecuali jari tangan dan kaki.
• Perkiraan waktu kemaian?
Keywords : • Lebam mayat lengkap = waktu kemaian 8-‐12 jam • Kaku mayat seluruh tubuh kecuali bagian kecil = kaku mayat sudah lengkap, dan mulai menghilang = kemaian 26-‐38 jam yang lalu • Paling mendekai: Minggu pukul 09.00 WIB = Minggu pukul 10.00 WITA (26 jam yang lalu) • Kaku muncul: 2 jam setelah kemaian (kemaian +2 jam) • Kaku lengkap: 12 jam setelahnya (kemaian 14 jam) • Kaku bertahan selama 12 jam (kemaian 14-‐26 jam) • Kaku mulai menghilang sampai hilang seluruhnya dalam 12 jam (kemaian 26-‐38 jam)
144. C. Forniks posterior
• Keywords:
– Ditemukan mayat perempuan di semak belukar. – Dugaan: diperkosa sebelum dibunuh.
• Sampel sebagai korban persetubuhan dari forniks posterior.
• Sperma dalam vagina à post-‐koitus
– Masih bergerak dalam waktu 4 – 5 jam – Masih bisa ditemukan idak bergerak sampai 24-‐36 jam – Bila korban perempuan meninggal à masih bisa ditemukan 7-‐8 hari
• Pemeriksaan persetubuhan:
– Penentuan ada cairan mani dalam labia minor/ vagina diambil dari forniks posterior – Adanya ejakulasi pada persetubuhan atau perbuatan cabul melalui penentuan adanya cairan mani pada pakaian, seprai, kertas issue, dsb.
• Teknik pengambilan lendir vagina à swab atau pipet pasteur • Spekulum -‐> forniks posterior • Anak-‐anak/ selaput darah masih utuh à dibatasi dari vesibulum saja.
145. B. Luka robek dengan persentuhan benda tumpul • Keywords: – Laki-‐laki, 20 tahun – Datang UGD diantar polisi à Surat permintaan visum à tangan kanan terdapat luka terbuka. – Ditemukan di tangan kanan à luka terbuka, tepi luka idak rata, sudut luka tumpul, sekitar luka memar. Jika dirapatkan, p = 9 cm, dalam luka = 3 cm.
• Penulisan diagnosis dan penyebab luka dalam kesimpulan VER?
Vulnus • Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
– Benda tumpul à tepi luka idak rata
• Vulnus punctum (Tusuk)
– Runcing/taham à luka terbuka
• Vulnus Scissum (Sayat)
– Benda tajam/ jarum à tepi luka tajam, licin
• Vulnus Schlopetorum (Tembak)
– Tembakan, granat à pinggiran kehitaman, bisa idak teratur, kadan ketemu corpus alienum
• Vulnus Morsum (Gigitan)
– Gigitan binatang/manusia à tergantung bentuk gigi
• Vulnua Contussum (Kontusio)
– Benturan benda keras à luka tertutup; kerusakan soh /ssue dan ruptur PD (hematoma)
• Vulnus Ekskoriasi (Lecet)
– Kecelakaan/jatuh à luka terbuka; lecet à terbatas kulit saja
146. C. Pola luka akibat pembekapan • Keywords: – Jenazah bayi, tempat pembuangan sampah – Polisi à antar ke RS à otopsi – Ditemukan: • luka lecet : bulan sabit di sekitar mulut, hidung dan pipi, luka lecet berwarna kemerahan, perabaan kasar. • Memar sekitar luka lecet & selaput mukosa bibir. • Wajah tampak gelap, sklera mata merah, mukosa bibir & ujung jari kebiruan. • Ditemukan bendungan pembuluh darah di semua organ dalam.
• Bila ditemukan mayat bayi à cari tahu penyebab bayi itu mai. – Aborsi? – Infanicide? – Pembunuhan? • Aborsi à bayi belum sempat dilahirkan. • Infanicide à bayi langsung dibunuh setelah dilahirkan. • Kasus pembunuhan à bayi sempat dirawat terlebih dahulu sebelum dibunuh. Sumber : Ilmu Kedokteran Forensik FKUI
Pembekapan (smothering) • Penutupan lubang hidung & mulut, hambat pemasukan udara ke paru-‐paru • Mekanisme kemaian: asfiksia – Tanda: perbendungan sirkulasi pada organ dalam, petekie, darah lebih gelap dan encer, busa halus di sal. pernapasan • Cara kemaian: – Bunuh diri – Kecelakaan (neonatus yang mulutnya tertutup bantal) – Pembunuhan (biasa terjadi pada kasus pembunuhan anak sendiri/pada orang dewasa yang idak berdaya) • Temuan yang mungkin: luka lecet tekan/geser, goresan kuku dan luka memar pada ujung hidung, bibir, pipi, dan dagu
Pencekikan • Pencekikan: penekanan leher dengan tanganà dinding saluran napas tertekanà penyempitan saluran napasà udara idak lewat • Mekanisme kemaian: asfiksia dan refleks vagal • Pemeriksaan: – Perbendungan pada muka dan kepala – Adanya tanda kekerasan pada leher (luka lecet pada kulit, berbentuk bulan dabit akibat penekanan kuku jari) – Luka memar pada kulit akibat penekanan jari – Fraktur tulang lidah – Tanda asfiksia bila mekanisme kemaiannya asfiksia
Kenapa bukan pencekikan? • Pada kasus idak ada tanda-‐tanda kekerasan pada leher • Tanda-‐tanda yang ditemukan lebih cocok dalam kasus pembekapan
147. D. Nervus opikus, intoksikasi metanol • Keywords: – Laki-‐laki, 23 tahun – Pesta minuman keras à buta mendadak kedua mata matanya.
• Patologi yang paling mungkin dan penyebabnya? Nervus opikus, intoksikasi metanol. Pesta minuman keras à kemungkinan dioplos dengan metanol à (alkohol industri yang murah harganya, idak kena pajak minuman keras, namun toksik dan bukan untuk diminum)
Methanol-‐Induced Op/c Neuropathy • Diduga metabolit metanol: asam format à rusak saraf opik • Perubahan funduskopi: edema diskus opikus, hiperemia • Metanol mengakibatkan asidosis metabolik hhp://emedicine.medscape.com/aricle/1174890-‐overview
Methanol-‐Induced Op/c Neuropathy • Gejala awal intoksikasi terhadap okular: fotofobia, pandangan kabur, nyeri saat pergerakan bola mata, pupil idak reakif Right (A) and left (B) optic discs of the patient with pseudoglaucomatous optic neuropathy secondary to methanol intoxication (optic disc area both eyes: 2.6 mm2; neuroretinal rim area right eye: 1.1 mm2; left eye: 0.92 mm2). Note intensely pale appearance of the optic disc with alteration of neuroretinal rim configuration and (most likely) pre-existing peripapillary atrophy zone. Note also the “washboard-like” pattern of the internal limiting membrane (arrow) secondary to acute loss of retinal nerve fibres.
