PEDOMAN ENDOSKOPI GIT
R S U HAJI
SURABAYA
Oleh :
Dr.dr. KOERNIA SWA OETOMO, SpB.(K)Trauma. FINACS.FICS
SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA 2014 i
DAFTAR ISI
Daftar Isi ............................................ ................................................................... ............................................ ..................................... ................
i
Pedoman Endoskopi GIT .......................................... ................................................................ ...................................... ................
1
Batasan Prosedur Endoskopi........................................... .................................................................. ............................... ........
1
Indikasi Umum........................................... .................................................................. ............................................. .............................. ........
2
Indikasi Spesifik.......................... Spesifik......................................................................... ............................................... ..................... .....................
3
EGD .......................................... ............................................................... ............................................ ............................................. ........................... .....
3
Colonoscopi ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............
5
FS ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ........................... .....
6
ERCP............................................ ................................................................... ............................................ ............................................ .........................
7
EUS........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ........................... .....
8
Enteroscopy............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............
9
Video Kapsul Endoskopi ........................................... ................................................................. ...................................... ................
10
Algorithm............................................ ................................................................... ............................................ ..................................... ................
11
Kepustakaan ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............
12
i
PEDOMAN ENDOSKOPI GIT SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
Penggunaan endoskopi GIT menurut
dan
rekaman
video.
Observasi
dari
The Standards of Practice Committe of The
diagnosis tersebut, dibuat untuk mengetahui
American
lesi
Society
for
Gastrointestinal Gastrointestinal
Endoscopy (ASGE).
jinak
ataupun
ganas,
perubahan
mukosa secara diffuse, obstruksi luminal,
Pedoman yang digunakan sebagai alat edukasi membantu endokopis dalam melakukan pertimbangan klinik diperlukan endoskopist untuk melakukan tindakan. Perkembangan tekonologi endokopi
motilitas dan penekanan ekstrinsik oleh struktur yang saling menyambung. Prosedur endoskopi terapetik yang paling sering dikerjakan antara lain polipektomi, dilatasi striktur, penempatan stent, pengambilan benda
asing,
gastrotomi,
terapi
dari
telah banyak dipakai untuk pengobatan
perdarahan saluran cerna melalui injeksi,
yang
traktus
koagulasi,
melihat
endoskopi metaplasia intestinal.
berkaitan
gastrointestinal
dengan
karena
dapat
langsung dari permukaan mukosa sehingga dapat menyediakan infromasi yang jauh lebih besar dibandingkan dengan informasi yang didapat dari alat pemindai 2 dimensi dan
x-rays.
Diagnosa
endokopik
pada
pengobatan sekarang telah menggantikan banyak prosedur operasi.
skleroterapi,
Fleksibel
dan
sigmoidoskopi
terapi
(FS)
digunakan sebagai alat yang fleksibel untuk menilai rektum, sigmoid, dan panjang dari kolon proksimal yang bervariasi. Diagnosis dan terapi termasuk biopsi, hemostasis, penanganan hemoroid dan pemasangan stent. Endoscopy retrograde cholangiopan-
BATASAN PROSEDUR ENDOSKOPI Esofagogastroduodenoskopi dapat
melihat
esofagus,
permukaan
lambung,
dan
(EGD) mukosa
duodenum
proksimal dengan baik. Kolonoskopi dapat membantu pemeriksaan kolon dan rektum, serta ileum terminal. Diagnostik secara standar meliputi inspeksi, biopsi, fotografi
creatography
(ERCP)
menggunakan
endoscopy untuk mengidentifikasi papila mayor dan minor. Sistem duktus bilier dan pankreas cannulated dan opacified dengan bahan kontras sebagai informasi diagnostik. Alat
diagnostik
digunakan termasuk
lainnya
bersama untuk
mungkin dengan
sitologi,
biopsi,
dapat ERCP USG
intraductal, cholangioscopy, dan 1
pancreatoscopy.
Manu/ver
terapi
dapat
pasien. Kapsul khusus untuk pencitraan
dengan
termasuk
sfingterotomi
esophagus dan usus kecil saat ini disetujui
endoskopi dengan atau tanpa penempatan
oleh US Food and Drug Administration
stent, pengambilan choledocholithiasis dan
(FDA).
