PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS
I.
PENDAHULUAN Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di RSU An Ni’mah. II.
TUJUAN Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit III.
PENGERTIAN Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit yang dilakukan di unit – unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.
IV.
PELAYANAN REKAM MEDIS Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki : A. Identitas dan formulir persetujuan – persetujuan B. Riwayat penyakit pasien secara lengkap C. Laporan pemeriksaan fisik D. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab E. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi F. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.
Manfaat Rekam Medis :
A. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. C. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. D. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. E. Statistik Kesehatan Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit – penyakit tertentu. F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik
Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan dengan tujuan: 1. Fungsi komunikasi Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang. 2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin. 3. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. 4. Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu. 5. Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien. 6. Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus. 7. Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan. Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu: a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b. Bahan pembuktian dalam hukum c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan f. Fungsi komunikasi g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan h. Rekaman bersejarah. Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi : a. Keyakinan dan nilai – nilai pasien dan keluarga b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c. Hambatan emosional dan motivasi d. Keterbatasan fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Pengkajian nilai –nilai, meliputi : • Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien • Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut • Menegaskan pilihan • Bersikap sesuai pilihan • Bersikap sesuai pola • Memilih secara bebas • Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil
Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan : •
T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit ini? – J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan
•
•
T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
•
J: ya
T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan? – J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok.. – Dst…
Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya
Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?
Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang digunakan, meliputi : Pendidikan ; • • •
Apa tingkat pendidikan pasien? Bagaimana pengalaman pendidikan pasien? Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan pasien pada khususnya.
Bahasa yang digunakan ; •
Apa bahasa yang digunakan?
Pengkajian hambatan emosional dan motivasi Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. Emosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan perawat, meliputi : • •
Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau euforia? Apakah alam perasaan klien berubah – ubah secara normal atau iramanya tidak dapat
• •
disugadari gembira menjadi sedih selama wawancara? Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata – kata atau isi dari pikirannya? Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbal?
Pengkajian keterbatasan fisik dan kognitif Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien, menambah
informasi,
menyangkal
data
yang
diperoleh
dari
riwayat
paisen,
mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi ;
a) Data subjektif, meliputi; • Biodata • Keluhan utama • Riwayat penyakit sekarang • Riwayat penyakit masa lalu • Riwayat penyakit keluarga • Riwayat psiko-sosial • Aktifitas sehari – hari b) Data objektif, meliputi; • Keadaan umum • Bentuk tubuh • Kesadaran • Tanda – tanda vital • Anthropometri • Pemeriksaan head to toe Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987). Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan pasien dalam menjawab atau merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan). Pengkajian kesediaan pasien untuk menerima informasi Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat dilakukan pengkajian.
