KATA PENGANTAR
Puji
syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya karena dengan Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas Dalu dapat kami susun.
Manual Mutu Puskesmas Dalu Kabupaten Majapahit merupakan acuan dalam upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka. Puskesmas harus dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karen aitu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas Dalu Kabupaten Majapahit. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.
Majapahit, 5 Oktober 2015
PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS DALU KABUPATEN MAJAPAHIT I.
Pendahuluan
A. Latar Belakang 1. Profil Organisasi a. Gambaran Umum Puskesmas Puskesmas Pituruh yang terletak di Jl. Raya Klepu-Pituruh Km 4 Pituruh, merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Majapahit dengan luas wilayah 48,5 km2 dengan jumlah 25 desa, jumlah penduduk 32.045 jiwa. b. Visi Puskesmas Mewujudkan Puskesmas Dalu sebagai basis pembinaan kesehatan masyarakat demi terciptanya masyarakat Kecamatan Mandiri sehat dan mandiri Tahun 2015. c. Misi Puskesmas 1) Mengembangkan partisipasi aktif masyarakat dalam mengatasi masalah 2)
kesehatan Memberikan pelayanan kesehatan secara professional, cepat, tepat dan
berkualitas 3) Mengembangkan sumber daya manusia sesuai kompetensi 4) Meningkatkan kinerja program berdasar standar pelayanan minimal d. Struktur Organisasi Puskesmas Struktur organisasi Puskesmas Dalu disusun berdasarkan Keputusan Bupati No. 63 Tahun 2013 tentang Sturktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten Majapahit e. Motto “Kesehatan anda kebahagiaan kami” f. Tata Nilai 1) Takwa 2) Jujur 3) Disiplin 4) Ramah 5) Loyal 6) Profesional 2. Kebijakan Mutu Puskesmas a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Dalu berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Dalu berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta/data baik dari pelanggan internal maupun eksternal. 3. Proses Pelayanan a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara
dan
meningkatkan
menanggulangi timbulnya
kesehatan
serta
mencegah
dan
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu UKM Essensial dan UKM Pengembangan.
UKM Essensial
merupakan UKM yang wajib dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi kesehatan (termasuk UKS); pelayanan kesehatan lingkungan; pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana (yang bersifat UKM); pelayanan gizi (yang bersifat UKM); dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masingmasing Puskesmas. UKM Pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan jiwa, pelayanan
kesehatan
gigi
masyarakat,
pelayanan
kesehatan
tradisional
komplementer, pelayanan kesehatan olah raga, pelayanan kesehatan indera, pelayanan kesehatan lansia, pelayanan kesehatan kerja, pelayanan kesehatan lainnya. b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan,
pencegahan,
penyembuhan
penyakit,
pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
UKP
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care), home care.
Kegiatan UKP terdiri dari
pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang bersifat
UKP, pelayanan
persalinan,
pelayanan
rawat
inap,
pelayanan
kefarmasian, pelayanan laboratorium. . B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas
mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP). D.
Landasan Hukum dan Acuan Landasan hukum yang digunakan adalah : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas 4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 5. Keputusan Bupati No. 63 Tahun 2013 tentang Sturktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten Majapahit Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen Akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi 1. Pelanggan Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org) 2. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang dikeluarkan oleh produsen (http://efisitek.wordpress.com)
3. Pasien Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis (https://id.m.wikipedia.org) 4. Koreksi Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id) 5. Tindakan korektif Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian (konsultaniso.web.id) 6. Tindakan preventif Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak dikehendaki (konsultaniso.web.id) 7. Pedoman mutu Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id) 8. Dokumen Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi (https://id.m.wikipedia.org) 9. Rekaman Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan (zulkiflinasution.blogspot.com) 10. Efektivitas Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com) 11. Efisiensi Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya (https://dansite.wordpress.com) 12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org) 13. Sasaran mutu Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com) 14. Perencanaan mutu Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com) 15. Kebijakan mutu Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id) 16. Sarana Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan tujuan (kbbi.web.id) 17. Prasarana Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id) II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A. Persyaratan Umum Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan
klinis
Puskemas
Dalu
Kabupaten
Majapahit
menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkananalisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Dokumen 1. Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Ka.Subag. Tata Usaha Puskesmas Dalu. 2. Pengendalian rekam implementasi Rekam implemnetasi pelaksanaan kegiatan di simpan oleh pelaksana kegiatan dan penanggungjawab program. C. Tanggungjawab Manajemen a. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini b. Fokus pada pelanggan: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. c. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan,
memperhatikan
keselamatan
pelanggan,
dan
melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan e. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab upaya puskesmas, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan
g. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi III.