Br J Ophthalmol 2002;86:1064-1065 doi:10.1136/bjo.86.9.1064
148. C. Dekomposisi Keywords: Mayat à polisi à idenifikasi Diduga mayat telah meninggal > 1 hari. Pemeriksaan: warna kehijauan di perut kanan bawah mayat. • Apakah nama kondisi tersebut? Dekomposisi • • • •
• Decomposi/on: proses degradasi jaringan terutama protein akibat autolisis dan kerja bakteri pembusuk terutama Klostridium welchii. Mulai tampak 24 jam setelah maM berupa warna kehijauan pada perut kanan bawah. Larva lalat muncul 36-‐48 jam setelah kemaMan, menetas 24 jam kemudian.
Sumber : Ilmu Kedokteran Forensik FKUI
Tanda PasM KemaMan (tanatologi) -‐1 Algor morMs – Penurunan suhu tubuh mayat akibat terheninya produksi panas dan pengeluaran panas secara terus-‐menerus
Livor morMs/lebam mayat – Suatu bercak atau noda besar merah kebiruan atau merah ungu (livide) pada lokasi terendah tubuh mayat akibat penumpukan eritrosit. Mulai tampak 20-‐30 menit setelah meninggal, menetap setelah 8-‐12 jam.
Rigor morMs/kaku mayat – Kekakuan yang terjadi pada otot yang terjadi setelah periode pelemasan/ relaksasi primer. Mulai tampak setelah 2 jam, dari luar ke tengah, lengkap setelah 12 jam, dipertahankan setelah 12 jam, kemudian menghilang dalam urutan yang sama.
Tanda PasM KemaMan (Tanatologi)-‐2 Cadaveric spasme/instantenous rigor morMs • Kekakuan otot segera setelah kemaian somais tanpa relaksasi primer.
DecomposiMon • Proses degradasi jaringan terutama protein akibat autolisis dan kerja bakteri pembusuk terutama Klostridium welchii. Mulai tampak 24 jam setelah mai berupa warna kehijauan pada perut kanan bawah. Larva lalat muncul 36-‐48 jam setelah kemaian, menetas 24 jam kemudian.
Adiposera • Terbentuknya bahan yang berwarna kepuihan, lunak atau berminyak, berbau tengik dalam jaringan lunak tubuh pasca kemaian.
Mumifikasi • Terjadi akibat penguapan jaringan & dehidrasi jaringan yang cukup berat. Sumber : Ilmu Kedokteran Forensik FKUI
149. E. Sebab kemaian • Keywords: – Mayat laki-‐laki, banyak luka di tubuhnya. – Polisi minta visum luar dan dalam karena dugaan penganiayaan.
• Hal yang dilaporkan dokter pada kesimpulan> Sebab kemaian
Visum et Repertum • keterangan yang dibuat dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, hidup maupun mai, ataupun bagian/diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah untuk kepeningan peradilan. • Konsep utama penjelasan kemaian: penyebab kemaian, mekanisme kemaian, cara kemaian • Kesimpulan : pendapat pribadi dokter hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya.
150. A. Nonfeasance • Keywords: – Laki-‐laki, 27 tahun, – Dibawa ke IGD setelah KLL. – Dokter IGD à diagnosis cedera kepala berat, syok hemoragik à Operasi à kondisi memburuk à sesak e.c. hematotoraks masif à ICU –> Saat masuk ke ICU, ia meninggal dunia.
• Kelalaian medik jenis?
Kelalaian medik • Nonfeasance à idak melakukan indakan yang merupakan kewajibannya • Misfeasance à Melakukan pilihan indakan yang tepat tetapi dilaksanakan dengan idak tepat. Mis: melakukan indakan medis dengan menyalahi prosedur • Malfeasance à melakukan indakan yang melanggar hukum atau idak tepat/ layak. Mis: melakukan indakan medis/pemeriksaan penunjang tanpa indikasi yang memadai hhps://www.youtube.com/watch?v=4xt0P0QBU-‐o
151. B. Meminta izin kepada pasien untuk menjelaskan kepada keluarga pasien
• 3X DIJELASKAN PASIEN TETAP TIDAK MENGERTI à PASIEN KURANG KOMPETEN. • INFORMED TIDAK TERLAKSANA DENGAN BAIK à HARUS ADA KELUARGA YANG BISA DIJELASKAN • Prinsip pemberian informasi (dan informed consent), harus menilai kompetensi pasien. • Permenkes 290/MENKES/PER/III/2008
152. B. Tetap memberitahukan orang tua, dan pengobatan dan rehabilitasi diserahkan kepada keputusan orang tua • Pasien berusia < 18 tahun à TIDAK BERKOMPETEN UNTUK MELAKUKAN INFORMED CONSENT • Anak masih tanggung jawab orangtua, sehingga informed consent dilakukan ke orangtua.