ERCP
teknik pendukung lainnya untuk pengobatan pengobatan penyakit pankreas dan duktus biliar. USG endoskopi (EUS) adalah teknik
Natural
orifice
transluminal
surgery
(NOTES)
bedah
yang
endoscopic
merupakan
prosedur
memungkinkan
dimana transduser US dimasukkan ke
transluminal
dalam
probe
ekstraluminal. Berbagai prosedur baru telah
dilewatkan melalui saluran endoskopi. Ini
dijelaskan, meskipun pembahasan NOTES
memberikan gambar resolusi tinggi pada
adalah di luar lingkup dari pedoman ini.
ujung
endoskopi
atau
endoskopi
ke
akses struktur
dinding GIT dan struktur yang berdekatan. Instrumen
dapat
dimasukkan
dengan
arahan US untuk mendapatkan sampel
INDIKASI UMUM
jaringan dan melakukan terapi. terapi. Enteroscopy
Indikasi
memungkinkan
dan
kontraindikasi
melakukan prosedur endoscopy terdapat di
visualisasi tingkat yang lebih besar pada
bawah
usus kecil dibandingkan EGD. Beberapa
tinjauan dari informasi yang tersedia.
jenis enteroscope yang tersedia : push enteroscope,
yang
memungkinkan
pengambilan sampel jaringan dan terapi, dan deep enteroscopy (misalnya balloon assisted
atau
spiral
overtube-assisted
untuk
ini.
Pedoman
ini
berdasarkan
GIT endoscopy secar umum diindikasikan: 1. Jika ada ada perubahan dalam terapi berdasarkan hasil dari endoscopy 2. Setelah percobaan terapi
empiris
enteroscopy) yang mencapai jauh lebih
untk suspek penyakit digestive tetapi
dalam pemeriksaan usus kecil dari standard
tIdak berhasil 3. Sebagai terapi awal untuk evaluasi
push enteroscopy. Endoskopi menyediakan memvisualisasikan dengan
kapsul
video
kemampuan saluran
mengirimkan
untuk pencernaan
gambar
secara
nirkabel dari sebuah kapsul sekali pakai untuk perekam data yang dipakai oleh
dan alternative untuk pemeriksaan radiologi 4. Ketika prosedur terapeutik Primer masih dipikirkan Kontra Indikasi GIT endoscopy: endoscopy: 1. Ketika hasilnya tidak berpengaruh 2
terhadap pilihan terapi.
F. Penyakit patologi lain pada upper
2. Untuk follow follow up penyakit yang yang tidak
GIT misal pasien dengan riwayat
berbahaya kecuali adanya jaminan
ulcer atau perdarahan GIT yang
tidak adanya kondisi premalignant
direncanakan transplantasi organ . Pemberian
GIT endoscopy kontraindikasi kontraindikasi terhadap: terhadap:
lebih
besar
anti inflamasi untuk arthritis dan
daripada
keuntungan dilakukan prosedur
kanker kepala dan leher. G. Sindrom
2. Ketika tidak ada izin dan sikap kooperatif dari pasien
jangka
panjang atau terapi obat nonsteroid
1. Ketika resiko terhadap kesehatan pasien
antikoagulasi
adenomatous
polyposis
familial H. Untuk
3. Ketika adanya viscus perforasi
konfirmasi
dan
diagnosis
Radiologi yang spesifik, seperrti : 1. Suspect lesi neoplastik 2. Ulcus gaster atau esofagus
INDIKASI SPESIFIK
3. Obstruksi atau striktur tractus EGD EGD
bagian atas (Esophasogastro
Duodenoscopi)
I.
indikasi umum untuk mengevaluasi
1. Pada pasien dengan perdarahan aktif atau berulang
A. Timbul gejala abdomen bagian atas yang
menetap
meskipun
2. Pada pasien yang kehilangan
telah
darah yang banyak dan anemia
diterapi B. Timbul
gejala
abdomen
defisiensi besi yang
yang
lain
dari
struktur
an dari GIT bagian atas atau
penyakit
ketika colonoscopy tidak jelas.
contohnya anorexia dan kehilangan berat badan atau gejala terjadi pada pasien tua diatas 50 tahun
reflux
esophagus
J.