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B. Fokus pada Sasaran/Pasien Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. C. Kebijakan Mutu 1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang bertanggungjawab
untuk
mengkoordinasikan,
memonitor
kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis. 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan. 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan
masyarakat
dengan
berfokus
pada
kepuasan
pelanggan,
keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan. 5. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan. D. Perencanaan
Sistem
Manejemen
Mutu
dan
Pencapaian
Sasaran
Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien 3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium 7. Peningkatan mutu pelayanan obat 8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi Kepala Puskesmas : 1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan kejelasan tugas dan 2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu : 1. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat Puskesmas 2. Menyusun rencana manajemen mutu setiap tahunnya 3. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Puskesmas (standar input, standar proses, standar output)
4. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan 5. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan. 6. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam monitoring pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan secara monitoring silang. 7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan menggunakan ceklist yang telah ditetapkan 8. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal, melalui pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan pelanggan/masyarakat 9. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil evaluasi dari pelanggan eksternal. 10. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas. 11. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk mendapatkan kebijakan sebagai rencana tindak lanjut. 12. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat Puskesmas (PTP) Penanggung Jawab UKM/UKP : 1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja yang telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga analisis) 3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan. 4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang ditemukan sebagai masukan RTM. 5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil/masalah yang tidak sesuai. F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: 1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara 2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan 3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu : G. Komunikasi Internal Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui : 1. Minilokakarya
bulanan,
yang
dilaksanakan
setiap
bulan
dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas. 2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan. 3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau petugas lain sesuai pendelegasian wewenang pimpinan. 4. Rapat Staf yang dilakukan setiap hari Senin Pkl. 07.30 – 08.00 WIB. IV.
TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai
dengan
kebutuhan.
Permasalahan
mutu,
kinerja,
dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi : 1. Hasil audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja 5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan 6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya 7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas 8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada) 9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas. C. Luaran Tinjauan Manajemen Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan : 1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan, 2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, 3. identifikasi
perubahan-perubahan
yang
diperlukan
baik
pada
sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan, 4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen 1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu 2. Arahan dari Kepala Puskesmas 3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu 4. Perubahan hasil audit internal 5. Umpan balik/keluhan pelanggan 6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan 7. Hasil penilaian kinerja 8. Masalah-masalah
operasional yang
terkait
dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM) 9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM) 10. Rekomendasi perbaikan 11. Penutup E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung
jawab
manajemen
mutu
bersama
kepala
Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang 2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan 3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung 4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada peserta rapat 5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan manajemen V.
MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis. 1. Alat kesehatan a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas. b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang) d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadual pemeliharaan). 2. Obat dan perbekalan kesehatan Perncanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan
UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis.
Besarnya kebutuhan diusulkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. B. Manajemen Sumber Daya Manusia 1. Perencanaan Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi). 2. Proses pemenuhan kebutuhan Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya. 3. Pengorganisasian Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Bupati Purworejo. 4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan. C. Infrastruktur Manajemen
infrastruktur
dilakukan
dengan
penjadwalan
kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan alat kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. D. Lingkungan Kerja Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan. Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan pemeriksaan
kondisi
kebersihan,
ketertiban,
dan
keamanan
lingkungan
Puskesmas. VI.
PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja Perencanaan kegiatan UKM : a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik masyarakat/sasaran,
analisis
kebutuhan masyarakat,
peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan kabupaten/propinsi b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how). d. Usulan tersebut
sebagai
bahan pembahasan
perencanaan
tingkat
puskesmas oleh Tim PTP. e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan. Akses UKM : a. Rencana
kegiatan
yang
telah
tertuang
dalam
RPK
dan
POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman). b. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan. c. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan. Pengukuran Kinerja UKM : a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM Kabupaten dan Kebijakan Dinkes Kabupaten. b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan. c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan minilokakarya bulanan. 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran : a. Penetapan persyaratan sasaran Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by address). b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan berikutnya. c. Komunikasi dengan sasaran Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon. 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya -
Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
-
Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah
disusun,
dan
berdasarkan
kebutuhan
dan
harapan
masyarakat/sasaran. -
Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya - Pelaksana mmenyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan. - Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan. - Secara sampling dan berkala Penanggung jawab melakukan observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik c. Identifikasi dan mampu telusur Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen. d. Hak dan kewajiban sasaran Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f. Manajemen risiko dan keselamatan Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
risiko
dilakukan
untuk
meminimalisasi
kemungkinan
terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan. Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output. Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi. 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a. Umum Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan. b. Pemantauan dan pengukuran 1) Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali.
Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan informasi. 2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen. 3) Pemantauan dan pengukuran proses Pemantauan
dan
pengukuran
proses
dilakukan
sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan
tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai. Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun. 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap). c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan. d. Analisis data Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas. e.
Peningkatan berkelanjutan Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan
dengan
manajemen
mutu
dengan
tahapan/siklus
:
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus. f.
Tindakan korektif Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali. B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis 1. Perencanaan pelayanan klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan : 3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis : a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis : a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb) f.
Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien : a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c.
Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut e.
Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran : 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data e.
Peningkatan berkelanjutan
f.
Tindakan korektif
g. Tindakan preventif VII.
PENUTUP Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