153. B. Pencegahan sekunder • Dirujuk untuk tatalaksana yang baik à prompt treatment
CONTOH: KANKER KOLON
PRIMARY • PREVENTION • •
• SECONDARY • PREVENTION
TERTIARY PREVENTION
Pencegahan SEBELUM imbul penyakit Mengurangi insiden dan prevalen
INTERVENSI: PROMOSI KESEHATAN & SPECIFIC PROTECTION
Penyakit SUDAH TERJADI NAMUN pasien belum tahu adanya penyakit
Pola makan sehat (buah dan sayur)
•
INTERVENSI: EARLY DIAGNOSIS & PROMPT TREATMENT
Pemeriksaan darah samar inja
• •
Penyakit (+) dengan gejala TUJUAN: • Menurunkan progresivitas penyakit • Mencegah komplikasi • Meningkatkan kualitas hidup
Skrining tanda-‐tanda metastasis
•
INTERVENSI: DISABILITY LIMITATION + REHABILITATION
154. C. Case finding akMf • PETUGAS INGIN MELIHAT LANGSUNG PENYEBAB PASIEN YANG BEROBAT MAUPUN TIDAK BEROBAT
SURVEILANS PASIF
• •
• SURVEILANS AKTIF
•
Laporan ruin kasus penyakit yang datang ke provider kesehatan Tidak ada usaha khusus untuk menemukan unsuspected disease Door to door surveys à untuk menemukan suatu kasus dalam komunitas AKTIF MENEMUKAN KASUS TERUTAMA YANG TIDAK DATANG BEROBAT
• SURVEILANS SENTINEL •
Mengambil data TIDAK dari semua pekerja medis, tapi ditetapkan random ataupun bertujuan Invesigasi intensif kepada suatu kasus
155. C. Kontak mata • KOMUNIKASI DOKTER PASIEN à REFLEKSI PERASAAN SAAT BREAKING BAD NEWS • KONTAK MATA (KOMUNIKASI NON VERBAL)
Ciptakan kontak mata, kontak mata mengomunikasikan minat dan perhaian pada orang tersebut
156. A. > 10 M • Pada umumnya dapat dikatakan jarak yang aman idak kurang dari 10 meter dan diusahakan agar letaknya idak berada di bawah tempat-‐tempat sumber pengotoran . • Jarak tangki sepik dan bidang resapan ke bangunan = 1,5 m, ke sumur air bersih = 10 m dan sumur resapan air hujan 5 m.
MENURUT DEPKES RI 1985, KRITERIA JAMBAN SEHAT:
157. C. Menggiatkan penyuluhan tentang deteksi dini kanker payudara dan SADARI • Pendekatan PENCEGAHAN jauh lebih baik dibandingkan TERAPI • Termasuk dalam secondary prevenMon à EARLY DIAGNOSIS
158. A. Family apgar • MENILAI PERAN FUNGSI KELUARGA DALAM PENANGANAN PASIEN
8-‐10 = Highly Funcional 4-‐7 = Moderately Dysfunciona 0-‐3 = Dysfuncional
159. C. Extended family • PASIEN(orangtua) bersama ANAK, CUCU, dan MENANTUnya • BLENDED FAMILY/ • STEPFAMILY •
AYAH ANAK KANDUNG AYAH IBU TIRI ANAK
• +/ • •
IBU ANAK KANDUNG IBU AYAH TIRI ANAK
SAUDARA
• EXTENDED FAMILY •
ANAK ISTRI/SUAMI ANAK
+
(PAMAN/BIBI/ SEPUPU) ATAU
ORANG TUA ATAU KAKEK/ NENEK
• GRANDPARENT FAMILY •
KAKEK DAN/ NENEK CUCU
160. C. Penerimaan • Baiklah dokter saya bersedia di operasi. Saya yakin ini yang terbaik dan saya siap à penerimaan DENIAL “I FEEL “NOT TO THIS CAN’T BE PENYANGKALAN
FINE”
ME”
HAPPENING
MARAH
ANGER “KENAPA SAYA?!” TAWAR-‐MENAWAR
BARGAINING “JIKA SEMBUH, …!” DEPRESI
DEPRESSION “I’M SO SAD!” PENERIMAAN
• •
Apapun diberikan jika sembuh Pasien menyadari kondisinya “sekarat” Cenderung menangis, idak suka dijenguk
ACCEPTANCE “I’M GOING TO BE OK!”
161. B. 10/50 CASE FATALITY RATE =
JUMLAH KEMATIAN SUATU PENYAKIT TERTENTU JUMLAH TOTAL PENDERITA PENYAKIT TERSEBUT
• 50 anak terkena diare à TOTAL PENDERITA DIARE • 10 anak meninggal karena diare à JUMLAH KEMATIAN DIARE
162. A. 250/300 163. E. 250/260
HATI-‐HATI!! SETIAP SOAL DENGAN SAJIAN TABEL, PERHATIKAN POSISI SUDAH BETUL SEBELUM MEMASUKKAN RUMUS! TABEL UNTUK SCREENING/VARIABEL BEBAS DI BAGIAN ROW DAN PENYAKIT/ OUTCOME/VARIABEL TERIKAT DI REALITAS BAGIAN KOLOM. REALITAS PENYAKIT (+)
SCREENING (+)
SCREENING (-‐)
250 (A)
10 (C)
PENYAKIT (-‐)
50 (B)
190 (D)
SENSITIVITY SPECIFICITY A
D
A + C
B + D
PPV =
NPV =
A A + B D C + D
164. C. 5/10 PERHATIKAN TABEL PADA SOAL TERBALIK, OUTCOME/PENYAKIT/VAR TERIKAT SEHARUSNYA DI ATAS PADA BAGIAN KOLOM, PENYAJIAN TABEL YANG BETUL : TROMBUS (+)
TROMBUS (-‐)
PIL KB KOMBINASI
5 (A)
25 (B)
PLASEBO
10 (C)
20 (D)
RR =
A A + B
:
C C + D
RR à(5/30):(10/30) = 5/10
165. C. 6/7 • MENCARI HUBUNGAN KONSUMSI MADU HITAM DENGAN KEJADIA INFLUENZA. • VAR. BEBAS = KONSUMSI MADU HITAM • VAR. TERIKAT = INFLUENZA
PR =
INFLUENZA (+)
INFLUENZA (-‐)
MADU HITAM
20 (A)
50 (B)
TIDAK MADU HITAM
10 (C)
20 (D)
A A + B
:
C C + D
166. B. Snowball sampling Karena penyakit ALS jarang, dokter meminta informasi dari pasien tersebut tentang temannya yang menderita penyakit yang sama. Demikian seterusnya hingga ia dapat melengkapi jumlah sampel à DIPILIH SECARA BERANTAI CONVENIENT/ ACCIDENTAL SAMPLING CONSECUTIVE SAMPLING
NON-‐PROBABILITY SAMPLING
PURPOSIVE/ JUDGMENTAL SAMPLING SNOWBALL SAMPLING QUOTA SAMPLING
Memilih siapa sajah yang kebetulan ada (accesible) First come first chosen subject Subjek dipilih karena memenuhi karakterisik yang diinginkan • Subjek dipilih secara berantai • Subjek terpilih selanjutnya memilih subjek berikut Jumlah subjek ditentukan sejak awal (quota-‐based) mis: 50 orang dewasa