Ada indikasi pengambilan sample jaringan atau cairan cairan
C. Dysphagia atau odynophagia D. Gejala
klinisnya
menunjukkan sumber perdarah-
berhubungan dengan gejala atau tanda
Perdarahan GIT :
K. Beberapa pasien dengan suspect yang
persisten atau berulang meskipun
porta hipertensi / pengobatan varises esofagus
dengan terapi E. Vomiting Persisten tanpa penyebab yang jelas 3
L. Untuk menilai adanya injury akut setelah
U.
ingesti caustic ( bahan soda yang dapat membakar kulit )
Terapi
endoskopi
dari
intestinal
metaplasia V.
Evaluasi
intraoperative
rekonstruksi
M. Untuk menilai menilai diare pada pasien dengan
anatomi
dari
suspect penyakit pada usus kecil (celiac
modern
(contoh
disease).
kebocoran anastomosis , pembentukan
N. Pengobatan perdarahan seperti ulcus, tumor, abnormal vaskuler (contoh : elektrokoagulasi, heater probe, laser photocoagulation photocoagulation atau terapi injeksi) O. Pengambilan benda asing
contoh
:
endoscopy
gastrotomy peroral dan percutaneous, endoscopy gastrotomy percutaneous) R.
selama
pembedahan bariatric) W. Management komplikasi operasi(contoh: dilatasi dari striktur anastomosis, anastomosis, fistula)
A. Gejala fungsi awal (ada (a da perkecualian dimana
pemeriksaan
endoscopy
dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab
organik,
terutama
jika
gejalanya tidak merespon terapi atau gejala yang terjadi secara berulang
transendoscopic balloon dilator atau
dan berbeda dengan gejala awal)
dilatasi
menggunakan menggunakan
guidewires) Management Management achalasia achalasia (contoh : toxin toxin
Pengobatan
B. Metastatic
Adenomacarcinoma
primernya tidak diketahui asalnya
botulinum, dilatasi balloon) T.
konfigurasi
dari
Dilatasi lesi stenotic (contoh : dengan dengan
sistem
S.
evaluasi
evaluasi :
Q. Menempatkan Menempatkan tabung tabung feeding / tabung tabung (
,
:
foregut
EGD secara umum tidak diindikasikan untuk
P. Pengambilan Pengambilan beberapa lesi
drainase
fundoplication
pembedahan
paliatif
untuk
meskipun terapi tidak akan merubah menejemen pengobatan. C. Pada radiografi didapatkan:
stenosis
1. Asimtomatik atau uncomplicated uncomplicated
neoplasma (contoh : laser, multipolar electrocoagulation, electrocoagulation, penggunaan stent)
sliding hiatal hernia 2.
Uncomplicated
duodenal
ulcer
yang respon terhadap terapi.
4
3. Tidak ada gejala pada Duodenal
2. melena
bulb atau respon adekuat pada
3. adanya darah ocult feses C. Defisiensi anemia anemia yang tak jelas
Indikasi sekuensial atau EGD untuk : penderita
keganasan (seperti
atau
D. Skrining dengan
pre
Barrett’s
Syndrome
penyebab
upper GIT
terapi ulcer.
A. Surveilans
selain
polyposis
,
surveilans
untuk
neoplasia colon:
malignant
esophagus
dan
1. Skrining
,
asimtomatik,
pasien
berisiko neoplasia colon
Gastric
2. Pemeriksaan / evaluasi evaluasi seluruh
Adenoma, tylosis atau menelan soda
kolon curiga kanker atau polip
sebelumnya)
neoplastik pada pasien dengan kanker yang bisa disembuhkan
Sekuensial atau EGD periodik tidak dapat
atau polip neoplastik.
diindikasikan untuk :
3. Colonoscopy untuk membuang
A. Surveilans untuk keganasan pada pasien
dengan
anemia hyperplastic, gastric,
atrophy,
kuratif kanker diikuti kolonoskopi
pernicious,
polip
pada tahun pertama, jika normal,
metaplasi
intestinal
lalu 3 tahun, dan jika normal, 5
atau
gastric
lesi neoplastik setelah reseksi
operasi
gastrik
tahun
sebelumnya untuk penyakit jinak.
mendeteksi
B. Surveilans dari penyakit jinak yang
5. Pasien yang yang hidup dengan riwayat riway at keluarga dengan tumor colorectal
Indikasi umum :
seperti filling defect dan striktur. B. Evaluasi dari GIT bleeding yang tak jelas: 1. Hematochezia
metachro-
polip neoplastik.