167. D. Uji T Tidak berpasangan • VARIABEL BEBAS = ASUPAN LEMAK (DIKOTOM) à skala KATEGORIK NOMINAL 2 KELOMPOK • VARIABEL TERIKAT = KADAR KOLESTEROL (mg/ dL) à skala NUMERIK RASIO 2 KELOMPOK
VARIABEL BEBAS KATEGORIK
NUMER IK
T UNPAIR
168. D. Korelasi Spearman • VAR BEBAS = penumpukkan lemak àSKALA NUMERIK • VAR TERIKAT = Trigliserida (rendah, sedang, inggi) àSKALA ORDINAL VARIAB EL BEBAS NUMER IK/
KATEGORI K
KORELA SI
ORDIN AL
Korelasi Spearman
169. B. REGRESI LOGISTIK • INGIN MENGETAHUI FAKTOR MANAKAH YANG PALING BERPERAN à REGRESI • TENTUKAN VARIABEL BEBAS DAN TERGANTUNG • V. bebas = OBESITAS, MEROKOK, AKTIFITAS FISIKà nominal • V. tergantung (HASIL) = HIPERTENSI à NOMINALà REGRESI LOGISTIK VARIAB EL BEBAS NUMERI K/ KATEGORI K
REGRESI
NOMINAL
Regresi logisik
170. B. PeneliM melakukan kesalahan maksimal 5% dan menolak H0
• Kemaknaan = P value
171. C. TOF • An. 3 tahun kebiruan pada daerah bibir à sianosis sentral • Pada saat menangis anak terlihat sangat sesak dan biru semakin parah. • Ia sering terlihat berjongkok(squaŠng) à Mengurangi hipoksia. • Pem. Penunjang : overriding aorta à bersama VSD, stenosis pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan à TOF
PJB -‐ Klasifikasi Penyakit Jantung Bawaan (PJB)
Darah kaya O2 bocor, beban jantung bertambah Asian oik
Darah kaya O2 tercampur dengan miskin O2 Sianoik
L-‐R Shunt
Tanpa L-‐R Shunt
PDA ASD VSD
AS PS CoA
↑ aliran darah ke paru TGA dgn VSD
Truncus Arteriosus
TAPVD
Aliran darah ke paru N TGA tanpa PS
↓ aliran darah ke paru ToF Atresia Pulmoner Atresia Trikuspid
TOF • VSD, pulmonary stenosis, overriding aorta and right ventricular hypertrophy • Cyanoic spell: biru à jadi tambah biru karena sistemik perifer resistance ↓ (nangis). Dapat diperbaiki dengan cara ↑ resistensi perifer (jongkok) • PF: single second heart sound (PS) • Foto thoraks: boot shape
Overriding aorta • Kelainan kongenital dimana aorta terletak langsung pada lokasi VSD bukan pada ventrikel kiri. Sehinga aorta menerima sebagian aliran darah dari ventrikel kanan.
PDA • Lee to right shunt • LA, LV, ascending Ao and PA enlargement à pulmonary hypertension (PH) à eisenmenger syndrome • PF: conMnuous murmur
TGA • Penyebab tersering PJB sianoik pada neonatus. Terjadi diskordansi ventriculoarterial dimana aorta muncul dari ventrikel kanan dan arteri pulmonal muncul dari ventrikel kiri. • PF : Peningkatan palpasi denyut vent.kanan, murmur holosistolik prominent grade 3-‐4/6, bunyi jantung ke3, murmur middiastolik, dan gallop.
Pulmonary Stenosis • Obstruksi aliran dari ventrikel kanan ke arteri pulmonal. Memiliki 3 ipe : valvular (90%), subvalvular, atau periferal (supravalvular). Bisanya asimptomaik, kecuali pada PS berat terjadi dyspneu on effort dan gejala gagal jantung kanan. • PF : Denyut yang teraba dari ventrikel kanan pada PS berat, sistolik thrill di 2nd intercostal space, normal S1, split S2, systolic ejecion murmur/ click.
172. E. Peningkatan reaksi fase akut pada hasil lab • An. 15 tahun à berdebar-‐debar yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. • Riwayat sering demam dan batuk-‐pilekà kemungkinan infeksi streptococcus B hemoliikus • Keluhan disertai sesak pada saat berakivitas dan mudah lelah, nyeri-‐nyeri pada sendi (+). PF : thrill, JVP 5+3, dan suhu 38 oC à PENYAKIT JANTUNG REMATIK • KRITERIA DIAGNOSIS : JONES CRITERIA
Jones criteria •
Dasar diagnosis :
– 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor DISERTAI buki infeksi S. hemolyicus
• •
• • • •
Sumber : Demam remaik akut. Pedoman pelayanan medis IDAI Jilid II. 2010
Pemusnahan steptokok dan pencegahan : BPG 0.6-‐1.2 juta unit IM Kardiis ringan dan sedang diberikan aspirin 100mg/kgbb dibagii 4-‐6 dosis Kardiis berat diberikan prednisone 2mg/kgbb dibagi 4 dosis Ringan : idak jelas kardiomegali Sedang : kardiomegali (+) Berat : + gagal jantung
173. A. Insulin Dependent DM -‐ Anak 8 tahun penurunan kesadaran. 3 bulan yang lalu pasien mudah capek dan BAK sering. -‐ Pasien dalam keadaan koma, TD 80/60, nadi 130x/menit. GDS 310. • Diagnosis ? Susp.KAD pada IDDM (DM Tipe 1)
• DM Tipe 1 maupun ipe 2 pada anak, memiliki gejala klasik 3 P. • Perbedaannya: -‐ DMT1 à pasien mudah lelah, kurus, biasanya datang karena penurunan kesadaran (KAD), C pepide rendah/ (-‐) karena fungsi sel Beta rusak. -‐ DMT2 à usia > 10 tahun, obesitas, ada riwayat keluarga DMT2, C pepide normal / inggi.
• -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Tatalaksana DM T1: Insulin Pengaturan makan Olahraga Edukasi Pemantauan gula darah mandiri.
174. B. Diazepam IV 5 mg •
Keyword :
– anak usia 4 tahun, kejang pada tangan dan kaki, 10 menit. – pasien sadar didapatkan frekuensi nadi 110x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 39,5 dan telah terpasang akses intravena
•
Tatalaksana kejang demam :
– ABC – Diazepam supositoria di rumah atau bila belum terpasang akses iv – Diazepam iv 0.3-‐0.5mg/kg bb – Fenitoin iv 20 mg/kg dilarutkan dalam NaCl 0.9% – Fenobarbital iv 15-‐20 mg/kg
• • • •
Pada pasien telah terpasang akses iv, maka pilihannya adalah Diazepam IV Dosis : 0.3mgxBB (asumsikan 16 kg, usia 4 tahun)=4.8mg 0.5mgxBB = 8 mg Jawaban yang masuk di antaranya adalah 5 mg iv
Sumber : Pedoman pelayanan medis IDAI Jilid I.2010
175. D. Etosuximide • Anak sering melamun dikelas disertai membuka mulut 10-‐20 deik à ABSANCE • Tatalaksana absance utama: – Etosuximide – Bila ada riwayat kejang tonik klonik pilihan utamanya asam valproat.
176. C. HipersensiMvitas Mpe kompleks imun • Keywords : Anak dengan edema, hematuria, proteinuria, riwayat ISPA (+) 2 minggu sebelumnya à Mengarah ke Glomerulonefriis akut pasca Streptococcus (GNAPS) • GNAPS dimediasi oleh proses imunologi, terutama sistem imun humoral. Teori yang ada adalah: 1. Kompleks imun yang terperangkap dalam glomerulus 2. Kompleks anigen-‐anibodi in situ akibat anibodi bereaksi dengan komponen kuman Streptococcus yang terdeposit didalam glomerulus.
177. B. GNAPS • An. David usia 16 tahun mengeluh BAK terlihat agak merah, bengkak di wajah, perut, dan ektremitas. Pasien mengaku 2 minggu sebelumnya batuk pilek dan nyeri tenggorokan selama 1 minggu. PF: TD 145/90 mmHg, nadi 88x/menit, RR 26x/menit. Pemeriksaan lab ditemukan hematuria, dengan protein +1
GNAPS • GNAPS terjadi akibat deposisi kompleks imun (Rx hipersensiifitas ipe 3) pada GBM dan atau mesangium sehingga terjadi reaksi inflamasi à gangguan fungsi ginjal à komplikasi: ensefalopai hipertensif, gagal jantung, edema paru dan gagal ginjal • Didahului oleh infeksi Streptococcus beta hemoliicus group A nefritogenik (ipe 4, 12, 16, 25, dan 49) di saluran napas atas. Reaksi Ag-‐Ab terjadi setelah infeksi saluran napas atas telah usai.
• SN (Sindrom nefroik)
– Keluhan utamanya adalah edema yang masif. Keluhan hematuria biasanya hanya mikroskopik. Disertai parameter lab lain : Hipoalbuminemia, proteinuria, hiperkolesterolemia
• GNA (Glomerulonefriis akut)
– Merupakan sebutan lain untuk glomerulonefriis akut pasca streptococcus. Jika ada pilihan GNAPS maka jawaban yang sesuai adalah GNAPS.
• GNK (Glomerulonefriis kronik) – Contohnya pada nefriis lupus
178. A. Atresia esofagus – Bayi 4 hari muntah terus menerus sejak lahir – air liur keluar terus menerus, tersedak bila dipaksa menetek – radiologi : dilatasi kantung faring dan adanya gas di gaster
à Atresia esophagus à Defek kongenital: Tidak ada hubungan esofagus bagian proximal dan distal •
CURIGA AE:
• • •
TIPE atresia esofagus tersering: Atresia esofagus + fistula distal transesofageal (+86%) DIAGNOSIS: Foto polos x-‐ray: coiled nasogastric tube TATALAKSANA: bedah emergensi
• Ibu polihidramnion • Bayi liur banyak dan sering tersedak saat minum
• Associated anomalies : VACTERL (vertebral defects, anorectal malformaions, cardiovascular defects, trakeoesophageal defects, renal anomalies, limb deformiies Sumber : Esophageal atresia. www.emedicine.Medscape.com
Tidak ada gas dibawah diafragma à idak ada fistula trakeoesofagus
Adagas dibawah diafragma à ada fistula trakeoesofagus
Opion lain • HPS : muntah non bilious pada usia 4-‐8 minggu, massa seperi buah zaitun di epigastrium, USG : target sign • Hirschprung disease : riwayat meconium keluar > 24 jam, distensi perut, BAB menyemprot bila dilakukan colok dubur • Atresia duodenum : muntah kurang lebih 30 menit setelah asupan oral, perut distensi, pada foto polos abdomen ada double bubble sign • Ileus obstrukif : distensi perut, bab idak keluar, flatus (-‐), muntah, bising usus metallic sound, foto polos abdomen gambaran herring bone atau stack of coins
179. B. Kerusakan permanen sel otak • Keyword :
– Bayi usia 1 ,kuning sejak usia 6 jam – lemas, gerak kurang akif, dan malas menyusu – Bilirubin total 18 mg/dL
• Hiperbilirubinemia pada bayi ini merupakan icterus patologis – Onset < 24 jam – Bayi menunjukkan tanda sakit – Peningkatan bil. Serum >5mg/dl/24 jam – Membutuhkan fototerapi – Ikterus > 2 minggu (pada bayi cukup bulan)
•
Sumber : Panduan terapi sinar pada neonates. American Academy of Pediatrics 2004.
Sumber : Panduan transfuse tukar untuk neonates. American Academy of Pediatrics, 2004.