Colonoscopy
yang sangat signifikan secara klinis,
kanker
untuk
4. Surveilans dari pasien dengan
ulcer dudenal ulcer atau gastric ulcer.
enema atau study imaging lainnya
itu
nous
telah diobati, seperti esofagitis dan
A. Evaluasi kelainan setelah barium
setelah
E.
Pada
beberapa
dysplasia
dan
pasien kanker
dengan dengan
penyakit ulcer atau Crohns colitis 1. Untuk evaluasi pada pasien dengan inflammatory khronik colon, dengan
lebih mudah
apabila penyakit ini dapat 5
diberikan
dengan
pe-
Q. Memberikan tanda lokasi neoplasma
nanganannya 2.
Riwayat
colorectal Kolonoskopi
neoplasma F. Gejala
klinis
diare
yang
tidak
diketahui penyebabnya. G. Identifikasi Lesi intraoperatif yang
lokasi
polypectomy
,
A. Irritable Bowel Syndrome Khronik, Stabil atau nyeri kronik abdomen; kolonoskopi gejala tidak berkurang
lokasi
setelah diberikan terapi.
perdarahan ) H. Penanganan berbagai
perdarahan
lesi
seperti
B. Diare akut
dari
C. Metastase
malformasi
pembedahan
dengan
gejala
setelah
reconstruksi
dengan
tidak
kronik
ulser
colitis
dan
Crohns colitis).
J. Untuk meminimalkan pembedahan
E. Perdarahan GIT atau melena yang
invasive dalam menangani penyakit
disertai sumber dari GIT bagian atas
colon dan rectum
Kontraindikasi kolonoskopy:
K. Penanganan dan evaluasi komplikasi dilatasi
diterapi
disease (kecuali penderita kanker
anastomosis, perdarahan,
(contoh
bila
D. Follow up rutin dari inflamatori bowel
pouch formasi).
operatif
atau
mempan.
anatomis rectum dan colon (contoh evaluasi
yang
dari colon apabila tidak ditemukan
lokasi polypectomy. intraoperatif
adenokarsinoma
tidak diketahui primer penyebabnya
vascular, ulserasi, neoplasma dan
I. Evaluasi
tidak
diindikasikan pada berikut:
tidak tampak pada pembedahan (
biasanya
stricture
A. Kolitis fulminan
anastomose)
B. Dokumentasi akut diverticulitis
L. Pengeluaran benda asing asing dari tubuh M. Eksisi atau ablasi ablasi lesi N. Dekompresi Dekompresi akut megacolon atau
FS Indikasi FS:
sigmoid volvolus O. Dilatasi balloon pada lesi stenosis (anastomosis stricture) P. Penanganan Penanganan paliatif dari stenosis atau perdarahan neoplasma (contoh
Screening asimptomatik, resiko tinggi pada pasien terkena tumor kolon A. Evaluasi dan penanganan dengan suspek
penyakit
kolon
bagian
laser, elektrokoagulasi, stenting) 6
distal
dimana
tidak
terdapat
indikasi dari kolonoskopy B.
Evaluasi
dari
kolon
setelah
dilakukan barium enema C.
Evaluasi
rekuren
anastomose
ERCP pada umumnya di indikasikan pada : A. Sakit
kuning
yang
dicurigai
mengalami obstruksi empedu
pada kanker D. Screening pada pasien dengan riwayat
ERCP
keluarga
adenomatous
B. Pasien
tanpa
disertai
gejala
penyakit kuning secara klinis dan bioklinis atau data direct imaging,
polyposis E. Pemasangan stent
curiga penyakit duktus pancreas
F. Pengeluaran benda asing
atau penyakit saluran empedu.
G. Evaluasi
dan
gangguan
penanganan
anorektal
(contoh
C. Evaluasi terhadap t erhadap tanda
gejala dari malignansi pancreas dari hasil direct imaging ( contoh:
hemoroid) H. Seorang dengan rectum setelah kolectomy
total
adenomatous
(contoh
pada
polyposis
dan
EUS, US, Computed tomography [CT].
magnetic magnetic
magnetic [ MRT ] dapat bersifat
D. Evaluasi
terhadap
I.
Evaluasi pouchitis
J.