Komplikasi hiperbilirubinemia pada neonatus • Kernikterus : bilirubin melewai blood-‐brain barrier, mewarnai dan membentuk jaringan parut di basal ganglia, hippocampus, substania nigra, dan brainstem nuclei. Kerusakan ireversibel, anak dapat mengalami palsi serebral di kemudian hari • Anemia : karena proses hemoliik, dapat diobai dengan transfusi, sifatnya reversible
180. B. Aspirasi mekonium • Bayi lahir spontan dengan berat 3400 gram dan panjang 51 cm à KEMUNGKINAN CUKUP BULAN • Warna ketuban hijau pekat à MEKONIUM • Bayi lahir idak langsung menangis, biru kemudian mengangis pelan dan merinih setelah dirangsang bidan selama 20 menit. àrespiratory distress ec aspirasi mekonium
Sindrom Aspirasi Mekonium • Mekonium = substansi berwarna hijau-‐kehitaman yang terdiri atas sel epitel usus, lanugo, mukus, dan getah bilier • Dalam keadaan normal, sphincter ani janin tertutup, bila terjadi distress pada janin (seperi PEB, Eklamsia, KPD, dll) sphincter ani terbuka à KETUBAN BERCAMPUR MEKONIUM à mekonium teraspirasi à obstruksi jalan napas, disfungsi surfaktan, pneumoniis, dan hipertensi pulmonal à hipoksia
Sindrom Aspirasi Mekonium • Ditemukan pada bayi
• •
•
matur/prematur, pertumbuhan janin terhambat, meconium staining pada kulit dan cairan amnion, saat dilakukan sucion dari mulut dan jalan napas atas terdapat mekonium PF: hiperinflasi dada Ro/ thoraks: hiperinflasi dengan banyak area puih dari paru yang kolaps à RETIKULOGRANULAR Tata laksana: suc-on (juga via intubasi untuk melakukan sucion jalan napas)
181. E. Intramuskular • By. 2 bulan merencanakan pemberian imunisasi DPT. • Cara pemberiaan à INTRAMUSKULAR • • • • •
Tetes oral à VAKSIN POLIO ORAL ( 2 TETES) Intrakutan à BCG (0,05 ML) Subkutan à CAMPAK (0,5 ML) INTRAMUSKULAR à DPT, HEP B (0,5 ML) Intravena à idak ada vaksin yang diberikan IV
182. E. 12 bulan • Demam sejak 3 hari disertai lenMng-‐lenMng dengan berbagai bentuk (papula, vesikel, macula)àmulMformàkhas varicella • Vaksin varicella à 12 bulan • virus varicella zoozter strain OKA yang dilemahkan • Untuk anak yang kontak dengan penderita varisela, vaksin dapat mencegah penularan bila diberikan dalam waktu 72 jam setelah kontak. • Jika belum di vaksin sampai usia 12 tahun à vaksin diberikan 2x dengan selang waktu 4 minggu (1bulan) • Cara pemberian : 0,5 cc vaksin subkutan • Kontra indikasi : demam inggi, hitung limfosit kurang dari 1200 µI, defisiensi imun seluler, serta alergi neomisin
183. B. Tuberkulin intrakutan 0.1 ml • Anak usia 3 tahun berat badan turun dalam 3 bulan terakhir • demam ringan • PF : BB 11 Kg, Suhu 37,8°C,KGB leher membesar. • SUSP. TB PARU à Test mantoux
• Cara pemberian : Tuberkulin 0,1 ml intrakutan.
• BCG diberikan pada bayi umur <3 bulan. BCG sebaiknya diberikan pada anak dengan uji tuberkulin negaMf. • Bila bayi kontak erat dengan penderita TB BTA (+), dapat diperimbangkan diberikan profilaksis dahulu. • BCG diberikan secara intrakutan 0,05 mL. Jangan diberikan pada bayi dengan imunodefisiensi.
184. A. Dixeri • An. batuk dan nyeri menelan yang disertai dengan demam. • PF : selaput puih pada tonsil dan bull neck Dx : Dieeri
Dieeri • Dieeri bermanifestasi sebagai infeksi saluran napas atas atau infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri aerob gram posiif, Corynebacterium diphtheria. • Penyakit ini dapat menular dari penderita selama 2-‐6 minggu tanpa terapi anibioik. • Orang yang paling rentan terkena infeksi adalah yang idak menjalani imunisasi lengkap atau memiliki anibodi anitoksin yang rendah, dan terpajan dengan karier atau individu yang sakit.
Dieeri • C diphtheria merupakan bakteri berbentuk batang, nonmoil, gram posiif
Dieeri • Tanda dan Gejala
– Umumnya idak spesifik, sering mirip dengan ISPA yang disebabkan virus. – Biasanya dimulai dengan nyeri tenggorokan dan inflamasi faring ringan. – Pseudomembran yang terlokalisasi atau luas dapat imbul di saluran napas atas. Pseudomembran adalah lapisan debris yang padat, berwarna abu-‐abu, terdiri dari gabungan sel-‐sel mai, fibrin, sel darah merah, sel darah puih, dan bakteri
Dieeri – Kombinasi adenopai servikal dan mukosa yang bengkak, menimbulkan bull’s neck. – Penyebab kemaian terbanyak adalah obstruksi jalan napas karena aspirasi pseudomembran. – Infeksi dieeri pada kulit ditandai oleh ulkus yang indolen, ditutupi dengan membran abu-‐abu dan seringkali terinfeksi dengan S aureus dan streptokokus gup A
Dieeri – Demam derajat rendah – Malaise, lemah – Sakit kepala – Sekret hidung serosanguin atau seropurulen dengan membran hidung berwarna puih – Suara serak, disfagia – Sesak, stridor, wheezing, batuk
– Toksisitas jantung • Miokardiis • AV blok, perubahan gelombang ST-‐T, disaritmia • Endokardiris
– Toksisitas neurologik • Defisit syaraf kranial • Neuropai perifer • Neuriis perifer
– Keterlibatan organ lain: genitalia, konjungiva, telinga
Pemeriksaan Penunjang • Untuk mendiagnosis dieeri, pening untuk mengisolasi C diphtheria di media kultur dan mengidenifikasi toksin • Tes bakteriologik – Pewarnaan gram – Pewarnaan imunifloresensi dengan meilen biru • Kultur – Media tellurite atau Loeffler, swab diambil dari hidung, pseudomembran, kripta tonsil, ulkus • Toksigenisitas – Bertujuan mengidenifikasi toksin – Tes Elek – PCR untuk mengidenifikasi sequence DNA penghasil toksin
185. D. Kotrimoksazol • An. 10 bulan BAB cair,lendir darah (+) à DISENTRI • PF : UUB cekung, mata cekung, turgor menurun, perut cembung tapi idak distensi à dehidrasi • Leukosit: 17.500/ul. • Dx; kemungkinan disentri shigella, dibedakan dengan disentri amoeba à diare darah dan lendir disertai bau idak sedap, idak menyebabkan leukositosis. • Tx : Kotrimoksazol
Disentri • Diare disertai darah • Sebagian besar disebabkan Shigella dan memerlukan anibioik • Nyeri perut, demam, kejang, letargis, dan prolaps reki bisa ditemukan • Manajemen: dianjurkan diobai sebagai shigellosis, diberikan aniibioik kotrimoksazol, dalam 2 hari idak ada perbaikan kunjungan ulang. • Rehidrasi perlu Ikui protkol diare akut jika ada tanda-‐ tanda dehidrasi). Zinc juga perlu diberikan.