Untuk mendapatkan mendapatkan biopsi rectal
yang
dan distal colon sehingga dapat
penyebabnya
untuk evaluasi penyakit sistemik/
E. Evaluasi
pancreatitis
tidak
diketahui
preoperative
pada
infeksi (contoh cytomegalovirus,
pasien dengan pancreatitis kronis
penyakit
dan atau pseudocyst.
graft-versus-host
dan
amyloidosis) FS biasanya tidak diindikasikan pada:
F. Evaluasi sphincter Oddi dengan manometry.
Secara
empirirs
sphineteroromy empedu tanpa
Apabila ada indikasi kolonoskopy
manometry sphincter Oddi tidak
diindikasikan
direkomendasikan pada pasien
FS biasanya dikontraindikasi pada: A.
resonance
ambigu atau normal.
ulseratif colitis).
A.
dan
Dokumentasi akut akut divertikulitis
yang dicurigai disfungsi sphineter Oddi tipe III G. Endoscopic sphineterotomy: 1. Choledocholithiasis 2. Papilar
Stenosis
atau
Disfungsi Sphineter Oddi 7
3. Memfasilitasi bilier
penempatan
stents
atau
dilatasi
A.
yang tidak jelas tidak ditemukan
striktur bilier 4.
kelainan yang mengarah ke
Sump syndrome.
5. Choledochocele Choledochocele
penyakit pankreas atau bilier.
termasuk
Magnetic resonance cholangio-
dalam papilla mayora.
pancreatografy dan
6. Ampullary Carcinoma pada
EUS
pasien yang tidak diindikasi-
Sebagai
akses
yang
ke
duktus
memfasilitasi
jinak atau ganas,fistula,setelah
B.
yang
Evaluasi dari suspek penyakit
penyakit duktus biliaris C.
Sebagai keganasan
evaluasi
lanjutan
pankreas
kecuali
perubahan penatalaksanaan
pasien resiko tinggi dengan batu EUS
saluran. Mendilatasi
duktus
yang
menyempit J.
aman
kantung empedu tanpa bukti
operasi empedu yang buruk atau
I.
yang
prosedur
dapat menggantikan ERCP
pankreatikus H. Menempatkan stent pada striktur
adalah
diagnostic
kan untuk operasi 7.
Evaluasi dari nyeri abdomen
Mendilatasi ballon pada papilla
Indikasi EUS secara umum adalah A. Staging tumor pada traktus GIT,
K. Penempatan drain nasobiliary
pankreas, saluran empedu dan
L. Drainase pseudocyst pancreas
mediastinum termasuk kangker paru.
sesuai pada kasus M. Sampel jaringan dari pankreas
dari
tumor
adenoma pada papilla mayor O. Sebagai terapi kelainan pada duktus biliary atau pankretikus P. Memfasilitasi cholangioscopy dan
pada
umumnya
merupakan indikasi:
dari
berdekatan C. Sampling struktur
bukan
jaringan yang
lesi
dari
berdekatan
dengan dinding traktus GIT D. Evaluasi pankreas,
atau pancreatoscopy ERCP
abnormalitas
traktus GIT atau struktur yang
atau duktus biliaris N. Ampullektomi
B. Evaluasi
abnormalitas termasuk
dari mass,
pseudocyst, kista, pankreatitis kronis.
8
E. Evaluasi
abnormalitas
dari
saluran empedu
Enteroscopy Enteroscopy
F. Penempatan fiducials kedalam tumor
dengan
atau
tanpa
menempel dinding traktus GIT. G. Pengobatan
symptomatis
a.
colica) I.
Menyediakan akses ke dalam dalam duktus
biliaris
atau
duktus
pankreas secara tunggal
atau
sebagai tambahan untuk ERCP J. Evaluasi pankreatitis kronis K. Evaluasi pankreatitis akut yang tidak diketahui penyebabnya
b.
c.
metode
imaging lain ( jika tidak hasilnya merupakan
dasar
keputusan terapetik).
untuk
tidak
menggunakan menggunakan EGD /
Untuk evaluasi dari gambaran radiologi
Melokalisasi dari lesi lesi usus usus halus yang
melebihi dari standart endoscopy e. Untuk sampling jaringan contoh contoh dari usus halus f.
Pengamatan
pada
syndrom
polyposis
halus,
seperti
adenomatous
pasien
dengan
termasuk pada
polyposis
usus
familial
dan
Peutz-
Jeghers syndrome g. Pengambilan benda asing Untuk memfasilitasi ERCP pada pasien dengan post surgical anatomy i.
dengan
yang
GIT
d. Untuk terapi terapi dari lesi usus halus halus yang yang
EUS secara umum tidak diindikasikan
metastase
dari
dicurigai / diketahui
h.