186. D. Efusi pleura • An. 14 tahun demam inggi dan terus-‐ menerus. • Laboratorium didapatkan hemokonsentrasi dan trombositopenia. • à DBD • TEMUAN YANG MENUNJANG DIAGNOSA à efusi pleura (buki terdapatnya kebocoran plasma)
Kriteria diagnosis DBD (WHO)
187. A. Demam dengue • An. demam sejak 4 hari,. mimisan à PERDARAHAN SPONTAN • Lab : Hb 12,3 g/dl, Ht 37 % (Mdak ada hemokonsentrasi), Leukosit 4.000/ul, Trombosit 150.000 (relaMf batas bawah trombositopeni, masih > 100.000)/ul. • Dx : demam dengue • ! Peradarahan dapat terjadi baik pada DD maupun DBD, yang membedakannya adalah adanya buki kebocoran plasma pada DBD (efusi, hemokonsentrasi,asites).
DERAJAT DEMAM DENGUE + DEMAM BERDARAH DENGUE • Demam dengue (DD) à demam akut 2-‐7 hari disertai gejala 1/lebih: nyeri kepala, retroorbita, mialgia, artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan(jarang), leukopenia, IgM/IgG posiif. Tidak ada kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia) • DBD derajat 1 à gejala DD + uji tourniquet (+) • DBD derajat 2 à gejala DD + perdarahan spontan • DBD derajat 3 à gejala DD + kegagalan sirkulasi (nadi melemah) • DBD derajat 4 à gejala DD + syok berat, nadi idak terukur
188. C. KreMnisme Anak perempuan, 9 bulan PF: anak kecil untuk seusianya, kulit kering dan kasar, perut buncit, edema periorbital, hidung yang datar dan lebar, lidah besar dan menonjol (MAKROGLOSIA) Keterlambatan perkembangan (+) Status gizi: gizi kurang (BB/U SD -‐2) dengan short stature (TB/U SD -‐3)
• DX: kreinisme
Kreinisme/Hipoiroid Kongenital • Gejala – – – – – – – – –
Penurunan akivitas Dahi lebar BB sulit naik Pendek Kuning Konsipasi Hipotonia Tangisan serak Retardasi mental
– Penampakan wajah kasar – Makroglosia – Hernia umbilikal – Kulit kering, dingin, dan mohling – Perkembangan terhambat – Pucat – Miksedema
hhp://emedicine.medscape.com/ aricle/122714-‐clinical
Sindrom Down • Trisomi 21 • Ciri-‐ciri: retardasi mental, dagu kecil, mongoloid face, hidung pipih, lipatan palmar tunggal, makroglosia, jarak lebar antara ibu jari kaki dan jari kedua
Retardasi Mental • IQ < 75, disertai dengan • Gangguan dalam kemampuan adapif untuk hidup sehari-‐hari • Bisa ditemukan kelainan di SSP, tapi lebih sering idak
Gizi Buruk Klasifikasi malnutrisi: • Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. • Anak didiagnosis gizi buruk apabila: – BB/TB < -‐3 SD atau <70% dari median (marasmus) – Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB >-‐3SD atau marasmik-‐ kwashiorkor: BB/TB <-‐3SD
Defisiensi GH Gejala defisiensi GH: – Pertumbuhan lambat – Lebih pendek dari anak-‐anak seusianya namun proporsi tubuh normal. – Wajah lebih muda dibanding anak seusianya – IQ normal
189. B. Motorik halus • Bayi Astor 9 bulan kesulitan dalam mengambil benda, atau menggenggam benda. • Indikator tumbuh kembang yang mengalami keteringgalan à MOTORIK HALUS. • Anak terdiri dari motorik kasar, motorik halus, social, dan bicara
190. B. Gangguan perkembangan motorik kasar • An. 2 tahun belum bisa berjalan (seharusnya pada usia maksimal 14 bulan), hanya bisa duduk tanpa berpegangan (seharusnya dicapai pada usia maksimal 8 bulan) • Saat usia 1 tahun pasien baru dapat merangkak (merangkak seharusnya mulai usia 9 bulan) • dapat menjawab pertanyaan nama teman-‐ temannya, dan dapat berbicara kalimatM à perkembangan sosial dan bahasa anak baik
191. A. Gizi buruk Mpe marasmik • An. 2 tahun datang dengan keluhan sangat lemas sejak 1 minggu yang lalu. • Berat Badan pasien 5 kg dan Tinggi Badan 65 cm à Z-‐SCORE < -‐3 SD • Pada PF : muka seperM orang tua, iga gambang, baggy pants (+), Mdak ada edema. Klasifikasi malnutrisi: • Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. • Anak didiagnosis gizi buruk apabila:
– BB/TB < -‐3 SD atau <70% dari median (marasmus) – Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB >-‐3SD atau marasmik-‐kwashiorkor: BB/TB <-‐3SD
Kwashiokor • Perubahan mental sampai apais • Anemia • Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut/ rontok • Gangguan sistem gastrointesinal • Pembesaran hai (dermatosis) • Atrofi otot • Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh
Marasmus • • • • • • •
Penampilan wajah seperM orang tua, terlihat sangat kurus Perubahan mental, cengeng Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput à BAGGY PANTS Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas à iga gambang Kadang-‐kadang terdapat bradikardia Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya
192. D. Atasi hipoglikemia, hipotermia, dan dehidrasi
• An. 3 tahun sulit makan dan tampak sangat kurus. • Pada PF ditemukan BB 5 kg, kulit kering dan bersisik, atrofi otot, dan edema preibial à gizi buruk Mpe campuran marasmik kwashiorkor. • Tatalaksana awal pada pasien ini adalah Atasi hipoglikemia, hipotermia, dan dehidrasi (penyebab utama kemaMan pada gizi buruk)
193. D. Alkalosis • Keyword :
– Anak 7 tahun – Sesak sejak usia 3 tahun dan hilang imbul, muncul terutama pada malam hari – Ayah pasien memiliki riwayat asma – Penggunaan otot bantu napas dan mengi di kedua lapang paru, SpO2 <<< 92%. – Anak sudah diberikan salbutamol inhalasi 2 kali namun tak membaik
à Serangan asma sedang Asma : episode mengi berulang, bisa disertai batuk pilek hiperinflasi dada retraksi intercostal, substernal respon terhadap bronkodilator
Komplikasi asma akut berat • Pneumotoraks, pneumomediasMnum, emfisema subkuis • Asidosis laktat • Gangguan elektrolit • Mucus plug • Iskemia miokard pada pasien dengan CAD • Atelektasis • à ALKALOSIS BUKAN KOMPLIKASI ASMA Sumber : Clinical review : severe asthma. Criical care 2002
194. A. BronkioliMs • Keywords: – Bayi 8 bulan dengan demam, batuk, sulit bernapas, idak mau menyusu – PF: RR 50x/m, T 38,5oC, retraksi dada, wh +/+, ekspirasi memanjang – Riwayat alergi (-‐)
• Diagnosis à bronkioliis
Bronkioliis -‐ Pathogenesis • Invasi virus à inflamasi à akumulasi mukus, debris dan edema à obstruksi bronkiolus pada fase inspirasi dan ekspirasi à ada mekanisme ‘klep’ yang menyebabkan air trapping à overinflasi dada à venilasi turun dan hipoksemia à frekuensi napas naik; pada keadaan berat dapat terjadi hiperkapnia, obstruksi todal dapat menyebabkan atelektasis
Bronkioliis – Definisi, Gejala Klinis, Diagnosis, Tatalaksana • Definisi
– Inflamasi bronkiolus akut akibat infeksi virus (umumnya RSV, parainfluenza, adenovirus) – Umumnya pada anak usia <2 tahun, paling sering anak usia 6 bulan
• Gejala Klinis
– Diawali dengan demam subfebris dan AURI – Kemudian terjadi batuk, sesak, dan mengi – Jarang menjadi berat
• Diagnosis
– PF: demam, dyspnea (expiratory effort), ekspirasi memanjang, mengi, hipersonor (air trapping) – PP: foto dada AP-‐lateral (air trapping), AGD: hiperkarbia, asidosis metabolik/ respiratorik
• Tata laksana:
– Oksigen – Bronkodilator (hanya kalau menghasilkan perbaikan) – Anibioik (hanya kalau ada buki infeksi bakterial)
195. C. 6 • Anak 8 tahun, menderita batuk dan demam sejak 3 minggu (2) • Ibu pasien menderita TB dengan BTA (+) (3) • PF : LimfadenopaM di leher dan axilla (1) • à 6
TB Anak – Klasifikasi (CDC)
• Prinsip: skor > 6 diberikan OAT • Kurang dari itu, lihat apakah perlu diberikan kemoprofilaksis ataut idak (KLASIFIKASI ATS), syaratnya:
– Ada paparan TB à kemoprofilaksis primer (INH 6 bulan) – Ada buki infeksi(mantoux (+) ) à kemoprofilaksis sekunder (INH 6-‐9 bulan) – Hal yang perlu dilakukan: bila anak skor TB 0 -‐ kurang -‐ -‐ d ari 6, -‐ tex mantoux untuk cari Kontak dinilai dengan adanya kontak tahu buki infeksi. Bila • ndengan egaif dTB an pasien di sekitar lingkungan I + -‐ -‐ 1st proph. Infeksi delama inilai dengan uji Mantoux belum di BCG, vaksin B• • CG s Disease dinilai dengan TB scoring umurnya b-‐ elum ampe menurut 5 tahun. WHO Kalau II + + 2nd ps roph. posiif kasih kemoprofilaksis sekunder III + + + OAT thera.
Class
Contact
InfecMon
Disease
Management
196. D. Ancylostoma duodenale • An. 12 tahun nyeri perut, lemas dan suka mengantuk di kelas. • PF : konjungiva anemis, piŠng edema +/+ di ekstremitas, kadar Hb 7,1 g/dL dengan eritrosit mikrosiik hipokrom (kemungkinan Anemia Defisiensi Besi) • Cacing yang bisa menyebabkan anemia adalah cacing tambang (ancylostoma duodenale(paling sering)/necator americanus) hidup di usus halus dengan menghisap darah penderita. • PiŠng edema sering pada infeksi cacing tambang • Pada trichuriasis dapat edem namun lebih lazim pada infeksi berat à prolaps/edema rektum
197. Niklosamid 2 gram *ralat pilihan A • Pasien dari Bali, kejang, sering mengeluh mual dan nyeri perut, • Ditemukan adanya progloMd gravid dan progloMd matur • à SISTISERKOSIS • TX : niklosamid 2 gram single dose
• Manifestasi klinis taeniasis : nyeri perut, mual, diare, nafsu makan turun, pusing. • Taenia dewasa hidup di usus manusia à progloid gravid di feses manusia à dimakan babi dan ternak à embrio tumbuh à penetrasi dinding usus & masuk sirkulasi à membentuk kista (sisiserkus) à manusia makan daging babi atau ternak yang mentah / setengah matang àsisiserkus akif dan menjadi taenia dewasa • Prazikuantel adalah drug of choice untuk taeniasis, karena akan menembus membran sel cacing dan menyebabkan paralisis otot-‐otot cacing • Kalo sisMserkosis à niklosamid 2 gram single dose
198. A. Usus halus • An. 8 tahun keluar cacing dari duburnya. • Pada pemeriksaan didapatkan perut membuncit dan Hb 9 g/dL, AST dan ALT dalam batas normal. • Ascaris hidup di usus halus
Ascaris lumbricoides • Telur dengan dinding tebal 3 lapis (hialin,albuminoid , viteline) berwarna kuning kecoklatan • Terapi: Albendazol 400 mg atau Mebendazol 500 mg atau Pirantel pamoat 10 mg/ kgBB
199. D. Giardia Lambdia • Diare yang berminyak disebabkan oleh parasit GIARDIASIS Giardia Lambdia penyebab traveller’s diarrhea (diare, malaise, steatorrhea), memiliki dua nucleus, namun tropozoit memiliki 4 nukleus • BAB LENDIR + BAU SANGAT BUSUK
• TINJA BERMINYAK TANPA • DARAH Stadium kista dan tropozoid dapat ditemukan pada inja penderita • Kista à bentuk infeksius • TERAPI: • Metronidazole 3 x 250 mg selama 5-‐7 hari • Tinidazole 2 gr single dose
200. A. Abses hepar • Daire lendir dan darah disertai nyeri saat BAB à kemungkinan disentri amoeba (Entamoeba histoliica ) • Komplikasi yang dapat disebabkan à ABESE HEPAR DAN ABSES OTAK. • Entamoeba histoliMca à Pada pemeriksaan stadium tropozoit, dapat ditemukan eritrosit dalam parasit
SELAMAT BELAJAR!