A. Staging tumor yang menunjukan
penyebab
abnormal dari usus halus
fistula, abses)
untuk:
di
colonoscopy
perirectal (cidera spincter ani,
tinggi kangker pankreas
evaluasi
teridentifikasi
L. Evaluasi penyakit perianal dan
M. Evaluasi pasien dengan resiko
Untuk
perdarahan
saluran penghubung ke dalam
H. Memberi obat obat (neurolisis plexus plexus
umum
indikasikan untuk :
pseudocyst dengan membuat
kista
secara
Untuk penempatan tube pada usus halus (contoh : feeding jejunostomy)
j.
Dilatasi dari stricture
k.
Evaluasi
setelah
transplantasi
usus
halus Enteroscopy
secara
umum
tidak
diindikasikan:
9
a. Ketika sumber sumber dan perdarahan perdarahan GIT sudah teridentifikasi melalui EGD / endoscopy.
A. Terpasang pacemaker
jantung atau
implan defibrilator B. Diketahui
atau
dicurigai
obstruksi
gastrointestinal, fistula atau striktur (jinak atau ganas)
Video Kapsul Endoskopi Kapsul
endoskopi
C. Adanya gangguan menelan
pada
umumnya
D. Pasien sedang hamil
diindikasikan untuk: A. Evaluasi
perdarahan
gastrointestinal
yang tidak jelas pada pasien yang sudah
menjalani
pemeriksaan
endoskopi saluran cerna atas atau bawah tapi tidak dapat mengidentifikasi penyebab perdarahan B. Evaluasi anemia anemia defisiensi besi pada pada pasien yang pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas atau bawah tidak diketahui penyebabnya C. Evaluasi diketahui
usus
halus
atau
pasien
dicurigai
yang
Crohn’s
disesase D. Skrining dan pengamatan pengamatan usus halus pada pasien dengan sindrom
keturunan
polyposis
E. Curiga tumor usus halus F. Curiga atau sindroma malabsorbsi yang sulit
disembuhkan
(contoh:
celiac
disease) G. Visualisasi esophagus 1. Skrining Barret’s esophagus 2. Skrining varises Penggunaan
Kapsul
Endoskopi
harus
diperhatikan pada: 10
Acute Colonic Bleeding
Volume resuscitation Puls blood transfusion
NG aspirate
NG aspirate
negative
negative
Proctoscopy Rule out anorectal bleeding
Gastroduodenoscopy
+ endoscopic treatment Massive life-threatening bleeding Mesentric arteriography
Elective colonoscopy Positive
Moderate bleeding Endoscopic
Observe
continued
treatment Rebleeding
Rebl Reblee eedi din n
Vasopressin
Explore, intraoperative
or emboli
endoscopy
Fail
Negative
See moderate bleeding
Segmental
Segmental
Total
resection
or massive bleeding
resection
resection
colectomy
or
Tc RBC scintigraphy
Positive
Urgent colonoscopy Negative
Mesentric arteriography
Positive
Explore, intraoperative endosco
Negative
Positive
Ne ativ ative e
Vasopressin
Explore, intraoperative
Segmental
Total
or emboli
endoscopy
resection
Cole Colect ctom om
Fail
Positive
Segmental
99
Positive
Negative
Positive
Negative
Positive
Negative
Colonoscopy treatment
Explore, intraoperative
or explore, segmental
endoscopi
resection Positive
Negative
Segmental
Total
resection
Cole Colect ctom om
Ne ativ ative e
Segmental
Segmental
Total
resection
resection
Cole Colect ctom om
Algorithm for treatment treatment of colorectal colorectal hemorrhage.(Reproduced with with permission from Gordon Gordon PH, Nivatvong S(eds): S(eds): Principles Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc.,1999, p 1279)
11
KEPUSTAKAAN:
1.
ASGE Guideline Appropriate use of GIT Endoscopy Endoscopy , Vol 75, No. 6 : 2012 , Page: 11271131.
2.
Kelli M. Bullard and David A. Rothenberger; Colon, Rektum, and Anus,
Schwartz’s
Priciples Of Surgery Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, Eighth Edition., page: Edition., page: 1062-1065
12
